Psicoterapia con casos "imposibles" (Duncan, Hubble y Miller)

En la entrada de hoy, vamos a resumir un libro de psicoterapia que nos ha impresionado recientemente, dentro de la orientación de la llamada terapia centrada en soluciones. Se trata del texto Psicoterapia con casos "imposibles" de Duncan, Hubble y Miller, que nos ha parecido del mayor interés. A continuación, nuestro resumen de dicha obra:

Cambiar las reglas de la imposibilidad

Con más frecuencia de lo que quisiéramos nos encontramos con individuos instalados en nuestra compasión, atrapados en sus quejas e inmunes a los procedimientos y técnicas más sofisticadas de nuestra profesión.

Esta mezcla de compasión, exasperación ante el fracaso del tratamiento y responsabilidad profesional puede a veces agotarnos y hacernos llegar a conclusiones de que el paciente es “imposible”.

Históricamente la imposibilidad ha sido siempre atribuida al cliente. Un buen ejemplo de ello es el diagnóstico actual de trastorno de personalidad límite. En él, los clínicos encuentran un problema estereotipado: predecible impredecibilidad, impulsividad, peligrosidad, irracionalidad, carencias afectivas, labilidad emocional no modulada,…Frente a tal despliegue de síntomas y características tan desalentadoras, ¿quién no sentiría desasosiego?

Así, el camino hacia el caso imposible se abre a partir de la misma expectativa de la imposibilidad. Tanto si la experiencia se basa en simples atribuciones de rasgos de personalidad como en el establecimiento de un diagnóstico formal, una vez en marcha la expectativa de que la cosa va a resultar difícil puede ser sorprendentemente inamovible (Salovery y Turk, 1991). La expectativa se convierte en el mismo individuo. La persona queda “desindividuada”.

Termina siendo equivalente a su caracterización o etiqueta (Wright, 1991). Si esto ocurre, los observadores distorsionarían sin darse cuenta la información que reciban para ajustarla a sus expectativas.

Dejándonos llevar por nuestra rutina profesional podemos estar transformando un caso con buenas perspectivas en uno totalmente perdido.

Las tradiciones o convenciones terapéuticas proporcionan otra vía hacia la imposibilidad. La lealtad de un clínico en relación con las tradiciones teóricas y su impacto en la manera de entender los hechos y actuar en la terapia recibe el nombre de “contratransferencia de la teoría” (Hubble y O´Hanlon, 1992; O´Hanlon, 1990). Su rol en el desarrollo de casos imposibles es tan poderoso como la formulación de diagnósticos. La contratransferencia hace referencia a un proceso afectivo, en gran medida inconsciente, que tiene lugar en el terapeuta y que es impulsado por su relación con el cliente.

La tradición psicodinámica acepta que la persona del terapeuta (todas sus respuestas, su historia individual y su estado mental) puede apoyar o entorpecer la terapia. Menos atención se presta a la manera en que la concepción global de la condición humana y de la terapia que sostiene el terapeuta puede afectar a los resultados del tratamiento.

Milton Erickson también hablo de los peligros de la CT (contratransferencia). Según él, la lealtad teórica puede conducir a una simplificación excesiva con relación al paciente, a cerrarse a nuevas posibilidades de cambio y a promover la inflexibilidad técnica. Su ya famosa cita resume su posición sobre el papel de la teoría en la terapia:

“Toda persona es un individuo. Por lo tanto, la psicoterapia debería ser formulada de manera que responda a la particularidad de las necesidades de la persona, en vez de obligarla a ajustarse a una teoría hipotética de la condición humana”

La proverbial historia del hombre que un buen día se compró un martillo y a partir de ahí empezó a darse cuenta de que por todas partes había clavos para clavar, ilustra el efecto que tiene la CT.

No hay duda que los clientes mantienen sus propias teorías acerca de su psicología, las dificultades que experimentan y su situación vital (Duncan y otros, 1992). Cuando sus puntos de vista son ignorados, se dejan de lado o se ven atropellados, es de esperar que aparezca la resistencia o el incumplimiento de lo acordado en la terapia. Para el terapeuta, el cliente empieza a volverse un caso imposible. Para el cliente, el terapeuta se muestra indiferente, poco interesado o patentemente equivocado. Llegados a este punto, la terapia ha pasado de ser una relación de ayuda a un choque.

Esto no significa que la teoría pueda considerarse la raíz de todos los males. Pero si se aplica en demasía puede ser perjudicial y los beneficios de permanecer leales a ella no son tantos como pudiera parecer. Entendemos los modelos teóricos como lentes potencialmente útiles, siempre y cuando compartan con deferencia el “punto de vista” del cliente y su prescripción. Unas lentes que poseen en cada caso diferentes cristales, diferentes monturas y diferente graduación, lo que permite que los distintos enfoques aporten toda su diversidad y riqueza. Por cierto, estas lentes protegen al terapeuta de la CT.

La CT promueve la imposibilidad de dos maneras: aplicando órdenes del día que se ajustan sólo a las premisas teóricas del terapeuta y violan los sentimientos y creencias del cliente. De forma similar, los casos imposibles aparecen cuando se persiste en un enfoque terapéutico que no funciona. El grupo de investigadores y clínicos del Mental Research Institute (MRI) buscó cómo surgen y persisten los problemas. Estos autores sostienen que los problemas persistentes o intratables no pueden explicarse tomando como base algunas características innatas del cliente. Más bien dicen que la naturaleza imposible del problema aparece como consecuencia de los esfuerzos por resolverlos.

El MRI entiende que los problemas se inician con una dificultad, de las muchas que surgen en nuestra vida. La mayor parte de esas dificultades crean incomodidad, y para afrontarlas la gente emplea las estrategias que les han ayudado en el pasado. Normalmente, esas soluciones funcionan, pero en ocasiones fracasan.

Según el MRI, para que una dificultad se convierta en un problema sólo se necesita que converjan dos condiciones. Primero, que la dificultad no se maneje correctamente (que la solución no funcione). Y segundo, que cuando la dificultad se muestre refractaria, se aplica la misma solución ineficaz, es decir, más de lo mismo. Cabe añadir que, en estos casos, también sucede que la dificultad original se deteriora. Pasado un tiempo, se establece un círculo vicioso y la dificultad original llega a convertirse en un problema de tamaño inmenso y de no menos importancia (Weakland, Fisch, Watzlawick y Bodin, 1974).

