domingo, 3 de junio de 2018

"Relación terapéutica y tratamientos en postpsiquiatría" (Alberto Ortiz, Revista de la AEN nº 132, Dossier Postpsiquiatría)


Hoy concluimos la recopilación de los artículos que fueron publicados en el Dossier Postpsiquiatría de la Revista de la AEN 132, dossier que tuvimos el honor de coordinar. Recogemos por último (pero, por supuesto, no menos importante) el trabajo de Alberto Ortiz, una de las mentes más lúcidas de la psiquiatría en este país. Ortiz es autor de Hacia una psiquiatría crítica, probablemente el mejor libro escrito en castellano sobre el particular, así como de varios trabajos sobre prevención cuaternaria, industria farmacéutica, etc.

Queda pendiente un último artículo que, por decisión editorial, no fue incluido en el Dossier, en contra de nuestra opinión. En su momento lo traeremos también.

Sin más, dejamos aquí el artículo de Alberto Ortiz, que creemos del máximo interés.



RESUMEN:

El valor de “verdad” de las narrativas de la psiquiatría moderna, su enfoque fundamental en el individuo y en la provisión de tecnología condicionan una relación terapéutica vertical. La postpsiquiatría cuestiona estos presupuestos y propone una relación terapéutica horizontal donde la voz de los usuarios es crucial, los contextos adquieren mayor protagonismo para poder proporcionar otros significados y la ética se coloca por delante de la tecnología.

Palabras clave: Postpsiquiatría, relación terapéutica, alianza terapéutica, tratamiento psiquiátrico.



EL ENCUENTRO CLÍNICO EN EL TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO MODERNO

Desde los inicios de la medicalización de la locura hasta la actualidad, la psiquiatría ha sido una disciplina en constante expansión que, con diferentes narrativas, ha ido delimitando su campo de actuación y ha puesto en juego múltiples prácticas basadas en el avance de la ciencia y la tecnología. Estas narrativas se han desarrollado, como señala Foucault, mediante una suerte de monólogo de la razón sobre la locura (1), donde la voz de los “pacientes” ha estado silenciada y en el que ha prevalecido la búsqueda de una verdad, universalmente validada, que dé cuenta de la conceptualización de las “enfermedades mentales” y su tratamiento. En este trayecto, la psiquiatría se ha hecho cargo además, y a diferencia del resto de especialidades médicas, del poder de someter a las personas cuando su comportamiento se salía de las normas establecidas por la propia disciplina y el orden social en la que se desarrolla.

Otra característica llamativa de las narrativas psiquiátricas modernas es que siempre han puesto el foco principalmente en el individuo. Los síntomas mentales son el punto de partida y el objetivo de la práctica clínica y constituyen la expresión de un cerebro malfuncionante o de un aparato psíquico averiado o deficitario en su construcción. Las consideraciones culturales, sociales, políticas, éticas, históricas, de género, de raza… forman parte, en el mejor de los casos, de un segundo plano más borroso e irrelevante. La construcción del conocimiento psiquiátrico moderno, aunque tiene aspiraciones universales, ha tenido como referente principal a un varón, blanco, anglosajón y occidental, supuestamente descontextualizado de estas características y del resto de valores y significados circundantes (2).

Probablemente el mayor condicionante de la práctica clínica de la psiquiatría moderna es el valor de “verdad” de su discurso. Un discurso basado en la razón y la certidumbre de la ciencia, que determina la enfermedad mental como una realidad natural, sustantiva, delimitada por un lenguaje supuestamente unívoco, transparente y universal y que constituye el conocimiento de los profesionales expertos, ya sean psiquiatras biologicistas, psicoanalistas o de cualquier otra familia. En esta discusión ontológica y epistemológica sobre las enfermedades mentales y su conceptualización realista, crucial para entender la postpsiquiatría (3), cualquier narrativa psiquiátrica moderna ostenta un poder fundamentado en su condición de “verdad” que determina el encuentro clínico en contenido y forma.

El contenido de los encuentros clínicos en psiquiatría, en los últimos decenios de expansión del modelo biomédico, se mueve en torno a la detección de un listado de síntomas mentales que son adscritos, según sus características y su cuantía, a una etiqueta diagnóstica que nombra una enfermedad mental. Desde ese momento, el objetivo es que el paciente asuma que tiene esta enfermedad (que tenga conciencia de ello) para asegurar que cumpla con el tratamiento, fundamentalmente psicofarmacológico. El profesional es el experto que conduce esta práctica clínica basada en los avances científicos y el paciente, víctima de su alteración cerebral, ha de dejarse conducir para ser aliviado de su sufrimiento psíquico. Esta dinámica relacional paternalista, tradicional en la medicina, puede polarizarse más en el caso de que el paciente no tenga “conciencia de la enfermedad” o manifieste conductas que sean consideradas disruptivas o peligrosas. Lo relevante de este proceso es que hay una ciencia y una tecnología que avalan esta práctica clínica y propician esta vinculación vertical entre el profesional y el paciente.

Más allá de la coerción más o menos explícita de la psiquiatría moderna, Nikolas Rose (4) señala otra manera de ejercicio del poder en las democracias liberales avanzadas. Postula que el aumento de expertos psicológicos y psiquiátricos está produciendo una noción aumentada de la subjetividad, un sentido ampliado del yo. Esto ha ocurrido de diferentes formas, pero la más importante ha sido a través de la producción de nuevos discursos del self, el más popular en la actualidad, el self bioquímico (5). Ahora estamos obligados a ser libres pero solo en los términos que están predeterminados para nosotros, las elecciones que nos ofrecen son normativas y ligadas a ciertos valores. En este contexto, el desarrollo de la psiquiatría moderna ha tenido el poder de hacer creer a una gran parte de la población de que son mentalmente imperfectos y necesitan tratamiento. Los sujetos se han responsabilizado individualmente del sufrimiento provocado por el nuevo orden económico y la catástrofe social producida por las políticas neoliberales se ha enjugado en el proceso de la medicalización de la vida a través del lenguaje del malestar personal. De este modo, la psiquiatría y la psicología actúan como un apoyo al proyecto totalitario neoliberal redirigiendo la potencial desafección y rechazo al mismo (6,7). El encuentro clínico es inevitablemente también un espacio de acción política en el que el profesional juega un papel que abarca desde el colaboracionismo a la emancipación. Obviamente, la industria farmacéutica ha jugado un papel estelar en este proceso que ya ha sido suficientemente analizado (8,9).

Aunque se han desarrollado distintas narrativas modernas excluyentes que han pretendido ofrecer una cosmovisión del individuo y dar cuenta de sus problemas mentales, ninguna ha triunfado definitivamente sobre la otra. En la lucha entre ellas, sus discursos y sus jugadores, simultáneamente se califican como equivocados los unos a los otros. Cada narrativa tiene sus propios criterios de legitimación pero no hay una única regla de juicio aplicable a todas ellas, no hay una corte de apelación. Todas están organizadas con esquemas modernistas de búsqueda de una verdad objetiva y una fe en el método. En las últimas décadas, la psiquiatría biologicista es la que se ha hecho con la hegemonía de la práctica clínica, amparada en el método científico y su traslación al campo asistencial a través de la medicina basada en la evidencia. No es el objetivo de este texto analizar sus diversas limitaciones pero sí es importante señalar al menos que el método científico no es neutral ni está libre de valores, y tampoco puede ser el árbitro de otras cosmovisiones conceptuales de los problemas mentales. La ciencia modernista es en sí misma una cosmovisión y el método científico funciona como una metanarrativa circular hermenéutica y como condición de verdad. Los procedimientos estandarizados de investigación están calculados para eliminar, precisamente, lo que es humano de los sujetos, su intencionalidad. Las personas son invariablemente cosificadas y el conocimiento resultante sólo puede tratar sobre objetos que pueden ser juzgados o manipulados. Este es uno de los grandes problemas de este individualismo metodológico que además minimiza la importancia de los contextos en formar y dar significado a la experiencia de las personas en su entorno. Por otra parte, quienes hacen la ciencia son personas, no un método científico abstracto, y estas personas tienen intereses variados, puntos ciegos y relaciones de poder que afectan definitivamente a los productos de la ciencia. El método científico, como un conjunto de procedimientos, guías, normas, estructuras e instituciones es resbaladizo y permite una variabilidad considerable en la elección de los problemas seleccionados, paradigmas, percepciones, prioridades, ajustes metodológicos y posibilidades interpretativas. El resultado de todas estas elecciones humanas en la ciencia es que el sesgo en los resultados científicos es necesariamente muy alto (10).

El progreso no está fundamentado únicamente en una ciencia positivista que es incapaz de tener en cuenta aspectos como el patriarcado, el racismo, la desigualdad, la pobreza, la falta de educación, la discriminación o la exclusión social. Y la psiquiatría moderna amparada en esta ciencia favorece unos encuentros clínicos que pueden resultar con mayor facilidad condicionados, paternalistas, sesgados, descontextualizados y coercitivos.


FUNDAMENTOS GENERALES DE LA PRACTICA CLÍNICA POSTPSIQUIÁTRICA

Muchos profesionales y personas diagnosticadas están muy insatisfechos con el rumbo de la psiquiatría contemporánea y plantean alternativas a la hegemonía de un modelo biologicista amparado en el DSM-5 (11). Entre los profesionales, las respuestas son diversas y a veces antagónicas: indagar aún más profundamente en la neurociencia (12), incorporar las humanidades y proponer taxonomías basadas en síntomas y no en enfermedades (13), seguir con el modelo actual pero con más moderación (14), apelar a los constructos clásicos del psicoanálisis y la fenomenología continental (15), etc. En este sentido, la postpsiquiatría no es una nueva teoría de la conceptualización y tratamiento de los problemas mentales (ya hay muchos modelos), sino que plantea una nueva forma de entender la práctica clínica psiquiátrica.

La postpsiquiatría cuestiona la existencia sustantiva de la enfermedad mental como una realidad natural, sin más y su representación a través del lenguaje de manera inequívoca. Las metanarrativas que conducen esta operación, como puede ser el método científico, son también sometidas a crítica, como hemos visto, y la “verdad” obtenida (que, por ejemplo, existe una enfermedad llamada TDAH que está causada por una alteración cerebral, que tiene marcadores genéticos y biológicos aunque aún no se hayan descubierto y que se trata eficazmente con un tipo de psicofármacos o de psicoterapia), no es considerada como tal, sino, en todo caso, por su utilidad en algunos casos particulares. La práctica clínica postpsiquiátrica no es anticiencia ni tampoco antipsiquiatría, no realiza una crítica a la psiquiatría moderna sin más. De hecho, considera que iniciativas y proyectos como la psicofarmacología, la psicología cognitiva, o cualquier otra, son importantes, pero las expone a sus cuestiones fundacionales y a posibilidades alternativas. En este sentido, los conocimientos de la psiquiatría moderna son entendidos como heurísticos útiles, no como verdades universales. Su valor no reside en la certeza de sus planteamientos, sino en el pragmatismo, en la capacidad de aportar campos de significados que los usuarios puedan emplear por resultarles significativos, y elaborar con ellos su sufrimiento psíquico. De hecho, el lenguaje que vehicula estos conocimientos no es neutral ni transparente, sino que contribuye a moldear la realidad que se supone que tendría que representar objetivamente sin más (10).

Cuestionar la verosimilitud de los conocimientos psiquiátricos modernos cambia el planteamiento de la relación clínica. La psiquiatría siempre ha proporcionado a sus profesionales una identidad centrada en la idea de que ellos conocen el funcionamiento mental del individuo y ofrecen tecnologías basadas en la ciencia a los pacientes que sufren enfermedades mentales identificadas. La postpsiquiatría es un intento de redefinir este planteamiento y proponer un discurso en el que los significados, relaciones y valores son los elementos centrales en el encuentro clínico. El profesional ya no es el experto que ostenta el poder del conocimiento, quien atesora la verdad sobre la mente o el cerebro y administra sus conocimientos específicos y la provisión de tecnología efectiva para que sus pacientes sean mejorados de su enfermedad mental. Esto tampoco significa propiciar encuentros clínicos marcados por el relativismo y el “todo vale”, sino asumir que no hay una verdad universal y que, en todo caso, habrá que negociar con cada sujeto en particular los pormenores de lo que sucede y lo que ello significa dentro del contexto en el que se encuentra, lo que necesita y la mejor ayuda que se puede brindar, sin apriorismos definitivos.

Desde un punto de vista ético, no es inherentemente mejor una explicación psicoanalítica de la depresión que una versión biológica, por ejemplo. De diferente forma, estas y otras maneras de comprendernos aparentemente diversas, y en cierto sentido hasta opuestas, reflejan el telón de fondo de los desarrollos sociales y político-económicos. Subrayan las distintas maneras en que los proyectos de nuestras vidas y las formas en las que tratamos la tristeza y la pérdida están relacionadas con nuestra posición como individuos que intentan sobrevivir, en la actualidad, en el entorno del capitalismo consumista. Por ello, el contexto ocupa un papel protagonista porque el hecho es que la psicología humana está siempre incluida en la compleja biología de un cuerpo humano (embodied); envuelta en la realidad lingüística, cultural y política de la realidad en que existe; y es temporal, nunca está fijada a un presente inmóvil sino constantemente dentro de un flujo e incluida en un viaje del pasado al futuro (2).

El individuo que consulta está sujeto a condicionantes sociales, politicos, económicos, culturales y locales. Por ello, las narrativas modernas tienen que nutrirse de los conocimientos de los estudios culturales de género, raza, sociales, de discapacidad, postcoloniales, LGTB+, etc. (y desde luego de investigaciones conducidas por los usuarios), para contextualizar el sufrimiento psíquico de las personas y situar en primer lugar, por delante de la técnica, los asuntos que tienen que ver con la ética, los significados y los valores. Los objetivos de la interacción clínica están determinados por las singularidades del usuario particular y sus deseos, más que de cálculos preconcebidos de evolución del tratamiento. El encuentro clínico tiene que ver con negociar cómo el usuario define su realidad desde el momento en que existen perspectivas diferentes, construir con él qué manera de ver el problema puede resultarle más significativa y no que el profesional imponga sus significados preferidos dentro la narrativa moderna con la que se identifica y defiende como “verdad”.

