Intervención en la psicosis, el modelo de Laponia Occidental: Diálogo Abierto (Robert Whitaker)

Primero, vamos con las presentaciones: Mikel Valverde es un psicólogo clínico que ha publicado artículos del máximo interés en nuestro campo (por ejemplo, aquí o aquí) y autor de traducciones de textos englobados en una cierta psiquiatría crítica (es decir: honesta, científica, independiente y volcada al bienestar de los pacientes sin sombra de paternalismo). La última entrada que publicamos estaba escrita por él y por el psiquiatra José A. Inchauspe y hoy recogemos de nuevo una traducción que tuvo la amabilidad de hacernos llegar. Se trata de un texto escrito por Robert Whitaker, periodista de investigación especializado en temas de Salud Mental (la página web que dirige, Mad in America, es absolutamente imprescindible), perteneciente a su libro Anatomy of An Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America, incomprensiblemente no publicado en castellano. A continuación, el texto de Whitaker traducido por Valverde:

Intervención en la psicosis, el modelo de Laponia Occidental: Diálogo Abierto

Durante mucho tiempo, Laponia Occidental, Finlandia, tuvo una de las tasas más altas de esquizofrenia de Europa. Allí viven alrededor de 70.000 personas, y en la década de 1970 y principios de 1980, cada año se daban veinticinco o más nuevos casos de esquizofrenia, la tasa de incidencia era el doble o incluso el triple que en otras partes de Finlandia y del resto de Europa. Además, los pacientes habitualmente se convertían en enfermos crónicos. Pero hoy los resultados a largo plazo de los pacientes psicóticos en Laponia Occidental son los mejores del mundo occidental, y en esta región se ven ahora muy pocos casos nuevos de esquizofrenia.

Este es un éxito clínico que ha estado gestándose durante décadas. Comenzó en 1969, cuando Yrjö Alanen, un psiquiatra finlandés que tenía formación psicoanalítica, llegó al hospital psiquiátrico en Turku, una ciudad portuaria en el suroeste de Finlandia. En aquel momento, eran pocos los psiquiatras en el país que creían que la psicoterapia pudiera ayudar a los pacientes esquizofrénicos. Sin embargo, Alanen pensaba que las alucinaciones y los delirios paranoides de los pacientes esquizofrénicos, cuando se analizaban detenidamente, muestran historias con sentido. Los psiquiatras del hospital, las enfermeras, y el personal debían escuchar a los pacientes. "Es casi imposible para cualquiera que se reúna con las familias de estos pacientes no entender que expresan sus dificultades en la vida", explicaba Alanen en una entrevista en el hospital psiquiátrico de Turku. "No están listos” para ser adultos, y "podemos ayudarles a desarrollarse".

Durante los siguientes quince años, Alanen y unos cuantos psiquiatras de Turku, en particular Jukka Aaltonen y Viljo Räkköläinen, crearon lo que denominaron el “Tratamiento Adaptado a las Necesidades” para pacientes psicóticos. Dado que los pacientes psicóticos son un grupo muy heterogéneo, decidieron que el tratamiento tenía que ser uno específico para cada caso. Algunos pacientes en un primer episodio tendrían que ser hospitalizados, pero otros no. Algunos podrían beneficiarse de dosis bajas de medicamentos psiquiátricos (ya sean benzodiazepinas o neurolépticos), y otros no. Y lo más importante, los psiquiatras de Turku impulsaron la terapia con el grupo familiar de un tipo particularmente colaborativo como el tratamiento central. Psiquiatras, psicólogos, enfermeras, y otros profesionales se formaron en terapia familiar. Y equipos formados por dos o tres profesionales especializados en terapia familiar, trabajando sobre la psicosis, se reunirían periódicamente con el paciente y su familia. Las decisiones sobre el tratamiento del paciente se realizarían de forma conjunta en esas reuniones.

En esas sesiones, los terapeutas no se preocupaban tanto en conseguir que los síntomas del paciente psicótico disminuyeran. Por el contrario, la conversación se centraba en los éxitos y logros previos del paciente, con la idea de que esto ayudaría a fortalecer el "control sobre su vida". La esperanza, dijo Räkköläinen, "es que no han perdido la idea de que pueden ser como los demás”. El paciente también podía recibir psicoterapia individual, como ayuda a lo largo de este proceso, y, finalmente, se animaba al paciente a construir una nueva "auto-narrativa" y mirar mas allá, el paciente imaginaba un futuro en el que él o ella se integraba en la sociedad, en vez de aislarse. "Con la concepción biológicista de la psicosis, no se puede valorar los logros previos" o las posibilidades futuras, decía Aaltonen.

Durante los años 1970 y 1980, los resultados en los pacientes psicóticos en el sistema de Turku mejoraron consistentemente. Muchos pacientes crónicos fueron dados de alta del hospital, y un estudio sobre pacientes de tipo esquizofrénico en primer episodio que fueron tratados en 1983 y 1984 encontró que el 61 por ciento estaban asintomáticos al término de cinco años y sólo el 18 por ciento se encontraban incapacitados. Este fue un muy buen resultado, y desde 1981 a 1987, Alanen coordinó el Proyecto Nacional de la Esquizofrenia en Finlandia, que determinó que el modelo de Tratamiento Adaptado a las Necesidades desarrollado en Turku podría introducirse con éxito en otras zonas. Dos décadas después de que Alanen y otros iniciaran su proyecto en Turku, en Finlandia se decidió que de hecho la psicoterapia podría ayudar a los pacientes psicóticos.

No obstante, la cuestión de una mejor utilización de los antipsicóticos prosiguió, y en 1992, Finlandia puso en marcha un estudio sobre pacientes en primer episodio y su evolución. Los seis lugares del estudio trajeron a pacientes recién diagnosticados al Tratamiento Adaptado a las Necesidades, pero en tres de los centros, los pacientes no fueron medicados con antipsicóticos durante las tres primeras semanas (se podían utilizar benzodiazepinas), y el tratamiento farmacológico se iniciaría sólo si el paciente no había mejorado en este período. Al final de dos años, el 43 por ciento de los pacientes de los tres lugares "experimentales" nunca estuvieron expuestos a los neurolépticos, y de forma general los resultados en los lugares experimentales fueron "algo mejor" que en los centros donde casi todos los pacientes fueron expuestos a los medicamentos. Además, entre los pacientes de las tres zonas experimentales, los que nunca fueron expuestos a los neurolépticos tuvieron los mejores resultados.

"Yo aconsejaría un uso [de medicamentos] según cada caso específico", dijo Räkköläinen. "Inténtelo sin antipsicóticos. Usted los puede tratar mejor sin medicación. Llegan a ser más interactivos. Ellos se convierten en si mismos". Aaltonen añadió: "Si puede retrase la medicación, esto es importante".

Podría parecer que la psiquiatría finlandesa, habida cuenta de los resultados del estudio, tendría que abrazar esta experiencia a nivel nacional con "un uso no inmediato de los neurolépticos" como modelo de cuidados. Pero Alanen y los demás creadores del Tratamiento Adaptado a las Necesidades se jubilaron, y en la década de 1990, el tratamiento de la psicosis de Finlandia se convirtió en algo mucho más orientado "biológicamente". Incluso hoy, en Turku en el primer episodio, los pacientes son habitualmente tratados con antipsicóticos, y las directrices finlandesas sugieren hoy que los pacientes se mantengan con fármacos durante al menos cinco años después del primer episodio. "Estoy algo decepcionado", confesó Alanen al final de nuestra entrevista.

Afortunadamente, en uno de los tres lugares "experimentales" del estudio de 1992-1993 se tomaron los resultados muy en serio. Y este lugar fue Tornio, en Laponia Occidental.

En mi camino hacia el norte, a Tornio, me detuve a entrevistar a Jaakko Seikkula, profesor de psicoterapia en la Universidad de Jyväskylä. Además de trabajar en el Keropudas Hospital de Tornio durante casi veinte años, ha sido el autor principal de varios estudios que documentan los resultados extraordinarios de los pacientes psicóticos en Laponia Occidental.

La transformación de la asistencia en el Hospital Keropudas, partiendo de un sistema en el cual los pacientes eran hospitalizados y medicados regularmente a otro en el cual los pacientes son pocas veces hospitalizados y sólo de vez en cuando medicados, se inició en 1984, cuando Räkköläinen visitó y habló sobre el tratamiento adaptado a las necesidades. El staff de Keropudas, recordaba Seikkula, acogió de inmediato su sentido participando en "encuentros abiertos", donde cada participante compartía libremente sus pensamientos, y sintió que daba a los pacientes psicóticos una experiencia muy diferente a la psicoterapia convencional. "El lenguaje que utilizamos cuando el paciente está sentado junto a nosotros es tan diferente del que usamos para nosotros [los terapeutas] cuando hablamos del paciente", dijo. "Nosotros no utilizamos las mismas palabras, y tenemos que escuchar más las ideas del paciente sobre lo que está pasando y prestar más atención a la familia".

Con el tiempo, Seikkula y otros, en Tornio, desarrollaron lo que llamaron la terapia de Diálogo Abierto, que era una sutil variación del Tratamiento Adaptado a las Necesidades de Turku. Al igual que en Turku, los resultados de los pacientes en Laponia Occidental, mejoraron en la década de 1980, y luego Tornio fue seleccionado para ser uno de los tres lugares experimentales en 1992-93 en Finlandia, en los estudios de primeros episodios. Tornio captó treinta y cuatro pacientes, y al finalizar los dos años, veinticinco nunca fueron expuestos a los neurolépticos. Casi todos los pacientes nunca medicados del estudio a nivel nacional (de veinticinco de veintinueve) llegaron en realidad desde este lugar, y por lo tanto, fue sólo en este lugar donde el personal del hospital observó el curso a largo plazo de la psicosis sin medicar. Y encontraron que aunque la recuperación de la psicosis a menudo avanza a un ritmo bastante lento, ocurre de forma habitual. Los pacientes, Seikkula dijo, "volvieron a su trabajo, a sus estudios, a sus familias."

