Postpsiquiatría: un nuevo rumbo para la salud mental (Bracken y Thomas)

El British Medical Journal publicó en 2001 un artículo de Patrick Bracken y Philip Thomas, titulado "Postpsychiatry: a new direction for mental health". Lo conocimos hace ya unos años y, desde luego, nos marcó. Fue una de las primeras veces que fuimos conscientes de la existencia de movimientos críticos dentro de la misma disciplina psiquiátrica. Movimientos que abogaban por una Psiquiatría Crítica dedicada a mejorar tantas cosas que funcionan mal o muy mal en la Psiquiatría actual, por el bien de las personas que atendemos y de la sociedad en que vivimos. Por supuesto, de ahí sacamos el nombre para nuestro blog, sin originalidad alguna, pero sí queriendo formar parte, en la modesta medida de nuestrs posibilidades, de estos movimientos.

Teníamos como asignatura pendiente, pues, desde el principio del blog la traducción del artículo de Bracken y Thomas pero, por suerte para nosotros, los admirables compañeros de la Asociación Madrileña de Salud Mental se nos adelantaron y, en uno de sus últimos boletines, lo presentaron en castellano, gracias a la labor de traducción de Pilar Juliá Calvo y Marta Carmona Osorio. La Dra. Carmona incluso nos ha facilitado una copia para poder incluirla adecuadamente en el formato del blog, por lo que le transmitimos todo nuestro agradecimiento.

El artículo original con su bibliografía lo pueden consultar aquí.

Y, a continuación, la traducción del mismo:

POSTPSIQUIATRÍA: UN NUEVO RUMBO PARA LA SALUD MENTAL

Nos encontramos en un momento de cambio en el concepto de la Salud Mental. Existe un nuevo compromiso de abordar la relación entre la pobreza, el desempleo y la enfermedad mental, lo que ha llevado a políticas centradas en la discapacidad y la exclusión social. Sin embargo, este enfoque de trabajo, puede entrar en conflicto con la Psiquiatría biologicista.

En resumidas cuentas, la sociedad actual demanda un tipo de Psiquiatría distinto, y un nuevo entendimiento entre los profesionales de la salud y los usuarios. A lo largo del S. XX, la fe en la ciencia y la tecnología ha ido disminuyendo, llevando a este cambio en la demanda de la sociedad, no sólo en la Psiquiatría, sino también respecto a la medicina en general.

Tal y como señala Muir Gray: “la salud postmoderna no sólo tendrá que mantener y mejorar los descubrimientos y logros de la edad moderna, sino también atender las prioridades de la sociedad postmoderna: preocupación tanto por los valores como por la evidencia, valorar cuidadosamente el riesgo/beneficio y el auge del paciente bien informado”.

La medicina va aceptando progresivamente esta realidad, pero la Psiquiatría debe afrontar también el problema de que sus propios logros modernos son cuestionados. Si bien los pacientes pueden criticar las listas de espera, las actitudes de los profesionales y la escasa comunicación, muy pocos cuestionan el trabajo de la medicina en sí. En contraste, la Psiquiatría siempre ha estado desafiada en este sentido, de hecho, el propio concepto de la enfermedad mental ha sido descrito como un mito.

Es difícil imaginarse el nacimiento de corrientes como la “antipediatría” o la “anestesia crítica”, mientras que la Antipsiquiatría y la Psiquiatría crítica son movimientos bien establecidos y que gozan de bastante influencia.

La Psiquiatría ha reaccionado de forma defensiva a estos cuestionamientos, y a lo largo del S XX se ha preocupado de afianzar su identidad médica, y a pesar de ello, siguen existiendo preguntas fundamentales acerca de su legitimidad.

En este artículo, desarrollamos una crítica de las motivaciones modernistas de la Psiquiatría y esbozamos los principios básicos de la Postpsiquiatría, una nueva dirección positiva para la teoría y la práctica de la Salud Mental.

LAS RAÍCES DE LA PSIQUIATRÍA MODERNA

Tanto los partidarios como los críticos de la Psiquiatría, están de acuerdo que ésta es el producto de la Ilustración europea, y la preocupación de la misma acerca de la razón y el individuo.

Si bien la postura crítica y postmoderna no significa rechazar el proyecto de la Ilustración, sí requiere reconocer sus aspectos negativos en la misma medida que los positivos.

De cierta manera, la preocupación de la Ilustración por la razón y el orden, dio lugar a una era en la que la sociedad deseaba librarse de los elementos “irracionales”. Tal y como escribía Roy Porter: “El objetivo de la edad de la razón, que fue ganando autoridad desde mediados del S. XVII hacia delante, era criticar, condenar y aplastar aquello que sus protagonistas consideraron “tonto” o irracional… Y todo lo que estaba clasificado como tal, podía ser considerado perjudicial para la sociedad o el estado, de hecho, podía ser visto como una amenaza hacia el adecuado funcionamiento de una sociedad ordenada, eficiente, progresista y racional”.

Según Foucault, el nacimiento de grandes instituciones en las que gente “irracional” era internada, no fue una medida progresista, sino un acto de exclusión social, y la Psiquiatría fue el producto directo de este acto. Porter coincide con él: “El auge de la medicina psicológica fue en mayor medida la consecuencia que la causa de la aparición de manicomios. La Psiquiatría floreció una vez que un gran número de pacientes estuvieron ingresados en manicomios abarrotados, no antes”.

Asimismo, el racionalismo llevó a la creencia de que los conocimientos derivados de la ciencia médica eran la mejor manera de tratar la locura. Psiquiatras como Griesinger aprovecharon el éxito de la patología en explicar algunas formas de psicosis, para afirmar que este modelo de trabajo debería extenderse universalmente.

Otras de las preocupaciones de la Ilustración, especialmente a partir de Descartes, fue la exploración del sujeto como individuo, lo que dio lugar al auge de las disciplinas de la fenomenología y el psicoanálisis. Nuestra hipótesis es que la Psiquiatría del S. XX estaba basada en una aceptación incondicional de este enfoque modernista en la razón y el individuo, lo cual tuvo 3 importantes consecuencias:

• La locura es interna

La Psicopatología General de Karl Jaspers fue, probablemente, el texto psiquiátrico más influyente del S. XX. Éste trabajó el encuadre de la psicología fenomenológica desarrollada por el filósofo Edmund Husserl, quien promovió esta corriente como una “ciencia rigurosa” de la experiencia humana.

En esta convención teórica, la mente se entiende como algo interno y separada del mundo que la rodea. Jaspers también distinguía la forma del síntoma mental de su contenido: “Es cierto que al describir eventos psíquicos concretos, tomamos en consideración los contenidos particulares de la psique individual, pero desde el punto de vista fenomenológico, la forma es lo único que nos interesa”.

La Psiquiatría continúa separando los fenómenos mentales del contexto ambiental. La psicosis y la patología afectiva se definen en términos de experiencias individuales trastornadas. Los factores sociales y culturales son, como mucho, secundarios, pudiendo ser o no tenidos en consideración. Esto es en parte porque la mayoría de las entrevistas psiquiátricas tienen lugar en hospitales y clínicas, existiendo un foco terapéutico en el individuo, con fármacos o psicoterapia. También se debe a que las corrientes de tipo biologicista, cognitiva, conductual y psicodinámicas comparte un enfoque conceptual y terapéutico común, centrado en el individuo.

• Explicación técnica de la locura

La Ilustración prometió que el sufrimiento humano se rendiría frente al avance del racionalismo y la ciencia. Por su parte, la Psiquiatría buscó reemplazar la concepción espiritual, moral, política y popular de la locura con el enfoque técnico de la psicopatología y la neurociencia.

Esto culminó en la reciente “década del cerebro”, y la afirmación de que la locura está causada por una disfunción neurológica, que puede ser curada por fármacos dirigidos a neurotransmisores específicos. A día de hoy es casi herético cuestionar este paradigma.

La búsqueda para ordenar la psicopatología en un idioma técnico también puede verse en el DSM. Éste define más de 300 enfermedades mentales, la mayoría de las cuales han sido “identificadas” en los últimos 20 años. Kutchins y Kirk señalan: DSM es una guía que nos dice cómo deberíamos pensar acerca de las manifestaciones de la tristeza y la ansiedad, actividad sexual, alcohol y abuso de sustancias y muchas otras conductas. Por lo tanto, las categorías creadas por el DSM reorientan nuestro pensamiento acerca importante problemas sociales, y afectan nuestras instituciones sociales.

• Coacción y Psiquiatría

La conexión entre la exclusión social, el encarcelamiento y la psiquiatría se forjó durante la Ilustración. En el S. XX, la promesa de la Psiquiatría de controlar la locura a través de la ciencia médica, encontró eco en la aceptación social del rol de la experiencia técnica.