La postpsiquiatría no se limita a un planteamiento clínico sino que propone un marco social en el que la participación de los usuarios es crucial (10, 16). Si lo que se pretende es acabar con el monólogo de la razón sobre la locura es fundamental dar voz a quienes han estado silenciados y que participen activamente, no solo en la práctica asistencial (que es el tema que se está tratando en este texto), sino en todos los contextos de organización y provisión de servicios, investigación, formación y en ámbitos tanto de la salud, como jurídicos y sociales.

Para el análisis del encuentro clínico desde una perspectiva postpsiquiátrica el empleo de epígrafes que aluden al diagnóstico y tratamiento no es lo más acertado en la medida en que remiten, precisamente, a una psiquiatría moderna y de tradición biomédica y no definen de forma concreta su tarea. Sin embargo, pueden sernos útiles como punto de partida para deconstruir la práctica contemporánea mayoritaria y abrir el foco hacia la perspectiva postpsiquiátrica de la relación terapéutica.


CONCEPTUALIZACIÓN POSTPSIQUIÁTRICA DE LOS PROBLEMAS MENTALES EN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

Los problemas del diagnóstico moderno

El proceso diagnóstico de la psiquiatría moderna consiste en transformar las experiencias del usuario, recogidas de su propia narrativa y la comunicación no verbal, en una terminología psicopatológica que permite estandarizarlas en categorías. La clave está en disponer de un lenguaje psicopatológico claramente definido, que se corresponde con la realidad mental objetivable y que permite así construir un discurso que dé cuenta de las enfermedades mentales y convertir la psiquiatría en una disciplina más científica.

Las clasificaciones diagnósticas actuales DSM y CIE han partido de la fenomenología jasperiana para establecer una taxonomía con la que operar en la clínica habitual. La fenomenología para Jaspers supone un tipo de mirada particular en la mente del paciente. Esta mirada no busca interpretarla o comprenderla, sino identificarla y describirla. La mirada es racional, científica, trabaja para ordenar, definir y analizar. Para Jaspers la fenomenología es una tecnología: una manera particular de estructurar y ordenar el mundo del malestar, la locura, la confusión y la alienación. Hay una separación explícita entre la psicopatología científica y la antropología cultural. La cultura sería algo superficial, que no influye en la forma de los síntomas individuales que serían universales. Desde esta perspectiva, el paciente siempre es el otro, está fuera, es objetivable e inferior (2).

Desde esta aproximación, las experiencias del sujeto se transforman en síntomas que son resultado de algún tipo de patología que hay que eliminar. También se separan del contexto social, cultural y personal en el que han aparecido y por tanto se desestima la búsqueda de significados que puedan conectarse con estos niveles.

Sin embargo, explicar el fenómeno de escuchar voces como síntoma de una enfermedad llamada esquizofrenia no solo no es “verdad”, sino que muchas veces tampoco es la mejor interpretación de esa experiencia, ni para el usuario, ni para su familia. Un marco médico estrecho puede conducir al usuario a una situación donde ya no tiene que hacer ningún esfuerzo más por comprender lo que le sucede, y al punto de pensar que tiene una mente o una vida que es menos valiosa que la de los otros.

Esta reapropiación que hacen los usuarios del lenguaje de los profesionales es un fenómeno que se ha analizado a través de las historias clínicas. Estas están escritas para influir en las interpretaciones de los futuros lectores. La interpretación del conocimiento escrito determina lo que se ya ha dicho y la interpretación de lo que se ha dicho moldea lo que se escribe. Los clínicos lectores de la historia determinarán las cuestiones que sitúan en los pacientes y estos se adaptan y aprenden lo que es relevante en el círculo de lo escrito y lo hablado. El ciclo se cierra con los pacientes repitiendo una narrativa que ya ha sido establecida en las notas clínicas (17). Aunque superficialmente los pacientes aparecen como participantes en generar un escrito sobre ellos, el poder real en definir el caso subyace en lo que ha escrito el profesional en las notas clínicas. En este acto de representación el autor moldea lo que percibe y da cuenta también de sus propios deseos, expectativas y prejuicios, aunque se emplee un discurso supuestamente científico y objetivo. Por ello es fundamental problematizar la autoría, desafiar los fundamentos en los que un grupo o un individuo puede representar o hablar sobre otro grupo o individuo. Esto es particularmente importante cuando aquellos que hacen la representación son poderosos, profesionales privilegiados y aquellos a quienes se representa son miembros de grupos excluidos socialmente. El peligro es que la narrativa diagnóstica no funcione para desalienar sino que, al contrario, se convierta en una herramienta para controlar, definir y contener, ya que está construida y tramitada para servir a los intereses de los profesionales más que al de los usuarios.

Las consecuencias negativas del empleo de etiquetas diagnósticas categoriales modernas son diversas. Por un lado, el diagnóstico deshumaniza el problema mental, lo convierte en una “cosa” supuestamente objetivable sobre la que actuar. Esta reificación proporciona la categoría de “ser” al problema, se confunde la clínica con la nosología. Las actitudes negativas hacia las personas diagnosticadas de trastornos mentales están bien documentadas y suponen un grave problema. Estas actitudes llevan a la discriminación en muchos espacios como el laboral, el familiar y el social y, consecuentemente, a que los usuarios se sientan estigmatizados y con menor autoestima (18). En este sentido, el ejercicio del diagnóstico es una violencia especial que marca al sujeto en su relación con los demás. Esta nueva camisa de fuerza es conceptual, la expresión primaria del poder psiquiátrico, porque el diagnóstico en salud mental realiza una separación categórica entre la enfermedad y la normalidad, una separación ficticia que puede favorecer el aislamiento social del sujeto (19).

Por otra parte, los diagnósticos categoriales han favorecido una extraordinaria medicalización de la vida cotidiana. El crecimiento de las etiquetas, la ampliación de los criterios para cumplirlas y este uso descontextualizado, han propiciado que cada vez más personas puedan cumplir los requisitos para recibir algún diagnóstico psiquiátrico o varios. Pero esto no sucede únicamente en el mundo occidental sino que la globalización ha propiciado una suerte de colonialismo diagnóstico que ha minado las formas locales de comprender y convivir con la locura, muchas de ellas más humanas e inclusivas que las importadas con el DSM (20).


Psiquiatría narrativa

Desde una perspectiva postpsiquiátrica, el diagnóstico categorial tiene funciones clínicas, sociales y en la investigación, que pueden ser útiles en determinadas circunstancias, como mantener una comunicación eficaz entre los profesionales, pero cuando se lleva a cabo esta cosificación sin crítica, sin examinarla, sin recordar lo que es, resulta problemática. Cuando sea imprescindible su uso con fines administrativos, institucionales o legales, al menos habría que contar con el usuario para esclarecer el significado y el propósito de su empleo. Pero en la clínica habitual, es imprescindible superar el diagnóstico categorial e intentar comprender la complejidad del ser humano, no a través de una etiqueta estandarizada y reduccionista, sino mediante una formulación narrativa. La psiquiatría narrativa aboga por la existencia de múltiples versiones de un mismo problema, cuyo valor reside en que sean significativas y útiles para el usuario, sin tener que sostener tenazmente, o incluso dogmáticamente, una única interpretación, la del profesional.

La naturaleza dialógica de la experiencia humana da cuenta que, como los usuarios, los profesionales también son seres humanos con sus intereses y preocupaciones. Esto supone que la ambigüedad, la contradicción y la incertidumbre son aspectos ineludibles a considerar en el encuentro clínico. En particular significa que el profesional tiene que tener una voluntad de ajustarse a la realidad del otro, imaginar sus perspectivas, entrar en esos mundos sin juicios, ni prejuicios. Bajtín marca la diferencia entre personaje, que es una categoría superficial, monológica, fijada, invariante y estática que puede ser asignada para describir características generales de los otros, y persona, que es verdaderamente dialógica, un conjunto de posibilidades infinitas de despliegue, sin fijación y dinámico, impredecible e indeterminado (21). En el discurso biomédico de la historia clínica el paciente funciona muchas veces como un personaje y no como una persona.

Los profesionales tienen que ser conscientes de sus prejuicios y asumir que la separación entre fenomenología y hermenéutica resulta artificial. Más allá de “objetivar una enfermedad mental”, el propósito del trabajo clínico es ayudar a que el usuario se cuente a sí mismo y a los demás, relatos transformadores. En este sentido, la psiquiatría narrativa ayuda a los clínicos a ver un mundo donde las interpretaciones alternativas de los problemas mentales ya no son equivocadas o malas, sino diferentes. Esta clase de competencia narrativa en los profesionales permite mayor libertad, flexibilidad y democracia en el encuadre clínico. El marco narrativo que más ayude a una persona en particular puede incluir la historia de una enfermedad psiquiátrica del modelo de tratamiento médico, pero también puede incluir una variedad de otras estructuras narrativas. La postpsiquiatría pretende ser emancipatoria, porque busca crear un espacio ético donde la gente pueda explorar con seguridad su propia forma de entender sus experiencias (22).

Todo esto supone que el proceso diagnóstico de la psiquiatría moderna es sustituido, desde una perspectiva postpsiquiátrica, por la co-construcción entre el profesional y el usuario de un relato contextualizado, singular, significativo, que permite trabajar con distintas hipótesis y que atiende a las necesidades particulares del sujeto. A diferencia del diagnóstico que proporciona una foto fija que recoge los síntomas, la formulación permite estructurar toda la información clínica en el contexto de la experiencia única de un sujeto concreto y propone una historia dinámica que nos permite plantearnos distintas hipótesis para comprender y ayudar al usuario (23,24). La formulación narrativa permite explorar significados con el usuario desde distintos marcos teóricos, hacia la versión que resulte significativa, sin el condicionamiento a apriori de un modelo cognitivo, biomédico, psicoanalítico ni de ningún otro. Tampoco se trata de apelar simplemente a una perspectiva biopsicosocial que finalmente se utilice para contextualizar y encubrir la interpretación propuesta por el profesional unilateralmente desde su modelo. La formulación se basa en una relación más horizontal, en la que el profesional y el usuario co-construyen de manera dialogada una versión singular que da cuenta de lo que sucede de una manera integral. No se busca una verdad sustantiva sino un relato que sea útil para comprender y abordar los problemas. Un relato que incluye, por supuesto, los síntomas, pero también todo el contexto (tabla 1). Particularmente importante es considerar el sistema de creencias y la ideología que tiene el usuario en torno a su salud, cómo se explica lo que le sucede y, a partir de ahí, qué forma de ayuda espera recibir y que no se identifica necesariamente con un “tratamiento”.


LA VISIÓN POSTPSIQUIÁTRICA DE LOS TRATAMIENTOS

La medicina basada en la evidencia que propugna la psiquiatría moderna no es la simple aplicación de la tecnología en la resolución de un problema clínico sino un proyecto ético: las pruebas fundamentan la toma de decisiones. Pero las pruebas no pueden tomar la decisión, los valores del usuario o de la comunidad deben formar parte de ello. No podemos olvidar que todas las intervenciones, también las efectivas y basadas en la evidencia, tienen riesgos y hay muchas situaciones donde la adherencia a las guías clínicas comporta más daños que beneficios. Además, la mayor parte de la investigación psiquiátrica define efectividad en términos de resolución de síntomas, pero muchos usuarios rechazan nociones de enfermedad o que sus experiencias sean concebidas como síntomas.

Iván Illich en su libro Némesis médica explicaba cómo la extraordinaria expansión de la medicina está disminuyendo la capacidad de las personas para enfrentarse al dolor y al sufrimiento. El desarrollo tecnológico que ha permitido mejorar el tratamiento y la curación de muchas enfermedades también ha favorecido la desconexión del sujeto con su malestar. Un malestar que se ha cosificado, ha perdido muchos de los significados que lo acompañan y sus determinantes se han deformado. Ya no cabe preguntarse qué aspectos de uno mismo o del entorno están condicionando el sufrimiento sino que el único objetivo es erradicarlo (25).

Todo esto entronca con una concepción binaria de la salud y la enfermedad mental como dos entidades opuestas y excluyentes, cuando en realidad, no se da la una sin la otra y siempre hay una mezcla de ambas y de ninguna (2). Esta separación forzada y categórica entre salud y enfermedad es lo que también amplifica el sentido de gravedad clínica y favorece una relación terapéutica más tradicional y vertical entre un paciente desamparado y un psiquiatra poderoso, supuestamente armado con la tecnología capaz de diseccionar y extirpar el mal con precisión quirúrgica.

Desde una perspectiva postpsiquiátrica, el objetivo de un profesional de salud mental no sería tanto la “erradicación” de una cosa llamada enfermedad mental como poner el foco del encuentro clínico en acciones como ajustarse, adaptarse, afrontar, conducirse, vivir con… Esto supone que el profesional tiene que recolocarse de otra manera en la relación terapéutica en donde la tarea es tratar con valores humanos y éticos, antes que con tecnología científica. Un encuentro clínico en el que se tienen en cuenta tanto los modelos de sufrimiento de los usuarios como la exploración y la articulación de sus deseos y objetivos de tratamiento.

