De construcciones y deconstrucciones: la psicosis histérica

            Queríamos titular la entrada Sobre la no existencia de la psicosis histérica pero, incluso a nosotros, nos pareció demasiado pretencioso parafrasear a Jean Pierre Falret y su De la no existencia de la monomanía. Falret fue el enterrador del paradigma de la alinación mental y, a su vez, alumbrador del de las enfermedades mentales el cual, veleidades estructurales aparte, todavía nos domina (y la elección de este verbo, como cualquier lacaniano os diría, no es casual). En fin, en cualquier caso y como decía Ende, ésa es otra historia, y debe ser contada en otra ocasión. Hemos optado, también no sin cierta pretenciosidad, situar en el título la cuestión de la construcción de un diagnóstico y nuestro, humilde, intento de deconstrucción de la misma.

            Centrándonos en el tema que nos ocupa, la psicosis histérica ha supuesto y todavía supone un reto a nivel nosológico de difícil solución. Se ha conceptualizado como una aparente psicosis que no es tal, en relación a estructuras de personalidad neuróticas y, concretamente, histéricas. Es frecuente, y nosotros la usamos abundantemente en otras épocas, la analogía entre epilepsia y crisis conversivas pseudoconvulsivas por un lado, y psicosis aguda y psicosis histéricas, por otro. Decíamos hace unos años, con ese atrevimiento que da no saber mucho pero creer que se sabe (no como ahora, que cada vez tenemos más presente lo poco que realmente sabemos, y no nos referimos sólo a nosotros) que, de la misma manera que una crisis conversiva pseudoconvulsiva es una simulación inconsciente de una epilepsia, la psicosis histérica sería una simulación inconsciente de una psicosis. Incluso dejando al margen el tema de las simulaciones conscientes no finalistas, como el Munchausen, que sería tema para considerar aparte, esta analogía es epistemológicamente tramposa.

            Y lo es porque tenemos medios para conocer de forma certera cuándo estamos ante una epilepsia (EEG, por ejemplo), pero carecemos de medios para saber de forma igualmente certera cuándo estamos ante una psicosis. Es decir, tenemos la clínica, por supuesto, pero ésta es subjetiva como comentamos alguna vez, y por lo tanto no sirve para distinguir una clínica realmente psicótica de otra aparentemente psicótica. O, al menos, no puede distinguirse entre realidad y apariencia de una forma objetiva e indudable entre observadores. Y de ahí la peculiar concordancia diagnóstica entre distintos profesionales que suelen presentar diagnósticos como psicosis histérica o, dicho más modernamente (o, lo que es lo mismo, de forma mucho menos interesante) trastorno disociativo.

            Hace ya tiempo, escribimos un artículo en la Revista de la AEN donde abordamos la cuestión del diagnóstico diferencial entre psicosis aguda y psicosis histérica, que pueden leer entero aquí. Vamos a recoger algunos fragmentos de la revisión bibliográfica que hicimos en aquella ocasión, para concluir luego con nuestra opinión actual del tema (por si no os habíais dado cuenta, ésta entrada sí es de las largas).

            El Tratado de Psiquiatría de Eugen Bleuler (edición alemana de 1960 de Manfred Bleuler) toma una postura particular ante el tema: parte de un diagnóstico transversal de esquizofrenia en base a los síntomas primarios de laxitud asociativa, trastorno de la afectividad, ambivalencia y autismo. Esta visión transversal permite la inclusión dentro del grupo de las esquizofrenias de los cuadros psicóticos agudos con curación completa, es decir, lo que ahora consideraríamos trastornos psicóticos agudos, según la CIE-10. Esta ampliación del concepto de esquizofrenia por comparación con el más restringido de Kraepelin, que exigía la presencia longitudinal de un deterioro, implica una mejora del pronóstico, aunque pierde parcialmente la posibilidad de diferenciar entre psicosis agudas y esquizofrenia.

            Por otra parte, en el capítulo de la histeria, Bleuler habla de los llamados estados crepusculares histéricos, en los cuales aparece desorientación, ideas aparentemente delirantes de temática mística, paranoide, sexual u otras, cuadros confusionales o estados alucinatorios, con predominio de alucinaciones visuales. Todo ello puede cursar con intensa angustia o no. Otros síndromes afines que recoge este autor serían el puerilismo histérico, los estados de estupor o los estados de vagabundeo. En la descripción de estos cuadros queda patente la identidad con los llamados hoy trastornos disociativos según las clasificaciones al uso, que huyen del término “histeria” como si ignorándolo desapareciera. No parece difícil ver también en estos estados crepusculares histéricos a los pacientes que con frecuencia se diagnostican de psicosis histérica.

