viernes, 1 de mayo de 2020

¿Enviar a los terapeutas? (The Lancet Psychiatry, editorial)


Seguimos dando vueltas (¿cómo no?) a todas las implicaciones de la pandemia de COVID-19 y sus repercusiones, que serán muy amplias en muchos ámbitos y que dejarán tras de sí un mundo diferente, en el cual de nosotros dependerá que sea mejor o peor que el actual.

Hoy queríamos recoger un artículo reciente que reflexiona sobre la necesidad de tratar psiquiátrica o psicológicamente a muchas personas que, según se nos repite insistentemente desde distintos foros, quedarán -quedaremos- traumatizadas por el coronavirus, el riesgo de contagio, los duelos, la crisis económica, el confinamiento o variantes más o menos combinadas de estos factores. Parece asentarse un cierto mantra que incluye ideas como: "todos vamos a salir afectados", "los sanitarios no se recuperarán de esto", "los niños quedarán traumatizados de por vida por el confinamiento", "los duelos sin despedida serán incurables", "no va a haber suficientes psiquiatras / psicólogos / psicoterapeutas para todos cuando esto acabe"...

Con las mejores intenciones (¿cómo no?) se ponen en marcha iniciativas desinteresadas desde administraciones públicas, servicios hospitalarios o asociaciones profesionales encaminadas a atender a personas afectadas por la situación, ya sean dirigidas a profesionales, a familiares de fallecidos, o a población general... Un poco, nos parece, el papel de los psicólogos de catástrofes que son llevados a toda prisa a los aeropuertos cuando se accidenta un avión, nunca hemos sabido muy bien a hacer exactamente qué (y con resultados de eficacia bastante lamentables, como pueden ver aquí).

El caso es que no estamos muy de acuerdo con este planteamiento. No nos parece que haya que asumir (y, tras dicha asunción, a la vez provocar como en cualquier profecía autocumplida) que habrá tanto trauma y tanto traumatizado. Nos parece que a lo largo de la Historia y por desgracia, muchas personas se han enfrentado a situaciones incluso peores que la actual y el resultado no implicó vidas rotas y psiques fracturadas. Sin ir más lejos, nuestros abuelos y toda su generación vivió algo tan espantoso como una guerra civil de tres años tras la que vino una posguerra durísima y cuarenta años de dictadura, y no recordamos que estuvieran especialmente traumatizados por ello. Siguieron sus vidas, con sus malos recuerdos y sus buenos esfuerzos y, la inmensa mayoría, fueron saliendo adelante y viviendo sus vidas sin necesidad de pastillas, terapias ni mindfulness alguno.

Sin duda habrá personas que lo pasen mal y que no puedan por sí mismos recuperarse bien y a las que podremos ayudar. Sin duda habrá que esforzarse por no crearles a la vez nuevos problemas de dependencia en dicha atención, eso también. Y algunos pacientes psicóticos sufrirán la situación especialmente y necesitarán más de nuestro apoyo, lo que debería ser lo fundamental de nuestro trabajo, como siempre decimos. Pero lanzarse a atender duelos de familiares de fallecidos por coronavirus desde el día uno tras la muerte, nos parece una barbaridad. Está claro que debe ser terrible perder a alguien importante sin poder estar a su lado y despedirse de esa persona, pero un duelo lleva un tiempo. Y por duras que sean las circunstancias del mismo, un ser humano necesita tiempo para elaborar su duelo por sí mismo, junto a sus seres queridos y con sus propios recursos, sin insistir en plantear una sociedad de dependientes emocionales donde cada momento de dolor (a veces, de dolor terrible), necesita un terapeuta.


Toda idea, por seria que sea, puede entenderse mejor con una imagen de Batman y Superman (y por si aún no lo tienen claro, Batman siempre es el listo del dúo).





Pues eso.


Sin más, les dejamos el editorial de The Lancet Psychiatry, cuya opinión compartimos en gran parte:



¿Enviar a los terapeutas?


Las emergencias de salud pública, como la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) y los incendios forestales en Australia, resaltan las desigualdades en nuestras sociedades y las fallas de nuestras instituciones. Los pobres sufren la peor parte de cualquier nueva pandemia, terremoto o inundación, mientras que los líderes electos parecen imperturbables y siguen pidiendo políticas que probablemente generen más vulnerabilidades y sufrimiento a largo plazo. Pero las emergencias también tienen una forma de amplificar la dedicación de los médicos, científicos y profesionales de la salud pública. Una de las respuestas más notables a estos eventos recientes ha sido el énfasis que los grupos y los gobiernos han puesto en las consecuencias para la salud mental de estos desastres. Los ejemplos incluyen el gobierno australiano que destina 76 millones de dólares australianos de fondos específicamente para la salud mental y el bienestar, y las llamadas de investigadores y clínicos en China para mejorar los servicios de salud mental para aquellos afectados directa e indirectamente por COVID-19.

Incluso hace unas pocas décadas, los médicos no habrían hecho una llamada a un mayor enfoque en la salud mental durante una crisis de salud física, y que estas llamadas hubieran sido atendidas por los gobiernos y los funcionarios de salud pública habría sido aún más improbable. Este cambio de comportamiento coincide con la conciencia y la sensibilidad al trauma del campo psiquiátrico y del público en general, y sin duda ha sido influenciado por este, un concepto en salud mental que se ha extendido más allá del trastorno de estrés postraumático y los soldados para quienes el trastorno fue originalmente formulado. Esta evolución también refleja una tendencia alentadora en nuestro pensamiento sobre el bienestar: que la salud mental y física están entrelazadas y deben gestionarse en pie de igualdad.

Pero, en nuestro afán de ayudar durante emergencias de salud pública, debemos recordar algunos hechos difíciles. Aunque el interés del campo de la salud mental en el trauma se ha expandido enormemente en las últimas décadas, nuestra comprensión científica del trauma se ha quedado muy rezagada, incluida nuestra comprensión de su definición y etiología, y, lo que es más importante, de cómo intervenir efectivamente. La evidencia de alta calidad de la efectividad de las intervenciones psicológicas agudas para el trauma relacionado con el desastre es escasa. Aún más preocupante es el hecho de que los riesgos potenciales y las reacciones adversas en respuesta a la terapia inmediatamente después de un desastre no están bien estudiados.

Al implementar medidas para ayudar a aquellos que se enfrentan a desastres, debemos ser cautelosos al reducir el trauma a una simple cuestión de exposición y prevención de la respuesta, y en su lugar tener una visión más compleja del trauma que incorpora problemas de salud mental preexistentes y comórbidos. Por ejemplo, la evidencia epidemiológica que tenemos sobre el trauma relacionado con el desastre sugiere que la mayoría de las personas son altamente resistentes, con resultados negativos más duraderos en las personas como resultado de un trauma que refleja los problemas de salud mental y el estado socioeconómico existentes. Pero, incluso si se hacen esfuerzos para apuntar a las personas más vulnerables a los traumas relacionados con el desastre, nuestra falta de conocimiento sobre los resultados y procesos a largo plazo también plantea la cuestión de cuánto deberíamos esperar de las inyecciones de fondos y esfuerzos a corto plazo.

La cultura y el contexto también deben tenerse en cuenta al diseñar planes para brindar atención de salud mental en situaciones de desastre, pero rara vez se discuten en las llamadas a la acción durante las emergencias. Las comunidades más susceptibles al impacto duradero de un desastre también son aquellas que probablemente no tengan acceso a la atención de salud mental en su vida diaria. ¿Qué efectiva será una sola sesión de terapia cuando sea dispensada por un extraño? ¿Cómo responderán los miembros de estas comunidades cuando todos los especialistas vuelen de regreso a casa y se queden con las luchas cotidianas en materia de salud mental y física que existieron antes y que seguirán apareciendo mucho después de los titulares?

