viernes, 24 de enero de 2020

"(Neo)capitalismo y sufrimiento psíquico" (Manuel Desviat)


Hoy incluimos un artículo de nuestro admirado Manuel Desviat, editor de la colección Salud Mental Colectiva, de la extinta editorial Grupo 5, en la que publicamos nuestro libro Postpsiquiatría. Desviat no debería necesitar presentación. Psiquiatra autor de múltiples libros y artículos (a título de ejemplo, su reciente Cohabitar la diferencia, de imprescindible lectura), y siempre posicionado a favor de una psiquiatría pública, integrada en la comunidad, consciente de sus limitaciones y enfocada a una visión emancipatoria de los seres humanos como miembros de una sociedad común. O así lo hemos entendido nosotros.

El trabajo que hoy traemos fue publicado recientemente en la revista Viento Sur y creemos que es un excelente resumen de la relación (que de vez en cuando hemos intentado denunciar también nosotros) entre el sistema político y económico capitalista neoliberal que nos ha sido impuesto y el inmenso sufrimiento psíquico que padece nuestra sociedad, causado directamente por dicho sistema capitalista. Del que, por otra parte, podríamos liberarnos si fuéramos conscientes de esa posibilidad, en nuestra opinión.

Sin más, el artículo de Manuel Desviat (que pueden leer en la revista Viento Sur directamente en este enlace, si lo prefieren). 





(Neo)capitalismo y sufrimiento psíquico


14/12/2019 | Manuel Desviat


Confundimos libertad con “libre mercado”. Así desconocíamos nuestra implacable condena como mercancías.

Francisco Pereña (Pereña, 2014)


Como anunciaba Joaquín Estefanía en Estos años bárbaros (2015) la salida de la Gran Recesión ha convertido en estructural lo que durante la gestión de la crisis financiera se vendía como secuelas transitorias: el incremento de la desigualdad, la precariedad laboral, la desregulación de los mercados, la privatización de los bienes públicos, arrasando con los antaño derechos constitucionales en educación, sanidad, pensiones, prestaciones sociales. El neoliberalismo completa la revolución conservadora iniciada con Reagan y Thatcher en los años ochenta del pasado siglo con la conquista del Estado en beneficio de unos pocos. Para el fundamentalismo neoliberal, una vez dueños del mundo tras la caída del muro de Berlín, las leyes sociales surgidas tras la crisis de 1929 y la catástrofe de la Segunda Guerra Mundial, son un obstáculo, un residuo a suprimir, como lo son las políticas sociales de algunos Estados latinoamericanos (Brasil, Ecuador, Bolivia, Venezuela…) iniciadas a contracorriente.

Se juega con el mito de la mejor eficacia de los mercados y el necesario adelgazamiento de las cuentas públicas, cuando la toma de los gobiernos nacionales por el capital financiero, por ese 1% de la población mundial, no supone el adelgazamiento del gasto público, supone la venta de hospitales, pensiones y universidades del erario a los fondos buitres internacionales. Supone la acumulación ilimitada del capital, como previó Marx, más la también ilimitada invasión de la vida toda. La lógica del mercado configura subjetividades, cosifica las relaciones humanas, convirtiendo todo en consumo, competencia y, en definitiva, mercancía. Estrategia totalizadora, que pretende ir más allá del control de la economía, buscando imponer una cultura y un pensamiento único a nivel mundial. Un pensamiento que borre en el imaginario colectivo los grandes relatos que configuraron el sujeto de ayer, la ilustración, el freudismo, el marxismo. Se trata de forjar un sujeto neoliberal cuya ideología esté procurada por la publicidad y su el deseo copado por el consumo.

Los dueños de los medios seducen a la población con el ideal privatizador, convirtiendo la precarización del trabajo en un aliciente emprendedor, individualismo competitivo del que depende la persona y la sitúa siempre en continuo riesgo. Empresario de uno mismo, se pierde el vínculo social. El nosotros se convierte en un pronombre peligroso, cuando no se reduce a unas pocas personas o a la comunión de los estadios de fútbol. La vida se vuelve una competición en la que ya están definidos los ganadores, los detentadores del poder patrimonial y meritocrático y también los perdedores, los nadie, los desechos poco meritorios, los excluidos, el sobrante social del sistema productivo. Los determinantes sociales lo atestiguan. Por poner unos ejemplos: la renta media de los estudiantes de la Universidad de Harvard corresponde a la renta media del 2% de los estadounidenses más ricos. En Francia las instituciones educativas más elitistas reclutan a sus miembros en grupos sociales apenas más amplios (Piketty, 2015). O las desigualdades en la esperanza de vida, entre una clase social y otra; en un barrio u otro de la misma ciudad en cualquier parte del mundo. En Barcelona, la esperanza de vida en barrios como Torre Baró, en NouBarris, es 11 años menor que en Pedralbes. En el barrio de Calton, un barrio pobre de la ciudad de Glasgow, la población tiene una esperanza de vida de 54 años, una de las más bajas del mundo; a pocos kilómetros, en la rica zona de Lenzie, la esperanza de vida es de 82 años, una de las más altas de Europa (Maestro, 2017). Según un estudio reciente (The Lancet Planetary Health, Usama Bilal y Ana Diez Roux), dependiendo de la zona de Santiago de Chile la diferencia de esperanza de vida es de 18 años. El Chile que ahora explota en las calles y que ha sido vendido como modelo de desarrollo por el neocapitalismo durante las últimas décadas.