La Psiquiatría fue revestida de un poder considerable a través de la legislación de Salud Mental, que otorgó a los psiquiatras el derecho y la responsabilidad de retener a pacientes y obligarlos a tomar potentes fármacos o someterse a Terapia Electroconvulsiva.

La psicopatología y la nosología psiquiátrica se convirtieron en el marco de trabajo legítimo de estas intervenciones. A pesar de este enorme poder, la faceta coercitiva de la Psiquiatría prácticamente no ha sido cuestionada hasta la actualidad.

Los psiquiatras habitualmente están dispuestos a minimizar las diferencias entre su trabajo y el de sus colegas médicos. Esto se aprecia en las publicaciones contemporáneas acerca el estigma y la legislación en Salud Mental, en las que los psiquiatras buscan reivindicar la equivalencia entre la psiquiatría y la enfermedad médica.

Ignorar el hecho de que la psiquiatría tiene una dimensión particularmente coercitiva, no va ayudar a la credibilidad de la disciplina o disminuir el estigma de la enfermedad mental. Los pacientes y la sociedad saben que un diagnóstico de diabetes, al contrario que uno de esquizofrenia, no puede llevar a que sean ingresados de forma involuntario en un hospital.

LA RED “OYENDO VOCES”.

La Red “oyendo voces” nace en Holanda gracias a Marius Romme (psiquiatra) y Sandra Escher (periodista). Romme había intentado con denuedo tratar a una mujer cuyas voces no respondían a neurolépticos. La mujer consiguió, ella sola, una forma no médica de entender tal experiencia y retó a Romme a aparecer en TV debatiendo a este respecto. Tras la emisión del programa, unas 500 personas “con voces”, la mayoría sin contacto previo con Salud Mental, se pusieron en contacto con ellos. Esto condujo a la formación de “Resonancia”, un grupo de autoayuda para personas con voces que no estuvieran satisfechas con los diagnósticos médicos y el tratamiento para este fenómeno. La Red “oyendo voces” se estableció en en Inglaterra en 1990 tras una visita de Romme y Escher. La red cuenta actualmente con 40 grupos por toda Ingleterra, Gales y Escocia y ofrece a estas personas la oportunidad de compartir sus experiencias utilizando entornos no médicos. Estos grupos están dirigidos sólo a personas con voces que compartan formas de superar esta situación y debatir sus métodos (que no tienen por qué excluir los tratamientos médicos). La red funciona a nivel nacional e internacional, en alianza con profesionales afines. Valida la experiencia de las personas con voces, permitiendo convertirla en algo con un sentido.

UN NUEVO RUMBO PARA LA SALUD MENTAL

El reto de Muir Gray a la medicina de “adaptarse al “entorno postmoderno”” atañe especialmente a la psiquiatría, y mientras algunos cuestionan la crítica foucaultiana a la psiquiatría, hay una aceptación generalizada de que su rechazo a la versión “progresista” del desarrollo psiquiátrico está justificado. La psiquiatría no puede seguir ignorando la implicación de este análisis. Nuestra crítica se basa en una serie de preguntas:

1.- Si la psiquiatría es el producto de una institución, ¿no deberíamos cuestionar su capacidad de determinar la naturaleza de los cuidados tras la desinstitucionalización?

2.- ¿Podemos imaginar una relación entre medicina y locura diferente a la relación forjada en los psiquiátricos antiguos?

3.- Si la psiquiatría es el producto de una cultura preocupada por la racionalidad y el individualismo, qué tipo de cuidado en salud mental es apropiado en el mundo postmoderno en que el que cada vez importa menos?

4.- ¿Cuán apropiada es la psiquiatría occidental para grupos culturales con visiones espirituales del mundo y énfasis ético en la importancia de la familia y la comunidad?

5.- ¿Cómo se puede separar el tratamiento en salud mental de la exclusión social, la coerción y el control a los que se ha visto sometida en los últimos dos siglos?

Si no podemos plantear estas preguntas, los fallos de los tratamientos en la institución se repetirán en la comunidad. Por estas razones, la postpsiquiatría se rige por una serie de metas.

OBJETIVOS DE LA POSTPSIQUIATRÍA

• Importancia de los contextos

Los contextos, es decir, las realidades políticas, culturales y sociales, deberían vertebrar nuestro concepto de la locura. Un abordaje centrado en el contexto reconoce la importancia del conocimiento empírico para entender los efectos de lo social en lo individual, pero también cuadra con los modelos no cartesianos de la mente, como los de Wittgenstein y Heidegger. Llamamos “hermenéutica” a este conocimiento, porque prioriza significado e interpretación. Los sucesos, las reacciones y los círculos sociales no están concebidos como cosas ajenas unas a otras, que puedan medirse y analizarse de forma aislada. Se hallan unidas en una red con conexiones llenas de importancia, aun cuando estas conexiones no obedecen a explicaciones causales simplistas.

Creemos también que en el trabajo clínico las intervenciones no han de estar basadas en un marco individualista centrado en diagnóstico-tratamiento. La red “oyendo voces” es un buen ejemplo de cuántas formas distintas de apoyo pueden desarrollarse. No se niega la importancia de la perspectiva biológica, pero se rechaza el predominio de este abordaje y es entendido como otra serie de conclusiones derivadas de un contexto concreto.

• Orientación ética más que tecnológica

La efectividad clínica y las prácticas basadas en pruebas –la idea de que la ciencia debería guiar la práctica clínica- dominan ampliamente en la medicina. La psiquiatría busca soluciones a las dificultades que plantean. El problema es que la efectividad juega un importante papel en lo que se busca, tanto en la investigación como en el ejercicio clínico. Cualquier actividad médica requiere un acercamiento entre suposiciones y valores.

Pero en psiquiatría, al preocuparse principalmente por creencias, estados de ánimo, relaciones y comportamientos, ese acercamiento es el esfuerzo principal del trabajo clínico. Estos valores y suposiciones han sido discutidos en trabajos recientes de antropólogos médicos y filósofos.

Esto es un conflicto para todo el trabajo en salud mental, pero los riesgos de ignorar estas cuestiones son más evidentes en la conflictiva entre la psiquiatría y las poblaciones no europeas, tanto dentro de Europa como fuera. El trabajo con comunidades inmigrantes, nos acerca a otros valores, lo que requiere un esfuerzo para apartar los conceptos eurocéntricos de la enfermedad y la curación. Al reconocer el dolor y el sufrimiento implicados en la locura, evita ningunear la locura, y ayuda a desarrollar múltiples formas de involucrarse con el equipo y encajar con sus culturas y valores.

• Replanteando las políticas coercitivas

Debatir planes estratégicos en Salud Mental permite replantear la relación entre medicina y locura. Muchos usuarios cuestionan el modelo médico y están convencidos de que es lo que provoca una atención coercitiva. Esto no quiere decir que la sociedad no pueda privar a alguien de su libertad a causa de su trastorno mental. Sin embargo, al cuestionar la idea de que la teoría psiquiátrica es neutral, objetiva y desinteresada, la postpsiquiatría debilita los argumentos a favor del modelo médico. Puede que los médicos deban solicitar la detención de alguien pero no decidir si se le detiene o no. Asimismo, el principio de reciprocidad implica que la legislación debe incluir salvaguardas como el derecho a la defensa y las directrices específicas a este respecto.

POSTPSIQUIATRÍA Y PSICOPATOLOGÍA

La postpsiquiatría ofrece la posibilidad de trabajar con personas de formas que permiten convertir la experiencia psicótica en algo con sentido, en vez de ser simple psicopatología. Una mujer Sij de 53 años ingresó en dos ocasiones en los últimos seis años con diagnóstico de trastorno afectivo (CIE F31.2). Fue derivada de forma urgente por su médico de cabecera en julio de 1999, y cuando fue valorada en el domicilio presentaba presión del habla y labilidad, irritabilidad e ideación de temática religiosa y acontecimientos pasados en su vida. Su familia se quejaba de su exceso de actividad y de que realizaba dispendios económicos. Fue seguida en un programa de atención domiciliaria, en el que su enfermera de referencia, que hablaba su idioma natal y pudo hablar largo y tendido con ella y sus familiares. Afloró entonces que la paciente tenía problemas con su suegra, con quien compartían la vivienda. Creía que la anciana, que parecía llevar la batuta en cuanto a los matrimonios de sus nietos, estaba usurpando su rol en la familia. A la vez tenía una obligación de cuidado para con ella, ya que su suegra sufría diabetes y necesitaba que ella le administrara la insulina. Tenía además un vínculo leal hacia ella, que le dificultaba abordar el conflicto, especialmente fuera de la familia.

Con el apoyo de la enfermera, la paciente pudo hacer su propia interpretación de la conducta psicótica:

.- hiperactivación y gasto excesivo: para reclamar su rol de esposa y madre, aumentando su contribución a la vida familiar, empoderándose.

