viernes, 8 de octubre de 2010

¿Psicosis agudas?

Hace poco tiempo, asistimos a una sesión clínica, muy bien preparada por cierto, sobre un caso que había llamado poderosamente la atención de la residente de psiquiatría que hacía dicha sesión. Lo llamativo del caso, nos contó, era lo poco frecuente del diagnóstico: un episodio psicótico agudo, sin tóxicos, con recuperación plena.

Y nos quedamos sorprendidos de que una psicosis aguda haya llegado a ser considerada un diagnóstico poco frecuente, casi una curiosidad. ¿Dónde están, pues, las bouffées délirantes de Magnan? ¿Dónde las esquizofrenias agudas de Bleuler? ¿Por qué el Tratado de Psiquiatría de Ey, probablemente el mejor tratado de la especialidad en lo referente a psicopatología y clínica, dedica amplio espacio a estas supuestamente poco frecuentes psicosis agudas? ¿Por qué la quinta edición del manual de Vallejo Ruiloba sólo menciona en un párrafo la existencia de trastornos esquizofreniformes y psicosis reactivas breves, en el capítulo de la esquizofrenia y sin detenerse a describirlos? ¿Estamos ante una evolución del cerebro humano, sus neuronas, su dopamina o sus traviesos alelos y genes, de tal forma que una enfermedad mental conocida y descrita durante más de un siglo, de repente ha desaparecido de los libros y de los hospitales?

Henri Ey hace una descripción magistral del concepto de bouffée délirante o psicosis aguda, que reproducimos a continuación:

«[...] El delirio es polimorfo, es decir que sus temas son múltiples y variables: de persecución, de grandeza, de transformación sexual, de posesión, de envenenamiento, de influencia, de riqueza o de fabulosa potencia, etc. Generalmente se imbrican, se mezclan y sufren metamorfosis, como en la sucesión caleidoscópica de las imágenes oníricas [...]. El carácter polimorfo de este delirio episódico se manifiesta también en la yuxtaposición de los fenómenos que lo componen. Clásicamente, se distinguen sobre todo convicciones e intuiciones que irrumpen en el psiquismo[...]. Pero las alucinaciones son numerosas y exuberantes, con frecuencia auditivas, pero más generalmente psíquicas (voz, eco del pensamiento, inspiraciones, actos impuestos, etc.). Están asociadas a interpretaciones delirantes, a elementos imaginativos, ilusiones, sentimientos e impresiones que manifiestan la incoercibilidad de la experiencia delirante vivenciada, en una atmósfera de misterio y apocalipsis. Las variaciones del cuadro clínico son características de esta rica diversidad de episodios que se imbrican y se suceden. El enfermo presenta importantes cambios de humor y violentas oscilaciones [...]. El humor está alterado de manera constante. A la actividad delirante de aparición súbita corresponden, en efecto, violentos estados afectivos. Unas veces el sujeto está exaltado y expansivo como un maníaco. Otras, por el contrario, se halla preso de gran angustia, más o menos próxima a la experiencia melancólica [...]. Esta alternancia o esta combinación de excitación e inhibición es tan característica de estos brotes delirantes polimorfos que [...] hace que en la clínica sea a veces difícil establecer un diagnóstico diferencial entre una bouffée délirante y una crisis maniacodepresiva»

La cuestión, en nuestra opinión, es que lo que antes se catalogaba como psicosis aguda, estos episodios recortados en el tiempo, de sintomatología florida, con intenso componente afectivo y alteraciones conductuales, hoy en día recibe otros diagnósticos. Hoy en día, estos cuadros tienden a clasificarse como primeros brotes de esquizofrenia (y no hay que ser lingüista para darse cuenta que el término "primero" inaugura una serie y hace pensar, al paciente, al profesional, a su familia, que es inevitable la aparición de un "segundo") o bien como episodios maníacos o depresivos con síntomas psicóticos (con lo cual el diagnóstico de trastorno bipolar está prácticamente hecho).

Las consecuencias de este cambio de tendencia diagnóstica creemos que son graves. Teníamos una psicosis aguda que por definición tendía a la curación y que, no lo olvidemos, se describió de esta manera antes de la era neuroléptica, es decir, es obvio que en estos pacientes la medicación es necesaria para aliviar los síntomas y, tal vez, acortar la duración del episodio, pero en principio tenderían a la resolución de forma natural. Ahora, en cambio, tenemos un primer episodio esquizofrénico que requerirá medicación de por vida, una pensión para no trabajar, con el empobrecimiento social que ello supone, y explicar bien la inexorabilidad del pronóstico al paciente y su familia. O bien un episodio maníaco, debut de un trastorno bipolar que requerirá medicación eutimizante (y, cada vez más, antipsicótica) de por vida, junto a una inexorabilidad pronóstica sólo ligeramente mejor.

