viernes, 25 de octubre de 2013

Lectura imprescindible: "Hacia una psiquiatría crítica", de Alberto Ortiz


En muchas ocasiones hemos recomendado libros y trabajos que creíamos de interés dentro de esta disciplina psiquiátrica nuestra, dentro de este contexto sufriente y psiquiatrizado nuestro. Pero en pocas de dichas ocasiones el trabajo que queríamos reseñar y recomendar nos había parecido de tal calidad y su importancia de tal magnitud como sucede en el libro recién publicado por la editorial Grupo 5 titulado Hacia una psiquiatría crítica y escrito por Alberto Ortiz Lobo.

El autor es psiquiatra y ha escrito a su vez diversos trabajos de gran interés, algunos de los cuáles pueden leer aquí, aquí o aquí. Colaboran también en el libro otras plumas autorizadas de la psiquiatría española más crítica y comprometida, como son Iván de la Mata (este trabajo suyo anterior es también imprescindible), Juan Gérvas (autor de cabecera nuestro, por ejemplo por escritos como éste), Vicente Ibáñez y Eva Muñiz. Hasta donde sabemos, es el primer libro en castellano que revisa de forma exhaustiva las más actuales críticas a la psiquiatría biomédica oficial (críticas basadas siempre en diferentes estudios, en un ejemplo magistral de lo que denominamos en una ocasión, la MBE como herramienta), así como propone alternativas y caminos a recorrer en busca de la salud mental, no sólo de nuestros pacientes, sino desde un punto de vista colectivo, para una sociedad que se está engañando a sí misma (con la ayuda nada desinteresada de distintos agentes) creyendo que padece mil trastornos y síntomas, en busca de una felicidad inalcanzable y que debe buscarse con la última pastilla o la última terapia (y no mirando a los ojos a quienes provocan o dejan que otros provoquen todas las crisis que nos atraviesan, hasta que nos saquemos el miedo del cuerpo y se lo metamos a ellos; pero ésta es otra historia y debe ser contada en otra ocasión).

El libro de Ortiz, cuyo título completo es: Hacia una psiquiatría crítica: excesos y alternativas en salud mental, sigue la estela de una corriente de pensamiento crítica hacia diversos aspectos de la psiquiatría actual: su paradigma hegemónico biomédico y negligente hacia los aspectos psicosociales, su dependencia de intereses comerciales de la industria farmacéutica y académicos de los profesionales, su absorción indiscriminada de todo malestar humano o social como trastorno mental, con la consiguiente psiquiatrización de cada vez más aspectos de la existencia humana, su abuso de intervenciones psicofarmacológicas o psicoterapéuticas menospreciando el potencial riesgo iatrogénico, etc., etc. Dicha corriente de pensamiento crítico tiene antecedentes en trabajos de David Healy, Robert Whitaker o, sobre todo, psiquiatras ingleses en la línea de Thomas, Bracken, Timimi o Moncrieff, algunos de cuyos trabajos en esta misma línea de pensamiento pueden leer traducidos al castellano aquí o aquí. Y el caso es que con la elevación de la apuesta que ha representado el DSM 5, parece que la liebre ha saltado y son cada vez más los autores críticos, en mayor o menor medida, con el rumbo actual de la Psiquiatría, como Thomas Insel, director del NIMH o Allen Frances, Jefe del Grupo de Tareas del DSM-IV.

Ortiz recoge estas influencias en su libro, planteando todas las críticas necesarias. Y lo hace desde la postura menos dogmática que pueda imaginarse, con multitud de referencias a estudios publicados en revistas del máximo prestigio, que hacen ver que gran parte de lo que nos habían contado (por ejemplo y sin ir más lejos, la industria farmacéutica, siempre preocupada desinteresadamente por la formación de los profesionales) no era como nos lo habían contado. Se nos acusa a quienes defendemos esta postura crítica en ocasiones de posiciones antipsiquiátricas, buscando la descalificación inherente a un término problemático. Sin entrar a valorar ahora la obra de la antipsiquiatría clásica, con autores tan importantes como Foucault, Szasz o Laing, sí señalaremos que, si se quiere considerar a Ortiz, a Thomas o a Moncrieff, por ejemplo, como representantes de la antipsiquiatría sería, en todo caso, de una antipsiquiatría basada en la evidencia, por la cantidad de trabajos que cuestionan muchas de las teorías y prácticas de nuestra disciplina (trabajos que no conocerán los profesionales cuya formación se basa sólo en las charlitas a que les invita la industria en bonitos congresos por todo el mundo).