Las consecuencias en el sufrimiento psíquico son el incremento de los problemas mentales y sobre todo un estrés generalizado que se traduce en malestar, en infantil desesperanza, frustrado un deseo que nunca fue construido, que nunca tuvo el forjado necesario para perdurar. Enfermedades del vacío o quiebra de la identidad en la ausencia de un útero social.

En este presente, ante estas circunstancias, los interrogantes se vuelven hacia la asistencia social y el sistema sanitario, recolectores de la miseria social, donde la pregunta de entrada, parafraseando al sociólogo Jesús Ibáñez, estaría en si es posible en un sistema capitalista hacer una política de gobierno no capitalista (Ibáñez, 199, p. 223). Llevada a la asistencia sanitaria y social, la pregunta es ¿si es posible una sanidad universal y equitativa, una salud colectiva en el contexto neoliberal? Su viabilidades la apuesta (retórica) de la socialdemocracia una vez que aceptó como el menos malo de los sistemas el capitalista. En su discurso: la vuelta a un Estado de Bienestar actualizado por la gestión privada. Pero la cuestión es ¿cuál es el precio de esta actualización, que por lo que sabemos hoy desvirtúa completamente los principios comunitarios y salubristas en los procesos llevados a cabo en Europa? (Desviat, 2016).

En cualquier caso, en esta contradicción se encuentra la ambigüedad y la insuficiencia de los Servicios Nacionales de Salud, de las propias leyes que los crearon en tiempos del Estado del Bienestar, dejando siempre la puerta abierta a la privatización de los servicios. En realidad, aún en los años de mayor protección social, la sanidad pública estuvo siempre condicionada a una financiación que privilegiaba a las grandes empresas farmacéuticas, tecnológicas y constructoras. Los gobiernos conservadores, pero también los socialdemócratas, mantuvieron la sanidad pública en sus programas, lo que además les permitía disminuir costes y acercar los recursos a la población atendida con un claro beneficio político electoral, mas al tiempo protegieron las infraestructuras de poder de la medicina conservadora y empresarial. La reforma sanitaria, y de la salud mental comunitaria, en sus logros de mayor cobertura y universalidad, se desarrolló siempre a contracorriente del poder económico, fueran ministros conservadores o socialistas.

De hecho, las ayudas económicas del Banco Mundial se acompañaron de la exigencia a los países de la reducción de la participación del sector público en la gestión de actividades comerciales y la disminución de los servicios sociales, convirtiendo en objetivo prioritario la privatización de la sanidad y las pensiones, al estilo de EEUU. Algo que queda claro en el informe de 1989 del Banco Mundial sobre financiación de los servicios sanitarios, donde se plantea introducir las fuerzas del mercado y trasladar a los usuarios los gastos en el uso de las prestaciones (Akin, 1987). Y en la pronta asunción de esta política por los Estados, empezando por el Reino Unido, que fue durante tiempo referencia por su aseguramiento público universal, como puede verse en documentos recientemente desclasificados del Gabinete de Margaret Thatcher, donde en un informe del Banco Mundial se dice textualmente que se deberá poner fin a la provisión de atención sanitaria por el Estado para la mayoría de la población, haciendo que los servicios sanitarios sean de titularidad y gestión privada, y que las personas que necesiten atención sanitaria deberán pagar por ello. Aquellos que no tengan medios para pagar podrán recibir una ayuda del Estado a través de algún sistema de reembolso (Lamata, Oñorbe, 2014).

La filosofía es trasparente: la salud es responsabilidad de la persona, del cuidado o no cuidado que haga con su vida, por tanto deben pagar por los servicios que consume. La sanidad deja de ser un bien público al que todas las personas tienen, por tanto, derecho. La ideología salubrista basada en el estilo de vida –cuide su comida, su hábitat, haga ejercicio, no corra riesgos—ignora los determinantes sociales, las condiciones de vida y de trabajo, que la salubridad que propone exige un cierto estatus social al que buena parte de la población no tiene acceso.

El hecho es que la quiebra de la universalidad deja fuera del sistema sanitario a colectivos vulnerables (desempleados de larga duración, inmigrantes sin papeles, discapacitados, ancianos…), al tiempo que los recortes presupuestarios deterioran los servicios asistenciales públicos, reducen la cesta básica, introducen el copago en medicamentos y suprimen prestaciones de apoyo (transporte, aparatos ortopédicos…). El Estado desplaza a los mercados la decisión de quien tendrá acceso a vivir y a cómo malvivir o morir. El paciente pasa a ser un cliente que puede ser rentable o no.