El trabajo exitoso en salud mental no se comprende siempre como un “tratamiento”. La mayor parte del mejor quehacer está basado en relaciones significativas entre profesionales cuidadores y usuarios. Este trabajo incluye de manera central un encuentro humano focalizado en asuntos como la esperanza, la confianza, la dignidad, el refuerzo, dar sentido, empoderar, la empatía y el cuidado. De hecho, las intervenciones habituales no están, en realidad, basadas en la ciencia objetiva y desnuda. Las tecnologías psiquiátricas están en sí mismas cargadas profundamente con asunciones, prioridades, significados y valores y una gran cantidad de su éxito está determinado por las relaciones en que toman parte (2). Las intervenciones psiquiátricas están basadas en la manipulación de significados, esperanzas y expectativas (26) y parece que las mejorías clínicas están más relacionadas con aspectos inespecíficos que con las particularidades técnicas de la intervención. Así, los últimos meta-análisis que comparan la eficacia de los antidepresivos y el placebo muestran unas diferencias mínimas (27,28). Respecto a la psicoterapia, las investigaciones que se han realizado en los últimos años concluyen que los factores no específicos de los tratamientos dan cuenta de alrededor del 85% del cambio que se produce en la terapia (29). Esto significa que solo un 15% depende de la técnica psicoterapéutica en particular y el resto se atribuye a factores del usuario, efecto placebo, expectativas, sucesos extraterapéuticos y a la alianza terapéutica. Igualmente, en la investigación sobre rehabilitación de los trastornos mentales graves se está poniendo de manifiesto que, más allá de la especificidad de los tratamientos, es muy importante la alianza terapéutica, la autoestima, que el usuario tenga un locus de control interno y la creación de un contexto terapéutico que promueva el empoderamiento y lo relacional y que ayude a reconstruir una identidad positiva (30).


Propuestas para una relación terapéutica horizontal

En este encuadre postpsiquiátrico donde los presupuestos de los usuarios son el punto de partida, la relación terapéutica es horizontal y los profesionales se sitúan al servicio de ellos. Si el usuario es un experto en su vida y en su historia, el profesional ha de tener la capacidad, partiendo de la narrativa inicial, de expandirla y aportar nuevos significados que contextualicen su sufrimiento y permitan elaborarlo desde otras perspectivas que permitan, en último término, la desalienación y la emancipación.

Se trata de un encuentro clínico entre dos sujetos que van a trabajar juntos y donde se van a reproducir las vicisitudes que entrañan las relaciones humanas. Esto significa considerar que los profesionales son partícipes de un encuentro interpersonal con otro sujeto que va a dar lugar a configuraciones relacionales múltiples y de las que deben tomar conciencia para trabajar con ellas. Se trata de preguntarse permanentemente qué pasa con el otro, qué tipo de vínculo implícito se está produciendo y poder desentrañar juntos esta cuestión. A lo largo de un acompañamiento terapéutico pueden surgir configuraciones relacionales de dependencia, rivalidad, seducción, colegueo social, dominación-sumisión, configuraciones de punto muerto... todas ellas condicionadas por la interacción de dos seres humanos que tienen una biografía previa y un estilo particular de relacionarse. En este sentido, la metacomunicación, es decir, el poder hablar de la configuración implícita que se está produciendo (a la que contribuyen tanto el usuario como el profesional) y aclararla entre los dos, se convierte en una herramienta esencial. El poder hablar del tipo de comunicación que se está estableciendo tiene una trascendencia doble. Por un lado esta metacomunicación es una herramienta técnica terapéutica en la medida que el usuario toma conciencia del tipo de interacciones en las que participa. Esto le permite monitorizarse y darse cuenta de lo que piensa, siente y actúa con el otro y que condiciona cómo se vincula con él. Por otra parte, la metacomunicación dignifica al usuario como sujeto y es esencial para hacer más horizontal la relación. Con la metacomunicación el clínico subraya su propia subjetividad, transmite que también es una persona y no solo un técnico, que tiene sentimientos, que es falible, humano y que el usuario le provoca cosas y que este, a su vez, además le puede contar lo que a su vez le provoca el profesional sin que vaya a haber represalias. Surge un “nosotros” que está constituido por el usuario y por el profesional, que acepta su propia contribución a la configuración que se está produciendo y buscan juntos, honestamente, aclararla. Se establece una mayor sensación de equipo de trabajo, con roles diferentes, por supuesto, pero que participan también de una interacción establecida por dos sujetos y que se puede analizar en provecho de los objetivos planteados conjuntamente. De esta manera, el tratamiento trasciende la provisión de una tecnología por un técnico experto. Se trata de un acompañamiento mediado por una relación significativa que va a proporcionar una experiencia nueva y singular en el usuario. Una experiencia en la que podrá reapropiarse de la responsabilidad de su sufrimiento y de la capacidad de conducirlo (31).

Más allá del encuentro clínico individual, a nivel familiar, grupal o comunitario, la dinámica relacional debería basarse también en estos presupuestos dialógicos y democráticos donde los clínicos no son expertos infalibles que enseñan, sino seres humanos como los demás que, desde el respeto, tienen la capacidad de abrir perspectivas y aportar significados potencialmente útiles. Los grupos multifamiliares (32) o propuestas como open dialogue (33) podrían ser buenos ejemplos de esta forma de hacer clínica en estos ámbitos ampliados.

En contraposición a una relación terapéutica horizontal se encuentra el empleo de la coerción. Las intervenciones coercitivas constituyen un continuum que incluyen el despliegue de la fuerza absoluta, el “voluntarismo forzado” (el sujeto elige obedecer porque es amenazado) o el cumplimiento utilitario (la aceptación se asocia a algo que también se desea). En cualquiera de sus formas, la coerción se sostiene sobre una verdad que sabe el profesional y sobre la que el usuario discrepa o no reconoce. El tema más recurrente al respecto es la conciencia de enfermedad y la necesidad del profesional de que el usuario ingrese, siga un tratamiento o tome una medicación. La coerción tiene una trascendencia y una gravedad extraordinarias, a pesar de lo cual ha sido bastante desatendido hasta hace unos años y en la actualidad está revisándose desde distintos foros con el objetivo de cuestionarlo hasta sus últimas consecuencias (34). El enfoque crucial que apuntala una atención más considerada y humana, a la vez que sienta las bases de la recuperación, es la perspectiva de los derechos humanos en salud mental (35, 36). Aquí, el énfasis se sitúa en las obligaciones del titular de deberes, el Estado, y no solo en el empoderamiento del titular de los derechos, el usuario. Dentro de esta perspectiva, la planificación anticipada de las decisiones en salud mental es una herramienta que ha mostrado su utilidad en la protección de derechos, el aumento de la participación y empoderamiento, la mejora de la relación entre usuarios, profesionales sanitarios y familiares, así como aspectos relacionados con la utilidad clínica y la relación coste-eficacia (37).

Uno de los objetivos es transformar a los usuarios de meros beneficiarios pasivos de una atención a agentes de cambio activos. En este sentido, se está desarrollando la toma de decisiones compartida (38). Se basa en un encuentro deliberativo en el que el profesional proporciona toda la información y las opciones de tratamiento, el usuario discute sus preferencias, y deciden juntos cuál es la mejor opción. El punto de partida no escapa al positivismo de que hay una información veraz, objetiva y basada en la evidencia sobre las distintas opciones terapéuticas. En salud mental, el conocimiento que tenemos de los tratamientos es limitado, controvertido y condicionado por múltiples conflictos de intereses, pero más allá de los aspectos concretos de la toma de decisiones compartida, lo verdaderamente relevante es la filosofía en la que se apoya: una relación más horizontal entre profesional y usuario en la que se consideran los valores y preferencias de este último y que busca proteger su autonomía. Ya no estamos hablando de adherencia al tratamiento o de cumplimiento, sino en términos de colaboración, concordancia, de acuerdo terapéutico. Un acuerdo que siempre es provisional y sujeto a las revisiones que estime cualquiera de los dos integrantes de esta dupla que trabajan juntos para obtener los mejores resultados en los objetivos que se hayan fijado.

El tratamiento psicofarmacológico, particularmente controvertido por su actual hegemonía, los enormes intereses financieros que le acompañan y la iatrogenia que produce (8), se prescribe en la psiquiatría moderna desde un modelo de enfermedad: hay una alteración en la neuroquímica cerebral que el medicamento se encarga de revertir o reequilibrar. Desde un punto de vista postpsiquiátrico, los psicofármacos interesan clínicamente por su efecto en la mente, no en el cerebro. Aunque la industria farmacéutica remarca en sus propagandas el valor de sus medicamentos según la capacidad para actuar sobre unos receptores neuronales u otros, lo verdaderamente relevante a nivel clínico es el efecto que pueden inducir en cada usuario y su utilidad desde esta perspectiva. Los psicofármacos no corrigen ninguna alteración biológica ni curan ninguna enfermedad mental, sino que alteran el funcionamiento cerebral (como el resto de sustancias y drogas que actúan en el cerebro) e inducen así un estado psíquico que se solapa al previo y que puede aliviar el sufrimiento mental (39). Un estado psíquico que puede colocar al sujeto en mejor disposición para situarse más libremente en su entorno y afrontar sus dificultades. Esta perspectiva modifica radicalmente la relación del sujeto con su problema y con el profesional. Deja de ser víctima pasiva de una enfermedad del cerebro que un experto le ha de curar para convertirse en protagonista de su padecimiento y del alivio. Ahora él también ha de juzgar los efectos de los psicofármacos y decidir, en la medida de lo posible y con la ayuda del profesional, si los necesita, cuánto tiempo y a qué dosis.

Un aspecto importante que hay que considerar respecto a los tratamientos en este marco postpsiquiátrico de cuestionamiento de las verdades de la psiquiatría moderna es, precisamente, la limitación de las intervenciones. La fe en las narrativas modernas ha propiciado una medicalización y una psicologización de los problemas de la vida que ha desembocado en una dependencia extraordinaria de los profesionales “psi” y la expansión sin límites en la prescripción de psicofármacos y de psicoterapias de todo tipo. El balance del riesgo beneficio de todas estas intervenciones siempre debe someterse a escrutinio y hay que tener presente el perjuicio que conllevan siempre estas intervenciones (40). En esta línea, han surgido también propuestas desmedicalizadoras como la deprescripción farmacológica (41) o la indicación de no-tratamiento (42) que intentan limitar los daños que inflige la psicología y la psiquiatría.

Todo lo planteado nos conduce a reflexionar sobre qué tipo de profesional se precisa para una práctica clínica postpsiquiátrica y qué formación ha de tener. Finalmente, este profesional tiene muchas más exigencias humanas pero también técnicas que un psiquiatra moderno. Cualidades y actitudes como la empatía, la calidez, la autenticidad, el respeto al otro y la consideración de su narrativa, la capacidad para el diálogo, la autocrítica y el reconocimiento de los conflictos personales, son los prerrequisitos para el trabajo. Además de todo esto, es importante que el profesional tenga formación en narrativas sobre biopsiquiatría, psicoanálisis, terapia familiar, grupal, cognitiva, aproximaciones humanísticas, multiculturales, feministas, de discapacidad, postcoloniales… por nombrar algunas. Solo desde este conocimiento abierto y multiverso la psiquiatría puede abrir nuevos espacios para las voces de aquellos que están habitualmente excluidos (22).


MÁS ALLÁ DEL DOGMATISMO Y DEL “BUENISMO”

En los últimos años de saturación del modelo biomédico y la creciente presencia de la voz de usuarios y familiares se está creando el clima para la elaboración de un nuevo contrato social en torno al trato de los problemas mentales. Esto tiene que ver en primer lugar con los valores que deseamos adjuntar a estos estados mentales, de modo que no es un asunto técnico sino ético, y supone que habría que abrirlo a una discusión y debate democráticos. En este debate habrá diferentes perspectivas, múltiples y diversas, no habrá una sola respuesta sino muchas. Este es un movimiento más allá del consenso unívoco de la psiquiatría moderna que ignora las diferencias y habitualmente busca simplemente silenciar las alternativas. La postpsiquiatría plantea una práctica clínica en el que el primer paso debería ser pensar cómo queremos cuidar al otro en estados de locura, malestar o alienación.

Como es lógico, la postpsiquiatría recibe múltiples críticas y está sometida al escrutinio de muchos profesionales (43, 44). Entre los cuestionamientos principales está su consideración como una suerte de “buenismo", bienintencionado pero ingenuo, carente de autocrítica hacia los resultados reales, basado en la creencia de que los problemas mentales graves pueden resolverse a través del diálogo, la solidaridad y la tolerancia, sin más. También se le ha cuestionado su afán de deslegitimar la psiquiatría y propiciar un nihilismo y un derrotismo tecnológico y científico que puede conducir al relativismo absoluto de: “cualquier cosa vale” mientras haya empatía y diálogo. Desde el punto de vista asistencial, se pone de relieve que la perspectiva postpsiquiátrica puede suponer un riesgo en la desvinculación de los usuarios más graves y vulnerables al minimizar o negar la realidad de las categorías de sufrimiento mental tradicionalmente aceptadas, o sobre la base de que la elección personal en el tratamiento siempre debería ser fruto de soluciones compartidas con el profesional. Por último, algunos autores están preocupados porque la postpsiquiatría minimiza los aspectos médicos de los problemas mentales, coloca un peso excesivo en el contexto social como condicionante de los síntomas, y favorece que los profesionales queden a un lado en favor de los usuarios, cuidadores no profesionales, voluntarios y grupos de autoayuda.

El trabajo de la postpsiquiatría es desafiar la autoridad de la psiquiatría tradicional. La ambigüedad, la incertidumbre y la duda no amenazan el campo de la salud mental, de hecho, representan una oportunidad para el debate, el diálogo y la democracia. La postpsiquiatría es un conjunto de direcciones que nos orientan para abandonar el lugar donde estamos ahora, pero no para decirnos hacia donde deberíamos ir. El significado del prefijo post no convierte a la postpsiquiatría en más avanzada, en un estado de evolución que supera la modernidad, ni es la nueva fase de progreso capaz de borrar y reemplazar la teoría y la técnica de su predecesora. Más bien, la postpsiquiatría brota de las líneas de fractura de la psiquiatría moderna, de los agujeros y discontinuidades del positivismo, de la crisis en la representación de las grandes narrativas.