Ortiz, no obstante, no se limita a la siempre necesaria crítica, sino que desarrolla en su obra todo un conjunto de alternativas (prestando una muy especial atención a la imprescindible participación de los usuarios, tanto a título individual como colectivo). Alternativas y caminos por donde debería transitar, en su opinión y en la nuestra, una nueva Psiquiatría. Una Psiquiatría Crítica.

Recogeremos ahora el índice del libro y algunas citas extraídas del mismo, sólo como botón de muestra de su contenido y buscando despertar su interés, dentro de nuestras limitadas capacidades, para conseguir que lean el libro completo. Les podemos asegurar que el esfuerzo vale la pena y que la nueva visión que plantea merece ser vista.


1. ¿Por qué hablar ahora de los daños que produce la psiquiatría?


2. Prevención cuaternaria, una actualización del viejo Primum non nocere.


3. Aspectos coercitivos de la psiquiatría.


4. El tratamiento de las personas sanas.


5. Riesgos y limitaciones de la prevención en salud mental.


6. Las consecuencias negativas de producir diagnósticos categoriales DSM / CIE.


7. Iatrogenia de los tratamientos psicofarmacológicos.


8. Los tratamientos psicológicos y sus efectos adversos.


9. Primum non nocere, también en rehabilitación.


10. Narrativas y formulación de casos: más allá del modelo biomédico.


11. La indicación de no-tratamiento.


12. Prescripción juiciosa de los psicofármacos.


13. Alternativas y modelos asistenciales desmedicalizadores.


14. La perspectiva de los derechos humanos en salud mental.


15. Psiquiatría crítica y centrada en las personas.


Ahora, algunas citas entresacadas del libro que nos han parecido, por diversos motivos, especialmente destacables:

"Nos gustaría creer que nuestras intervenciones en salud mental son técnicas y, por tanto, libres de valores, pero no podemos ser tan ingenuos como para pensar eso. De hecho, ése sería el peor escenario,  no evaluar nuestra práctica clínica con autocrítica y sano escepticismo porque pensamos que nuestras intervenciones son neutrales e inocuas y únicamente conllevan beneficios para los pacientes. Desde luego que cada intervención particular producirá los efectos adversos propios de la misma, pero además pueden perjudicar de forma intrínseca por ejemplo, cuando forman parte de una medicalización de la población, de la coerción de determinadas conductas o de la discriminación de algunos sujetos. Los daños están asociados a todo el proceso de atención clínica, desde las medidas preventivas, el acto de diagnosticar, los tratamientos psicoterapéuticos, farmacológicos o rehabilitadores que empleemos y de forma más evidente, cuando utilizamos la coerción. No se trata de abogar por el pesimismo, la desesperanza o la austeridad terapéutica, sino estimular el escepticismo y la crítica para delimitar qué tratamientos son los más eficaces y cómo desarrollarlos sin perjudicar a nuestros pacientes. No podemos permitirnos en ningún caso la ingenuidad, la imprudencia o la omnipotencia".

"Un aspecto fundamental que subyace tanto en las intervenciones coercitivas como en los tratamientos voluntarios deficientemente informados es el paternalismo. Según esta doctrina el médico posee, no sólo el conocimiento científico-técnico sino también el juicio moral para decidir acertadamente lo mejor para el beneficio de su paciente, sin tener que contar con su opinión. Esto promueve una dinámica particularmente asimétrica en la relación en la que el papel del paciente queda relegado a obedecer y confiar ciegamente en el médico que actúa guiado por el principio de beneficencia en detrimento del principio de autonomía".

"Curiosamente, los psiquiatras manifiestan actitudes estigmatizadoras hacia sus pacientes tanto o más que la población general. Los psiquiatras hablan a los pacientes como si fueran niños, los excluyen de decisiones importantes, asumen su falta de capacidad de ser responsables de sus vidas y en las entrevistas puede latir la amenaza, habitualmente no explicitada de un tratamiento coercitivo".

