domingo, 17 de agosto de 2014

La invención del TDAH y el Trastorno Bipolar Infantil ("Volviendo a la normalidad", de García de Vinuesa, González Pardo y Pérez Álvarez)


Hoy queremos recomendar la lectura de un libro que nos ha impresionado profundamente y enfadado en no menor medida. Se trata de Volviendo a la normalidad. La invención del TDAH y del trastorno bipolar infantil. Nuestro enfado será compartido por ustedes si lo leen, al ver cómo se va desgranando de forma demoledora y con una amplísima bibliografía de qué manera se ha construido históricamente el diagnóstico de TDAH, sin la menor base biológica documentada, ni en el pasado ni en el presente, con un aumento de prevalencia en estrecha relación temporal con la aparición de los fármacos estimulantes usados para tratar este supuesto trastorno. Se detiene en los sangrantes conflictos de interés con las farmacéuticas, productoras de los derivados anfetamínicos con que suele medicarse a los niños diagnosticados, que tienen los grandes (o pequeños) expertos que promocionan constantemente el trastorno, con la inestimable ayuda de medios de comunicación de masas (como ya señalamos aquí).  Son especialmente duros los capítulos sobre los efectos adversos de los fármacos usados en estos niños y sin duda terrible la ausencia de estudios a largo plazo de los efectos de fármacos que se van a prescribir de forma indefinida. El apartado sobre el trastorno bipolar infantil y su creciente expansión, nos lleva ya a la indignación de que tal campaña de psiquiatrización y estigmatización, por no mencionar el tratamiento con fármacos que están lejos de ser inocuos se pueda llevar a cabo con la connivencia de tantos profesionales sanitarios o educativos que prefieren no plantearse la situación o no se preocupan por dejar de ser ignorantes frente a la misma. Y todo ello, tanto en el TDAH como en el trastorno bipolar infantil, en niños, los cuales, no lo olvidemos, no pueden ni siquiera rebelarse o plantear objeciones sobre este proceso de diagnóstico (de cuadros que, además, quedan ya conceptualizados como crónicos, es decir, causantes de una discapacidad de por vida).

Los autores del libro son Fernando García de Vinuesa, licenciado en Psicología, Héctor González Pardo, doctor en Biología y profesor de Psicofarmacología, y Marino Pérez Álvarez, especialista en Psicología Clínica y catedrático de Psicopatología y Técnicas de Intervención. Los dos últimos son a su vez los autores de otro libro imprescindible que hemos mencionado en varias ocasiones: La invención de trastornos mentales.

Diremos, ya a título personal, que el libro nos ha impactado en el sentido de que nos ha hecho modificar nuestra posición previa sobre el tema. Como ya dejamos dicho en entradas previas donde nos acercamos a la problemática del sobrediagnóstico del TDAH (como aquí o aquí), creíamos antes que este cuadro clínico se diagnosticaba de forma exagerada a un montón de niños sanos pero traviesos, impertinentes o distraídos, en vez de reservarse para el mucho más pequeño grupo de niños realmente afectos de TDAH. Sin embargo, tras la lectura detenida de la obra y en vista de toda la bibliografía recogida en la misma, tenemos que reconocer nuestro error y declararnos convencidos por los argumentos defendidos en el libro: no creemos que exista un constructo tal como el TDAH (ni como el trastorno bipolar infantil). Los niños así diagnsticados son, en su inmensa mayoría, niños sanos pero con conductas que su entorno familiar o escolar no sabe tolerar o corregir de forma adecuada, y ante las que profesionales sanitarios o educativos influidos por gigantescas campañas de marketing (tanto de laboratorios en busca de beneficio económico como de profesionales en busca de prestigio) certifican la etiqueta diagnóstica y prescriben el fármaco a continuación. Que haya una muy pequeña minoría de casos en los que aparezcan alteraciones de conducta que se deban a problemas de tipo neurológico de diferentes clases, por lesiones traumáticas, perinatales o de otro tipo, o bien a trastornos psiquiátricos como psicosis de inicio temprano, no significa tampoco que sean TDAH, sino que en cada caso habría que buscar el trastorno real subyacente.

Sí queremos dejar clara una cosa: aunque no creemos en la existencia de enfermedades tales como el TDAH o el trastorno bipolar infantil somos plenamente conscientes de la existencia de niños y padres que sufren por alteraciones de conducta, causadas por y causantes de, diversos malestares a niveles individuales, familiares, escolares o sociales en sentido amplio. Sabemos que los niños lo pasan mal, que sus padres sufren por ellos y que sus maestros y compañeros ven difícil la tarea de ayudarles. Pero situar el problema en un marco mítico de neurotransmisores averiados y la solución en psicofármacos inductores de estados mentales anómalos y potencialmente peligrosos además de adictivos, sólo añade más dolor al problema original. Problema que deberá entenderse y atenderse en su contexto, sobre todo familiar y social, y que sólo allí podrá ser aliviado sin convertir al niño en un discapacitado crónico medicado para un trastorno que no existe.

En fin, que de verdad que recomendamos vivamente la lectura de este libro. Como sabemos que el tema es polémico, nos imaginamos que habrá opiniones encontradas, y enconadas, sobre el mismo. Pero es importante, antes de empezar con las opiniones, repasar bien los hechos. Y este libro está lleno de ellos.

Recogemos a continuación el epílogo de la obra que resume, mucho mejor de lo que hemos podido hacer nosotros, el contenido de la misma.





Este libro ha abordado el estatus científico y clínico del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (conocido por las siglas TDAH), así como del trastorno bipolar infantil redenominado en el DSM-5 como "trastorno de desregulación disruptiva del humor". Se trata, sin duda, de dos diagnósticos controvertidos que, de hecho, dividen a la comunidad científica, clínica y educativa, en cuanto a su entidad: si realmente definen categorías clínicas como trastornos neurobiologicos o son problemas normales de los niños. Problemas que, aún pudiendo ser importantes en algunos casos, no por ello serían propiamente trastornos o enfermedades. Esta controversia y división alcanza también a los padres, en el centro del escenario, sometidos a menudo a informaciones contradictorias, cuando no son objeto de campañas de marketing farmacéutico.

Las instancias políticas, empezando por el Parlamento Europeo y el Congreso de los Diputados de España, toman también cartas en el asunto, particularmente en relación con el TDAH, con sus iniciativas en favor de la concienciación sobre esta "patología psiquiátrica" y "enfermedad" tan desconocida y oculta, según no se privan de decir. La inclusión del TDAH en la Ley Orgánica de Mejora de la Calidad Educativa (LOMCE) viene a ser su reconocimiento oficial. Supuesto que son bienintencionadas y desinteresadas, estas iniciativas de alta instancia política no dejan de precipitar determinadas preconcepciones e intereses, cuando todo está todavía en debate, a falta de mayor evidencia y clarividencia.

Estos diagnósticos no sólo se aplican a niños con problemas, realmente. Debido a estas etiquetas y sus formas descriptivas sobre lo que es y no es normal, muchos aspectos normales - pero que demandan más atención por parte de los adultos - están siendo recalificados como anormalidades, como si todo lo que no sea fácil de llevar fuera un problema a tratar. Tenemos, en consecuencia, niños con problemas reales que reciben a cambio diagnósticos falaces y tratamientos sin eficacia y a menudo perjudiciales. La eficacia de la medicación está, si acaso, en la reducción de "molestias" para los adultos, pero no, por ejemplo, en la mejora del rendimiento escolar. Por otro lado, están esos niños tan sólo incómodos de llevar que son enderezados a golpes de diagnóstico y farmacia.

Pero ni siquiera la medicación estaría justificada por la posible ayuda en reducir "molestias". Los padres, con entrenamiento en pautas conductuales, si fuera necesario, pueden dar lugar a mayores y mejores cambios que la medicación y sin los conocidos inconvenientes de esta. La revisión de los estudios de más calidad científica muestran que las intervenciones de los padres en pautas conductuales son más eficaces que la medicación para la mejora de los niños preescolares definidos como riesgo para TDAH (Charach et al., 2013). Todo ello, además, dejando el verdadero problema fuera de plano, referido a la atención que demandan los niños y las formas de vida actuales. El contexto natural sobre el que hay que situar y entender estos problemas con los niños es el de los "problemas reales" de la infancia y la vida familiar (Southall, 2007). Los problemas reales a los que se refiere esta autora son: la escasez de vida familiar (¿cuántas horas pasan los padres con los niños?), padres que están ausentes de sus niños (no tanto física sino emocionalmente), padres que no atienden a sus hijos cuando están con ellos, padres que tienen expectativas poco realistas de sus hijos, padres que siguen el mensaje de que da igual lo que hagan o padres que ya no confían en sus propios juicios y, por así decir, en el sentido común y buscan "expertos" para que les digan qué hacer (Southall, 2007, p.73).

La conclusión de nuestra revisión de la evidencia científica es que el TDAH y el trastorno bipolar infantil carecen de entidad clínica: no suponen diagnósticos con validez, su etiología no se ha identificado por más que se ha buscado y los marcadores biológicos específicos - genéticos y neurobiológicos - brillan por su ausencia. Todo ello sea dicho sin menoscabo de que estas denominaciones, ya usuales, pueden tener que ver, a veces, con importantes problemas educativos, familiares y escolares. Otra cosa es que estos problemas se consideren patologías como sí fueran enfermedades "tratables" como otras cualesquiera, que es lo que hemos revisado aquí y mostrado que no es el caso.

La conclusión coherente con la revisión realizada no permite circunscribir la validez de los diagnósticos a unos pocos casos realmente existentes, supuesto que el problema con estos presuntos trastornos fuera sólo de sobrediagnóstico. El problema no es cosa de sobrediagnóstico, sino cosa de entidad, en concreto, de carencia de entidad clínica. La solución no está, por tanto, en reclamar mayor rigor y precisión (criterios más claros, instrumentos más fiables, pruebas con mayor validez), que siempre está bien reclamar, sino en plantear la cuestión de base. Algunos críticos con el TDAH y el trastorno bipolar infantil terminan por reintroducir las concepciones que critican y así contribuir a la confusión, a cuenta de decir que no todos los casos son auténticos trastornos, sino algunos pocos, sin que, de todos modos, haya evidencia para ello. Sería como criticar la noción de milagro, aduciendo que no todos los milagros son auténticos, sino unos pocos. Los problemas que puede haber con la atención, la actividad y el humor de los niños se han de situar en otro contexto, fuera de la consideración de trastorno biomédico, que ya hemos visto qué da de sí.

Nuestro planteamiento tampoco consiste en "sacar" los problemas en cuestión del ámbito biomédico (psiquiátrico o pediátrico) y ponerlos en el psicológico como entidades, ahora, que fueran propias de la psicología clínica o educativa. Nuestra conclusión y planteamiento es que no son entidades "clínicas" definidas, ni psiquiátricas ni psicológicas, sin por ello dejar de referirse como se decía, a problemas que pueden tener los padres y profesores con los niños en el proceso educativo familiar y escolar. Pero los problemas no estarían en los niños, dentro de sus cerebros o mentes, ni encapsulados en sus genes. Si en algún sitio están esos problemas es dentro del mundo en el que viven los niños - no dentro de su cabeza -, en relación con los adultos y sus propios problemas, circunstancias y formas de vida.

De acuerdo con nuestras conclusiones, los problemas en cuestión se habrían de resituar en el contexto de la cultura, formas de vida, prácticas sociales, políticas educativas y sistemas de enseñanza que configuran el mundo de los niños. En la Introducción de este libro se han señalado, irónicamente, "métodos" para echar a perder a los niños (que si a la escuela van a divertirse, alabanzas a granel, etc.) consistentes en concepciones y prácticas establecidas, que tienen que ver con los problemas conductuales y emocionales de los que hablamos. Los "problemas reales" a los que nos hemos referido, citando a la psicóloga clínica británica Angela Southall, no son sino un aspecto cotidiano de este contexto y formas de vida. La vuelta a la normalidad es lo que se necesita, empezando por la cordura, el sentido común y la responsabilidad de unos y otros.

Reutilizando la retórica de la propaganda farmacéutica (referida a que tal supuesta enfermedad es mucho más frecuente de lo que se pensaba, etc.), podríamos decir también que la educación de los niños es "más difícil de lo que se pensaba". Se entiende la complacencia de los padres con el diagnóstico, por la "tranquilidad" que pudiera dar la posible explicación y solución que supone. Sin embargo, a la vista de lo que hay, la pregunta sería: ¿prefieren los padres a un niño "enfermo" o un niño que se comporta como un niño, cuya educación es quizás una tarea más difícil de lo que pensaban? ¿Se prefiere medicar a los niños cuando estos medicamentos han mostrado estar mucho más próximos a la idea de dopaje que a la de medicina?