Alentados por los resultados, el Hospital Keropudas inició un nuevo estudio que permitiera conocer la evolución a largo plazo de todos los pacientes con primer episodio psicótico en Laponia Occidental desde 1992 hasta 1997. Al final de cinco años, el 79 por ciento de los pacientes estaban asintomáticos y el 80 por ciento trabajaban, estudiaban o buscaban trabajo. Sólo el 20 por ciento tenían una incapacidad reconocida. Dos tercios de los pacientes nunca habían estado expuestos a la medicación antipsicótica, y sólo el 20 por ciento tomó fármacos de forma frecuente. En Laponia Occidental se había descubierto un método con éxito, que ayudaba a los pacientes psicóticos a recuperarse, y que estaba ligado a su política de no utilizar de forma inmediata neurolépticos en el primer episodio de los pacientes, y era como si proporcionara una "válvula de escape" para que pudieran recuperarse naturalmente.

Resultados a los cinco años en primeros episodios de psicosis en Laponia Occidental tratados con la Terapia Diálogo Abierto:

Pacientes (N=75)

Esquizofrenia (N=30)

Otros trastornos psicóticos (N=45)

Uso de Antipsicóticos

Nunca fueron expuestos: 67%

Uso ocasional durante los cinco años: 33%

Tomándolos al finalizar los cinco años: 20%

Síntomas psicóticos

Nunca recayeron en cinco años: 67%

Asintomáticos a los cinco años: 79%

Resultados a los cinco años

Trabajando o estudiando: 73%

Desempleados: 7%

Discapacitados: 20%

Seikkula, J. “Five-year experience of first-episode nonaffective psychosis in open-dialogue approach.”

Psychotherapy Research 16 (2006): 214–28.

"Confío en esta idea", dijo Seikkula. "Hay pacientes que pueden estar viviendo de una manera bastante peculiar, y que pueden tener ideas psicóticas, pero que todavía pueden aferrarse a una vida activa. Pero si son medicados, y debido a la acción sedante de los fármacos, pierden ese ‘control sobre la vida', y esto es muy importante. Se vuelven pasivos, y ya no cuidan de sí mismos".

Hoy en día, las instituciones psiquiátricas de Laponia Occidental, consisten en cincuenta y cinco camas en el Hospital Keropudas, que se encuentra a las afueras de Tornio, y cinco ambulatorios de salud mental. Hay alrededor de cien profesionales de Salud Mental en el sector (psiquiatras, psicólogos, enfermeras y trabajadores sociales), y la mayoría han completado un período de novecientas horas, un curso de tres años, en terapia familiar. Muchos de los profesionales, incluidos la psiquiatra y los psicólogos Birgitta Alakare Tapio Salo y Kauko Haarakangas, han estado allí durante décadas, y hoy la terapia de Diálogo Abierto es una forma asistencial muy refinada.

Su concepto de psicosis es algo totalmente diferente, que no acaba de encajar en cualquier categoría biológica o psicológica. En cambio, creen que la psicosis surge en relaciones sociales severamente dañadas. "La psicosis no vive en la cabeza. Vive entre los miembros de la familia y entre las personas", explicó Salo. "Está en la relación, y el psicótico es quien la hace visible. Él o ella ‘carga con los síntomas’ y tiene el peso de llevarlos".

Con la mayoría del personal del sector formada en terapia familiar, el sistema es capaz de responder rápidamente a una crisis psicótica. Quien es primeramente contactado -por un padre, un paciente que busca de ayuda, o tal vez un responsable del colegio- se encarga de organizar una reunión en las siguientes veinticuatro horas, y la familia y el paciente deciden dónde se celebrará el encuentro. La casa del paciente es el lugar preferido. Debe haber al menos dos miembros del equipo presentes en la reunión, y preferiblemente tres, y estos se convierten en el "equipo", que idealmente se mantendrá unido, durante todo el tratamiento del paciente. Todos van a la primera reunión conscientes de que "no saben nada", dijo la enfermera Mia Kurtti. Su trabajo consiste en promover un "diálogo abierto" en el que los pensamientos de todo el mundo puedan ser expresados, y contemplan a los miembros de la familia (y amigos) como aliados en el trabajo. "Somos especialistas en decir que no somos especialistas", dijo Birgitta Alakare.

Los terapeutas se consideran a sí mismos como invitados en la casa del paciente, y si un paciente agitado corre a su habitación, simplemente se le pide al paciente que deje la puerta abierta, de modo que pueda escuchar la conversación. "Ellos escuchan voces, nos encontramos con ellos y tratamos de tranquilizarlos", dijo Salo. "Están psicóticos, pero no son violentos en absoluto”. De hecho, la mayoría de los pacientes quiere contar su historia, y cuando hablan de las alucinaciones y los pensamientos paranoides, los terapeutas, simplemente escuchan y reflexionan sobre lo que han oído. "Yo creo que [los síntomas psicóticos] son muy interesantes", dijo Kurtti. "¿Cuál es la diferencia entre voces y pensamientos? Tengamos una conversación".

No se mencionan los antipsicóticos en las primeras reuniones. Si el paciente comienza a dormir mejor y bañarse con regularidad, y si de alguna manera comienza a restablecer sus conexiones sociales, los terapeutas saben que el "control sobre su vida" se está fortaleciendo, y que el fármaco no será necesario. De vez en cuando, Alakare puede prescribir una benzodiacepina para ayudar a una persona a dormir, o para disminuir la ansiedad del paciente, y al final le puede recetar un neuroléptico a dosis bajas. "Por lo general sugiero que lo use durante varios meses", dijo Alakare. "Pero cuando los problemas desaparecen, después de seis meses o un año, o tal vez incluso después de tres años, tratamos de detener la toma del medicamento".

Desde el principio, los terapeutas se esfuerzan en dar, tanto al paciente como a su familia, una sensación de esperanza. "El mensaje que damos es que podremos superar esta crisis. Tenemos la experiencia de que las personas pueden mejorar, y tenemos confianza en esta posibilidad ", dijo Alakare. Hemos encontrado que puede llevar bastante tiempo -dos, tres o incluso cinco años- para que un paciente se recupere. Aunque los síntomas psicóticos de un paciente pueden disminuir con bastante rapidez, centrarse en el "control sobre la vida" del paciente y reparar su relación con la sociedad es una tarea mucho mayor. El equipo sigue encontrándose con el paciente y la familia, y según como se desarrolle este proceso, se pide a sus profesores y/o a los probables encargados laborales que asistan también. "Se trata de restaurar las relaciones sociales", dijo Salo. "Que el espacio relacional vuelva a funcionar, con la familia y amigos."

Durante los últimos diecisiete años, la terapia Diálogo Abierto ha transformado "el cuadro de la población psicótica" en Laponia Occidental. Desde el estudio en 1992-1993 ni un solo un primer episodio psicótico ha terminado con una hospitalización cronificada. El gasto en los servicios psiquiátricos de la región se redujo en un 33 % desde los años 1980 y 1990, y en la actualidad es el sector con menor gasto per cápita en servicios de salud mental de todos los sectores de salud en Finlandia. Las tasas de recuperación se han mantenido altas: desde 2002 hasta 2006, Tornio participó en un estudio multinacional de los países nórdicos en primeros episodios de psicosis, y al final de dos años, el 84 por ciento de los pacientes habían vuelto al trabajo o a la escuela, y sólo el 20 por ciento tomaban antipsicóticos. Lo más notable de todo es que la esquizofrenia está desapareciendo del sector. Las familias en Laponia Occidental se sienten cómodas con esta forma amable de cuidados, y llaman al hospital (o a uno de los consultorios de atención ambulatoria) al primer signo de psicosis de un ser querido, con el resultado de que hoy los pacientes en un primer episodio suelen tener síntomas psicóticos de menos de un mes y, con un tratamiento iniciado en este primer momento, muy pocos llegan a desarrollar la esquizofrenia (el diagnóstico se hace después de que un paciente haya estado psicótico durante más de seis meses). Sólo dos o tres nuevos casos anuales de esquizofrenia, como tal, se dan en Laponia Occidental, una reducción del 90 por ciento desde principios de 1980.

El éxito de Tornio ha llamado la atención de quienes prestan asistencia en salud mental de otros países europeos, y durante los últimos veinte años, dos o tres grupos de otros países europeos han informado que la combinación de atención psicosocial y la limitación en el uso de neurolépticos produce buenos resultados. "Esto ha sucedido realmente”, dijo Seikkula. "No es sólo una teoría”.

En mi camino de regreso a Helsinki, seguí dándole vueltas a este pensamiento: ¿Por qué las reuniones grupales de Tornio resultarán tan terapéuticas? Teniendo en cuenta los resultados de la literatura sobre los neurolépticos, yo puedo entender que un uso selectivo de los fármacos sea tan útil. Pero ¿por qué la terapia Diálogo Abierto para pacientes psicóticos ayuda a curarse?

Durante los dos días en Tornio, me senté en tres sesiones de grupo, y aunque no hablo finlandés, sin embargo me fue posible tener una idea del tono emocional de las reuniones y observar cómo la conversación fluía. Todos se sentaban en un círculo, de una manera muy relajada y tranquila, y antes de que alguien hablara, a menudo había un momento, una fracción de segundo de silencio, como si quien fuera a hablar estuviera recogiendo sus pensamientos. De vez en cuando alguien reía, yo no pude identificar momentos en el que alguien interrumpiera, y sin embargo tampoco ninguna persona parecía hablar mucho rato. La conversación parecía impregnada de amabilidad y humildad, y la familia y los pacientes escuchaban con gran atención cada vez que los terapeutas se miraban y hablaban entre ellos. "Nos gusta saber que es lo que realmente piensan, más que nos den consejos", dijeron los padres de una de las reuniones.

¿Pero, como se entiende todo esto? Todo era un poco desconcertante, e incluso el personal del Hospital Keropudas no había sido capaz de explicar por qué estas conversaciones eran tan terapéuticas. "Los síntomas severos comienzan a irse", dijo Salo, con un encogimiento de hombros. "No sabemos cómo sucede, pero algo [la terapia Dialogo Abierto] debemos estar haciendo bien, porque funciona".