"Los problemas colectivos del malestar se convierten en un problema de salud personal, en un conflicto privado. El sufrimiento individual, resultado de una contradicción social, aparece oculto en el momento que este sufrimiento es confinado en un espacio técnico-sanitario, aparentemente neutral. Tanto el neoliberalismo como cierta ideología psiquiátrica y psicológica coinciden en esta tendencia a ocultar los problemas sociales detrás de los sufrimientos personales. Se propugna un reduccionismo psicológico o biológico de fenómenos y realidades que son mucho más complejas y se empañan otras perspectivas que explican mejor y de forma más global el sufrimiento de las personas".

"La preeminencia social que han alcanzado la psiquiatría y la psicología ha convertido a estas disciplinas en una amenaza para la inmensa mayoría de los ciudadanos, que no tienen problemas mentales y que, a pesar de ello, pueden exponerse innecesariamente a los tratamientos y sus efectos colaterales que se propugnan desde una justificación cientifista, que no científica. No es sencillo mantener una postura crítica en un escenario dominado por los fabulosos intereses comerciales de la industria farmacéutica y otras empresas del sector sanitario, los intereses profesionales de buena parte de los psiquiatras y psicólogos y en un clima social en el que se reclama la felicidad como bien de consumo y como un derecho, sin espacio para el sufrimiento, por necesario y adaptativo que sea. Sin embargo, en estas circunstancias es cuando más se necesita del compromiso ético de los profesionales para cuidar a sus ciudadanos."

"El problema con el lenguaje psicológico, independientemente de la escuela psicoterapéutica, es que se interpretan las características personales del paciente, su malestar o su relato vital en el marco de un sistema de creencias orientado a la patología, lo cual puede tener repercusiones negativas. Incluso en aquellos marcos basados en la psicología de la salud o dirigidos a "potenciar" al paciente, dotarlo de nuevos recursos o maximizar los que tiene, éste sigue siendo alguien deficitario al que un experto le tiene que dar algo que él no alcanza ni puede conseguir por su cuenta."

"Desconsiderar el impacto negativo que tienen los tratamientos psicofarmacológicos a largo plazo es una suerte de negligencia sobre la que tenemos que reflexionar. En la mayor parte de los casos, no se informa al paciente de estas consecuencias derivadas del tratamiento psicofarmacológico crónico desde una actitud paternalista en la que se decide por él y se le priva de sus derechos."

"Es momento de reflexionar también hasta qué punto la práctica psiquiátrica, la formación y su investigación están enfocadas definitivamente al cuidado de las personas, y cuánto están al servicio de mantener los intereses corporativistas de los profesionales, los intereses económicos de la industria farmacéutica o el mantenimiento de ciertas instituciones académicas y empresariales."

"En estas circunstancias, se hace imprescindible reivindicar una psiquiatría crítica que sea capaz de cuestionarse sus prácticas por el bien de los ciudadanos a los que cuida."

"Hoy en día, la psiquiatría sirve como una tecnología que ayuda a constituir un conjunto de relaciones de poder en las democracias liberales avanzadas. La salud mental confiere una ventaja económica, es vista como una necesidad social y ha llegado a convertirse en un objeto de deseo personal. Esto ha favorecido la mercantilización de la psiquiatría por un lado, y su empleo para señalar y discriminar a los que tienen problemas mentales graves, por otro. Todo esto causa perjuicios a los ciudadanos y, por ello, tenemos que revisar el poder que tiene la psiquiatría, los modelos que la apuntalan y los valores que traen consigo."

"Siempre necesitaremos utilizar nuestro conocimiento del cerebro y del cuerpo para identificar causas orgánicas de los problemas mentales y también necesitaremos el conocimiento de la psicofarmacología para proporcionar un alivio a ciertas formas de sufrimiento. Pero la psiquiatría incluye un compromiso con la naturaleza compleja de los problemas de salud mental, un sano escepticismo del reduccionismo biológico, tolerancia para la intrincada naturaleza de las relaciones interpersonales y los significados, y la capacidad de negociar estos elementos de manera que empodere a los ususarios y sus cuidadores."