La campaña de concienciación para el diagnóstico y tratamiento "adecuados" promovida por instancias políticas no se puede decir que sea científica y progresista, pues, ni es científicamente correcta ni a la postre lo es políticamente. No hay evidencia que obligue a pensar esos problemas con los niños en términos clínicos y patológicos. Esos problemas de la atención, la actividad y el humor resultan inteligibles sobre el telón de fondo de las concepciones y prácticas educativas - familiares y escolares -, algunas de las cuales se han señalado en la Introducción, así como en capítulos específicos.

Este planteamiento, aquí avalado y razonado tras una revisión de la evidencia existente, no ha de verse como algo insólito. Ni siquiera es novedoso. Antes bien, se sitúa de un lado de la controversia que divide a la "comunidad" científica, clínica y educativa, así como a los padres. Sin embargo, esta controversia no parece importar a los políticos, que tiran para adelante, como si lo justo y necesario fuera dar la carta de naturaleza a esta problemática - en particular el TDAH -, sin reparar en que haciéndolo así están en realidad decantándose por uno de los lados de la controversia, precisamente la posición que, al final, no resulta sostenible, dado que su supuesta evidencia está ahora en evidencia. La ironía es que la instauración de un Día internacional de TDAH y su inclusión en la LOCME puede estar haciendo el "trabajo sucio", referido a la carta de naturaleza (institucionalización, sensibilización a la población), que interesa y del que, sin duda, se va a aprovechar la industria farmacéutica. Suponemos que la industria farmacéutica se estará frotando las manos con la declaración del día internacional del TDAH y demás medidas para "mejorar" su diagnóstico y tratamiento. Probablemente una ocupación más necesaria, justa y saludable de los diputados y demás políticos sería preocuparse por la patologización de la infancia.

Las alternativas están claras: o bien se sitúan los problemas con los niños en el contexto de las formas de vida actuales (problemas, si acaso, que no trastornos o enfermedades) o bien se medicaliza la infancia a cuenta de una concienciación sobre supuestas "patologías psiquiátricas", una solución esta que puede ser ella misma iatrogénica si es que no "perversa" cuando se toma a los niños como diana de la industria farmacéutica. Situados en el contexto de las formas de vida, sobre el telón de fondo de las concepciones y prácticas que se ciernen sobre los niños, los problemas en cuestión no dejan de existir, en la medida en que existan, pero el problema es otro: que la educación de los niños es más complicada de lo que se pensaba. Padres y profesores pueden estar desbordados y los propios niños "atentos" a lo que les apetece, "inquietos", "divertidos" y "aburridos". Y padres y profesores puede que necesiten ayuda, pero esta no tendría por qué ser a costa de un diagnóstico ni de un tratamiento centrado en el niño, ni dirigido a su cerebro ni a su mente. Estamos hablando de una posible ayuda que empezaría por analizar las conductas de los niños y de los adultos en el contexto en que se dan, de acuerdo con la historia, "costumbres" y cultura dentro de la que las conductas de unos y otros se aprendieron y funcionan actualmente.

Es hora de salir de esa retórica al servicio de la patologización, según la cual nadie es responsable de nada, sino el cerebro del niño y los genes que le han tocado, una especie de pecado original o de predestinación. Para esta retórica, el cerebro y los genes son los culpables perfectos, por impersonales. Aparte de que no hay evidencia genética ni neurobiológica, sino creencia, el problema con esta ofuscacion genético-y-cerebro-céntrica es doble. Por un lado, desvía la atención de donde están las condiciones del problema: el mundo en el que viven los niños, y por otro, va en detrimento de las posibles soluciones en su contexto natural que no es otro que el modo de vida actual, donde entran los problemas que pueden tener los adultos con la atención, la actividad y el humor de los niños.

Con todo, el propósito de este libro no era más que tratar de contribuir a la vuelta a la normalidad, con sus problemas, dificultades, responsabilidades y ayudas que sean necesarias y saludables. Nos parecería un logro del libro si sirviera a investigadores, profesionales (clínicos y educadores), padres y políticos para pararse a pensar acerca de la escalada de patologización de la infancia y ver si no sería mejor volver a la normalidad.




Hasta aquí, el epílogo de la obra comentada. Si son profesionales sanitarios o educativos, o padres o simplemente personas interesadas en que no les engañen (y en no querer perpetuar el engaño), no deberían dejar pasar la oportunidad de leer el libro completo.



sábado, 2 de agosto de 2014

Sobre la locura (entrevista a Fernando Colina, vía La Casa de la Paraula)


Hemos querido recoger en esta entrada una entrevista a Fernando Colina, transcrita desde la página web La Casa de la Paraula, a propósito de su último libro, titulado Sobre la locura. Si son lectores habituales de Fernando Colina, les gustará esta pequeña obra, que recoge y resume el pensamiento del autor sobre la psicosis y su trato (que no sólo tratamiento). Pero si no lo han leído antes, puede suponer sin duda, como fue para nosotros en su día El saber delirante, una auténtica revolución epistemológica en la forma de ver, entender y acercarse a la locura y a los locos, mucho más acá de pretendidas ateoricidades y desequilibrios químicos que el propio editor de Psychiatric Times, Ronald Pies, reconoce no son otra cosa que una leyenda urbana

En cualquier caso, tanto la entrevista que transcribimos a continuación (realizada por Marta Berenguer) como el libro de Colina, merecen nuestra mayor recomendación.



Podríamos decir que Fernando Colina no es un psiquiatra al uso. Más bien es un alienista que tras años de clínica y de escucha atenta y respetuosa defiende el derecho radical a estar loco. En el primer capítulo de su libro ‘Sobre la locura’ ya podemos tomar las principales coordenadas de su posición ética y su singular manera de entender la psiquiatría. Colina defiende el arte de no intervenir “como una pericia contemplativa que proviene de la capacidad de estar en silencio, de no hacer nada, (…) sin que ello signifique estar cruzado de brazos sino comprometido profundamente en el esfuerzo”. 

‘Sobre la locura’ es uno de esos libros imposibles de leer lápiz en mano. Hay tantas frases que subrayar que es mejor no ensuciar el papel. Con una prosa impecable y una claridad meridiana el psiquiatra vallisoletano cose en su ensayo las relaciones que la locura mantiene con temas tan diversos como el secreto, la ternura, el amor o la inmortalidad. Quizá no serán esas las primeras palabras que vienen a la cabeza cuando se piensa en la llamada sinrazón. Es por eso que si algo consigue su libro es mostrarnos que es posible oponerse a las tendencias más conservadoras de la psiquiatría y arrancar de raíz muchos de los prejuicios que la ensombrecen. Desde La Casa de la Paraulahemos querido conversar con Fernando Colina sobre su última publicación y de otras ideas inspiradoras que relucen en su obra ensayística. 


¿Dónde ha aprendido usted a escribir así? ¿Así de bien, me refiero?

Para empezar yo creo que escribo mal porque no escribo natural sino forzándome mucho. Con el paso de los años he aprendido a corregirme. Ahora las frases me salen más limpias, menos rebuscadas, siempre y cuando tenga una frase corta. Para la frase larga soy bastante malo. Hay autores y escritores que escriben largo muy bonito. Para mí la escritura es algo que intento cuidar mucho. Me parece que si el contenido no está bien escrito no me sirve. En ‘Sobre la locura’ he hecho un esfuerzo especial porque como el libro era muy breve y conciso requería de cierta claridad. Como referencias he tomado la obra de Plutarco y también el Manifiesto Comunista del que siempre se ha dicho que su gran ineficacia, entre otras cosas, era porque estaba espléndidamente escrito, y es verdad. Pensé: como voy a escribir un panfleto voy a tomar ese modelo de tono (risas). Cuando escribo me gusta tomar como referencia algún autor. Si es frase muy corta Azorín, si es frase más rimbombante Ortega y Gasset, por ejemplo. Pero yo no soy un escritor natural. ¡Me cuesta muchísimo!. Escritor es el que escribe literatura.


¿Qué relación mantienen la escritura y la locura?

Realmente hay muchos enfermos que inmediatamente escriben. La escritura tiene muchas virtudes: una de ellas es la propiamente narrativa porque te ayuda a describir los hechos. Los psiquiatras muchas veces, siguiendo la línea lacaniana o la de Clérambault, interpretamos que lo que le ha pasado al loco es que se le ha interrumpido el lenguaje. Si tenemos en cuenta que el lenguaje es un instrumento lineal, discursivo, diacrónico, vemos que para un loco es muy difícil transmitir longitudinalmente las experiencias instantáneas que está teniendo. Esa transmisión no la hace verbalmente ya que le cuesta mucho hablar, sobre todo si hay otro. Muchas veces crea neologismos que son palabras escuetas. Estos se encuentran fuera de una sintaxis y de una frase pero el psicótico les da mucho significado y a lo mejor en esa palabra hay muchísimo contenido. El loco escribiendo consigue pasar el lenguaje a un medio más longitudinal, más cotidiano, más neurótico, más normal si se quiere.


Respecto a los neologismos José María Álvarez en el libro ‘Estudios sobre la psicosis’ comenta que se trata de palabras que sólo entiende quien las crea, no son palabras compartidas con otros locos.

Sí, se sobreentiende que lo que le ha pasado al psicótico es que se le ha roto el mundo del lenguaje. Su mundo no está revestido como el que tenemos nosotros en el que normalmente todo está envuelto en palabras. El loco, precisamente por esa ruptura, tiene que echar mano urgentemente a un mecanismo auxiliar. En la construcción y el encuentro de palabras nuevas, a las que da un significado muy distinto, personal y que no se puede transmitir, encuentra una ayuda un tanto artificial y un poco forzada. El problema del delirio es que para el psicótico es una herramienta muy buena pero no ayuda a hablar con él porque siempre es un lenguaje singular, propio. Por eso es importante intentar hablar con él procurando no interpretar el delirio, metiéndote un poco alrededor.


Usted es médico especialista en psiquiatría pero tiene entre tus referencias obras de la cultura, de la filosofía, del psicoanálisis. ¿Qué cree que enseña la cultura clásica al psicopatólogo actual?

Actualmente tener referencias diversas es algo muy raro debido a que probablemente se lea menos y la formación es muy distinta. Ahora la formación del psiquiatra es muy médica. Se viene con una carrera, se ha hecho el MIR, se tiene una especialidad y muchas veces muchos estudiantes acaban en psiquiatría un poco de rebote porque están más pendientes del sitio que quieren elegir que de la especialidad propiamente dicha. La búsqueda vocacional, si es que eso significa algo, se va perdiendo poco a poco. Hay poca gente que se presente al MIR ya con la idea específica de hacer psiquiatría y además con una corriente determinada en un sitio concreto. Existe algún caso pero no son la mayoría. En mi época, en cambio, la psiquiatría estaba dentro de la política, de la sociología, de la filosofía. Nosotros constituimos un grupo de psiquiatras con el que durante tres o cuatro años participamos en un seminario sobre Hegel con el filósofo Gómez Pin. Hoy eso sería completamente impensable. Y alguien se puede preguntar: ¿para qué sirve el pensamiento de Hegel, uno de los pensadores más abstractos y metafísicos, para el conocimiento de la psiquiatría? La lectura filosófica estaba permanentemente presente en la psiquiatría, eso era así hace tiempo atrás, pero ahora ha desaparecido. Siempre he tenido amigos muy cultos en el campo de la historia, de la filosofía, del psicoanálisis. Gracias a la conversación con ellos y a mis hábitos de lectura quizá podríamos decir que a lo mejor, globalmente, tengo un conocimiento superior a la media. O por lo menos puedo decir que ese conocimiento me permite saber un poco de qué están hablando los profesionales o los especialistas en campos de la filosofía o del lenguaje.


¿Para ser psicoanalista o psiquiatra uno debe aprender a divorciarse de la normalidad?