            Nos parece de especial interés el comentario que hace Bleuler sobre la dificultad del diagnóstico diferencial entre las esquizofrenias (donde, como vimos, agrupa este autor también a los cuadros psicóticos agudos con síntomas de esquizofrenia) y determinados fenómenos de tipo histérico: “Los estados psicógenos agudos, como, por ejemplo, los estados crepusculares histéricos, pueden ser delimitados casi siempre de las esquizofrenias a causa de ser más fáciles de explicar psicológicamente, de su vinculación a una descarga emocional elemental o a una determinada tendencia demostrativa, de su dependencia de los espectadores o participantes. Mas también surgen psicosis agudas, consecutivas a traumas psíquicos [...], que adoptan una sintomatología en absoluto esquizofrénica, y que, sin embargo, curan rápidamente con psicoterapia (“reacciones esquizofrénicas”). No sabemos claramente si se trata en tales casos de un trastorno puramente psicógeno, que tan sólo mantiene una semejanza exterior con la esquizofrenia, o bien si se trata de una reacción psíquica en una esquizofrenia latente o de una esquizofrenia psíquicamente desencadenada. Tan sólo se logrará un acuerdo acerca de toda esta problemática cuando se hayan esclarecido la propia esencia de la esquizofrenia y el grado en que es susceptible de comprensión psicológica”.

            Vallejo-Nágera, en su célebre manual Introducción a la Psiquiatría (edición de 1971) no aborda directamente la cuestión. Describe la histeria y, dentro de ella menciona los estados crepusculares psicógenos, que diferencia del conjunto de los trastornos disociativos, donde incluye las amnesias, las fugas y la personalidad múltiple, no haciendo una referencia más específica a los cuadros que consideramos en la práctica clínica como psicosis histérica. En cuanto a los trastornos psicóticos, menciona distintos tipos de psicosis agudas de causa orgánica, incluidas las llamadas psicosis exógenas (delirium, estados crepusculares exógenos), pero dentro de los síndromes denominados endógenos sólo tiene en cuenta la psicosis esquizofrénica y la paranoia con sus cuadros relacionados, sin hacer mención a lo que hoy consideramos trastornos psicóticos agudos.

            Henri Ey, en su Tratado de Psiquiatría (octava edición de 1978)  divide característicamente la patología mental en afecciones agudas y crónicas. Reserva un capítulo completo a tratar el tema de las que llama “psicosis delirantes agudas”, considerando que se caracterizan por la eclosión súbita de un delirio transitorio, generalmente polimorfo en sus temas y manifestaciones. Ey señala la dificultad en encuadrar nosológicamente estos cuadros, incluso habiendo sido negados por algunos autores como vimos previamente con Bleuler, que los asimiló dentro del concepto de esquizofrenia. Bumke, por su parte, los encuadró en las crisis maniacodepresivas atípicas y Régis en las psicosis confusooníricas. Henri Ey hace una detallada revisión histórica del concepto: Magnan describió estas psicosis con el nombre de bouffées delirantes de los degenerados, señalando que la “explosión” delirante ocurre sobre una determinada predisposición (noción de degeneración). Estas formas delirantes agudas fueron descritas como paranoias agudas (Westphal), estados crepusculares episódicos (Kleist) u oniroides (Mayer-Gross), reacciones paranoides, delirios de persecución curables, etc. Corresponderían en gran parte a las descripciones de la experiencia delirante primaria de Jaspers, a los estados agudos de automatismo mental de Clèrambault y al concepto de esquizofrenia aguda en distintos autores.

            Ey señala distintas formas según el “mecanismo” prevalente del delirio: imaginativas, interpretativas y alucinatorias. En cuanto al pronóstico, afirma que, aunque puede tratarse de episodios aislados, siempre pesa la amenaza de una recidiva y que existe riesgo de evolución a una esquizofrenia o un delirio crónico. Llama la atención el hecho de que dentro de los factores de buen pronóstico incluya la brusquedad del delirio, su riqueza imaginativa, los trastornos de conciencia, los antecedentes neuróticos (sobre todo histéricos), la dramatización teatral de la vivencia delirante o la brevedad de la crisis. La mayoría de estos factores nos recuerdan las características típicas de las psicosis histéricas, lo que sugiere la dificultad en separar nosológicamente de forma clara los cuadros psicóticos agudos de aquéllas, confusión que parece perdurar hasta nuestros días.

