Hoy traemos una nueva versión de un trabajo que ya publicamos en alguna ocasión en el blog. Se trata de un artículo incluido recientemente en la Revista Norte de Salud Mental, que es la revisión y resumen de la conferencia de clausura que fuimos invitados a dar en las Jornadas de la Asociación Castellano-Leonesa de Salud Mental en 2014. Creemos que esta nueva versión aporta algunas cosas nuevas y que, por desgracia, su reflexión sigue plenamente vigente. Pueden consultar el trabajo en la web de la revista aquí.
A continuación, el artículo íntegro:
Título: La raya en la arena: la Psiquiatría entre la ética y la industria farmacéutica
Autores: Jose García-Valdecasas Campelo *, Amaia Vispe Astola **
* Psiquiatra. Hospital Universitario de Canarias. Servicio Canario de
Salud.
** Enfermera especialista en Salud Mental. Hospital Universitario
Nuestra Señora de La Candelaria. Servicio Canario de Salud.
Título: La raya en la arena: la Psiquiatría entre la ética y la industria
farmacéutica
Title: The line in the sand: Psychiatry between ethics and pharmaceutical
industry
Resumen: En el presente trabajo desarrollamos el tema de la influencia de la
industria farmacéutica en la psiquiatría, a través de aspectos como las
clasificaciones actuales de trastornos mentales, la investigación farmacológica
en lo referente a eficacia y seguridad, el desarrollo de nuevos fármacos y el
marketing, dirigido a los profesionales sanitarios y a los mismos afectados o
sus familiares, así como al conjunto de la sociedad. En base a ello, señalamos
los aspectos éticos, económicos y legales implicados en esta relación, así como
elaboramos unas propuestas de solución al problema, considerando las posibles
repercusiones del mismo, tanto en nuestro trabajo como profesionales como hacia
la propia sociedad.
Abstract: In this paper we develop the issue of the
influence of the pharmaceutical industry in psychiatry, through aspects such as
the current classification of mental disorders, pharmacological research
regarding efficacy and safety, developing and marketing new drugs, aimed to
healthcare professionals, patients or their families and the wider society. Based
on this, we note the ethical, economic and legal aspects involved in this
relationship. We elaborate proposals for solution to the main subject,
considering the possible repercussions thereof, both in our work as
professionals and to society itself.
Palabras clave: industria farmacéutica, ética, investigación psiquiátrica,
clasificaciones psiquiátricas, gasto farmacéutico, marketing farmacéutico.
Key words: pharmaceutical industry, ethics, psychiatry research, psychiatry
classifications, pharmaceutical expenditure, pharmaceutical marketing.
Introducción
La ética es un concepto problemático y esquivo, abierto a diversas
interpretaciones y que suscita aún más diversos posicionamientos. El nuestro es
que la ética es ante todo una responsabilidad hacia los demás. Partimos de la
consideración aristotélica de que el hombre es un “animal político”, lo que
hace referencia al carácter social
del ser humano. Nacemos, vivimos y morimos en una sociedad, que nos proporciona
en mayor o menor grado identidades y neurosis, dolores y alegrías. Y somos
responsables, si queremos ser éticos desde este punto de vista, de colaborar a
mejorar dicha sociedad y el bienestar de sus miembros, a través de nuestro
comportamiento, ya en lo personal, ya en lo profesional, especialmente para
quienes trabajamos atendiendo y tratando, en el sentido más amplio de estas
palabras, a otras personas.
Ciertos desarrollos éticos, en la línea de Horkheimer, hablan de que la
utopía, aunque anhelada, es realmente imposible. El sentido de la vida está
perdido. Pero, a pesar de ello, hay que comportarse como si existiese tal
sentido. Y no sólo por un imperativo categórico kantiano de reminiscencias
cristianas de tratar al otro como a ti mismo, sino porque se lo debemos a todos
los hombres y mujeres que lucharon antes que nosotros contra las peores
circunstancias y perdieron. Se lo debemos a todas las víctimas que intentaron
hacer del mundo un lugar mejor y en muchas ocasiones no lo consiguieron. Pensar
“yo no voy a poder cambiar nada” es de cobardes. Uno debe hacer lo que debe
hacer, como si efectivamente pudiera
cambiar algo y a pesar de que efectivamente tal vez nada cambie. Hay que luchar
sin miedo y, si es preciso, sin esperanza. Como dijimos alguna vez, poder morir
mirando a tus hijos y diciéndoles: “chicos, el mundo es una mierda, pero
nosotros hicimos lo que pudimos”.