Pero hay otro fenómeno que hay que considerar al referirnos al sufrimiento singular y colectivo. Otro fenómeno al que enfrentar aparte de la falta de soporte social de los Estados y de la hegemonía del discurso conservador, la sustancial medicalización de la sociedad. La existencia de un Estado privatizador, la ausencia de una doctrina de salud y servicios sociales orientada al bien común, va a posibilitar el proceso de la mercantilización de la medicina, convertida en una importante fuente de riqueza, y consecuente medicalización y psiquiatrización de la población. Un proceso que tiene tres aspectos básicos, tal como enuncian Isabel del Cura y López García: uno, referir como enfermedad cualquier situación de la vida que comporte limitación, dolor, pena, insatisfacción o frustración (lo que podríamos definir como enfermedades inventadas); otra, la equiparación de factor de riesgo con enfermedad; y, por último, la ampliación de los márgenes de enfermedades (que sí lo son) aumentando así su prevalencia. Todo ello origina intervenciones diagnósticas y/o terapéuticas de dudosa eficacia y eficiencia(del Cura, Isabel; López García Franco, 2008). Hacer medicamentos para personas sanas era un viejo deseo de los laboratorios farmacéuticos, ahora el complejo médico-técnico-farmacéutico, aliado con los medios y con el poder político va más allá, con la fabricación de enfermedades. Ahora la estrategia funciona vendiendo no sólo las excelencias del fármaco sino, sobre todo, vendiendo la enfermedad. La depresión es un buen ejemplo, convertida en una pandemia mundial gracias a los antidepresivos. La cosa es simple, buscamos o creamos un malestar (el síntoma), le otorgamos un diagnóstico (precoz) y comercializamos un medicamento o una nueva indicación para un medicamento ya en uso (un antidepresivo para la timidez o un ansiolítico para circunstancias adversas) o costosas pruebas de alta tecnología completamente innecesarias. Robert Whitaker, un estudioso del fenómeno del aumento de consumo delos de los psicofármacos en EE UU, describe rigurosamente en su libro Anatomía de una epidemia la implicación de las instituciones sanitarias, profesionales y de usuarios en la elaboración del relato que les ha convertido en el tratamiento psiquiátrico dominante tanto de trastornos mentales graves como de síntomas comunes de malestar psíquico, cuando no han servido para la creación de falsas enfermedades. Preguntándose, y ese es el origen de la investigación que da lugar al libro, ¿cómo es posible que los problemas mentales se hayan incrementado desde los años 90 del pasado siglo, cuando precisamente por esas fechas aparecen lo que se propaga por asociaciones científicas y autoridades sanitarias como el mejor, sino único, remedio para atenderlos: los nuevos, supuestamente más eficientes y mucho más caros, antidepresivos, antipsicóticos, estabilizadores del ánimo, estimulantes y ansiolíticos? (Whitaker, 2015)(Desviat, 2017).

La introducción de nuevos medicamentos, no necesariamente mejores, pero si mucho más caros en los años ochenta del pasado siglo, colonizan el discurso psiquiátrico. El fármaco, respaldado por las Clasificaciones y Protocolos Internacionales de las Asociaciones científicas (infectadas por la financiación de las empresas farmacéuticas), se convierte en la bala de plata, en la panacea de los tratamientos del malestar, un atajo acorde con la cultura de la época, pragmática, intrascendente y apresurada. La psiquiatría se introduce en la gestión biopolítica de la vida por el resquicio de la insatisfacción, del vacío, la vida liquida que describe Bauman, ofertando soluciones a los problemas de la existencia: del amor, el odio, el miedo, la tristeza, la timidez, la culpa.

Se medicaliza el sufrimiento social —desahucios, desempleo, pobreza— y se psiquiatriza el mal; así cuando leemos en la prensa un caso criminal, vandálico, y se atribuyen sus actos a un trastorno mental, experimentamos cierta tranquilidad al imputar como una cuestión médica lo que es un mal social. Convertido en una cuestión genética o de anómala personalidad, no existe la responsabilidad de la sociedad en la que convivimos de una manera u otra, sostenemos. Al fin al cabo, no hace tanto que se vinculaba científicamente la criminalidad a la degeneración orgánica, hereditaria e inscrita en el cuerpo y en la mente.

El escándalo del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es ilustrativo de la fabricación de una enfermedad que ha multiplicado por cientos de miles la venta de estimulantes en pocos años para tratar, en la inmensa mayoría de lo casos, comportamientos habituales en la infancia y adolescencia: distraerse fácilmente y olvidarse cosas con frecuencia; cambiar frecuentemente de actividad; soñar despiertos/fantasear demasiado, corretear mucho; tocar y jugar con todo lo que ven; decir co­mentarios inadecuados, pueden ser diagnosticados de TDH con el aval técnico Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIMH). Estimaciones recogi­das por Sami Timimi (Timimi, 2015)sugieren que a aproximadamente el 10 % de los niños en las escuelas de Estados Unidos se les ha pautado o tienen pautado un estimulante. En el Reino Unido la prescripción ha aumentado de 6000 recetas al año en 1994 hasta más de 450.000 en 2004; un asombroso aumento del 7000 % en solo una década (Department of Health, 2005).

La medicina se ha convertido en una gran generadora de riqueza, en cuanto la salud y el cuerpo se convierten en un objeto de consumo. En manos de la publicidad, es decir de los mercados, la medicina es una herramienta de normalización. Entendiendo por normal aquello que dictan los intereses del capital. Qué comer, qué vestir, qué tomar, como o con quien juntarnos. Las normas estandarizadas se multiplican al tiempo que avanza el proceso que Foucault denominó de “medicalización indefinida”. La medicina se impone al individuo, enfermo o no, como acto de autoridad, y ya no hay aspecto de la vida que quede fuera de su campo de actuación. El cuerpo se convierte en un espacio de intervención política. Este tiempo donde los poderes económico-políticos se inmiscuyen y regulan cada ámbito de nuestra vida, donde la vida es cualquier cosa menos algo espontáneo.


La atención de la Salud Mental al sufrimiento psíquico

Los cambios las formas de gestión y en el pensar de la época van a repercutir en las respuestas técnicas de la comunidad psi profesional. Hay una vuelta a la enfermedad como contingencia, que reduce a lo biológico el malestar. El sujeto, su biografía, queda fuera. Protocolos y vademécums sustituyen a una clínica de la escucha, qué se pregunte por el por qué subjetivo, afectivo, social del sufrimiento psíquico; una clínica que busque en las propias defensas de la persona formas de superar el padecer. Al tiempo, la medicalización produce cambios profundos en la demanda de prestaciones, que no tienen porque corresponder con las necesidades de la población, sino a los intereses de la clase hegemónica.