            En cuanto a las psicosis histéricas en sí, Ey no habla de ellas directamente. Hace referencia, dentro de las llamadas “reacciones neuróticas agudas o psiconeurosis emocionales” a las crisis confusoansiosas e histeroansiosas, que describe como crisis agudas de angustia desencadenadas ante un shock emocional, acompañadas de distintos grados de estupor, agitación o confusión mental, que puede llegar a lo que muchos autores llaman, como hemos visto previamente, estados crepusculares psicógenos y que podrían ser aproximadamente asimilables a las mencionadas psicosis histéricas. La dificultad aumenta cuando Ey señala como una de las posibles complicaciones de estos estados de angustia la evolución a una psicosis, incluso en ocasiones de tipo esquizofrénico. También en su capítulo sobre la histeria hace mención a los estados crepusculares histéricos y los estados segundos, como estados de trance, con debilitación de la conciencia vigil de comienzo y terminación bruscos y en ocasiones con presencia de alucinaciones visuales de tipo onírico. Queda patente el solapamiento entre estos estados en la histeria y los descritos dentro de las reacciones neuróticas agudas.

            Kaplan y Sadock en la edición de 1989 de su Tratado de Psiquiatría toman una postura diferente a la de Ey. Apenas se presta atención a las psicosis delirantes agudas, excepto en un capítulo dedicado a “trastornos psiquiátricos poco frecuentes, psicosis atípicas y psicosis reactivas breves” donde se presentan una serie de cuadros con escasos puntos en común, como el síndrome de Ganser, la folie à deux, la enfermedad de Gilles de la Tourette, el síndrome de Cotard, el síndrome de Munchausen, el Amok, el Koro, etc. Lo más llamativo es la descripción de las psicosis reactivas breves como cuadros psicóticos precedidos de sucesos vitales estresantes, con síntomas agudos y floridos y buen pronóstico. El paciente ha perdido el contacto con la realidad y presenta alucinaciones, delirios, trastornos formales del pensamiento y conducta aberrante, pudiendo ser peligroso para sí mismo o los demás. Kaplan afirma que este trastorno ha sido denominado antes trastorno esquizofrénico agudo, trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia catatónica o paranoide, trastorno psicótico afectivo o psicosis atípica. Y, de forma absolutamente clara, iguala este trastorno con la psicosis histérica, es decir, para Kaplan los cuadros psicóticos reactivos breves son la misma entidad que la psicosis histérica, rechazando el concepto de psicosis delirantes agudas en el sentido de Ey y sin mencionar los estados crepusculares psicógenos propios de la histeria (sí comenta otros trastornos disociativos como las amnesias, fugas, personalidad múltiple, etc.). Recomienda para estos trastornos el tratamiento sintomático con antipsicóticos y el seguimiento con psicoterapia, y señala que su duración suele ser inferior a una semana.

            La OMS publicó en 1992 la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), referida a los trastornos mentales y del comportamiento. Es éste el sistema nosológico empleado en la actualidad en nuestro entorno y presenta una posición ante el problema que venimos estudiando netamente diferente de la que hemos visto en Kaplan. La CIE-10 reconoce la existencia de los trastornos psicóticos agudos y transitorios como cuadros con entidad propia. Estos cuadros pueden aparecer o no como secundarios a situaciones estresantes y se clasifican como: trastorno psicótico agudo polimorfo con o sin síntomas de esquizofrenia (que incluyen las bouffées delirantes y las controvertidas psicosis cicloides), o trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico (incluye las esquizofrenias agudas y el trastorno esquizofreniforme), así como categorías residuales. Una de éstas es la de “otro trastorno psicótico agudo con predominio de ideas delirantes”, donde tienen cabida las reacciones paranoides y la psicosis psicógena paranoide, cuadro este último cuya denominación parece cercana a las polémicas y difíciles de ubicar psicosis histéricas. Otra de las categorías residuales es la de “trastorno psicótico agudo y transitorio sin especificación” en el que, sin explicación añadida, se incluye la psicosis reactiva breve, cuadro que, como vimos, la edición de 1989 de Kaplan asimilaba a la psicosis histérica.