Esto no quiere decir que la comunidad de salud mental deba dejar de centrarse en la importancia del trauma o llamar a la acción a raíz de los desastres; los esfuerzos en ambos frentes deben ser aplaudidos y ampliados cuando sea apropiado. Sin embargo, los proveedores de atención médica y los gobiernos deben recordar que la historia de la psiquiatría está plagada de buenas intenciones que resultaron deficientes en la práctica, e intervenciones que parecían intuitivamente correctas pero que no funcionaron, o incluso exacerbaron problemas, en contacto con la realidad. El concepto de trauma también debe eliminarse de su silo e integrarse con las complejidades de otros trastornos de salud mental y factores sociales persistentes como la pobreza. En resumen, necesitamos planes de acción holísticos informados por evidencia y estrategias de implementación que vean más allá del corto plazo. Las emergencias no son solo crisis para ser contenidas, sino oportunidades para construir sistemas de salud sostenibles.




domingo, 5 de abril de 2020

Medicamentos y riesgo de neumonía en el escenario de pandemia (Joan-Ramon Laporte y David Healy)


En esta terrible situación sanitaria y social que estamos viviendo por el COVID-19, queremos recoger hoy una revisión sobre el empleo de fármacos que aumentan el riesgo de neumonía, una de las peores complicaciones de la enfermedad. Es un trabajo (con una amplísima bibliografía) llevado a cabo por Joan-Ramon Laporte y David Healy, dos autores de reconocido prestigio. Evidentemente, la prescripción y desprescripción de estos medicamentos debe hacerse -como siempre- valorando cuidadosamente riesgos y beneficios. No se trata en absoluto de suspender tratamientos de forma acelerada, sino de valorar bien la conveniencia de iniciarlos o mantenerlos. Sin duda, muchas personas requerirán el mantenimiento de estos fármacos para evitar problemas mayores, pero puede haber casos de pacientes que puedan prescindir de estas medicaciones (algunas sin duda prescritas de forma excesiva en nuestro contexto habitual) o, al menos, que puedan ver reducida la dosis que toman, con la consiguiente disminución a su vez del riesgo de neumonía. En cualquier caso, si usted está tomando alguno de estos fármacos, evidentemente no sería buena idea dejarlos por su cuenta y menos de manera brusca, pero sí podría ser útil consultar con su médico la necesidad de mantenerlos o, tal vez, reducirlos. Hablando se entiende la gente y tener información veraz, como es la de este trabajo, nunca está de más.




EN MEDIO DE LA PANDEMIA POR SARS-CoV-2, ES NECESARIA PRUDENCIA CON FÁRMACOS DE CONSUMO FRECUENTE QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE NEUMONÍA.


Joan-Ramon Laporte, M.D. Profesor Emérito de Farmacología Clínica, Departamento de Farmacología, Terapéutica y Toxicología. Universitat Autònoma de Barcelona. 
Fundació Institut Català de Farmacologia. Centro Colaborador de la OMS para la Investigación y la Formación en Farmacoepidemiología. 
jrl@icf.uab.cat

David Healy, M.D., FRCPsych Profesor, Departamento de Medicina de Familia.
McMaster University.
Hamilton, Canadá.


En la actual situación de pandemia por SARS-CoV-2, es absolutamente necesario evitar en lo posible la neumonía/neumonitis y sus factores de riesgo. El consumo de varios medicamentos de uso común aumenta el riesgo y las complicaciones de la neumonía.

Los medicamentos pueden aumentar el riesgo de neumonía o neumonitis porque deprimen la inmunidad y otros mecanismos de protección (por ej., inmunosupresores, antipsicóticos, algunos analgésicos opiáceos, inhibidores de la bomba de protones (IBP), porque producen sedación, que puede aumentar el riesgo de aspiración, porque deprimen la ventilación pulmonar y favorecen la aparición de atelectasias (por ej., analgésicos opiáceos, fármacos anticolinérgicos, psicofármacos), o por una combinación de estos mecanismos.

El impacto sanitario de la asociación entre exposición a determinados fármacos e infección o neumonía depende de la prevalencia de uso de cada fármaco, la magnitud del riesgo relativo y la incidencia basal de infección o neumonía.


Fármacos que aumentan el riesgo de neumonía

Antipsicóticos (AP)

Los antipsicóticos (aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona, haloperidol entre otros) se asocian a un riesgo 1,7 a 3 veces mayor de ingreso hospitalario por neumonía, (1, 2, 3, 4, 5, 6) y de mortalidad por neumonía. Dado que el riesgo asociado a los AP de segunda generación no es más bajo que el de los de primera generación, se ha propuesto que los principales mecanismos son la sedación e hipoventilación resultante, los efectos anticolinérgicos y sus efectos sobre la inmunidad, más que los efectos extrapiramidales. Además estos fármacos pueden ser causa de discinesia respiratoria, que puede ser confundida con asma u otras enfermedades pulmonares y dar lugar a un tratamiento inadecuado.

En vista de los daños inducidos por el consumo de AP para el tratamiento sintomático de la agresión y los síntomas psicóticos en pacientes de edad avanzada en residencias (7, 8), en 2008 las agencias reguladoras europeas recomendaron limitar su prescripción a pacientes que no responden a otras intervenciones, y reconsiderar su prescripción en cada visita posterior, con seguimiento estrecho del paciente (9). A pesar de estas advertencias, los AP son mayoritariamente prescritos a personas de edad avanzada en indicaciones no autorizadas (10), a dosis inadecuadas y por períodos demasiado largos (11, 12, 13). En estas situaciones, los daños causados son considerables (14). La variabilidad internacional en su consumo (15, 16, 17, 18) se debe más probablemente a variabilidad en su prescripción en indicaciones no autorizadas, que a variabilidad en la prevalencia de trastornos mentales.

Por ejemplo, en Cataluña unas 90.000 personas de más de 70 años reciben tratamiento continuado con AP (media de siete suministros mensuales al año). De estas, unas 22.000 viven en residencias. Si se toma el estimador más bajo de riesgo relativo, de 1,7, si la incidencia anual de neumonía en los no expuestos es de 10% en una residencia, la incidencia en los expuestos será de 17%, y serían de esperar 70 casos adicionales de neumonía por cada 1.000 pacientes tratados (de 100 a 170). Para 20.000 personas expuestas que vivan en residencias, el número anual de casos adicionales sería 70 x 20 = 1.400.

Es importante recordar también que metoclopramida, proclorperacina y muchos otros fármacos prescritos para la náusea y otras molestias intestinales son esencialmente antipsicóticos, y pueden ser causa de discinesia tardía y respiratoria, así como de los demás problemas que se derivan del consumo de estos fármacos.


Fármacos anticolinérgicos

El consumo de fármacos anticolinérgicos incrementa el riesgo de neumonía en 1,6 a 2,5 veces (19, 20, 21).

Varios fármacos de diferentes grupos terapéuticos tienen efectos anticolinérgicos: antihistamínicos H1 (por ej., clorfenamina, difenhidramina, hidroxicina), antidepresivos (por ej., amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina, paroxetina), antiespasmódicos urinarios (por ej., flavoxato, oxibutinina, tolterodina), antiespasmódicos gastrointestinales (por ej., diciclomina, hioscina), medicamentos para el vértigo (por ej., meclicina, prometacina), antipsicóticos (sobre todo clorpromacina, clozapina, olanzapina y quetiapina), antiparkinsonianos (por ej., amantadina, biperideno, trihexifenidilo), analgésicos opiáceos, antiepilépticos (carbamacepina, oxcarbacepina) y otros.

Los fármacos anticolinérgicos son prescritos con frecuencia a personas de edad avanzada. Las estimaciones publicadas sobre prevalencia de consumo van de 4,3% a más de 20% (22, 23, 24, 25). El patrón de consumo varía de un país a otro; los de mayor prevalencia de consumo son codeína (asociada a paracetamol), antidepresivos (amitriptilina, dosulepina, paroxetina) y urológicos (predominantemente oxibutinina y tolterodina).

Muchos de estos medicamentos actúan por otros mecanismos que también pueden contribuir a los efectos sedantes y aumentar el riesgo de neumonía. El efecto anticolinérgico también puede contribuir a la producción de atelectasias en el contexto de una infección respiratoria vírica.


Analgésicos opiáceos

Los analgésicos opiáceos causan depresión respiratoria con la hipoventilación pulmonar resultante; algunos de ellos (codeína, morfina, fentanilo y metadona) también tienen efectos inmunosupresores. Incrementan el riesgo de neumonía y la mortalidad respiratoria en un 40 a 75% (26, 27, 28).