En el esfuerzo por reducir la psiquiatría al hecho físico, a la medicina del signo, se establecen criterios diagnósticos con unos signos-hechos-datos escogidos por consenso o por votación de un pocos que reducen la complejidad de la persona. Uno ya no delira con lo relacionado con su propia biografía. El contenido del delirio es ruido producido por la falla neuronal. No hay lenguaje, sujeto ni deseo. Solo cuerpo, enjambre químico neuronal. Mas, y he aquí la insustancialidad de la propuesta, es que los datos por si solos, como bien saben los propios publicistas de los mercados, poco valen, hay que interpretarlos.

La estrategia es obvia, se trata de homogeneizar, en torno a unos cuantos criterios, una propedéutica y un vademécum común para diagnosticar y tratar a las personas aquejadas de problemas de salud mental, en beneficio de las empresas farmacológicas y tecnológicas. Un único sentido para el mundo. El trastorno mental sería el mismo en China que en Costa Rica, en Noruega que en Mali, lo que facilitaría el mismo tratamiento. Algo tan disparatado, premeditadamente ignorante de la antropología, de la idiosincrasia de los pueblos, que seria irrelevante sino fuera porque la credibilidad de un hecho o de una visión determinada de los hechos está condicionada al aval de universidades, centros de investigación y a publicaciones de gran impacto que suelen depender directa o indirectamente de la financiación de los mercados.

Muy alejadas, por otra parte, de la realidad de la práctica asistencial. Lo que hace decir a autores como Richard Smith y Ian Roberts: que “la forma en que las revistas médicas publican los ensayos clínicos se ha convertido en una seria amenaza para la salud pública (Smith and Roberts, 2006).


Entre la aceptación y la resistencia

La acumulación irrefrenable descrita por Marx se aceleró con el fin del capitalismo industrial y no se sabe cuál va a ser el acontecimiento que precipitará el choque final pronosticado por el autor de El capital, el momento en el que las fuerzas productivas entrarían en contradicción con las relaciones de producción, ni si ese acontecimiento tendrá lugar. El derrumbe disruptivo del fracasado socialismo de Estado en 1989 parecería haber agotado, como dice Enzo Traverso (2019), la trayectoria histórica del propio socialismo, de los movimientos que lucharon por cambiar el mundo con el principio de la igualdad como programa al reducir la historia toda del comunismo al hundimiento del totalitario régimen soviético. Una caída a la que se unía además los cambios profundos en las formas de producción que estaban acabando con el capitalismo industrial, en el que la izquierda forjo su identidad. Las grandes fábricas que concentraban a la clase obrera donde surgieron los sindicatos y los partidos políticos de izquierdas estaban siendo sustituidas por los nuevos modos de producción del neoliberalismo, la deslocalización, la precarización, la fragmentación y robotización de la producción. El sistema de partidos políticos surgidos con la industrialización en la confrontación obreros empresarios perdió su esencia política, convirtiéndose en aparatos electorales. En el caso de la derecha, los empresarios, sobre todo la empresa familiar y localizada territorialmente, fueron sustituidos por los lobbies financieros, sin perder la esencia de su identidad: la defensa de sus intereses de clase. En el caso de la izquierda revolucionaria, el resultado fue la perdida de un escenario que constituía su campo de batalla y su conexión con la izquierda civil. Por otra parte, el fracaso del socialismo autoritario no supuso la construcción de un socialismo democrático, como en un principio algunos imaginaron, sino que la caída de la URSS supuso la rápida transición a regímenes de un capitalismo salvaje, con el nacionalismo como identidad y en muchas ocasiones, infiltrado por criminales mafias. Algunos de los logros sociales del socialismo de Estado, como la sanidad universal y el pleno empleo, se derrumbaron, lo que llevó en pocos años a la reducción de la esperanza de vida y la precariedad o la indigencia para buena parte de la población. En la otra orilla, un capitalismo sin trabas, desalojadas las narraciones y utopías del siglo que acababa, afianzaba un presente que se quería sin pasado y sin futuro. No es el fin de la historia como preconizaba Fukuyama, sino el fin de la política. El mercado va a sustituirla, en un presentismo, donde no cabe la utopía, y por tanto, el futuro; ni cabe el pasado, perdida la memoria, en una historia huera, vacía de sentido.

Planteaba en Cohabitar la diferencia (Desviat, 2016) que la Reforma Psiquiátrica, cuyo primer objetivo fue sacar a los pacientes mentales de los hospitales psiquiátricos, de los manicomios, y situar servicios de atención en la comunidad, creó en su devenir nuevas situaciones, nuevos sujetos, nuevos sujetos de derechos. La locura se hizo visible y con ella la intolerancia, el estigma, la exclusión de la diferencia. Hizo ver que el proceso desinstitucionalizador atravesaba toda la formación social, desvelando prejuicios y representaciones sociales que iban mucho más allá del trastorno psíquico, una reordenación asistencial, y que situaban a los alienados juntos con otros de la exclusión social. Destapó la parte oculta en nuestra sociedad por la dictadura de la Razón, de la podredumbre de la razón en palabras de Antonin Artaud, en la que los locos son las víctimas por excelencia (Artaud, 1959), un imaginario colectivo poblado de los mitos, las leyendas y los sueños que nos constituyen. Nos acerca a lo que en verdad teje el síntoma singular y social, pues el síntoma se forja en la historia colectiva, en los deseos y miedos ubicados en la trastienda de nuestra cultura. Un proceso desinstitucionalizador que enfrenta a la Reforma de la Salud Mental con la miseria social y subjetiva, en un escenario en el que no se puede ser un simple observador, un impotente teórico de la marginación, la alienación y el sufrimiento. Donde el hacer comunitario hace del profesional un militante de la resistencia al orden social que instituye la enajenación en la miseria, donde la acción terapéutica, necesariamente experta en los entresijos técnicos de la terapia y el cuidado, se colorea políticamente.