Hay un documental “Open Dialogue” de Daniel Mackler, con subtítulos en español, accesible desde:

http://wildtruth.net/dvdsub/es/

Acerca del sitio web www.esquizofrenia24x7.com y el folleto "Afrontando la esquizofrenia" (Mikel Valverde y José A. Inchauspe)

Hace ya unos meses leímos, primero en la página de la Asociación Madrileña de Salud Mental y luego en la de Primera Vocal (web más que interesante de la que aún no habíamos hablado, pero que les aseguramos que merece mucho la pensa seguir) un artículo de Mikel Valverde y José A. Inchauspe, autores de diversos trabajos y traducciones, algunos de los cuales ya hemos comentado previamente, acerca de la web www.esquizofrenia24x7.com y la campaña a ella asociada. Se trata de una campaña lanzada por la compañía farmacéutica Janssen, supuestamente de información sobre la esquizofrenia y de lucha contra el estigma. Hemos visto carteles en nuestros centros de trabajo con tal al parecer loable objetivo y se ha difundido con profusión. Como analizan Valverde e Inchauspe, no es oro todo lo que reluce y el lobo de nuevo ha vuelto a engañarnos con su patita aparentemente blanca (bueno, a nosotros no, porque el asunto ya apestaba de lejos, pero desgraciadamente parece que sí a la Junta de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, asociación de la que somos miembros y que ha prestado su logo a semejante engendro).

Queríamos escribir sobre ello, pero ya Valverde e Inchauspe han realizado un trabajo magnífico de clarificación sobre lo que no es más que una campaña de marketing apenas disimulado, encaminada a aumentar ventas con un desprecio absoluto por la diferencia entre hechos científicos demostrados e hipótesis no apoyadas por la evidencia científica (aunque sin duda, sí por la comercial). Si lo leen, suponemos que entenderán también por qué nos seguimos preguntando cómo es que, varios meses tras la primera publicación de este artículo, el logo de la AEN permanece en dicha página.

Pregunta, hasta ahora, sin respuesta. Esperamos (de esperanza más que de expectativa) que, teniendo en cuenta los datos que este artículo pone encima de la mesa, la Junta de la AEN se replantee su decisión y pida la inmediata retirada de su marca de este publirreportaje esta campaña.

A continuación, el artículo completo de Valverde e Inchauspe con su bibliografía:

Acerca del sitio web www.esquizofrenia24x7.com y el folleto “Afrontando la esquizofrenia”

La farmacéutica Janssen lanza el sitio Web www.esquizofrenia24x7.com como portal de contenidos respecto a la esquizofrenia dirigido al público en general, pacientes, amigos y familiares. Entre otros contenidos, puede descargarse del sitio Web un folleto titulado Afrontando la esquizofrenia. Guía para pacientes y familiares,(1) cuya publicación patrocina la farmacéutica. Sus visitadores médicos proponen en los servicios de salud mental públicos la distribución del folleto y la exhibición de carteles y fichas que presentan el sitio Web como “toda la ayuda que necesitas para comprender la esquizofrenia”.

Paralelamente se utiliza el sitio Web como soporte para la campaña de sensibilización “Acaba con tus prejuicios sobre la enfermedad mental” (nota I). Los tres carteles de esta campaña remiten en su espacio central a dicha página Web y a FEAFES, (nota II) desde donde se envía a dicha página, para obtener información sobre la enfermedad.

Se trata de una iniciativa justificada porque “Mejorar el conocimiento sobre la enfermedad puede facilitar la recuperación y reintegración de las personas afectadas”, ya que “no toda la información sobre la esquizofrenia que se encuentra disponible en Internet es fidedigna ni está contrastada”.(2)

Se analizará el contenido del folleto, del cartel y del sitio Web, y se valorará la naturaleza de la información incluida.

1.- AFRONTANDO LA ESQUIZOFRENIA GUIA PARA PACIENTES Y FAMILIARES, Dra. Marina Díaz Marsá (nota III)

El contenido del folleto (nota IV), avalado por AMAFE (nota V) y la Sociedad de Psiquiatría de Madrid (nota VI):

a.- Presenta como demostrado en la esquizofrenia el “componente genético”; el desequilibrio químico cerebral “principalmente (…) de la dopamina y la serotonina” (p.15); la evolución según un modelo kindling, “con cada recaída se produce una mayor pérdida de la calidad de vida y de la funcionalidad(nota VII) (…), la recuperación es más lenta y en algunos casos no es posible recuperar alguna de las capacidades previas” (p.40); la necesidad y eficacia de los antipsicóticos “fundamental para evitar recaídas en su enfermedad” (p.29,31), “recayendo casi matemáticamente“ al interrumpir la medicación (p.45); los efectos adversos poco importantes que “no tienen por qué repercutir en nuestra salud” (p.38), y su carácter neuroprotector, “son fármacos que protegen al cerebro frente al desequilibrio químico que en él se produce, normalizan las funciones cerebrales alteradas y previenen las recaídas al regular el sistema nervioso central” (p.33).

Ni las bases genéticas,(3) ni el desequilibrio químico han sido demostrados hasta la fecha.(4) El único mecanismo que comparten todos los antipsicóticos es el bloqueo de los receptores dopaminérgicos postsinápticos,(5) actuando, en cualquier caso, sobre procesos ulteriores a los hipotéticos cambios patológicos del sistema dopaminérgico, por lo que su acción es puramente sintomática, lo que justificaría que muchos pacientes recaigan tomando medicación.(6)

Comparados con el placebo, los antipsicóticos reducen las recaídas a corto plazo, a un año de seguimiento, pero su eficacia disminuye a medida que la duración de los ensayos aumenta,(7,8) sin que haya pruebas de su eficacia a largo plazo, a siete o más años (9,10). Existen pruebas de que no es adecuado que todos los diagnosticados los tomen de forma continuada a medio/largo plazo,(11) y para muchos pacientes su retirada rápida tras la primera crisis constituye un factor de protección y mejora la funcionalidad.(8) El modelo kindling (nota VIII) no es aplicable a la esquizofrenia: las recaídas no son matemáticas al interrumpir la medicación, según un modelo de disminución y retirada temprana, ni son cada vez más frecuentes, ni se correlacionan con un aumento de la disfuncionalidad.(8,12)

El uso de antipsicóticos sí puede suponer riesgos graves para la salud, para el sistema cardiovascular,(13) metabólico,(14,15) e inducir déficits cognitivos y motivacionales, efectos bien conocidos en pacientes y voluntarios sanos.(16) Se trata de efectos muchas veces dosisdependientes,(17) y acumulativos con su uso en el tiempo.(15) Está bien establecido que no son neuroprotectores, y que pueden dañar estructuralmente el cerebro en personas(18) y en animales.(19) También en este ámbito parece un fenómeno acumulativo relacionado con la dosis y el tiempo de tratamiento.(20) El balance entre sus riesgos y beneficios empeora para pacientes de edad media para cualquier trastorno(21) y su uso a largo plazo puede reducir la esperanza de vida.(22)

b.- Respecto a las opciones de tratamiento farmacológico, el folleto realiza afirmaciones no contrastadas y/o para las que existen evidencias en sentido contrario, como la superioridad de los antipsicóticos atípicos sobre los típicos (p.33-34), la eficacia de los atípicos en sintomatología negativa y cognitiva (p.34), y entre estos últimos la superioridad de los de liberación prolongada sobre los orales de toma diaria (p.36-37). En ninguno de esos aspectos se ha hallado relevancia clínica a favor de una u otra opción. Los antipsicóticos son diferentes en efectos secundarios y eficacia, pero la distinción entre típicos y atípicos es artificiosa, y no puede afirmarse que como grupo uno sea superior al otro en eficacia, tolerabilidad, calidad de vida o preferencia del usuario.(7,23-28)

La efectividad de los antipsicóticos sobre la mejoría de los síntomas negativos, alteraciones cognitivas y deterioro de la motivación es controvertida, y más bien optimista. No es fácil establecer un balance clínico claro entre la efectividad, falta de efectividad y efectos adversos de los antipsicóticos,(6) que, por sí mismos, pueden empeorar la atención, curiosidad, iniciativa, activación y funciones ejecutivas,(8,16) efectos bien conocidos por muchos usuarios.(29) Desgraciadamente, la mejoría de la sintomatología negativa con los antipsicóticos, de producirse es pequeña, mucho menor que en los síntomas positivos y sin diferencias relevantes entre típicos y atípicos.(30,31) La mayor eficacia sobre la sintomatología negativa no es un componente central de los antipsicóticos atípicos como grupo.(27)

Los estudios que comparan antipsicóticos depot con orales son escasos, de breve duración, hasta 2 años, han sido realizados mayoritariamente con antipsicóticos típicos, y adolecen de problemas metodológicos.(32) La posible superioridad de los depot, en términos de disminución de recaídas a corto plazo,(7,32) parece derivarse de la mayor adhesión al tratamiento, y se difumina cuando se excluyen de los estudios a los pacientes que no se adhieren al tratamiento(32) o se realizan estudios controlados y aleatorizados ECA.(33) En revisiones sistemáticas, no hay evidencias claras de la mayor eficacia intrínseca o menores efectos adversos entre los depot, típicos o atípicos, y los de uso diario,(34) salvo en la adherencia al tratamiento.(35) En particular, los depots atípicos tienen los mismos efectos adversos que sus equivalentes orales, y tal vez alguno más.(36) Según la guía del Ministerio de Sanidad, su uso debería reservarse a quienes opten voluntariamente por ellos, y en quienes no tomando regularmente la medicación presenten recaídas frecuentes y muy graves, sugerencia de un nivel de evidencia IV; es decir, sin estudios clínicos directamente aplicables y de calidad.(37)

c.-La clínica propuesta aspira a controlar y paliar los síntomas (p. 29, 31, 44, 47…), dramáticamente descritos (p.20-25). El horizonte vital sugerido se limita a “alimentación sana, ejercicio físico moderado, mantener algún hobbie, evitar circunstancias muy estresantes, cultivar amistades, evitar alcohol y drogas” (p.50-51). La perspectiva de futuro es sombría. “(…) es una enfermedad crónica, es decir, que va a acompañar al paciente toda la vida y que necesita un tratamiento farmacológico” (…) y pueda tener una vida lo más normal posible” (p.29); “La mayoría de los pacientes pueden llevar una vida relativamente normal” (p.42) aunque “por desgracia la falta de adherencia terapéutica y, en algunos casos la intensidad de la enfermedad, puede llevar a un deterioro y empobrecimiento de la persona” (p.43).

