Modecate vs. Consta: Combate en el "Journal of Clinical Psychiatry"... (y unas palabras sobre el XEPLION)

En el tratamiento de los trastornos psicóticos en nuestro entorno juega un papel destacado el uso de medicaciones antipsicóticas de depósito, es decir, neurolépticos de administración intramuscular cuyo efecto se prolonga durante un tiempo que oscila entre dos y cuatro semanas. Este planteamiento tiene ventajas (disminución o ausencia de medicación oral, más fácil cumplimiento, etc.) e inconvenientes (no posibilidad de ajuste de dosis en varias semanas, por ejemplo). Hay que decir que, contrariamente a lo que repiten machaconamente algunos visitadores comerciales, tales medicaciones de depósito no aseguran el cumplimiento si el paciente no desea recibir la siguiente dosis, evidentemente. Y hay que decir también, como muchos clínicos sabemos, que tal cumplimiento tampoco asegura que no haya recaídas, o sea que están lejos de ser una panacea para la psicosis. Aunque es cierto que en algunos casos pueden ser muy útiles.

Los neurolépticos de depósito clásicos, en nuestro entorno, eran el modecate (decanoato de flufenazina), el lonseren (éster palmítico de pipotiazina) y el cisordinol / clopixol depot (zuclopentixol). Sus precios respectivos, que de todo hay que saber, a las dosis máximas de ficha técnica, son respectivamente: 7, 8 y 33 euros al mes.

Hace casi diez años fue comercializado el risperdal consta (risperidona inyectable de acción prolongada). Acompañado de una fabulosa campaña de marketing que incidía en las ventajas de dicho fármaco frente a los previos. El precio de la novedad era, a dosis de 50 mg/14 días (máxima en ficha técnica), de 402 euros/mes. Muchas veces se usan dosis de 100 mg/14 días que, como fácilmente se puede calcular, cuestan 804 euros/mes. 

Con frecuencia nos hemos preguntado por las supuestas ventajas del risperdal consta (según la empresa que lo comercializa y sus representantes, más eficaz y mejor tolerado, aunque, claro, lo curioso sería que ellos dijesen otra cosa...). Como no nos fiamos mucho de la opinión de representantes comerciales, indagamos en busca de algún estudio científico que comparara los antipsicóticos de depósito clásicos con el Consta. Porque, si son tantas las ventajas de éste sobre aquéllos, sería fácil demostrarlas, ¿no?

Pero no habíamos encontrado ningún estudio de esas características hasta hace pocas semanas que leímos una reseña a un artículo publicado en el Journal of Clinical Psychiatry en marzo de este mismo año. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado que estudió un grupo de 62 pacientes con trastorno esquizofrénico o esquizoafectivo en tratamiento con decanoato de flufenazina (modecate) o decanoato de haloperidol (un neuroléptico depot clásico no disponible en España), los cuales fueron asignados al azar a cambiar a risperidona inyectable (consta) o a permanecer con su medicación previa. Fueron seguidos durante un año. 

Los resultados muestran que no hubo diferencia en los primeros 6 meses de tratamiento entre ambos grupos. Sin embargo sí hubo diferencias en los segundos 6 meses: el 10% de pacientes que se habían mantenido en la medicación original interrumpieron el tratamiento, por un 31% de pacientes que lo interrumpieron en el grupo que había sido cambiado a risperidona consta. Tales resultados fueron estadísticamente significativos. Por el contrario, no hubo diferencias estadísticamente significativas en hospitalizaciones, psicopatología, efectos secundarios de tipo sexual, aparición de discinesia tardía o aparición de sintomatología extrapiramidal. Además, los pacientes aleatorizados a cambiar a risperidona inyectable (consta) presentaron aumento de peso y prolactina respecto a los pacientes que fueron mantenidos en las medicaciones originales. La conclusión del artículo es:

Cambiar de decanoato de haloperidol o decanoato de flufenazina a microesferas de risperidona da como resultado más frecuentes abandonos del tratamiento así como significativa ganancia de peso y aumento de prolactina.