            Por otra parte, la cuestión vuelve a complicarse (aún más) si nos fijamos en la clasificación que hace la CIE-10 de los trastornos disociativos. En la introducción de este grupo ya se afirma que quedan incluidas en él las psicosis histéricas, aunque luego no se las menciona por ese nombre en ninguno de los apartados, si bien en el de “otros trastornos disociativos (de conversión) especificados”       se incluyen la confusión psicógena y el estado crepuscular psicógeno, cuadros que parecen tener a lo largo de la literatura una gran semejanza, si no identidad, con las psicosis histéricas. Por lo tanto, aunque la CIE se pronuncia claramente en situar éstas en los trastornos disociativos y no en los psicóticos, deja mención en estos últimos de trastornos que, como poco, nos recuerdan de forma importante las psicosis histéricas.

            Por su parte, el DSM-IV-TR (2000) de la APA describe el trastorno psicótico breve, exigiendo una duración inferior a un mes (entre uno y seis meses se diagnosticaría  trastorno esquizofreniforme), que puede aparecer con o sin desencadenantes graves. En caso de existir dichos desencadenantes, el cuadro se considera idéntico a la psicosis reactiva breve del DSM-III-R, la cual era el cuadro definido por Kaplan (1989) como sinónimo de psicosis histérica. En el diagnóstico diferencial que el DSM-IV-TR establece para el trastorno psicótico breve no se mencionan los trastornos disociativos. La categoría del DSM para estos trastornos disociativos se asemeja a la descrita en la CIE-10, excepto en que deja excluidos los trastornos conversivos, pero no hay ninguna referencia explícita a la psicosis histérica. En la categoría del DSM para el trastorno de conversión (dentro de los trastornos somatomorfos) se comenta la posibilidad de que aparezcan alucinaciones en estos trastornos, pero sin la presencia de otros síntomas psicóticos y manteniendo intacto el sentido de la realidad. Nuevamente asoma, al menos de forma parcial, la psicosis histérica, no quedando tampoco claramente clasificada en el DSM-IV-TR, o al menos no como un cuadro unitario definido.

            Vallejo Ruiloba, en la quinta edición de su manual Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría (2002) no dedica ningún capítulo a los trastornos psicóticos agudos, aunque menciona en el de la esquizofrenia la existencia de trastornos esquizofreniformes y psicosis reactivas breves, pero sin detenerse a describirlos. Por otra parte, en el capítulo de la histeria describe los estados segundos, que Ey consideraba similares (pero no idénticos) a los estados crepusculares psicógenos, como asimilables al trastorno de identidad disociativo o personalidad múltiple. Comenta luego también la existencia de lo que llama estados disociativos agudos, donde incluye el síndrome de Ganser, los estados crepusculares y los estados amnésicos y alucinatorios, pero describiendo sólo el primero. Podría suponerse que quedaría aquí encuadrada la psicosis histérica, aunque entonces se pierde nuevamente su unidad, defendida por otros autores, con la psicosis reactiva breve.

            La Sinopsis de Psiquiatría de Kaplan-Sadock de 2003 sigue de forma estricta los criterios del DSM-IV-TR, pero reconoce que el trastorno psicótico breve recogido en esta clasificación incluye pacientes que previamente eran diagnosticados de psicosis reactiva, histérica, por estrés y psicógena. También considera este trastorno como similar a lo que la psiquiatría francesa llama bouffée delirante. Por otra parte, en el apartado de trastornos disociativos no se hace mención alguna a la psicosis histérica o a los estados crepusculares psicógenos, aunque sí al síndrome de Ganser. Tampoco hay ninguna referencia en el capítulo dedicado a los trastornos conversivos.