En 2018, unos 50 millones de personas en EEUU (15% de la población adulta, 25% entre los mayores de 65 años) recibieron una media de 3,4 prescripciones de analgésicos opiáceos, y 10 millones de personas reconocían consumo exagerado de analgésicos de prescripción médica (29). En Europa en los últimos años el consumo de opiáceos suaves y fuertes ha aumentado, sobre todo entre las personas de edad avanzada (30, 31). Fentanilo y morfina son los opiáceos fuertes más consumidos, y más recientemente oxicodona. El tramadol, que es también inhibidor de la recaptación de serotonina, es el opiáceo suave más consumido. En dos estudios observacionales de publicación reciente, el consumo de tramadol, comparado con el de AINE, se asoció a una mortalidad 1,6 a 2,6 veces más alta (32, 33), sobre todo en pacientes con infección y en pacientes con enfermedad respiratoria.


Hipnóticos y sedantes

Varios estudios han mostrado incrementos del riesgo de neumonía de 20% (34) a 54% (35) en consumidores de hipnóticos y sedantes, sobre todo los que se consumen junto con otros fármacos que deprimen el sistema nervioso central (por ej., opiáceos, gabapentinoides).

En los países europeos de la OCDE, el consumo nacional de hipnóticos y sedantes muestra amplia variabilidad internacional, desde 5 DDD por 1.000 habitantes y día en Austria, a 68 en Portugal (36), y se concentra en las personas de edad avanzada. En Cataluña, un 38% de los mayores de 70 años consume por lo menos uno de estos fármacos (37).


Antidepresivos

En un estudio de cohortes en más de 130.000 pacientes, se registró un aumento de 15% de la morbididad respiratoria y un aumento de 26% de la mortalidad respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) expuestos a antidepresivos ISRS (38). En otros estudios se ha registrado un aumento del riesgo en pacientes expuestos a la vez a antidepresivo y a otros depresores de sistema nervioso central.

En parte, estos resultados pueden ser consecuencia de las alteraciones rinofaríngeas de naturaleza extrapiramidal que estos fármacos pueden causar, lo que llevó a que en ensayos clínicos sobre un antidepresivo ISRS, un 5 a 10% de los pacientes fueran diagnosticados de rinofaringitis cuando en realidad se trataba de efectos de la distonía. En presencia de un riesgo de COVID-19, un error diagnóstico puede ser causa de problemas.

En los países europeos de la OCDE, el consumo de antidepresivos varía desde 11 DDD por 1.000 y día en Letonia, a 98 en Islandia (36). En el Reino Unido entre 2008 y 2018 el número de prescripciones de antidepresivos se dobló (39).


Gabapentina y pregabalina

En diciembre de 2019 la FDA advirtió de un aumento de riesgo de neumonía e insuficiencia respiratoria grave asociada al consumo de gabapentinoides, sobre todo asociados a analgésicos opiáceos, hipnóticos y sedantes, antidepresivos y antihistamínicos (40). En 2017 la EMA modificó la ficha técnica de gabapentina, e incluyó advertencias de depresión respiratoria grave, que puede afectar hasta a 1 de cada 1.000 pacientes tratados (41,42).

La ficha técnica de gabapentina afirma que la incidencia de infecciones víricas en ensayos clínicos fue “muy frecuente” (más de 1 de cada 10 personas tratadas), y que la incidencia de neumonía y de infección respiratoria fue “frecuente” (entre 1 de cada 10 y 1 de cada 100). La ficha técnica de pregabalina advierte que en los pacientes tratados la incidencia de rinofaringitis es “frecuente” (entre 1 de cada 10 y 1 de cada 100) (43).

Gabapentina y pregabalina tienen una eficacia limitada en el tratamiento del dolor neuropático, y son ineficaces en sus principales usos (no autorizados) en la práctica: el dolor de espalda con posible radiculopatía (44, 45, 46). A pesar de todo ello, desde 2002 el consumo se ha más que triplicado en EEUU (47, 48), en el Reino Unido (49) y en otros países europeos (50, 51), a menudo en combinación con analgésicos opiáceos e hipnóticos (52).


Inhibidores de la bomba de protones (IBP, omeprazol y análogos)

La reducción de la acidez gástrica y el aumento de la colonización bacteriana gástrica e intestinal inducida por estos fármacos también pueden incrementar el riesgo de neumonía. Dos metanálisis de estudios observacionales han mostrado incrementos de 34% (53) a 50% (54). Estudios más recientes han confirmado la magnitud de este riesgo (55, 56, 57).

Numerosos estudios han mostrado un aumento disparado del consumo de IBP en los últimos años. Un 30% de la población en Francia (58), un 15% en el Reino Unido (59), un 19% en Cataluña (60), un 7% en Dinamarca (61) o un 15% en Islandia (62) reciben IBP sin justificación aparente en una tercera parte de los casos. Es por lo tanto esencial identificar a los pacientes que no necesitan estos fármacos, pero también es necesario ser consciente del rebote de los síntomas gástricos y de ansiedad que puede aparecer con su retirada.


Quimioterápicos antineoplásicos e inmunosupresores

Los pacientes que reciben estos fármacos son más susceptibles a las infecciones víricas y no víricas, y en general no deben abandonar el tratamiento. Sin embargo, entre un 20 y un 50% de los pacientes con cáncer incurable recibe quimioterapia en los 30 días anteriores a su fallecimiento. En pacientes con cáncer terminal, el uso de quimioterapia paliativa unos meses antes de la muerte da lugar a mayor riesgo de necesitar ventilación mecánica y resucitación cardiopulmonar, y de morir en una unidad de cuidados intensivos (63). En el contexto de la pandemia por COVID-19, pacientes, cuidadores y oncólogos deben tener mayor conciencia de los posibles riesgos para ellos y para los demás de planificar y proseguir una quimioterapia paliativa.

Muchos pacientes también reciben inmunosupresores para patologías inflamatorias crónicas como psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal o artritis reumática de gravedad leve o moderada, a pesar de que estos fármacos sólo están indicados en pacientes con enfermedad grave que no responde a los tratamientos de primera línea. Muchos de estos pacientes podrían beneficiarse de una retirada escalonada o una pausa de sus tratamientos durante un tiempo, con seguimiento de su estado clínico.

Los corticoides, tanto sistémicos como inhalados y en ocasiones tópicos o en gotas oculares, tienen efecto inmunosupresor e incrementan el riesgo de neumonía en pacientes con asma y en pacientes con EPOC (64, 65). Los pacientes con asma no deben abandonar los corticoides, pero muchos pacientes reciben corticoides inhalados para infecciones respiratorias altas. Por ejemplo, en Cataluña cada año 35.000 menores de 15 años recibieron una prescripción de un corticoide inhalado, para uso ocasional y aparentemente injustificado (66) (excepto para la laringitis con estridor). Análogamente, una parte de los pacientes con EPOC no obtiene ningún efecto beneficioso de los corticoides inhalados, y puede evitarlos. En un estudio, la retirada de los corticoides inhalados se siguió de una disminución de 37% en la incidencia de neumonía (67).


Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) y bloqueadores de la angiotensina (ARA-2)

Aparte del debate sobre un posible incremento del riesgo de complicaciones asociado a los IECA y los ARA-2 (68, 69), un estudio publicado en 2012, con 1.039 casos y 2.022 controles, no halló aumento del riesgo de neumonía adquirida en la comunidad asociado a estos fármacos (70).

En pacientes con insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica o hipertensión, parece más importante ajustar el tratamiento para limitar el número de medicamentos a los necesarios, que retirar IECA y ARA-2.


¿Ibuprofeno o paracetamol para la fiebre?

Dados los efectos de los antiinflamatorios no esteroides (AINE), es biológicamente plausible que las complicaciones respiratorias, sépticas y cardiovasculares de la neumonía sean más frecuentes y graves si la fiebre es tratada con un AINE en lugar de paracetamol. En ensayos clínicos y en estudios observacionales se ha registrado una mayor incidencia de infecciones respiratorias altas y bajas asociadas a AINE (71), y la ficha técnica de varios AINE advierte de ello. Estas infecciones respiratorias bajas son causadas por virus de la gripe y otros (entre ellos los coronavirus del resfriado común (72)), y los AINE pueden haber contribuido a muchas muertes al año en todo el mundo. Hay argumentos poderosos que indican que en la pandemia de gripe de 1918 el consumo indiscriminado de dosis altas de ácido acetilsalicílico contribuyó a la elevada mortalidad (73). Aunque en la actualidad no se usan estas dosis, la experiencia es aleccionadora.