Este estar en lo común por el que se define la salud mental comunitaria supone considerar a la población no solo como potenciales usuarias de los servicios, implica adentrarse en los deseos y frustraciones de sus barrios, hacerles cómplices de la gestión de su malestar. El fracaso de la medicina social es semejante al de la política gobernante que padecemos, y la razón de este fracaso está en la ausencia de comunidad, de los intereses, anhelos, frustraciones y ensueños, de las poblaciones que se atiende o se representa. Es frecuente la existencia de políticos que no han estado nunca en las circunscripciones que representan más allá de los días de la campaña electoral y es igualmente frecuente planificaciones, programas y actividad profesional de salud mental hechos sin haber pisado el barro o las aceras de los barrios que comunitariamente se atiende.

En salud y más concretamente en salud mental hablamos de participación, de la necesidad de contar con los ciudadanos, con las comunidades y los propios usuarios a la hora de la planificación y programación, mas, sin embargo, la participación se reduce, si existe, a encuentro a nivel directivo con sindicatos para temas laborales y el trabajo comunitario a situar centros de consulta fuera de los hospitales. Luego puede extrañarnos que la población no defienda los modelos que más podrían beneficiarles, de confundir las necesidades reales en sus demandas, de dejarse llevar por engañifas electorales que propician la privatización como modelo sanitario, en contra de una salud colectiva que puedan hacer suya.

Concluyendo. El hecho es que hoy, como nunca hasta ahora en la historia parece que no hay un afuera del sistema neoliberal, donde el fascismo hace presente el planteamiento de George Kennan, en un informe secreto, hoy accesible, cuando aconsejaba que había “que dejar de hablar de objetivos vagos e irreales, como los derechos humanos, el aumento de los niveles de vida y la democratización, y operar con genuinos conceptos fuerza que no estuviesen entorpecidos por eslóganes idealistas sobre altruismo y beneficencia universal, aunque estos eslóganes queden bien, y de hecho sean obligatorios, en el discurso político” (Chomsky, 2000). Una situación que puede conducirnos al “esto es lo que hay” y al “todo vale”. Un esto es lo que hay y en esta situación todo vale al que se suma la desgana por falta de perspectivas profesionales y ciudadanos, el queme o la renuncia o la aceptación de la derrota. Un es lo que hay y todo vale que nos lleva a una permanente insensibilidad, nos lleva a eludir nuestra parte de responsabilidad, nuestra ciega complicidad en el trascurrir de los hechos, nuestra parte de culpa. Algo que según Cornelius Castoriadis, nos ha convertido en cínicos profesional, social y políticamente, pues encerrados en un nosotros, en un mundo personal privatizado, hemos perdido la capacidad de actuar críticamente (Castoriadis C, 2011). Quizás lo más frecuente, como escribía en el libro antes citado (Desviat: p. 17) es el considerar que lo que sucede es lo natural de la sociedad humana, que ha sido siempre, la iniquidad, la desigualdad, la competitividad canalla y la desatención de los más frágiles, asumiendo las funciones cosméticas y de control social que impone el orden social; en el mejor de los casos cobijando la conciencia profesional y cívica en preservar ciertas cotas de dignidad, calidad y eficacia. Pero queda otra postura, una opción partisana, militante que trata de mantener una “clínica” de la resistencia, buscando aliados en los usuarios, familiares y ciudadanos para conseguir cambios en la asistencia a contracorriente y profundizar las grietas del sistema, en pos de un horizonte donde sea posible el cuidado de la salud mental, una sociedad de bienestar.

El peso de la alienación cambia cuando se es consciente de ella. En ese descubrimiento, cuando la mirada del amo ya no fulmina al colonizado, se introduce una sacudida esencial en el mundo, toda la nueva y revolucionaria seguridad del colonizado se desprende de esto, escribe Fanon en Los condenados de la Tierra (p40).

Una sanidad diferente, una atención a la salud mental que se entienda desde lo singular a lo colectivo, no será plenamente posible sino en una sociedad diferente. No podemos saber qué nos deparará el futuro. El socialismo es tan posible como la caída en la barbarie. Pero sí estamos obligados, si queremos una salud pública universal y equitativa, a desear y trajinar por una sociedad que parta de la igualdad como eje central de su discurso y tarea; una igualdad que trascienda la explotación, sin jerarquías de clase ni de género, y donde se reconozcan y convivan todas las diferencias; donde todas las fronteras sean reconocidas, respetadas y franqueables. Sin falsas identidades societarias.

Inmersos en la distopía del neocapitalismo y el auge en su seno de un nuevo capitalfascismo, puede parecer una descomunal utopía, pero podemos consolarnos con el hecho de que las revoluciones llegan cuando nadie las espera.


13/12/2019



Referencias

Akin, J. (1987). Fianancing Health Services in Developing Countries. An agenda for Reform 1997. Washington, DC: World Bank.

Artaud, A. (1959). Carta a los poderes. Buenos Aires: Mundo Nuevo.