El problema, una vez percibido como tal, abarca no sólo el dilema original, sino también todos los esfuerzos repetitivos por encontrarle solución. La solución se ha convertido en un problema imposible.

Los terapeutas no se muestran ajenos a ese ciclo de demanda-solución que acabamos de describir. La irritabilidad y la imposibilidad se desarrollan en aquellas situaciones clínicas en las que el terapeuta aplica repetidamente las mismas (o similares) estrategias terapéuticas. Este proceso puede empezar en un periodo sorprendentemente corto de tiempo. Los terapeutas que hacen “más de lo mismo” están convencidos de que la persistencia les dará la razón, incluso cuando la evidencia les muestra que su estrategia resulta ineficaz.

Una vía adicional hacia la imposibilidad es el dar la espalda a la motivación del cliente. El cliente desmotivado no existe. Es posible que no comparta nuestra motivación, pero no hay duda de que posee la suya y es muy fuerte. Una terapia ineficaz y fútil puede surgir al errar o pasar por alto lo que el cliente puede conseguir. Si así sucede, lo más probable es que pensemos que el cliente no está preparado para el cambio.

La investigación ha establecido que la clave del éxito de la terapia es la calidad de la participación del cliente (Orlinsky, Grawe y Parks, 1994). Los clientes que colaboran en la terapia están comprometidos con el terapeuta y su mente abierta y receptiva les beneficia. Debido a la importancia de la implicación positiva del cliente en el tratamiento, su motivación – no sólo por seguir la terapia, sino por conseguir sus objetivos personales – debe ser entendida, respetada y activamente incorporada al tratamiento.

Cuando los clientes se sienten agobiados y estancados, pueden experimentar que sus problemas no tienen solución. El hecho de buscar ayuda en ese momento les ofrece una perspectiva de mejora. Pero al mismo tiempo acudir a un terapeuta puede significar que no pueden resolver sus problemas por sí mismos. De hecho, sus sentimientos de fracaso pueden ser tan agudos que rechacen cualquier autoevaluación favorable. En esas circunstancias, acudir a una terapia puede representar un desagradable recuerdo de lo mal que manejan sus dificultades. Al insulto se le añade la humillación.

Lo que llamamos resistencia puede reflejar a veces los intentos del cliente por conservar un poco de respeto personal. Esto es probablemente lo que Milton Erickson tenía en mente cuando sugirió que el arte de la terapia consiste en ayudar a los clientes a retirar sus síntomas de manera sutil. Reconocía que los clientes tienen simultáneamente un deseo de cambiar y una tendencia natural a protegerse si el cambio (para peor o para mejor) compromete su dignidad personal.

La búsqueda actual de la eficiencia queda muy bien reflejada en la multitud de bibliografía que existe en la actualidad sobre lo que se ha dado en llamar la terapia breve. Aunque el término “breve” está de moda, nosotros preferimos trabajar en el contexto de la palabra “eficiente” por tres razones.

Primero, los que abogan por la terapia breve afirman que su enfoque ayuda a los clientes a pasar menos tiempo resolviendo dificultades que los otros, es decir, los enfoque “no breves” o tradicionales. Con respecto a la duración del tratamiento, sin embargo, la literatura muestra que toda terapia es relativamente corta en cuanto a su duración. Es decir: los datos recogidos durante los últimos cincuenta años muestran que el cliente medio acude sólo a unas cuantas sesiones, independientemente del modelo empleado (Gardfiel, 1978; Koos y Butcher, 1986; Millar, 1994). La terapia es por lo general breve, independientemente del modelo de tratamiento empleado. La palabra “breve”, por lo tanto, no dice nada de la efectividad del tratamiento, sólo habla  de la duración, y ya hemos visto que es un fenómeno compartido por todos los enfoques. Una terapia eficiente se caracteriza por su brevedad y efectividad.

Segundo, nosotros estamos al lado de las terapias breves, pero nos comprometemos más con la idea de conseguir un resultado satisfactorio, tal y como éste es definido por el cliente, con el menor número de sesiones. La terapia eficiente, creemos, tiene lugar como consecuencia natural de aceptar el marco de referencia del cliente como teorías para la intervención.

En tercer lugar, algunas personas entienden que “breve” implica que la terapia es de “primeros auxilios”, que no ataca el problema en profundidad. Nosotros, tras investigar, pensamos que en un tratamiento eficiente el tiempo tiene poca correlación con la profundidad de la intervención o la calidad de los resultados.

Una revisión de la bibliografía existente sobre los resultados (Lambert, Shapiro y Bergin, 1986; Miller y otros, 1986; Miller y otros , 1997) sugiere que el 30% de los cambios observados responden a los factores comunes (de relación). Los factores comunes son las similitudes que existen entre las distintas terapias independientemente de su orientación teórica. Los aspectos técnicos, específicos de cada orientación, son responsables del 15% de los resultados positivos. El mismo porcentaje de éxito se debe a factores de placebo / expectativas.

Un 40% de los resultados positivos dependen de las variables extraterapéuticas (del cliente), factores que forman parte del cliente y de su ambiente y que contribuyen al cambio independientemente de la participación del cliente en la terapia (Lambert, 1992).

Aunque en un principio nos fue difícil reconocer que la efectividad tenía poco que ver con el ingenio de la teoría o las maravillas de la técnica, finalmente aceptamos los datos que demostraban que la contribución del cliente constituye el aporte más significativo al éxito terapéutico, seguido de ciertos factores comunes (Miller y otros, 1997). Nuestras teorías favoritas resultaron ser menos significativas para el proceso de cambio de lo que nos habían hecho creer.

La terapia eficiente es la que quita importancia, pero no elimina, a la teoría para dar relevancia a la perspectiva del cliente, aplica activamente los resultados de la investigación y los factores curativos conocidos y maximiza la participación del cliente en todas las fases del tratamiento.

Trabajar con casos imposibles o con sujetos que han pasado por tratamientos sin conseguir resultados satisfactorios puede relacionarse con muchos descriptores, pero nosotros preferimos referirnos a estos sujetos que han seguido una terapia y por cualquier razón no han tenido éxito como veteranos.