La afirmación (…) “el paciente con esquizofrenia no es agresivo cuando está estabilizado y toma adecuadamente la medicación” (p.46) es inquietante. Hoy se sabe que, aunque disminuir los síntomas positivos y la frecuencia de recaídas sea una aspiración clínica plausible, de su logro no se deduce una mejoría de la funcionalidad,(8) más relacionada con la sintomatología negativa.(38) Para una clínica exigente y menos prejuiciada la recuperación funcional completa debiera ser el eje y la medida principal de los estudios de investigación, y ese objetivo parece alcanzarse mejor con una estrategia de disminución o interrupción temprana de la medicación.(8)

El horizonte vital defendido por el movimiento de recuperación hace referencia a una vida plena de sentido, con capacidad de gestión personal, relaciones sociales, y ser útil a la comunidad, basándose en la esperanza y en tener poder.(39,40) Es una perspectiva vital similar a la de autores e investigadores como McGorry,(12) a los criterios de recuperación de Harrow(9) a la propugnada por las psicoterapias en las psicosis(41) y a la establecida por la medicina basada en la evidencia,(42) en las antípodas de lo que se propone en este folleto.

d.- Según el folleto, junto a los antipsicóticos, eficaces e imprescindibles, “disponemos de tratamientos psicológicos y de rehabilitación (también conocidos como psicoeducación)” a los que dedica cuatro líneas y media, sin referencia alguna a resultados (p.30). Existe un corpus científico abundante y creciente acerca de la efectividad de las psicoterapias en la esquizofrenia asociadas a las terapias farmacológicas, recogida en todas las guías clínicas, incluida la española.(37) Se considera que pueden ser el tratamiento de elección para determinados síntomas como las alucinaciones,(43) se investiga como tratamiento alternativo para pacientes que rechazan o no se benefician de la medicación(44) y constituye el núcleo, asociado a un uso muy limitado de medicación antipsicótica, de un modelo de asistencia comunitaria de resultados prometedores.(45)

e.- Dado que “Los pacientes que tienen esquizofrenia no se dan cuenta que están enfermos (…)[y] de hecho a día de hoy se discute si esta escasa consciencia de padecer una enfermedad pueda ser un síntoma más de la propia enfermedad” (p.45) se proponen estrategias para que “el paciente entienda y acepte que la medicación es fundamental para evitar recaídas en su enfermedad, para que no se produzca un empeoramiento en su pronóstico y pueda tener una vida lo más normal posible” (p.29), y para solucionar la dificultad de que “los pacientes no acepten que tienen que tomarse una medicación y no se la tomen recayendo casi matemáticamente”, “han surgido nuevas formas de administración antipsicótica que permiten que el paciente reciba el tratamiento con una frecuencia quincenal o incluso mensual” (p.45). En la convivencia con los pacientes “una de las principales cuestiones es la toma de medicación” por ello se aconseja tácticamente “que este no sea el único tema de conversación con el paciente con esquizofrenia y hay que intentar no centrar en esta cuestión nuestros momentos para hablar con ellos” (p.46).

El modelo clínico propuesto es jerárquico (cf. ¿qué hay que contar al psiquiatra en la consulta? (p.44) A la pregunta ¿qué puede hacer el propio paciente? se responde, entre otras cosas, “tomar conciencia de que tiene que tomarse la medicación (…) saber que no se puede retirar la medicación por su cuenta aunque se sienta bien (…) seguir las terapias rehabilitadoras que le marque su médico” (p.48).

El texto no refleja ninguna preocupación ética respecto al uso de medicación, potencialmente dañina, para pacientes que pueden no necesitarla, y soslaya el consentimiento informado y la decisión del paciente. Cabe señalar que en España la Ley obliga a la práctica del consentimiento informado también en la esquizofrenia.(46) Las alusiones a la falta de conciencia de enfermedad como síntoma no se compadecen con los estudios sobre la capacidad de consentimiento informado presente en muchos de estos pacientes en diferentes momentos de su proceso(47) y con la práctica en otros países, donde se defiende explícitamente desde instancias públicas el consentimiento informado.(48,49) Incluso desde una perspectiva puramente pragmática es defendible considerar la opinión del paciente a la hora de aceptar o no el tratamiento antipsicótico. (50)

f.- Partiendo de las afirmaciones recogidas sobre opciones de tratamiento en el punto b de este escrito, la secuencia argumental del folleto desemboca invariablemente en la promoción de los productos del patrocinador. Se comparan los antipsicóticos convencionales con los atípicos, afirmando que los primeros tenían (nota IX) “importantes inconvenientes como sus efectos adversos (…) y que no eran efectivos sobre los síntomas negativos (…) o incluso los empeoraban, ni tampoco mostraban eficacia en el control de la sintomatología cognitiva” (p.33) mientras que los atípicos que “actualmente se utilizan como primera línea en el tratamiento de la esquizofrenia (…) actúan (nota X) no solo sobre lossíntomas positivos sino también (…) han demostrado eficacia sobre los síntomas negativos y cognitivos y producen muchos menos efectos secundarios” (p.34). Presenta una relación de antipsicóticos atípicos encabezada por los dos productos de Janssen, en orden de sus intereses comerciales actuales “paliperidona, risperidona (nota XI)” (p.34). Al comparar los antipsicóticos atípicos de toma diaria con los antipsicóticos atípicos de larga duración (nota XII) parte de que “no es fácil tomarse una medicación todos los días (…) y sabemos que la mayor parte de los pacientes tras el primer episodio psicótico abandonan ese tratamiento, recayendo en un nuevo episodio” concluyendo que son más las desventajas que las ventajas del tratamiento diario (p.35). Las ventajas de los antipsicóticos de larga duración superan ampliamente sus inconvenientes, y entre ellas se citan “una eficacia más sostenida y continuada en todas las franjas del día (…) menos efectos secundarios que los fármacos orales de toma diaria”, los antipsicóticos atípicos sirven “para optimizar el tratamiento diario a un tratamiento de liberación prolongada (…) El objetivo es facilitar el cumplimiento del tratamiento por el paciente de la forma más cómoda” (p.36). Facilita una relación de 3 productos, encabezada por los fármacos de la Janssen en el orden ya mencionado “palmitato de paliperidona, risperidona inyectable (nota XIII)”(p.36). Anuncia que “ya están disponibles medicamentos que se administran sólo 1 vez al mes, permitiendo tratar al paciente con únicamente 12 tomas al año (nota XIV) (…) [y] la administración es muy poco molesta (…) incluso se administra con una pequeña inyección en el hombro” (nota XV) (p. 36).

g.- Termina el folleto con una relación de Asociación de Familiares y Pacientes (nota XVI)

2.- CARTELES Y FICHA

El cartel publicita el sitio Web en grandes caracteres “Toda la ayuda que necesitas para comprender la esquizofrenia en un solo lugar” y en la parte inferior del cartel la leyenda “mientras esperas puedes consultar tus dudas sobre la esquizofrenia” seguida de un “Infórmate aquí 24 horas al día, los siete días de la semana. Entra en http://www.esquizofrenia24x7.com” junto con un código QR que facilita el acceso a la página desde dispositivos móviles. El contenido de la ficha es básicamente el mismo, incluido el código QR. Otro cartel publicita la campaña contra los prejuicios, citando a todas las organizaciones que la avalan, y enviando al sitio Web o a FEAFES para obtener información sobre la enfermedad. En FEAFES el texto referente a la campaña redirige a dicha página Web.

3.- SITIO WEB http://www.esquizofrenia24x7.com (nota XVII)

Su página principal consta de un banner en el que se alternan los mensajes de la campaña “Acaba con tus prejuicios sobre la enfermedad mental” y el largo listado de avales con el que cuenta (nota XVIII) con publicidad de la propia página, y la de varios libros y folletos, entre ellos la guía Afrontando la esquizofrenia, descargables desde la página.

En el cuerpo principal y bajo la afirmación “En la actualidad existen medicamentos muy eficaces para el tratamiento de la esquizofrenia, pero estos solo pueden funcionar si se cumplen con regularidad” se propone una encuesta “¿en ocasiones olvido tomar mi medicación oral diaria? No estoy en absoluto de acuerdo- No estoy de acuerdo- Estoy parcialmente de acuerdo-Estoy totalmente de acuerdo” con respuestas a enviar a la administración de la página (nota XIX).

El contenido del folleto Afrontando la esquizofrenia es central en el sitio Web. Desde su página principal se ofrece el acceso a la de “Tipos de Tratamiento” copia conforme de lo recogido en el folleto. Ofrece otra página “Acerca de la Esquizofrenia” coincidente básicamente con lo recogido en el folleto y que remite a la entrada anterior en todos los temas relacionados con el tratamiento, y otras como “Consejos para Mantenerse Bien” o “Consejos para la Visita al Médico”

4.- CONCLUSIÓN

Una farmacéutica patrocina un folleto informativo acerca de la esquizofrenia, escrito por una profesional de prestigio y avalado por una sociedad científica y una asociación de familiares y afectados. Paralelamente colabora en una campaña contra los prejuicios ante la enfermedad mental avalada por asociaciones científicas y de afectados y familiares. Lanza un sitio Web que presta soporte a ambas iniciativas, el folleto y otros contenidos similares, y a la campaña contra los prejuicios, y lo publicita como un portal dirigido al público en general, afectados y familiares, publicando diverso material, carteles y fichas que remiten siempre al sitio Web. Propone exhibir los carteles en los Servicios públicos de Salud Mental y distribuir el folleto y las fichas entre afectados y familiares que acuden a los mismos. Asegura que la información es de máxima calidad, fidedigna y contrastada, acorde con sus propios valores como empresa, el “rigor y la excelencia como práctica de uso diario” (nota XX)

El folleto está orientado a convencer de que la esquizofrenia es una enfermedad crónica muy debilitante, que requiere obligadamente tratamiento farmacológico antipsicótico de manera indefinida. Entre los diversos antipsicóticos existentes se presentan como más idóneos los atípicos y de liberación prolongada, entre los que se anuncia que hay que solo requieren 12 administraciones anuales. La información facilitada sobre los tratamientos, y en particular los antipsicóticos, ni es fidedigna ni está contrastada ni responde a valores de rigor y excelencia. Se trata de un relato que partiendo de la lucha contra los prejuicios asociados a la enfermedad mental y la necesaria información a pacientes y familiares acerca de la esquizofrenia, desemboca en la publicidad de un antipsicótico depot que la farmacéutica está actualmente promocionado. Del precio de ese fármaco, que nunca ha demostrado que sea más eficaz y tenga menos efectos adversos que otros,(51) no se puede deducir que la empresa sea especialmente generosa y altruista.