Entrando en materia, diremos que la relación entre la industria y los
profesionales marca, no un conflicto de intereses, sino el conflicto de interés. Y lo decimos así porque no es que no haya
otros, sino que la importancia de éste eclipsa cualquier otro. Algunos colegas
empiezan revelando sus conflictos de interés diciendo por ejemplo que cobran
del Laboratorio X y que trabajan para el Servicio Público de Salud Z. Y
esto nos parece una hipocresía intolerable, por cuanto pretenden vender ambas
posiciones como equidistantes de tal forma que los “conflictos” se anularían
entre sí. Tal y como nosotros lo vemos, el asunto es simple: el fin buscado por
el profesional sanitario (o el sistema de salud público para el que trabaje, o
las asociaciones profesionales en las que participe) es aliviar el malestar del
paciente. El fin de la industria es obtener beneficios. Y aliviar a los
pacientes sólo es un medio (uno de varios posibles) de obtener dichos
beneficios. No hay conflicto de interés entre un profesional y su gestor, o su
orientación teórica, o sus compañeros. Puede haber diferencias de opinión o
choques incluso graves acerca de cuáles son los medios indicados para lograr el
fin perseguido, pero el fin último es el mismo. Sin embargo el conflicto de
interés con la industria farmacéutica es evidente: el fin es distinto y, de
hecho, nuestro fin no es más que un medio posible pero ni siquiera obligatorio,
tal y como funcionan las cosas hoy en día, para ellos.
Aspectos de la relación entre la
industria farmacéutica y la Psiquiatría
Hay mucho escrito recientemente acerca de ello, y cada vez se acumula más
información al respecto (1, 2, 3). Con fines didácticos, acotaremos una serie
de apartados, como son la influencia de la industria farmacéutica en nuestras
clasificaciones, la influencia de la industria en la investigación, aspectos
sobre el desarrollo de nuevos fármacos y sin duda el tema estrella del
marketing sobre el profesional. Estos cuatro apartados implican y confluyen en
el hecho de que la mayor parte de la formación que reciben los profesionales
está influida por la industria farmacéutica, que crea así el saber oficial de la disciplina. Por otra
parte, la influencia de la industria actúa también sobre la sociedad en
general, desde estos cuatro apartados o cualquier otra división que hagamos (4,
5), y contribuye a establecer un saber
popular sobre la salud mental que tiende a conceptualizar cualquier
malestar vital como trastorno mental y cualquier trastorno mental como disfunción
biológica subsidiaria de tratamientos farmacológicos sumamente eficaces y seguros. Creencia popular que muchos
profesionales comparten y que carece de pruebas en todos sus niveles.
La industria influye de forma clara en la clasificación de las enfermedades mentales y en la medicalización
de condiciones que no merecerían en ningún caso el apelativo de “enfermedades”.
Está documentado (6) cómo los paneles de expertos del DSM se reunían y en forma
más de comedia de situación que de cónclave científico, decidían qué trastornos
entraban y de qué manera lo hacían en una clasificación que luego los
profesionales hemos seguido como si fuera la Biblia (y que, a pesar de
definirse como texto científico, carece de cualquier tipo de referencia
bibliográfica a sus fuentes). Se ha sabido (7) que más de la mitad de los
expertos del DSM-5 tienen conflictos de interés, algunos por elevadísimas
cantidades de dinero, con los laboratorios que producen los fármacos indicados
para cada categoría. O cómo se produjo (8) la invención del trastorno por estrés postraumático, el TDAH o la
fobia social... O se elevó a rango de epidemia trastornos poco frecuentes como
la depresión o el trastorno bipolar... La influencia de la industria, que se juega
gran parte de sus beneficios en esto, es innegable en relación con los citados
conflictos de interés que presentan los psiquiatras que diseñan estas entidades
diagnósticas y en relación con el psiquiatra de a pie que, a través de la
influencia de la industria en sus diversas formas, tiene cada vez más presente
el nuevo trastorno. O, y esto es cada vez más grave, influyendo a través de
asociaciones de pacientes o familiares o con intervenciones directas en la
población, consiguiendo que nuestros pacientes vengan ya sugestionados buscando
el fármaco adecuado.
Pasando al siguiente apartado, la industria farmacéutica lleva a cabo la
mayor parte de la investigación tanto
previa como posterior a la comercialización de los psicofármacos, dentro de un
escenario de lamentable dejadez de funciones de las administraciones públicas.