.- verborrea: búsqueda de tiempo a solas con su marido, necesidad de participar en las decisiones, airear discrepancias.

.- hostilidad e irritabilidad: crítica abierta de la familia, retando y discrepando.

.- preocupación por el pasado: para poder contextualizar los desencuentros, dar mayor solidez a sus argumentos y encontrar soluciones

.- preocupaciones de índole religiosa: con el fin de reparar fuerzas, una forma de liberarse del estrés y centrarse en ella.

Encuadrar sus problemas de este modo en vez de en el diagnóstico médico dio lugar a un espacio en el que se pudo explorar de forma tranquila el conflicto familiar. Su marido aceptó sus quejas y conducta. Durante los siguientes doce meses permaneció estable, sin necesidad de medicación.

CONCLUSIÓN: POSTPSIQUIATRÍA Y ANTIPSIQUIATRÍA

La postpsiquiatría intenta avanzar más allá del conflicto entre psiquiatría y antipsiquiatría. La antipsiquiatría defendía que la psiquiatría era represiva y se basaba en una ideología médica errónea; sus defensores querían liberar a los pacientes de sus grilletes. Por otra parte, la psiquiatría acusaba a sus oponentes de estar mediatizados por su ideología. Ambos grupos coincidían en la suposición de que había un modo correcto de entender la locura, y que podría encontrarse la verdad acerca de la locura y el sufrimiento. La postpsiquiatría enfoca el asunto de otra manera. No pretende proponer nuevas teorías acerca de la locura, pero abre espacios en los que otras perspectivas, previamente rechazadas, pueden contemplarse. Y como punto crucial defiende que la voz de los usuarios y los supervivientes debe ser la principal.

La postpsiquiatría se distancia de las implicaciones terapéuticas de la antipsiquiatría. No pretende reemplazar las técnicas médicas psiquiátricas con nuevas terapias o caminos “hacia la liberación”. No es un conjunto de ideas fijas y creencias, más bien un conjunto de indicaciones que pueden ayudarnos a avanzar desde donde estamos.

La psiquiatría, como el resto de la medicina, tendrá que adaptarse al “entorno postmoderno” del que habla Muir Gray. El trabajo en salud mental no es cómodo con una mentalidad moderna, y cada vez más psiquiatras se interesan en los aspectos históricos y filosóficos del tratamiento mental. Además dada la anclada tradición de debate dentro de la psiquiatría, ésta tiene ventaja respecto a otras disciplinas médicas en el reto de la postmodernidad.

La postpsiquiatría puede democratizar la salud mental, uniendo el desarrollo de los servicios con un debate acerca de contextos, valores y colaboraciones.

Creemos que la llegada de la postmodernidad ofrece un reto excitante a los médicos interesados en este campo, así como la oportunidad de replantearse sus roles y responsabilidades.

Dudas acerca del texto "Consecuencias neurobiológicas de las recaídas en la esquizofrenia" publicado en Saltando Muros

Hace pocos días leímos en nuestro admirado blog Saltando Muros una entrada titulada "Consecuencias neurobiológicas de las recaídas en la esquizofrenia". Se trata, según consta en la misma entrada, de un resumen de una sesión impartida por el Dr. Adrián Neyra y patrocinada por el laboratorio Janssen. Tras su lectura, reconocemos que nos han surgido varias dudas y por ello queríamos plantearlas aquí. Se trata de un trabajo que defiende una visión de la esquizofrenia y su tratamiento diferente a la que nosotros hemos ido encontrando cada vez con más amplitud en diversos estudios y revisiones, y que hemos ido recogiendo en nuestro blog. No es nuestro afán entrar en polémica alguna, pero sí podría tal vez ser enriquecedor un debate entre puntos de vista diferentes.

En relación a ello, pues, comentaremos las dudas que nos han surgido tras la lectura del texto, que pueden encontrar aquí.

En primer lugar, nos planteamos la cuestión del patrocinio. Es un tema incómodo, pero no hablar de ello supone, en nuestra opinión, ignorar el elefante colocado en medio de la habitación. La sesión del Dr. Neyra fue patrocinada por Janssen, laboratorio farmacéutico que en la actualidad comercializa dos fármacos antipsicóticos con patente en vigor: risperdal consta (risperidona inyectable de acción prolongada) y xeplion / invega (paliperidona). Los patrocinios de esta naturaleza habitualmente incluyen un pago al ponente que (en la época en que nos lo ofrecían a nosotros y ya lo rechazábamos) rondaba los 600 euros, más costes de viaje, alojamiento y alguna que otra comida o cena. Ignoramos completamente si en este caso el Dr. Neyra ha cobrado por la sesión, y cuánto, pero creemos más que posible la existencia de un conflicto de interés. La sesión se trata entonces de un evento investigador (por la revisión del tema realizada) y docente (por su carácter de sesión clínica) patrocinado por la industria. Y es sabido que la investigación patrocinada por la industria tiene un sesgo sistemático que la favorece, como queda señalado, nos tememos que hasta el hartazgo, en las páginas y enlaces de este blog. Pero, ya que consideramos siempre importante incluir referencias de las afirmaciones que uno defiende, señalaremos dos especialmente ilustrativas:

• La revista PLoS Medicine publicó una revisión de estudios sobre médicos expuestos a información proveniente de la industria farmacéutica. Las conclusiones no pudieron ser más claras: "Recomendamos que los médicos sigan el principio de precaución y así eviten la exposición a la información de las compañías farmacéuticas". Lo pueden leer aquí.

• La revista New England Journal of Medicine publicó un artículo comparando la eficacia antidepresiva observada en los estudios publicados comparada con la obtenida en el conjunto de estudios realizados. Se advirtió un evidente sesgo de publicación que llevó a que, en la bibliografía publicada disponible, los estudios que demostraban eficacia para el antidepresivo fueran el 94%, mientras que si se hubiera publicado el total de los estudios llevados a cabo, hubieran tenido resultados positivos para el antidepresivo en cuestión el 51% del total de estudios. La industria farmacéutica publica sólo los resultados que le interesan y ocultan todo lo que pueden los que no interesan. ¿Se fiarían ustedes para tomar una decisión de un informante que sólo trae noticias buenas (y con frecuencia exageradas) y oculta sistemáticamente las malas?. El estudio lo pueden leer aquí.

Entrando ya en la sesión del Dr. Neyra tal como la recoge el texto de Saltando Muros, se dice que se va a llevar a cabo "una revisión sobre las evidencias que a día de hoy existen en relación a los déficit cognoscitivos en la esquizofrenia y su asociación con hallazgos neurobiológicos evidenciados con las nuevas técnicas de neuroimagen funcional, genéticas y de laboratorio y la influencia del tratamiento antipsicótico en la prevención y control de estas alteraciones". Lo primero que lamentamos es que, en el texto publicado, no se recoge ninguna de dichas evidencias revisadas. Por supuesto, no dudamos de la existencia de los artículos a los que el Dr. Neyra va hace referencia, pero creemos de indudable interés disponer de ellos para poder analizarlos y apoyar, o discutir, la interpretación que el Dr. Neyra hace de sus hallazgos Nos encantaría que el autor de la revisión nos los pudiera hacer llegar. 

El texto dice que "hoy día existen evidencias claras de déficit cognoscitivos en la esquizofrenia en relación a controles sanos". Desde luego, estamos de acuerdo con que en las personas diagnosticadas de esquizofrenia hay mayores déficit cognoscitivos que en controles sanos. Pero nos parece evidente que ello es porque los déficit cognoscitivos son uno de los síntomas de la esquizofrenia (en estrecha relación con los términos de "deterioro", "síntomas negativos", etc...). Es decir, en la esquizofrenia hay déficit cognoscitivo porque, si no lo hubiera, probablemente cambiaríamos el diagnóstico por trastorno de ideas delirantes, trastorno psicótico agudo u otros, según las características clínicas. Suponemos que si hacemos estudios sobre presencia de delirios en pacientes esquizofrénicos comparados con controles sanos también encontraremos "evidencias claras" de delirios en la esquizofrenia frente a controles sanos. La verdad, no nos parece un gran descubrimiento.

