Diagnóstico psiquiátrico e investigación: una relación problemática

¿Cómo se investiga desde el punto de vista del método científico?. A partir de Descartes y, supuestamente, hasta nuestros días, se elaboran unas hipótesis, se recogen unos datos, se aceptan provisionalemente como tesis (siempre susceptibles de falsación, como diría Popper, ya que si no, no hablamos de ciencia) o bien se desechan. Hasta aquí, más o menos todos de acuerdo, pero los problemas surgen cuando este bonito esquema se lleva a la práctica.

No hablaremos hoy de las recogidas de datos y más datos de forma más o menos azarosa, para luego someter a dichos datos a horribles torturas y purgas, de forma que los supervivientes del proceso acaben diciendo lo que el investigador quiera. No hablaremos de eso (aunque sería divertido), vamos a un asunto más concreto en relación con el diagnóstico psiquiátrico y sus diferencias con (gran parte de) los diagnósticos médicos en general.

El diagnóstico médico, la mayor parte de las veces, lleva aparejado un cierto correlato biológico susceptible de medición. Una determinada prueba confirma una determinada enfermedad, a veces incluso localizando la etiología (por ejemplo, hallando el agente responsable de una determinada infección) u otras veces llegando a un diagnóstico de certeza independientemente de la causa concreta (alteraciones analíticas que demuestran hepatitis, condensaciones pulmonares que indican neumonía, etc.). Es cierto que hay todavía subjetividad en medicina general, como ocurre por ejemplo en la valoración del dolor, que no es cuantificable por ninguna prueba objetiva (y lo que suele ocurrir, cuando las pruebas no encuentran nada que justifique tal dolor, es una consideración del mismo como somatizado o conversivo, es decir, para la psiquiatría, que es la parte de la medicina que se ocupa de la patología inorgánica, de ahí que siempre busquemos primero "descartar organicidad").

El diagnóstico psiquiátrico, por el contrario y mal que nos pese, es inherentemente subjetivo. Es decir, no contamos hoy en día (y esperar venidas futuras es de sacerdotes y no de científicos) con ninguna prueba de imagen, bioquímica o de otro tipo que nos confirme más allá de cualquier duda un diagnóstico, por ejemplo, de esquizofrenia. Y que no se alcen las hordas de biologicistas, neuroimagen en mano. Sabemos de las correlaciones estadísticas entre, por ejemplo, ventrículos cerebrales aumentados y esquizofrenia. pero una correlación estadística no da un diagnóstico de seguridad al 100%. El paciente puede ser esquizofrénico (signifique eso lo que signifique) y tener sus ventrículos normales. O viceversa, tamaño ventricular alterado no implica psicopatología. Por el contrario, tener el virus de la hepatitis C no es una correlación con padecerla, es tener hepatitis C. 100 % de concordancia.

El diagnóstico psiquiátrico se basa, pues, y no creemos estar descubriendo nada nuevo, en la subjetividad. En la impresión diagnóstica (lo que llamaba un amigo nuestro con cierto enfado el impresionismo, pero que está ahí). No hay síntomas objetivos. Catalogamos estados de ánimo según lo que el paciente o su familia refiere y según lo que nosotros nos creemos o no (dice que está triste, pero no es así; dice que está bien, pero está hecho polvo). Catalogamos alteraciones perceptivas según lo que oímos y nuestro esquema propio psicopatológico y nosográfico ordena. Una determinada sensación o idea es sentida o pensada por el paciente. Nos la verbaliza en la medida que puede, quiere y sabe. Dicha verbalización la oímos y es mediada por nuestra propia orientación en psiquiatría, por la contratransferencia que se crea, por lo cansados que estamos en la guardia. Y después de todo ese viaje, algo queda escrito en una historia clínica como un síntoma. Hasta que llegue otro compañero y piense, o diga, "qué torpe es Fulano, que no sabe diagnosticar, mira que equivocar una alucinación visual con un recuerdo delirante; mira que equivocar una disociación con una psicosis; mira que equivocar una depresión con un trastorno de personalidad...".

Y no decimos que no existan tales experiencias. Los pacientes, a veces, tienen lo que llamamos delirios, o alucinaciones, u otros síntomas. Lo que señalamos es que nuestra percepción de los mismos sólo puede ser subjetiva. Y, en base a esos síntomas subjetivamente percibidos, hacemos agrupaciones que llamamos trastornos (pero pensamos como enfermedades, olvidando que el concepto de enfermedad según el modelo médico implica conocer una etiología, una fisiopatología, una clínica y un pronóstico). Las clasificaciones al uso pretenden ser objetivas, pero la recogida de los síntomas sigue siendo una valoración subjetiva del clínico (que muchas veces no coincide en exceso con la del clínico previo o la del posterior). 

Es posible, DSM en mano, diagnosticar de esquizofrenia a tres personas que no posean ningún síntoma en común (1- personalidad intacta, delirios bizarros, sin alucinaciones verbales, transmisión del pensamiento, lenguaje ordenado; 2- deterioro procesual, aislamiento, embotamiento afectivo, sin delirios ni alucinaciones; 3- conducta desorganizada, lenguaje disgregado, alucinaciones verbales continuas). Ahora, con estos tres pacientes (que no tienen absolutamente nada en común y eso que no hemos introducido el factor de recuperación ausente o presente, completa o incompleta, porque ya veríais qué cantida de combinaciones) hagamos un estudio genético chulo a ver qué alelos comparten y luego que alguien nos explique exactamente para qué sirve tal hallazgo...