Ello trae consigo una serie de circunstancias que han sido denunciadas
profusamente (1, 2) sin que hasta el momento se haya logrado ningún avance
real, más allá de titubeantes declaraciones de intenciones de la Unión Europea
sobre la transparencia de los ensayos clínicos. Entre estas circunstancias
tenemos la ocultación de estudios (9) cuyos resultados no son favorables al fármaco
del laboratorio que financia dicho estudio, o bien la manipulación de los
resultados, muy lejos de lo que sería una práctica científica honesta, con
muestras demasiado pequeñas, análisis por subgrupos ad infinitum, seguimientos demasiado cortos para detectar efectos
secundarios a largo plazo, empleo de variables subrogadas sin relevancia clínica
demostrada, comparación con dosis no equivalentes para exagerar efectos
secundarios del comparador (algo realizado en las comparaciones iniciales entre
antipsicóticos atípicos y típicos (10), con la consiguiente generación de la
imagen de mejor tolerancia y de mayor eficacia), el fenómeno muy frecuente del ghostwriting (11), por el cual una compañía
contratada por el laboratorio diseña, ejecuta y escribe el estudio, para que
luego supuestos grandes expertos pongan su nombre en él, etc., etc.
La determinante influencia de la industria en lo que se publica y con qué
nivel de calidad científica se hace, lleva directamente a que los médicos no
tengan acceso a toda la información disponible sobre los fármacos que
prescriben. Estudios negativos no se publican (la relevancia de esta práctica
sobre la eficacia de los antidepresivos (12, 13, 14) es algo que sólo estamos
empezando a atisbar) y aquellos estudios que sí se publican muchas veces no nos
aportan la información suficiente ni cuentan con una metodología apropiada. Ni
se investiga bastante ni llega a nosotros lo que realmente se investiga. Es
asombroso cómo apenas hay estudios amplios de efectos secundarios a largo plazo
(diez, veinte o más años), o acerca de qué fenómenos de neuroadaptación se
producen, con tratamientos antipsicóticos o eutimizantes, cuando son fármacos
prescritos con muchísima frecuencia de forma indefinida. Y cuando algún estudio
encuentra datos de, por ejemplo, atrofia cerebral asociada a tratamiento a largo
plazo con antipsicóticos (15, 16), apenas influye en nuestra práctica clínica...
O cómo tenemos cada vez más y más niños medicados con estimulantes anfetamínicos
o de otro tipo, así como con antipsicóticos, sin disponer de estudios que nos
digan qué efecto tienen estas sustancias sobre un cerebro en formación en cinco
o diez años en el futuro. Evidentemente, y nos detendremos luego en ello, la
culpa para nada es sólo de la industria, la cual investiga lo que le apetece,
sino también de las administraciones públicas que se desentienden de sus
obligaciones de control en una negligencia cuyas implicaciones sanitarias son
incalculables.
El hecho de que la investigación recaiga en manos de la industria lleva
también a que sea la industria la que marca cuáles son los temas de investigación
y cuáles no... Ahí vemos, por ejemplo, cómo se conceptualiza la patología como
necesariamente crónica, desapareciendo los cuadros agudos (que, por definición
no requieren medicación de por vida, con la consiguiente pérdida de beneficios).
La psicosis aguda ha desaparecido para ser sustituida por el primer episodio psicótico (lo que augura
inevitablemente una serie y se convierte en la práctica y la teoría en un diagnóstico
de esquizofrenia a perpetuidad); el episodio depresivo aislado es una rareza,
en un mar de trastornos depresivos
recurrentes, cada vez más incapacitantes; el niño travieso o despistado
tiene indudablemente un déficit de atención
con hiperactividad (17); la persona normal ya no existe, poseída por mil
combinaciones comórbidas de trastornos de
personalidad para los que se ensayan los más creativos cócteles de psicofármacos.
La investigación sobre psicoterapias queda siempre en un plano secundario, y no
digamos dónde queda ya la que podría realizarse sobre los aspectos sociales del
proceso de enfermar o de recuperarse...
Cambiando de tercio, la industria farmacéutica en la actualidad es el
principal desarrollador de nuevos fármacos,
también en psiquiatría. Sus defensores, normalmente a mayor o menor sueldo de
la misma, insisten en el factor de innovación que la industria trae consigo.
Sin embargo, al menos en psiquiatría, son muchas las voces que señalan (1, 2,
3) que apenas ha habido avances farmacológicos dignos de ese nombre en las últimas
décadas. Desmontada a nivel científico (aunque disfrutando aún de excelente
salud comercial), la burbuja de los nuevos antipsicóticos, tras los datos de múltiples
revisiones independientes (18, 19, 20, 21) de no mayor eficacia que los
antiguos y no mejor tolerancia, y con datos preocupantes (22, 23), aunque
habitualmente ignorados, de cómo correlaciona el mayor uso de antidepresivos
con aumento en las cifras globales de depresión y de forma llamativa en las de
depresión resistente al tratamiento, pues no nos parece que la innovación haya
sido tal en nuestro campo.