La verdad es que no estamos especialmente sorprendidos, porque no habíamos visto ningún estudio previo de cierta calidad metodológica que demostrase lo contrario y, evidentemente, no solemos creer la palabra dada por un vendedor sobre su producto, qué le vamos a hacer...

Y, aunque el artículo no menciona ese extremo, no olvidemos el coste económico que han supuesto todos los cambios de modecate o cisordinol a risperdal consta... Para, según los datos de este estudio, no haber beneficiado a los pacientes y sí tal vez haberlos perjudicado a nivel de discontinuación del tratamiento o efectos secundarios. De todas maneras, un estudio no es la Palabra de Dios, evidentemente, y serían necesarios estudios más amplios, tal vez también con otros neurolépticos clásicos de depósito, para comprobar qué fármacos son mejores. Porque anda que si los más caros además fueran peores, como se deduce del artículo del Journal of Clinical Psychiatry, vaya papelón... 

También nos llama poderosamente la atención que si el risperdal consta (o ahora el xeplion, no vayamos a quedarnos anticuados) se supone que son tan buenos comparados con los fármacos previos (que eran mucho más baratos), ¿por qué el laboratorio comercializador nunca proporcionó estudios comparativos entre unos y otros? Porque parece que si tan evidente es la ventaja, no sería difícil demostrarla en un ensayo clínico aleatorizado y con una metodología digna de ese nombre... Esperen, si eso justo es lo que intentó el artículo del Journal of Clinical Psychiatry, y el resultado fue el contrario...

Queremos comentar también otro estudio sobre risperidona inyectable (consta), el cual la comparó con medicación antipsicótica oral, según publicó el New England Journal of Medicine, llegando a las siguientes conclusiones:

La risperidona inyectable de larga duración no fue superior al tratamiento oral escogido por los psiquiatras en pacientes con esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo, que hubieran sido hospitalizados o cercanos a la hospitalización, y además se asoció con más efectos adversos en cuanto a lesiones en la zona de inyección y efectos extrapiramidales.

Pues si el tratamiento oral va a ser mejor que el intramuscular de acción prolongada, sólo recordarles que la risperidona oral a dosis de 6 mg/día cuesta 25 euros/mes, frente a los 402 del consta. Qué cosas, ¿eh?...

Pero, como decíamos antes, realmente toda esta charla acerca de la risperidona inyectable (consta) queda un poco antigua, porque ya está entre nosotros la Grandiosa Novedad del Xeplion. Aunque teniendo en cuenta que el principio activo del invento es paliperidona que ya lleva unos años entre nosotros sin datos de ser más eficaz o mejor tolerada que risperidona, nos perdonarán si no nos postramos extasiados ante la, como decía Krahe, supuesta maravilla...

El palmitato de paliperidona (xeplion) es un nuevo antipsicótico de duración prolongada que está recorriendo un camino análogo al de su antecesor risperdal consta, con masivos cambios de medicación de pacientes al nuevo fármaco, recomendaciones de importantes expertos, gran alegría de psiquiatras y enfermeras ante el nuevo tratamiento, gracias al cual Janssen, en su línea de generosidad habitual con la formación continuada, proporciona múltiples oportunidades formativas a distintos profesionales en diversos continentes... 

Lo único que nos impide participar en este idílico escenario es la lamentable falta de estudios serios que demuestren alguna ventaja del xeplion sobre los fármacos previos:

• En lo referente a eficacia, sólo ha demostrado en algunos estudios no ser inferior a risperidona, pero no ha demostrado en ningún sitio ser superior a ningún fármaco ya existente.

• En lo referente a efectos secundarios, no ha demostrado ventaja frente a risperidona inyectable, la cual a su vez y como acabamos de ver, no parece tener ventajas sobre los clásicos, y sí algún que otro inconveniente.

• En lo referente a seguridad, al ser un fármaco más reciente y con menor experiencia de uso, su perfil de seguridad, evidentemente, es menos conocido, por lo que debería ser usado con más precaución y sólo si el balance beneficio-riesgo fuera mejor que con otros fármacos, lo que no nos parece que sea así en absoluto.