La postpsiquiatría no intenta deslegitimar la psiquiatría moderna, sino que la contextualiza políticamente. Es un addendum a la psiquiatría, que desenvuelve sus valores y su poder para examinarla y suplementarla con una crítica política local y una narrativa local. El riesgo de que ciertos relatos psiquiátricos locales resulten particularmente fraudulentos es posible y en algunas comunidades se pueden desarrollar narrativas premodernas para atender los problemas mentales. Sin embargo, la alternativa actual de imponer un pensamiento único, verdadero, sesgadamente occidental, globalizado y casi policial tampoco es buena. En este sentido, la postpsiquiatría promueve al menos el examen reflexivo como una técnica usada para analizar constantemente la línea que separa la construcción personal de los problemas mentales, del discurso prefabricado por las instituciones dominantes, ya sea la Asociación de Psiquiatría Americana o el curandero local. Las respuestas a los problemas de salud mental alrededor del mundo no se encontrarán en el desarrollo y la exportación de cada vez más intervenciones técnicas. La inversión en capital social y la movilización e inclusión de las comunidades locales son elementos clave para el desarrollo de los servicios de salud mental basados en la ética y sensibles culturalmente (45).

Así como no hay una verdad en torno a la conceptualización y tratamiento de los problemas mentales, una visión postpsiquiátrica también asume que todas las perspectivas no son iguales y algunas tienen mejor explicación o poder predictivo (46), de manera que, “cualquier cosa”, no vale, y más aún si forma parte de una prestación pública. La postpsiquiatría no rechaza el uso de medicaciones, en general, ni de otros tratamientos habituales para aliviar el sufrimiento, ni tampoco intenta negar la existencia de enfermedades mentales definidas en el siglo pasado. A lo que se opone radicalmente es a la perspectiva modernista de que la acumulación de hechos por el progreso científico y la investigación, aun cuando coloquen aparte sus valores y sesgos políticos escondidos, resolverán cualquier dilema. Desde ahí, la ingenuidad (y el reduccionismo) estarían en el lado de la psiquiatría moderna.

Hay una brecha entre la tecnología psiquiátrica y la realidad cotidiana de los usuarios que no se va a resolver con nuevos avances terapéuticos. La tecnología, siendo imprescindible, no alcanza a resolver las necesidades de las personas con problemas mentales graves. Además, empleada de manera tradicional y paternalista, favorece la infantilización, la desresponsabilización y la dependencia de los usuarios de los profesionales (40). Esto no significa que haya que abandonar la ciencia, la tecnología o incluso el control, sino revertir el orden tradicional de prioridades. El argumento de la postpsiquiatría es que el campo de tratamiento en salud mental se comprende mejor si está basado en valores, significados y relaciones y sólo secundariamente sobre cuestiones de eficacia del tratamiento y resultados. La ética ha de estar por delante de la tecnología pero entendida, no como un sistema de valores que hay que acatar, sino como la consideración y el respeto al Otro. Se trata de un cambio que busca la participación real de los usuarios que se tiene que traducir, de entrada, en su inclusión en todo el proceso asistencial, desde la conceptualización de su sufrimiento hasta el acompañamiento terapéutico pasando por la toma de decisiones clínicas. Para ello, el profesional tiene que transitar hacia una renuncia de una posición de poder y favorecer la apertura a la voz del otro sin imponer su discurso, hacia una horizontalidad y con relatos flexibles, guiados por la posibilidad de generar hipótesis e interpretaciones útiles por ser compartidas y transformadoras. El profesional que se requiere para esta empresa ha de ser consciente de sus conflictos intelectuales, honesto, con capacidad de análisis crítico, empático y con sus necesidades personales trabajadas para no actuarlas en la consulta sin tener conciencia de ello. A nivel emocional, propugnar una relación más horizontal supone quitarse el ropaje de la arrogancia que tanto abriga y protege. Significa aceptar las limitaciones y compartirlas. Sustituir el poder por la solidaridad. La institución también ayuda a preservar esta posición privilegiada y resulta complicado desafiarla. Muchas veces se distorsiona el primer objetivo de los servicios de salud mental, que es el cuidado de los usuarios, hacia la autoprotección de la organización (47). Por ello es fundamental situar el foco, de forma deliberada, en la perspectiva del usuario, para favorecer que sus necesidades se hagan más transparentes. La búsqueda de una relación terapéutica horizontal en lo posible, supone devolver la salud que se había expropiado y favorecer, en último término, la participación de los usuarios en más espacios. Puede ser la punta de lanza que cada profesional puede poner en juego en el día a día para que se generalice la emancipación de las personas y trascienda desde la consulta a lo institucional y a lo social, donde estamos todos inmersos. Porque el camino de la legitimación de la psiquiatría es seguir construyéndola a través de la confianza de la comunidad, no imponiendo una verdad.


BIBLIOGRAFÍA

(1) Foucault M. Historia de la locura en la época clásica. Fondo de cultura económica, 2015.

(2) Bracken P, Thomas P. Postpsychiatry: Mental health in a postmodern world. Oxford University Press, 2005.

(3) Vispe A, Rodríguez D, Gordillo Y, Socas M y Delgado I. Viaje con nosotras... (destino postpsiquiatría, billete solo de ida). Rev Asoc Esp Neuropsiq vol.37, n.132, 2017.

(4) Rose N. Governing the soul: the shaping of the private self. Taylor & Frances/Routledge, 1990.

(5) Vidal F. Brainhood, anthropological figure of modernity. History of the human sciences 2009; 22(1): 5-36.

(6) Moncrieff J. Neoliberalism and biopsychiatry: a marriage of convenience. En: Cohen CI, Timimi S. editors. Liberatory psychiatry: Philosophy, politics and mental health. Cambridge University Press, 2008.

(7) Parker I. La psicología como ideología: contra la disciplina. Ed. Catarata, Madrid 2011.

(8) Gøtzsche P. Psicofármacos que matan y denegación organizada.Barcelona: Los libros del lince, 2016.

(9) Mata I, Ortiz A. Industria Farmacéutica y Psiquiatría. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría 2003; 86: 49-71.

(10) Lewis B. Moving beyond Prozac, DSM, and the new psychiatry: The birth of postpsychiatry. University of Michigan Press, 2006.

(11) Morgan A. Is psychiatry dying? Crisis and critique in contemporary psychiatry. Social Theory & Health 2015; 13(2): 141-161.

(12) Insel TR, Quirion R. Psychiatry as a clinical neuroscience discipline. JAMA 2005; 294(17): 2221-2224.

(13) Frances A. ¿Somos todos enfermos mentales? Ariel, 2014.

(14) Bentall RP. Madness explained: Why we must reject the Kraepelinian paradigm and replace it with a “complaint-oriented” approach to understanding mental illness. Medical Hypotheses 2006; 66(2): 220-233.

(15) Leader D. Estrictamente bipolar. Sexto Piso, 2015.

(16) Holland K, Blood RW, Pirkis J, Dare, A. Postpsychiatry in the Australian media: The ‘vulnerable’talk back. Asia Pacific Media Educator 2009; 1(19): 142-157.

(17) Barrett R. The psychiatric team and the social definition of schizophrenia. Cambridge University Press, 1996. [Citado en Bracken P, Thomas P. (2)].

(18) Ortiz A. Hacia una psiquiatría crítica: Excesos y alternativas en salud mental. Madrid: Editorial Grupo 5, 2016.

(19) Colina F. Sobre la locura. Cuatro, 2013.

(20) Timimi S. No more psychiatric labels: Campaign to abolish psychiatric diagnosis systems such as OCD and DSM (CAPSID). Self and society 2013; 40(4):6-14.

(21) Bajtín M, Dostoevskïi FM. Problemas de la poética de Dostoievski. México: Fondo de Cultura Económica, 1986.

(22) Lewis B. Democracy in psychiatry: or why psychiatry needs a new constitution. En: Cohen CI, Timimi S. editors. Liberatory psychiatry: Philosophy, politics and mental health. Cambridge University Press, 2008.

(23) Johnstone L, Dallos R. Formulation in psychology and psychotherapy: making sense of people´s problems. Rutledge, 2014.

(24) Mata I, Ortiz A. Formulación de casos en salud mental: una guía de entrenamiento. En: Retolaza A. Trastornos mentales comunes: manual de orientación. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría; 2009. p. 195-213. Estudios 41.

(25) Illich I. Némesis médica: La expropiación de la salud. Barcelona: Barral Editores,1975.

(26) Frank JD, Frank JB. Persuasion and healing: A comparative study of psychotherapy. JHU Press, 1993.

(27) Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, JohnsonBT. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med.2008;5(2):e45

(28) Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD,Dimidjian S, Amsterdam JD, Shelton RC, Fawcett J. Antidepressant Drug Effects and Depression Severity. A Patient-Level Meta-analysis. JAMA.2010;303(1):47-53. doi:10.1001

(29) Asay TP, Lambert MJ. ‘The Empirical Case for the Common Factors in Therapy: Quantitative Findings’, in M.A. Hubble, B.L. Duncan and S.D. Miller (eds) The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy, pp. 33–56. Washington, DC: American Psychological Association. 1999.

(30) Bracken P, Thomas P, Timimi S et al. Psychiatry beyond the current paradigm. BJPsychiatry 2012;201:430-434.

(31) Safran JD Muran JCh. La alianza terapéutica. Una guía para el tratamiento relacional. Bilbao: Desclée de Brouwer, 2005.

(32) García Badaracco J. Comunidad terapéutica psicoanalítica de estructura multifamiliar. Madrid: Yébenes editores, 1989.

(33) Seikkula J, Olson ME. The open dialogue approach to acute psychosis: its poetics and micropolitics. Family process 2003; 42(3):403-418.

(34) Manifiesto en torno a la coerción en los servicios de salud mental. Disponible en: https://aen.es/blog/2016/06/05/manifiesto-en-torno-a-la-coercion-en-los-servicios-de-salud-mental/

(35) Ibáñez V. La perspectiva de los derechos humanos en salud mental. En: Ortiz A. Hacia una psiquiatría crítica: Excesos y alternativas en salud mental. Madrid: Editorial Grupo 5, 2016.

(36) Valverde M, Inchauspe JA. El encuentro entre el usuario y los servicios de salud mental: consideraciones éticas y clínicas. Rev Asoc Esp Neuropsiq vol.37, n.132, 2017.

(37) Suess A, Bono A. Ibáñez V, Romero J, Romero MD, Tamayo-Velázquez MI et al. Planificación Anticipada de Decisiones en Salud Mental: Modelos, utilidades y propuestas de aplicación. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2016; 36(129):79-102 doi: 10.4321/S0211-57352016000100006

(38) Villagrán JM, Lara I, González-Saiz F. Aspectos conceptuales sobre el proceso de decisión compartida en salud mental. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (127), 455-472. doi: 10.4321/S0211-57352015000300002

(39) Moncrieff J. The Myth of the Chemical Cure: A Critique of Psychiatric Drug Treatment. New York: Palgrave MacMillan, 2008.

(40) Ortiz A, Ibáñez V. Iatrogenia y prevención cuaternaria en salud mental. Revista Española de Salud Pública 2011; 85(6): 513-525

(41) Hall W. Discontinuación del Uso de Drogas Psiquiátricas: Una Guía Basada en la Reducción del Daño. Icarus Project & Freedom center, 2012. Disponible en: http://willhall.net/files/GuiaReducciondelDanoDiscontinuaciondeDrogasPsiquiatricas2EdParaImprimir.pdf

(42) Ortiz A, Murcia L. La indicación de no-tratamiento: aspectos psicoterapéuticos. En: Retolaza A. Trastornos mentales comunes: manual de orientación. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría; 2009. p. 179-193. Estudios 41.

(43) Kecmanovic D. Postpsychiatry: How to throw out the baby with the bathwater. Psychiatria Danubina 2009; 21(3): 276-282.

(44) Brookbanks W. Post-Psychiatry: A New Orthodoxy? Psychiatry, Psychology and Law 2014; 21(6),:845-857.

(45) Saunders R, Hindi A, Vahia I. A new psychiatry for a new world: postcolonialism, postmodernism and the integration of premodern thought into psychiatry. En: Cohen CI, Timimi S. editors. Liberatory psychiatry: Philosophy, politics and mental health. Cambridge University Press, 2008.

(46) Cohen CI. Working towards a liberatory psychiatry? Radicalizing the science of human psychology and behavior. En: Cohen CI, Timimi S. editors. Liberatory psychiatry: Philosophy, politics and mental health. Cambridge University Press, 2008.

(47) Double D. Challenging risk: a critique of defensive practice. En: Cohen CI, Timimi S. editors. Liberatory psychiatry: Philosophy, politics and mental health. Cambridge University Press, 2008.