Hoy en día, lo usual es que lo que llaman un “avance farmacológico” sea
un cambio cosmético en una molécula previamente comercializada (y normalmente
cercana a la fecha de pérdida de su patente), consiguiéndose un nuevo fármaco
que no suele demostrar ni mayor eficacia, ni mejor tolerancia, ni menor coste.
Aunque suele funcionar de fábula como producto comercial a lomos de campañas de
marketing de indudable éxito. Los ejemplos del escitalopram, la desvenlafaxina
o la paliperidona, hablan por sí solos.
Las administraciones sanitarias, ya sea la FDA americana, la EMA europea
o la AEMPS española (muy poco independientes, desde el momento que son
financiadas en gran parte por la propia industria farmacéutica y con una
frecuente puerta giratoria por la que empleados de estos organismos públicos
acaban trabajando para los laboratorios que se supone vigilaban) son, de nuevo,
las culpables última de esta situación. Para aprobar un nuevo fármaco se
requieren dos ensayos clínicos donde demuestre su eficacia frente a placebo.
Como ha denunciado vehementemente el Dr. David Healy (24), este sistema,
bienintencionado en inicio, es totalmente inadecuado y a la postre, dañino. Un
laboratorio puede realizar diez estudios comparativos frente a placebo en los
que obtenga ocho resultados negativos para el fármaco y dos positivos, y le
basta con presentar esos dos y tiene el fármaco aprobado. Con el agravante en
psiquiatría de que las escalas de eficacia pueden arrojar diferencias que sean
estadísticamente significativas pero clínicamente irrelevantes. Es decir, no se
compara el nuevo fármaco con alguno ya existente y en cuyo funcionamiento se
pueda confiar. No se presta atención a estudios a largo plazo de efectos
secundarios ni a efectos secundarios poco frecuentes.
Otro aspecto clave de la influencia de la industria farmacéutica en la
psiquiatría es el más obvio pero no por ello el menos preocupante: el marketing. En nuestro medio no hay
publicidad directa al consumidor, aunque ya consiguen las compañías farmacéuticas
crear campañas indirectas a través de mensajes de concienciación por los que
los médicos o ciertas asociaciones aconsejan a la opinión pública que esté
alerta no vaya a ser que su timidez sea una fobia
social, que su hijo rebelde sea un oposicionista-desafiante,
o que el hecho de que esté en paro y con tres hijos no es lo que le pone triste
o nervioso, sino que padece usted un trastorno
ansioso-depresivo necesitado de un tratamiento cuyo precio le solucionaría
sin embargo gran parte de sus problemas.
El marketing de la industria se hace muchas veces a través de
asociaciones profesionales o bien de pacientes o familiares que, sin duda con
la mejor intención, caen en el engaño de promocionar supuestas enfermedades
necesitadas de tratamiento o de promocionar determinados fármacos para
determinados trastornos.
Pero evidentemente, el principal marketing, al menos hasta ahora, se
lleva a cabo sobre los profesionales, sobre todo pero no exclusivamente sobre
los médicos prescriptores. Amables visitadores comerciales llenan nuestros
centros de trabajo, con sonrisas sin fin, riéndose siempre de nuestros chistes
por malos que sean, escuchando y transmitiendo cotilleos de acá para allá y con
sus maletines llenos de bolígrafos, libretas, pendrives, libros caros o carísimos y algún que otro congresito en
centroeuropa o norteamérica, con viaje, hotel e inscripción pagados. Porque
antes te pagaban cosas aún más pintorescas, pero ahora nos dicen que con el código
deontológico ya no se hacen estas cosas porque
vimos que eso era muy malo y ya somos muy buenos. Pero a nada que rasca
uno, oye todavía historias asombrosas, a pesar de la vigencia del famoso código
ético de Farmaindustria, aparte de las conocidas charlas por cientos de euros
por leer las diapositivas que el mismo laboratorio te ha entregado, los más que
apreciados congresos que muchas veces no son otra cosa que vacaciones pagadas,
o las frecuentes comidas y cenas en restaurantes que uno no podría costearse si
no fuera en una ocasión muy especial (y ahora, con la crisis, ni eso). Si ya se
llega a ser líder de opinión (un KOL, key
opinion leader, que dicen los anglosajones), se pueden acumular cursos,
ponencias y artículos al servicio de normalmente varios laboratorios, con unos
beneficios económicos que van mucho más allá del alcance de cualquier
profesional sanitario normal de este país.