En ‘Sobre la locura’ comento que existen dos locuras. Los primeros terapeutas de psicóticos siempre dijeron que hay que ser inconsecuente con los enfermos psicóticos porque cuando deliran tienen una lógica que se basa un poco en estar haciendo saltos como hace el caballo. Supongamos que estás hablando con un loco que te está afirmando que él no está enfermo y que además es el director del centro, que tu no eres nada. Le dices: “Vamos a tomar la medicación que estás mal”. Y tu podrías pensar: “ahora me va a decir que no”. Pero inmediatamente dice: “Sí, que estoy muy nervioso, vamos a tomarla”. ¿Cómo se entiende esta respuesta de aceptar tomarse la medicación si hace un momento te acaba de decir que él no está enfermo, que él es el médico? Esa manera de plantear la cuestión sería una tentación para hacerle ver su contradicción pero es absurdo querer entrar por ahí porque precisamente él necesita esa contradicción mucho más aguda que la nuestra para mantenerse en un relativo equilibrio. Por eso comento en el libro que a su vez tienes tu que “enloquecer”, volverte un poco ilógico para no intervenir de entrada. La primera tentación ante un loco es interpretarle y hacerle ver que es inconsecuente pero ese no es el camino. En esos casos hay que dejarle hablar y acostumbrarse a hacer saltos de este tipo.


¿Ardua tarea esa?

No, cuando has pasado mucho tiempo con ellos y has hablado con muchos sale natural. De la misma manera que si te voy conociendo a ti iré entreviendo aspectos y vivencias tuyas, temas que te gustan o no te gustan. Con el paso del tiempo seré mucho más ágil en tratar de molestarte -si lo que quiero es molestarte- o de agradarte si lo que quiero es eso. Con los enfermos vas viendo que pasa una cosa parecida. De repente ves que hay lugares donde no puedes entrar. A partir de ahí, según vas conociendo a cada uno, ves que es distinto, vas metiendo menos la pata y por tanto el contacto se vuelve más natural. Quizá sea un contacto que no lleve a un gran discurso pero cuando un enfermo muy grave se te acerca y te dice: “¡Oye Colina!”, es que ya ha habido un contacto. Hay que tener en cuenta que los psicóticos te están observando y midiendo todo el tiempo para comprobar que su proximidad a ti no es hiriente ni agresiva. La dificultad es que muchas veces no sabes como es esa intimidad singular de cada uno y vas a ciegas.


En ‘Sobre la locura’ habla de este tema en el capítulo ‘Sobre la distancia’. Me vino a la memoria el dilema del erizo de Schopenhauer. ¿Cuál es la distancia adecuada en la relación terapéutica con los psicóticos?

Eso nunca se sabe pero es un problema. En el libro empiezo este capítulo con una imagen un poco taurina. Los taurinos, los buenos toreros que se sienten artistas, saben que para lidiar un toro cada animal tiene su distancia. Lo primero que hacen entonces es medirle, recogerle, hacer unos pases, tomar un conocimiento de cómo embiste y por donde. Qué terrenos y territorios de la plaza le gustan más para tratar de llevarlos a ellos. A algunos toros hay que torearlos de cerca y a otros de lejos. Ese es un buen torero lidiador, no un pega pases. Creo que la metáfora taurina vale un poco también para los enfermos pero en general para la vida, donde nos pasa algo parecido. Con los enfermos también tienes que ir mirando y midiendo. Hay locos a los que te puedes acercar mucho físicamente y otros con los que conviene mantener una distancia, cosa que va variando también dependiendo de los momentos. Cuando te cruzas con un psicótico en el pasillo que se encuentra en un cuadro agudo ya sabes que en algunas ocasiones hay que dar un paso y dejar un poco de espacio porque sino se puede sentir muy violento. A otros no pasa nada por darles una palmada en la espalda pero siempre hay que tener cuidado. A veces un gesto que se da con amabilidad, cordialidad y simpatía se puede interpretar de maneras muy distintas por un loco. Esta sería la distancia física pero existe también la distancia interior que todavía es más complicada porque ahí se juntan dos cosas: una es el grado de interés que tu estás teniendo, otra tiene más que ver con el deseo. El enfermo nota mucho tu interés y ese matiz de la distancia. Esa es una distancia más bien intelectual o de pensamiento, más de empatía o de contacto y luego sobre esa se dibuja otra que es la del deseo: ¿cuánto te quiero yo a ti? Ahí podríamos hablar de varias medidas desde la que nace de ese interés que tienes ante esa persona para ayudarle, del que además te cae bien, del que además es atractivo, del que además te puedes identificar por alguna cosa. Los locos saben captar muy bien todos esos matices. El encuentro con un loco es muy al descubierto por eso cuando escuchas un enfermo, en cierto modo, acabas buscando lugares de identificación y de captación. Sin decir nada parece como que te descubres y te descubren. Hay gente que te la puedes acercar mucho interiormente y otra no.


¿La posición hombre o mujer como se vive en el caso de una psicosis? ¿Qué papel tiene la feminidad en la locura?

El autor que mejor ha desarrollado este tema es Lacan. Los lacanianos dicen que en la psicosis hay un empuje a la mujer, como una búsqueda o un temor a una identificación femenina. En los psicóticos varones una idea que les pasa mucho por la cabeza es el sentimiento de homosexualidad o el insulto de que los han llamado homosexuales pero tiene más que ver con un problema de identidad. La diferencia sexual forma parte de la identidad de cada uno. En el caso del psicótico, como parece que esa identidad está rota, ese quiebre ocurre también en la identificación de cual es su elección sexual, suponiendo que eso sea obligatorio y no la bisexualidad. Todas esas teorías nacen antes de toda la nueva y complicada generación de múltiples identidades sexuales y toda la polémica entorno a la teoría queer.

El complejo de Edipo, por ejemplo, es una teoría que encaja muy bien en el hombre pero no tanto en la mujer. Todas estas teorizaciones encajan muy bien en el enfermo varón pero no tan bien en la mujer. ¿Cuál es el empuje a la mujer de la mujer? Eso ya es un poco distinto. Este tema se matiza también diciendo que en el delirio psicótico existe un goce permanente. Es por eso que muchas veces se dice que no sufren tanto como pensamos. El goce del loco, más que ser propio del principio de placer, más propio de los neuróticos, está siempre en una especie de omnipotencia. Ese es el otro goce sobre el que Lacan teoriza entorno al goce femenino.


En una entrevista usted dice: “Todos los malestares psicológicos pueden referirse, en última instancia, a dos ejes que englobarían la tristeza y la desconfianza, entendidas como categorías muy amplias”. ¿Qué quiere decir?

Hay dos maneras de entender todas las enfermedades y en general al hombre. O hacer muchas clasificaciones y buscar diferenciaciones y discontinuidades múltiples, como hace el DSM-IV, o buscar espectros o ejes. Cuando tu quieres entender a alguien teniendo en cuenta una profesión o una clasificación, y más todavía desde el punto de vista psicopatológico, hay que tener en cuenta primero la búsqueda de lo que tienen de común y lo que tienen de distinto. Sócrates lo cuenta muy bien en una frase que siempre cito del Fedro de Platón: “Si yo encuentro a alguien que busca la unidad y la multiplicidad le sigo como a un Dios”. El DSM-IV busca cantidad de multiplicidades y de discontinuidades, puede encontrar 400, pero no busca lo que tienen en común. Es más, cuando lo busca, como en el caso del trastorno bipolar, de repente encuentra trastornos bipolares por todas partes: desde que el paciente tiene una pequeña depresión a que tiene una psicosis maniaco-depresiva. En esa tipología de clasificación se ha buscado lo común pero no ha buscado lo distinto. Mi propuesta es que existen siempre dos ejes fundamentales: uno es la melancolía y el otro la paranoia; la tristeza se relaciona con el primer eje, la desconfianza con el segundo. Realmente todo el sufrimiento humano se puede recorrer a través de estos dos ejes. Después es evidente que se entrecruzan y hay que ir diferenciando. La desconfianza que tiene un paranoico es distinta de la desconfianza que tenemos nosotros en el trato cotidiano pero sin una desconfianza, un recelo, un secreto o una intimidad no eres persona ni sabes vivir. No puedes tener esa ingenuidad permanente ni puedes ser transparente continuamente para todo, entonces estás invadido. Esa desconfianza se hace máxima en un esquizofrénico o en un paranoico: el paranoico porque se cree que le persiguen y el esquizofrénico porque le quitan los pensamientos, le han puesto un aparato y le están imponiendo ideas ajenas. Con la tristeza hay una preocupación máxima, desde la tristeza de una depresión, la tristeza de una pérdida hasta la tristeza máxima de un melancólico. Pero luego se ve muchas veces que en el caso de un esquizofrénico por debajo hay una especie de melancolía profunda, hay un vacío, un desierto, no hay nada y aunque la manifestación de esa locura sea una manifestación muy irracional, muy delirante, en el fondo hay una soledad absoluta y plena como la que muestra cualquier otro melancólico. Quizá incluso más que otros melancólicos porque hay psicóticos maníaco depresivos que pueden llegar a tener una familia, unos hijos, una convivencia en sus fases buenas, mientras que el esquizofrénico no lo va a tener o no lo tiene casi nunca y si lo tiene es muy rudimentario. En mi propuesta de los dos ejes planteo que primero hay que ir a buscar lo que hay de común para después empezar a trazar diferencias.


Freud en una entrevista en 1926, ante una pregunta del periodista George Sylverster que le interroga sobre el interés de los americanos sobre el psicoanálisis, le suelta una frase que me parece muy lucida: “Creen comprender algo de psicoanálisis porque juegan con su argot”. ¿Ese sería una de las críticas que se le pueden hacer al psicoanálisis?

Creo que sí, sobre todo el de algunas ramas. Un problema del psicoanálisis actual es que las escuelas, algunas más que otras, se cierran mucho. Al cerrarse no admiten ningún tipo de disidencia y al no admitir eso no hay originalidad, hay que repetir sistemáticamente lo que orgánicamente les está permitido decir sino inmediatamente se los excluye como posibles rivales con cierta originalidad. Según te vas cerrando más el lenguaje se vuelve cada vez más complicado. Entender el lacanismo, en muchos casos, es prácticamente un ejercicio previo de lenguaje. Primero tienes que aprender a hablar en Lacan y luego puedes ver cómo se puede traducir eso en la vida cotidiana de la clínica. Se trata de un lenguaje muy enrevesado que muchas veces parece que en lugar de explicar cosas de la realidad de los enfermos se explican para sí mismos las distintas elaboraciones y diferenciaciones del lenguaje. Solo para ponernos de acuerdo en qué es la represión, la forclusión, la escisión o la supresión te puedes pasar las dos primeras horas y al final sólo estás hablando de terminología y no de cómo encuentras la represión en la clínica delante de una persona. De repente todo ese instrumento conceptual se convierte en el protagonista, absorbe la realidad y se convierte en algo muy endogámico, algo demasiado interno que agota el pensamiento. El propio Lacan fue una esponja de conocimientos de la cultura de la época, los absorbe de todos los lados, los engloba y formula su teoría a partir de saberes muy distintos. En cambio ahora entras en una escuela e intentas introducir conocimientos nuevos y te miran con cierto recelo como si estuvieras adulterando un conocimiento que tiene una pureza. Creo que estos son los males de las escuelas. También ayuda bien poco que la corriente psicoanalítica haya querido entrar en las instituciones como a enseñar. Un lenguaje tan complicado, sofisticado y tan ajeno a los hábitos del psiquiatra o del psicólogo de las instituciones, genera cierta distancia. El psiquiatra y el médico no se van a dejar enseñar así como así. A menudo se choca con la posición corporativa propia del médico que es quien cree tener el poder y la conversación con un psicoanalista dura dos días.


En una entrevista que le hace su colega José María Álvarez usted destaca que alguien que se dedique al mundo de la psique humana, o se sitúa teniendo en cuenta el pensamiento de Freud o se decanta por la vía biologicista o cognitivo-conductual. ¿Es así de tajante?

Creo que sí. Pero lo es en todos los campos. También ocurre en el de la filosofía o en el de la sociología. Se detecta inmediatamente aquél lector que ha incorporado el lenguaje psicoanalítico, no que lo utilice sino si ha leído o no a Freud, si ha incorporado su lenguaje en su sistema, si conoce todas las posibilidades del conocimiento de la persona y del sujeto que implica leer a Freud. Y no sólo en el ámbito psiquiátrico, también en el campo más epistemológico y del conocimiento. La psiquiatría, como siempre, está dividida en dos: una de sus ramas es más biológica, la otra es más hermenéutica, humanista o subjetiva. Una mira al cerebro y otra mira al sentido de las cosas y de la vida. Una mira la conducta y las neuronas y la otra mira al deseo y a la palabra para ver qué le pasa a la persona y lo que cuenta. A la segunda le interesa más lo biográfico que lo biológico.