Muchos autores han resaltado, por otra parte, la tendencia de estos cuadros a la recidiva. Hemos visto muchos pacientes con episodios psicóticos agudos de repetición, con recuperación completa entre ellos (sin que existan estudios concluyentes sobre la necesidad o conveniencia de tratamiento de mantenimiento entre episodios, porque es difícil estudiar cuadros clínicos si no se reconoce su existencia). Estos cuadros recidivantes podrían incluirse en el polémico diagnóstico (inexistente en nuestras brillantes clasificaciones actuales) de psicosis cicloide, como defendimos en un artículo publicado hace unos años en la Revista de la AEN.

Y, por supuesto, existen las psicosis crónicas, existe (de forma más o menos esencialista o nominalista, eso es otra cuestión) la esquizofrenia y la psicosis maníaco-depresiva o, tal vez, la psicosis unitaria o como queramos llamarla. Y existen lo que los franceses llamaron delirios crónicos o los alemanes paranoia... Pero no todo cuadro psicótico es crónico o tiende a la cronicidad. Las psicosis agudas están ahí, sólo hay que conocerlas para poder verlas.

En fin, hoy no queríamos meternos con la industria farmacéutica (cuya influencia en nuestra disciplina seguro, seguro, seguro, que no está teniendo nada que ver con esta tendencia a dejar de ver lo agudo como agudo para verlo mejor como crónico desde el principio, y luego a organizar seminarios patrocinados por ellos de lucha contra el estigma), y hemos preferido hablar algo de psiquiatría de verdad.


12 comentarios:

  1. Totalmente de acuerdo, Jose, se atosiga a los nuevos psiquiatras con la terminología DSM donde cualquier episodio de psicosis es un prolegómeno inevitable de la esquizofrenia -si no de trastorno bipolar-. Al menos la CIE-X deja un espacio -lamentablemente inexplorado- pues usualmente estamos proclives a prescribir indefinidamente el neuroléptico con el fin de evitar la temida recaída.
    Cordiales saludos.

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  2. Grandisima entrada "para variar".
    ¿Que sería de la industria farmaceutica si la diabetes tuviera remedio?.
    ¿La paga? una miseria que aboca a las personas al chocolate del loro.
    Totalmente de acuerdo con cada punto y cada coma.
    Y claro, luego muchos se quedan con su diagnóstico y con su medicina, ESPERANDO a curarse. Actitud que no ayuda mucho a mejorar su vida.
    Próximamente decicaré una entrada en mi blog al trastorno de personalidad disociativo, antes, personalidad múltiple, que según dice la experta que imparte una de las clases de psicopatología, tiene una prevalencia del 3% en población psiquiátrica. Es decir Jose, si has visto en tu carrera a cien personas ingresadas, has visto tres seguro con entre tres y cien personalidades. Y tus compañeros lo mismo.
    Yo como no veo personas ingresadas, pues la verdad, no puedo constatar el porcentaje, pero ya te digo que en mi vida he visto algo semejante. Si, confieso que alguna vez en una discusión de pareja, o con el niño en la consulta, he oido lo de "es como si fuera otra persona, como si tuviera varias personalidades", ahora bien, hablar con tres cuando hay uno solo, eso no me ha pasado, pero tengo ganas....
    Yo no se ya donde estoy, si esto es ciencia ficción, es ciencia, o que es.....Estudiar va a acabar conmigo (jjajajjajaj).
    Saludos.

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  3. Gracias por tu comentario, Lizardo. Digamos primero que considero que los neurolépticos de mantenimiento son imprescindibles en la esquizofrenia. Pero en casos de psicosis agudas, aunque puedan ser recidivantes, habrá que considerar mucho el riesgo-beneficio. Un paciente que atendimos tuvo en cinco años cuatro crisis psicóticas. Le duraban unas dos semanas, con una sintomatología muy florida y alteraciones de conducta, aunque nunca con agresividad hacia otros o hacia sí mismo. Una vez ingresado, se recuperaba de forma plena y le recomendábamos tratamiento de mantenimiento precisamente para evitar esa recaída, pero lo abandonaba, nos decía en el siguiente ingreso, porque no podía ni concentrarse ni desempeñar su trabajo (y eso que no eran dosis especialmente altas). Tras meses asintomático, volvía con una recaída, pero eran dos semanas y quedaba recuperado. Un caso así me provocó muchas dudas: ¿merecía la pena soportar esos efectos secundarios de forma indefinida por ahorrarse dos semanas de ingreso al año? ¿estamos seguros de que tal tratamiento hubiese evitado la recaída? Es sólo un caso aislado y cada paciente es distinto, pero me hizo dudar...
    Un saludo.