El texto dice luego "cuando estudiamos la esquizofrenia desde un punto de vista evolutivo vital, en el feto se han hallado datos de un neurodesarrollo anormal". Reconocemos que este comentario nos llena de curiosidad. ¿Cómo se ha llevado a cabo ese estudio que llega a la conclusión de que los fetos de lo que luego serán personas diagnosticadas de esquizofrenia tienen un neurodesarrollo anormal? Porque nos parece que la única manera científicamente válida de afirmar semejante cosa sería estudiar un número amplio de fetos en cuanto a su neurodesarrollo (¿y cómo semejante investigación?) y luego realizar un seguimiento de 20 ó 30 años para comprobar cuáles de los individuos eran diagnosticados de esquizofrenia y si eso correlacionaba o no con datos anormales en su neurodesarrollo. No tenemos noticia de que semejante estudio haya sido llevado a cabo, porque desde luego sería para quitarse el sombrero (otra cosa sería ver qué resultados arrojaba). Porque si el estudio en que semejante aseveración se basa es algo de tipo retrospectivo en relación a que determinados pacientes diagnosticados de esquizofrenia fueron ya diagnosticados perinatalmente de alteraciones a nivel de neurodesarrollo, entonces nos da que tal vez estaríamos conceptualizando como esquizofrénicos a personas que tal vez encajarían mejor en un diagnóstico de trastornos mentales ogánicos congénitos con síntomas psicóticos. De todas maneras, como no tenemos la referencia al trabajo al que se refiere el Dr. Neyra, nos quedamos con la duda. 

Continúa la entrada hablando acerca de alteraciones que se observan en fases previas al diagnóstico, pero tampoco disponemos de los estudios en que se basan, ignorando si son estudios prospectivos o simples reconstrucciones a posteriori (lo que conlleva, inevitablemente, que sabiendo que el sujeto en cuestión ha sido diagnosticado de esquizofrenia, su historia previa es vista retrospectivamente desde ese enfoque). 

En cuanto a la relación entre la no adherencia al tratamiento, la negación de la enfermedad y la anosognosia, recomendamos la entrada del blog TecnoRemedio, que plantea sus propias dudas a la revisión del Dr. Neyra de forma magistral.

El texto sigue luego diciendo: "Este incumplimiento terapéutico conlleva un mayor número de recaídas y mayor resistencia al tratamiento. Lo cual se ha correlacionado con el hallazgo de pérdida de tejido cerebral con los episodios". Vayamos por partes. Está muy demostrado que, una vez iniciado tratamiento antipsicótico, su suspensión, sobre todo si es brusca, ocasiona mayor número de recaídas. Sin embargo hay una serie de estudios interesantes acerca de esto:

• Los estudios clásicos de la OMS comparando países desarrollados (con mayor uso de medicación) con países en vías de desarrollo (con menor uso de medicación) arrojaron en varias ocasiones resultados sorprendentes en cuanto al mejor pronóstico de los pacientes esquizofréncios en los países menos desarrollados. Desde luego, influyen muchas variables, pero, como concluyeron los autores de alguno de dichos artículos "el tratamiento farmacológico no parece tener un papel importante para la recuperación del episodio psicótico". Pueden consultar dichos estudios aquí, aquí, aquí y aquí.

• Un estudio comparó dos grupos de pacientes seguidos durante 15 años, aleatorizados a recibir o no medicación. A los 15 años de seguimiento, en el grupo de pacientes con medicación estaba en recuperación el 5% (en el grupo sin medicación el 40%), con mejoría aceptable el 46% (en el grupo sin medicación, el 44%), con resultado pobre el 49% (en el grupo sin medicación, el 16%), con actividad psicótica el 64% (en el grupo sin medicación el 28%). Pueden leer el artículo aquí.

• En relación a esto, un artículo muy interesante se publicó en marzo pasado en el Schizophrenia Bulletin. El trabajo se titula: "¿El tratamiento a largo plazo de la esquizofrenia con medicaciones antipsicóticas facilita la recuperación?". Lleva a cabo una revisión del tema y encuentra que, en estudios a corto plazo, se observa que dentro de los primeros 6 a 10 meses tras la discontinuación del tratamiento, recaen un 25 - 55% de los pacientes. Sin embargo, en los pacientes que permanecían estables más allá de estos 6 a 10 meses, las tasas de recaídas eran considerablemente menores. El artículo afirma que estudios longitudinales a largo plazo muestran claramente que no todos los pacientes esquizofrénicos necesitarían antipsicóticos de forma continua durante períodos prolongados de tiempo, mostrando amplia evidencia de muestras de pacientes esquizofrénicos no medicados con resultados favorables. Se requieren estudios adicionales de cuántos pacientes esquizofrénicos se benefician de la administración continua de antipsicóticos, durante un período de tiempo prolongado, de qué factores identifican y separan pacientes esquizofrénicos que no necesitan tratamiento antipsicótico prolongado, y si el uso prolongado de antipsicóticos es dañino o no para algunos o para muchos pacientes. El artículo completo está disponible aquí.

En cuanto a la cuestión de la relación entre esquizofrenia y pérdida de tejido cerebral en esquizofrenia, es un viejo lugar común de la psiquiatría que los últimos estudios parecen estar descartando:

• Una revisión sistemática publicada en 2010 por Moncrieff, que incluyó tres estudios llevados a cabo en pacientes que nunca habían recibido medicación antipsicótica, en los cuales no se apreció déficit de tejido cerebral, concluyó que los antipsicóticos podían estar relacionados con la reducción del volumen cerebral y contribuir a la génesis de algunas de las anormalidades usualmente atribuidas a la esquizofrenia. Lo pueden encontrar aquí.

• Un artículo de 2011 de Andreasen concluye que los antipsicóticos influyen en la pérdida de tejido cerebral, siendo importante un cuidadoso balance riesgo-beneficio en lo referente a dosis, duración del tratamiento y usos fuera de indicación. Respecto a este trabajo, al parecer se comenta por ahí, en alguna que otra charla patrocinada, que dicha pérdida de tejido cerebral hace referencia sólo a los antipsicóticos de primera generación. Eso demuestra que los autores de dichos comentarios no han leído el cuerpo del artículo, en el cual se describe claramente cómo se hicieron tres grupos (uno con antipsicóticos de primera generación, otro con antipsicóticos de segunda generación excepto clozapina y un tercero sólo con clozapina). En los tres grupos se encontró asociación con pérdida del volumen cerebral relacionada con el tratamiento antipsicótico. Lo pueden leer ustedes mismos aquí.

El trabajo que recoge la sesión del Dr. Neyra dice luego que se han realizado estudios en ratas donde se ha visto que los neurolépticos atípicos pueden prevenir la pérdida de tejido cerebral asociada a la psicosis y estimular la neurogénesis y la supervicencia celular. Ante tal párrafo (y conteniendo nuestro deseo de tomar nosostros mismos neurolépticos atípicos para promover nuestra propia neurogénesis, que ya vamos teniendo una edad...) se nos plantean varias cuestiones:

• En primer lugar, como el texto no aporta tampoco bibliografía y en base a la que sí hemos aportado nosotros, seguimos sin tener nada claro eso de la "pérdida progresiva de tejido cerebral asociada a la psicosis". 

• No tenemos tampoco una idea clara de cómo han estudiado ratas esquizofrénicas. Ya que no tenemos noticia de que se haya desarrollado un modelo animal de esquizofrenia válido (¿cómo diagnosticar en una rata delirios, alucinaciones o alteraciones del lenguaje?), suponemos que, como mucho, deben ser modelos de psicosis provocadas por alucinógenos o similares, con lo cual ya no estamos en el constructo que se diagnostica en humanos como esquizofrenia, y los resultados no parecen muy extrapolables.

De todas maneras, en el siguiente párrafo ya se menciona que en humanos se ha encontrado un aumento del volumen cerebral con antipsicóticos de segunda generación que sugiere un efecto neuroprotector. De nuevo y por promover el debate, las dudas:

• Nos gustaría conocer tales estudios, que parecen entrar en contadicción con el de Andreasen y la revisión sistemática de Moncrieff, que citamos antes.

• Nos parecería interesante que dichos estudios hubieran comparado también grupos con antipsicóticos de primera generación y grupos de pacientes no medicados, para asegurar que el supuesto efecto sobre el volumen cerebral se debía a la atipicidad de los antipsicóticos empleados y no a algún factor de confusión. El argumento de que un grupo sin medicación no sería ético se derriba doblemente, por un lado teniendo en cuenta estudios como el de seguimiento a 15 años que referenciamos más arriba y, por otro, teniendo en cuenta que no parece haber muchas protestas cuando el representante de turno nos trae estudios que demuestran que su antipsicótico consigue menos ingresos en comparación con placebo en una población de algún país en vías de desarrollo (o de subdesarrollo, que es a lo que vamos nosotros, aunque ése es otro tema).

• Aun cuando sea consistente este hallazgo de aumento de volumen cerebral, y preferentemente reproducible, quedaría por demostrar la sugerencia de que ello conlleva efectos neuroprotectores, con los estudios pertinentes.

• Aunque nosotros sí podemos hacer referencia ya a un estudio que valoró efectividad en neurocognición de la medicación antipsicótica en primeros episodios seguidos durante tres años, y comparando dos antipsicóticos de segunda generación (risperidona y olanzapina) y uno de primera (haloperidol). Los resultados del estudio mostraron que ninguno de los tres fármacos demostró efectividad sustancial en neurocognición. Lo pueden ver aquí.