            Tras esta revisión de algunos de los autores y sistemas clasificatorios más importantes de la psiquiatría en las últimas décadas, la conclusión que podemos obtener es que existen grandes controversias que distan mucho de estar aclaradas. El concepto de psicosis histérica es muy problemático y no está claramente definido, situándose tanto en los trastornos psicóticos agudos como en los trastornos disociativos, y en ocasiones simultáneamente en un apartado y otro. Hemos visto que determinar la naturaleza y clasificación de los trastornos psicóticos agudos tampoco es fácil, existiendo visiones muy diferentes y en ocasiones contrapuestas según el autor que aborde el tema. Tampoco existe una idea unitaria acerca de la explicación y alcance de los trastornos disociativos. Probablemente influye en esta dificultad de encuadre nosológico el hecho de que el concepto que llamamos psicosis histérica varía considerablemente de un autor a otro y depende en exceso de la subjetividad de cada clínico. Es posible hipotetizar la existencia de un continuo entre el polo psicótico (que sería casi indistinguible de las psicosis agudas) y el disociativo, como es frecuente en otros  trastornos difíciles de ubicar a nivel clasificatorio, aunque tal hipótesis no deja de ser un constructo mental, como tantos otros, sin claro apoyo empírico.

            Por no comentar aquí, ya que sería desviarnos del tema, cómo hoy en día se van olvidando estas psicosis agudas tendentes a la curación incluso antes de la era neuroléptica, en beneficio de conceptualizar toda esta psicopatología como primeros episodios de esquizofrenia, con la carga estigmatizante que ello conlleva, así como de cronificación y pronóstico negativo. Y con semejante diagnóstico de primer episodio (y como sabemos que el lenguaje no es inocente, estaremos ya todos, profesionales, familiares y paciente, esperando la llegada de un segundo), la posible curación en la que acababan muchas veces las psicosis agudas clásicas se atribuirá fácilmente a la medicación concomitante, con que se seguirá administrando por tiempo considerable, quien sabe si indefinido, tal vez sin necesidad (pero a buen precio y con los efectos secundarios que conocemos).

            Y en cuanto a la psicosis histérica, ¿qué concluir? No tenemos ni idea si tal constructo existe realmente. O, para no caer en esencialismos de cualquier pelaje, no tenemos ni idea si realmente hay pacientes afectos de psicosis histérica que son diferentes de los afectos de psicosis aguda. Tal vez en algunos casos equivocamos simuladores (conscientes) con enfermos. O determinados (mal) manejos de contratransferencias negativas acaban provocando diagnósticos que no dejan de ser peyorativos, como cualquiera que acabe con el adjetivo histérica.

            Además, más allá de nociones de verdad y falsedad, y centrándonos en cuestiones de utilidad e inutilidad, ¿podemos decir realmente que tal diagnóstico diferencial tiene alguna utilidad? El pronóstico (si dejamos de llamar primero a lo que debería llamarse agudo) es similar, ya que ambos cuadros tienden a la resolución y, en algunas ocasiones, a la recidiva. El tratamiento también es similar, ya que los antipsicóticos se tenderían a emplear en ambos casos, para disminuir la angustia, el insomnio, tranquilizar, tal vez reducir los síntomas más llamativos delirantes o alucinatorios… Y el abordaje psicoterapéutico debe ser de contención y apoyo en ambos. Por otra parte, el diagnóstico de psicosis histérica conlleva, para qué engañarnos, una carga peyorativa importante, siendo muchas veces más un juicio moral que clínico. Algo del orden de “se lo está haciendo… no es un verdadero paciente… hay que cortar cualquier beneficio externo para que reaccione…” y otras lindezas que, en ocasiones, nos llevan a que el paciente no sea tan bien tratado como debería (hoy sí que estamos sutiles, quién lo iba a decir). Todo ello, tal vez, fruto de lecciones de psicoanálisis mal explicadas y peor entendidas.

            Nuestra propuesta es, pues, que dado que no sabemos con certeza si tiene sentido epistemológicamente un diagnóstico de psicosis histérica y ya que, en cualquier caso, consideramos que no tiene utilidad práctica, lo mejor es no hacer tal diagnóstico. Creemos preferible diagnosticar sindrómicamente de psicosis aguda y enfocar como tal. Y una vez diagnosticada la psicosis aguda, dejemos los números de orden para los matemáticos y los malos augurios para los adivinos, y esperemos a confirmar que el pronóstico es malo y la psicosis crónica, antes de anunciarlo a los cuatro vientos. No vaya a ser que el paciente luego se recupere completamente, como decían los clásicos, quiera continuar su vida allá donde la psicosis se la interrumpió y, en vez de ayudarle, vayamos a perjudicarle con diagnósticos equivocados o tratamiento innecesarios.