Consumo concomitante de varios fármacos

En la medicina contemporánea el consumo concomitante de varios de los fármacos mencionados en este informe es frecuente, y en este caso el riesgo de neumonía se multiplica (74). El uso simultáneo de varios fármacos, sobre todo en personas de edad avanzada, ha sido asociado de manera general a mayores tasas de ingreso hospitalario y de mortalidad (75, 76).

En particular, el consumo de un IBP con uno o más psicofármacos parece ser altamente prevalente en las residencias (77), en donde el riesgo de contagio y de neumonía es más alto.

Los analgésicos opiáceos, los antipsicóticos y los antidepresivos tienen efectos sobre el corazón, y alargan el intervalo QT del ECG. Azitromicina e hidroxicloroquina también alargan el intervalo QT, y la adición de estos fármacos al tratamiento del paciente puede ser causa de problemas.


Conclusiones

Varios medicamentos de consumo común, como antipsicóticos y antidepresivos, analgésicos opiáceos, anticolinérgicos, gabapentinoides, inhibidores de la bomba de protones y corticoides inhalados pueden incrementar el riesgo de neumonía en 1,2 a 2,7 veces.

Los pacientes de edad avanzada tienen mayor probabilidad de recibir uno o más de estos fármacos. Con frecuencia estos tratamientos son ineficaces, son prescritos durante períodos innecesariamente largos, a dosis erróneas o para indicaciones no autorizadas.

Aunque el consumo de estos fármacos muestra amplia variabilidad internacional, su prevalencia de uso en las personas de edad avanzada es a menudo de más de 10%, y en ocasiones alcanza 40-50%. Siendo este consumo tan elevado, con una incidencia basal elevada de infección vírica y de neumonía pueden tener un efecto negativo significativo sobre la salud pública, y el número de víctimas puede ser del orden de centenares por millón de habitantes.

En la situación actual de pandemia, los tratamientos innecesarios y dañinos deben ser revisados y eventualmente detenidos.

• Es urgente revisar y detener temporalmente el consumo de psicofármacos (sobre todo antipsicóticos), fármacos anticolinérgicos y analgésicos opiáceos, y hacer seguimiento del paciente.

• Es especialmente importante revisar la medicación de las personas que viven en residencias.

• Durante la actual pandemia de COVID-19, todos los medicamentos deben ser críticamente revisados, y desprescritos cuando sea posible, con el fin de disminuir no sólo el riesgo de neumonía y sus complicaciones, sino también otros efectos adversos que son causa frecuente de ingreso hospitalario (por ej., fracturas).

• Es urgentemente necesario realizar revisiones sistemáticas detalladas de ensayos clínicos y estudios observacionales sobre la asociación entre exposición a fármacos y riesgo de neumonía y sus complicaciones.

• También es necesario organizar colaboración con el fin de dar apoyo a los profesionales sanitarios para el ajuste de los planes de medicación a la situación de pandemia, y desarrollar colaboración internacional en investigación observacional de los factores de riesgo de neumonía y de muerte por neumonía.



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sábado, 28 de marzo de 2020

Frenar la curva. Evitar la caída (Yayo Herrero).


Vivimos horas y días muy duros, que posiblemente se convertirán en semanas y meses. 

Enfermos graves en plantas de hospitalización saturadas y UCIs aún más saturadas. Profesionales sanitarias desbordadas y agotadas intentando atender a todos los enfermos que vienen y a los que están por venir. Trabajadores de muchos ámbitos (repartidores, cajeras, reponedores, taxistas, barrenderos, bomberos, obreros, auxiliares clínicos, celadores, gente de limpieza, policías, soldados, etc.) atemorizados ante la gravedad de lo que ocurre pero saliendo cada día a trabajar para intentar mantener en pie toda nuestra sociedad común. Y muchas personas, niños, adultos, ancianos, encerrados en sus casas, algunos en situaciones muy duras con escasos medios y, además, en muchos casos angustiados ante las terribles consecuencias económicas de toda esta monstruosa crisis: gentes que pierden su trabajo y sus ingresos, pero que tienen que seguir pagando alquileres muchas veces abusivos, facturas de agua, luz, gas... Que siguen teniendo que traer comida cada día para todos los suyos...

En este terrible escenario en el que estamos todos metidos, cada uno cargando lo suyo pero algunos con muchos más problemas que otros, no solo en el ahora sino con vistas a un después en el que habrá que seguir viviendo (y para eso hará falta conservar el trabajo o al menos un nivel mínimo de ingresos que le garantice a uno poder salir adelante y sacar adelante a los suyos), creemos que es muy importante una iniciativa como la que recogemos a continuación. 

Se trata de un escrito de Yayo Herrero publicado originalmente en la estupenda revista ctxt que colaboramos a difundir. Si tienen un momento entre tanta angustia, léanlo y, si están de acuerdo, firmen y difundan a su vez. 

El desastre ya está aquí, pero el cómo salgamos de él y qué clase de mundo construiremos después depende de cada uno de nosotros.  El coronavirus pasará, pero la sociedad que emerja de él no será la misma. De nosotros depende que sea aún peor que la previa o que sirva para empezar a hacer las cosas mejor para todos los que formamos esta comunidad que compartimos.





Frenar la curva. Evitar la caída.

Yayo Herrero


La crisis de 2008 tuvo un efecto devastador. A falta de medidas sociales y económicas decididas para enfrentar la debacle, muchos y muchas sobrevivieron gracias a sus mayores, que estiraron como chicles unas pensiones convertidas en única fuente de ingresos de familias extensas. De esa crisis se salió en falso, con empleos cada vez más precarios y unos servicios públicos saboteados a golpe de privatizaciones. Sus consecuencias aún no se han terminado de digerir. Las decisiones que se tomaron entonces fueron clave.

La crisis del coronavirus nos encuentra con las defensas bajas como sociedad. Esas personas mayores que sostuvieron familias son las más vulnerables al contagio; los trabajadores y trabajadoras más precarios de supermercados, servicios de limpieza o cuidados son quienes están ayudando a sostener la vida y el personal de la sanidad pública debe enfrentarse a la saturación de hospitales sin los medios necesarios. Se merecen apoyo mutuo y contundente.

Mientras la curva de contagios crece de manera exponencial, también lo hacen los despidos, los expedientes de regulación de empleo y la incertidumbre ante el futuro. La curva de la desigualdad social no puede dispararse hacia arriba. No podemos dejar en la cuneta a nuestras y nuestros vecinos ni aceptar como estructural una situación inasumible éticamente.

La salida de esta crisis requiere de todo el esfuerzo para afrontar la emergencia sanitaria pero también para crear un escenario de salida social y económica de la misma en el que no dejemos a nadie por el camino. Este virus lo paramos unidos y unidas, nos dice el eslogan del Gobierno. Y les recordamos que de esta crisis sólo saldremos si lo hacemos en común.

El Real Decreto aprobado por el Consejo de Ministros supone un paso al frente, pero entendemos que es insuficiente. Se queda lejos de medidas adoptadas en países vecinos y creemos deja desprotegidas a las familias más vulnerables. No podemos permitirnos poner freno a las medidas sociales económicas porque es incompatible con el freno a la curva sanitaria y a la crisis social.

Por eso este manifiesto es un llamamiento a la solidaridad colectiva, un reconocimiento de la complejidad del escenario que debe servirnos para abordar acciones prioritarias que protejan al conjunto de la sociedad de la vulnerabilidad y el abandono. Por eso, los y las firmantes entendemos que para lograr una salida económica y social que ponga los recursos al servicio de quienes más lo necesiten, deben ponerse en práctica las medidas siguientes:


1. MEDIOS Y RECURSOS PARA ATENDER LA URGENCIA.

Dotar de medios humanos y materiales a los sectores encargados de dar salida a esta crisis: personal sanitario, emergencias, Fuerzas de Seguridad del Estado, servicios sociales y ayudas a domicilio, así como otros sectores prioritarios en este momento (alimentación, transportes…). No puede faltar personal, equipamiento y recursos en una situación tan crítica, tampoco para las y los pacientes urgentes por otras afecciones o asoladas por un confinamiento que agrava situaciones previas a la actual.