Aparte de que la recepción de cualquier obsequio está prohibida por ley
(como veremos luego) y que, desde luego, no es un “regalo”. Porque no es
gratis, sino que lleva aparejada una deuda que obliga, de entrada, a seguir
recibiendo la visita de ese comercial y a querer, más o menos
inconscientemente, devolverle el favor. Así funciona el ser humano, al menos en
nuestra cultura. Y si el profesional cree que no le va a influir el obsequio,
debería pararse a pensar que el visitador está convencido de que sí. Y muchas
veces hemos dicho que se puede acusar a la industria farmacéutica de muchas
cosas, pero no de ser poco inteligentes a la hora de vender sus productos y
obtener sus enormes beneficios.
Otro aspecto igualmente negativo de la interacción visitador-profesional
es la exposición a la propaganda comercial presentada como si fuera información
científica. Independientemente del escaso valor metodológico de muchas de las
publicaciones que distribuyen o de los sesgos más o menos aparentes de los
estudios, el más evidente y preocupante es el sesgo de selección: por decirlo
claro, si hay veinte estudios que dicen que su fármaco no vale para nada y dos
que dicen que es bueno, el representante sólo nos enseñará esos dos. Con lo que
nos gusta a los profesionales, y sobre todo a los médicos, presumir de lo mucho
que hemos estudiado para poder llegar donde estamos, ¿cómo permitimos que un
comercial cuyos conocimientos se basan en cómo vender más de su producto, nos dé
lecciones de eficacias o seguridades de los fármacos que prescribimos a
nuestros pacientes? ¿En el siglo XXI, donde cada vez hay más revistas de acceso
libre en internet y los abstract de
todas están a tiro de Google, de
verdad es lógico a permitir que un anunciante nos censure qué información nos
llega y cuál no?
Por supuesto, se puede argumentar que esto debe cambiar pero hacerlo de
tal manera que en realidad, nada cambie: códigos nuevos de Farmaindustria que a
lo mejor hacen más difícil el soborno al prescriptor para desviar mayor
cantidad del presupuesto de marketing a las asociaciones de pacientes o
familiares, como forma más eficaz de llegar a la opinión pública y que sea el
propio paciente el que vaya al médico reclamando ya el fármaco X; o bien
insistir en la revelación de los conflictos de interés, como si eso realmente
valiera para algo. Nos detendremos aquí un poco: es cierto que parece loable la
transparencia en revelar el conflicto de interés existente en el autor de un
artículo o de una ponencia. El problema es que esto es confesar el pecado sin
el menor arrepentimiento ni propósito de enmienda. Revelar un conflicto de
intereses no lo desactiva en absoluto ni evita el sesgo que lleva implícito.
Las ponencias o artículos de muchos líderes de opinión no son ciencia sino
propaganda, y eso no hay revelación de conflicto de intereses que lo arregle.
En nuestra opinión, la transparencia en este asunto no vale para nada. Los
conflictos de interés no deben revelarse sino eliminarse. No es ético tener
otro interés más allá de buscar lo mejor para el paciente (por supuesto,
respetando su autonomía y todo ello por un salario digno, huyamos siempre de
los salvadores vocacionales). Nada de
esto se va a arreglar con cambios cosméticos ni con promesas de portarse bien.
Por tanto, en nuestra opinión y como hemos señalado repetidamente, no se
puede aceptar de un laboratorio ni siquiera un triste bolígrafo y daremos
nuestras razones para ello.
Razones para no aceptar un bolígrafo
En primer lugar, sin duda, está el aspecto
ético. Creemos que el conflicto de interés inherente a la relación entre
profesional e industria es insoslayable. No se puede a la vez tener como
objetivo la salud física o psíquica de los pacientes y los beneficios actuales
o futuros de los accionistas. No queremos decir que la industria farmacéutica
sea en sí mala desde el punto de vista ético, sino que es la relación la que
esencialmente no puede ser ética, desde nuestro punto de vista. La industria,
en sí, no es ni buena ni mala, es un negocio. Es decir, aunque la industria
fuera 100% honrada, la relación estaría sujeta a un conflicto de intereses sin
solución, desde el momento en que el prescriptor debe basar su decisión en la
evidencia disponible, su experiencia clínica y las preferencias del paciente, y
la aparición de la industria lo que busca es influir en dicha decisión de
prescripción, introduciendo un cuarto factor que distorsiona los otros tres y
no debería existir, pues ya responde al marketing y no a la clínica.