Para marcar cómo se separan unos y otros la referencia freudiana es siempre muy útil. La psiquiatría biológica actual no es que desprecie a Freud, ¡es que directamente le hace desaparecer!. Cuando una corriente de conocimiento sencillamente ya ni le cita es algo muy sintomático. Ellos captan inmediatamente quien es el enemigo. El enemigo del trastorno bipolar y de los defensores del trastorno bipolar es que hay que leer ‘Duelo y Melancolía’ de Freud. Esas catorce páginas memorables sobre la tristeza humana y cómo entenderla no las conoce hoy en día casi ningún psiquiatra que termina sus estudios ni tan siquiera los tutores que le han enseñado. Sería absurdo pensar que un estudiante de filosofía no haya estudiado la obra de Platón, ¿verdad? Igual de absurdo es estar estudiando psiquiatría y no leer a Freud. ¿Cómo no vas a leer a Freud? Serás Freudiano, serás lo que quieras pero sino tienes esa herramienta mínima de cultura es como decir que no sabes quien es Kraepelin. Pues si estás estudiando psiquiatría y no sabes quien es Kraepelin eres un inculto o peor que un inculto: ¡tienes un desinterés máximo!

Freud es siempre el que marca la diferencia. Freud es un materialista, es un ateo y a la vez un científico que de repente descubre la subjetividad. Esta es la contradicción: siendo un materialista y científico, según está indagando descubre, precisamente, lo que más parece que se aparta de ese mundo. Foucault decía que el psicoanálisis está en un territorio intermedio entre las ciencias positivas y las ciencias humanas, es la articulación entre estos dos saberes. Este valor de articulación también serviría para responder a esto de que existe un valor de separación. Es con respecto a esto que te tienes que orientar. Si yo oigo a alguien que me viene hablando de cognitivismo de que es ecléctico y que hay una concepción global, bio psico sociológica de la enfermedad mental inmediatamente pienso: he aquí un biologicista o un cognitivo-conductual. No hay ninguna posición neutral ante esto. El que es neutral está en el campo del positivismo. No hay ninguna posibilidad de decir: tengo en cuenta todas las corrientes y las aúno. No, llega un momento en el que tienes que coger uno de los dos caminos. Después, claro está, en el camino que elijas hay muchísimas ramificaciones no tienes porque ser un dogmático ni ocultarte el otro camino pero está claro que ante eso uno tiene que tomar una inclinación u otra.


En su libro ‘Sobre la locura’ tiene un capítulo ‘Sobre la teoría’ en el que dice: “Conviene guiarse siempre por la convicción de que por mucho que sepamos de las psicosis sabremos muy poco sobre el psicótico que tenemos delante”. ¿Hace falta humildad para saber escuchar?

A un psicótico nunca lo acabas de entender. Por un lado hay que tener en cuenta el conocimiento, todas las teorizaciones y las comprensiones posibles, ver qué han pensado los demás sobre estas cuestiones. A partir de ahí es importante elegir un modelo propio para entender lo que te están diciendo. Sin un modelo, delante de un enfermo estás desnudo y no hay nada que hacer, siempre acabaras por un territorio extraño. Por otro lado, igual que en psicoanálisis se dice que tratas a tu psicoanalista como si tuviera un supuesto saber, delante de un psicótico hay que aceptar que no es el terapeuta el que encarna el supuesto saber sino que este lo tiene el loco y tienes que aceptar estar en una posición casi de enfermo, de analizante. El que sabe, aunque supuestamente ese saber se acompañe de una gran ignorancia porque está delirando, es el que tienes delante. Es él quien te va indicando y quien te dice: “¡no has entendido nada colega!”. Cuando te pregunta qué has entendido tienes que tener mucho cuidado antes de decirle: sí, lo he entendido. Cuando dices a un psicótico que lo has entendido es como si le dieras la puntilla. Lo cual no quiere decir que también le digas que no entiendes absolutamente nada sino que con cada persona tienes que tener un poco de cuidado y si te pregunta si le entiendes quizás antes de contestar que le entiendes perfectamente es mejor hacer una aproximación: me parece que te voy entendiendo; si sigues explicando un poco más a lo mejor lo completo un poco. Tienes que brindarle a él la posibilidad del saber. Luego puedes corregir, meter tus ideas y conducirle un poco hacia donde quieras, o devaluar un poco esa idea o hacerla compatible con otras pero no le puedes desautorizar en ese conocimiento. Al fin y al cabo tiene ese conocimiento porque él es quien te va guiando. Muchas veces se dice que con la psicosis maniaco-depresiva, la melancolía, la tristeza, se puede empatizar mejor porque todos hemos conocido o tenemos una experiencia de tristeza. A lo mejor te sorprende que una persona pueda llegar a ese extremo pero lo que te está diciendo lo englobas enseguida en una tristeza mayúscula. Cuando estás con una persona que de repente te dice que está oyendo voces y que le han puesto un aparato en la cabeza, en cambio, no tienes ninguna experiencia propia desde donde puedas partir para la comprensión de eso y hacer una comparación más simpática entre dos personas. En ese caso partes de nada y en ese partir de nada solo puedes tener el conocimiento anterior a ti de lo que leas y veas de lo que dice la gente y sobre todo de lo que te dice cada enfermo. Sus palabras son la mejor guía. Si en lugar de tomarle a él como guía se parte de una posición más autoritaria: “usted dice esto, yo soy el médico, le digo que esto es una alucinación y se tiene que tomar unas pastillas” pues ya vas mal. Allí estamos hablando de un poder frente a otro poder, un saber frente a otro saber y por tanto se ha roto la relación.


Freud definía la salud como “la capacidad de amar y trabajar”. ¿Cómo viven el amor los locos?

Mal. El problema es que el amor es una experiencia alejada de sus posibilidades. Retomando el tema de los ejes o una concepción más kleiniana, vamos a suponer, que de alguna forma todos estamos locos. Todos pasamos por una fase esquizoparanoide, de locura o de falta de identidad durante la infancia y progresivamente nos vamos haciendo neuróticos. El deseo empieza a funcionar dentro de la estructura neurótica: el deseo siempre es el deseo del otro. En la seducción, por ejemplo, yo busco que tú me desees, yo te deseo a ti, buscamos deseos comunes. Entramos en una rueda de un deseo tras otro que no termina nunca, nada más que con la muerte. Después de un deseo viene otro y de vez en cuando tienes desfallecimientos y estás triste, estás aburrido. Otras veces estás entusiasmado y te enamoras. Ese mundo de deseo está excluido de la psicosis. Un psicótico, pues, es una persona que en ese aspecto no tiene iniciativa, está inhibido, está arrinconado y no hace nada si no le dices nada.


¿Un loco no tiene deseo?

Si entendemos el deseo como deseo del otro, no. Claro está que tiene apetencias y deseos. Le pueden apetecer cantidad de cosas pero generalmente son apetencias inmediatas, con poca demora. Al deseo le pasa como al lenguaje: tiene que ser diacrónico. No puedes querer todas las cosas a la vez ni instantáneamente. En el caso de los locos es muy difícil que estén pensando en el mañana. Si quiere ir a una excursión, es como los niños, quiere ir ¡ya!. Su deseo tiene que ser de forma inmediata.


¿Entonces la concepción del tiempo, pasado, presente, futuro, cómo la viven?

De los locos se dice que viven en el instante, viven en una especie de presencia inmediata. Otros se quejan de que el tiempo se ha paralizado y se ha quedado detenido en un lugar. Lo que no hacen es hacer la diacronía de la que hablaba. Dentro de esa diacronía uno puede tener deseos materiales, sociales, intelectuales o de cualquier tipo pero el problema del psicótico es cuando alguien llega y le dice que le quiere. Ahí es donde fallan completamente porque la aproximación, el deseo del otro, no lo entienden, se convierte en un enigma y algo muy invasivo, muy paranoico. En ese aspecto se pueden volver muy desconfiados y atacar por eso se dice que hay que tener cuidado cuando le dices a un psicótico que le entiendes. Con las manifestaciones de afecto ocurre lo mismo, pueden ser muy mal interpretadas como acusaciones, como persecuciones o como intromisiones a su interioridad. Si tu ves a un esquizofrénico que viene cogido de la mano de su novio o de su novia y se están besando o teniendo manifestaciones de ternura algo no encaja. Un esquizofrénico por principio tiende a ser más bien una persona que tiende más a la soledad. Cuando tiene relaciones son muy distantes, muy raras de un equilibrio extraño y con personas muy particulares, claro.


¿Cómo afrontar el trabajo en el caso de un sujeto psicótico sin caer en una posición asistencialista o infantilizadora?

Ese es siempre el problema. Las unidades de rehabilitación funcionan generalmente bien porque les preparan bastantes actividades. La actividad para ellos es como una especie de precursor del deseo. Tener deseo de hacer algo, sean cosas materiales, mecánicas o de movimiento, ya es un paso adelante. El problema es que a veces a los locos se les tiene desde las ocho de la mañana haciendo cosas de una manera hasta estajanovista y exagerada. El loco también necesita períodos y ratos de soledad. En los lugares en los que esto se entiende bien también dan espacio y se les ofrecen esos lugares, rincones donde puedan estar su rato de soledad. Una soledad que, de alguna manera, necesitan para recomponerse y pensar en ellos mismos, sus manías, para desahogar sus impulsos verbales o lo que sea.

A veces en los manicomios un enfermo se retrae, se queda apartado en un rincón, inhibido, sin hacer absolutamente nada, como absorbido por su propio pensamiento. El siguiente paso sería el trabajo remunerado. El deseo necesita un premio pero aquí es donde la asistencia española y muchas otras fallan por múltiples razones. El tema del trabajo remunerado, más en un clima de paro como hay ahora, es muy difícil de plantear en las instituciones.

Por otro lado también existen sitios maravillosos donde de repente te demuestran que están todos los enfermos trabajando. Quizá sea un trabajo un poco rudimentario, un trabajo sencillo que tiene algo creativo que les entretiene, les hace tener un rendimiento y sobre todo lo que es fundamental, una remuneración. Nosotros en Valladolid teníamos un centro ocupacional en el psiquiátrico. El día de la normalidad era el día que recibían la nómina. De repente, enfermos que no hablaban o tenían poco trato, estaban allí esperando que les pagaran. El día que no iban y se les descontaba ese dinero de la nómina, inmediatamente, planteaban un recurso verbal acerca de porque se les había descontado ese dinero esos días si su ausencia era porque había estado enfermo y no había podido ir. De repente te encontrabas en un mostrador a gente que normalmente no discute, no habla o se pone a parte, defendiendo lo suyo, su salario, como un obrero. Pero esos lugares donde ocurre eso casi no existen.


Dice usted en su libro ‘Melancolía y paranoia’: “La tristeza es el eco del deseo, su llanto, su sollozo”. ¿El deseo tiene algo de dolor?

Sí, siempre. ¿Estamos metidos en duelos continuos, no? Los lacanianos dicen que a la pérdida hay que convertirla en falta. Realmente, es una expresión que está muy bien, es muy gráfica. Estamos siempre perdiendo cosas, amigos, ideales, posibilidades, personas. Continuamente tenemos deseos insatisfechos. Si a esa pérdida no la conviertes en falta te quedas paralizado, triste. Es evidente que se necesita un tiempo para recuperar el deseo y tener otro. Pero otras veces te quedas morbosamente y patológicamente triste porque no consigues enlazar esa pérdida con otro deseo. En Duelo y melancolía Freud resuelve un duelo porque después de un tiempo de duelo digamos normal, fisiológico y natural, de repente dice: hay que matar al muerto, es decir, convertir la pérdida en falta. Pasado un tiempo alguien que ha perdido un ser querido poco a poco empieza a notar que le faltan otras cosas y empieza a buscar a otra persona. Si está buscando a otra persona es que ya ha convertido la pérdida en falta y el deseo vuelve a estar en marcha. El problema que hay ahora es que no se deja hacer el duelo de nada. La exigencia de la sociedad del deseo es que este tiene que ser siempre tan activo que no te deja tiempo para el aburrimiento o la decepción. Si tienes decepciones sobre las cosas resulta que eres un infeliz y entonces la sociedad te exige que eso no puede ser y que salgas a comprar inmediatamente. Eso obliga a que el deseo tenga una aceleración que no corresponde probablemente a la naturaleza del hombre. Antes si se te moría alguien tenías un periodo de luto, de luto obligatorio, te añadían incluso un ropaje negro para ayudarte a hacer el duelo. Evidentemente que eso también se puede interpretar desde el punto de vista social pero lo positivo que tenía es que esa persona no necesitaba demostrar que no tenía ganas de ir a una fiesta. A veces ese duelo era tan largo que todo el mundo estaba deseando que terminara porque ya no aguantaba más ir vestido de negro. Actualmente la gente va a una consulta y te dice que está muy triste y deprimida. Al final cuando se va a lo mejor te confiesa que se ha muerto su padre hace cuatro días y que ya lleva cuatro días así y que ¿cómo puede estar así?