Son veteranos en la lucha por una vida mejor. Nos muestran las cicatrices de esa batalla por el cambio de diferentes maneras, desde la desesperanza a la hostilidad con relación al tratamiento. Desafortunadamente, esos veteranos de la tristeza han sido frecuentemente maltratados por el sistema sanitario y perciben a los terapeutas como personas que no tienen en cuenta sus deseos, no dan crédito a su malestar e incluso no se creen sus desgraciadas historias.

Para que la historia del cliente sea siempre la auténtica protagonista de nuestros relatos, insertaremos, siempre que sea posible, sus propias palabras, incluida su valoración sobre lo que resultó o no de ayuda.

Hay que considerar la posibilidad de tratar al veterano de la terapia permitiendo que su marco de referencia (el del cliente) guíe nuestras acciones. Dentro del cliente hay una teoría de cambio que espera ser descubierta, un marco de referencia para la intervención que puede ser utilizado de forma que obtengamos un resultado satisfactorio.

Acomodar la terapia al marco de referencia del cliente: el argumento empírico

Este capítulo propone que el terapeuta acomode intencionalmente la terapia al marco de referencia del cliente para conseguir un propósito explícito: un resultado satisfactorio.

El Webster´s Collegiate Dictionary (1993) define acomodación como: 1) ajustar, hacer congruente o disponible; 2) llegar a un acuerdo o acordar; 3) proporcionar algo necesitado, deseado o conveniente; etc.

La acomodación (el acto de acomodar) conlleva el proceso terapéutico de:

•       Hacer sitio a los recursos e ideas del cliente.

•       Proporcionar las condiciones necesarias para el cambio.

•       Responder con flexibilidad.

•      Adaptar o hacer que la terapia se ajuste a las ideas del cliente acerca de lo que puede ayudar.

•       Identificar al cliente como la parte más importante del proceso de cambio.

El marco de referencia del cliente se caracteriza por: 1) sus recursos y habilidades para resolver el problema que se le presenta dentro y fuera de la  terapia; 2) sus percepciones y experiencia de la relación terapéutica; y 3) sus percepciones y experiencia de la demanda que presenta, sus causas y cómo la terapia puede dirigirse de la mejor manera posible para conseguir su objetivo. Nosotros llamamos a esto último la teoría del cambio del cliente.

Recuerde que los factores extraterapéuticos o del cliente explican el 40% del éxito de la terapia. Entre los factores del cliente se incluyen sus puntos fuertes personales, sus capacidades innatas para crecer y sus habilidades para conseguir el apoyo y la ayuda de los demás. También se incluyen en esta lista los sucesos fortuitos que ocurren fuera de la terapia y que los clientes pueden entender como oportunidades para el cambio. Acomodarse a los recursos del cliente significa destacar sus fuerzas y habilidades por encima de sus déficits y debilidades.

Los factores de relación (o comunes) han sido conceptualizados de muchas maneras. Lambert y Bergin (1994) incluyen la empatía, la calidez, la aceptación y la voluntad de correr riesgos. Los clientes atribuyen en gran parte su éxito a la relación que se establece con el terapeuta. La calidad de la relación contribuye de una manera importantísima al progreso terapéutico.

Recuerde que esos factores comunes contribuyen en un 30% al éxito de los resultados, mientras que la orientación específica procedente de la técnica sólo explica un 15% de la variación.

A pesar de los esfuerzos hercúleos realizados por parte de seguidores leales, no se ha demostrado la superioridad de un enfoque sobre otro. La equivalencia de resultados ha sido documentada en varios estudios. La imposibilidad de encontrar resultados diferentes comparando terapias que usan técnicas divergentes apoya la importancia de los factores comunes en la obtención de resultados positivos y suscita serias dudas acerca de la conveniencia de adherirse con lealtad a cualquier enfoque.

Otra afrenta al marco de referencia del terapeuta la proporciona la investigación que demuestra que las percepciones del cliente (no del terapeuta) sobre la relación son los mejores predictores de mejoría.

Bachelor (1991) encontró que las percepciones de la alianza por parte del cliente arrojaban mejores predicciones de los resultados que las de los terapeutas, y que desde el punto de vista del cliente los factores más importantes de éxito son la calidez mostrada por parte del terapeuta, la ayuda, el interés, la implicación emocional y los esfuerzos por explorar material relevante para el cliente.

Acomodar la relación terapéutica significa hacer que el cliente se sienta cómodo, atender a sus deseos e intentar que la relación se ajuste a la percepción del cliente de empatía, calidez, etc. La acomodación implica que el terapeuta supervise la respuesta del cliente al proceso y que se ajuste la terapia a las expectativas del cliente. No hay que olvidar que la empatía significa cosas diferentes para cada cliente y los terapeutas deben de acomodar su enfoque a lo que éste entiende por una relación útil.

La dimensión final del marco de referencia del cliente abarca los pensamientos, creencias, actitudes y sentimientos del mismo acerca del problema o situación, sus causas y cómo la terapia puede alcanzar de la mejor manera posible los objetivos del tratamiento. Ésta es la teoría del cambio del cliente. Acomodarse a esta teoría requiere que el terapeuta primero la aprenda y después la adopte como el mapa de cómo va a progresar la terapia. Acomodarse significa que todas las actividades e intervenciones del terapeuta sean congruentes con tal o cual teoría, a no ser que se pacte con el cliente que se le va a tratar desde un enfoque distinto de la teoría que él defiende.

Acomodarse a la teoría del cliente parece, pues, un requisito esencial, dada la importancia de la percepción del cliente para la obtención de resultados satisfactorios y el gran cuerpo de evidencia que demuestra que la alianza, evaluada por el cliente, el terapeuta y terceras personas, es el mejor predictor del resultado de la psicoterapia.

Gaston (1990) resume la alianza en cuatro componentes: 1) la relación afectiva del cliente con el terapeuta; 2) la capacidad del cliente para trabajar de forma constructiva en la terapia; 3) la comprensión e implicación empática del terapeuta; y 4) el acuerdo cliente-terapeuta sobre los objetivos y tareas de la terapia.

Trabajar con la imposibilidad: consideraciones terapéuticas

El primer paso para crear un encuentro terapéutico adecuado con veteranos es asumir que, de alguna manera, la terapia ha fracasado a la hora de entenderles y satisfacerles.