Categoría diagnóstica
Formulación narrativa
Autor
Construcción profesional
Co-construcción de usuario y profesional
Ámbito
Genérico
Singular
Geografía
Occidental, pretendidamente universal
Local
Foco
Individuo
El sujeto en su contexto
(cuerpo, cultura y tiempo)
Criterio
Sustantivo, de “Verdad”
Criterio de utilidad, adjetivo, hipótesis
Carácter
Definitivo, pretendidamente objetivo
Provisional, abiertamente subjetivo
Desarrollo
Reduccionista
Abierto a cualquier perspectiva
Consecuencia social
Estigmatizadora
Integrador
Relación terapéutica
Vertical, paternalista
Horizontal, dialogada
Propósito
Cosificador
Dinámico
Contenido
Síntomas
Problemas, vulnerabilidades, fortalezas, cualidades…
Causalidad
Lineal
Compleja
Rol del profesional
Activo
Activo
Rol del usuario
Pasivo
Activo
Tratamiento
Protocolizado
Centrado en el sujeto

Tabla 1. Diferencias entre la categoría diagnóstica y la formulación narrativa.



viernes, 4 de mayo de 2018

"Paradigmas en estallido: epistemologías para una ¿post?psiquiatría" (Marta Carmona, Revista de la AEN nº 132, Dossier Postpsiquiatría)



Continuamos el Dossier sobre Postpsiquiatría publicado en la Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (132) y del que fuimos editores. Hoy tenemos el artículo escrito por Marta Carmona Osorio (una de nuestras autoras de referencia, sin duda alguna), con la que hemos colaborado alguna vez y por cuyos escritos sentimos la mayor admiración. El artículo se titula "Paradigmas en estallido: epistemologías para una ¿post?psiquiatría" y nos parece de muy recomendable lectura.



Resumen
Las epistemologías feministas y poscoloniales han hecho importantes aportaciones a múltiples campos teóricos. La postpsiquiatría, en tanto que nacida durante el periodo posmoderno y orientada a rehacer parte de la teoría y práctica psiquiátrica, es uno de los campos donde otras miradas y la experiencia de otros paradigmas asimismo cuestionados y ampliamente debatidos resultan enriquecedoras. A partir de puntos de conflicto paralelos se estudia la analogía y diferencia entre los distintos campos teóricos, buscando qué soluciones puede incorporar la psiquiatría contemporánea que quiere definirse como postpiquiatría.

Palabras clave: postpsiquiatría, epistemología, conocimiento situado, feminismos, poscolonialismo,  aculturación, injusticia episémica, hermenéutica.


INTRODUCCIÓN

El término postpsiquiatría, de irregular difusión, comprende una serie de prácticas y conceptualizaciones llamadas a devolverle el protagonismo al sujeto en su proceso terapéutico y a huir de las imposiciones de la hegemonía biomédica en la comprensión y atención al sufrimiento psíquico. A lo largo del texto se repasan situaciones epistémicas paralelas a las que atraviesan tanto la psiquiatría como la rama de la misma que escoge identificarse como postpsiquiátrica. Desde un abordaje próximo a los estudios culturales se describen similitudes, convergencias y diferencias entre contextos epistémicos que han atravesado o atraviesan crisis y procesos paralelos a las sacudidas en el controvertido campo de la psiquiatría. Con especial hincapié en la epistemología feminista, por encima de otras perspectivas como la epistemología poscolonial o el abordaje de clase, se busca comprender el contexto social y epistémico en el que surge y se desarrolla la postpsiquiatría y las posibilidades y limitaciones que de ello derivan. Se recoge así el condicionamiento generado por un campo teórico fragmentado cuando no enfrentado, la dificultad sistémica de la psiquiatría de crecer en aspectos socialmente devaluados como los cuidados, algunas de las principales contradicciones inherentes al modelo teórico psiquiátrico y las potenciales aportaciones desde otras epistemes a la postpsiquiatría.


CUERPO

Feminismos, psiquiatría y paralelismos singulares.

Si hablamos de un campo de conocimiento extenso, con narrativas y argumentaciones muy diferentes cuando no opuestas entre sí, controversias enconadas e incluso narrativas explícitas de enfrentamiento podemos estar refiriéndonos tanto a la psiquiatría como al feminismo. Obvia decir que las controversias son inherentes a todos los campos teóricos pero es la característica de entender esa controversia como una debilidad y no como un signo de riqueza y vitalidad lo que configura la similitud entre ambos campos. Así a lo largo del texto se recabarán los potenciales aportes de una epistemología feminista a la práctica y epistemología psiquiátrica pero se tendrá en cuenta también el paralelismo en el desarrollo irregular, atravesado por cada momento social, cuestionado y utilitarizado, así como sus muchas diferencias (agente estabilizador del statu quo vs movimiento subversivo, por ejemplo), con la intención de que el cruce de miradas aporte algo de luz a los conflictos fundamentales de la psiquiatría que dan lugar a la llamada postpsiquiatría.

Descritas de forma grosera encontramos como divergencias principales dentro de la psiquiatría los postulados de la psiquiatría biologicista, con su búsqueda inagotable de una fisiopatología orgánica subyacente a toda experiencia anómala o incluso a todo sufrimiento; por otra parte encontramos a las corrientes psicodinámicas que sitúan en el conflicto intrapsíquico el centro de su ser; a su vez las corrientes comunitarias buscan la adaptación a los entornos de los sujetos designados como enfermos por esos mismos entornos, disponemos también de la amalgama de señales biológicas y configuradores personales que propone Markova y Berrios (1), así como las corrientes antipsiquiátricas, tanto las que se definen con dicho nombre como las que son enunciadas antipsiquiátricas (2) (3) desde fuera, que consideran a la maquinaria psiquiátrica como un factor generador de sufrimiento más. Para definir esta multiplicidad de líneas teóricas Blanc emplea el término “estructura en archipiélago” (4) añadiendo que “este patchwork teórico evoca el mito de Babel” (4). Cabe  añadir como ampliamente recogido en la literatura que las distintas prácticas y líneas teóricas que configuran la psiquiatría contemporánea han ido surgiendo, interaccionando e influenciándose entre ellas desde el inicio de la especialidad, relacionadas de forma inextricable con los eventos sociopolíticos que sacudían a occidente (5). Valgan de ejemplo los trabajos en torno a la esquizofrenia en el periodo de entreguerras (5), el auge de la preocupación por los procesos de aprendizaje y sus trastornos en la guerra fría (6), la despatologización de la homosexualidad del 1973 o las actuales campañas para despatologización de lo trans.

A su vez el feminismo al finalizar su primera ola, nacida en la convención de Seneca Falls que da inicio a los movimientos sufragistas, experimenta una serie de cismas y corrientes enfrentadas entre ellas que dan lugar a que a día de hoy se hable más de los feminismos que del feminismo como campo teórico único (7) (8). Así, además de los enfrentamientos generados por cuestiones concretas como la prostitución y el trabajo sexual, existen unas líneas teóricas radicalmente opuestas. Por razones de extensión y procedencia es imposible recoger aquí todas las líneas teóricas en las que se divide o ha dividido este campo; valga entonces como grosero resumen enunciar las divergencias del feminismo de la igualdad frente el pensamiento de la diferencia sexual, o el feminismo radical frente al transfeminismo, teniendo que obviar el feminismo cultural, el feminismo socialista, el feminismo poscolonial, etc. Una explicación muy simplificada de estas divergencias básicas sería que el feminismo de la igualdad defiende que la desigualdad social experimentada por las mujeres es corregible a través de medidas políticas según el esquema social actual, alcanzándose en condiciones ideales una paridad completa en todos los aspectos que acabaría con la situación de dependencia y sumisión de las mujeres; mientras que el feminismo de la diferencia reniega de esto sosteniendo que la configuración social actual es machista per se, en tanto que requiere de una posición subyugada de las mujeres y de aquello considerado como femenino, por lo que las medidas paritarias mantenidas en un esquema social machista sólo reproducirán dicho machismo. En un intento de articular ambas líneas teóricas Fraser (9) acuñará los conceptos justicia por redistribución, aceptando así la premisa del feminismo de la igualdad de necesidad de un nuevo reparto de recursos y poder y el de justicia por reconocimiento, aceptando entonces la premisa del feminismo de la diferencia al plantear la necesidad de una reestructuración de los esquemas de valores.  Por otra parte el feminismo radical en su búsqueda de la raíz de la opresión ejercida por el sistema patriarcal enuncia el sistema género-sexo (10) mientras que el transfeminismo diverge al no considerar la categoría mujer como sujeto oprimido único sino múltiples categorías e identidades construidas fuera de la cisheteronormatividad (11). En ambas diatribas surge continuamente un enfrentamiento entre una perspectiva esencialista del género y la teorización del género como pura construcción social.

De la misma forma que un/a psiquiatra biologicista, un/a profesional de la salud mental comunitaria y un/a antipsiquiatra se sitúan ante una persona con sufrimiento psíquico con idéntica intención de ayuda (y en ocasiones hasta realizan una intervención parecida), pero para ello recurren a explicaciones teóricas, modelos, trayectos terapéuticos y narrativas extremadamente opuestas; dentro de los colectivos feministas se reivindicará una mejora en las condiciones de vida de las mujeres, incluso con demandas concretas iguales, pero desde una construcción teórica radicalmente distinta.

¿Significa esto que son paradigmas absolutamente comparables? Evidentemente no. De entre las muchísimas diferencias cabe destacar que la psiquiatría y el concepto actual de locura son construcciones modernas mientras que el patriarcado nos ha acompañado a lo largo de toda nuestra historia (12), (13), (14); que el sujeto mujer (o los sujetos no hombre cis heterosexual, que definiría el transfeminismo) no es comparable a los sujetos que experimentan sufrimiento psíquico si siquiera desde la perspectiva más constructivista; que la psiquiatría es una disciplina concreta y pese a su fragmentación ideológica constituye una práctica acotada a unos  contextos científicos, sanitarios y sociales específicos mientras que las estructuras de dominación patriarcal son transversales y ubicuas; y que tanto la psiquiatría como las prácticas de salud mental comunitaria como la antipsiquiatría surgen con la idea de aliviar un sufrimiento (lo consigan o no) mientras que el patriarcado es una estructura de dominación que busca autoperpetuarse. Una comparación directa y simple entre el machismo y las dinámicas coercitivas de la psiquiatría tendría tantos agujeros teóricos y tan poca consistencia interna que carecería por completo de interés.

Ahora bien, existen ciertos puntos de similitud entre ambos campos, que hacen que resulte valioso intentar aplicar algunas de las perspectivas que se han desarrollado en el campo teórico del feminismo a las discusiones teóricas en la psiquiatría actual (15). Por una parte el patriarcado consiste en una estructura de dominación y a su vez el sufrimiento psíquico puede entenderse como fruto de las distintas opresiones experimentadas por el sujeto por lo que las aportaciones del feminismo a la deconstrucción de la opresión patriarcal, así como la perspectiva poscolonial o el análisis de clase pueden contribuir a enunciar alternativas en la comprensión y abordaje del sufrimiento psíquico (16). Por otra parte desde el nacimiento de la psiquiatría como especialidad y pese a la mejor de las intenciones de Pinel (17) las prácticas coercitivas irrumpen una y otra vez en su ejercicio hasta convertirla una y otra vez en una forma más de las medidas de disciplinamiento (18), por lo que no sólo desde las respuestas a la opresión, sino también desde analizar cómo el patriarcado evoluciona y se transforma para mantenerse puede comprenderse mejor cómo las prácticas coercitivas intentan evolucionar y transformarse para mantenerse dentro de la psiquiatría.

A su vez, la interseccionalidad, esto es, el análisis de las distintas identidades sociales, de cómo interaccionan entre ellas y en qué dinámicas de opresión se apoyan en estas identidades sociales (19) permite comprender mejor los efectos que tienen las categorías con las que dividimos y clasificamos a las personas pero también permite analizar la confluencia de miradas y voces que generan esas diferencias. Quién enuncia los mandatos de género (qué se espera de una mujer o de un hombre, de un niño o una niña), quién decide qué es una raza o una etnia (y qué derechos se les otorgan), quién decide qué es cuerdo y qué es loco o qué expresión de sufrimiento es aceptable (por ejemplo un sufrimiento que no impida el continuar trabajando) y cuál no lo es. Averiguar cuáles de esas voces son comunes, qué juegos de poder operan entre ellas y cómo transforman las identidades sociales en las que se apoyan es el objetivo de la perspectiva interseccional.

Otro punto en común a ambos campos es que en tanto que sujetas a lo social y expuestas de forma temprana/transformadora a los cambios sociales hay una anacronía inherente a la teorización psiquiátrica y a la feminista. La vindicación sufragista decimonónica era imprescindible en esa época pero el resto de circunstancias machistas aceptadas entonces por las sufragistas son inaceptables hoy día. La enunciación de la homosexualidad como enfermedad en una sociedad marcadamente homófoba era coherente en esa época (si no es pecado será enfermedad) (20) como es relativamente congruente que aún haya voces (acertadas o no) que defienden que se mantenga la incongruencia de género (antes patologizada como transexualidad) en los manuales diagnósticos para así poder garantizar el acceso a los tratamientos de reasignación (en un contexto en el que, de forma generalizada, el diagnóstico se constituye como puerta de entrada a prestaciones y servicios sociales) (21). 

No se trata de comparar la pertinencia del sufragio universal con la concepción patologizadora de la diversidad sexual (nuevamente los traslados directos de concepto abocan a la boutade) sino de cómo los feminismos y la psiquiatría precisan continuamente de borrar sus palabras anteriores y reescribirse, ya que la transformación social que generan y les atraviesa convierte en ceniza lo que en décadas previas se construía como verdad irrefutable.

Así ambos campos tienen dificultades para trazar su propia genealogía, en tanto que para llegar donde están ahora han de abjurar de gran parte de lo que les ha llevado hasta ahí. Podría decirse entonces que una característica común es que no sólo los enfrentamientos internos no tienen por qué ser signo de poca consistencia y pueden resultar enriquecedores sino que son inherentes a la propia forma de crecimiento y evolución de ambos campos.