¡Cuatro días y unos cuantos más!

¡Claro! Pero es que tiene que ser así. Hay que hacer un duelo elaborado. Ahora toda satisfacción se acompaña inmediatamente de un decaimiento porque hay que volver a poner en marcha de nuevo otro deseo. Los pensadores clásicos lo decían perfectamente. Aristóteles, por ejemplo, decía: después del coito todo animal está triste. ¡Lo sabían! Puede parecer una exageración pero ten cuidado porque cuando obtengas una satisfacción, de repente hasta que vuelvas a tener la siguiente, hasta que vuelvas a tener apetencia tienes un periodo como de desinterés, de apatía, de: ¿ya no me quieres? ¿ya no te atraigo?

Ahora esa tristeza natural está muy mal vista, en algunos casos se le llama depresión y quienes la sufren quieren un tratamiento inmediato. Existe una maldición gitana que dice: ¡Ojalá se cumplan todos tus deseos!. Es una frase que capta muy bien este tema, viene a decir que vas a ser un desgraciado porque te vas a quedar sin deseos. Si no se tienen deseos se pasa a una posición de melancolía, ya no tienes nada que desear, lo has conseguido todo. Ya no puedes transformar nada que vas a perder en una falta, ya no tienes falta. Si no tienes falta no tienes deseo.

¿Qué le ha pasado al psicótico? El psicótico es aquél que como no ha perdido esa pérdida, no la ha sentido nunca, no tiene nada que perder, no sabe qué hacer y está perdido en el mundo porque todas las experiencias amorosas, empezando por las originales, han sido un fracaso. No hay loco sin un problema mal planteado con su familia. Como eso no ha sido bien resuelto se lanza al mundo sin conseguir armar un deseo detrás de otro.


Como dicen en Radio Nikosia: las etiquetas son para la ropa. ¿Las etiquetas acaban por esconder la realidad?

Totalmente. Todas los psiquiatras se pasan el día diciendo que hay que luchar contra el estigma cuando el mayor estigma lo provoca la psiquiatría haciendo diagnósticos. Quizás sea imposible no hacer diagnósticos. Lo que sí que se puede intentar es no abusar de ellos. Para entendernos, el diagnóstico es sencillamente algo que entre profesionales nos sirve para poder hacer una valoración o para poder hablar entre nosotros pero no tiene mayores implicaciones. Este tema ha transformado la cultura y son los mismos pacientes y las familias las que te preguntan: “¿Qué es lo que tiene? ¡Dígame cuál es el diagnóstico!”. En estos casos hay que ir con cuidado porque si sales por peteneras y empiezas a decir que el diagnóstico es lo de menos, inmediatamente, puedes quedar calificado como un mal profesional. No porque te valoren más o menos sino porque pierden confianza y esto puede tener un efecto negativo. En esos casos te las tienes que valer: “mira, eso que le pasa se llama de esta manera pero tampoco hay que darle tanta importancia a esa etiqueta porque ese es el efecto del poder que a uno siempre lo han sancionado”. Toda la cultura anti psiquiátrica de Franco Basaglia habla de eso: tratar al enfermo más allá de la enfermedad. Me da lo mismo si existe o no un diagnóstico porque el mejor diagnóstico es el nombre y apellido de un DNI, es que este señor se llama Carlos Molero y tiene este problema. A partir de aquí voy a intentar entender qué es lo que le pasa y sobre todo voy a tratar de ayudarlo. ¿Qué necesita? ¿Tiene casa? ¿Tiene con quien vivir? ¿Necesita apoyo? ¿Cuándo se pone nervioso? ¿En estas circunstancias? Empeñarnos en definir qué es lo que tiene no es tan importante.

Cuando llevas mucho tiempo con un enfermo y te preguntan qué es lo que tiene, en el caso de un enfermo nuevo lo puedes decir rápido pero en el de un enfermo antiguo te quedas un poco parado. ¿Qué tiene Mauricio? Te puedo contar como es el amigo. ¡No! Pero ¿cómo le diagnosticarías? ¿Pero qué nos dice el diagnóstico de Mauricio? ¿Qué adelantas con que yo te diga que es un obsesivo? Le has puesto la etiqueta pero eso no te dice nada de Mauricio. De obsesivos hay millones. Cada uno tiene su manifestación. Eso se acaba transformando en largas discusiones en reuniones profesionales donde todo el mundo debate sobre si un paciente tiene esto o tiene lo otro. ¿Qué importa? Claro que importa dentro de un orden. No es lo mismo estar con un toxicómano que estar con una persona que tenga Alzheimer pero si ya nos movemos en un territorio en el que más o menos sabemos que se ha descartado que no tenga nada orgánico y que es un enfermo muy grave que pueda estar por un lado muy neurótico pero de pronto dice cosas muy locas ya nos entendemos. Yo hago el diagnóstico cuando me lo exige la burocracia institucional pero mientras tanto ya me despreocupo un poco de eso. Estoy más por entrever qué cosas más curiosas tiene este hombre y qué equilibrios ha hecho. De entrada procuro borrar la etiqueta. La gran marginación de los enfermos ahora es toda esta gran multitud de diagnósticos, infinitos y de nombres con los que se les quiere bautizar. De eso la psiquiatría no sabe prescindir es muy difícil porque hay que hacer una tarea de diagnóstico y, al mismo tiempo, otra de deconstrucción posterior. Esas labores de deconstrucción son muy complicadas porque la gente se tiene que legitimar, tener un rol en la sociedad y con eso te desenvuelves en un hospital general. Fíjate, te llaman en urgencias para que el que sabe hacer un diagnóstico me diga lo que tiene. Si no haces el diagnóstico no te vuelven a llamar e incluso te pueden decir que no estás trabajando adecuadamente. Es un sistema contra el que es muy difícil luchar. Al final lo importante es saber los males que generas aunque no los pueda remediar. Solo con saber que estás generando un mal con eso la posición ya cambia y tu actitud subjetiva también. Pero si ni siquiera admites que ese es el problema este no se modifica y se intensifica todavía más.


¿La Otra psiquiatría se orienta más en el trato con el loco que en su tratamiento?

Sí, el tratamiento empieza con el trato. Todos podemos estar de acuerdo que en un momento de alteración, de crisis, de descompensación en el que en ocasiones hay que hacer incluso un control físico de la persona, el trato sencillamente es respetuoso y lo menos opresivo posible. Pero a partir de ahí cualquier acercamiento a una persona se tiene que hacer antes con un trato que con un tratamiento. Esa idea de que un medicamento es eficaz según quien lo de y cómo ha desaparecido. Ahora estos temas vienen regulados: “esta dosis es la que es terapéutica, la otra dosis no. Además le voy a hacer un estudio de niveles plasmáticos para ver si ese nivel está…”. ¡Menuda tontería! Cuando alguien está enfermo quizás se pueden establecer criterios así, como es el caso de medir los niveles plasmáticos, pero para una esquizofrenia que le estoy dando medicación es absurdo porque dependerá de cual sea el efecto de la medicina y también de otros factores: cómo es el entorno, como se lo estás dando, etc.


Hablando de la Otra psiquiatría a finales de mayo organizaron una jornada muy interesante en Valladolid sobre La Maldad. ¿Porqué se tiende a relacionar la maldad o a alguien que mata o delinque sin ningún miramiento con alguien que no está en su sano juicio? ¿Qué relación tiene este pensamiento con la locura?

Porque esos son los prejuicios que existen. En los medios de comunicación aparecen noticias del tipo: “un rumano, o un palestino ha matado a tal persona no sé dónde”; nunca nos dicen: “un blanco, natural de Muntaner, ha matado a tal persona y es un capitalista”. No lo dicen así, ¿verdad?. Cuando en la prensa se habla de enfermos mentales lo que desconcierta a nivel social, a pesar que en realidad sean mucho menos violentos que la media, es que muchas veces no entiendes cual es la motivación de sus actos. Si un banquero te roba ya sabes qué es lo que busca, si alguien te asalta en la calle tienes claro que lo ha hecho para robarte. Pero cuando hay un asesinato del tipo psicótico o de una violencia propia de un psicótico lo que aparece en primer lugar es el desconcierto, eso inquieta mucho y entonces se generaliza inmediatamente a todos los casos. Sin embargo en el fondo la maldad no es un problema mental. La maldad está en la sociedad y en aquello que Hannah Arendt ya situó entorno a la banalidad del mal. En el caso de los enfermos, como ocurre con todas las personas en general, existen personas extraordinarias y también gente muy mala. Hay psicóticos que piensas: “menudo canalla”. Pero de la misma manera que puedes pensarlo entre terapeutas o entre médicos. Sin lugar a dudas la maldad no es algo específico del enfermo mental.


Pueden encontrar la entrevista original, con fotos, aquí.


jueves, 26 de junio de 2014

¿Hay lugar para el consentimiento informado en los tratamientos de las personas con psicosis? Una reflexión sobre el tratamiento de las psicosis (Miguel A. Valverde y José A. Inchauspe)


Nuevamente vamos a publicar un trabajo ajeno en esta entrada, y nuevamente los autores son Mikel Valverde y José A. Inchauspe, psicólogo clínico y psiquiatra respectivamente y algunos de los autores nacionales más interesantes en el cada vez más prolífico y documentado campo de la psiquiatría crítica

Nuestra admiración y agradecimiento por su trabajo que, de nuevo, queremos colaborar a difundir. Se trata en esta ocasión de un artículo publicado en la Revista de Bioética y Derecho sobre la aplicación del consentimiento informado al tratamiento de los pacientes con psicosis (cosa desde luego muy infrecuente en nuestro entorno). Y es que la ley, que obligaría a ello como mínimo en circunstancias de no descompensación franca, es pasada por alto sin que la mayoría de profesionales nos preocupemos mucho por ello, con absoluta negligencia hacia el principio de autonomía del paciente.

Y es que es curioso esto de la ley y de cómo se aplica, o de cómo a veces no tiene demasiado que ver con la justicia… Tenemos bien reciente el caso de dos personas condenadas a tres años de carcel por participar en un piquete informativo durante una jornada de huelga. Sin entrar en discutir su inocencia o culpabilidad en tales hechos, de lo que nada sabemos, sí diremos que nos sorprende que tras un enfrentamiento verbal en el que no hubo heridos y los únicos daños materiales consisitieron en unas pegatinas y una pintada no deseadas, dos personas sean metidas en la cárcel durante tres años. En un país donde puedes sentarte al frente del Ministerio de Sanidad aunque en tu casa entraran cientos de miles de euros de una trama corrupta que se aprovechaba del dinero público de todos; o donde puedes robar millones de euros desde el Consejo de Administración de una Caja, a condición de que los devuelvas si te pillan; o puedes pasar olímpicamente de las órdenes de la policía e incluso huir tirando una moto de uno de ellos al suelo, pues nos llama la atención cómo se busca dar ejemplo con gente que lucha (con más o menos acierto) por un mejor futuro para todos. O tal vez se trata (sentencia ejemplarizante mediante) de acojonar al personal para que estemos tranquilitos en casa… Pero, de ser así, a veces se logra el objetivo contrario al deseado y tal vez, por fin, el miedo esté cambiando de bando… En cualquier caso, ésta es otra historia y si quieren saber más de la misma o protestar contra la injusticia que se está llevando a cabo, no dejen de seguir este enlace.


Y sin más digresión, vamos con el fabuloso trabajo de Valverde e Inchauspe (nuestra torpeza en cuestiones informáticas ha provocado que no podamos incluir las Figuras incluidas en el artículo, que pueden consultar en el original aquí):



¿Hay lugar para el consentimiento informado en los tratamientos de las personas con psicosis? Una reflexión sobre el tratamiento de las psicosis


Miguel A Valverde
Psicólogo Clínico. Unidad de Hospitalización Psiquiátrica Sección A. Complejo Hospitalario de Pamplona, Osasunbidea, Navarra.