Se transmite una imagen llena de prejuicios sobre el paciente con esquizofrenia, como su evolución determinista, su falta de conciencia de enfermedad, la necesidad de medicarlo sin considerar su opinión y su rol de enfermo crónico pasivo. Además, se alienta una clínica de bajas expectativas. Todo ello inserto en una campaña de lucha contra los prejuicios, bajo cuyo auspicio se ofrece esa información. Se trata de un lenguaje y una línea de pensamiento alejados de la medicina basada en la evidencia, incluso del pensamiento más partidario de los tratamientos farmacológicos. En lo fundamental, el contenido tanto del folleto como del sitio Web puede verse como publicidad encubierta, dirigida al público en general y a afectados y familiares (nota XXI) prohibida para los medicamentos de prescripción en la Unión Europea (nota XXII) y en España (nota XXIII). Es también publicidad engañosa puesto que se basa en afirmaciones refutables por profesionales y lectores de literatura científica especializada, pero difícilmente por el público en general, afectados y familiares. Con el fin declarado de facilitar información útil y necesaria fomenta una práctica clínica sesgada, y promociona el consumo de fármacos, en particular los de la farmacéutica (nota XXIV)

No es una iniciativa más de la industria para publicitar determinado fármaco determinada línea de pensamiento entre los prescriptores, según un modelo ya conocido que se apoya en los llamados líderes de opinión.(52-54) Lo peculiar es que se dirige al público en general, familiares y afectados, bajo el aspecto de una campaña de intervención social sofisticada y bienintencionada que pretende apoyarse en la sanidad pública. El eco de esta información ya es rastreable más allá de los folletos y el sitio Web, en otros sitios de Internet y en la prensa. Este caso puede evocar muchas cuestiones, científicas, clínicas, éticas y sociopolíticas. Mencionaremos los límites y la naturaleza de la colaboración entre científicos, clínicos, sociedades profesionales e industria farmacéutica, la utilización del prestigio de determinadas sociedades para un fin declarado cuando se promociona otro, el apoyo de asociaciones en defensa de los pacientes a la promoción de fármacos, la búsqueda de apoyo institucional por la industria farmacéutica, el sesgar la información científica para convertirla en publicidad, la publicidad encubierta dirigida al público general, los prejuicios ligados a determinados abordajes de la enfermedad mental imposibles de contrarrestar con campañas de opinión, y el uso del sufrimiento de afectados y familiares como estrategia de venta.

Mikel Valverde, Psicólogo Clínico, Unidad de Agudos Sección A, Complejo Hospitalario, Pamplona. José A. Inchauspe, Psiquiatra, Director CSM San Juan, Pamplona.

Diciembre 2013

Acerca del sitio web esquizofrenia 24×7 y el folleto afrontando la esquizofrenia Inchauspe & Valverde Dic-2013 (documento completo en PDF)

Bibliografía: (aquí para ver la bibliografia)

Notas:

I- Campaña “desarrollada bajo el aval de la Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental, las Sociedades Médicas de Psiquiatría (Sociedad Española de Psiquiatría, Sociedad Española de Psiquiatría Biológica y Asociación Española de Neuropsiquiatría), la Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES) y el Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), con la colaboración de Janssen”

http://www.fepsm.org/noticias/detalles/73/nueva-campana-de-sensibilizacion-contra-los-prejuicios-de-laenfermedad-mental (Publicado el 3/12/2013. Consultado el 18/12/2013)

“A través de tres imágenes, se pretende combatir tres de los estereotipos más extendidos sobre las personas con problemas de salud mental”. Cada uno con un cartel gráfico diferente: “Prejuicio #12. Son personas impredecibles”, “Prejuicio #23. Son personas poco sociables” y “Prejuicio #52. No pueden trabajar”.

II- FEAFES es la Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental, y agrupa a numerosas asociaciones provinciales.

III- Marina Díaz Marsá: Psiquiatra. Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense de Madrid.

IV- Incluye un disclaimer “Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido (…) opiniones, criterios, conclusiones (…) pueden no coincidir necesariamente con los de Janssen”

V- Asociación Madrileña de Amigos y Familiares de Personas con Esquizofrenia.http://www.amafe.org/

VI- Sociedad de Psiquiatría de Madrid SPM. Estrechamente relacionada con la Sociedad Española de Psiquiatría, SEP. La Dra. Díaz Marsá, Presidenta de la SPM, la presenta como filial en Madrid de la SEP. Información recogida en Los especialistas madrileños reinventan su sociedad. Publicación Médica de Psiquiatria y Salud Mental, 3/01/2013. Consultado el 15/12/2013. Accesible en: http://psiquiatria.publicacionmedica.com/noticia/los-especialistas-madrilenos-reinventan-su-sociedad

VII- En negrita en el original, como en el resto de citas del folleto.

VIII- Propuesto inicialmente para la epilepsia y muy controvertido, se ha trasladado más tarde al campo de la psiquiatría, especialmente para el Trastorno Bipolar.

IX- Se utilizan tiempos verbales de pasado en la presentación de los antipsicóticos típicos o convencionales

X- Tiempos verbales de presente en el capítulo de los antipsicóticos atípicos.

XI- Invega®, Risperdal® en sus denominaciones comerciales , con la particularidad de que para el primero no se dispone de genéricos, más baratos, y sí para el segundo

XII No menciona la existencia de antipsicóticos típicos de liberación prolongada bien conocidos y disponibles actualmente en España, flufenazina decanoato, pipotiazina palmitato, zuclopentixol decanoato

XIII Xeplion®, Risperdal Consta® de la Janssen en orden contrario al de su aparición en el mercado, y directo respecto al del coste del tratamiento, mayor para el Xeplion® en dosis equivalentes.

XIV Utiliza el plural, aunque actualmente solo existe uno, el Xeplion® de la Janssen Con ilustración en apoyo de un calendario con periodicidad mensual.

XV Solo los productos de Janssen.

XVI Dado el aval de AMAFE, puede dar a entender que es el conjunto de asociaciones quienes avalan el folleto.

XVII Consultada el 7/12/2013

XVIII La alternancia en el banner de mensajes de la campaña con otros, puede confundir al lector y dar a entender que todas estas organizaciones avalan el conjunto del sitio Web.

XIX No permite visualizar resultados provisionales

XX Valores que se atribuye la farmacéutica en la página“¿Quienes somos?” del sitio Web.

XXI El disclaimer del folleto no puede aplicarse al sitio Web de acceso libre y dirigido a público en general, familiares y afectados.

XXII Definida en la Unión Europea, por la directiva 2001/83/CE Artículo 86, como “toda forma de oferta informativa, prospección o de incitación destinada a promover la prescripción, la dispensación, la venta o el consumo de medicamentos”.

XXIII Ley 29/2006, de 26 de Julio, de Garantías y Uso Racional de Medicamentos y Productos Sanitarios.

Diez artículos sobre tratamientos psiquiátricos para reflexionar un poco (o un mucho)

Hubo una época ya lejana en que participábamos del buen rollito con los visitadores médicos y nos dejábamos obsequiar con libros caros, cenas más caras y viajes carísimos, todo por el bien de nuestra formación, claro (y todo constitutivo de sanción según la Ley del Medicamento vigente, pero por suerte ya prescrito). En aquellos tiempos, uno de los argumentos que nos solía tranquilizar la conciencia era el de que la administración sanitaria permitía los elevados precios de los medicamentos a cambio del compromiso de los laboratorios de invertir en la formación continuada de los profesionales. Ya que los laboratorios están obligados a formarnos -pensábamos- que nos aprovechemos está justificado, que con algo hay que tranquilizar la conciencia.

Pero este supuesto acuerdo entre administración y empresas (que tampoco hemos visto escrito hasta ahora en ley o reglamento alguno) otorga evidentemente un poder a la industria farmacéutica casi absoluto sobre qué tipo de formación (o formadores) patrocinar y cuáles no. Lo que lleva a la situación actual de nuestra disciplina, absolutamente dirigida en lo teórico y lo práctico por los caminos que la industria quiere. Es sabido que quien paga al gaitero elige la melodía.

Además, no son éstas empresas que se hayan distinguido hasta ahora por un comportamiento ético. Son múltiples las multas y acuerdos extrajudiciales millonarios por haber ocultado efectos secundarios de sus fármacos con absoluto desprecio por las personas afectadas (o muertas) por tales prácticas: el avandia de GSK, el vioxx de Merck, la pioglitazona de Lilly y Takeda, el seroquel de AstraZeneca (riesgo de diabetes no informado), etc. Es decir, ese dinero está manchado y no deberíamos tocarlo.

En nuestra opinión personal, lo que los profesionales a nivel individual y desde sus sociedades deberíamos hacer es emplazar a la administración a abandonar este procedimiento y exigir que obligue a bajar los precios de los fármacos, a cambio de liberar a los laboratorios de cualquier deber sobre la formación continuada de los profesionales. Con el dinero ahorrado, la propia administración tendrá más recursos para invertir en dicha formación.

En fin, era sólo un comentario que elaboramos tras una charla con unos compañeros, de la que tal vez hablaremos en otra ocasión. Hoy queríamos hacerles llegar unos cuantos artículos más o menos recientes sobre tratamientos psiquiátricos que creemos de especial interés a la hora de hacernos reflexionar a los profesionales sobre las terapias que aplicamos a nuestros pacientes. Reflexión probablemente incómoda, pero sin duda imprescindible. Hace poco, en relación con ciertas lecturas sobre filosofía de la ciencia, recordábamos que la ciencia debe estar permanentemente instalada en la provisionalidad del conocimiento, susceptible en todo momento de ser falsado por nuevos experimentos y nuevos hallazgos. Por el contrario, es el dogma de fe el que supone una certeza inatacable a pesar del acúmulo de evidencias en contra. Pese a las palabras, vemos en nuestras profesiones pocos científicos y muchos sacerdotes. Se nos acusa con frecuencia de ser radicales, pero seremos, en todo caso, radicales basados en la evidencia.

Pero vamos con los artículos y dejemos el mal rollo.