2. PLAN DE CHOQUE Y PRESUPUESTO PARA EJECUTARLO.

Eliminar cualquier restricción de gastos de las Administraciones Públicas para que éstas puedan desarrollar un Plan de Choque tanto sanitario como económico y social. Las familias y entidades en situación de riesgo provocadas por el escenario actual deben ser protagonistas directos del impacto de las medidas. CC.AA. y Ayuntamientos deben poder gastar su presupuesto en intervención social por encima de los límites actuales. No puede continuar el dinero en los bancos mientras sufrimos esta situación.


3. ATENCIÓN ESPECÍFICA A PERSONAS Y COLECTIVOS DE RIESGO.

Garantizar la realización de pruebas diagnósticas al menos al total de las personas identificadas en grupos de especial riesgo por razones de salud o determinantes sociales de la salud. Del mismo modo, garantizar el acceso a una habitación segura frente al contagio como parte de un Plan concreto contra el sinhogarismo, así como a cualquier otro grupo de población en situación de vulnerabilidad y/o riesgo social (personas que viven en asentamientos desprovistos de los servicios básicos, menores solos/as, personas migrantes sin papeles…).


4. PROTECCIÓN DEL EMPLEO.

Garantizar cuantas medidas económicas sean precisas para asegurar el 100% de la cobertura a autónomos, pymes y tercer sectorafectados de manera directa por las consecuencias del Estado de Alarma. Impedir despidos, ERES y ERTES en empresas con alta facturación o elevados beneficios. Medidas para garantizar el nivel adquisitivo mínimo de subsistencia por persona. Cobertura especial de desempleo para trabajadores precarios, fijos-discontinuos, temporales, por afectación de la crisis.


5. PROTECCIÓN DE AUTÓNOMOS

Prohibir la baja en el régimen general de autónomos o similar por impago de la cuota u obligaciones fiscales. De igual modo proteger a otros regímenes especiales (limpieza de hogar, pesca…).

Eliminar el pago de la cuota de autónomos a aquellas personas que, como resultado del escenario actual, han perdido su capacidad de trabajo.


6. GARANTÍA DE SUMINISTROS A FAMILIAS Y HOGARES.

Garantizar que nadie se queda sin suministros básicos por impago de luz, agua o gas, suspendiendo los cortes durante este periodo.


7. APOYO A LA VIVIENDA.

Impedir cualquier desahucio por impago de alquiler o hipoteca. Suspender los efectos resolutivos de contratos de alquiler por impago mientras dure la crisis. Inadmisión de cualquier demanda por dicho motivo.

Incorporar medidas de suspensión del pago de hipotecas y alquileres a familias en riesgo de exclusión por la pérdida de poder adquisitivo.


8. MANTENIMIENTO DE LOS PRECIOS Y AYUDAS AL ACCESO A PRODUCTOS BÁSICOS

Medidas de aseguramiento para evitar el acaparamiento y/o especulación de bienes de primera necesidad. Impedir la subida de precios de productos y activar alternativas para asegurar que el conjunto de la población tiene acceso a los productos básicos. Esta situación de emergencia requiere del esfuerzo de todos y todas.


9. INVERSIÓN EN INVESTIGACIÓN.

Dotar de los medios necesarios en investigación científica para lograr una vacuna, así como para reforzar la coordinación con la comunidad científica internacional. También, realizar estudios multidimensionales que midan la crisis desde perspectivas no sólo médico-sanitarias.


10. MEDIDAS POST EMERGENCIA.

Debe anticiparse qué hacer el día después. Las medidas indicadas son útiles en el aquí y el ahora. También para minimizar el impacto y las consecuencias una vez pase. La crisis pasará, pero recuperar la normalidad requerirá de nuevas medidas e inversiones.


Este decálogo supone un llamamiento a la responsabilidad de tomar medidas adicionales que, más allá de los pasos ya dados, permitan avanzar e impedir con ello que se repitan las trágicas situaciones que con nombres y apellidos afectaron a tantas y tantas familias tras la crisis de 2008. 

Pero, además, debe servir como punto de reflexión para plantear medidas más allá del corto plazo que planteen un sistema público por y para todos y todas. Un nuevo modelo para una nueva sociedad.

Es el momento de protegernos, de cuidarnos, de dar respuesta colectiva y solidaria a una situación que requiere de medidas centradas en la atención sanitaria, social y económica de todas y cada una de las personas. Que la crisis no la paguen los y las de siempre. El sacrificio es común, también debe serlo el beneficio.




Esta crisis la salvamos en común.



domingo, 8 de marzo de 2020

"Don Quenadacambie y su banda" (comunicación en las II Jornadas de Práctica Centrada en Soluciones en Tenerife, 2020)


Estos días pasados se celebraron las II Jornadas de Práctica Centrada en Soluciones en Tenerife, bajo el lema "Hazlo simple". Estuvimos aprendiendo de muchos y muchas, abrazando a viejos y nuevos amigos, y también hubo momentos para la risa y la emoción. Tuvimos la suerte de poder hacer una comunicación libre titulada "Don Quenadacambie y su banda", junto a nuestras compañeras Yaiza Gordillo y Dácil Rodríguez, con las que llevamos años trabajando en nuestras cosas. Esta comunicación resume muy bien nuestra filosofía de trabajo y queríamos compartirla. Desde aquí queríamos agradecer a la organización de las jornadas por el buen hacer y el cariño que pusieron en el desarrollo del evento y también queríamos recomendarlas para quien esté interesado en explorar los mundos de las intervenciones breves.

Aquí pueden ver el programa de las Jornadas, más que interesantes.

Y a continuación, que es el motivo de esta entrada, un vídeo con nuestra comunicación:








Esperamos que les guste.

viernes, 24 de enero de 2020

"(Neo)capitalismo y sufrimiento psíquico" (Manuel Desviat)


Hoy incluimos un artículo de nuestro admirado Manuel Desviat, editor de la colección Salud Mental Colectiva, de la extinta editorial Grupo 5, en la que publicamos nuestro libro Postpsiquiatría. Desviat no debería necesitar presentación. Psiquiatra autor de múltiples libros y artículos (a título de ejemplo, su reciente Cohabitar la diferencia, de imprescindible lectura), y siempre posicionado a favor de una psiquiatría pública, integrada en la comunidad, consciente de sus limitaciones y enfocada a una visión emancipatoria de los seres humanos como miembros de una sociedad común. O así lo hemos entendido nosotros.

El trabajo que hoy traemos fue publicado recientemente en la revista Viento Sur y creemos que es un excelente resumen de la relación (que de vez en cuando hemos intentado denunciar también nosotros) entre el sistema político y económico capitalista neoliberal que nos ha sido impuesto y el inmenso sufrimiento psíquico que padece nuestra sociedad, causado directamente por dicho sistema capitalista. Del que, por otra parte, podríamos liberarnos si fuéramos conscientes de esa posibilidad, en nuestra opinión.

Sin más, el artículo de Manuel Desviat (que pueden leer en la revista Viento Sur directamente en este enlace, si lo prefieren). 





(Neo)capitalismo y sufrimiento psíquico


14/12/2019 | Manuel Desviat


Confundimos libertad con “libre mercado”. Así desconocíamos nuestra implacable condena como mercancías.

Francisco Pereña (Pereña, 2014)


Como anunciaba Joaquín Estefanía en Estos años bárbaros (2015) la salida de la Gran Recesión ha convertido en estructural lo que durante la gestión de la crisis financiera se vendía como secuelas transitorias: el incremento de la desigualdad, la precariedad laboral, la desregulación de los mercados, la privatización de los bienes públicos, arrasando con los antaño derechos constitucionales en educación, sanidad, pensiones, prestaciones sociales. El neoliberalismo completa la revolución conservadora iniciada con Reagan y Thatcher en los años ochenta del pasado siglo con la conquista del Estado en beneficio de unos pocos. Para el fundamentalismo neoliberal, una vez dueños del mundo tras la caída del muro de Berlín, las leyes sociales surgidas tras la crisis de 1929 y la catástrofe de la Segunda Guerra Mundial, son un obstáculo, un residuo a suprimir, como lo son las políticas sociales de algunos Estados latinoamericanos (Brasil, Ecuador, Bolivia, Venezuela…) iniciadas a contracorriente.