José A Inchauspe
Psiquiatra. Director Centro de Salud Mental San Juan, Osasunbidea, Pamplona, Navarra.


Resumen

La práctica del consentimiento informado (CI) en Salud Mental es inhabitual, más aún para los pacientes psicóticos, a pesar de que tanto la legislación vigente, como las declaraciones de asociaciones profesionales, organizaciones de pacientes y códigos deontológicos defienden el consentimiento informado y la autonomía del paciente, también para las personas con psicosis. Es habitual que pacientes y allegados desconozcan el alcance, límites y riesgos del tratamiento farmacológico usual o la existencia de otros abordajes.

Las razones del déficit de CI pueden hallarse en las peculiaridades de estos pacientes, pero también en el presupuesto de que la psicosis impacta en el mismo núcleo de la persona, y por ello se ve al afectado como incapaz de comprender y consentir.

Coexisten hoy dos estilos diferentes de acoger al paciente con dificultades de tipo psicótico: uno, la corriente principal que tiene como objetivo bloquear el proceso psicótico y revertirlo mediante el uso principal de antipsicóticos, y otro, que incluye diversos modelos que acogen a la persona psicótica con sus dificultades, que propone construir un marco de comprensión para sus experiencias. Los resultados no muestran superioridad del modelo dominante, más bien todo lo contrario.

Cuando se da la palabra a los usuarios estos defienden su autonomía y derecho a decidir, rechazando los modelos coercitivos.

El CI, dar poder para decidir al paciente, además de un derecho es también un factor de recuperación para muchos pacientes.

Su puesta en práctica necesitaría cambios significativos en la formación de los profesionales y en la constitución de las actuales Redes Asistenciales de Salud Mental.


Palabras clave: Consentimiento informado (CI), autonomía del paciente, psicosis, psicoterapia, movimiento de la recuperación, psicofármacos.


Índice:

1.- El consentimiento informado en salud mental y la psicosis.

2.- Dos tradiciones en Salud Mental

3.- Razones para soslayar el consentimiento informado en los pacientes psicóticos

4.- La clínica con pacientes psicóticos

5.- La vida bajo psicofármacos. El tratamiento correcto según la propuesta biologicista y sus resultados.

6.- Las psicoterapias

7.- La perspectiva de los usuarios

8.- La red asistencial y el consentimiento informado.

9.- Conclusiones



1. El consentimiento informado en salud mental y la psicosis.

La falta de consentimiento informado (CI) en Salud Mental se observa de forma generalizada en la práctica clínica diaria. Los pacientes no saben que pueden esperar del tratamiento asignado, cómo decidir si ha tenido éxito o no, cuales son los efectos indeseados a corto y a largo plazo, y otras cuestiones relevantes (1-3). Las carencias en el consentimiento informado han sido objeto habitual de estudio y reclamación en salud mental (4-11). La demanda de respeto al principio de autonomía y el derecho a saber es objetivo principal de organizaciones de pacientes, como el movimiento por la recuperación o “recovery movement” (12-14).

Para los pacientes psicóticos la situación es especial, ya que suelen ser objeto de presiones coercitivas para medicarse o ingresar, a veces con intervención judicial, y rara vez se modifica el tratamiento cuando lo solicitan, incluso sí el estado psicótico ha remitido. Pocas veces conocen sus derechos para elegir o rechazar un tratamiento y como hacerlos valer (15-27). El tratamiento es elegido por el psiquiatra, y los pacientes y sus allegados no son informados de otras opciones clínicas.



2. Dos tradiciones en Salud Mental


En la asistencia actual conviven dos estilos que parten de tradiciones clínicas divergentes. La dominante enraíza con la obra de Kraepelin y la otra con el tratamiento moral de Pinel y Tukey en el siglo XIX.

Hoy la corriente dominante en Salud Mental se reconoce como una psiquiatría biologicista que da el valor máximo, muchas veces único, al tratamiento farmacológico del paciente psicótico, utilizando si fuera necesario métodos coercitivos.

La otra corriente considera que el paciente debe elegir aceptar o no un tratamiento, más aún si está fuera de la crisis psicótica aguda y no corre peligro, y entiende que su recuperación está imbricada con su autonomía y su capacidad de elegir (28). Esta orientación es compatible con lo que defienden las organizaciones de pacientes más importantes (13,21,29-31), diversas escuelas clínicas de orientación psicosocial (15,19,25,26), y algunas de otro tipo (32,33).

De ambas líneas recogeremos argumentos sobre el consentimiento informado (CI) en la psicosis. No hay que suponer que todos los profesionales de determinada orientación comparten la misma perspectiva ética. Pero de sus presupuestos se pueden deducir argumentos a favor de una u otra opción respecto al valor de la autonomía del paciente psicótico.



3. Razones para soslayar el consentimiento informado en los pacientes psicóticos


Hay argumentos que parecen sustentar la falta del consentimiento informado basándose en el concepto de la psicosis que defiende la psiquiatría biológica, aunque no explican por qué ocurre algo semejante en los demás pacientes.

Recordemos que en la literatura bioética (34-36) hay poco sobre cómo informar a personas con dificultades emocionales. Tales situaciones se resuelven consultando a los allegados. Parece sugerirse que estar emocionalmente afectado conlleva cierta incapacidad ante una decisión clínica.

No es fácil encontrar argumentos que defiendan que no deba hacerse uso del consentimiento informado en salud mental, incluso con personas psicóticas, aunque se acepte el tratamiento involuntario (37), ya que “a veces al no ser capaces de tomar una decisión racional, estas personas deben ser forzadas a conseguir un tratamiento aun en contra de sus deseos...” (38).

Las razones del déficit del CI para el paciente psicótico pueden clasificarse en cuatro áreas:

a) Comunes al conjunto de pacientes de salud mental, que estando perturbados cognitiva y conductualmente se entiende que tienen dificultades para comprender y decidir.

b) Argumentos derivados de la práctica clínica del tipo: no se puede saber como evolucionará el cuadro clínico, no hay más tratamiento que el farmacológico, informar puede llevar a discusiones sin fin, aumentar su angustia y complicar el tratamiento, sin cierto nivel de coerción no se medicará y el proceso psicótico se reagudizará, etc. (23).

Medicar como opción imprescindible es una idea muy afianzada, y que el paciente se medique, aún en contra de su opinión, puede convertirse en objetivo clínico superior (37-39), como se constata en la mayoría de los manuales de psicopatología y psicofarmacología (40-43).

c) La tradición paternalista en Salud Mental.

Actuar para el paciente sin contar con él viene de antiguo, incluso hoy es una práctica común (21,25). Esta actitud produjo actuaciones crueles, aunque en su tiempo se vieron como ciencia puntera, como la inoculación de la malaria o la lobotomía, procedimientos creados por Julius Wagner-Jauregg y Egas Moniz respectivamente, citando a los únicos psiquiatras con un premio Nobel. El principio de tales intervenciones, actuar sobre el cuerpo del paciente para cambiar su comportamiento, sigue vigente en la práctica dominante (5).

d) La psicosis entendida de forma tal en que es el propio núcleo del ser persona el que está colonizado por la enfermedad (37).

Se trata quizás del obstáculo más poderoso para la práctica del CI en estos pacientes, ya que el psicótico tiene alteradas biológicamente sus facultades superiores estando enfermo en su propio “ser persona” (37,44).

Esta concepción es reconocible en Kraepelin (1856-1926), quién recogía el habla de sus pacientes psicóticos de forma extensa y minuciosa, pero considerando sólo su perspectiva formal, sin interesarse por su significado y su sentido comunicativo (25). La corriente biológica actual, también denominada neokraepeliana, comparte esa actitud, y ha perdido interés en el psicótico como sujeto que relata sus experiencias y se comunica (38,41).

Berrios califica el delirio psicótico como actos “lingüísticos vacíos”, que no informan del sujeto, de sus preocupaciones o de su mundo interno. El delirio son palabras encadenadas al azar que han cristalizado de cierta forma como podrían haberlo hecho de otra (45). Intentar averiguar su sentido no debería entretener a los clínicos (41,42), ya que el delirio solo constata y refleja la enfermedad cerebral del paciente (46).

Andreasen, icono de esta psiquiatría biológica, describe una práctica clínica ideal en estos términos: “Cuando las visitas de 15 minutos reemplacen a las de 50 minutos estos [los pacientes] las preferirán (...) Las visitas más cortas son una forma más eficiente y económica para tratar a más personas. Muchas veces, 15 minutos son suficientes para que el médico y el paciente hablen de los síntomas y sobre como afectan a su vida” (38). La mayor parte de los clínicos, incluidos los biologicista, criticarían una práctica tan extrema (32). No obstante, reducir la clínica a preguntas sobre la acción de la medicación, soslayando el vivir y el sentido de las vivencias, es habitual en salud mental.

Considerar la psicosis desligada de la persona, es decir no conectada a los contextos personales, deshumaniza la psicosis (47) y hace que compartir las decisiones clínicas pueda parecer innecesario.

Un concepto clave para esta perspectiva es la falta de conciencia de enfermedad. Se afirma que el psicótico no puede verse a sí mismo como enfermo que necesita tratamiento, ya que la psicosis se caracteriza frecuentemente por su “falta de conciencia de enfermedad”. De esta forma el desacuerdo con el terapeuta y un eventual rechazo de la medicación es interpretado por el clínico como un síntoma más, dentro de la constelación de síntomas característicos de la psicosis (37,47-49).

Desde este modelo se fomenta la conciencia de enfermedad, como parte del tratamiento, introduciendo en el paciente la idea de que sufre un trastorno cerebral crónico (37,42,46). Se trasmite un relato que sitúa al paciente como enfermo, desligado de su biografía y de sus vivencias, eliminando de la psicosis la subjetividad. La resistencia del paciente a aceptar esta visión se considera parte de su enfermedad.

Muchos expertos no aceptan que el estado psicótico sea producto de una alteración cerebral (25,50-52), a lo que se ha replicado que pueden estar presos de su propia ignorancia, como escribió Fuller Torrey (53) de los autores de la obra Modelos de Locura (26).



4. La clínica con pacientes psicóticos


Los argumentos de los puntos a) y b) del capítulo anterior no son banales. Constatan que la relación con el paciente psicótico puede ser complicada.

Al modelo conceptual de la psicosis colonizadora se le oponen pruebas de investigación y clínicas (25,51,54,55).

Los estudios referidos a la competencia para decidir del paciente psicótico muestran resultados ambiguos, pero nunca una incapacidad generalizada en todos ellos, ni durante todo su proceso. Amador encontró incompetencia asociada a falta de conciencia de enfermedad en un 60% de los casos (48). Un estudio que evaluaba la competencia del paciente psicótico encontró que hasta el 48% tenía capacidad de consentir, medida mediante la escala MacCAT, pero otros estudios no muestran diferencias claras en comprensión respecto a la población control, otros indican que la capacidad de comprender y consentir no está relacionada con la sintomatología psicótica, y otros resultan ambiguos (56). Sea como fuere el paciente psicótico no suele ser informado (7,57).

Desde la práctica clínica lo primero a considerar es que existen dos situaciones diferentes, la de la crisis aguda y fuera de ella. La primera puede ser una situación de urgencia en la que peligra la imagen social del paciente, puede conllevar comportamientos disruptivos, estados emocionales intensos, o riesgo de auto y/o heteroagresión.

Conviene recordar que es posible entenderse con las personas en dificultades. Se necesitan para ello ciertas habilidades que pueden ser aprendidas y ensayadas, mediante formación específica Posiblemente pocos profesionales conseguirán comunicarse bien en todos los casos y situaciones, pero si podrán hacerlo, con un estilo relacional adecuado y una estrategia correcta, en buena parte de los mismos. Es un tipo de formación que parece descuidarse hoy en España en el programa MIR, PIR, etc.

La forma habitual de manejo de la crisis es bloquear la sintomatología psicótica con medicación, y contener y aislar al paciente si es intensa. Después de la crisis, el modelo biológico actual propone un tratamiento de mantenimiento a medio y largo plazo con antipsicóticos (58,59), combinados habitualmente con otros psicofármacos (60-62). Existe un abanico de recursos psicosociales poco implantados, con resultados contrastados, utilizados en general como apoyo a la estrategia farmacológica, incluso en modelos de uso intensivo (63).