Las palabras poseen el poder de inducir reacciones emocionales intensas. En los profesionales relacionados con la salud mental usamos otras palabras que, sin ser propiamente nombres, denominan condiciones clínicas, síntomas o demandas. Muchos de esos nombres tienen el poder de inducir fuertes emociones, “esquizofrenia”, por ejemplo, o el término borderline (personalidad límite), tan  comúnmente utilizados, constituyen buenos ejemplos de ellos. Para los profesionales, esos nombres suelen despertar aprensión, tensión y preocupación. También puede provocar la anticipación de la imposibilidad.

No es muy realista esperar que los terapeutas puedan (o deban) insensibilizarse ante las palabras y experiencias que evocan emociones. Pero sí existen determinadas acciones que se pueden adoptar para aplacar los aspectos más provocativos de los diagnósticos. A estas acciones les llamamos tomarse el pulso.

El objetivo de tomarse el pulso es resistir la ansiedad, la urgencia, el pesimismo y la sobreabundancia de responsabilidad. Estos estados de ánimo contribuyen a la predicción o anticipación de la imposibilidad.

Para aplicar el principio de tomarnos el pulso, no hay un método o técnica específica a seguir. Cada terapeuta es libre de desarrollar su repertorio para sacudirse las telarañas emocionales.

Los pasos que podemos seguir para tomarnos el pulso pueden dividirse en tres grandes categorías:

o     Acciones para emprender con uno mismo: quizás el método más práctico es practicar una variación de la relajación muscular profunda. Es suficiente con cruzar las piernas por la parte de los tobillos, tensar y destensar la musculatura y sentir la diferencia.

En los últimos años, los terapeutas de las tradiciones estructural, estratégica y orientada hacia las soluciones han popularizado la práctica de un receso durante la sesión para ganar distancia y perspectiva y pensar en alguna intervención antes de proponérsela al paciente.

Pero si no es factible tomarse un receso, y si la emoción del momento es demasiado grande, puede ganar tiempo diciéndole al paciente “Por favor, deme un momento para considerar lo que me dice”. Los clientes, independientemente de la demanda, suelen responder muy bien a las buenas maneras y aprecian los esfuerzos del terapeuta para entenderlos. Las intervenciones aceleradas provocadas por la ansiedad y la urgencia no suelen valer la pena.

Una última recomendación para actuar sobre uno mismo es admitir que no se dispone de ninguna intervención. Si estamos estancados, ofuscados y no sabemos qué hacer acerca de una demanda del cliente, es mejor afirmar: “No sé qué decirle” que intervenir sin ton ni son.

o    Acciones para emprender con los demás: un enfoque válido para superar la preocupación y la tendencia a la acción precipitada es llevar a cabo las terapias en equipo. Además de actuar como medida para aplacar la ansiedad del terapeuta, un equipo de tratamiento puede servir de alter ego o voz auxiliar para el terapeuta principal. Frecuentemente se ha dicho que uno no puede ser profeta en su tierra y algunos clientes pueden percibir que la opinión de nuestro colega tiene más credibilidad que la nuestra sólo porque lo dice otro experto. Pero quizá lo más importante es que el hecho de consultar con otros terapeutas de muestra de que nos interesa la otra persona. Consultar a terceros también tiene el efecto de mostrar que no somos arrogantes. Si admitimos que necesitamos otra opinión o ideas adicionales, el cliente aprende un nuevo modelo de resolución de problemas más flexible.

o      Acciones para emprender con el cliente: puede comenzar a decirles: “Estoy confundido (preocupado, ansioso, desconcertado) sobre esto que me ha contado. ¿Me puede ayudar a entenderlo mejor?”. Para los clientes puede ser la primera vez que les invitan a coparticipar en una terapia. Es importante compartir la aprensión con el cliente ante una situación concreta difícil de mencionar.

Evitar despliegue de atribuciones:

En el primer capítulo, avanzamos la idea de que la contratransferencia de la teoría es una vía sólida y fiable hacia la imposibilidad. Las teorías, especialmente las que evocan ideas de patología, trastorno y disfunción, actúan como lentes poderosas que enfocan la atención del terapeuta.

Curiosamente, aunque la disciplina de la psiquiatría, la psicología y el trabajo social dicen promover la salud y la competencia, tradicionalmente han rendido culto a la incompetencia de sus clientes (Miller y otros, 1997). Las teorías sobre la terapia son principalmente teorías sobre la psicopatología (véase Held, 1991).

A través del etiquetamiento diagnóstico, la contratransferencia de la teoría contribuye a lo que hemos llamado el despliegue de atribuciones. Esto significa que no importa lo decidido que esté el terapeuta a observar al cliente con objetividad, en un momento dado aplicará las características y cualidades que define la teoría con la que trabaja.

Como sucede con la categorización diagnóstica, las teorías pueden inhibir el trabajo de la terapia. Las teorías no son sustitutas de la realidad. Son abreviaturas. Ciertamente, constituyen abstracciones que se usan para que la confusa información que nos proporciona el cliente tenga algún sentido. Las teorías son como mapas de carreteras, direcciones por donde marchar hacia un resultado satisfactorio.

Debido a que las teorías son abstracciones, su utilidad no está garantizada. Cuando la teoría va bien, hay una tendencia natural a decir que ésta se confirma. No obstante, cuando la teoría se tambalea, frecuentemente el terapeuta la mantiene a expensas del cliente. Y ahí es cuando se convierte en terreno abonado para el despliegue de atribuciones.

Para evitar la influencia del despliegue de atribuciones, podemos aplicar una regla pragmática a la teoría. Si la teoría promueve la mejora, ayuda a los clientes a conseguir sus objetivos terapéuticos y proporciona espacio para ser cuestionada, tanto por parte del terapeuta como por parte del cliente, entonces úsela. Por otro lado, si la teoría afirma ser la única verdad, asigna un estereotipo a los clientes, éstos no sacan provecho de ella o sencillamente no funciona, entonces es mejor echarla por la borda. Con cerca de cuatrocientas teorías en el mercado de la psicoterapia, seguro que habrá alguna que resulte más aplicable a nuestro veterano.

Otro consejo para superar el despliegue de atribuciones es pensar que, a pesar de lo mal que se vea el caso, el cambio es inevitable. Por ejemplo, los estudios a largo plazo con personas diagnosticadas de esquizofrenia muestran que el 50-60% vuelven a un estado normal o mejoran mucho a medida que se hacen mayores (Harding, Zubin y Strauss, 1987). Aparentemente, la asumida biología de la esquizofrenia no determina por completo el destino de los que la sufren.