La revista Psychological Medicine, del grupo Cambridge University Press, ha publicado un artículo en marzo de 2014 de Harrow, Jobe y Faull cuyo título se pregunta si el tratamiento antipsicótico en la esquizofrenia elimina o reduce los síntomas psicóticos. Algo que no parece estar tan claro dados los resultados obtenidos. Se trata de un seguimiento a 20 años de una muestra de pacientes esquizofrénicos tratados con antipsicóticos versus aquellos no tratados con dichas medicaciones. Un total de 139 pacientes esquizofrénicos y con trastornos del humor se valoraron en la hospitalización inicial y seis veces más a lo largo de los 20 años. Más del 70% de los esquizofrénicos bajo tratamiento antipsicótico continuo presentaron actividad psicótica en cuatro o más de las seis valoraciones durante los 20 años. Longitudinalmente, los esquizofrénicos a los que no se les prescribieron antipsicóticos presentaron menor actividad psicótica que los medicados (p<0,05). La conclusión de los autores es que los datos del seguimiento a 20 años indican, longitudinalmente, que después de los años iniciales, la medicación antipsicótica no elimina ni reduce la frecuencia de actividad psicótica en la esquizofrenia, ni reduce la severidad de la psicosis post-aguda, aunque es difícil alcanzar conclusiones no ambiguas sobre la eficacia del tratamiento en investigación puramente naturalística u observacional. Longitudinalmente, en base a su actividad psicótica y la disrrupción del funcionamiento, la situación de la mayoría de esquizofrénicos bajo medicación antipsicótica durante múltiples años elevaría preguntas como cuántos de ellos están verdaderamente en remisión. Pueden leer el artículo completo aquí.

La revista Psychiatry Research, de Elsevier, publicó en febrero de 2014 un artículo de Read, Cartwright y Gibson acerca de efectos adversos emocionales e interpersonales informados por 1.829 personas bajo tratamiento antidepresivo, en Nueva Zelanda. El estudio surge, como dicen los autores, en el contexto del rápido incremento en el uso de antidepresivos internacionalmente, con revisiones recientes planteando cuestiones acerca de la eficacia y efectos adversos de estas medicaciones. Se investiga una gran muestra de pacientes en tratamiento, con un cuestionario acerca de las experiencias con, y las creencias sobre, los antidepresivos. Fue completado por 1.829 adultos a quienes se les habían prescrito antidepresivos en los últimos cinco años. Ocho de los veinte efectos adversos estudiados fueron informados por aproximadamente la mitad de participantes, más frecuentemente dificultades sexuales (62%) y sentirse emocionalmente indiferente (60%). Porcentajes para otros efectos incluyeron: sentirse “no como yo mismo” (52%), reducción en sentimientos positivos (42%), preocuparse menos acerca de otros (39%), ideas de suicidio (39%) y efectos de retirada (55%). Los autores señalan que los efectos adversos de los antidepresivos pueden ser más frecuentes que lo previamente informado e incluyen efectos emocionales e interpersonales. Pueden acceder al artículo aquí.

Un artículo publicado en el Nordic Journal of Psychiatry en 2013 por Acosta et al analiza la influencia del tipo y régimen de tratamiento antipsicótico sobre la funcionalidad de pacientes con esquizofrenia. Se recogieron 85 pacientes ambulatorios con diagnóstico de esquizofrenia, que estaban siendo tratados con antipsicóticos de depósito, coadministrados o no con antipsicóticos orales, y que habían cumplido el tratamiento durante el año previo. Los pacientes se agruparon de acuerdo al tipo de fármaco antipsicótico (primera vs. segunda generación) o de acuerdo a la coadministración (o no) de antipsicóticos orales. Los resultados indicaron que no se encontró diferencia entre antipsicóticos de primera y de segunda generación en términos de funcionalidad global. Los pacientes tratados con risperidona inyectable de acción prolongada mostraron mejor funcionalidad global y mejor desempeño en sus actividades sociales habituales y relaciones sociales que los pacientes tratados con dicho fármaco más antipsicóticos orales de segunda generación. Se encontró también mejor funcionalidad asociada con ausencia de anticolinérgicos orales concomitantes o de tratamiento psicofarmacológico. Los autores concluyen que sus resultados sugieren que los tratamientos antipsicóticos de depósito deberían ser administrados en monoterapia cuando sea posible y que el plan de tratamiento debería ser simple, con el fin de lograr mejor funcionalidad. Pueden encontrar el artículo aquí.

Diremos a título de opinión personal que nos ha parecido del máximo interés este artículo, por suponer otro ejemplo más de un estudio que compara antipsicóticos típicos y atípicos sin encontrar ventaja alguna de los segundos sobre los primeros. Para nosotros, una conclusión obvia de este artículo, que creemos importante resaltar, es que seguimos sin entender por qué se emplean antipsicóticos de liberación prolongada atípicos (1 ampolla de risperdal consta de 50 mg: 201 euros; 1 ampolla de xeplion de 150 mg: 519 euros) en vez de típicos (1 ampolla de cisordinol/clopixol: 8 euros; 1 ampolla de modecate: 2 euros) cuando vemos que en términos de funcionalidad global no hay diferencia entre unos y otros. 

La revista Drug Safety publica en febrero de 2014 un artículo de Barbui et al sobre la exposición a fármacos antipsicóticos y el riesgo de tromboembolismo venoso. Se trata de una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales, cuyos resultados muestran que la exposición a antipsicóticos se asoció con un incremento significativo en el riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso. La exposición a antipsicóticos  no incrementó significativamente el riesgo de embolismo pulmonar, pero la estimación global fue altamente heterogénea y el intervalo de confianza incluía la posibilidad de daño sustancial. Tanto los antipsicóticos de primera generación como los de segunda mostraron un riesgo incrementado de tromboembolismo venoso.  Los autores concluyen que la exposición a antipsicóticos en poblaciones de pacientes no seleccionados puede estar asociada con un 50% de incremento en el riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso. Este riesgo incrementado  se aplica de forma similar a fármacos antipsicóticos de primera y segunda generación. El artículo pueden encontrarlo aquí.

En la revista Urology y publicado en febrero de 2014 hay un artículo de Akasheh et al que compara efectos de la sertralina comparada con la terapia de conducta en parámetros del semen, en hombres con eyaculación precoz primaria. Se llevó a cabo un ensayo clínico con 60 pacientes divididos en ambos grupos, analizándose los parámetros seminales y comparando los resultados entre los grupos antes de la intervención y tres meses después. Se informó una significativa reducción en la concentración de esperma y en el porcentaje de morfología normal en el grupo de sertralina. El porcentaje de fragmentación en el ácido desoxirribonucleico en el esperma después de la intervención en el grupo con sertralina fue significativamente más alta que en el grupo de terapia de conducta. No hubo cambios significativos en los parámetros seminales en los pacientes tratados con terapia de conducta. La conclusión de los autores es que su estudio revela efectos perjudiciales de la sertralina en algunos parámetros seminales y que ello debería particularmente ser considerado en pacientes que estén intentando concebir. Parece que la terapia de conducta es un método seguro sin ningún efecto secundario en parámetros del análisis del semen. El artículo está enlazado aquí.

En el British Medical Journal se publicó un artículo en marzo de 2014 por Weich et al, que se planteó evaluar la hipótesis de que las personas en tratamiento ansiolítico e hipnótico están en riesgo incrementado de mortalidad prematura, después de ajustar los datos de prescripción para un amplio rango de potenciales factores de confusión. Se diseñó un estudio de cohortes retrospectivo que incluyó 34.727 pacientes con ansiolíticos o hipnóticos, o ambos, prescritos entre 1998 y 2001, y 69.418 pacientes sin prescripción de dichos fármacos, como controles. Los pacientes fueron seguidos durante una media de 7,6 años. La conclusión del estudio de esta amplia cohorte de pacientes fue que los fármacos ansiolíticos e hipnóticos se asociaron con un riesgo significativamente incrementado de mortalidad sobre un período de siete años, después de ajustar un rango de potenciales factores de confusión. Como con todos los hallazgos observacionales, sin embargo, estos resultados son propensos a sesgos que surjan de factores de confusión no medidos y residuales. El artículo pueden verlo aquí.

En la revista Journal of Clinical Psychofarmacology se publicó en diciembre de 2013 un artículo de Hahn et al sobre efectos agudos de una dosis única de olanzapina en marcadores endocrinos, metabólicos e inflamatorios en controles sanos. Como dicen los autores, los antipsicóticos atípicos pueden "directamente" influir en la homeostasis de la glucosa, incrementando el riesgo de diabetes tipo 2 independientemente de cambios en la adiposidad. Los modelos animales sugieren efectos directos después de incluso una dosis única de ciertos antipsicóticos atípicos en la disrregulación de la glucosa. En este trabajo, se investigan los efectos de una dosis única de olanzapina en el metabolismo de la glucosa en voluntarios sanos, minimizando así el efecto de confusión del trastorno esquizofrénico y de la adiposidad. Se diseñó un estudio aleatorizado doble ciego, con 15 sujetos a los que se administró 10 mg de olanzapina o placebo. El tratamiento con olanzapina disminuyó significativamente la efectividad de la glucosa y se asoció con más bajo cortisol sérico, niveles de prolactina incrementados y otras alteraciones. Los autores por lo tanto sugieren que una dosis única de olanzapina puede provocar cambios tempranos en algunos parámetros del metabolismo de glucosa y lípidos, además de en índices endocrinos. El artículo lo pueden encontrar aquí.

En 2010, la revista Epidemiologia e Psichiatria Sociale, del grupo Cambridge Journals, recogió un artículo de Read y Bentall cuyo objetivo era revisar la literatura sobre la eficacia de la terapia electroconvulsiva (TEC), enfocando particularmente en la depresión, su grupo diana primario. Se buscaron las revisiones y metaanálisis previos en un intento de identificar todos los estudios comparativos entre TEC y TEC-simulada. Dichos estudios controlados con placebo mostraron mínimo apoyo para la efectividad ni con depresión ni con esquizofrenia durante el curso del tratamiento (por ejemplo, sólo para algunos pacientes, o algunas medidas, algunas veces percibidas sólo por psiquiatras pero no por otros evaluadores), y ninguna evidencia, para ningún grupo diagnóstico, de cualquier beneficio más allá del período de tratamiento. No hay ningún estudio controlado con placebo que evalúe la hipótesis de que el TEC previene el suicidio, y ninguna evidencia robusta de otras clases de estudios para apoyar la hipótesis. Los autores concluyen que dada la fuerte evidencia (que resumen en el artículo) de persistente y, para algunos, permanente disfunción cerebral, primariamente evidenciada en forma de amnesia retrógrada y anterógrada, y la evidencia de un ligero pero significativo riesgo incrementado de muerte, el análisis de costo-beneficio para el TEC es tan pobre que su uso no puede ser científicamente justificado. El artículo completo lo pueden leer aquí.