Incluso dentro de esta práctica podría el CI tener mayor lugar que el actual porque fuera de la crisis, y si el paciente siguiera sin ser capaz de elegir, sus allegados sí podrían hacerlo, y en algún momento, también el paciente estará capacitado para elegir, si el clínico comparte su tiempo con él y muestra comprensión, porque el paciente psicótico no es incapaz todo el tiempo, ni para todas las cosas.

Existe otra orientación asistencial que acoge al paciente psicótico como persona en dificultades, que practica una asistencia colaborativa y conlleva unos objetivos clínicos distintos, compartidos y que no se reducen a la desaparición de la sintomatología. Desde esta perspectiva, el principio de tratar a otros del modo en que nos gustaría ser tratados nosotros mismos es la base ética para defender el consentimiento informado y considerar la autonomía del paciente psicótico.

Es un estilo que enraíza con el tratamiento moral de Pinel y Tuke en el s XIX, y es reconocible en diversas orientaciones terapéuticas, incluyendo las psicoterapias recientes (26,64).

La persona en una crisis psicótica puede estar descentrada u ocupada en cuestiones que interfieren la gestión de su vida, y no considerar adecuadamente sus dificultades. En cambio sí suele tener conciencia de dificultades. Acoger al paciente con sus dificultades subjetivas, con apoyo y colaboración, promoviendo un espacio para la comprensión de sus experiencias es otra forma de asistir.

Es un estilo común a diversos abordajes terapéuticos, incluyendo al movimiento de recuperación, gestionado por los propios pacientes. Sobre esta perspectiva comprensiva, que es también una forma de relación con la persona psicótica, mediante la aceptación y el reconocimiento personal, puede desarrollarse un relato en el que el paciente juega un papel protagonista que le oriente más allá del trastorno o enfermedad, hacia una vida con sentido. La psicosis, se entiende aquí, no es un mero desvarío. El respeto a su proceso, a su tiempo y sus necesidades, es clave para acoger y encontrarse con la persona en dificultades.

En otras palabras, la práctica del CI, además de un imperativo ético, forma parte de la propia naturaleza de este tipo de intervenciones clínicas.



5. La vida bajo psicofármacos. El tratamiento correcto según la propuesta biologicista y sus resultados.


La corriente biologicista aboga por intervenir en la psicosis para combatir sus síntomas, bloquear e idealmente revertir un hipotético proceso biológico subyacente mediante el uso de antipsicóticos, normalmente a largo plazo. Para ello necesita fomentar la conciencia de enfermedad en el paciente y sus allegados. El denominador común de todos los dispositivos de la red asistencial por los que el paciente transite será asegurar en primer lugar la toma de medicación (65). A los allegados se les transmitirá ese mismo mensaje (66). Para cumplir con la toma de medicación y combatir la tendencia bien conocida del paciente a abandonarla (37,67-69), se utilizarán medios más o menos coercitivos, que pueden llegar a la autorización judicial para realizar tratamientos forzosos (24).

Proponer un tratamiento de mantenimiento con antipsicóticos a medio y largo plazo es relativamente reciente y no era la práctica de hace 30 años, décadas después de su introducción, cuando se proponía la retirada del fármaco después de remitir los síntomas, para volver a instaurarlos si reaparecían (70,71). Hoy en día se entiende que la interrupción de la medicación antipsicótica tras un primer episodio psicótico aumenta considerablemente el riesgo de recaída a corto plazo (58,59), y que en pacientes con varios episodios el tratamiento de mantenimiento está asociado a una menor frecuencia de recaídas (5,65), que la disminución progresiva o interrupción del fármaco tras la recuperación del primer episodio (58).

Aunque así fuera, el precio a pagar por disminuir el riesgo de recaídas mediante un tratamiento de mantenimiento con antipsicóticos es alto.

Recordemos sus efectos adversos a largo plazo sobre el sistema cardiovascular (72), el metabólico en el que asistimos hoy en día a una auténtica epidemia de diabetes tipo II, dislipemias y obesidad entre pacientes que toman antipsicóticos de nueva generación (124), el neurológico, con déficits en atención, memoria, disfrute, motivación y activación, y la pérdida de masa cerebral progresiva, dependiendo de la dosis de antipsicóticos y su combinación con otros psicofármacos (64,73-76)

Su uso fomenta estilos insanos, como la sedentariedad y el consumo de grandes cantidades de comida, tabaco, café, alcohol o cánnabis, quizás para compensar el malestar inducido por el tratamiento, y mala calidad de vida, que puede desembocar en aislamiento social y suicidios, algo que según algunos autores no siempre fue así para los pacientes con psicosis (6,77). Se estima que usar antipsicóticos a largo plazo puede hacer perder 20 años o más de vida (6,79,80).

No suele informarse a pacientes y familiares de los riesgos del tratamiento farmacológico, aunque se les informa enfáticamente de la gravedad del trastorno.

Este modelo fomenta que el paciente se vea a sí mismo como enfermo crónico, estigmatizado al ser tratado como incapaz de regirse, y forzado a tomar fármacos desagradables que le abotargan emocionalmente. Tendrá que aceptar una vida con escasas perspectivas de futuro, pero si lo hace se dirá que tiene una adecuada “conciencia de enfermedad”. Lo frecuente es que el paciente intente huir de tal perspectiva.

Muchos de estos pacientes en crisis psicótica o fuera de ella, intentarán deshacerse del tratamiento farmacológico (21,67-69) corriendo el riesgo de una recaída a corto plazo (1,5). Aun aceptando el carácter preventivo de recaídas de la medicación antipsicótica a corto plazo existen otros factores explicativos de la recaída. Si dejan la medicación se encontrarán subjetivamente mejor, pero al ser “descubiertos” se redoblará el control sobre ellos, y el mensaje “estás enfermo” se intensificará en un contexto de tensión ambiental. Podrán ser víctimas del síndrome de discontinuación al abandonar bruscamente los antipsicóticos, sin monitorización y asesoramiento clínico, e incluso podrán ser reingresados por dejar la medicación, sin recaída propiamente dicha. En un entorno tenso, exasperante, controlador, con mensajes de incapacidad, y otros del tipo “es por tu bien”, el paciente se verá dentro de una marejada relacional, bajo los efectos de más fármacos y con la etiqueta añadida de paciente difícil, en un estado de indefensión y desesperanza (15,21,20,26).

En consecuencia este modelo asistencial no solo fracasa frecuentemente a la hora de establecer una alianza terapéutica con el paciente sino que en ocasiones se posiciona en lucha con sus pacientes, que pueden llegar a temer a sus sanadores más que a sus dificultades previas (81). No es extraño que los estudios muestren mejor recuperación para los pacientes psicóticos que tienen un entorno que les presta poca o ninguna atención (25,26,49).

Históricamente se ha constatado que algunos procesos psicóticos cursaban hacia la recuperación por si solos, hasta en la tercera parte de los casos (82). Pero quizás hoy ya no sea así y el porcentaje de pacientes que se recuperan sea menor.

Sucede que la asistencia actual obtiene resultados muy pobres en cuanto a recuperación funcional, siendo la incapacidad laboral y un funcionamiento personal y social empobrecido el destino habitual para muchos pacientes (83,84). Se ha sugerido que estos resultados son peores que en el pasado (Ver Figura 1, que muestra el porcentaje de pacientes mejorados, con un criterio relativamente exigente, con síntomas disminuidos, y capacidad para vivir en comunidad) (85).

Los antipsicóticos producen mejoría significativa para un porcentaje de pacientes pequeño (un 20-30%). Para otros la mejoría solo es apreciable en puntuaciones en escalas como la PANSS, pudiendo no ser clínicamente significativa (19). Finalmente para cerca del 40 %, no hay mejoría, quizás empeoramiento, a veces progresivo y rápido (5). Los efectos adversos han sido minimizados y pueden ser graves e impedir la recuperación (19,73-75,86). No hay pruebas de eficacia en el mantenimiento con medicación antipsicótica a largo plazo, sino más bien de lo contrario (5, 83,87).

El estudio de seguimiento de Chicago, Chicago Follow-Up Study, que ha presentado los resultados a 20 años, observó la evolución de los pacientes desde su debut, muestra, entre otros aspectos, la recuperación entre quienes siguieron el tratamiento habitual (tomar antipsicóticos en una perspectiva a largo plazo) y quienes dejaron los fármacos. Y en cierto sentido permite analizar diferentes trayectorias. A los dos años quienes no tomaban fármacos estaban en mejor estado, pero a los cinco años la diferencia en aspectos funcionales era muy amplia. En las Figuras 2 y 3 observamos la diferencia de resultados a los 15 años, que muestra que apenas existe recuperación entre quienes permanecen con antipsicóticos. Señalemos que la definición de recuperación es más exigente que la considerada en la Figura 1, ya que considera un episodio de recuperación a permanece sin síntomas e ingresos, mantener actividad laboral, y vida social, durante un año (83). A los 20 años de seguimiento, este estudio constata que a quienes dejaron la medicación, lo hicieron “por decisión propia, a veces en contra la indicación profesional” les va “relativamente bien, o mejor que quienes tomaron medicación de forma continua” (88).

La opción de no tratarse a largo plazo, aunque tenga riesgos, puede no ser incorrecta para bastantes pacientes, ya que hasta el 40% obtiene periodos de recuperación.

La psiquiatría biologicista actual es particularmente impermeable a los resultados e investigaciones de otras orientaciones clínicas. Fundamenta su medicina basada en la evidencia en ensayos clínicos aleatorizados, ECAs, a corto plazo, muy alejados de la práctica clínica naturalística, dándose como objetivo la neutralización de los síntomas y perdiendo de vista la recuperación funcional (59). Además, su práctica está influenciada por la información propagada por líderes de opinión de la profesión,“key opinion leaders”, usualmente ligados a la industria farmacéutica (6,89,90).

Solo muy recientemente la corriente biologicista se está haciendo eco de la potencial severidad de los efectos adversos a largo plazo de los antipsicóticos (73,86) y la escasa efectividad de las estrategias de mantenimiento a largo plazo (58,83) con la publicación en revistas de prestigio de editoriales con títulos tan expresivos como “Antipsicóticos… el primer episodio de la psicosis: menos es más” (59), y se llega a reflexiones del tipo “Antipsicóticos: ¿es hora de considerar la elección del paciente?” (19) o “El futuro de la psiquiatría universitaria puede ser social” (129).



6. Las psicoterapias


Acoger al paciente psicótico considerando sus dificultades, incluyendo las cogniciones erradas, darle apoyo, colaborar para encontrar sentido a su experiencia psicótica y ayudarle a mejorar la vida buscando la recuperación funcional, es objeto de otro tipo de abordaje clínico en el que las psicoterapias ocupan un lugar central

Los abordajes psicoterapéuticos consideran los delirios y alucinaciones como experiencias personales con sentido (Cuadro 1), en las que también se puede hallar motivación para el cambio. La terapia Diálogo Abierto (55), las de orientación narrativa (91,92), las que incluyen a la familia (93,94), las de orientación dinámica (95), las terapias cognitivo conductuales (TCC), como la de Morrison (96), las TCC de tercera generación (50,97), y otras intervenciones (98,99), reconocen la experiencia psicótica en una perspectiva humana, y ayudan a integrar el delirio y las alucinaciones en los contextos personales (100-102). Según muchos autores, incluyendo a psiquiatras como Jim van Os, el abordaje psicoterapéutico podría ser la primera opción ante alucinaciones y delirios (103).

Se estima que la medicación con psicoterapia es mejor que sola, pero la psicoterapia sola, o a veces con fármacos durante breve tiempo y en pequeñas dosis, puede obtener mejores resultados (95), pudiendo ser más imprescindible la psicoterapia que los antipsicóticos para la recuperación (104).


Acerca de las alucinaciones auditivas.

1. Escuchar voces es una experiencia humana normal, aunque no muy frecuente.

2. Pueden ser comprendidas en el contexto de las experiencias vitales y la narrativa personal, tienen un significado psicológico y un sentido.

3. Puede ser un fenómeno precipitado o intensificado por sucesos que superan y dejan indefensa a la persona. Pueden estar asociadas a episodios traumáticos.

4. Las características estructurales de las voces son similares en la psicosis, en pacientes no psicóticos y en personas sin problemas de salud mental.

5. Lo vincula el escuchar voces con problemas de salud mental es la relación del sujeto con ellas, su reacción emocional.