Otra manera de defendernos de la contratransferencia de la teoría es tomar con reservas las notas e informes clínicos de los otros terapeutas. Es común encontrar en estos sujetos un abultado dossier de informes que atestiguan la condición de imposible del cliente. Es mejor acercarse al cliente sin ideas preconcebidas, atentos a las nuevas oportunidades que se presenten.

Cultivar una mente de principiante:

La experiencia nos enseña que si nos encontramos con un gran animal que se mueve rápido, de color gris, con patas enormes, grandes orejas, una larga trompa y que emite un sonido parecido al de la trompeta, es mejor que nos apartemos del camino y le dejemos pasar. Probablemente se trate de un elefante. Aquí, la experiencia tiene un gran valor predictivo.

Sin embargo, ¿qué sucede si, como terapeutas, nuestra experiencia clínica nos dice que con tal tipo de cliente hemos de aplicar tal o cual técnica o modelo? La predicción puede no resultar tan buena. Desafortunadamente, suele ocurrir que, a pesar de las mejores intenciones, la experiencia nos conduce a mantener una técnica o un método determinado, aunque en realidad la terapia haga aguas. La experiencia, en estos casos, es una espada de doble filo. Lo que uno gana en práctica y convicción lo pierde en flexibilidad y apertura.

Una vez en terapia es fácil caer en la tentación de pensar que con más paciencia, tiempo o agresividad en el planteamiento de la estrategia clínica, el problema del cliente cederá. En ocasiones, hacer más de lo mismo es difícil de evitar.

La contratransferencia de la teoría desempeña un papel en todo ello. La CT tiene su última encarnación en lo que se llama la terapia de la “solución forzada” (Nylund y Corsiglia, 1994). Los terapeutas que defienden un modelo orientado hacia las soluciones, pueden aporrear a un cliente con búsquedas de excepciones, milagros o una escala de preguntas y otras tácticas similares hasta que el cliente abandona.

Para responder al reto de hacer más de lo mismo, recomendamos mantener una “mente de principiante”. Significa que aunque se hayan visto multitud de casos de la “demanda X”, ese caso lo consideramos como nuevo.

Una buena regla para mantener la mente de principiante fresca es la siguiente: si hacia la tercera sesión el cliente no ha hecho progresos, es hora de probar algo diferente. Esta regla ayuda al terapeuta a estar atento a lo que sucede en la sesión, a que se centre en el dilema actual del cliente y no en los recuerdos que tiene de los demás tratamientos y las demandas pasadas.

Preservar la dignidad (casi) a toda costa:

La terapia no es inmune a las presiones de la cultura general. Muchos clientes, independientemente de la severidad de la situación, continúan manteniéndose fieles a su sistema cultural de valores. Por eso, no resulta sorprendente que a pesar de la duración y la intensidad de su dolor no colabore en una terapia que, a sus ojos, de alguna manera les obliga a algo, amenaza su honor o implica que son personas desvalidas.

A los terapeutas les resulta difícil no colocarse en una situación de superioridad con respecto a los clientes. Nuestras asociaciones profesionales y educacionales refuerzan la idea de que somos autoridades expertas y, por otro lado, nuestro compromiso en la ayuda o alivio del malestar de los demás también nos empuja a actuar, a cambiar las circunstancias de nuestros clientes. Y en nuestros esfuerzos por aliviar el dolor, los clientes pueden sentir que están bajo tratamiento.

En cuanto a los clientes se convierten en veteranos, ya saben cuándo y cómo defender su dignidad. En estas circunstancias, haremos bien en adoptar una actitud que les permita salvar la cara, mantener la autoestima. Y no se debe tratar de una estrategia, una táctica interpersonal para ganar la batalla de la resistencia (como se decía en la terapia breve estratégica de Fisch y otros, del MRI, 1982). Se trata de llevar a cabo un genuino esfuerzo por proporcionarle al cliente la oportunidad de reindividualizarse después de haber sido personalizado por anteriores tratamientos (Wright, 1991).

Preferimos calificar al cliente “con múltiples problemas, resistente, de alto riesgo, crónico” como veterano. Llamarles veteranos nos ayuda a verlos de nuevo como seres humanos. Así, seguimos unas líneas de actuación:

o     El cliente es el héroe en el “drama de la terapia”. No existen grandes terapeutas; sólo grandes clientes y profesionales que trabajan codo a codo con ellos.

o      No aplicamos una terapia al cliente. Se trata de un intercambio interpersonal en el que el énfasis recae sobre la calidad de la participación del cliente.

o  Las intervenciones no son lo que “vende” el terapeuta. Las intervenciones son extensiones de la alianza terapéutica y no pueden separarse de la relación en la que tienen lugar.

o    El terapeuta sugiere, el cliente elige. El terapeuta ofrece explicaciones, teorías o enfoques de intervención para que el cliente considere, acepte, modifique o deseche los que quiera.

De todas maneras, el arma más potente para superar la imposibilidad es la creencia de que puede hacerse. Esta convicción o expectativa de éxito se manifiesta en nuestra confianza en el cliente y en nuestra inagotable fe en la alianza terapéutica.

Conversaciones con la imposibilidad: haciendo posible lo imposible

Nosotros preferimos decir que conversamos con los clientes, más que los entrevistamos (de Shazer, 1988; Goolishin y Anderson, 1987). Una conversación es un intercambio oral de sentimientos, observaciones, opiniones o ideas (Webster´s Collegiate Dictionary, 1993). La conversación predispone al cliente para la participación en el proceso de explorar su marco de referencia (“su mundo”), descubre nuevas posibilidades para un futuro mejor y valida al cliente.

Explorar el mundo del cliente nos brinda la oportunidad de descubrir nuevas vías de acción. Conversar no sólo crea la posibilidad de cambio, también define la terapia como un acto empático, comprensivo y validante comprometido con los objetivos personales del cliente, lo cual es quizá lo más importante.

La conversación es un evento interpersonal que vincula la técnica con las percepciones del cliente sobre la relación y su teoría del cambio.

Explorar el mundo del cliente: aprender de su teoría del cambio.

El mundo del cliente es un aspecto esencial en el desarrollo del tratamiento. explorar el mundo del cliente no requiere escuchar con un “tercer oído”, sino que el terapeuta prescinda de sus modelos terapéuticos para prestar atención al cliente, sin embutirlo todo dentro de los estrechos confines a los que  suelen limitarse los constructos psicológicos y teóricos.