De todos modos, como debería ser evidente para todos, la industria
farmacéutica real no se caracteriza en absoluto por un comportamiento ético, ni
de lejos. Cada vez sabemos más de multas impuestas a diferentes laboratorios o
acuerdos millonarios extrajudiciales por prácticas de marketing ilegal para
prescripción fuera de ficha técnica (como Pfizer con el Neurontin), por ocultamiento de datos sobre efectos secundarios,
con las consiguientes consecuencias en morbimortalidad (el Avandia de GSK (25), el Vioxx
de Merck (26)), por sobornos a médicos (proceso contra Glaxo en China), etc. El
problema es que cuando las multas son muy inferiores a los beneficios ya
obtenidos con el fármaco, pues dentro de la lógica de una economía de mercado
como la que tenemos (y sufrimos), no parece muy previsible que dichas conductas
vayan a cesar. Conductas deliberadas y repetidas, no accidentales, como es
necesario recalcar. Por desgracia, y como han señalado distintos autores (1,
2), nos engañaríamos si pensáramos que estas prácticas (sobornos, promoción off-label, ocultación de efectos
secundarios graves, etc.) son obra de individuos corruptos. Se trata más bien
de una forma sistémica y estructural de funcionar de empresas privadas que sólo
buscan (como no podría ser de otro modo) su lucro personal. Por ello, sería
imprescindible la existencia de organismos públicos que controlaran y regularan
estrechamente a estas empresas privadas, cosa que ahora no sucede. O, ya
puestos a soñar, que tuviéramos una industria farmacéutica de carácter público,
transnacional, que fijara sus objetivos no en el beneficio económico sino en la
atención sanitaria de, por ejemplo, muchas enfermedades endémicas en los países
pobres a las que ahora las empresas farmacéuticas no prestan la menor atención
porque no hay dinero que sacar allí.
Naturalmente, cuando desarrollamos estas críticas, uno de los argumentos
que se nos presenta es que la industria farmacéutica ha desarrollado productos
que han salvado muchas vidas y que deberíamos estar eternamente agradecidos por
ello y que qué haríamos sin ella... Estamos totalmente de acuerdo y es cierto
que, ya que no hay aún industria farmacéutica pública, las privadas son
imprescindibles por el momento. Pero eso no les da derecho a desenvolverse con
absoluto desprecio por las normas éticas básicas. Poniendo un ejemplo fácil,
las empresas eléctricas llevan la energía hasta nuestras casas y, desde luego,
sería terrible no tener empresas eléctricas y carecer de electricidad. Pero eso
no da derecho a dichas empresas a no tener la red en condiciones y que con
cualquier tormenta, se nos vaya la luz tres días. Y, por otro lado, como ya
pagamos nuestra factura de la luz religiosamente porque si no, nos la quitan,
no debemos mayor agradecimiento a dichas empresas. Los laboratorios cobran bien
los productos que venden y, tras pagar con el dinero propio del paciente y con
el público de todos, no ha lugar a ningún agradecimiento suplementario.
Se dice mucho también que ya que la administración no nos paga la formación,
tenemos que aceptar que nos la pague la industria, pero aquí siempre hay dos
cosas que no entendemos: una es por qué a los médicos alguien tiene que
pagarles la formación, mientras que nadie se la paga a los abogados, los
maestros, los psicólogos o los enfermeros; y otra es cómo puede ser que entrado
ya el siglo XXI, cuando casi hasta los empastes traen conexión a internet, es
necesario viajar a Nueva York para compartir información u opiniones con
colegas... Otra racionalización habitual es la leyenda urbana de que hay un
acuerdo formal entre la administración y las empresas farmacéuticas por el cual
se permiten precios más elevados de los fármacos, a cambio de que dichas
empresas se hagan cargo de la formación de los médicos, es decir, que según
esto, tendríamos derecho a pedir a los laboratorios financiación para nuestra
formación porque así lo habría organizado la administración. Por suerte o por
desgracia, tal acuerdo no existe en ley ni reglamente alguno.
En fin, que desde nuestro punto de vista, las razones éticas son más que
suficientes para decir “no, gracias” a cualquier ofrecimiento de la industria.
Pero hay otro grupo de razones, que cuenta con esa certeza simple y
aburrida que dan las matemáticas y de la que la psiquiatría carece: las económicas, es decir, la cuestión
del gasto. Los laboratorios no dan nada gratis. No hay regalos. Cada céntimo de
cada bolígrafo o cada mil euros de cada viaje a la APA, se cobran del precio
del fármaco que se está vendiendo. Una de las razones del desorbitado precio de
los fármacos es este inmenso gasto en marketing que debe ser compensado.
