¿Psicosis agudas?

Hace poco tiempo, asistimos a una sesión clínica, muy bien preparada por cierto, sobre un caso que había llamado poderosamente la atención de la residente de psiquiatría que hacía dicha sesión. Lo llamativo del caso, nos contó, era lo poco frecuente del diagnóstico: un episodio psicótico agudo, sin tóxicos, con recuperación plena.

Y nos quedamos sorprendidos de que una psicosis aguda haya llegado a ser considerada un diagnóstico poco frecuente, casi una curiosidad. ¿Dónde están, pues, las bouffées délirantes de Magnan? ¿Dónde las esquizofrenias agudas de Bleuler? ¿Por qué el Tratado de Psiquiatría de Ey, probablemente el mejor tratado de la especialidad en lo referente a psicopatología y clínica, dedica amplio espacio a estas supuestamente poco frecuentes psicosis agudas? ¿Por qué la quinta edición del manual de Vallejo Ruiloba sólo menciona en un párrafo la existencia de trastornos esquizofreniformes y psicosis reactivas breves, en el capítulo de la esquizofrenia y sin detenerse a describirlos? ¿Estamos ante una evolución del cerebro humano, sus neuronas, su dopamina o sus traviesos alelos y genes, de tal forma que una enfermedad mental conocida y descrita durante más de un siglo, de repente ha desaparecido de los libros y de los hospitales?

Henri Ey hace una descripción magistral del concepto de bouffée délirante o psicosis aguda, que reproducimos a continuación:

«[...] El delirio es polimorfo, es decir que sus temas son múltiples y variables: de persecución, de grandeza, de transformación sexual, de posesión, de envenenamiento, de influencia, de riqueza o de fabulosa potencia, etc. Generalmente se imbrican, se mezclan y sufren metamorfosis, como en la sucesión caleidoscópica de las imágenes oníricas [...]. El carácter polimorfo de este delirio episódico se manifiesta también en la yuxtaposición de los fenómenos que lo componen. Clásicamente, se distinguen sobre todo convicciones e intuiciones que irrumpen en el psiquismo[...]. Pero las alucinaciones son numerosas y exuberantes, con frecuencia auditivas, pero más generalmente psíquicas (voz, eco del pensamiento, inspiraciones, actos impuestos, etc.). Están asociadas a interpretaciones delirantes, a elementos imaginativos, ilusiones, sentimientos e impresiones que manifiestan la incoercibilidad de la experiencia delirante vivenciada, en una atmósfera de misterio y apocalipsis. Las variaciones del cuadro clínico son características de esta rica diversidad de episodios que se imbrican y se suceden. El enfermo presenta importantes cambios de humor y violentas oscilaciones [...]. El humor está alterado de manera constante. A la actividad delirante de aparición súbita corresponden, en efecto, violentos estados afectivos. Unas veces el sujeto está exaltado y expansivo como un maníaco. Otras, por el contrario, se halla preso de gran angustia, más o menos próxima a la experiencia melancólica [...]. Esta alternancia o esta combinación de excitación e inhibición es tan característica de estos brotes delirantes polimorfos que [...] hace que en la clínica sea a veces difícil establecer un diagnóstico diferencial entre una bouffée délirante y una crisis maniacodepresiva»

La cuestión, en nuestra opinión, es que lo que antes se catalogaba como psicosis aguda, estos episodios recortados en el tiempo, de sintomatología florida, con intenso componente afectivo y alteraciones conductuales, hoy en día recibe otros diagnósticos. Hoy en día, estos cuadros tienden a clasificarse como primeros brotes de esquizofrenia (y no hay que ser lingüista para darse cuenta que el término "primero" inaugura una serie y hace pensar, al paciente, al profesional, a su familia, que es inevitable la aparición de un "segundo") o bien como episodios maníacos o depresivos con síntomas psicóticos (con lo cual el diagnóstico de trastorno bipolar está prácticamente hecho).

Las consecuencias de este cambio de tendencia diagnóstica creemos que son graves. Teníamos una psicosis aguda que por definición tendía a la curación y que, no lo olvidemos, se describió de esta manera antes de la era neuroléptica, es decir, es obvio que en estos pacientes la medicación es necesaria para aliviar los síntomas y, tal vez, acortar la duración del episodio, pero en principio tenderían a la resolución de forma natural. Ahora, en cambio, tenemos un primer episodio esquizofrénico que requerirá medicación de por vida, una pensión para no trabajar, con el empobrecimiento social que ello supone, y explicar bien la inexorabilidad del pronóstico al paciente y su familia. O bien un episodio maníaco, debut de un trastorno bipolar que requerirá medicación eutimizante (y, cada vez más, antipsicótica) de por vida, junto a una inexorabilidad pronóstica sólo ligeramente mejor.

Muchos autores han resaltado, por otra parte, la tendencia de estos cuadros a la recidiva. Hemos visto muchos pacientes con episodios psicóticos agudos de repetición, con recuperación completa entre ellos (sin que existan estudios concluyentes sobre la necesidad o conveniencia de tratamiento de mantenimiento entre episodios, porque es difícil estudiar cuadros clínicos si no se reconoce su existencia). Estos cuadros recidivantes podrían incluirse en el polémico diagnóstico (inexistente en nuestras brillantes clasificaciones actuales) de psicosis cicloide, como defendimos en un artículo publicado hace unos años en la Revista de la AEN.

Y, por supuesto, existen las psicosis crónicas, existe (de forma más o menos esencialista o nominalista, eso es otra cuestión) la esquizofrenia y la psicosis maníaco-depresiva o, tal vez, la psicosis unitaria o como queramos llamarla. Y existen lo que los franceses llamaron delirios crónicos o los alemanes paranoia... Pero no todo cuadro psicótico es crónico o tiende a la cronicidad. Las psicosis agudas están ahí, sólo hay que conocerlas para poder verlas.

En fin, hoy no queríamos meternos con la industria farmacéutica (cuya influencia en nuestra disciplina seguro, seguro, seguro, que no está teniendo nada que ver con esta tendencia a dejar de ver lo agudo como agudo para verlo mejor como crónico desde el principio, y luego a organizar seminarios patrocinados por ellos de lucha contra el estigma), y hemos preferido hablar algo de psiquiatría de verdad.