(Sobre las voces, según Hearing Voices Movement (Longden & al 2012) (102))


Hay éxito en la psicosis para varios tipos de psicoterapia, aunque la mayor parte de su evaluación se ha realizado asociada al tratamiento con antipsicóticos, pero por suerte no toda (55,87,95,105-107,128). Existen estudios que comparan a pacientes tratados con fármacos y sin ellos, especialmente antes de los años ochenta. Muestran, según numerosos autores, que en seguimientos a más de un año los pacientes sin fármacos se recuperan mejor (2,5,87,95).

Actualmente mediante la terapia Diálogo Abierto, evitando internamientos y medicación en casi todos los casos, se consiguen las mejores tasas de recuperación, muy alejadas de las que se obtienen con medicación, ver Cuadro 2 (87,100,108). Incluso las obtenidas por el tratamiento moral hace dos siglos resultan mejores (64,87).



7. La perspectiva de los usuarios


En nuestro país hay pocas experiencias asociativas protagonizadas por usuarios con el perfil del movimiento de la recuperación, aunque existen asociaciones de familiares que ejercen de grupo de presión ante la administración y facilitan apoyo y servicios de tipo socioeducativo, en general muy en sintonía con la corriente dominante de la asistencia actual. Aun con todo hay algunas experiencias en los que los usuarios muestran sus vivencias, como Radio Nicosia, primeravocal.org, soyborderline.com, o el programa La Ventana en la Cadena SER.

En el Reino Unido, USA, Holanda, Brasil y Australia hay pacientes, muchos diagnosticados de trastorno mental grave, que se han asociado para intervenir en aspectos asistenciales y de investigación. Este movimiento, denominado de la recuperación (Recovery Movement), se ha hecho oír ante profesionales de la Salud Mental y la sociedad en general construyendo un discurso de denuncia respecto a no haber sido tratados adecuadamente, ocultándoseles información y sin considerar su palabra, discurso actualmente recogido y apoyado por numerosos profesionales.

Las reuniones de autoayuda del movimiento de la recuperación están influenciadas por la obra de Romme & Escher “Dando sentido a las voces” (101,109), y consideran la sintomatología psicótica como experiencias con sentido (ver Cuadro 1) (109,110). Promueven una narrativa personal para trascender a una nueva identidad, más allá de la enfermedad psicótica. El grupo de autoayuda quiere ser un espacio seguro, que facilita apoyo e inspiración. Un testimonio refiere que dentro del grupo “puedo hablar de las alucinaciones y la depresión sin miedo a ser juzgado, o a que se me aumente la medicación o a ser ingresado” (111).

Su trabajo está avalado por una ingente cantidad de relatos personales, que refieren recuperación (16,81,112,113). Profesionales como Williams (114) y Warner (115), entre otros, consideran que la ayuda prestada por el movimiento de recuperación es válida (16,81,113,116). Williams indica que hay cinco factores claves de la recuperación que comparte este movimiento: a) Esperanza en que la recuperación es posible, b) Comprender la psicosis como una experiencia personal, no como una enfermedad cerebral, c) Encontrar sentido a las experiencias psicóticas, d) Conectar con la vitalidad de la persona, e) Implicarse en relaciones sociales y comunitarias (117). Estos grupos de autoayuda, y las psicoterapias, comparten estos supuestos, y seguramente no es extraño que obtengan resultados positivos: la escucha, el apoyo compasivo, y la creación de un espacio para la esperanza pueden ser mejores que un modelo de enfermedad centrado en el uso más o menos coercitivo de fármacos que provocan malestar y entorpecen la regulación emocional (2,20,64,118,119).

El movimiento de la recuperación postula que los usuarios tienen mucho que decir sobre los tratamientos recibidos, que pueden juzgar su eficacia, que pueden opinar sobre los servicios asistenciales, y además realizar investigación al respecto (21,81).



Cuadro 3: Declaración Universal de los Derechos y Libertades Mentales, realizado por el grupo Mad Pride, dentro del movimiento de la recuperación (120).

• Todos los seres humanos son creados diferentes.

• Todo ser humano tiene derecho a ser mentalmente libre e independiente.

• Todo ser humano tiene derecho a sentir, ver, imaginar, intuir, creer o experimentar, de cualquier manera y en cualquier momento.

• Todo ser humano tiene derecho a comportarse de cualquier manera que no dañe a otros ni viole leyes justas.

• Ningún ser humano será sometido sin su consentimiento a reclusión, encierro, castigo o intervenciones médicas o psicológicas destinadas a intentar alterar sus pensamientos, sentimientos o experiencias.



No es en puridad un movimiento antifármacos, pero pretende hacer valer el derecho a elegir si tomarlos o no, a ser informados de sus efectos, de su utilidad y de la existencia de tratamientos alternativos (21)

Respecto al tratamiento emergen dos cuestiones claves. Una es que algunos pacientes psicóticos cuando se encuentran mal son conscientes de necesitar ayuda, la intentan conseguir, pero también intentan alejarse de donde se les interne o se les medique obligatoriamente (121). La otra es que cuando los pacientes solicitan reducir su medicación no suelen recibir apoyo profesional, es decir no se acepta su autonomía (21). La declaración de los derechos mentales surgida en este movimiento tiene que ver con “protegerse” de la asistencia recibida sin su consentimiento (Cuadro 3).



8. La red asistencial y el consentimiento informado


La práctica del CI puede chocar con la actitud clínica de la asistencia psiquiátrica actual y su estrategia centrada en bloquear los síntomas psicóticos mediante fármacos como objetivo prioritario. Es posible que hasta que no se considere acoger al paciente psicótico como persona en dificultades, en vez de enfermo incapacitado en ser persona, no haya cambios sustanciales en el CI. Incluso puede que no se tome conciencia de que parte de los pacientes psicóticos temen la ayuda que se les presta.

De cualquier modo en España la ley de autonomía del paciente (122) obliga a la práctica del CI, también en la psicosis. Reclama que se informe del procedimiento propuesto, sus resultados a corto y a largo plazo, sus efectos adversos, la existencia de tratamientos alternativos en la red pública o en la privada (1), permitiendo elegir y rechazar (122). Y cuando el paciente sea capaz debería poder contar con toda la información y poder decidir.

El CI es una práctica que se está abriendo camino en otros países, entre ellos el Reino Unido, donde se defiende explícitamente desde instancias públicas el CI y la autonomía del paciente psicótico (21). El Royal College of Psychiatrists anima a “apoyar a las personas en el logro de las metas que establecen para si mismas, aun si creyeran que las mismas no son realistas” (33), lo que podría incluir la opción de buscar otro camino de recuperación y, por ejemplo, vivir sin medicación.

Quizás no se pueda evitar la coerción en todos los casos, pero puede realizarse minimizando el daño: explicando más, sedando poco o no haciéndolo, mostrándose amable incluso en la contención, no dejando al paciente contenido, aislado y solo en una habitación. El paciente en crisis, incluso físicamente contenido, puede entender que se le considera, y es posible responder a la brusquedad con palabras en un tono suave y explicativo.

Es muy posible que adaptarse a estos requerimientos signifique cambiar no sólo el estilo asistencial actual sino también, en alguna medida, la estructura y funcionamiento de los centros y dispositivos de las Redes de Salud Mental, además de los servicios que deberían prestar.

La asistencia en urgencias psiquiátricas y unidades de hospitalización de agudos están orientados a la contención y bloqueo rápido de la sintomatología en situación de crisis. Aunque hay modelos alternativos de intervención, como Comunidades Terapéuticas, el Diálogo Abierto y otras (21,98,100.123), que se han revelado capaces de contener la crisis, conseguir una mejor alianza terapéutica y ser menos traumáticos (52), y seguramente con mejores resultados a largo plazo.



9. Conclusiones


La práctica del consentimiento informado en personas con diagnóstico de psicosis, además de un imperativo ético y una obligación legal, es una buena práctica imprescindible para obtener la adhesión y participación del paciente en su proceso de recuperación, que puede traer mejores resultados a largo plazo

Un consentimiento informado de calidad supone informar en detalle de los objetivos, límites y posibles efectos adversos del tratamiento, de la existencia de tratamientos alternativos, y restituir el poder de decidir al paciente (125), quizás no en todos los momentos del proceso psicótico pero si como principio general.

Relacionarse con personas con un cuadro psicótico supone habilidades que es necesario entrenar para ejercer una práctica clínica correcta, y quienes se dedican a salud mental deberían formarse en ellas. Sin practicar esas habilidades hay poca justificación para la idea de que el paciente no es capaz de comprender y elegir.

No es aceptable que la palabra del paciente psicótico deje de ser considerada, por transitar por dificultades intensas, máxime cuando hay procedimientos respetuosos que preservan su persona y consideran su estado coyuntural como una base para la integración y mejoría.

El paciente debe tener derecho a rehusar el tratamiento, especialmente cuando está en mantenimiento y no está incapacitado civilmente, y aun cuando se equivoque en su elección debe seguir siendo ayudado, como se hace en otras áreas sanitarias. Las divergencias entre el paciente y su entorno deben ser gestionadas por el clínico u otros profesionales, pero cuando el paciente sea capaz debería tener la última palabra.

La práctica clínica de tratar el proceso psicótico mediante fármacos puede ser adecuada para el paciente o la familia, pero puede no ser el tratamiento deseado para otros. De hecho tal práctica tiene efectos adversos y limitaciones cada vez más reconocidas desde el propio ámbito de la psiquiatría biológica

Los pacientes son muchas veces conscientes de sus dificultades, pero pueden creer que la ayuda que les presta la red asistencial les resulta dañina, y es posible que los servicios asistenciales, en su forma y filosofía asistencial actual, para muchos no sean adecuados (11,15,21,25).

La hasta ahora tímida reacción de la psiquiatría biologicista ante los resultados mediocres de sus prácticas clínicas habituales (59) empieza a intuir la posibilidad de decidir del paciente psicótico (126), pero rara vez se justifica en el imperativo ético de restaurar su palabra silenciada. Sirva de ejemplo el importante estudio de seguimiento a 7 años de Wunderink y colaboradores, que podría impulsar para bien un cambio en los protocolos asistenciales, que afirma que los pacientes que rehusaron participar en su estudio, aproximadamente la mitad de candidatos, tenían un peor nivel de funcionamiento, menor adhesión a la terapia y más dificultades para comprometerse, sin que los autores tengan conciencia alguna de que seguramente no les satisfizo el tratamiento proporcionado (59).

Cuando se da la palabra a los pacientes, la defensa de su autonomía es una de sus principales reivindicaciones, como se observa en del movimiento de la recuperación ante lo que denominan “abuso de la psiquiatría” (Cuadro 3) (20,81). Este es también un movimiento de autoayuda que cree en la recuperación, mediante una perspectiva clínica que trasciende los títulos académicos, basada en el apoyo y la comprensión, que obtiene resultados a considerar, y proporciona ciencia y debate desde su perspectiva de usuarios (29,81).

Cuando los jueces dictan tratamientos forzosos pueden no conocer las alternativas y seguramente no imaginan que a largo plazo pueden empeorar al paciente, incluso de su propia psicosis. Si el paciente estuviera en situación de riesgo para si mismo o para otros se podría decidir de forma deliberativa lo qué hacer en cada situación concreta, considerando diversas alternativas clínicas Es posible que el paciente que no desee ser medicado pueda aceptar tener encuentros para hablar de sus preocupaciones en un entorno adecuado para obtener ayuda.

Resulta manifiesta la necesidad de investigar en profundidad tratamientos de diversos tipos sin subordinación al modelo actual dominante, además del alcance y las limitaciones de los antipsicóticos, tanto en la forma de uso actual como en la de hace unas décadas (70,71).

Desde un punto de vista asistencial debería disponerse en los próximos años de una variedad de servicios y dispositivos asistenciales para los pacientes psicóticos mayor que la actual, de forma que el consentimiento informado pueda realmente ejercerse, en lo que se refiere a optar por el tratamiento y el tipo de ayuda que el paciente considere más adecuada.

Seguramente no es un problema de coste económico. Recordemos que el antipsicótico depot de moda puede costar 500€ al mes (127), y con ello se podría dar ayuda psicosocial a dos o tres pacientes, o más. Además, mientras que los tratamientos de mantenimiento son a largo plazo, muchas veces indefinidos, el psicosocial suele establecer objetivos cronológicos de recuperación y reincorporación social, aunque puede que una parte de los pacientes no los consiga completamente o durante todo el tiempo de su proceso psicótico y su trayectoria vital.



Referencias


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