Se dice también que los laboratorios realizan inmensas inversiones que
deben recuperar y que de ahí los precios que piden por sus productos. Sin
embargo, se dice menos que los laboratorios realizan sus investigaciones con
pacientes que voluntaria y desinteresadamente participan en los ensayos clínicos
pensando en beneficios en términos de salud para ellos o para pacientes
futuros, y no en términos de plusvalía para accionistas. Así mismo, también
reciben las empresas farmacéuticas ayudas públicas directas, o desgravaciones
fiscales, o se les facilita el uso de instalaciones sanitarias públicas donde
llevar a cabo sus estudios, o pueden disponer del tiempo de los investigadores
clínicos... Es decir, que estas empresas no elaboran sus fármacos desde la
nada, sino con toda una serie de apoyos de la sociedad (y partiendo de una ingente cantidad de
investigación básica previa que pertenece a todos) sin los cuales los nuevos fármacos
no verían nunca la luz, por lo que parece razonable concluir que existe una
obligación de los laboratorios de cara a dicha sociedad, es decir, a todos
nosotros.
El problema del gasto farmacéutico además en un contexto de crisis como
el que vivimos es el coste de oportunidad. Muchos compañeros, sin duda con las
mejores intenciones, piensan: “mandaré siempre lo mejor para mi paciente sin
fijarme en el precio”. Pero debemos ser conscientes de que cada euro que
gastamos en el paciente A ya no lo vamos a tener para el paciente B, por lo que
hay que intentar desarrollar el argumento un poco más allá de las “mejores
intenciones”. Independientemente de que, aunque cueste saberlo de entrada con
la manipulación de la información científica disponible de la que ya hemos
hablado, muchas veces más caro no significa mejor sino realmente sólo menos
conocido y por lo tanto más arriesgado.
Hoy en día los fármacos estrella en cuanto a promoción y capacidad de
llevar a profesionales sanitarios de cenas y comidas por la geografía nacional
y parte del extranjero son el Risperdal
Consta (R) y el Xeplion (R).
Dosis de Risperdal Consta de 50 mg
cada 14 días (compararemos dosis máximas en ficha técnica) cuestan 402 euros
mensuales. Dosis de Xeplion a 150 mg
cada mes cuestan 519 euros mensuales. Dosis de Modecate (R) a 125 mg al mes cuestan 7 euros mensuales. ¿A que sería
gracioso saber que no existe ni un solo estudio serio que haya demostrado
ventaja de los primeros sobre el último? ¿A que sería gracioso saber que los
pocos estudios comparativos (27, 28) encuentran igual eficacia y diferentes
perfiles de tolerancia sin ventaja clara para ninguno (acatisia con típicos,
aumento de peso y prolactina con atípicos)?
No deja de ser irónico cómo tenemos a nuestros pacientes psicóticos con
míseras pensiones de 300 euros, citas con el psiquiatra cada cuatro meses por
la saturación completa de las unidades de salud mental comunitarias y con
limitadísimos recursos sociosanitarios, pero llevando tratamientos que cuestan
muchas veces bastante más de 1.000 euros al mes. Y para que además, si metemos
un doble ciego, no haya manera de demostrar que la eficacia y tolerancia de
dichos fármacos sea mejor que la de otros que costaban 10 euros.
De todas maneras, este debate acabará quedando obsoleto cuando sigan
desapareciendo los neurolépticos antiguos porque ya no interesa su
comercialización. La última víctima ha sido la perfenazina, que igualó y en algún
punto superó los resultados de risperidona, quetiapina, olanzapina y
ziprasidona en el estudio CATIE (20), pero con el pecado capital de provocar
costes, en vez de 100 ó 200 euros, de sólo 6 euros en tratamiento mensual.
Claro que podría haber un laboratorio público que la fabricara ya que carece de
patente, pero parece que al Ministerio de Sanidad o a las Consejerías de
Sanidad de las comunidades autónomas no se les ha ocurrido. También podría
pensarse que si la industria se gasta lo que se gasta en marketing en cualquier
psiquiatra del montón, imaginen lo que se destina a esos mismos fines en los
jardines de Palacio.
Una última anotación: el dinero con el que se paga la mayor parte del
coste de los psicofármacos es público. Pero público no significa que no sea de
nadie. Significa que es de todos. Que sale de la misma caja que nuestro sueldo,
nuestras futuras pensiones o el dinero para las becas y los comedores
escolares.
El tercer argumento para no aceptar nada de la industria es, por
definición, incuestionable: el legal.
La Ley del Medicamento (29) establece claramente que el prescriptor no puede
aceptar ningún obsequio de agentes interesados en la venta de determinados
productos. Lo cual, dicho sea de paso, se contradice con el famoso código
deontológico de Farmaindustria, que permite obsequios de pequeño valor. Señalaremos
que nos parece escandaloso que un código de uso interno de un grupo de empresas
privadas se atreva a contradecir una ley, y que, por más que lo hemos buscado
en el Diccionario de la Real Academia, “ningún obsequio” parece que significa
efectivamente “ningún obsequio”, sin más matices. Resumiendo: aceptar un bolígrafo,
una cena, o un hotel de lujo en alguna capital europea para entrar a una
charlita de 45 minutos entre excursión y excursión es directamente ilegal, y
las sanciones recogidas en dicha ley se sitúan entre 30.000 y 90.000 euros.