Finalmente, las conclusiones de la revisión indican que los antipsicóticos de segunda generación pueden influir positivamente en la estructura y conectividad cerebral. La verdad es que, mientras no podamos aclarar nuestras dudas, a ser posible mediante la valoración de los artículos revisados originalmente por el Dr. Neyra, no vemos nada, nada, nada claras estas conclusiones. Lo que sí podemos concluir es que de nuevo, sin duda casualmente (o vayan ustedes a saber cómo), las conclusiones coinciden con los intereses del laboratorio patrocinador del evento, que comercializa justamente fármacos como los recomendados en dichas conclusiones. 

No dejaremos de señalar que existe un cuerpo de evidencia cada vez más amplio acerca de la ausencia de ventajas de los antipsicóticos atípicos frente a los típicos en lo referente tanto a eficacia (no demuestran ser mejores) o tolerancia (su pérfil más favorable de efectos secundarios en algunos aspectos se compensa con su peor perfil en otros, como por ejemplo en la alteración de parámetros metabólicos). Por poner unos ejemplos: aquí, aquí, aquí, aquí o aquí. Y eso sin entrar a hablar hoy de la diferencia de precio, que ya la hemos comentado hasta la saciedad (por ejemplo, aquí). 

Se nos ocurre que, si efectivamente los antipsicóticos de segunda generación tienen efecto neuroprotector, dicho efecto debería tener manifestación en los parámetros clínicos y de calidad de vida que se valoran en estos estudios independientes que referenciamos más arriba, pero no aparece dicha mejoría por ningún lado. Y, en cualquier caso, exista tal efecto neuroprotector o no (y nosotros no lo hemos visto demostrado en ningún estudio de los que hemos encontrado), si no tiene trascendencia en mejoría en la clínica y calidad de vida del paciente, entonces no nos vale para nada. Porque lo importante, creemos que no debería olvidarse, no es lo que se encuentre en un laboratorio o se plantee como hipótesis neuroquímica, sino la trascendencia que eso tenga en el bienestar del paciente. Y lo primero puede ser un medio para lo segundo, pero no tiene sentido considerarlo un fin en sí mismo.

En fin, que de verdad creemos que el debate es interesante, pero también insistimos en que es imprescindible apoyarlo en datos, como nosotros hemos intentado hacer mostrando las referencias bibliográficas que nos hacen cuestionarnos, y mucho, las conclusiones del texto que resume la sesión del Dr. Neyra. Agradeceríamos sinceramente disponer de dichos estudios para poder tener más evidencia con la que abordar nuestro campo de estudio y, sobre todo, llevar a cabo mejor nuestro trabajo con las personas que atendemos.

Trastornos disociativos: una revisión conceptual

Hace ya tiempo, publicamos una pequeña nota clínica en la revista Actas Españolas de Psiquiatría. Se trataba de una revisión bibliográfica sobre el tema de los trastornos disociativos y su clasificación, frecuentemente disociada ella misma. Por esas cosas de la publicación científica, los editores nos pidieron reducir considerablemente la extensión del trabajo, que salió al final como una nota clínica, perdiéndose en el proceso parte de la revisión realizada. Por ello, rescatamos ahora la citada revisión completa, prescindiendo del caso clínico que relatábamos. Creemos que puede tener cierto interés:

El tema de los trastornos disociativos es polémico en la psiquiatría actual, así como lo ha sido a lo largo de la historia. Polémico en cuanto a su ubicación nosológica, con vaivenes continuos en distintas clasificaciones, polémico en cuanto a su naturaleza, etiología y mecanismos psicopatológicos, polémico en cuanto a las terapéuticas aplicables. Nos proponemos [...] hacer una revisión del tema, centrándonos especialmente en los aspectos conceptuales, históricos y nosográficos del tema, así como en su relación con la todavía no olvidada histeria.

Concepto de disociacion

Siguiendo a Baños, Belloch y Ruipérez (1), lo primero a destacar cuando hablamos de trastornos disociativos es su peculiaridad nosológica. Esta peculiaridad viene ya presente en la propia denominación del trastorno, que implica un mecanismo específico el cual explicaría las alteraciones observadas (la disociación). Como señala Kihlstrom (2,3), habría que comenzar explicando qué incluye el concepto de disociación. Una posible definición, según Spiegel (4) sería la “separación estructurada de los procesos mentales (por ejemplo, pensamientos, emociones, conación, memoria e identidad) que normalmente están integrados”. Los antecedentes más lejanos de este concepto se encontrarían en las prácticas religiosas asociadas con la cura de almas, el mesmerismo, el magnetismo animal y la hipnosis, pero el origen en sí estaría situado, según Ellenberger (5) en la llamada primera psiquiatría dinámica, movimiento médico situado entre 1775 y 1900.

Pierre Janet (6,7) identificó las estructuras elementales del sistema mental como “automatismos psicológicos”. Para este autor clásico, cada automatismo representaba un acto complejo, que iba precedido por una idea, se acompañaba de una emoción y se ajustaba a las circunstancias externas (ambientales) o internas (intrapsíquicas). Es decir cada automatismo unía cognición, emoción y motivación con acción. De esta manera, estos automatismos serían similares a lo que autores actuales como Anderson (8) han llamado “sistemas de producción” o “producciones”, que son unidades de cognición–acción que se ejecutan como respuesta a indicios contextuales apropiados. Siguiendo a Janet, en la explicación que llevan a cabo Baños, Belloch y Ruipérez (1), el repertorio completo de automatismos psicológicos elementales de una persona normal está unido en un único y unificado flujo de conciencia, accesible a la conciencia fenoménica introspectiva y al control voluntario. Bajo ciertas circunstancias, puede ocurrir que uno o más automatismos se dividieran del resto, funcionando fuera de la conciencia e independientemente del control voluntario. Janet (6,7) llamaba a esto désagrégation, que se tradujo al inglés como dissociation, llegando de ahí al castellano. Este concepto es diferente al de represión, mantenido por Freud (9) y sus seguidores, considerando Janet que la represión era uno más de los mecanismos posibles de la disociación. Más adelante se volverá sobre esta distinción.

El funcionamiento de estos automatismos psicológicos disociados proporciona el mecanismo para los síntomas histéricos: produce ideas, imágenes y conductas que se entrometen en el flujo de la acción y el pensamiento consciente, y su capacidad para “procesar información” es la responsable, por ejemplo, de la paradójica capacidad del ciego o del sordo histérico para desenvolverse bien en su ambiente. Los postulados de Janet (6,7) son muy amplios y adolecen de problemas metodológicos, pero su escasa difusión se debe también al gran predominio e influencia de los planteamientos freudianos, la llamada segunda psiquiatría dinámica, que pone el énfasis en el sexo, la agresión, los sueños y la represión.

En un trabajo reciente, Leal Cercós (10) define la disociación, siguiendo a Putnam (11) como un proceso que produce una alteración en los pensamientos, sentimientos o acciones de un individuo, de modo que durante un período de tiempo cierta información no se asocia o integra con otras informaciones, provocando una serie de fenómenos clínicos y conductuales, con alteraciones de la memoria y la identidad. Como señala Vallejo (12), estas alteraciones que afectan a las funciones integradoras de la identidad, la memoria o la conciencia, generalmente son de aparición súbita y duración breve (días, semanas).

Gastó (13) ha analizado las características psicopatológicas de la disociación describiéndolas como: nivel bajo o fluctuante de la atención, desorientación, perplejidad, trastornos perceptivos (auditivos, visuales), conductas pasivas y automáticas, explosiones emocionales, amnesia completa de los episodios, ausencia de estados confusionales y preservación de la reactividad sensorial. Los síntomas tienen una duración variable y se pueden inducir por sugestión o cambios ambientales.

Siguiendo a Leal Cercós (10), las experiencias disociativas aparecen con mayor frecuencia en edades infanto-juveniles. Son más frecuentes en mujeres y guardan relación con situaciones traumáticas infantiles, sobre todo abusos sexuales. Además de ello, suele ser frecuente que los trastornos disociativos en general vengan precedidos inmediatamente de estresores psicológicos traumáticos. La disociación, igual que la conversión, produce un beneficio primario como protección frente al trauma y huída de la realidad dolorosa, siendo adaptativa. Su uso continuado (por traumas repetidos, por ejemplo) puede producir una generalización de los mecanismos disociativos ante diversos estresores, y la aparición del trastorno disociativo en sí, el cual puede incluir, por otra parte, distintos beneficios secundarios.

Un aspecto importante es que la disociación se considera, desde los primeros momentos, como uno de los mecanismos de la histeria y, por ello, ambos conceptos caminan inseparables a lo largo de la historia, siendo los trastornos disociativos recogidos en las clasificaciones actuales una parte de lo que clásicamente se consideraba como histeria, por lo que nos detendremos también en este concepto.