"La psiquiatría ha de abrirse a la crítica por su poder de retener y tratar involuntariamente a los ciudadanos. Sin embargo, la responsabilidad social de cuidar los problemas mentales es una función esencial de la psiquiatría y no puede ser negada. Así, los servicios de salud mental tienen que encontrar un precario equilibrio al lado del abuso y la negligencia."



viernes, 11 de octubre de 2013

¿Son los neurolépticos de segunda generación buenos para el cerebro? (Philip Hickey)


En esta entrada de nuevo vamos a difundir un trabajo ajeno que creemos del máximo interés. Su autor es Philip Hickey, psicólogo y autor de un excelente blog titulado Behaviorism and Mental Health, que recomendamos encarecidamente. Hace unos meses publicó un artículo en el que revisaba bibliografía sobre la cuestión, tan de moda, de las presuntas propiedades de neuroprotección y neurogénesis de los antipsicóticos atípicos, que tan publicitadas son últimamente en nuestro entorno por ponentes a sueldo de las empresas farmacéuticos que comercializan, casualidades de la vida, antipsicóticos atípicos. El original, en inglés, lo pueden consultar aquí. Hemos intentado que nuestra traducción sea lo más correcta posible y haga justicia a tan esclarecedor texto, que reproducimos completo:



Hay un editorial del Dr.Henry Nasrallah en la edición del mes pasado [julio de 2013] de Current Psychiatry. El Dr. Nasrallah es el editor en jefe de la revista. El título del artículo es El haloperidol es claramente neurotóxico. ¿Debería ser prohibido?. La patente del haloperidol ha terminado hace mucho y existen versiones genéricas disponibles y nada caras.

Ésta es una cita del artículo del Dr. Nasrallah:

Si los clínicos que usan estos fármacos con décadas de antigüedad se hubieran mantenido al tanto de la investigación médica y los avances en el conocimiento, nos daríamos cuenta de que es una parodia usar un fármaco perjudicial para el cerebro como el haloperidol cuando tenemos alternativas más seguras. Un masivo volumen de conocimiento ha emergido en los últimos 15 años acerca de la neurotoxicidad de los viejos neurolépticos, especialmente el haloperidol, conocimiento que era completamente desconocido antes. Los antipsicóticos de segunda generación han mostrado ser mucho más seguros para el cerebro que sus colegas de la generación más antigua (aunque no son más eficaces)”.

Cuando la segunda generación de fármacos fue lanzada en 1989, fue ampliamente afirmado por los psiquiatras (quienes tenían su “información” de los representantes farmacéuticos) que los graves efectos secundarios neurológicos de los viejos fármacos (por ejemplo, discinesia tardía, acatisia, etc.) no ocurrían con los productos más nuevos. Después de unos pocos años de prescribirlos, sin embargo, quedó claro que el daño neurológico sí ocurría con los fármacos más nuevos, y que no hay mucha diferencia entre viejos y nuevos en términos de frecuencia o intensidad de estos efectos. El estudio CATIE, por ejemplo, encontró:

No hubo diferencias significativas entre los grupos en incidencia de efectos secundarios extrapiramidales, acatisia o trastornos del movimiento como se reflejó en las escalas de medidas de severidad”.

El Dr.Nasrallah, sin embargo, se anticipa a esta objeción con una nota a pie de página:

El estudio Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness [CATIE] no incluyó ningún biomarcador de neurotoxicidad para comparar las elecciones de antipsicóticos nuevos y viejos cuando se diseñó en 1998, porque los efectos neurotóxicos de la generación más vieja no eran todavía conocidos”.

Esto es un invento psiquiátrico. Los biomarcadores de neurotoxicidad no son el único modo para valorar daño neurológico. El CATIE usó tres escalas separadas para valorar los efectos neurológicos: AIM global severity store (igual a o por encima de 2); Barnes Akathisia Rating Scale (puntuación global igual a o mayor de 3); Simpson-Angus Extrapyramidal Signs Scale (igual a o por encima de 1).

El mensaje que el Dr.Nasrallah está intentando promover es: no use haloperidol; use uno de los neurolépticos más nuevos. Los hallazgos del CATIE plantean un problema, así que él usa los biomarcadores de neurotoxicidad como una distracción para empujar el CATIE a la línea de banda.

Aquí hay otra cita:

La evidencia para la grave neurotoxicidad del haloperidol y otros neurolépticos antiguos, comparados con los antipsicóticos atípicos, es sustancial y polifacética”.

El Dr.Nasrallah proporciona 28 referencias en apoyo de la neurotoxicidad del haloperidol y otros neurolépticos de primera generación. Yo no creo que nadie le discuta eso.

