Apuntes sobre la psicosis: esencialismo y nominalismo

Queríamos hacer unos comentarios acerca del diagnóstico psiquiátrico y sus peculiaridades, pero el tema es amplio y hemos dudado de dónde iniciarlo. Tras dichas dudas, empezamos con esta entrada que intenta revisar el concepto de psicosis desde el punto de vista de sus usos habituales y de las posiciones filosóficas esencialista y nominalista, que tanto difieren en la aprehensión de dicho concepto.

Creemos necesario recalcar la importancia de una distinción básica que nos parece fundamental, no sólo desde un punto de vista teórico sino también eminentemente práctico para el abordaje del psicótico desde un punto de vista diagnóstico y, por lo tanto y de manera inevitable, también terapéutico. Tal distinción estriba en que el término “psicosis” se usa de dos maneras diferentes: como adjetivo y como sustantivo. En tanto adjetivo, hablamos de lo psicótico, haciendo referencia, básicamente, a la aparición de determinados síntomas clínicos que casi siempre se reducen a alteraciones sensoperceptivas en forma de alucinaciones y trastornos del contenido del pensamiento de tipo delirante. Esta acepción es la que aparece cuando hablamos de, por ejemplo, una depresión psicótica, o de una demencia con síntomas psicóticos. Por otra parte, está el empleo del término que nos ocupa como sustantivo. Hace referencia entonces a una determinada entidad, ya la denominemos trastorno, estructura, síndrome, enfermedad o de alguna otra manera, que presenta los síntomas definidos como psicóticos en la acepción previa, pero no sólo estos. Pueden aparecer alteraciones de la conducta, trastornos de la afectividad, alucinaciones, ideas delirantes, estados defectuales... Y si no queremos caer en tendencias esencialistas, optemos por la posición filosófica contraria. El nominalismo nos llevaría a defender la idea de que la psicosis no sería siquiera una entidad tal, sino nada más (nada menos, tal vez) que un nombre con el que se designa (se intenta designar, posiblemente) a una serie de individuos que presentan unas características determinadas que se expresan en los síntomas comentados previamente.

En relación con esta distinción dentro del uso del término "psicosis" como sustantivo, entre posiciones esencialistas y nominalistas, nos detendremos momentáneamente por juzgarla de interés en la aprehensión del concepto de enfermedad, no ajeno al análisis conceptual en el que estamos inmersos. Siguiendo a Luque y Villagrán en su imprescindible trabajo titulado Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias, el esencialismo es una concepción filosófica que afirma que la enfermedad (podríamos extrapolarlo al concepto de psicosis para lo que nos interesa en esta entrada) detenta una realidad ontológica, es decir, posee una esencia y, así, existe por sí misma en la naturaleza de forma independiente. La función del hombre sería entonces descubrir y describir las enfermedades y clasificarlas. No obstante, existe una ambigüedad importante en el significado del concepto ontológico de enfermedad. La esencia de la enfermedad puede entenderse tanto como una cosa, como un tipo lógico, o como ambos. La ontología médica, en el sentido estricto del término, concibe la enfermedad como un ente material, en contraste con la visión platónica de las enfermedades entendidas como estructuras conceptuales inmodificables. Platón consideraba las ideas universales como ideas divinas que eran reales, eternas e inmodificables, mientras que las ideas particulares no eran sino un reflejo transitorio de aquéllas. Podría decirse que la enfermedad (o la psicosis en el tema que nos ocupa) es la idea universal platónica, mientras que la manifestación particular de la enfermedad (o de la psicosis) en un individuo no es más que el reflejo imperfecto de esa idea. El sentido ontológico fuerte implica una hipóstasis, es decir, los fenómenos morbosos son una manifestación del ser o substancia. Como señalan Luque y Villagrán, el centro de atención de esta concepción de la enfermedad radica en la identificación de la enfermedad con sus causas, modificaciones patológicas localizadas en los órganos y tratamientos. Asimismo, hay que comentar también que el enfoque ontológico suele provocar una confusión entre la enfermedad y su causa. Dentro de este enfoque, por otra parte, se considera que los síndromes clínicos son tipos de enfermedad permanentes, es decir, poseen una esencia natural tras su forma de presentación particular. Los casos típicos o clásicos de una enfermedad serían imitaciones perfectas de ese tipo de enfermedad natural, mientras que los casos atípicos representarían copias imperfectas. En esta concepción ontológica las enfermedades tienen una existencia natural independiente de su apariencia concreta en una determinada, y variable, presentación clínica.