Concepto de histeria

Vallejo (12) hace una excelente revisión histórica de este concepto, señalando que el término histeria deriva del griego hystera, que significa matriz, y hace referencia a la interpretación hipocrática que sitúa los desplazamientos del útero como base del trastorno. Sin embargo, ya los egipcios, en el papiro de Kahun (2000 a.C.), mencionan una explicación patogénica similar.

A finales de la Edad Media y en los períodos de la Reforma y la Contrarreforma surgen manifestaciones colectivas más que individuales de este fenómeno, en forma de danzas u otras expresiones. La interpretación de estos hechos está en consonancia con el pensamiento sobrenatural y mágico que impera acerca de la enfermedad mental en general. Paracelso (siglo XVI) ya propone causas psicogenéticas como génesis del trastorno. Posteriormente, en el siglo XVII, Lepois y Willis apoyan posturas somaticistas cerebrales como base de la histeria. Sydenham, en esa época, pone de manifiesto las frecuentes simulaciones, mentiras y astucias de estos pacientes. En el siglo XIX persisten, siguiendo el movimiento pendular que a lo largo de la historia ha intentado explicar la génesis de las enfermedades mentales en general, por un lado teorías somaticistas (Griesinger) y, por otro, psicologicistas (Freud) acerca del trastorno.

A finales del XIX, Charcot estudia la histeria desde una perspectiva neurológico-orgánica (como un proceso degenerativo hereditario del SNC). Y, curiosamente, es Babinski, alumno del propio Charcot, quien acaba con la teoría somática, delimitando la patología nerviosa orgánica y considerando la auténtica histeria como un fenómeno reversible ocasionado por la autosugestión. Janet (6,7), como vimos, realiza muy importantes aportaciones, pero es Freud (9) quien lleva a cabo la revolución en este campo, defendiendo la causalidad psíquica e inconsciente del trastorno. Freud defiende inicialmente que la represión inconsciente de los sentimientos, deseos y temores, producida por un trauma, es la base de los fenómenos histéricos. Posteriormente formula una compleja teoría psicosexual del problema, enmarcada en la conflictiva edípica.

El término histeria no existe en las clasificaciones diagnósticas actuales, el DSM-IV (14) y la CIE-10 (15), pero persiste, y de forma importante, en el lenguaje cotidiano de los psiquiatras (por no mencionar en la población general). Como señala Leal Cercós (10), el término resulta inadecuado etimológicamente y se presenta lleno de connotaciones negativas, identificándose muchas veces con los trastornos facticios o la simple simulación. Slater (16) observó cómo en el seguimiento de un grupo de pacientes diagnosticados de histeria, éste diagnóstico cambiaba con el tiempo en casi la totalidad de los casos. Estudios de este tipo llevaron al fallecimiento oficial del término, repartiéndose los pacientes por trastornos situados en distintos epígrafes de las clasificaciones al uso y cuya validez no deja también de ser dudosa. Como recuerdan Halligan y David (17), la controversia se debe, en gran parte, a que no existe aún una explicación plenamente aceptada para los mecanismos psicológicos de la disociación y la conversión.

El significado del concepto de histeria, como vemos, se ha discutido durante siglos. Miller (18) sugiere que la histeria es un ejemplo perfecto de confusión conceptual en la psiquiatría tradicional. Szasz (19), en su obra “El mito de la enfermedad mental”, considerada uno de los pilares fundamentales del movimiento antipsiquiátrico, basaba la mayor parte de sus argumentos en la histeria. Como dice con humor Baños (1), la historia de la histeria es una historia un tanto histérica: se podría decir que padece de personalidad múltiple, que es tan difícil de expresar como la despersonalización y parece vagar por los manuales como los estados de fuga, colándose a veces donde no debe, y existiendo cierta amnesia para el término en las clasificaciones actuales.

Kihlstrom (2,3) señala que se puede hablar de distintas “histerias”: la histeria de Janet (lo que el psicoanálisis llamó posteriormente histerias de conversión), la histeria de Breuer y Freud (que sería casi cualquier enfermedad mental funcional), la histeria del Síndrome de Briquet (quejas somáticas múltiples, de curso crónico) y la personalidad histérica (denominada histriónica en los manuales actuales). Y probablemente, como señala Israel (20), ni siquiera llegan a nuestras consultas todos los histéricos, sino sólo los fracasados, los enfermos, mientras que se nos escapa el histérico brillante que consigue representar con éxito su papel.

Se define la histeria según la OMS (9ª Rev.) como: “Trastorno mental en el que se produce ya sea una estrechez del campo de la conciencia o bien una alteración de la función motriz o de la sensorial, por motivos de los cuales la persona no tiene conciencia y que parecen tener valor simbólico o ventaja psicológica. Puede caracterizarse por fenómenos de conversión o disociativos. En la forma de conversión, el síntoma principal o único consiste en la alteración psicógena de alguna función corporal, por ejemplo: parálisis, temblor, ceguera, episodios convulsivos. En la variedad disociativa, el hecho más notable es la restricción del campo de la conciencia, que parece servir a un propósito inconsciente y que generalmente va seguido o acompañado por amnesia selectiva. Puede haber cambios espectaculares de la personalidad esencialmente superficiales, que a veces se manifiestan en forma de fugas. El comportamiento puede imitar una psicosis o, más bien, la idea que el paciente tiene acerca de una psicosis”.

En las clasificaciones actuales, se intenta evitar la noción de “propósito inconsciente”, ya que no es objetivable y no cumple los requisitos de un sistema descriptivo ateórico, como señala Tyrer (21). Distinguir entre histeria y simulación en base a si las motivaciones son inconscientes o no, puede ser una definición formal aceptable, pero sin duda muy problemática en la práctica.

Nosologia de los trastornos disociativos

La etiqueta diagnóstica de “trastorno disociativo” ya alude a un mecanismo etiológico hipotético, por lo que no resulta fácil incluirlos en sistemas presuntamente ateóricos de clasificación. Los sistemas más utilizados actualmente, la CIE-10 (15) y el DSM-IV (14), tienen leves diferencias en cuanto a la forma de ver los trastornos disociativos. Según el DSM-IV-TR (22), la característica esencial de estos trastornos consiste en una alteración de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno, pudiendo ser dicha alteración repentina o gradual, transitoria o crónica. En la CIE-10 (15) se pone el acento en la pérdida parcial o completa de la integración normal entre ciertos recuerdos, la conciencia de la propia identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos. Ambas clasificaciones se basan en el criterio de función afectada y no, como recuerda Baños (1), en el antiguo criterio de órgano afectado (paraplejia histérica, ceguera histérica...). También, como señala Leal Cercós (10), los dos sistemas coinciden en considerar la presencia de factores psicológicos estresantes y la no intencionalidad consciente de los síntomas (lo cual no deja de ser una de las “torturas lingüísticas” sobre las que llamaba la atención Tyrer (21) para eliminar las referencias a lo inconsciente) para distinguirlos de los trastornos facticios y de la simulación.

Así, los trastornos disociativos quedan recogidos en ambas clasificaciones de la siguiente manera:

•  DSM-IV-TR (22). Trastornos disociativos:

· Amnesia disociativa.

· Fuga disociativa.

· Trastorno de identidad disociativo.

· Trastorno de despersonalización.

· Trastorno disociativo no especificado.

• CIE-10 (15). Trastornos disociativos (de conversión):

· Amnesia disociativa.

· Fuga disociativa.

· Estupor disociativo.

· Trastornos de trance y de posesión.

· Trastornos disociativos de la motilidad (incluye la afonía psicógena).

· Convulsiones disociativas.

· Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas.

· Trastornos disociativos (de conversión) mixtos.

· Otros trastornos disociativos (de conversión), (incluiría el Síndrome de Ganser, el trastorno de personalidad múltiple, la confusión psicógena o la psicosis histérica).

· Trastorno disociativo (de conversión) sin especificación.

Como vemos, existen diferencias importantes entre ambas clasificaciones: el DSM incluye el trastorno por despersonalización en los trastornos disociativos, mientras que en la CIE tiene su propia categoría diagnóstica dentro de los trastornos neuróticos. En cuanto al trastorno de conversión su encuadre ha sido, y probablemente seguirá siendo, bastante complejo. En el DSM-I (23) y el DSM-II (24) estaba situado junto con los trastornos disociativos, bajo las categorías de histeria de conversión y neurosis histérica respectivamente. En el DSM-III (25) y el DSM-III-R (26), así como en el DSM-IV (14) y su revisión se sitúa en la categoría de los trastornos somatomorfos. Esta reubicación es considerada un error por distintos autores, como Kihlstrom (2,3) y Tyrer (21), que consideran que el trastorno de conversión presenta mayor relación con los disociativos que con los somatomorfos, puesto que en ambos estarían alteradas las funciones normales de la conciencia. En la CIE-10 (15), ambos trastornos están en la misma categoría, que recibe el nombre de “trastornos disociativos (de conversión)”.