La revista Ethical Human Psychology and Psychiatry, en 2006, publicó un artículo de Ross donde este autor revisaba la bibliografía controlada con placebo sobre terapia electroconvulsiva en depresión. Ningún estudio demostró una diferencia significativa entre TEC real y placebo (TEC simulado) en un mes tras el tratamiento. Muchos estudios fracasaron en encontrar una diferencia entre TEC real y simulada incluso durante el período de tratamiento. Las afirmaciones en los libros de texto y artículos de revisión de que el TEC es efectivo no son consistentes con los datos publicados. Un estudio grande, apropiadamente diseñado, de TEC real versus TEC simulada debería ser emprendido. En ausencia de tal estudio, el consentimiento informado para TEC debería incluir la declaración de que no hay evidencia controlada que demuestre ningún beneficio del TEC en un mes tras el tratamiento. El consentimiento informado debería también declarar que el TEC real es sólo marginalmente más efectivo que el placebo. Pueden encontrar el artículo completo aquí.

En la revista Neuropsychopharmacology se publicó en 2007 un artículo de Sackeim et al sobre los efectos cognitivos de la Terapia Electroconvulsiva en encuadres comunitarios. Los autores señalan que a pesar de la controversia en curso nunca ha habido un estudio prospectivo a gran escala de los efectos cognitivos de la terapia electroconvulsiva (TEC). Se trata de un estudio longitudinal, naturalístico, prospectivo de resultados clínicos y cognitivos en pacientes con depresión mayor. Las medidas de evaluación cognitiva se llevaron a cabo tras la TEC y seis meses después. La onda eléctrica y la colocación de electrodos tuvieron efectos cognitivos marcados. La estimulación con onda senoidal resultó en pronunciado enlentecimiento del tiempo de reacción, tanto inmediatamente como a los seis meses tras el TEC. La TEC bilateral resultó en más grave y persistente amnesia retrógrada que la TEC derecha unilateral. En edad avanzada, la función intelectual premórbida más baja y el género femenino se asociaron con déficits cognitivos más grandes. Así, efectos cognitivos adversos fueron detectados seis meses después del curso del tratamiento agudo. El artículo está disponible aquí.

Hasta aquí, nuestra presentación de artículos de hoy. Insistimos a nuestros amables lectores que una característica fundamental del pensamiento científico es su provisionalidad, siempre atenta a que nuevas pruebas o evidencias modifiquen y mejoren las teorías previas. Por el contrario, el pensamiento que se mantiene firme cual roca a pesar de las sucesivas oleadas de pruebas y evidencias contrarias no merece ser llamado científico sino, como sin duda es más oportuno, religioso.

Seamos, pues, científicos y no sacerdotes.

De la Medicina Basada en la Evidencia como herramienta para el cambio de paradigma en Psiquiatría

En las Jornadas de la Asociación Madrileña de Salud Mental, de las que ya hablamos en anteriores entradas, fuimos invitados a ser discusores del Dr. David Healy, psiquiatra y psicofarmacólogo no menos eminente que polémico. Pueden leerle y seguir sus lúcidas, aunque sin duda incómodas, reflexiones en su blog, parte de las cuales ya recogimos aquí. Hoy queríamos transcribir nuestra humilde (de acuerdo, no tan humilde) exposición sobre el tema de la Medicina Basada en la Evidencia en Psiquiatría, en la línea de reflexiones previas nuestras. La pueden leer íntegra a continuación:

Buenos días a todos. Antes de nada, quería agradecer a la Organización de las Jornadas el haberme invitado como discusor del Dr. Healy, lo cual es sin duda un honor que no estoy seguro de merecer. He preparado esta exposición con Amaia Vispe, coautora también del blog postPsiquiatría y, por ello, permitirán que use el plural. Estamos hablando acerca de la llamada Medicina Basada en la Evidencia la cual, como tantos conceptos teóricos o actividades prácticas en Psiquiatría, despierta férreas adhesiones y furiosos cuestionamientos, configurándose como otra raya en la arena respecto a la cual hay que posicionarse: ¿estás a favor o en contra de la MBE? El problema es que, como para todo en la vida, antes de saber si se está favor o en contra hay que concretar de qué se está hablando.

Y la cuestión es que el término Medicina Basada en la Evidencia hace referencia a dos conceptos diferentes y que solemos confundir. Por una parte, la MBE se intenta configurar, desde algunos sectores, como una suerte de paradigma en el sentido de Kuhn que va a proporcionarnos las respuestas a todas las viejas cuestiones de la Psiquiatría (aunque sea por el método, poco meritorio, de descartar la mayoría de las preguntas). La MBE como paradigma se sitúa al lado de la llamada psiquiatría biológica, de forma que prácticamente se confunde con ella en una especie de simbiosis no exenta de contradicciones, bien financiada por la siempre atenta Industria Farmacéutica, llegando al llamado, en palabras de Mata y Ortiz que suscribimos plenamente, paradigma bio-comercial en Psiquiatría.

Pero, por otra parte, la MBE es también una serie de herramientas y técnicas de recogida y análisis de datos, para la obtención de resultados que consigan una racionalización de los tratamientos y actividades médicas, en busca de cierta objetividad a la hora de la clínica. Cuando se piensa en la MBE como una herramienta, se debe tener presente que su utilidad dependerá de que sea usada de forma correcta.

En Psiquiatría trabajamos con personas que sufren. Personas que presentan determinadas conductas, pensamientos o emociones que conceptualizamos como síntomas, pero que cobran sentido en su propia subjetividad (y que entendemos, o intentamos entender, sólo a través de la nuestra). La única forma de pretender que la MBE dé una explicación completa como paradigma psiquiátrico (de la mano de la psiquiatría biológica) es si conseguimos rechazar dicha subjetividad (propia y ajena) o, más bien, creer que somos capaces de hacerlo, y cosificar al paciente en el proceso. Donde hay un ser humano, con sus deseos, miedos, esperanzas, dolores y frustraciones, con su libre albedrío o su ilusión de libre albedrío, pensamos sólo en un cerebro y nos dedicamos a evaluar su conducta en términos de neurotransmisores que suben y bajan y condicionamientos que se refuerzan o se extinguen…

En mi opinión, elevar la MBE a rango de paradigma en psiquiatría es completamente absurdo. Porque un conjunto de mediciones no pueden llegar a proporcionar una explicación completa del ser humano. Salvo que pensemos que el ser humano no es más complejo que una rata o cosa parecida, con lo cual obtendremos probablemente un montón de teorías que serán útiles sólo si se aplican a una rata y no a un ser humano. Además, la MBE de la mano de la psiquiatría biológica se constituye en autonombrado paradigma de una forma que sólo podemos catalogar de tramposa. Tanto pontificar de datos, mediciones y ciencia pura y dura y, al final, todas las etiologías y fisiopatologías de las llamadas enfermedades mentales quedan despachadas con “sin duda son procesos biológicos, pero todavía no los hemos podido determinar”. Y como hemos señalado repetidamente, “todavía” no es un adverbio aplicable a cuestiones científicas sino a profecías religiosas sobre futuras venidas redentoras…

Pero rechazar la MBE como paradigma totalizador no supone rechazar el poder de la MBE como herramienta. Estamos totalmente convencidos de que su papel como instrumento de medida es incalculable en Medicina y también en Psiquiatría. Siempre, por supuesto, que se use para intentar medir bien y no para intentar vender más.

La posición casi hegemónica en nuestro entorno de la psiquiatría biológica supuestamente basada en la MBE ignora, en sus teorías explicativas que gustan de confundir correlaciones con causalidades y en sus prácticas de tratamiento, una serie de hallazgos obtenidos de acuerdo con los parámetros de la MBE como herramienta. Vemos y oímos a muchos profesionales defender con absoluta firmeza la psiquiatría neurocientífica como única con derecho a existir para, a continuación, argumentar que no se fían de estudios independientes, metaanálisis muchos de ellos, que resultan ser críticos con los fármacos producidos por las empresas que les pagan obsequios, almuerzos y viajes diversos. Y como no se fían de dichos estudios independientes consideran que es mejor ponerse a prescribir cada fármaco nuevo que un amable visitador nos pone delante a ver cómo va, sin detenerse a pensar que existe algo llamado el sesgo del observador. Ya se sabe: por la mañana anunciamos la muerte del psicoanálisis o las barbaridades de la antipsiquiatría, y por la tarde nos dedicamos a probar (de hecho, más bien a hacer probar  a nuestros pacientes) los fármacos que la industria nos indica, sin molestarnos en revisar la evidencia disponible (o muchas veces la falta de ella) sobre eficacia, tolerancia o coste.

Sin embargo, si hemos de ser sinceros, será necesario reconocer que difícilmente podemos confiar en la Medicina Basada en la Evidencia como herramienta. Y no podemos hacerlo porque está sometida a múltiples sesgos derivados de intereses de la Industria Farmacéutica, de muchos profesionales y de distintas administraciones públicas. Sin ánimo de ser exhaustivos podemos señalar casos flagrantes.

• Los ensayos clínicos publicados son una parte nada más del total de estudios realizados. Concretamente, son la parte cuyos resultados son favorables para el laboratorio que financia el estudio.

• La financiación de la investigación ha sido dejada por los poderes públicos en manos privadas, lo que conlleva que el interés general de investigación y publicación queda supeditado al interés económico de obtención de beneficios, con un absoluto desprecio por el perjuicio que supone a los pacientes el hecho de que sus médicos no conozcan toda la información disponible sobre sus tratamientos.

• Organismos públicos encargados de aprobar y controlar los productos farmacéuticos ocultan y no hacen públicos los resultados de los estudios que la industria está obligada a proporcionarles.