Afortunadamente y para que nadie se ponga nervioso, diremos que estas
infracciones prescriben a los dos años.
Nuestros argumentos no pretenden ser una propuesta ética desesperanzada,
sino que realmente pensamos que abandonar la relación entre profesionales e
industria sería parte de la solución de un problema de extrema gravedad que
tenemos planteado, aunque muchas veces no se quiera ser consciente del mismo.
El elefante no desaparece del centro de la habitación simplemente al dejar de
hablar de él.
¿Alguna solución a la vista?
Pues sí, y dicha solución pasaría en nuestra opinión por varios
aspectos:
- Independencia total entre profesionales sanitarios e industria, sin
ningún tipo de relación entre ambos (con la excepción lógica de aquellos profesionales
que trabajasen directamente para los laboratorios en investigación y
desarrollo). Consideramos más que acreditados (30, 31, 32, 33) los efectos
perniciosos que la interacción con la industria implica en nuestra labor
profesional.
- Papel regulador claro de las administraciones sanitarias en lo
referente a decidir en base a criterios científicos e independientes qué fármacos
se aprueban, hacer disponibles el total de ensayos clínicos, llevar a cabo
estudios no sólo de eficacia sino de seguridad a largo plazo, etc.
- Favorecer la creación de una industria farmacéutica pública,
transnacional, así como crear las condiciones para que la investigación científica
sea independiente y de acceso libre, ya que de otra manera se ocultan o
manipulan datos lo que conlleva que tratamos a nuestros pacientes sin toda la
información que realmente existe.
Lo curioso es que esta solución favorecería, a la larga, a todo el
mundo: la industria desarrollaría un modelo de crecimiento sostenible, sin
abocar al déficit y al impago a los estados incapaces de seguir haciendo frente
a la factura farmacéutica; las administraciones conseguirían una prescripción más
racional, al disponerse de más información, y más barata, al no permitir la
comercialización de productos más caros sin ventajas reales; y los
profesionales podríamos llevar a cabo nuestra tarea prestando atención sólo a
información científica veraz y completa, así como a nuestra experiencia clínica,
no sesgada por la simpatía o los obsequios del visitador de turno, que dejarían
de estorbar en nuestros lugares de
trabajo, robando tiempo que debería ser dedicado a asistencia, docencia o
investigación. Que los visitadores sean personas con familia y que tengan
derecho a ganarse su salario no tiene nada que ver en esto. Si alguien quiere ayudarles, que lo haga con su dinero, no
con el de todos.
Estamos convencidos de que la situación de la Psiquiatría y el dilema ético
en que se encuentra entre la atención a los pacientes y los intereses
comerciales de la industria es de tal gravedad que hay que posicionarse. Y uno
se posiciona, quiera o no quiera, conscientemente o no. La raya en la arena está
trazada aunque no queramos verla y los profesionales estamos llamados a decidir
si queremos recuperar nuestra independencia o vamos a seguir haciendo de tontos útiles para que unos pocos ganen
mucho, mucho dinero a costa del empobrecimiento e incluso el perjuicio en términos
de salud de todos.
El tiempo se acaba además, porque el debate se está ya trasladando a
toda la sociedad. En relación también con la situación de crisis global que
vivimos, y no sólo económica, está cayendo el mito de los expertos. Cada vez menos gente cree que un ministro de economía
o un banquero importante sepan mucho de economía, más allá de lo necesario para
enriquecerse ellos mismos. Cada vez más gente mira con suspicacia a esos señores
trajeados y esas señoras tan bien vestidas que entran en las consultas de sus médicos
antes que ellos y son atendidos con más tranquilidad y más sonrisas. Pronto,
como algunos hemos incluso pedido públicamente, serán nuestros pacientes los
que nos pregunten si el laboratorio que fabrica el fármaco que le acabamos de
prescribir nos ha pagado o regalado algo. Y sólo quedará mentir, con el
consiguiente reconocimiento ante uno mismo de que lo que se hace no está bien,
o decir la verdad, intentando explicar al paciente que las invitaciones a cenar
o a viajar no tienen nada que ver con mandarle el tratamiento de 200 euros en
vez del de 2.
El debate está en la opinión pública y cada vez lo estará más. Nuestra
obligación ética, profesional y legal está clara y no deberíamos posponerla por
más tiempo, porque el tiempo se nos acaba. Si no queremos hacerlo, nos tememos
que ni la sociedad ni la Historia nos perdonarán.
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