Coerción – cuidado e injusticia epistémica

Uno de los aspectos en los que la epistemología feminista y el trabajo teórico de los feminismos pueden aportar claridad a la epistemología psiquiátrica es en la articulación de la diada coerción-cuidado. Acerca de la coerción en psiquiatría se ha debatido y escrito ampliamente (22) (23). Uno de los aspectos más recalcados es cómo periódicamente la psiquiatría tiene que desembarazarse de prácticas asimiladas y extendidas por considerarse socialmente inaceptables, injustas o indignas. Valgan de ejemplo las cadenas rotas por Pinel que dan inicio a la configuración actual del corpus teórico psiquiátrico, las prácticas manicomiales de principios del s.XX, la utilización de medios pretendidamente terapéuticos como medidas de castigo o la patologización de la diversidad sexual así como las campañas actuales para la abolición de las contenciones mecánicas o las múltiples consideraciones en torno a la proliferación de tratamientos ambulatorios involuntarios (22), (23), (24), (25).

Ahora bien, tanto en las prácticas exitosamente superadas como en las que aún hoy atraviesan el ejercicio de la atención profesional a las personas con sufrimiento psíquico existe de manera continua una dualidad entre el cuidado y la coerción. A mayor distancia temporal y social de las medidas más evidente es el componente coercitivo y más difuminado queda el componente de intención de cuidado de la medida. Pero el problema de analizar sólo la parte de coerción es que se simplifica la complejidad del fenómeno y sobre todo se dificulta el planteamiento de alternativas de cuidado (26). Ahora bien quizá esto no sea un problema (sólo) de la psiquiatría, sino de los cuidados en sí.

Desde el feminismo se ha teorizado ampliamente acerca del rol de los cuidados y de la necesidad de su invisibilización para el mantenimiento del statu quo. Tanto en los procesos de acumulación originaria que describe Federici (27), como en la disyunción entre trabajo y labor descrita por Arendt (28) puede encontrarse la raíz de este fenómeno. Para Federici el capitalismo no podría haberse constituido como sistema si bajo todo el sistema de producción enunciado como trabajo no existiera todo un trabajo de reproducción silenciado, despojado de su categorización de trabajo como tal. Arendt distingue entre el trabajo, asimilable al concepto de trabajo de producción en Federici, de la labor, categorizada de forma menor frente al primero, con menor valía, menor (o ausente) remuneración y cercana al trabajo de reproducción de Federici. Ese trabajo de reproducción y esa labor están indisolublemente ligados a un rol de género y enunciados como naturales e inherentes a una mitad de la humanidad a través de su identidad social femenina. Así, esa carga de trabajo incluye desde la reproducción biológica, gestación, parto y amamantamiento, al trabajo doméstico o el cuidado en los extremos de la vida, tanto la crianza como el cuidado de la vejez; el cuidado de la enfermedad u otras situaciones de dependencia, etc. La parte biológica de ese trabajo de reproducción no ha sido transferible hasta una época muy reciente, no siendo trasladable entre géneros pero sí a través de las clases sociales mediante la gestación subrogada; pero aun así, incluso asumiendo como inherentes a todo el género femenino esas tareas biológicas de reproducción, el resto de carga de cuidados han sido sistemáticamente invisibilizados e infrateorizados, como señala repetidamente el feminismo desde la segunda ola (29), (13), (14) (30).

Dicha infrateorización del cuidado, incluso pese al desarrollo de profesiones y corpus teóricos como la enfermería, dedicados por completo a ello, explica en parte por qué la teorización psiquiátrica también marginaliza este aspecto. Respecto a la enfermería cabe la pena destacar la mención recurrente (5) a la falta de perspectiva enfermera en la epistemología psiquiátrica. Aun a riesgo de incurrir en una petición de principio, en un contexto de exclusión teórica de los cuidados la falta de voz de una profesión centrada en los cuidados quizá no sea casual sino una consecuencia inevitable.  Para poder desarrollar este aspecto es preciso hacer una breve digresión teórica e incluir el concepto injusticia epistémica.

En su texto Injusticia epistémica (31) Fricker desarrolla el concepto injusticia epistémica, tanto testimonial (32) como hermenéutica (33). La injusticia epistémica testimonial consistiría en un prejuicio en la economía de la credibilidad del sujeto y la hermenéutica en un prejuicio estructural en la economía de los recursos hermenéuticos colectivos. Así un ejemplo de injusticia epistémica testimonial es la credibilidad disminuida de un sujeto debido a su identidad social como la menor credibilidad en España de un sujeto de etnia gitana que denuncia un abuso policial frente a una persona de etnia paya que hace esa misma denuncia. Es un concepto relativamente interesante de trasladar al campo psiquiátrico (34), es bastante intuitivo cómo la injusticia epistémica testimonial opera sobre una persona designada como enferma mental, sea por diagnóstico oficial, o sea una persona “loca” por designación de su entorno; respecto al conjunto de la sociedad. Paradójicamente dentro de la asistencia clínica (y en su máxima expresión dentro de las iniciativas antipsiquiátricas) esta injusticia epistémica puede operar en menor medida, ya que se ha teorizado ampliamente acerca de cómo los entornos de las personas diagnosticadas con frecuencia ejercen violencia sobre ellas, la injusticia del estigma, etc.

Por otra parte Fricker enuncia la injusticia epistémica hermenéutica como aquello que acontece a un sujeto cuya experiencia aún no es posible enunciar en su contexto social. El primer ejemplo de Fricker es el de una mujer que sufre acoso sexual en su entorno laboral en un momento en el que aún no se ha enunciado ese concepto. Ni quien sufre ese acoso ni quien lo perpetra tienen la capacidad de enunciar qué está sucediendo, pero en el caso de la víctima la no capacidad de enunciarlo y de darle un sentido a la experiencia acrecienta la situación de opresión. No es un concepto ajeno al feminismo clásico (Friedan recogió extensamente un fenómeno análogo “el problema que no tiene nombre” en La mística de la feminidad (29)) y a nivel intrapsíquico es sencillo entablar paralelismos con conceptos freudianos básicos como la incapacidad para elaborar la experiencia traumática. Ahora bien, para Fricker la injusticia epistémica mina la capacidad de generar conocimiento para el sujeto, siendo esa capacidad una característica humana fundamental; no es que al sujeto le resulte difícil generar ese conocimiento, es que el acceso a ese conocimiento, a esa hermenéutica, se le dificulta de una forma activa.

Esto resulta de especial interés porque permite ligar esa falta, ese no poder enunciar, ese no poder comprender, no solo al sujeto sino a su momento social. Así, existe una injusticia epistémica hermenéutica en el caso del acoso sexual en el medio laboral descrito, en la persona que experimenta una disconformidad/disforia/incongruencia con el género que se le ha asignado por fenotipo pero desconoce (o aún no se han enunciado) las identidades de género fluido, hay una injusticia epistémica hermenéutica en quien afronta el malestar de una situación de explotación laboral cuando aún no se han enunciado/legislado/sentenciado los abusos laborales en su contexto, o en la mujer que sufre violencia de género en la época en la que ese fenómeno se identifica como “crimen pasional” o “trapos sucios que lavar en casa”.

Ahora bien, esa injusticia epistémica hermenéutica opera también en la clínica cuando un/a profesional atiende a una mujer cuyo sufrimiento psíquico obedece a una situación de violencia de género y el profesional no conoce, comprende y maneja ese concepto (35). Ni la mujer es capaz de enunciarlo así ni quien la atiende puede incluirlo en su marco teórico. A su vez, cuando en un contexto en el que ya se habla de violencia de género un maltratador acude a un servicio de salud mental demandando ayuda para no matar a su mujer quien le atiende se encuentra en un marco en que existe el concepto violencia de género pero no está enunciada la respuesta institucional y por ende la respuesta clínica/técnica a esa demanda. Así, ese vacío hermenéutico sólo puede ser rellenado por los discursos hegemónicos en ese momento. Esto es, en una atención clínica surgirán las narrativas medicalizadoras (36)/psicologizadoras con una prescripción farmacológica o de la corriente psicoterapéutica a la que se adscriba el/la profesional; en una atención técnica social la perspectiva legalista si ya se ha enunciado, o la mediación según los métodos que se utilizan en otro tipo de conflictos familiares, etc Evidentemente en ambos medios existe la posibilidad de renunciar a la acción asumiendo las limitaciones del campo pero no se puede ignorar, particularmente en el campo clínico, los contextos medicalizadores/psicologizadores. En la anacronía inherente a la epistemología psiquiátrica puede entreverse este fenómeno, la necesidad continua de explicar o hacer encajar en el modelo teórico de cada momento fenómenos subjetivos para los cuales la sociedad aún no tiene una narrativa.

Volvemos así a la diada de coerción y cuidado que opera en la atención psiquiátrica/profesional de salud mental. Cuando se ejerce una medida coercitiva como un ingreso involuntario, un tratamiento ambulatorio involuntario o una contención mecánica se está ejerciendo una violencia institucional que se está enunciando desde un cuidado; esas medidas se toman para evitar un mal mayor, para disminuir el sufrimiento de una persona y/o su entorno. Ahora bien, si se ignora la parte coercitiva de esta acción no se transforman las instituciones, ni la clínica, ni la parte teórica. Es preciso esclarecer qué es violencia y qué no lo es (muy sencillo en los ejemplos extremos pero no tanto en las violencias simbólicas o cotidianas) y diferenciarlo del cuidado. Pero si los cuidados están sistemáticamente infrateorizados, y existe un vacío hermenéutico en torno a ellos no es de extrañar que pese a ser consciente de su dimensión coercitiva y de su necesidad periódica de refundación, la psiquiatría renquee a la hora de plantear alternativas o si lo hace sea forzando esos cuidados en los modelos hegemónicos sin ser capaz de construir unos nuevos.

Es importante recalcar que el hecho de que subyazca una intención de cuidado a las medidas coercitivas tomadas en cada época no justifica la coerción en sí misma. Pero a la hora de erradicar la coerción si no se tiene en cuenta la intención de cuidado subyacente/concomitante no se pueden plantear alternativas para esa necesidad de cuidado y o bien se propicia una negligencia por parte del sistema (26) o bien se sobrecargan las redes de cuidado invisibilizadas (37).

Una vez más resulta interesante aplicar aquí una idea desarrollada desde la teoría feminista. Más allá de las acciones de hombres y mujeres, los roles de género atraviesan la estructura social de tal manera que en todo acto pueden encontrarse reminiscencias a dichos roles, independientemente de quién los realice. Desde las categorizaciones más obvias (el cine de acción tiene connotaciones masculinas y el cine romántico femeninas) (38) a otras más sutiles (la docencia prestigiosa, de alto rango académico, tiene una connotación masculina mientras que la docencia a niños pequeños, de escaso prestigio, tiene una connotación femenina). Podemos verlo así desde la categorización de Aristóteles de lo masculino y lo femenino (39), así como en la carga de género que hemos supuesto desde la prehistoria (ellos cazan y ellas recolectan, planteamiento ampliamente extendido entre el saber común que sin embargo es bastante discutido) (12) como en la propia construcción de la masculinidad desde la provisión, protección y aplicación de la ley versus la feminidad construida desde la nutrición y el cuidado (13).

Ahora bien si aplicamos estas connotaciones de género a esa diada coerción-cuidado, las medidas coercitivas tendrían una cierta connotación masculina y las medidas de cuidado una cierta connotación femenina. El Tratamiento Ambulatorio Involuntario tiene una connotación masculina, o una connotación de todo aquello que construye lo masculino, y los Programas de Continuidad de Cuidados una connotación femenina, o de aquello que construye lo femenino. Esto no significa que los trabajos ejercidos por hombres o mujeres sean de naturaleza coercitiva o cuidadora respectivamente, ni quiere decir que la coerción se construya exclusivamente desde lo masculino. De hecho, existen formas de coerción específicas dentro de las relaciones entendidas como femeninas, desde la madrastra del cuento en la ficción, a la madre sobreprotectora eternamente responsabilizada del sufrimiento psíquico de sus hijos, al establecimiento de relaciones de dependencia avaladas socialmente, como se pone de manifiesto en la muy extendida narrativa “en esta casa manda la madre, ella dispone y decide y todo se hace según su criterio”. Ahora bien, que esa coerción o autoridad sea ejercida por mujeres no nos puede impedir ver que esas madres sobreprotectoras, esa madrastra de cuento o este micromatriarcado doméstico son reproducciones exactas del discurso patriarcal en el que los cuidados son la tarea natural de las mujeres, el espacio doméstico el lugar que les corresponde y el rol de las figuras masculinas de esos escenarios continúa correspondiendo a las labores de producción e imposición de la ley (sea la ley del padre en Lacan o sea la ley del contrato sexual de Pateman) (14) (40).

 Si intentamos aportar luz a la diada coerción-cuidado en psiquiatría desde la epistemología feminista, ¿qué encontramos?

Luce Irigaray, uno de los máximos exponentes del feminismo de la diferencia, o más correctamente del pensamiento de la diferencia sexual, a su vez psicoanalista lacaniana, enunció a lo largo de su obra la coexistencia de dos órdenes simbólicos. El primero, y al que nos referimos habitualmente como “orden simbólico” es el orden simbólico logofalocéntrico (41), enunciado por y para los hombres, con el discurso de los hombres. Para la construcción del psiquismo este sería el registro simbólico descrito por Lacan. Pero existiría también un orden simbólico femenino, despojado de lenguaje y expulsado a los márgenes, cuya existencia sería negada o descrita en vacío. Así, todo aquello con connotación femenina adolecería de ese orden simbólico mudo o mejor dicho enmudecido. Trasladando, muy bastardamente, el concepto de injusticia epistémica hermenéutica, Irigaray hablaría entonces de un vacío hermenéutico para todo lo femenino. Si volvemos otra vez a la enunciación pobre o ausente de los cuidados que, más que tener una connotación femenina, son la característica axial que define lo femenino, ¿cómo no van a encontrarse infrateorizados frente a toda la vertiente coercitiva de la práctica psiquiátrica?