Chomsky, N. (2000). El beneficio es lo que cuenta.Barcelona: Crítica.

del Cura, Isabel; López García Franco, A. (2008). La medicalización de la vida: una mirada desde la aención priamria. Átopos, Salud Mental, Comunidad y Cultura, 7, 4–12.

Desviat, M. (2016). Cohabitar la diferencia. Madrid: Grupo 5.

Desviat, M. (2017). Anatomia de uma epidemia (solapas). In Anatomia de uma epidemia.Pílulas Mágicas, Drogas Psiquiátricas eo Aumento Asobroso da Doença Mental. Rio de Janeiro: Fiocruz.

Ibáñez, J. (1997). A contracorriente.Madrid: Fundamentos.

Lamata, Fernando; Oñorbe, M. (2014). Crisis (esta crisis) y Salud (nuestra salud). Retrieved from http://www.bubok.es/libros/235021/Crisis-esta-crisis-y-Salud-nuestra-salud

Maestro, A. (2017). El grito: capitalismo y enfermedad mental. In I. Maestro, A; González Duro, E; Fernández Liria, A; De la Mata (Ed.), Salud mental y capitalismo. Madrid: CismaEnsayo.

Pereña, F. (2014). La religión capitalista y el infirno. Átopos.Salud Mental, Comunidad y Cultura, 15, 64–84.

Piketty, T. (2015). El capital en el siglo XXI. Barcelona: RBA.

Timimi, s. (2015). La McDonaldización de la infancia: La Salud Mental Infantil en las culturas neoliberalese. Atopos, 16, 15–34.

Traverso, E. (2019). Melancolía de izquierda. Barcelona: Galaxia Gutenberg.

Whitaker, R. (2015). Anatomia de una epidemia. MadridCapitan Swing.




miércoles, 18 de diciembre de 2019

Diez artículos sobre fármacos antidepresivos: eficacia muy cuestionable y riesgo de dependencia


Hoy traemos una entrada en la que incluimos varios artículos científicos recientemente publicados sobre antidepresivos, que vienen a incidir nuevamente en la ya bastante conocida cuestión de su falta de eficacia frente a placebo. Millones de personas en el mundo toman psicofármacos de este tipo sin que los estudios serios e independientes terminen de encontrar una clara ventaja que compense los riesgos de efectos adversos y la cada vez más comentada cuestión de la dependencia, con las graves dificultades que en ocasiones aparecen a la hora de dejar de tomar estos fármacos.

Hace tiempo que estamos convencidos de que la historia de la Medicina que habrán de estudiar las generaciones futuras (siempre que el calentamiento global que no dejamos de provocar permita la existencia de un futuro de algún tipo para nuestra especie) incluirá los antidepresivos junto a, por ejemplo, las sangrías, en el apartado de tratamientos ineficaces que se usaron con profusión por muchos médicos durante muchos años. Suponemos que la excusa de los médicos que hacían sangrías, ante el tribunal de la Historia, podría ser que carecían de bibliografía científica que comparara esa terapia con placebo y revelara que no servía para nada. Nos preguntamos cuál será nuestra excusa.

Aunque ya no debería ser necesario, no dejaremos de mencionar que "ausencia de eficacia frente a placebo" no significa que el paciente no mejore (ya sabemos que la mayoría de los médicos que prescriben estos fármacos aprecian evolución positiva en sus pacientes), sino que dicha mejoría no es diferenciable de la que se experimenta con la administración de una sustancia inerte o placebo.

Y sin más, ni tampoco menos, vamos al lío. 

La negrita es nuestra.




En primer lugar, un artículo que recoge un metanálisis sobre eficacia de nuevos antidepresivos:


Hengartner, Michael P., Janus C. Jakobsen, Anders Sorensen, and Martin Plöderl. 2019. “Efficacy of New-generation Antidepressants Assessed with the Montgomery-asberg Depression Rating Scale, the Gold Standard Clinician Rating Scale: A Meta-analysis of Randomised Placebo-controlled Trials.” OSF Preprints. November 12. doi:10.31219/osf.io/3tuzy.


Traducimos su abstract:

Antecedentes: Se ha afirmado que las estimaciones de eficacia basadas en la Escala de Depresión de Hamilton (HDRS) subestiman los verdaderos efectos del tratamiento de los antidepresivos debido a las pobres propiedades psicométricas del instrumento. El objetivo de este estudio es comparar las estimaciones de eficacia basadas en el HDRS con el procedimiento estándar de oro, la Escala de Clasificación de Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS). 

Métodos y hallazgos: Realizamos un metanálisis basado en el conjunto de datos exhaustivo de ensayos con antidepresivos en pacientes agudos proporcionados por Cipriani et al. Se incluyeron todos los ensayos controlados con placebo que informaron resultados continuos basados ​​en la versión de 17 ítems de HDRS o el MADRS. Se calcularon las estimaciones estandarizadas del tamaño del efecto de la diferencia de medias y las diferencias de puntaje bruto del fármaco-placebo para evaluar los umbrales para las mejoras mínimas clasificadas por el médico (importancia clínica). Seleccionamos 109 ensayos (n = 32.399) que evaluaron el HDRS-17 y 28 ensayos (n = 11.705) que evaluaron el MADRS. La estimación resumida (tamaño del efecto) para el HDRS-17 fue de 0.27 (0.23 a 0.30) en comparación con 0.30 (0.22 a 0.38) para el MADRS. La diferencia entre HDRS-17 y MADRS no fue estadísticamente significativa según el análisis de subgrupos (p = 0,47) y la meta-regresión (p = 0,44). La diferencia de puntaje bruto del fármaco-placebo fue de 2.07 (1.76 a 2.37) puntos en el HDRS-17 (umbral para una mejora mínima: 7 puntos) y 2.99 (2.24-3.74) puntos en el MADRS (umbral para una mejora mínima: 8 puntos). 