Pero él proporciona sólo una referencia para apoyar su afirmación de que los productos más nuevos están libres de este defecto:

Nandra K.S., Agius M. The difference between typical and atypical antipsychotics: the effects on neurogenesis. Psychiatria Danub. 2012; 24 (supp.1): 95-99.

Este estudio es una revisión de la literatura, y cita varios artículos del campo de la neurociencia. Pero Nandra y Agios no dicen sólo que los nuevos fármacos no sean neurotóxicos. Ellos van mucho más allá: dicen, o al menos sugieren, que los neurolépticos de segunda generación son neuroprotectores, y que promueven la neurogénesis. En otras palabras: los neurolépticos de segunda generación son no sólo no dañinos para el cerebro, sino que son realmente buenos para el cerebro; promueven la regeneración de tejido neural, y realmente ayudan a reparar el daño hecho por fármacos como el haloperidol.

Nandra y Agius citan tres artículos en apoyo de la aseveración neuroprotectora.

Nasrallah H.A., Hopkins T., Pixley S.K. Differential effects of antipsychotic and antidepressant drugs on neurogenic regions in rats. Brain Res 2010; 1354: 23-9. Epub 2010 Aug 1.

Wakade C.G., Mahadik S.P., Waller J.L., Chiu F.C. Atypical neuroleptics stimulate neurogenesis in adult rat brain. J Neurosci Res 2002; 69: 72-9.

Todos estos artículos son estudios en ratas, y sus conclusiones son presentadas de forma bastante precavida.

Nasrallah et al:

Estos resultados muestran que la proliferación celular inducida por fármacos psicotrópicos ocurre en el OE [epitelio olfatorio] y cambios paralelos en el SVZ [zona subventricular] pero no en el DG [giro dentado]. Por consiguiente, el OE periférico puede servir como un representante para ciertas acciones inducidas por fármacos psicotrópicos en la proliferación celular del cerebro SVZ. Este modelo olfatorio puede ser empleado en investigación humana como un método para explorar los efectos de neurogénesis de varios tratamientos farmacológicos de trastornos neuropsiquiátricos”.

Parikh et al:

El cruce adicional de los datos sugiere que ciertos fármacos antipsicóticos atípicos (por ejemplo, clozapina) pueden tener el potencial de prevenir o revertir los efectos deletéreos del haloperidol en sustratos neuroquímicos importantes de la función cognitiva”. (Negrita añadida).

Wakade et al:

Nuestros resultados indican que los neurolépticos atípicos tienen un mecanismo de acción diferente a los mecanismos previamente propuestos, el cual podría explicar su rol en cognición mejorada en animales y en pacientes esquizofrénicos. Si es confirmado por futuros estudios, nuestros hallazgos pueden llevar a un uso ampliado de neurolépticos atípicos en otros trastornos neurodegenerativos para estimular el reemplazo y reparación neuronal”. (Negrita añadida).

Sin embargo, el Dr. Nasrallah concluye su editorial en Current Psychiatry respaldando sin reservas la hipótesis neuroprotectora, en relación a los nuevos neurolépticos.

Los riesgos del fármaco [haloperidol] exceden ampliamente los beneficios, especialmente teniendo en cuenta la disponibilidad de antipsicóticos atípicos que han mostrado ejercer propiedades neuroprotectoras, tales como inducir neurogénesis e incrementar factores neurotróficos. Uno de nuestros primeros deberes como profesionales médicos es proteger a los pacientes de tratamientos dañinos que podrían exacerbar su discapacidad. Es tiempo de retirar este envejecido neuroléptico”.

No todo el mundo está de acuerdo en que los nuevos fármacos sean benévolos sobre el cerebro. Joanna Moncrieff, una psiquiatra del Reino Unido, en un artículo en 2011 en el British Journal of Psychiatry (Questioning the “neuroprotective” hypotheses: does drug treatment prevent brain damage in early psychosis or schizophrenia?) expone:

Sostengo que hay poca evidencia que apoye el punto de vista de que los antipsicóticos, de vieja o nueva generación, sean “neuroprotectores”, y alguna evidencia de que los propios fármacos pueden ser responsables de la disminución de materia cerebral observada en algunos estudios”.