Explorar el mundo del cliente tiene tres objetivos:

1.    Conseguir la participación del cliente.

2.    Asegurarse de que el cliente tenga una experiencia positiva de la relación y de la misma terapia.

3.    Aprender la teoría del cambio del cliente.

Para conseguir los dos primeros objetivos, considérese la conclusión a la que llega Orlinsky y otros (1994) en su extensa revisión bibliográfica existente sobre los resultados:

“La calidad de la participación del paciente en la terapia aparece como el más destacado determinante de un buen resultado […]. La mejor contribución del terapeuta consiste en establecer una relación empática, positiva, colaboradora y congruente con él […]. La importancia de esa relación está basada en cientos de hallazgos empíricos. Se puede considerar un hecho establecido por cuarenta años de investigación en psicoterapia.”

Con los veteranos de la imposibilidad, es especialmente importante explorar los recursos e ideas del cliente, porque se tiende a creer que carecen de ellos. Sólo tenemos que leer con detenimiento cómo habla el DSM-IV o cualquier informe sobre un caso fracasado. Es muy difícil encontrar algo respetuoso o amable. No hay ninguna mención a algún aspecto positivo del cliente, o algo que haga bien.

En nuestro trabajo, siempre abrazamos la idea de que el cliente no sólo dispone de todo lo necesario para resolver sus problemas, sino que puede que haya empezado a hacerlo o tenga una buena  idea de cómo conseguirlo. Las preguntas que destacan sus éxitos pasados y sus competencias y que indagan sobre cuáles son sus hipótesis favorecen la participación, enfatizan lo que aporta el cliente y proporcionan acceso directo a la teoría del cambio del sujeto. Tales cuestiones devuelven al paciente a la posición de principal agente del cambio.

Escuchar con sincera curiosidad los recursos e ideas del cliente no significa que se ignore su dolor o se asuma una actitud frívola, sino que escuchamos toda la historia: la confusión y la claridad, el sufrimiento y la entereza, el dolor y el aguante, la desesperación y el deseo.

Para explorar los recursos e ideas de los clientes es necesario:

•       Ver al cliente como competente, sano y capaz.

•   Reconocer nuestra dependencia de los recursos e ideas del cliente para obtener un resultado satisfactorio.

•   Hacer de la participación del cliente un elemento clave de todos los movimientos terapéuticos.

RELACIÓN TERAPEUTICA / ALIANZA

Explorar la experiencia del cliente acerca de la relación terapéutica es siempre importante, pero particularmente con  los casos imposibles. A los clientes, con sus diagnósticos al frente, no se les suele valorar sus capacidades o percepciones.

La visión del cliente de la alianza / relación es la mejor predicción del resultado de la terapia, independientemente del diagnóstico. Para asegurarnos de que el cliente hará una evaluación positiva de la relación es necesario:

•       Ser amables, agradables y receptivos.

•    Hacer que el cliente se sienta entendido y responder a su visión de lo que debe ser nuestro rol.

•       Ser flexibles y permitirse ser lo que la gente espera de uno.

LA TEORÍA DEL CAMBIO DEL CLIENTE

La teoría del cambio del cliente es como cualquier otra teoría del cambio en psicología: describe y explica el problema desde la etiología hasta el tratamiento. La teoría del cliente contiene la fórmula del éxito.

Explorar la teoría del cliente requiere que el terapeuta adopte una visión de “alienígena”. El terapeuta alienígena busca una comprensión prístina de las interpretaciones y experiencias idiosincrásicas del cliente. No tiene otra fuente de datos  de la que extraer conclusiones.

El terapeuta escucha pacientemente y permite que el cliente termine su historia sin interrupciones. Con ella, el cliente no sólo da cuenta de cuál es el problema, sino que nos habla de su orientación en la vida, de sus objetivos y ambiciones, de las presiones y eventos que rodean sus demandas. Resumiendo, los clientes nos revelan su filosofía de vida.

El terapeuta aprende y conversa con el lenguaje del cliente y permite que emerjan todas las interpretaciones que éste hace de los hechos. Nunca dejamos de "hablar del problema" para tener mas tiempo para "hablar de la solución". Conversar utilizando el lenguaje del cliente demuestra un gran respeto y comprensión y evita que impongamos connotaciones ajenas al cliente.

Para aprender la teoría del cliente, podemos usar los elementos básicos de la metodología del MRI:

- Natulareza de la demanda: describir el problema

En la visión del cliente de la naturaleza de su propia demanda yacen los cimientos de todo lo que sigue. El cliente determina el significado de los temas que ocuparán las sesiones. El terapeuta sigue al cliente en su descripción del problema. El contexto que se crea, por tanto, permite la participación del cliente tanto en la definición del problema como en el significado personal que tiene para el.

"¿Quién esta haciendo lo que provoca el problema, a quién y cómo esta conducta constituye un problema?"

Aunque el "qué" es importante, el "cómo" el problema construye un obstáculo todavía lo es más.

Saber cómo la situación constituye un problema nos conduce a la experiencia personal del cliente y a identificar los temas de la terapia a tratar; ello nos proporciona un momento clave de la teoría de cambio del cliente. El "cómo" tiene relevancia terapéutica para los intereses del cliente, y una investigación en este sentido ayuda a que el cliente participe.

Explorar la naturaleza de una demanda también supone averiguar cuándo no ocurre el problema (Berg y Miller, 1992; de Shazer, 1994; Miller y otros, 1997). Una forma de conseguir "orientarse hacia el cambio" es investigar si ha habido excepciones en el desarrollo del problema, cambios anteriores al inicio del tratamiento y una mejoría entre las sesiones. Estar orientado hacia el cambio es hacer un esfuerzo para escuchar y validar el cambio en el cliente donde quiera y por la razón que sea que aparezca, antes o durante el tratamiento (Miller y otros, 1996).

- Explorar excepciones y soluciones: estar orientado hacia el cambio

Para explorar las excepciones también hay que investigar sobre las soluciones que el cliente ha probado con anterioridad (Watzlawick y otros, 1974). El hecho de discutir soluciones previas permite que el terapeuta evite lo que ha fracasado previamente, amplifique lo que sí ha funcionado y anime al cliente a aportar ideas. Además, de esta manera mantenemos las percepciones del cliente en el centro del juego terapéutico.