Infrateorizado no quiere decir, evidentemente, que no se escriba sobre cuidados o que la perspectiva de atención y alivio del sufrimiento no esté presente en cada texto escrito por y para la clínica psiquiátrica. Cierto es que el término “cuidados” tiende a aparecer poco aunque aparece indefectiblemente en los textos sobre perspectiva feminista de la psiquiatría (15), (42), pero sí podemos suponer la intención de cuidado en todo aquello que se publica y plantea. Al hablar de infrateorización del cuidado lo que se recalca es que los cuidados no tienen un sitio suficiente en el discurso social, político o técnico como para poder desarrollarse y ofrecer soluciones o alternativas a los conflictos que encontramos en cada momento. Se cuida, pero al saber generado por ese cuidado no se le da el lugar hermenéutico que se le da a la coerción o a la teorización en torno a la coerción. No solo en el campo psiquiátrico, en el conjunto de la medicina la atención al sufrimiento se tecnifica en su teorización, se intenta convertir en datos desprovistos de nada más que información pretendidamente objetiva (la objetividad y la subjetividad tienen cargas de género nada neutras y nada casuales) excluyendo aquellas perspectivas que puedan incluir aspectos subjetivos (43).

Es importante hacer un matiz, y es que no todos los cuidados están igual de invisibilizados. La mistificación de la maternidad, imprescindible para la narrativa patriarcal (29), implica la presencia en el discurso de la importancia del cuidado al bebé y de la alta importancia (de narrativa sacralizada incluso) del ejercicio de cuidado por parte de la madre. Ahora bien el cuidado a un bebé es un cuidado que implica inherentemente una verticalidad, una imposición por parte de quien cuida ya que quien es cuidado se encuentra en una situación de incapacidad absoluta, física y cognitiva. Ese es el cuidado representado por antonomasia pero no es el único tipo de cuidado. Ahora bien, ¿qué representaciones culturales tenemos de cuidados horizontales, de cuidados entre iguales, de cuidados en los que la discapacidad física o cognitiva o situacional no se ejerzan de forma unidireccional? Y en las que existen, ¿cuál de todas esas representaciones de cuidados es tan hegemónica como la del cuidado vertical? ¿Cómo va a ser capaz la psiquiatría de enunciar y articular de forma ágil alternativas de cuidado horizontal en una sociedad apenas da lugar a esas figuras?


Epistemologías y conocimiento situado.

¿Es posible hablar de una única epistemología? Más particularmente en el contexto del saber psiquiátrico se repite una y otra vez la no validez del modelo médico (43) y sin embargo no se terminan de aceptar términos como los saberes abismales y no abismales de De Sousa Santos (44) que asume las limitaciones externas e internas de cada paradigma y la necesidad de coexistencia de varios de ellos para contemplar fenómenos complejos o el conocimiento situado de Haraway (45) que asume la imposibilidad de un saber neutral y objetivo y la necesidad de honestidad en torno a los sesgos que genera cada uno.

Tanto dentro del pensamiento poscolonial como dentro del pensamiento feminista se han hecho aportes epistemológicos relevantes. Al respecto de las aportaciones específicas de la epistemología feminista es interesante recoger el concepto “aculturación” que Lagarde (46) desarrolla en su propuesta de aculturación feminista. La aculturación es un concepto antropológico que alude al proceso según el cual un grupo se adapta progresivamente a una cultura con la que convive, prescindiendo o no de la cultura previa. Aplicada al feminismo, Lagarde plantea las dificultades (y necesidad) de la transmisión del saber, de los valores, las prácticas y las relaciones de las feministas en contexto de una hegemonía patriarcal. Partiendo de la no linealidad de los procesos culturales desde el punto de vista antropológico, Lagarde sostiene cómo la disidencia del sistema patriarcal, la enunciación de alternativas al mismo y la confrontación con la cotidianeidad del sistema hegemónico condicionan y dimensionan las acciones de las mujeres y movimientos feministas que son inevitablemente leídos y recibidos de forma estereotipada. A ese respecto Lagarde afirma: “[la aculturación] implica fenómenos tan complejos como la resignificación subjetiva personal -intelectual y afectiva - y su implantación en la experiencia vivida, la elaboración teórico -política de la experiencia, la generación de conocimientos, la construcción de representaciones simbólicas, códigos y lenguajes propios, así como los mecanismos pedagógicos, de difusión y comunicación para transmitir descubrimientos y elaboraciones.” (46) El planteamiento de Bracken en torno a crear una narrativa terapéutica postpsiquiátrica en el contexto biomédico (47) o biocomercial (48) no difiere en exceso del planteamiento de Lagarde, con todas las necesidades, dificultades, disrupciones e imposibilidad para el crecimiento lineal de la disciplina que eso supone.

Otra aportación de la epistemología feminista a la psiquiatría podemos encontrarla en Martin (15), que recalca cómo desde la perspectiva feminista se hace hincapié en la necesidad de distinguir sujetos a partir de su ubicación en las estructuras de dominación y sumisión. En oposición al modelo libertariano y de responsabilización individual de Szasz pero desmarcándose también de la necesidad de admitir unívocamente el modelo de enfermedad de la mayoría de sus detractores, Martin señala que, independientemente del modelo teórico que se quiera aplicar, existe un sufrimiento psíquico entorno a lo que definimos como enfermedad mental y que negar este sufrimiento, tanto en del sujeto designado como enfermo como de su entorno a través de la responsabilidad individual del sujeto designado es inaceptable; pero también señala que no puede comprenderse el sufrimiento psíquico sin analizar las diferentes perspectivas que lo configuran y cómo esas perspectivas no comparecen en igualdad de condiciones entre ellas sino que a unas perspectivas se les da mayor importancia según los criterios de privilegio estructural.

Es fácil trasladar a lo individual, al caso concreto de sufrimiento del que adolece un sujeto concreto y/o su entorno, esas perspectivas privilegiadas frente a otras y a la vez olvidar el componente estructural de esos privilegios y estructuras de dominación. Es, o era, un tropo recurrente en los servicios clínicos que la mujer histérica prefiere a un psiquiatra varón y de avanzada edad y se sentirá decepcionada si no es así. Es paradójico que esto se señale y deposite en la mujer histérica, cuando el sujeto universal de conocimiento para la academia, las estructuras de poder y la validación social es precisamente un varón, de cierta edad (y de raza blanca, heterosexual y anglosajón, se añadiría desde el conocimiento situado). Este fenómeno se repite una y otra vez; el contexto clínico está diseñado para el análisis de situación de un sujeto y su entorno, no tanto de su contexto social y mucho menos del contexto social en el que se ha generado el saber del clínico.

Pero si la epistemología psiquiátrica no hace el esfuerzo de deconstruir esas dinámicas de dominación/sumisión, de privilegio frente a injusticia epistémica testimonial y hermenéutica, continuará atravesada por dichas dinámicas y es imposible que genere alternativas de cuidado sólidas. Sin esa deconstrucción de las estructuras de privilegio y dominación, ¿puede existir una postpsiquiatría?


¿Post?psiquiatría

Insistimos, pese a las similitudes entre los paradigmas resquebrajados no es posible compararlos de forma directa. Flax (16) plantea que el patriarcado comparece ante la pregunta “¿será niño o niña?” mientras que la pregunta “¿cómo de oscuro es?” o “¿a qué raza pertenece?” es también relevante pero no se plantea de la misma forma. Las identidades sociales género o raza están presentes desde el nacimiento pero comparecen y operan de forma distinta. La identidad social generada por la capacidad de adaptarse a la sociedad o de expresar el sufrimiento en términos aceptables comparece y opera de una forma diferente a las dos previas. En la línea de Haraway (45), Fricker (31) plantea que un relato socialmente situado de una práctica (epistémica) humana es aquel en el que los participantes no se conciben como elementos ajenos a las relaciones de poder de su sociedad sino que son actores sociales que se posicionan en relaciones de poder unos respecto a otros.

Una hipótesis a plantear desde ese ángulo es si el aumento exponencial de diagnóstico psicopatológico en la infancia (49) tiene alguna relación con la necesidad de que la identidad social (loco/cuerdo, capaz/incapaz) esté establecida lo antes posible.  Dicha línea excede el propósito de este texto, pero es una de las muchas preguntas que surgen al aplicar los conceptos de Fricker, Butler y otras al contexto psiquiátrico.

Por otra parte si al margen de la disección coerción-cuidado que hemos intentado hacer, analizamos la posición desde la que ha operado la psiquiatría desde su inicio, ha sido del lado estructural del privilegio y las perspectivas consideradas universales y válidas desde la Ilustración (50) (51) (4) (17). Su corpus teórico ha sido elaborado fundamentalmente por varones, occidentales, dentro de la heteronormatividad y de un estatus socieconómico por lo general alto al pertenecer los teorizadores a profesiones habitualmente bien consideradas. Cabe añadir que el corpus teórico psicoanalítico es algo excepcional en esto, no dentro de la salud mental sino dentro de la epistemología en su conjunto, ya que es uno de los pocos corpus teóricos que ha contado desde su inicio con autoras que han contribuido de forma fundamental a su desarrollo y consolidación. Cabría aquí considerar si precisamente ese aspecto ha tenido que ver en su progresiva desvalorización desde la academia en las últimas décadas si bien dicha línea nuevamente excede a la intención de este texto.

Ahora bien, a la hora de considerar, desde lo general a lo más concreto, la psiquiatría, la práctica clínica o la performatividad del diagnóstico, si no se tiene en cuenta el contexto social en el que operan los sujetos y cómo se sitúan respecto al conjunto, el análisis vuelve a desvirtuarse. Se ha escrito mucho acerca de la función represora de la psiquiatría y de la iatrogenia del diagnóstico. Ahora bien, cuando en una consulta se instaura un diagnóstico para que sirva de llave de acceso a una prestación social (acceso a empleo, apoyo curricular, recurso residencial, etc.) ¿es la psiquiatría la que está diagnosticando? En el juego de relaciones de poder que comparece en esa imagen, ¿es el/la profesional quien ostenta la posición superior? ¿O quien diagnostica y quien recibe el diagnóstico están cediendo a un juego externo de imposiciones?

Cuando en 2001 Bracken y Thomas (47) enuncian uno de los textos considerados fundacionales de la corriente postpsiquiátrica, ¿están aplicando las perspectivas feminista, poscolonial y están deconstruyendo las dinámicas de privilegio de la práctica psiquiátrica? Y es más, si se deconstruyen esas dinámicas de privilegio y se generan espacios distintos de cuidado, ¿la psiquiatría sigue siendo la psiquiatría que hemos entendido hasta ahora?

Antes de lanzar esa pregunta, que coronará las conclusiones de este texto es precisa una última reflexión. El prefijo post, que asumiremos como no casual, ¿es garantía de un abordaje deconstruido y situado? A fin de cuentas, ¿posmoderno?

Para contestar volveremos una vez más al feminismo. El concepto posfeminismo existe, fue  ampliamente enunciado en la década de los noventa y posteriormente ha ido cayendo en desuso. La idea principal es que lejos de ser una fase evolucionada del feminismo es lo que Faludi (52) define como Backlash, un retroceso ideológico y práctico que culpabiliza del malestar social del final del s. XX a los avances sociales conseguidos por las mujeres en las décadas previas. Para esto realiza un doble movimiento, por una parte asume como válidos parte de los hitos alcanzados, como el sufragio universal, dando por concluida la necesidad de nuevas reivindicaciones; y por otra parte considera dichos hitos causa fundamental del deterioro de los valores universales, asumiendo como universales valores machistas y conservadores. De esta época destacan múltiples productos culturales (52), (53) cuyo objetivo es denunciar/parodiar la nueva figura de mujer independiente que se siente sola y vacía, al haber perdido la guía que siguieron las mujeres de las generaciones anteriores, es decir, la reproducción y el cuidado de la familia. La mujer de negocios exitosa vuelve a una casa vacía y ninguna de las prebendas de la independencia conquistada le satisface. De este proceso McRobbie (53) recalca que lo más relevante de dicho movimiento postfeminista es cómo se complejiza la respuesta del statu quo ante un movimiento social reivindicativo que consigue sus objetivos. Algo parecido ha postulado Lorente (54) en las décadas siguientes con las respuestas (esta vez denominadas postmachistas, pero esencialmente análogas en lo ideológico al postfeminismo) en nuestro medio a la legislación contra la violencia de género.

Una vez más la comparación directa induce a error. Considerar la postpsiquiatría como una respuesta reaccionaria a los avances ideológicos llevados a cabo por la antipsiquiatría o incluso la salud mental comunitaria con el fin de diluir su potencial transformador y reinstaurar principios conservadores en el entendimiento y afrontamiento del sufrimiento sería simplificar en exceso y tergiversar la intencionalidad del movimiento postpsiquiátrico. Ahora bien, la mirada de Faludi y McRobbie tiene cierta utilidad para entender al paradigma psiquiátrico actual. La reacción ante los revulsivos sociales es, en la línea del poder blando más compleja y taimada que en la época en que Bleuler o Minkowsky desarrollaron sus trabajos y los términos clínicos que aún usamos. En un contexto social postdesinstitucionalización, en el que las leyes europeas y nacionales permiten la publicidad directa al consumidor de suplementos de triptófano para regular el ánimo (55) (56), donde los cuidados recaen sobre sujetos cuyas identidades sociales acumulan situaciones de opresión (mujeres inmigrantes, por ejemplo) (37), en el que los libros de autoayuda inundan las librerías generalistas, saturados de narrativas individualistas de curación y mantenimiento de la capacidad de producción; en ese contexto social y no en otro es donde surge la postpsiquiatría. Parece importante contemplar la posibilidad de que dicha deriva de medicalización y psicologización del malestar, o el retorno institucionalizador frente al sufrimiento psíquico desestructurante, no obedezcan sólo una respuesta compleja a las propugnas antipsiquiátricas sino a todos los movimientos sociales del s.XX.  La búsqueda de las causas de las causas de la epidemiología social (57) cobra especial importancia. En los discursos individualistas de respuesta al sufrimiento psíquico se observan reflexiones no tan distintas a las denunciadas por Faludi en Backlash, en una suerte de cuidado con los valores a los que estamos dando prioridad, antes éramos mucho más felices.