• En lo referente a posología, se dice -el representante lo dice y los profesionales lo repetimos- que la administración mensual es una ventaja, frente a la risperidona inyectable, que es quincenal. Parece que nadie recuerda (bueno, el Journal of Clinical Psychiatry parace que sí, pero entre tanto congreso, conferencia y cena formativa, a lo mejor muchos compañeros no lo han leído todavía...) que hay fármacos neurolépticos de depósito como el decanoato de flufenazina (modecate) o el zuclopentixol (cisordinol / clopixol) que pueden administrarse cada dos semanas o cada mes, con lo que aumentan las opciones disponibles.

• En lo referente al precio, parece que los representantes de Janssen van diciendo que es más barato que el consta (y algunos profesionales se lo creen sin más). No queremos extendernos porque ya lo hicimos en esta entrada y sus comentarios, pero les diremos que el xeplion a dosis máxima de ficha técnica (150 mg/mes) cuesta 519 euros/mes. A lo que hay que añadir que el primer mes se requiere una administración extra la primera semana de 100 mg, que cuesta 412 euros. Y eso por no decir que ya hay compañeros que está prescribiendo 300 mg/mes, es decir, 1.038 euros. El ahorro no termina de parecernos evidente, sobre todo comparando con dosis máximas de, por ejemplo, modecate (ya saben, uno de los antipsicóticos que en el estudio del Journal of Clinical Psychiatry funcionó mejor que el consta) que tiene un precio de 7 euros/mes.

Pero bueno, como es fácil acusarnos de fanáticos o extremistas, no vamos a dejar el asunto del xeplion en nuestra palabra contra la del amable representante, sino que transcribiremos las conclusiones de un informe de evaluación del fármaco llevado a cabo para la Comisión de Farmacia y Terapéutica del Hospital de San Pedro, en La Rioja. Lo pueden encontrar en el siguiente enlace buscando paliperidona palmitato.

Las conclusiones literales:

El palmitato de paliperidona es el tercer antipsicótico atípico de administración depot inyectable autorizado para tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia.

La eficacia de paliperidona palmitato ha sido evaluada frente a placebo y a risperidona consta. Se ha demostrado la no inferioridad con risperidona consta en un estudio a corto plazo, si bien en otro estudio a corto plazo y otro más a largo plazo, la no inferioridad no pudo ser establecida.

El perfil de seguridad es similar al esperado con risperidona. Frente a ésta, presenta la ventaja de no metabolizarse en el hígado, por lo que puede ser una alternativa en pacientes que no pueden utilizar risperidona por fallo hepático leve-moderado o por interacciones de importancia clínica con otros medicamentos que actúan a nivel hepático.

El régimen posológico puede presentar ventajas potenciales al administrarse mensualmente en lugar de quincenal, unido a que no es necesario una suplementación con antipsicótico oral.

Adicionalmente se presenta como jeringas precargadas en lugar de polvo para reconstitución y no necesita condiciones de temperatura especiales de conservación.

Tanto Xeplion (R) como Risperdal Consta (R) son comercializados por el mismo laboratorio. A nivel de paciente ambulatorio, el coste directo de Xeplion (R) es superior al de Risperdal Consta (R) (1.121 euros/paciente/año), y sería necesaria una reducción significativa de la estancia hospitalaria para resultar eficiente en el paciente hospitalizado.

En fin, qué quieren que digamos... Los estudios están ahí (para quien se moleste en leerlos), los informes de evaluación hechos por Servicios de Farmacia de hospitales públicos están ahí (para quien se moleste en leerlos), la ficha técnica de los fármacos, con sus listados de frecuencia de efectos secundarios y dosis máximas están ahí (para quien se moleste en leerlos) y las charlitas amigables con el representante o las charlas científicas con profesionales pagados por el laboratorio, también están ahí (para quien le guste creer afirmaciones no probadas realizadas por gente con conflictos de interés).

Que cada uno se quede con lo que quiera.