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  4. Hola, Jesús.
    Llevo doce años en esto de la psiquiatría, de los que prácticamente nueve han sido en una unidad de hospitalización de pacientes agudos. Pues bien, el número total de pacientes con personalidad múltiple que he tratado ha sido de... cero.
    Si añado los que me he enterado que había tratado alguno de mis compañeros durante ese tiempo, la suma resulta... cero.
    Y si, por completar, le añadimos los que mis colegas con más experiencia me han comentado que han tratado durante sus carreras, alcanzamos entonces la cifra de... cero.
    Es que los libros que estudias, muy parecidos a algunos de los que nos recomendaron estudiar a nosotros, aguantan cualquier cosa. Un día vamos a hacer una entrada recomendando bibliografía que realmente diga algo.
    Un abrazo.

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  5. ¿Y qué pensáis de los casos en que tras un diagnóstico sólido y consensuado por muchos profesionales de esquizofrenia la persona deja de necesitar esas dosis de neurolépticos de mantenimiento y consigue llevar una vida tan normalita y adaptada como la vuestra o la mía? ¿ficción? ¿conspiración antipsiquiátrica? ¿error previo de diagnóstico? ¿o es que el propio término esquizo. se tambalea?
    Anónimus.

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  6. Gracias por tu anónimo comentario (aunque preferiríamos una firma aunque fuera con seudónimo, para saber a quién nos dirigimos si comentamos más veces en el futuro).
    Lo habitual en tal caso es pensar que ha habido un error diagnóstico y que no se trataba en realidad de una esquizofrenia sino de una psicosis aguda u otro cuadro. Sé que el argumento es un tanto tramposo, ya que si un esquizofrénico se recupera, decimos que no lo era, con lo cual el término esquizofrenia se reserva simpre para casos incurables, no por evolución natural de la enfermedad, sino por una definición previa del campo diagnóstico. Es decir, reservamos el término esquizofrenia para evoluciones crónicas y defectuales pero, cuando un paciente se recupera, revisamos y cambiamos el diagnóstico a posteriori. Hablaremos sobre las peculiaridades del diagnóstico psiquiátrico en comparación con el diagnóstico médico en una próxima entrada.

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  7. Es un argumento, no un tanto, sino bastante tramposo. Es como el chiste de Pascual Angulo (me pica el culo (con perdón)), Angulo Pascual (me pica igual). Al final, por un lado o por otro no se pone en duda el diagnóstico sino a posteriori, con todo lo que esto supone especialmente para la persona en crisis. En cualquier caso, desde luego, estoy ansioso por tener argumentos solidos que pudieran dar cuenta de lo equivocado de considerarlo así. Esperamos esa entrada que seguro nos dará a todos mucho en que pensar.
    Un saludo.

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  8. Gracias por tus palabras, Jesús. No es que tengamos grandes argumentos ocultos para solucionar todas nuestras dudas en lo referente al diagnóstico psiquiátrico, pero expondremos nuestras reflexiones al respecto.
    Un saludo.

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  9. Hola:

    Vuelvo(creo)de uno de esos viajecitos en los que no me meto con nadie, lo más alarmante es que duermo poco y me da alguna llorera, normalmente motivada por miedos colectivos que cualquiera tiene, pero que yo hago míos con intensidad. Tampoco me voy del todo, ya que me fío mucho de quien me fío, y me hacen de espejo y de abrigo. No acostumbraba a fiarme de los profesionales hasta que conocí a algunos que, como vosotros, parece que lo sois de verdad. De momento siempre sin medicación, tampoco me fío mucho de los psicofármacos.
    Empieza a gustarme este enfoque, os observo atentamente. Gracias

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  10. Hola, etiquetada. Muchas gracias a ti por tu comentario y ojalá que los nuestros te sigan gustando. Un saludo.

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  11. Hola:
    Vuelvo a pasarme por aquí. Hay varios estudios etnográficos sobre la peculiar manera de tratar la psicosis en algunas tribus de Sri Lanka. En dichas tribus la psicosis es entendida socialmente como una posesión mágica por parte de los antepasados del individuo, como si vinieran a visitarle para aconsejarle en el difícil tránsito a la vida adulta. De esta forma, tanto el chamán, como el resto del poblado no apartan al sufriente, porque tienen naturalizados estos sucesos dentro de su cultura y mitología. Vamos, que la vida sigue igual, nada se rompe.
    Lo curioso, que no pintoresco, es que estadíscamente hay una superación de la psicosis elevadísima, sin psicofármacos, sin DSM y sin cánones de normalidad occidental. Éstos estudios se pueden valorar tanto en los trabajos de Ángel Martínez Herranz y Martín Correa Urquiza, entre otros especialistas en antropología médica.

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  12. Raúl y Almu, vuestro comentario nos parece muy interesante. Está claro que, independientemente de lo que la psicosis sea (a nivel biológico, social, familiar, intrapsíquico o como se quiera analizar) otra cuestión posiblemente más importante es lo que con la psicosis se hace (a nivel personal, familiar o social) y, en este punto, no es nuestra cultura occidental la que mejor sabe tratar con la psicosis, como diferentes estudios como los que citáis ponen de manifiesto.
    Un saludo.

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