• Los artículos que leemos en las revistas científicas están muchas veces bajo autoría fantasma, es decir, los flamantes cinco catedráticos que lo firman (éste artículo y otros treinta cada año) sólo ponen su nombre en un trabajo que muchas veces ha sido realizado directamente por personal a sueldo del laboratorio que financia.

• Incluso en los trabajos publicados, la manipulación de los datos, la poca representatividad de la muestra, la duración demasiado corta o larga del estudio o el empleo de variables subrogadas, llevan a que las conclusiones con frecuencia afirmen algo muy diferente a lo que los meros datos revelan.

• Todo ello lleva a que el profesional a la hora de prescribir un fármaco no tiene acceso a la mejor información posible, sino sólo a una parte incompleta y manipulada de la misma, con lo que nuestros pacientes (y eso nos incluye a todos, porque todos seremos pacientes en un momento u otro, de una manera u otra) no están bien tratados. Y no lo están por culpa de todo este entramado que la Industria Farmacéutica ha organizado porque las administraciones sanitarias públicas se lo han permitido y porque los profesionales hemos estado muy ocupados disfrutando de nuestras comidas, obsequios y viajes gratis.

Pero no todo está perdido ni hay que echarse al monte. Cada vez más gente, en nuestras profesiones y a nivel de la opinión pública, conoce esta situación y sabe de este tipo de actividades.

Para poder emplear la Medicina Basada en la Evidencia como herramienta para conocer los tratamientos que empleamos y poder prescribirlos con la mayor eficacia y seguridad, estas prácticas deben terminar. Pero, incluso a pesar de ellas, hace ya varios años que se acumula una ingente cantidad de datos procedentes de ensayos clínicos y metaanálisis que cuestionan muchas de las teorías y prácticas habituales en nuestra disciplina acerca de la supuesta eficacia y seguridad de los fármacos que prescribimos a los pacientes que confían en nosotros.

Por citar sólo algunos ejemplos representativos, la Medicina Basada en la Evidencia nos ha aportado datos claros (todavía ignorados por muchos profesionales) desbaratando las supuestas ventajas de los antipsicóticos nuevos sobre los clásicos, así como planteando riesgos importantes tanto de unos como de otros o poniendo en tela de juicio la efectividad de los antidepresivos en depresiones leves o moderadas.

Y nos parece importante resaltar, y así queremos hacerlo, que la MBE como herramienta es imprescindible para conocer y controlar los potenciales efectos adversos de los psicofármacos sobre la salud física de nuestros pacientes. No sólo poner en duda, cuando así lo indiquen los datos, eficacias que no son tales sino, posiblemente más importante, dar la voz de alerta ante iatrogenias potencialmente peligrosas que sólo estudios bien diseñados en base a lo que hemos llamado la MBE como herramienta nos permitirán conocer, y evitar. ¿Cómo se podrían llegar a conocer riesgos reales pero de baja frecuencia, como son la hepatotoxicidad por agomelatina, el síndrome serotoninérgico por ISRS, las arritmias por citalopram o y escitalopram, la muerte súbita por metilfenidato u otros...?

En nuestra opinión, aceptar la MBE como paradigma es absurdo, pero rechazarla como herramienta es perder un arma muy valiosa si queremos una psiquiatría diferente. Y, aunque sus resultados sean incómodos para lo que creíamos establecido y lo que durante tanto tiempo hemos dejado que nos contaran, a lo mejor ha llegado el momento de que empecemos a cuestionarnos una serie de cosas sobre nuestros conocimientos teóricos, nuestra actividad clínica y nuestra posición ética, sobre nuestros tratamientos y nuestro trato a las personas que atendemos, que deberían ser la única motivación y el único interés de nuestro trabajo. Y estos cuestionamientos requieren y se ven favorecidos por la MBE como herramienta.

Creemos que es, valga la redundancia, evidente la acumulación de evidencias que ponen en entredicho el panorama idílico dibujado por lo que hemos llamado la Medicina Basada en la Evidencia como paradigma o, más correctamente, por lo que podríamos llamar el paradigma neurobiológico y físico-químico imperante. Y ello a pesar de las graves carencias a que está sometido nuestro acceso a los datos que proporciona la MBE como herramienta por los intereses comerciales y profesionales a que antes hacíamos referencia. Hasta hace no mucho nos preguntábamos, entre hastiados y cínicos, por qué todos esos datos y estudios que se van acumulando no llevaban a un cuestionamiento de dicho paradigma imperante. Porque, no lo olvidemos, un paradigma no son las Tablas de la Ley entregadas en un monte lejano a un profeta por alguna deidad oscura. Un paradigma es un marco conceptual de teorías, prácticas y dispositivos que trata de dar explicación a un determinado ámbito del saber y justificar el funcionamiento de una tecnología en busca de un bien, en este caso la salud mental, sea esto lo que sea. Resumiendo, un paradigma debe ser útil, en el caso de nuestra Psiquiatría, para explicar el funcionamiento anómalo de la mental y para aliviar a las personas que lo sufren. Y creemos, de nuevo, evidente, que el actual paradigma hegemónico, pese a sus promesas y expectativas en las últimas décadas, no ha dado adecuada respuesta ni en la explicación ni en el alivio.

Pero resulta que desde hace no mucho, se acumulan las críticas, y cada vez en voz más alta y desde ámbitos más diversos, a dicho paradigma. El DSM 5 ha nacido entre abucheos que no sufrieron ninguno de sus predecesores. Son más que conocidas las opiniones de Allen Frances, Jefe del Grupo de Tareas del DSM-IV que, dicho sea de paso, no era demasiado mejor que su sucesor. ¿Qué ha ocurrido en los veinte años transcurridos para que la virulencia de los críticos haya aumentado de esta manera? En nuestra opinión, son esos veinte años lo que ha ocurrido. Veinte años de no ver que avancemos realmente nada en el conocimiento de los trastornos mentales y que no mejoremos realmente nada en su tratamiento. Hemos leído estudios que encontraban mejor pronóstico a pacientes psicóticos sin medicación que con ella, al menos en determinados casos. Hemos leído estudios sobre pacientes esquizofrénicos de hace 50 años cuyo pronóstico ya querríamos en nuestras actuales unidades de agudos. Hemos leído estudios sobre pronóstico de la esquizofrenia en países en vías de desarrollo que ya desearíamos en nuestro occidente civilizado… Toda esa acumulación de datos creemos que, ahora sí y a pesar de los grandes intereses económicos en juego, puede acabar forzando un cuestionamiento del paradigma biologicista predominante.

Y no es sólo Frances. La British Psychological Association publica un documento hace unos meses abogando directamente por un cambio de paradigma. Un destacado grupo de psiquiatras británicos como Philip Thomas, Sami Timimi o Joanna Moncrieff viene hace años publicando asiduamente reflexiones en tal sentido. El Dr.Healy, a quien hemos tenido el honor de escuchar, es una voz crítica de primer nivel y más que reconocido prestigio. El mismo NIMH, aunque desde coordenadas aún más biologicistas pero con la misma carencia de base empírica, rechazó también el DSM 5, a pesar de componendas posteriores…

¿Y a dónde queremos llegar con todo esto? La MBE como paradigma o trasunto del paradigma biológico creemos que está herida, porque ya no es útil. O, por decirlo más claramente, no es útil para nuestros pacientes, como muchas asociaciones de ex-usuarios y supervivientes de la Psiquiatría vienen defendiendo cada vez más claramente. Y si, como nos gustaría pensar, estamos ante un posible cambio de paradigma, debemos estar alertas a que no sea de nuevo aprovechado por intereses comerciales y nos vendan una nueva moto en la línea de la farmacogenética y otras baratijas de cristal que empiezan a llegar a la aldea… Deberíamos, apoyados en la información de la MBE como herramienta y en el perfeccionamiento de la misma a través del fin de la ocultación y manipulación de estudios y datos, llevar nuestra profesión, nuestra Psiquiatría, tanto como ciencia en busca de un saber sobre lo mental como de tecnología en busca de una utilidad de alivio al sufrimiento, a un nuevo paradigma, posiblemente vinculado estrechamente a lo social, que no descuide el aspecto biológico de los trastornos (porque no somos más, ni menos, que organismos biológicos, pero sí mucho más que neurotransmisores que suben o bajan o genes traviesos que se esconden a los investigadores más esforzados), un nuevo paradigma que sea más útil para entender, atender y ayudar a nuestros pacientes. Un paradigma nacido, desarrollado y marcado por la ética, que es de lo que debería ir todo esto.

Y, por concretar, nos gustaría dirigir unas preguntas al Dr.Healy para el debate:

• ¿Cree que la Psiquiatría debe rechazar la MBE como paradigma o también la MBE como herramienta?

• ¿Cree que, si desaparecieran los sesgos debidos a los intereses comerciales y profesionales (tales como la ocultación de estudios, la manipulación de datos, la autoría fantasma, etc.) sí sería útil en psiquiatría la MBE como herramienta?

• ¿Cree que podríamos saber lo que ahora sabemos sobre muchos engaños promovidos por la industria farmacéutica (sobre eficacias y seguridades que no son tales) si no hubiera sido por estudios y metaanálisis llevados a cabo bajo los parámetros de la MBE como herramienta?

• ¿En qué debemos apoyarnos para lograr el conocimiento sobre eficacia, tolerancia y seguridad de los fármacos que prescribimos si rechazamos los parámetros de la MBE?

• ¿Cómo podríamos maximizar los beneficios y utilidades que puede tener la MBE y sus ensayos clínicos a la vez que controlamos sus posibles peligros?

• ¿Cómo controlar los riesgos inherentes a nuevos tratamientos farmacológicos (o antiguos) sin ensayos clínicos previos de seguridad de tales fármacos?

• Y, por último, me gustaría preguntar, no ya al Dr.Healy sino a nosotros mismos como profesionales, ¿cuántas pruebas más necesitamos ver de los manejos de la industria farmacéutica en relación con la manipulación, distorsión y ocultamiento de la información científica sobre los fármacos que prescribimos a nuestros pacientes, antes de que decidamos cortar vínculos personales con dicha industria y obligar a nuestras asociaciones profesionales, como ya hace la Asociación Madrileña de Salud Mental, a llevar a cabo sus actos científicos libres de humos industriales?

Muchísimas gracias por anticipado al Dr.Healy por sus respuestas y a todos ustedes por su atención.