Conclusiones: en general no hubo diferencia entre el HDRS-17 y el MADRS. Estos hallazgos sugieren que los metanálisis anteriores que se basaron principalmente en el HDRS no subestimaron el verdadero efecto del tratamiento de los medicamentos según lo evaluado con MADRS, la escala de calificación de resultado preferida. Además, las diferencias entre el fármaco y el placebo en los puntajes brutos sugieren que los efectos del tratamiento son de hecho marginalmente pequeños y de importancia cuestionable para el paciente promedio.


Y las conclusiones completas del artículo:

Las estimaciones del tamaño del efecto informadas en los metanálisis recientes de antidepresivos que se basaron principalmente en el altamente criticado HDRS-17 no parecen subestimar los efectos del tratamiento farmacológico. Cuando las estimaciones de eficacia se basan en el MADRS, la escala de calificación preferida para la depresión que es particularmente sensible al cambio en los síntomas centrales de la depresión, las estimaciones del tamaño del efecto no difieren significativamente. Además, descubrimos que la diferencia promedio de placebo en los puntajes brutos tanto para el HDRS-17 como para el MADRS no alcanza los límites para una mejora mínimamente importante. Las afirmaciones destacadas de que el HDRS ha subestimado significativamente la verdadera eficacia de los antidepresivos no se basan en pruebas convincentes. Una explicación más plausible sería que la eficacia de los antidepresivos es de hecho pobre y de importancia cuestionable para el paciente promedio.


Pueden encontrar el artículo aquí:




El segundo trabajo es un metanálisis sobre antidepresivos de segunda generación en pacientes de edad avanzada:


Mallery, L., MacLeod, T., Allen, M. et al. Systematic review and meta-analysis of second-generation antidepressants for the treatment of older adults with depression: questionable benefit and considerations for frailty. BMC Geriatr 19, 306 (2019) doi:10.1186/s12877-019-1327-4


Su abstract traducido:

A los adultos mayores frágiles les son comúnmente recetados antidepresivos. Sin embargo, hay poca evidencia para determinar la eficacia y seguridad de los antidepresivos para tratar la depresión con la fragilidad concomitante debida a la edad. Para comprender mejor este problema, examinamos la eficacia y seguridad de los antidepresivos de segunda generación para el tratamiento de adultos mayores con depresión y luego consideramos las implicaciones para la fragilidad.

Métodos
Debido a la ausencia de estudios terapéuticos de adultos mayores frágiles con depresión, realizamos una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos controlados aleatorios doble ciego que compararon antidepresivos versus placebo para adultos con depresión, de 65 años de edad o mayores. Se realizaron búsquedas en PubMed / MEDLINE, Cochrane Library, listas de referencias de metanálisis / estudios, búsquedas manuales de listas de publicaciones y artículos relacionados en PubMed. Los resultados incluyeron tasas de respuesta, remisión y eventos adversos. Después de evaluar los datos, aplicamos un marco basado en la fragilidad para considerar cómo la evidencia podría aplicarse a la fragilidad.

Resultados
Se incluyeron nueve ensayos en el metanálisis (n = 2704). Los sujetos tenían depresión moderada a severa. Para los adultos mayores con depresión, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la respuesta o remisión a los antidepresivos de segunda generación en comparación con el placebo. La respuesta ocurrió en el 45,3% de los sujetos que recibieron un antidepresivo en comparación con el 40,5% que recibió placebo (RR 1,15, IC 95%: 0,96 - 1,37, p = 0,12, I2 = 71%). La remisión ocurrió en 33,1% con antidepresivos versus 31,3% con placebo (RR 1,10, IC 95%: 0,92 - 1,31, p = 0,30, I2 = 56%) (Figura 2 y 3). Hubo más retiradas debido a eventos adversos con antidepresivos, 13% versus 5,8% (RR 2,30, IC 95%: 1,45–3,63; p <0.001; I2 = 61%; NNH 14, IC 95%: 10–28).

Implicaciones para la fragilidad
Los sujetos en el metanálisis no tenían características obvias de fragilidad. Usando preguntas marco para considerar las implicaciones de la fragilidad, planteamos la hipótesis de que, como los adultos mayores, las personas frágiles con depresión pueden no responder a los antidepresivos. Además, los estudios observacionales sugieren que aquellos que son frágiles pueden ser menos receptivos a los antidepresivos en comparación con los no frágiles. Dada la vulnerabilidad de la fragilidad, los eventos adversos pueden ser más onerosos.

Conclusiones
Los antidepresivos de segunda generación tienen un beneficio incierto para los adultos mayores con depresión y causan más eventos adversos en comparación con el placebo. Hasta que más investigaciones aclaren el beneficio, se justifica la consideración cuidadosa de la prescripción de antidepresivos con fragilidad.


Las conclusiones del artículo completas:

Recomendaciones

Teniendo en cuenta la posibilidad de que un paciente frágil pueda tener una respuesta limitada a los antidepresivos y esté en mayor riesgo de eventos adversos, recomendamos lo siguiente:

Use los antidepresivos con prudencia, con conocimiento de la evidencia limitada de eficacia en adultos ≥ 65 años y, por asociación, adultos mayores con fragilidad.

Considere atentamente el potencial de efectos adversos con fragilidad.