Otras de las ventajas de estudiar las soluciones anteriores del cliente es que, al mismo tiempo, recibimos información sobre la teoría del cambio del mismo. El terapeuta tiene a su disposición la evaluación del cliente de sus anteriores intentos y ello nos da una idea de lo que cree que puede ayudar. 

- Objetivos del tratamiento: lo que el cliente desea

El componente final del proceso de exploración es atender a los objetivos, esperanzas y deseos del cliente frente a la terapia. La información más importante puede ser simplemente qué desea el cliente del tratamiento. Sus objetivos nos proporcionan una visión clara de la teoría del cliente y una ruta hacia una conclusión satisfactoria.

Muchas veces, sin embargo, esta información se pasa por alto o se da por sabida, especialmente en los veteranos de las terapias fracasadas. Los tratamientos previos o los diagnósticos no dicen nada acerca de los objetivos terapéuticos que tiene el individuo.

Para explorar la visión que tiene el paciente del éxito deberíamos recurrir a la escucha, una escucha aderezada de preguntas que definen y redefinen los objetivos del cliente respecto al tratamiento.

A veces ayuda mucho animar al cliente a pensar a pequeña escala (Fisch y otros, 1982). Un cambio en el aspecto de la vida de un individuo conduce frecuentemente a nuevos cambios en otras áreas. Lo fantástico de pensar a pequeña escala es que la consecución de un objetivo se convierte en muchas veces en un símbolo para resolver el problema entero, un paso metafórico hacia una nueva idea.

DESCUBRIR POSIBILIDADES: ACOMODARSE A LA TEORÍA DEL PACIENTE

Explorar el mundo del cliente facilita el descubrimiento de nuevas posibilidades tanto para éste como para el terapeuta. Cualquier conversación nos proporciona una oportunidad única de encontrar nuevos senderos para solucionar el dilema del cliente.

Debido a que nuestro objetivo no es darle la interpretación de su caso o distinguir entre salud, patología o cualquier otro concepto explicativo, tenemos la libertad de especular y considerar una amplia variedad de ideas. Algunas dan sus frutos, mientras que otras se desvanecen en cuanto nos damos cuenta que no nos pueden ayudar en nuestro trabajo.

El tipo de preguntas que hacemos y las respuestas obtenidas determinan poderosamente la dirección de la terapia. Promocionan el cambio o lo evitan. Ciertamente, nadie quiere encontrarse en un callejón sin salida, pero éstos existen, y nos los podemos encontrar.

El objetivo de este proceso de descubrimiento es identificar posibilidades (excepciones, soluciones, conexiones o conclusiones) que permitan un curso de acción que atienda a los objetivos del cliente o que redefinan la situación, que conviertan el problema en algo que ya no lo es.

Excepciones y soluciones

Intentar encontrar excepciones a una queja y las soluciones que ya fueron probadas por el cliente ayuda con frecuencia a descubrir posibilidades. Además de prevenir el fracaso terapéutico de recomendar algo que ya se ha probado y no ha funcionado, tal ejercicio también ofrece la oportunidad de discutir soluciones que sí han funcionado, las que están ayudando en estos momentos y las que el cliente puede estar considerando (Heath y Atkinson, 1989).

Preguntar sobre excepciones, soluciones que han funcionado o la idea que tiene el cliente sobre una solución que aún no se ha intentado puede proporcionarnos diferentes puntos de vista o nuevas direcciones para manejar un problema.

Una vez que se ha identificado una excepción o una solución, el terapeuta plantea otras preguntas para descubrir perspectivas y desarrollar soluciones que se aplicarán a situaciones problemáticas determinadas. Tales preguntas permiten al cliente partir de un conocimiento previo, lo cual le da una cierta percepción de auto eficacia.

Intervención frente a invención

La palabra "intervención" no describe adecuadamente el proceso de colaboración. Intervenir es "interponerse por medio de una obstaculización, una modificación" (Webster's Collegiate Dictionary, 1993). De la misma forma que "entrevistar" implica hacer algo a los clientes más que con ellos (y por eso preferimos la palabra "conversar"), "intervenir" enfatiza que el terapeuta es un experto, define unilateralmente lo que es una terapia satisfactoria. La palabra "intervención" no incluye la idea de que la técnica terapéutica depende de los recursos e ideas del cliente. Nosotros creemos que la técnica tiene éxito si el cliente realiza una evaluación positiva de la relación terapeuta / cliente y si se acomoda a la teoría del cambio del cliente.

Por eso nosotros preferimos usar la palabra "inventar" o "invención" en vez de "intervención". Inventar es "encontrar o descubrir, producir por primera vez a través de la imaginación, el pensamiento o la experimentación" (Webster's Collegiate Dictionary, 1993). Los clientes reintentan las técnicas terapéuticas una y otra vez para ajustarlas a sus circunstancias. Los clientes son los inventores; nosotros, sus asistentes.

Conexiones y conclusiones

La comprensión de cualquier situación es un proceso interpretativo y, por tanto, siempre está abierto a nuevas aportaciones y revisiones. Cuando conversamos con los clientes descubrimos el significado de sus experiencias, pero al mismo tiempo creamos nuevas conexiones o conclusiones para esas mismas experiencias.

En la bibliografía experimental relacionada con la memoria encontramos una confirmación de la importancia del proceso conversacional. La memoria ya no se entiende como un sistema archivador de recuerdos separados de determinados episodios. La memoria es un proceso que incluye fragmentos de información que son continuamente interpretados y reconstruidos durante el transcurso del recuerdo. Los recuerdos y sus significados no son estáticos, sino que se trata de recreaciones en constante evolución (Rosenfield, 1988).

Los clientes le cuentan al terapeuta sus experiencias, y por lo tanto las reconstruyen una y otra vez, haciendo posible que aparezcan maneras alternativas de entenderlas. Cada articulación de lo que le preocupa al cliente presenta una oportunidad de experimentar de otra manera las preocupaciones. Muchas veces,  al conversar se presentan nuevas conexiones o conclusiones que permiten un nuevo curso de acción. Nuevas estrategias que hacen que el problema deje de serlo.

Los veteranos de la imposibilidad son a veces agobiantes en la presentación de sus problemas. Llenan la sesión de tal manera que el terapeuta se siente ahogado, le falta el aire. Si se consigue conectar el problema a algo que implique que la queja se puede modificar aparece una bocanada de aire fresco, tanto para el terapeuta como para el cliente.