El punto de vista opuesto a esta concepción ontológica viene representado por la visión hipocrática, empírica o nominalista de la enfermedad. Siguiendo todavía a Luque y Villagrán, esta oposición al enfoque ontológico surgió de considerar un error lógico confundir los conceptos abstractos con los objetos. Negar la existencia de las enfermedades como entidades naturales no significa que no cumplan unas leyes generales, fisiológicas o fisiopatológicas. Desde el punto de vista del nominalismo no existirían géneros ni especies de enfermedades, sino que éstas serían sólo nombres que se adjudican a grupos de individuos que compartirían una serie de fenómenos clínicos considerados relevantes. No existirían, por tanto, entidades abstractas sino entidades concretas que representan los sujetos. Según esta visión, no habría enfermedades sino enfermos (podríamos decir que no habría psicosis sino psicóticos). Al enfatizar al individuo y sus circunstancias externas surge una concepción etiológica multifactorial de la enfermedad que aparecería como resultado de factores genéticos, fisiológicos, psicológicos y sociales. La existencia de estas dimensiones no significa, según la posición fisiológica nominalista, que la enfermedad sea un objeto natural con distintas variables que se van sumando a una estructura básica sino que sería relacional.

Consideramos que estas visiones contrapuestas del concepto de enfermedad son plenamente aplicables al concepto de psicosis, en su acepción como sustantivo. No es nuestra intención entrar en la difícil cuestión de delimitar los conceptos de salud y enfermedad, pero hemos creído que detenernos en una descripción de las concepciones esencialista y nominalista de la enfermedad era importante en una primera aproximación conceptual a la psicosis. Surge aquí una de las primeras polémicas de las muchas que salpican nuestro tema: ¿es la psicosis una entidad real o sólo un nombre que define a determinados individuos y sus conductas? Pregunta que, en nuestra opinión, carece de una respuesta explícita que nos proporcione una plena certeza, pero que muy probablemente cuenta con una respuesta implícita en cada profesional en su encuentro con la psicosis y los psicóticos, respuesta implícita que creemos es importante conocer y reconocer, pues no dejará de tener sus repercusiones terapéuticas y éticas.

Volviendo a la cuestión inicial de los diferentes usos del término ya sea como adjetivo o como sustantivo, consideramos también importante ser conscientes de esta polisemia. La confusión entre estos usos provoca distintos problemas conceptuales a la hora de intentar delimitar cuadros psiquiátricos diferentes o bien provoca intentos de delimitación entre cuadros tal vez idénticos. Se habla, por ejemplo, de "episodios maníacos con síntomas psicóticos" o de "psicosis agudas", sin que nos quede claro cuál es la diferencia entre ambos tipos de cuadros, con predominio afectivo pero sintomatología delirante-alucinatoria los primeros y predominio de tales síntomas delirantes y alucinatorios pero sintomatología afectiva posible, incluyendo exaltación anímica, los segundos. Creemos que en no pocos casos la diferencia diagnóstica obedece exclusivamente a una determinada posición teórica previa del clínico que se ocupe del paciente, y que por supuesto tendrá repercusiones en el tratamiento y el manejo de dicho paciente. Sólo queríamos introducir la cuestión de este diagnóstico diferencial a título de ejemplo, de que el uso de psicosis como adjetivo (manía psicótica) o como sustantivo (psicosis agudas) define y delimita entidades nosológicas diferentes, pero que tal diferencia podría estar construida por esta citada polisemia del término y tal vez no corresponderse con una diferenciación entre objetos diferentes, sino formas distintas de nombrar el mismo objeto (ya sea éste la psicosis para los esencialistas o el psicótico para los nominalistas), partiendo desde ópticas diferentes.