Se juega con el mito de la mejor eficacia de los mercados y el necesario adelgazamiento de las cuentas públicas, cuando la toma de los gobiernos nacionales por el capital financiero, por ese 1% de la población mundial, no supone el adelgazamiento del gasto público, supone la venta de hospitales, pensiones y universidades del erario a los fondos buitres internacionales. Supone la acumulación ilimitada del capital, como previó Marx, más la también ilimitada invasión de la vida toda. La lógica del mercado configura subjetividades, cosifica las relaciones humanas, convirtiendo todo en consumo, competencia y, en definitiva, mercancía. Estrategia totalizadora, que pretende ir más allá del control de la economía, buscando imponer una cultura y un pensamiento único a nivel mundial. Un pensamiento que borre en el imaginario colectivo los grandes relatos que configuraron el sujeto de ayer, la ilustración, el freudismo, el marxismo. Se trata de forjar un sujeto neoliberal cuya ideología esté procurada por la publicidad y su el deseo copado por el consumo.

Los dueños de los medios seducen a la población con el ideal privatizador, convirtiendo la precarización del trabajo en un aliciente emprendedor, individualismo competitivo del que depende la persona y la sitúa siempre en continuo riesgo. Empresario de uno mismo, se pierde el vínculo social. El nosotros se convierte en un pronombre peligroso, cuando no se reduce a unas pocas personas o a la comunión de los estadios de fútbol. La vida se vuelve una competición en la que ya están definidos los ganadores, los detentadores del poder patrimonial y meritocrático y también los perdedores, los nadie, los desechos poco meritorios, los excluidos, el sobrante social del sistema productivo. Los determinantes sociales lo atestiguan. Por poner unos ejemplos: la renta media de los estudiantes de la Universidad de Harvard corresponde a la renta media del 2% de los estadounidenses más ricos. En Francia las instituciones educativas más elitistas reclutan a sus miembros en grupos sociales apenas más amplios (Piketty, 2015). O las desigualdades en la esperanza de vida, entre una clase social y otra; en un barrio u otro de la misma ciudad en cualquier parte del mundo. En Barcelona, la esperanza de vida en barrios como Torre Baró, en NouBarris, es 11 años menor que en Pedralbes. En el barrio de Calton, un barrio pobre de la ciudad de Glasgow, la población tiene una esperanza de vida de 54 años, una de las más bajas del mundo; a pocos kilómetros, en la rica zona de Lenzie, la esperanza de vida es de 82 años, una de las más altas de Europa (Maestro, 2017). Según un estudio reciente (The Lancet Planetary Health, Usama Bilal y Ana Diez Roux), dependiendo de la zona de Santiago de Chile la diferencia de esperanza de vida es de 18 años. El Chile que ahora explota en las calles y que ha sido vendido como modelo de desarrollo por el neocapitalismo durante las últimas décadas.

Las consecuencias en el sufrimiento psíquico son el incremento de los problemas mentales y sobre todo un estrés generalizado que se traduce en malestar, en infantil desesperanza, frustrado un deseo que nunca fue construido, que nunca tuvo el forjado necesario para perdurar. Enfermedades del vacío o quiebra de la identidad en la ausencia de un útero social.

En este presente, ante estas circunstancias, los interrogantes se vuelven hacia la asistencia social y el sistema sanitario, recolectores de la miseria social, donde la pregunta de entrada, parafraseando al sociólogo Jesús Ibáñez, estaría en si es posible en un sistema capitalista hacer una política de gobierno no capitalista (Ibáñez, 199, p. 223). Llevada a la asistencia sanitaria y social, la pregunta es ¿si es posible una sanidad universal y equitativa, una salud colectiva en el contexto neoliberal? Su viabilidades la apuesta (retórica) de la socialdemocracia una vez que aceptó como el menos malo de los sistemas el capitalista. En su discurso: la vuelta a un Estado de Bienestar actualizado por la gestión privada. Pero la cuestión es ¿cuál es el precio de esta actualización, que por lo que sabemos hoy desvirtúa completamente los principios comunitarios y salubristas en los procesos llevados a cabo en Europa? (Desviat, 2016).

En cualquier caso, en esta contradicción se encuentra la ambigüedad y la insuficiencia de los Servicios Nacionales de Salud, de las propias leyes que los crearon en tiempos del Estado del Bienestar, dejando siempre la puerta abierta a la privatización de los servicios. En realidad, aún en los años de mayor protección social, la sanidad pública estuvo siempre condicionada a una financiación que privilegiaba a las grandes empresas farmacéuticas, tecnológicas y constructoras. Los gobiernos conservadores, pero también los socialdemócratas, mantuvieron la sanidad pública en sus programas, lo que además les permitía disminuir costes y acercar los recursos a la población atendida con un claro beneficio político electoral, mas al tiempo protegieron las infraestructuras de poder de la medicina conservadora y empresarial. La reforma sanitaria, y de la salud mental comunitaria, en sus logros de mayor cobertura y universalidad, se desarrolló siempre a contracorriente del poder económico, fueran ministros conservadores o socialistas.

De hecho, las ayudas económicas del Banco Mundial se acompañaron de la exigencia a los países de la reducción de la participación del sector público en la gestión de actividades comerciales y la disminución de los servicios sociales, convirtiendo en objetivo prioritario la privatización de la sanidad y las pensiones, al estilo de EEUU. Algo que queda claro en el informe de 1989 del Banco Mundial sobre financiación de los servicios sanitarios, donde se plantea introducir las fuerzas del mercado y trasladar a los usuarios los gastos en el uso de las prestaciones (Akin, 1987). Y en la pronta asunción de esta política por los Estados, empezando por el Reino Unido, que fue durante tiempo referencia por su aseguramiento público universal, como puede verse en documentos recientemente desclasificados del Gabinete de Margaret Thatcher, donde en un informe del Banco Mundial se dice textualmente que se deberá poner fin a la provisión de atención sanitaria por el Estado para la mayoría de la población, haciendo que los servicios sanitarios sean de titularidad y gestión privada, y que las personas que necesiten atención sanitaria deberán pagar por ello. Aquellos que no tengan medios para pagar podrán recibir una ayuda del Estado a través de algún sistema de reembolso (Lamata, Oñorbe, 2014).

La filosofía es trasparente: la salud es responsabilidad de la persona, del cuidado o no cuidado que haga con su vida, por tanto deben pagar por los servicios que consume. La sanidad deja de ser un bien público al que todas las personas tienen, por tanto, derecho. La ideología salubrista basada en el estilo de vida –cuide su comida, su hábitat, haga ejercicio, no corra riesgos—ignora los determinantes sociales, las condiciones de vida y de trabajo, que la salubridad que propone exige un cierto estatus social al que buena parte de la población no tiene acceso.

El hecho es que la quiebra de la universalidad deja fuera del sistema sanitario a colectivos vulnerables (desempleados de larga duración, inmigrantes sin papeles, discapacitados, ancianos…), al tiempo que los recortes presupuestarios deterioran los servicios asistenciales públicos, reducen la cesta básica, introducen el copago en medicamentos y suprimen prestaciones de apoyo (transporte, aparatos ortopédicos…). El Estado desplaza a los mercados la decisión de quien tendrá acceso a vivir y a cómo malvivir o morir. El paciente pasa a ser un cliente que puede ser rentable o no.