Las conexiones aparecen cuando, a través de las preguntas y la conversación, ligamos la preocupación del cliente a una nueva definición de la queja, esta vez resoluble por medio de la terapia.

Muchas veces podemos conectar lo que presenta el cliente con diferentes temas de relación, porque las relaciones suelen estar presentes en la mayor parte de los problemas de los clientes. Por otro lado, el hecho de orientar conjuntamente (cliente y terapeuta) el problema hacia las principales relaciones personales tienen una justificación empírica. En la revisión de Orlinsky y otros (1994), los autores sugieren que se obtienen mejores resultados cuando nos centramos en problemas vitales y relaciones personales. Parece ser que los datos sugieren que la terapia debería ir detrás de las preocupaciones reales de los clientes y no de los presupuestos de la teoría.

Desde el momento en que la experiencia esta constantemente abierta a revisión, los clientes pueden llegar a conclusiones que permitan la resolución de su problema o que su problema deje de serlo.

VALIDAR AL CLIENTE

Hasta el momento hemos dicho que la experiencia de conversar con los clientes puede ser una forma de explorar su mundo y descubrir nuevas posibilidades para un futuro mejor. A continuación veremos que la conversación terapéutica es también un hecho interpersonal que define la relación y que permite crear una alianza cliente / terapeuta. Pero para ello se requiere la validación de la experiencia del cliente. El objetivo del proceso de validación es reemplazar la invalidación que acompaña a los veteranos de la imposibilidad en la terapia. Cuanto más intratable es el problema, mayor es la necesidad de que el terapeuta valide al cliente.

Explorar el mundo del cliente y descubrir nuevas posibilidades hace posible lo imposible. Validar al cliente hace que lo imposible se convierta en probable. La validación requiere que el terapeuta:

- Legitime las preocupaciones del cliente.

- Ponga de relieve la importancia de la lucha del cliente con el problema y la importancia del problema mismo.

- Crea en el cliente y en la habilidad para resolver el problema.

La validación permite que el cliente experimente positivamente la terapia, ayuda a desarrollar una alianza fuerte y mantiene la terapia en consonancia con la teoría del cambio del cliente.

La afirmación se define como aceptación, calidez no posesiva o interés positivo. Orlinsky y otros (1994) revisaron noventa investigaciones que indican que la percepción del cliente de la afirmación de la terapia es un factor significativo en la obtención de un resultado positivo. Los clientes desean gustar y no ser condenados por sus problemas.

La validación comienza simplemente escuchando y permitiendo al paciente que cuente su historia. El relato de la historia es en si mismo una validación poderosa cuando se dirige a un receptor . Los clientes escuchan sus propias voces, y eso mismo lo encuentran validante (Parry, 1991).

La validación continúa aceptando, creyendo y considerando completamente comprensibles y justificados los pensamientos, sentimientos y conductas del cliente. Debemos adoptar la genuina actitud de que los clientes están haciendo todo lo que pueden en circunstancias difíciles.

La validación incluye incluso respetar la validez de ideas y conductas muy inusuales. Pero, de todas formas, la validación no nos constriñe a pensar que la historia del cliente es la única explicación posible de la situación; sencillamente requiere que no la pasemos por alto. No hay que hacer ningún intento de negar su realidad o calificarla de loca. Hay que tomarla por auténtica. Los terapeutas no necesitan ser policías de la realidad, especialmente si quieren tener éxito.

La validación de perspectivas (incluso de la más extraña) permitirá al terapeuta  y al cliente generar nuevas ideas y direcciones. La validación de un marco de referencia confiere una gran flexibilidad a ese marco de referencia. El cliente, después de darse cuenta de que no hay necesidad de defenderse o discutir sobre la validez de una posición o "idea delirante", suele abandonar aquellos aspectos de sus creencias que no son de utilidad. La validación le concede a la gente el espacio y la comodidad necesarios para encontrar maneras de solucionar sus dilemas guardando las apariencias.

La validación construye una solida alianza y da pie al cambio del cliente. Muchas veces, la validación es todo lo que se requiere para capacitar a un veterano de la invalidación crónica para resolver sus dificultades.

Con los pacientes veteranos es crucial ir más allá de las etiquetas diagnósticas. Darles el beneficio de la duda. Pensemos que detrás de cada etiqueta se esconde una invalidación y ésta, cuando se hace crónica, se convierte en imposibilidad. Démosle al cliente una experiencia competente de aceptación y validación y fijémonos en lo que puede hacer.

RESUMEN: explorar, descubrir y validar.

EXPLORAR

Objetivos:


- Conseguir la participación del cliente.


- Asegurarnos de que tenga una experiencia positiva de la alianza.

- Aprender la teoría del cambio del cliente.

Se consigue mediante:

- Ver al cliente como una persona competente, capaz y sana.

- Depende de los recursos e ideas del cliente.

- Hacer de las aportaciones del cliente lo más importante de la terapia.

- Ser simpático, agradable y comprometido.

- Asegurarse de que el cliente se sienta entendido.

- Ser flexible y multidimensional.

- Pensar en uno mismo como en un extraterrestre que busca la comprensión prístina del cliente.

- Comprometerse con el cliente y sus deseos de recibir tratamiento.

DESCUBRIR POSIBILIDADES

Objetivo: Identificar excepciones, soluciones, conexiones y/o conclusiones que permitan un nuevo curso de acción o hacer que el problema ya no sea un problema.

Se consigue mediante:

- Acomodarse a la teoría del cambio del cliente.

- Estar orientado hacia el cambio.

- Amplificar lo que funciona, evitar lo que no funciona.

- Definir el problema como cambiable.

- Crear oportunidades de revisión a través de la conversación.

VALIDACIÓN

Objetivo: Eliminar la invalidación que acompaña a los veteranos.

Se consigue mediante:

- Legitimar las preocupaciones del cliente.

- Destacar la importancia de la lucha del cliente.

- Creer en el cliente y en sus habilidades.

- Aceptar al cliente al pie de la letra; evitar el rol de policía de la realidad.

Hasta aquí, nuestro resumen del libro Psicoterapia para casos "imposibles", cuya lectura completa recomendamos vivamente. No sólo por sus enseñanzas teóricas y prácticas en psicoterapia, sino por toda la filosofía de trabajo que implica.