No obstante, existen otras clasificaciones propuestas por distintos autores para intentar poner orden en los distintos fragmentos de lo que fue la histeria clásica. Tyrer (21) aporta una clasificación que se basa también en la función afectada, ordenándose los tipos de disociación de acuerdo con las funciones principales alteradas en cada uno:

· Disociación de la personalidad: personalidad múltiple.

· Disociación de conductas complejas: fuga y estados de trance.

· Disociación de movimientos o sensaciones: histeria de conversión.

· Disociación de la función cognitiva: amnesia psicógena.

· Disociación de la percepción: despersonalización.

· Otros tipos de disociación: trance, estados de posesión, estados disociativos de corta duración y la pseudodemencia histérica o Síndrome de Ganser.

Kihlstrom (2,3) y sus colaboradores proponen otra clasificación:

· Anestesia disociativa: ceguera psicógena, sordera psicógena, analgesia psicógena, y otros trastornos funcionales de la sensación y percepción.

· Parálisis disociativa: afonía psicógena y otros trastornos funcionales de la función motora.

· Amnesia disociativa: amnesia psicógena, fuga psicógena, personalidad múltiple, despersonalización y disociación, y otros trastornos funcionales de la memoria y la conciencia.

Ha habido, no obstante, intentos de volver a un modelo unitario de lo que fue la neurosis histérica, como el de Oakley (27). Este modelo incluye bajo el llamado “trastorno autosugestivo” manifestaciones clínicas repartidas en otras categorías como son los trastornos de conversión, los trastornos disociativos y el dolor psicógeno. Se distinguen tres grupos (excluyéndose en este modelo los trastornos por somatización, salvo el dolor):

•  Síntomas que afectan la memoria y la identidad.

· Positivos: trastorno de identidad disociativo, fuga, falsos recuerdos.

· Negativos: amnesia.

•  Síntomas sensoriales y perceptivos.

· Positivos: alucinaciones, dolor.

· Negativos: anestesia, ceguera.

•  Síntomas motores.

· Positivos: crisis convulsivas, temblores.

· Negativos: parálisis, mutismo.

No vamos a detenernos en la presente revisión a describir la clínica de cada cuadro ni tampoco el tratamiento, aunque sí merece la pena señalar que, en ocasiones, las técnicas de sugestión revisten cierto papel y que casi siempre el aspecto farmacológico por sí solo no es suficiente para resolver estos trastornos, siendo necesario, según nuestra experiencia, cierto abordaje psicoterapéutico, el cual puede ser de distintas orientaciones.

Teorias explicativas

Como señala Baños (1), uno de los más logrados intentos de explicar el mecanismo de la disociación, subyacente a todos estos trastornos, lo lleva a cabo Hilgard (28,29,30,31). Este autor plantea una teoría “neodisociativa”, basada en considerar que el “aparato mental” consta de un conjunto de estructuras cognitivas (que serían similares a los automatismos de Janet) que supervisan, organizan y controlan el pensamiento y la acción (serían facultades, como percepción y memoria, o modalidades como visión, audición, etc.). Cada estructura busca o evita inputs y facilita o inhibe outputs, encontrándose situadas en una organización jerárquica y estando intercomunicadas. La parte superior de la jerarquía estaría ocupada por la estructura cognitiva encargada de las funciones ejecutivas de supervisión y control, siendo esta estructura la que proporciona conciencia fenoménica e intencionalidad. Ante determinadas circunstancias, el control ejecutivo puede interrumpir la integración y organización jerárquica de los niveles inferiores, con lo cual aparecen estructuras que siguen realizando sus funciones independientemente unas de otras o independientemente del control ejecutivo. En una palabra, disociadas.

Como señala Kihlstrom (2,3), a pesar de sus similitudes, hay ciertas diferencias entre la mente disociada propuesta por teorías de este tipo y el inconsciente freudiano. Los defensores de estas primeras teorías (28,29,30,31) afirman que los contenidos mentales no conscientes no se limitan a impulsos primitivos o a ideas agresivas o sexuales, y que los procesos mentales no conscientes no son cualitativamente distintos de los conscientes, manteniendo también que esta restricción de la conciencia no está provocada necesariamente por propósitos de defensa ante el conflicto o la ansiedad. Por el contrario, la orientación psicodinámica (9) señala que la disociación característicamente sí aparece como defensa, como posible huída, ante algún conflicto, consciente o no.

En cualquier caso, queda claro que los conceptos de disociación y represión no son sinónimos y se refieren a ideas diferentes: la represión opera sobre ideas o fantasías inaceptables, situadas en un inconsciente inaccesible, mientras que la disociación, tal como la describe Hilgard (28,29,30,31), se refiere a la desconexión entre diversas ideas o emociones, y sólo está parcial o alternativamente fuera de la conciencia. De todas maneras, la comparación entre estos conceptos es epistemológicamente tramposa, ya que proceden de paradigmas distintos: la represión freudiana pertenece al paradigma psicoanalítico y la disociación, tal como la plantea esta teoría, es un concepto del paradigma cognitivo. Como señala Kuhn (32), los distintos paradigmas son inconmensurables, es decir, no pueden ser evaluados o comparados según criterios racionales, porque las observaciones dependen del paradigma original del que se parta, no existiendo un lenguaje neutral que sirva de criterio de comparación.

A modo de conclusión, decir que en el campo de los trastornos disociativos, y de la histeria en general, hay todavía pocas luces y muchas sombras, y nos encontramos con problemas importantes a los que será necesario enfrentarse. En primer lugar existe un problema conceptual claro, porque definimos la disociación como falta de integración entre distintos procesos mentales, para muchos de los cuales (como ejemplo, la propia conciencia) estamos lejos de tener una definición clara y universalmente aceptada. Y en segundo lugar, el problema nosológico al que ya hemos hecho mención: la histeria oscila entre su inexistencia en los manuales de clasificación y el desbordamiento que produce muchas veces en la clínica diaria, entre los intentos de eliminarla en la teoría y la tentación de sobrediagnosticarla en la práctica. Hoy ya no se habla de ella, sino de trastornos disociativos, o conversivos, o somatomorfos, pero a veces da la impresión que, por mucho que intentemos borrarla o fragmentarla, la histeria se empeña en existir.

Bibliografía

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4. Spiegel D y Cardeña E. Desintegrated experience: the dissociative disorders revisited. Journal of Abnormal Psychology 1991; 3: 366-378.

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30. Hilgard ER. Controversies over consciousness and the rise of cognitive psychology. Australian Psychologist 1977; 12: 7-26.

31. Hilgard ER. Divided Consciousness: multiple control in human thought and action. Nueva York: Wiley-Interscience, 1977.

32. Kuhn TS. The structure of scientific revolutions. (2ª ed.). Chicago: University of Chicago Press, 1970.

Practicando la Medicina Basada en la Evidencia: actualización de artículos sobre psicofármacos

Siguiendo con nuestra confesada vocación docente y a pesar de nuestra lamentable incapacidad financiera para sufragar gastos de congresos en centroeuropa o ni siquiera charlas científicas en restaurantes con botellas de vino a más de 50 euros, nos proponemos en esta entrada comentar y dejar enlazados unos cuantos estudios más o menos recientes sobre psicofármacos. A pesar de lo que algunos de nuestros críticos dicen, no somos una oscura plataforma anti-fármacos, sino que tenemos el curioso interés (sin conflicto alguno) de intentar conocer y, de paso, difundir, la información científica disponible sobre los fármacos que prescribimos a nuestros pacientes, para poder realizar una evaluación de riesgos y beneficios lo más certera posible. Tampoco pecamos ya de aviesas intenciones psicoanalíticas con las que tonteamos en nuestra juventud, ya que, a pesar del interés indudable de Jornadas como éstas, creemos que el psicoanálisis es mucho más un método de interpretación socio-cultural y psicológica que no una terapia aplicable en nuestro entorno público. O, al menos no sin un elevado coste potencial en iatrogenias diversas, de las cuales la dependencia y el descuido por el contexto más allá del ensimismamiento no serían las menores.

Como verán si siguen leyendo, los estudios que comentamos hoy son sobre antipsicóticos y antidepresivos. Debemos decir que nos encantaría traer estudios metodológicamente correctos, con tamaños muestrales adecuados, grupos control, dobles ciegos y esas cosillas del método científico sobre los supuestos efectos psiquiátricos de fármacos como el topiramato, la oxcarbazepina, la zonisamida, etc. Pero, más allá de algún panfletillo con estudios aplicados en doce personas y un gato que pasaba por allí, nunca hemos visto cosa parecida. Si alguien conoce un estudio sobre estos fármacos en sus usos psiquiátricos que sea digno de ser llamado trabajo científico, nos encantaría que nos lo facilitaran.