Pero hay otro fenómeno que hay que considerar al referirnos al sufrimiento singular y colectivo. Otro fenómeno al que enfrentar aparte de la falta de soporte social de los Estados y de la hegemonía del discurso conservador, la sustancial medicalización de la sociedad. La existencia de un Estado privatizador, la ausencia de una doctrina de salud y servicios sociales orientada al bien común, va a posibilitar el proceso de la mercantilización de la medicina, convertida en una importante fuente de riqueza, y consecuente medicalización y psiquiatrización de la población. Un proceso que tiene tres aspectos básicos, tal como enuncian Isabel del Cura y López García: uno, referir como enfermedad cualquier situación de la vida que comporte limitación, dolor, pena, insatisfacción o frustración (lo que podríamos definir como enfermedades inventadas); otra, la equiparación de factor de riesgo con enfermedad; y, por último, la ampliación de los márgenes de enfermedades (que sí lo son) aumentando así su prevalencia. Todo ello origina intervenciones diagnósticas y/o terapéuticas de dudosa eficacia y eficiencia(del Cura, Isabel; López García Franco, 2008). Hacer medicamentos para personas sanas era un viejo deseo de los laboratorios farmacéuticos, ahora el complejo médico-técnico-farmacéutico, aliado con los medios y con el poder político va más allá, con la fabricación de enfermedades. Ahora la estrategia funciona vendiendo no sólo las excelencias del fármaco sino, sobre todo, vendiendo la enfermedad. La depresión es un buen ejemplo, convertida en una pandemia mundial gracias a los antidepresivos. La cosa es simple, buscamos o creamos un malestar (el síntoma), le otorgamos un diagnóstico (precoz) y comercializamos un medicamento o una nueva indicación para un medicamento ya en uso (un antidepresivo para la timidez o un ansiolítico para circunstancias adversas) o costosas pruebas de alta tecnología completamente innecesarias. Robert Whitaker, un estudioso del fenómeno del aumento de consumo delos de los psicofármacos en EE UU, describe rigurosamente en su libro Anatomía de una epidemia la implicación de las instituciones sanitarias, profesionales y de usuarios en la elaboración del relato que les ha convertido en el tratamiento psiquiátrico dominante tanto de trastornos mentales graves como de síntomas comunes de malestar psíquico, cuando no han servido para la creación de falsas enfermedades. Preguntándose, y ese es el origen de la investigación que da lugar al libro, ¿cómo es posible que los problemas mentales se hayan incrementado desde los años 90 del pasado siglo, cuando precisamente por esas fechas aparecen lo que se propaga por asociaciones científicas y autoridades sanitarias como el mejor, sino único, remedio para atenderlos: los nuevos, supuestamente más eficientes y mucho más caros, antidepresivos, antipsicóticos, estabilizadores del ánimo, estimulantes y ansiolíticos? (Whitaker, 2015)(Desviat, 2017).

La introducción de nuevos medicamentos, no necesariamente mejores, pero si mucho más caros en los años ochenta del pasado siglo, colonizan el discurso psiquiátrico. El fármaco, respaldado por las Clasificaciones y Protocolos Internacionales de las Asociaciones científicas (infectadas por la financiación de las empresas farmacéuticas), se convierte en la bala de plata, en la panacea de los tratamientos del malestar, un atajo acorde con la cultura de la época, pragmática, intrascendente y apresurada. La psiquiatría se introduce en la gestión biopolítica de la vida por el resquicio de la insatisfacción, del vacío, la vida liquida que describe Bauman, ofertando soluciones a los problemas de la existencia: del amor, el odio, el miedo, la tristeza, la timidez, la culpa.

Se medicaliza el sufrimiento social —desahucios, desempleo, pobreza— y se psiquiatriza el mal; así cuando leemos en la prensa un caso criminal, vandálico, y se atribuyen sus actos a un trastorno mental, experimentamos cierta tranquilidad al imputar como una cuestión médica lo que es un mal social. Convertido en una cuestión genética o de anómala personalidad, no existe la responsabilidad de la sociedad en la que convivimos de una manera u otra, sostenemos. Al fin al cabo, no hace tanto que se vinculaba científicamente la criminalidad a la degeneración orgánica, hereditaria e inscrita en el cuerpo y en la mente.

El escándalo del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es ilustrativo de la fabricación de una enfermedad que ha multiplicado por cientos de miles la venta de estimulantes en pocos años para tratar, en la inmensa mayoría de lo casos, comportamientos habituales en la infancia y adolescencia: distraerse fácilmente y olvidarse cosas con frecuencia; cambiar frecuentemente de actividad; soñar despiertos/fantasear demasiado, corretear mucho; tocar y jugar con todo lo que ven; decir co­mentarios inadecuados, pueden ser diagnosticados de TDH con el aval técnico Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIMH). Estimaciones recogi­das por Sami Timimi (Timimi, 2015)sugieren que a aproximadamente el 10 % de los niños en las escuelas de Estados Unidos se les ha pautado o tienen pautado un estimulante. En el Reino Unido la prescripción ha aumentado de 6000 recetas al año en 1994 hasta más de 450.000 en 2004; un asombroso aumento del 7000 % en solo una década (Department of Health, 2005).

La medicina se ha convertido en una gran generadora de riqueza, en cuanto la salud y el cuerpo se convierten en un objeto de consumo. En manos de la publicidad, es decir de los mercados, la medicina es una herramienta de normalización. Entendiendo por normal aquello que dictan los intereses del capital. Qué comer, qué vestir, qué tomar, como o con quien juntarnos. Las normas estandarizadas se multiplican al tiempo que avanza el proceso que Foucault denominó de “medicalización indefinida”. La medicina se impone al individuo, enfermo o no, como acto de autoridad, y ya no hay aspecto de la vida que quede fuera de su campo de actuación. El cuerpo se convierte en un espacio de intervención política. Este tiempo donde los poderes económico-políticos se inmiscuyen y regulan cada ámbito de nuestra vida, donde la vida es cualquier cosa menos algo espontáneo.


La atención de la Salud Mental al sufrimiento psíquico

Los cambios las formas de gestión y en el pensar de la época van a repercutir en las respuestas técnicas de la comunidad psi profesional. Hay una vuelta a la enfermedad como contingencia, que reduce a lo biológico el malestar. El sujeto, su biografía, queda fuera. Protocolos y vademécums sustituyen a una clínica de la escucha, qué se pregunte por el por qué subjetivo, afectivo, social del sufrimiento psíquico; una clínica que busque en las propias defensas de la persona formas de superar el padecer. Al tiempo, la medicalización produce cambios profundos en la demanda de prestaciones, que no tienen porque corresponder con las necesidades de la población, sino a los intereses de la clase hegemónica.

En el esfuerzo por reducir la psiquiatría al hecho físico, a la medicina del signo, se establecen criterios diagnósticos con unos signos-hechos-datos escogidos por consenso o por votación de un pocos que reducen la complejidad de la persona. Uno ya no delira con lo relacionado con su propia biografía. El contenido del delirio es ruido producido por la falla neuronal. No hay lenguaje, sujeto ni deseo. Solo cuerpo, enjambre químico neuronal. Mas, y he aquí la insustancialidad de la propuesta, es que los datos por si solos, como bien saben los propios publicistas de los mercados, poco valen, hay que interpretarlos.

La estrategia es obvia, se trata de homogeneizar, en torno a unos cuantos criterios, una propedéutica y un vademécum común para diagnosticar y tratar a las personas aquejadas de problemas de salud mental, en beneficio de las empresas farmacológicas y tecnológicas. Un único sentido para el mundo. El trastorno mental sería el mismo en China que en Costa Rica, en Noruega que en Mali, lo que facilitaría el mismo tratamiento. Algo tan disparatado, premeditadamente ignorante de la antropología, de la idiosincrasia de los pueblos, que seria irrelevante sino fuera porque la credibilidad de un hecho o de una visión determinada de los hechos está condicionada al aval de universidades, centros de investigación y a publicaciones de gran impacto que suelen depender directa o indirectamente de la financiación de los mercados.

Muy alejadas, por otra parte, de la realidad de la práctica asistencial. Lo que hace decir a autores como Richard Smith y Ian Roberts: que “la forma en que las revistas médicas publican los ensayos clínicos se ha convertido en una seria amenaza para la salud pública (Smith and Roberts, 2006).