¿Es la postpsiquiatría un movimiento reaccionario, un backlash, frente a los avances discursivos sociopolíticos de periodos previos? No, pero es importante poder ver cuánto de esos movimientos reaccionarios, que indudablemente existen, atraviesan y condicionan la postpsiquiatría. Por otra parte, ¿es la postpsiquiatría una deconstrucción del proyecto ilustrado de Pinel, que contempla la posibilidad de múltiples epistemologías y saberes de validez no estratificable? ¿Contempla como eje la necesidad de situar el saber? A buen seguro lo intenta dándole un lugar prioritario a la narrativa del sujeto respecto a su sufrimiento pero difícilmente propone esa deconstrucción de la otra mitad de la atención, la profesional, si no cuestiona el lugar de saber, de creación de espacio epistémico  y de punto de encuentro.


CONCLUSIONES

Podemos afirmar que las epistemologías feministas y poscoloniales de la psiquiatría tienden a una postpsiquiatría, pero también parece que enunciamos como postpsiquiatría (58) planteamientos más cercanos a la intención inicial de Sackett (59) al enunciar la medicina basada en la evidencia: una conjugación de los datos disponibles (en el único marco al que hemos dado validez hasta la fecha, la atención clínica y su saber derivado) con la experiencia individual (de escucha al sujeto que sufre, en este caso). Y es que una deconstrucción completa del lugar de saber, un afianzamiento del abordaje post- en postpsiquiatría pasaría necesariamente por un cuestionamiento de la -psiquiatría en sí, en tanto que ésta tiene una serie de acotaciones, incluso extendida al concepto “saber desarrollado por quienes atienden y estudian de forma profesional a las personas con sufrimiento psíquico”. En un aparte quedarían ciertas formas de antipsiquiatría (las no profesionalizadas, por ejemplo) y el posicionamiento “dejad de estudiarnos y empezad a citarnos”(60) de los supervivientes.

Esta limitación intrínseca de la psiquiatría no necesariamente implica que su existencia sea fútil pero sí implica una limitación interna de sus paradigmas de conocimiento, sean estos biomédicos, humanistas o de cualquier otra corriente teórica. Valga entonces, volviendo a De Sousa Santos (44) pensar que la psiquiatría, incluso en su faceta más cercana a los estudios humanistas (51) es un paradigma válido pero inevitablemente limitado y que precisa de coexistir con otros saberes y miradas externos a ella para poder tener sentido.

En otras palabras, una psiquiatría aculturada quizá sea posible pero quizá entonces deje de ser posible considerarla psiquiatría. Dependerá, como ha sucedido desde su inicio, del contexto social, de las relaciones de poder entre las distintas identidades y clases sociales, del lugar que otorguemos a fenómenos aparentemente perennes como el trabajo y la labor o la coerción y los cuidados y de cómo definamos la atención al que sufre y al final, la relación con el otro.


BIBLIOGRAFÍA

1.     Marková I, Berrios G. Epistemology of Psychiatry. Psychopathology. 2012;45(4):220-227.

2.     Creswell M. Szasz and His Interlocutors: Reconsidering Thomas Szasz's "Myth of  Mental Illness" Thesis. Journal for the Theory of Social Behaviour. 2008;38(1):23-44.

3.     Wilkerson S. Bradley E. Lewis, Psychiatry in the New Millennium: Review of Moving Beyond Prozac, DSM, and the New Psychiatry: The Birth of Postpsychiatry. Journal of Medical Humanities. 2008;30(1):73-75.

4.    Blanc C. Histoire des théories et des pratiques thérapeutiques dans la psychiatrie contemporaine (1950–2004). Progression des connaissances et exigence d'interdisciplinarité. Annales Médico-psychologiques, revue psychiatrique. 2005;163(3-4):230-239.

5.   Barker P. Postpsychiatry: Mental Health in a Postmodern World Models of Madness: Psychological, Social and Biological Approaches to Schizophrenia 'My Madness Saved Me': The Madness and Marriage of Virginia Woolf. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. 2006;13(4):468-472.

6.     Smith M. Hyperactive Around the World? The History of ADHD in Global Perspective. Social History of Medicine. 2017;:hkw127.

7.     Barrera LV, Garibi C, Guerrero MF, Montoya MV. De “El feminismo” a “Los feminismos”: propuesta incluyente para grandes luchas. Debate feminista. 2010; 41; 64-74
8.     Budgeon, S. Emergent feminist identities. European Journal of Women’s studies.2001; 8 (1); 7-28.

9.     Fraser N. Capítulo I. En Fraser N. Iustitia Interrupta: Reflexiones críticas desde la posición “postsocialista”. Santa Fe de Bogotá: Siglo de Hombres Editores; 1997. p 17-54.

10.  Rubin G, Butler J. Sexual Traffic. A Journal of Feminist Cultural Studies. 1994. 6 (2).

11.  Butler J. El género en disputa: el feminismo y la subversión de la identidad. Madrid:Paidos Iberica; 2007. 320 p.

12.  Hernando A. La construcción de la subjetividad femenina. Madrid: Instituto de Investigaciones Feministas de la Universidad Complutense de Madrid, Asociación Cultural Al-Mudayna; 2000. 227 p.

13.  Firestone, S. La dialéctica del sexo. En defensa de la Revolución Feminista. Barcelona: Kairós; 1976. 312 p.

14.  Pateman C. El contrato sexual. Barcelona: Anthropos; 1995. 335 p. 

15.  Martin N. Feminist Bioethics and Psychiatry. The Journal of Medicine and Philosophy. 2001;26 (4):431-441.

16.  Flax J. What Is the Subject? Review Essay on Psychoanalysis and Feminism in Postcolonial Time. Signs: Journal of Women in Culture and Society. 2004;29(3):905-923.

17.  Hochmann J. Réflexions sur les rapports entre l’histoire et la psychiatrie. L'Évolution Psychiatrique. 2017;82(3):469-481.

18.  Ali A. The Convergence of Foucault and Feminist Psychiatry: Exploring emancipatory knowledge-building. Journal of Gender Studies. 2002;11(3):233-242.

19.  Salem S. Feminismo islámico, interseccionalidad y decolonialidad. Tabula rasa. 2014; 21; 186-193.

20.  Foucault M. Historia de la sexualidad 2: el uso de los placeres. Madrid: Siglo XXI; 2005.

21.  Allen Frances @allenfrancesMD. 6 enero 2017. Only reason we kept Gender Disorder in DSM1V was to facilitate surgery/hormone replacement. Never made sense as mental disorder @psychunseen. https://twitter.com/AllenFrancesMD/status/817388126238699521  Consultado el 20 de septiembre 2017. [tweet]

22.  Foucault M. Vigilar y castigar. Madrid: Siglo XXI; 2012. P 384.

23.  Munarriz M, Romero MD, Vinyals E, González N. A. Manifiesto de Cartagena por unos servicios de salud mental respetuosos con los derechos humanos y libres de coerción. 2016. Manifiesto leído durante la Asamblea Ordinaria de las XXVI Jornadas de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. Disponible en https://aen.es/blog/2016/06/05/manifiesto-en-torno-a-la-coercion-en-los-servicios-de-salud-mental/  Consultado 20 de septiembre 2017.

24.  Grupo de ética y legislación AEN. El tratamiento ambulatorio involuntario. Historia de una obstinación. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Madrid. 2012; 32 (114).

25.  Prinsen E, Delden J. Can we justify eliminating coercitive measures in psychiatry? Journal of medical ethics. 2009; 35:69-75.

26.  Spandler H. ¿Del abuso psiquiátrico al abandono psiquiátrico? Boletín nº 41 de la Asociación Madrileña de Salud Mental [Internet]. 2017. Disponible en https://amsmblog.files.wordpress.com/2017/07/amsm-primavera-2017.pdf Consultado el 20 de septiembre de 2017.

27.  Federici S. Calibán y la bruja. Mujeres, cuerpo y acumulación originaria. Madrid: Traficantes de sueños; 2004. 368 p.

28.  Arendt H. De la historia a la acción. Paidos; 1995; 176 p.

29.  Friedan B. La mística de la feminidad. Madrid: Cátedra; 2016. 472 p.

30.  Millett K, MacKinnon C, Mead R. Sexual politics. New York: Columbia University Press; 2016.

31.  Fricker M. Epistemic Injustice. Oxford Scholarship Online. 2007.

32.  Fricker M. Testimonial Injustice. En: Fricker M. Epistemic Injustice. Oxford Scholarship Online. 2007:9-29.

33.  Fricker M. Hermeneutical Injustice. En: Fricker M. Epistemic Injustice. Oxford Scholarship Online. 2007; 147-175.

34.  Crichton P, Carel H, Kidd IJ. Epistemic injustice in psychiatry. BJPsych Bulletin. 2017; 41; 65-70.

35.  Cerame A. Epistemic injustice in doctors [Trabajo fin de master]. 2017. Kings College London. 

36.  Wardrope A. Medicalization and epistemic injustice. Medicine, Health Care and
Philosophy. 2014;18 (3):341-352.

37.  López Román C, López Ruiz V. Cuidados y trabajos invisibles como todo lo doméstico. En: López Ruiz V, Padilla Bernáldez J (coords) Salubrismo o barbarie. Madrid: Atrapasueños; 2017. p 278-299.

38.  Bernárdez Rodal, A. Representaciones de lo femenino en publicidad. Muñecas y mujeres: entre la materia artificial y la carne. CIC. 2009; 14; 269-286.

39.  Fdez Cao, M. Para qué el arte. Reflexiones en torno al arte y su educación en tiempos de crisis. Madrid: Editorial Fundamentos; 2015. 294 p.

40.  Greally, B. The search for evidence: Psychoanalytic practice and the male imaginary. Psychodynamic practice. 2013; 19 (3); 264-278.

41.  Irigaray, L. La naturaleza humana es dos. En Irigaray, L. Amo a ti. Bacerlona, Icaria. 1994.

42.  Rawlinson MC. Introduction. The Journal of Medicine and Philosophy: A Forum for Bioethics and Philosophy of Medecine. 2001; 26 (4). p 339-341.

43.  Patil T, Giordano J. On the ontological assumptions of the medical model of psychiatry: philosophical considerations and pragmatic tasks. Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine. 2010;5(1):3.

44.  De Sousa Santos B, Meneses M P. Epistemologías del sur. Madrid: Akal; 2014. p544.

45.  Haraway, D. Simians, Cyborgs and Women. Londres: Free Association Books; 1991.

46.  Lagarde, M. Aculturación feminista. En: Género en el Estado. Estado en el género. Ediciones de la mujer. 1990; 27. Disponible en   http://omegalfa.es/downloadfile.php?file=libros/aculturacion-feminista.pdf Consultado 20 de septiembre 2017.

47.  Bracken P. Postpsychiatry: a new direction for mental health. BMJ. 2001;322
(7288):724-727.

48.  García-Valdecasas Campelo J, Vispe Astola A. Mercaderes en el templo: hegemonía del paradigma biocomercial en psiquiatría. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Madrid: 2011; 31(110).

49.  Timimi S. La Macdonalización de la infancia: la Salud Mental Infantil en las culturas neoliberales. Átopos. 2015; 16.15-34.

50.  Luque R. Hacia una nueva epistemología de la psiquiatría. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental. 2015;18(3):566-571.

51.  Rojas Malpica C, Definición, contenido y límites de la psiquiatría contemporánea. Salud Mental 201235181-188. Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=58223340001. Fecha de consulta: 20 de septiembre de 2017.

52.  Faludi, S. Backlash: The Undeclared War against Women. Londres: Vintage; 1992.

53.  McRobbie A. Post-feminism and popular culture. Feminist Media Studies. 2004. 4(3); 255-264.

54.  Lorente Acosta M. El posmachismo (I). Autopisa. El País [edición digital]. 22 de mayo de 2013. Disponible en http://blogs.elpais.com/autopsia/2013/05/el-posmachismo-i.html Consultado el 20 de septiembre de 2017.

55.  Triptomax. Anuncio Triptomax con triptófano. 7 mayo 2014. [Consultado 20 de
septiembre 2017]. 00:00:20. Disponible en https://youtu.be/VlpxdZrLpF0

56.  Robledo Vico, J, ¿Por qué está de moda tomar triptófano? Ojo a sus beneficios. Deporte y Vida. As [edición digital]. 30 agosto 2017 Disponible en https://as.com/deporteyvida/2017/08/31/portada/1504194679_998487.html Consultado 20 septiembre 2017.

57.  Cofiño R. Tu código postal puede modificar tu código genético: los determinantes sociales de la salud, explicar las desigualdades en salud y la causalidad social (II) [Internet]. Blog Salud comunitaria. Disponible en https://saludcomunitaria.wordpress.com/2014/08/22/causalidad/ Consultado el 20 de septiembre de 2017.

58.  Brookbanks W. Post-Psychiatry: A New Orthodoxy?. Psychiatry, Psychology and Law. 2014;21(6):845-857.

59.  Sackett D, Rosenberg W, Gray J, Haynes R, Richardson W. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996; 312 (7023):71-72.

60.  Primera Vocal @primera_vocal . 2 de septiembre de 2017. Que nos dejen de investigar y nos empiecen a citar. Somos expertas en lo nuestro. #SaludMental Dr.FishPhilosopher @ZoeSTodd Stop. Researching. Us. Start citing us. https://twitter.com/Primera_Vocal/status/903986765689737216 [tweet]. Consultado el 20 de septiembre de 2017.