En fin, que mientras Obama y sus chicos nos resuelven todos los misterios misteriosos del cerebro humano y nos convierten a todos en neurólogos (freudnolopermita), vamos a comentar los trabajos mencionados:

Un artículo de marzo de 2013 de The Journal of Adolescent Health estudia la asociación entre antipsicóticos de segunda generación y cambios en el índice de masa corporal en adolescentes. Los hallazgos indican que el índice de masa corporal se incrementa de forma estadísticamente significativa en el grupo de pacientes tratados con antipsicóticos atípicos frente al grupo control no tratado. El antipsicótico que produjo el mayor incremento fue olanzapina, seguido de aripiprazol, luego risperidona y después quetiapina. Pueden ver el abstract aquí.

Un artículo de PLoS Medicine estudia el efecto de añadir antipsicóticos atípicos al tratamiento del trastorno depresivo mayor, llevando a cabo un metaanálisis cuyos resultados indican que estos fármacos son eficaces como tratamiento coadyuvante de la depresión mayor en reducción de síntomas depresivos evaluados por observadores. Pero, señala el artículo, los clínicos deberían interpretar estos hallazgos con cautela teniendo en cuenta el tamaño pequeño o moderado de los beneficios, la carencia de beneficio respecto a calidad de vida o discapacidad funcional, y la abundante evidencia de daño potencial relacionado con el tratamiento. Pueden leer el artículo completo aquí.

La revista Psychopharmacology publicó en marzo pasado un estudio de tres años de duración sobre efectividad en neurocognición de la medicación antipsicótica en primeros episodios de psicosis no afectivas, comparando risperidona, olanzapina y haloperidol. Los resultados muestran como conclusión principal que ni haloperidol ni olanzapina ni risperidona han demostrado efectividad sustancial en neurocognición. Pueden leer el abstract aquí.

Un artículo de 2011 del British Journal of Psychiatry recoge un metaanálisis de ensayos aleatorizados comparando antipsicóticos de primera generación, de segunda generación y placebo. Los hallazgos mostraron que, en el mejor de los casos, las mejorías vistas con las escalas BPRS y PANSS fueron "decepcionantemente limitadas". El artículo completo puede consultarse aquí.

La publicación Health Technology Assessment incluye un estudio en febrero pasado sobre efectividad y coste-efectividad de sertralina y mirtazapina en pacientes deprimidos con demencia, comparados con placebo. Las conclusiones señalan: "Los datos sugieren que los antidepresivos probados, dados con los cuidados normales, no son clínicamente efectivos (comparados con placebo) para depresión clínicamente significativa en enfermedad de Alzheimer". El estudio completo está disponible aquí.

Una revisión Cochrane de 2012 estudia la eficacia de duloxetina comparada con otros agentes antidepresivos. La revisión sistemática llevada a cabo concluye que duloxetina no pareció proporcionar una ventaja significativa en eficacia sobre los otros agentes antidepresivos para la fase aguda de tratamiento de la depresión mayor. No se encontraron diferencias en términos de eficacia, aunque duloxetina fue peor que algunos ISRSs y otros antidepresivos como venlafaxina en términos de aceptabilidad y tolerabilidad. El estudio pueden encontrarlo aquí. Y como de todo hay que saber, les recordamos los precios a dosis máximas según ficha técnica de los antidepresivos más usados:

• Citalopram a 40 mg/d: 12 euros/mes.

• Paroxetina a 50 mg/d: 18 euros/mes.

• Escitalopram a 20 mg/d: 19 euros/mes.

• Fluoxetina a 60 mg/d: 20 euros/mes.

• Sertralina a 200 mg/d: 23 euros/mes.

• Mirtazapina a 45 mg/d: 25 euros/mes.

• Mianserina a 150 mg/d: 28 euros/mes.

• Venlafaxina retard a 225 mg/d: 34 euros/mes.

• Bupropion a 300 mg/d: 43 euros/mes.

• Duloxetina a 120 mg/d: 100 euros/mes.

• Agomelatina a 50 mg/d: 120 euros/mes.

Como se puede ver, excepto la agomelatina, de la que ya hablamos en su día lo que había que hablar, duloxetina es la más cara de todos. 

Un artículo publicado en 2012 en The Annals of Pharmacotherapy llevó a cabo una revisión bibliográfica sobre la seguridad de dosis bajas de quetiapina empleadas para el insomnio. La conclusión del abstract dice: "Hay potenciales problemas de seguridad cuando se usan dosis bajas de quetiapina para el tratamiento del insomnio. Estos problemas deberían ser evaluados en estudios prospectivos adicionales. Con base en los limitados datos y los problemas de seguridad potenciales, el uso de bajas dosis de quetiapina para el insomnio no se recomienda". Los informes de casos hallados incluían efectos secundarios graves tales como hepatotoxicidad fatal, síndrome de piernas inquietas, acatisia y ganancia de peso. Pueden leer el abstract aquí.

Por último, queremos comentar un poco más extensamente un artículo muy interesante (tal vez deberíamos decir inquietante) que se publicó en marzo pasado en el Schizophrenia Bulletin. Sus autores son Martin Harrow y Thomas H. Jobe. El trabajo se titula: "¿El tratamiento a largo plazo de la esquizofrenia con medicaciones antipsicóticas facilita la recuperación?". Lleva a cabo una revisión del tema y encuentra que, en estudios a corto plazo, se observa que dentro de los primeros 6 a 10 meses tras la discontinuación del tratamiento, recaen un 25 - 55% de los pacientes. Sin embargo, en los pacientes que permanecían estables más allá de estos 6 a 10 meses, las tasas de recaídas eran considerablemente menores. Estudios longitudinales a largo plazo muestran claramente que no todos los pacientes esquizofrénicos necesitarían antipsicóticos de forma continua durante períodos prolongados de tiempo, mostrando amplia evidencia de muestras de pacientes esquizofrénicos no medicados con resultados favorables. Se requieren estudios adicionales de cuántos pacientes esquizofrénicos se benefician de la administración continua de antipsicóticos, durante un período de tiempo prolongado, de qué factores identifican y separan pacientes esquizofrénicos que no necesitan tratamiento antipsicótico prolongado, y si el uso prolongado de antipsicóticos es dañino o no para algunos o para muchos pacientes. El artículo completo está disponible aquí.

Señalaremos también algunos datos de un artículo anterior de Harrow y Jobe que comentamos en alguna entrada previa, pero que creemos merece la pena traer a colación, en relación con las reflexiones de estos autores en este nuevo trabajo. El artículo previo, de 2007, incluyó 64 pacientes psicóticos jóvenes, debutantes o recientes, desde 1978 a 1983, aleatorizados a un grupo con medicación y otro sin ella. Se evaluó periódicamente su situación, presentándose en el artículo los resultados del año 15 de seguimiento. Se define período de recuperación a un año sin actividad psicótica, sin recaída y con actividad social y laboral. Los resultados indican:

• En el grupo de pacientes medicados, se encuentran en recuperación a los 2 años el 7%, a los 4,5 años el 6%, a los 7,5 años el 12%, a los 10 años el 6% y a los 15 años el 5%. 

• En el grupo de pacientes no medicados se encuentran en recuperación a los 2 años el 21%, a los 4,5 años el 39%, a los 7,5 años el 40%, a los 10 años el 44% y a los 15 años el 40%. 

• A los 15 años, en el grupo de pacientes con medicación, estaba en recuperación el 5%, con mejoría aceptable el 46%, con resultado pobre el 49% y con actividad psicótica el 64%. 

• A los 15 años, en el grupo de pacientes sin medicación, estaba en recuperación el 40%, con mejoría aceptable el 44%, con resultado pobre el 16%, con actividad psicótica el 28% y trabajando el 50%. 

Pueden acceder al trabajo completo aquí.

Harrow y Jobe, como otros autores, plantean la posibilidad que parte de las recaídas tempranas tras interrupción de medicación o de los malos resultados observados en los pacientes medicados a largo plazo respecto a los no medicados, podrían obedecer a fenómenos del tipo de hipersensibilidad u otras modificaciones en el funcionamiento de la neurotransmisión dopaminérgica secundarias precisamente al empleo de antipsicóticos, sobre todo durante período prolongados de tiempo.

Creemos que son trabajos que contradicen en gran parte la práctica clínica habitual de tratar la esquizofrenia (y eso, con la interesada confusión existente hoy en día entre psicosis aguda y primer episodio psicótico, incluye casi cualquier tipo de psicosis) con medicación antipsicótica de por vida, muchas veces además a dosis altas y con politerapia. Y pensamos que dichos trabajos deben ser leídos y estudiados para, como mínimo, promover cierta reflexión sobre si dicha práctica habitual es la más útil para nuestros pacientes o no. En dicha reflexión estamos.