Entre la aceptación y la resistencia

La acumulación irrefrenable descrita por Marx se aceleró con el fin del capitalismo industrial y no se sabe cuál va a ser el acontecimiento que precipitará el choque final pronosticado por el autor de El capital, el momento en el que las fuerzas productivas entrarían en contradicción con las relaciones de producción, ni si ese acontecimiento tendrá lugar. El derrumbe disruptivo del fracasado socialismo de Estado en 1989 parecería haber agotado, como dice Enzo Traverso (2019), la trayectoria histórica del propio socialismo, de los movimientos que lucharon por cambiar el mundo con el principio de la igualdad como programa al reducir la historia toda del comunismo al hundimiento del totalitario régimen soviético. Una caída a la que se unía además los cambios profundos en las formas de producción que estaban acabando con el capitalismo industrial, en el que la izquierda forjo su identidad. Las grandes fábricas que concentraban a la clase obrera donde surgieron los sindicatos y los partidos políticos de izquierdas estaban siendo sustituidas por los nuevos modos de producción del neoliberalismo, la deslocalización, la precarización, la fragmentación y robotización de la producción. El sistema de partidos políticos surgidos con la industrialización en la confrontación obreros empresarios perdió su esencia política, convirtiéndose en aparatos electorales. En el caso de la derecha, los empresarios, sobre todo la empresa familiar y localizada territorialmente, fueron sustituidos por los lobbies financieros, sin perder la esencia de su identidad: la defensa de sus intereses de clase. En el caso de la izquierda revolucionaria, el resultado fue la perdida de un escenario que constituía su campo de batalla y su conexión con la izquierda civil. Por otra parte, el fracaso del socialismo autoritario no supuso la construcción de un socialismo democrático, como en un principio algunos imaginaron, sino que la caída de la URSS supuso la rápida transición a regímenes de un capitalismo salvaje, con el nacionalismo como identidad y en muchas ocasiones, infiltrado por criminales mafias. Algunos de los logros sociales del socialismo de Estado, como la sanidad universal y el pleno empleo, se derrumbaron, lo que llevó en pocos años a la reducción de la esperanza de vida y la precariedad o la indigencia para buena parte de la población. En la otra orilla, un capitalismo sin trabas, desalojadas las narraciones y utopías del siglo que acababa, afianzaba un presente que se quería sin pasado y sin futuro. No es el fin de la historia como preconizaba Fukuyama, sino el fin de la política. El mercado va a sustituirla, en un presentismo, donde no cabe la utopía, y por tanto, el futuro; ni cabe el pasado, perdida la memoria, en una historia huera, vacía de sentido.

Planteaba en Cohabitar la diferencia (Desviat, 2016) que la Reforma Psiquiátrica, cuyo primer objetivo fue sacar a los pacientes mentales de los hospitales psiquiátricos, de los manicomios, y situar servicios de atención en la comunidad, creó en su devenir nuevas situaciones, nuevos sujetos, nuevos sujetos de derechos. La locura se hizo visible y con ella la intolerancia, el estigma, la exclusión de la diferencia. Hizo ver que el proceso desinstitucionalizador atravesaba toda la formación social, desvelando prejuicios y representaciones sociales que iban mucho más allá del trastorno psíquico, una reordenación asistencial, y que situaban a los alienados juntos con otros de la exclusión social. Destapó la parte oculta en nuestra sociedad por la dictadura de la Razón, de la podredumbre de la razón en palabras de Antonin Artaud, en la que los locos son las víctimas por excelencia (Artaud, 1959), un imaginario colectivo poblado de los mitos, las leyendas y los sueños que nos constituyen. Nos acerca a lo que en verdad teje el síntoma singular y social, pues el síntoma se forja en la historia colectiva, en los deseos y miedos ubicados en la trastienda de nuestra cultura. Un proceso desinstitucionalizador que enfrenta a la Reforma de la Salud Mental con la miseria social y subjetiva, en un escenario en el que no se puede ser un simple observador, un impotente teórico de la marginación, la alienación y el sufrimiento. Donde el hacer comunitario hace del profesional un militante de la resistencia al orden social que instituye la enajenación en la miseria, donde la acción terapéutica, necesariamente experta en los entresijos técnicos de la terapia y el cuidado, se colorea políticamente.

Este estar en lo común por el que se define la salud mental comunitaria supone considerar a la población no solo como potenciales usuarias de los servicios, implica adentrarse en los deseos y frustraciones de sus barrios, hacerles cómplices de la gestión de su malestar. El fracaso de la medicina social es semejante al de la política gobernante que padecemos, y la razón de este fracaso está en la ausencia de comunidad, de los intereses, anhelos, frustraciones y ensueños, de las poblaciones que se atiende o se representa. Es frecuente la existencia de políticos que no han estado nunca en las circunscripciones que representan más allá de los días de la campaña electoral y es igualmente frecuente planificaciones, programas y actividad profesional de salud mental hechos sin haber pisado el barro o las aceras de los barrios que comunitariamente se atiende.

En salud y más concretamente en salud mental hablamos de participación, de la necesidad de contar con los ciudadanos, con las comunidades y los propios usuarios a la hora de la planificación y programación, mas, sin embargo, la participación se reduce, si existe, a encuentro a nivel directivo con sindicatos para temas laborales y el trabajo comunitario a situar centros de consulta fuera de los hospitales. Luego puede extrañarnos que la población no defienda los modelos que más podrían beneficiarles, de confundir las necesidades reales en sus demandas, de dejarse llevar por engañifas electorales que propician la privatización como modelo sanitario, en contra de una salud colectiva que puedan hacer suya.

Concluyendo. El hecho es que hoy, como nunca hasta ahora en la historia parece que no hay un afuera del sistema neoliberal, donde el fascismo hace presente el planteamiento de George Kennan, en un informe secreto, hoy accesible, cuando aconsejaba que había “que dejar de hablar de objetivos vagos e irreales, como los derechos humanos, el aumento de los niveles de vida y la democratización, y operar con genuinos conceptos fuerza que no estuviesen entorpecidos por eslóganes idealistas sobre altruismo y beneficencia universal, aunque estos eslóganes queden bien, y de hecho sean obligatorios, en el discurso político” (Chomsky, 2000). Una situación que puede conducirnos al “esto es lo que hay” y al “todo vale”. Un esto es lo que hay y en esta situación todo vale al que se suma la desgana por falta de perspectivas profesionales y ciudadanos, el queme o la renuncia o la aceptación de la derrota. Un es lo que hay y todo vale que nos lleva a una permanente insensibilidad, nos lleva a eludir nuestra parte de responsabilidad, nuestra ciega complicidad en el trascurrir de los hechos, nuestra parte de culpa. Algo que según Cornelius Castoriadis, nos ha convertido en cínicos profesional, social y políticamente, pues encerrados en un nosotros, en un mundo personal privatizado, hemos perdido la capacidad de actuar críticamente (Castoriadis C, 2011). Quizás lo más frecuente, como escribía en el libro antes citado (Desviat: p. 17) es el considerar que lo que sucede es lo natural de la sociedad humana, que ha sido siempre, la iniquidad, la desigualdad, la competitividad canalla y la desatención de los más frágiles, asumiendo las funciones cosméticas y de control social que impone el orden social; en el mejor de los casos cobijando la conciencia profesional y cívica en preservar ciertas cotas de dignidad, calidad y eficacia. Pero queda otra postura, una opción partisana, militante que trata de mantener una “clínica” de la resistencia, buscando aliados en los usuarios, familiares y ciudadanos para conseguir cambios en la asistencia a contracorriente y profundizar las grietas del sistema, en pos de un horizonte donde sea posible el cuidado de la salud mental, una sociedad de bienestar.

El peso de la alienación cambia cuando se es consciente de ella. En ese descubrimiento, cuando la mirada del amo ya no fulmina al colonizado, se introduce una sacudida esencial en el mundo, toda la nueva y revolucionaria seguridad del colonizado se desprende de esto, escribe Fanon en Los condenados de la Tierra (p40).

Una sanidad diferente, una atención a la salud mental que se entienda desde lo singular a lo colectivo, no será plenamente posible sino en una sociedad diferente. No podemos saber qué nos deparará el futuro. El socialismo es tan posible como la caída en la barbarie. Pero sí estamos obligados, si queremos una salud pública universal y equitativa, a desear y trajinar por una sociedad que parta de la igualdad como eje central de su discurso y tarea; una igualdad que trascienda la explotación, sin jerarquías de clase ni de género, y donde se reconozcan y convivan todas las diferencias; donde todas las fronteras sean reconocidas, respetadas y franqueables. Sin falsas identidades societarias.

Inmersos en la distopía del neocapitalismo y el auge en su seno de un nuevo capitalfascismo, puede parecer una descomunal utopía, pero podemos consolarnos con el hecho de que las revoluciones llegan cuando nadie las espera.


13/12/2019



Referencias

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