La mejoría esperada en el perfil EPS para los participantes aleatorizados a fármacos de segunda generación no se encontró; el pronóstico a 1 año de aquéllos en el grupo de primera generación no fue peor en esos términos”.

(EPS se refiere al sistema extrapiramidal. Éste es el sistema de neuronas que nos permite realizar movimientos motores finos. La discinesia tardía resulta de daño inducido por fármacos al sistema extrapiramidal).

Keefe et al, trabajando con los datos del CATIE y poniendo el foco en los efectos neurocognitivos, encontraron que los nuevos antipsicóticos no fueron más seguros con respecto a esto que perfenazina, un neuroléptico antiguo que ha sido usado durante décadas.

La gran pregunta en todo esto es: ¿por qué un eminente psiquiatra como el Dr.Nasrallah está pidiendo una prohibición sobre el haloperidol y respaldando, sin reservas, las pretensiones neuroprotectoras de los nuevos fármacos, incluso aunque esta última pretensión es, como mínimo, todavía materia de debate?

Yo no sé la respuesta a esta pregunta, pero aquí hay algunas pistas que pueden ser relevantes.

1. Según Dollars for Docs, el Dr.Nasrallah recibió 897.079 dólares de varias compañías farmacéuticas entre 2009 y 2012. De hecho, Dollars for Docs lista al Dr.Nasrallah como el séptimo más elevado cobrador en su lista de Top Earners, médicos que recibieron dinero por hablar y ser consultores para compañías farmacéuticas.

2. Otros miembros del staff editorial de Current Psychiatry también recibieron sumas sustanciales de dinero de compañías farmacéuticas (también según Dollars for Docs).

169.324 dólares: Joseph Goldberg, Editor Adjunto, 2009-12.

17.303 dólares: Robert A. Kowatch, Editor de Sección, 2010.

80.178 dólares: George Grossberg, Editor de Sección, 2010-12.

298.738 dólares: Sheldon Preskorn, Editor de Sección, 2009-12.

401.278 dólares: Robert Anthenelli, Editor de Sección, 2009-12.

46.423 dólares: Dale D`Mello, Editor de Departamento, 2010-11.

394.376 dólares: Leslie Lundt, Editor de Departamento, 2009-12.

134.037 dólares: Robert McCarron, Editor de Sección, 2009-12.

3. Current Psychiatry lleva publicidad de compañías farmacéuticas. Ellos cobran 7.200 dólares por un anuncio de una página completa a cuatro colores. En el número en cuestión (Julio 2013), hay un anuncio de Abilify sobre la tabla de contenidos. Abilify (aripiprazol) es un neuroléptico de segunda generación.

4. Un suministro de 30 días de comprimidos de haloperidol (a 5 mg/d) cuesta sobre 4 dólares. Un suministro de 30 días de comprimidos de aripiprazol (a 10 mg/d) cuesta sobre 1.424 dólares. [GoodRx]

¿Podría ser -podría tal vez ser- que el problema real con el haloperidol no sea su neurotoxicidad (que aparentemente no molestó demasiado al Dr.Nasrallah en los viejos tiempos), sino más bien su precio? ¡Es demasiado barato! Cada vez que un psiquiatra escribe una prescripción de haloperidol, 1.420 dólares se van al diablo.

Pero yo estoy seguro que un eminente psiquiatra como el Dr.Nasrallah no sería influido por tales sórdidas consideraciones. Es digno de atención, sin embargo, que él haya recibido “pagos de consultoría” de Lundbeck, el fabricante del aripiprazol (Abilify).

Al pie de la cabecera de Current Psychiatry dice:

Publicado a través de una colaboración educativa con la Universidad de Cincinnati”.

A lo cual yo sólo puedo decir: si esto es educación, odiaría ver la propaganda.

El propósito de este post es llamar la atención ante los conflictos de interés en esta materia. Y no estoy defendiendo el haloperidol. Desde mi punto de vista, todos los neurolépticos –viejos y nuevos- son neurotóxicos.

Casualmente, Sandra Steingard ha escrito también un post (Haloperidol is Neurotoxic), sobre el artículo del Dr.Nasrallah. Está en Mad in America. Hay algún solapamiento entre nuestros dos artículos, aunque la Dra. Steingard plantea algunas cuestiones que no se me habían ocurrido a mí, y su post es una lectura de gran valor.


Philip Hickey, 4 de Agosto de 2013.