El problema es que a la hora de la investigación, justo tras la elaboración de la hipótesis, es necesario tener sujetos para investigar. Es decir, si nuestra hipótesis es que el SIDA mata X sujetos en 20 años, necesito 100 sujetos con VIH positivo y estudiar su supervivencia a 20 años. Guay. Y si queremos estudiar la retinopatía en diabéticos tras diez años con el fármaco X, seleccionamos 100 sujetos con la glucosa elevada según analítica, les damos el fármaco X y los valoramos a los 10 años. Más guay.

Pero, ¿qué pasa si queremos estudiar, por ejemplo, el deterioro cognitivo en esquizofrenia a 5 años? Tenemos que buscar 100 sujetos diagnosticados de esquizofrenia, pero ¿cómo sabemos quién es esquizofrénico?, ¿según el DSM o la CIE?, ¿según Kraepelin o Bleuler?, ¿según Schneider o Chaslin?. Se nos dirá que según el DSM-IV-TR, que es lo más molón. Pero no olvidemos que eso es una agrupación de síntomas (aprehendidos subjetivamente) decidido por un comité de expertos (¿elegidos por quién?) que determina un síntoma de estos, cuatro de aquellos... Vamos, es un intento de ordenación suponemos que con ciertas utilidades (si alguien nos puede decir alguna, lo agradeceremos), pero no es objetivo, por mucho que lo pretenda. Ni mucho menos ateórico.

Volviendo a nuestra investigación, si el científico tiene una visión kraepeliniana del asunto, que implica deterioro tras el diagnóstico y pronóstico infausto, le va a salir que el 100% de los esquizofrénicos se deteriora, por la sencilla razón de que los que no lo hayan hecho, serán recatalogados en trastornos de ideas delirantes o trastornos psicóticos agudos, según que persistan los síntomas psicóticos o no. Pero si el investigador tiene una visión bleuleriana del tema, encontrará un porcentaje de deterioro muy inferior, porque aceptará la existencia de "esquizofrenias agudas" (ya poco frecuente en nuestro entorno, en el que no paramos de luchar contra el estigma a golpe de diagnóstico crónico). La pregunta de si la esquizofrenia deteriora o no es absurda, porque la respuesta depende de la concepción previa que se tenga del constructo esquizofrenia. Es decir, la posición teórica previa (el pre-juicio) del clínico determina el resultado del experimento. Qué científico. Descartes fliparía.

Y no queremos decir con ello que no haya que investigar o que no haya que diagnosticar o que haya que irse al monte a buscar leña para quemar el sistema. Decimos que, en nuestra opinión, hay que dejar los diagnósticos más abiertos. No obsesionarnos con si el hombre es esquizofrénico o esquizoafectivo, o si la mujer es bipolar o unipolar. Deberíamos escuchar a la persona, escuchar su dolor, aliviar su sufrimiento, ayudarle a reconducir su conducta para que sea aceptable en la sociedad en que vivimos. Ésta última parte puede ser triste, pero es así: cada sociedad organiza metodos de control de lo raro (lo anormal, que diría el gran Foucault) y ahí entramos nosotros, controlando al revoltoso y, de paso, distrayendo al infeliz (como decía más o menos Rendueles, no vaya a ser que la gente piense que su sufrimiento tiene que ver con la organización social y sus poderes, y no con su familia, su biografía o sus pautas de pensamiento, pero esto es tema para otra entrada).

Ya que los diagnósticos son inciertos (el que nunca haya diagnosticado una esquizofrenia y al cabo de unos meses haya dicho "caramba, si está completamente recuperado, vaya cagada de diagnóstico", que tire la primera piedra), demos pronósticos más positivos. Entre "eres un enfermo crónico, no podrás trabajar, ya te apuntaremos a macramé, toma la medicación sin rechistar" y "estás pasando una crisis, te vamos a intentar ayudar a superarla, con nuestro apoyo y la medicación, y después, a intentar normalizar tu vida todo lo que se pueda", ¿cuál preferiríais oír?, ¿la evolución va a ser peor por escuchar lo segundo?

Bueno, para ir acabando, queríamos recoger un párrafo del Tratado de Psiquiatría de Gelder, López-Ibor Jr. y Andreasen, en el capítulo "Esquizofrenia. Historia conceptual":

"La historia de la esquizofrenia puede describirse mejor como la historia de un conjunto de programas de investigación, que avanzan en paralelo más que en serie, y cada uno de los cuales se basa en un concepto distinto de enfermedad, síntoma mental y mente [...].

La investigación histórica muestra que hay poca continuidad entre Morel, Kraepelin, Bleuler y Schneider. Esto tiene dos consecuencias. La primera es que la idea de una progresión lineal que culmina en el presente constituye un mito. La otra es que el concepto actual de esquizofrenia no es el resultado de una definición y un único objeto de investigación, estudiado sucesivamente por varios equipos psiquiátricos, sino una amalgama de diferentes elementos clínicos que provienen de definiciones varias. Es necesario investigar más para averiguar cómo se llegó a este triste estado de las cosas. 

La historia de la continuidad [la historia de la esquizofrenia consiste en una progresión de definiciones que culmina en la actualidad] debería rechazarse, porque su papel principal no ha sido iluminar el pasado sino justificar el presente. Afortunadamente, la historia de la discontinuidad ofrecerá a los investigadores no comprometidos ideas alternativas, como que no existe una enfermedad unitaria llamada esquizofrenia sino un conjunto de síntomas mentales, algunos congénitos, otros susceptibles de evolución y otros adquiridos".

El autor de ese imprescindible capítulo, del que recogemos este párrafo, es un tal Germán E. Berrios, que se dedica a ser Catedrático del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Cambridge.