Reflexione sobre las circunstancias del paciente y evalúe cuidadosamente si los cambios en el estado de ánimo podrían ser situacionales y / o estar relacionados con la fragilidad; haga un esfuerzo concertado para proporcionar el tipo de apoyo que pueda beneficiar a los adultos mayores frágiles, como el hogar y los apoyos situacionales.

Tenga en cuenta que, debido a las poblaciones variadas y la respuesta heterogénea, los antidepresivos pueden ser beneficiosos para algunos adultos mayores que son frágiles.

Si se prueban los antidepresivos, se debe garantizar una dosis y un tiempo de tratamiento adecuados antes de juzgar la eficacia. Por otro lado, continuar con los antidepresivos cuando no son efectivos contribuye a la polifarmacia. Por lo tanto, cuando se inicia el tratamiento, evalúe atentamente la respuesta al tratamiento con el objetivo de suspender los medicamentos cuando no se observa ningún beneficio. Al tomar decisiones de tratamiento, considere la alta respuesta al placebo.

Reevaluar rutinariamente si los antidepresivos deben continuarse cuando se usan por períodos prolongados de tiempo.

Reconsidere las pautas que recomiendan la detección de depresión en poblaciones frágiles (como en hogares de ancianos), ya que este enfoque probablemente contribuye al sobrediagnóstico de depresión y polifarmacia.

Para concluir, muchos autores conjeturan que "la depresión en la vejez sigue siendo infradiagnosticada y tratada de manera inadecuada". En contraste, con base en la evidencia revisada y su aplicabilidad hipotética a la fragilidad, nos preocupa que los adultos mayores frágiles puedan ser tratados en exceso con antidepresivos de segunda generación con poco o ningún beneficio.

Nuestros hallazgos contribuyen al discurso creciente del beneficio clínico incierto de los antidepresivos y el alto riesgo de sesgo en los ensayos con antidepresivos. Algunos expertos pueden no estar de acuerdo con nuestra interpretación de la evidencia. Pueden centrarse más en el potencial de beneficio y resaltar la relativa seguridad de los antidepresivos. En contraste, ante la incertidumbre, sostenemos que "menos es más" en el manejo de los ancianos frágiles.


A continuación, el enlace al artículo:





El tercer trabajo se titula: ¿Deberían los antidepresivos ser usados para el trastorno depresivo mayor?


Jakobsen JC, Gluud C, Kirsch I. Should antidepressants be used for major depressive disorder? BMJ Evidence-Based Medicine. Published Online First: 25 September 2019. doi: 10.1136/bmjebm-2019-111238


La traducción del abstract:

Antecedentes 
La OMS estima que el trastorno depresivo mayor afecta a más de 300 millones de personas en todo el mundo, lo que convierte a la depresión en la principal causa de discapacidad en todo el mundo. Los antidepresivos se usan comúnmente para tratar la depresión. 

Objetivo 
El estudio tuvo como objetivo proporcionar una actualización sobre la evidencia sobre los efectos de los antidepresivos en comparación con el placebo. ¿Deberían usarse los antidepresivos para adultos con trastorno depresivo mayor? 

Selección de estudios 
Se realizaron búsquedas en la Biblioteca Cochrane, BMJ Best Practice y PubMed hasta junio de 2019 con los términos de búsqueda 'depresión' y 'antidepresivos' dirigidos a revisiones publicadas en inglés desde 1990. 

Hallazgos 
Varias revisiones han evaluado los efectos de los antidepresivos en comparación con placebo para la depresión . En general, todas las revisiones anteriores muestran que los antidepresivos parecen tener efectos estadísticamente significativos sobre los síntomas depresivos, pero el tamaño del efecto tiene una importancia cuestionable para la mayoría de los pacientes. Los antidepresivos parecen tener efectos beneficiosos mínimos sobre los síntomas depresivos y aumentan el riesgo de eventos adversos graves y no graves

Conclusiones 
Los beneficios de los antidepresivos parecen ser mínimos y posiblemente sin importancia para el paciente promedio con trastorno depresivo mayor. Los antidepresivos no deben usarse para adultos con trastorno depresivo mayor antes de que haya evidencia válida que demuestre que los posibles efectos beneficiosos superen a los efectos nocivos.


Aquí, el enlace al artículo:




El cuarto artículo es un reanálisis de la base de datos de la FDA sobre antidepresivos de nueva generación y riesgo de suicidio.


Psychother Psychosom 2019;88:247–248. Newer-Generation Antidepressants and Suicide Risk in Randomized Controlled Trials: A Re-Analysis of the FDA Database. Michael P. Hengartnera; Martin Plöderlb.


Se trata de una carta el editor, sin abstract. Traducimos el párrafo final a modo de conclusión:

En este nuevo análisis de los resúmenes de seguridad de la FDA, encontramos evidencia de que la tasa de (intento) de suicidio fue aproximadamente 2.5 veces mayor en los brazos antidepresivos en comparación con el placebo. Nuestros hallazgos entran en conflicto con el trabajo de Khan et al, que basaron sus estimaciones de efecto en PEY (patient exposure years: años de exposición del paciente) en lugar del número de pacientes. Cuando los riesgos no son constantes a lo largo del tiempo, PEY es inapropiado y puede ocultar un verdadero efecto adverso del fármaco, ya que el (intento) de suicidio ocurre principalmente poco después del inicio del tratamiento y no durante las fases de continuación o mantenimiento. Por lo tanto, el riesgo de eventos adversos debe calcularse en función del número de pacientes expuestos a tratamientos en lugar de PEY, y este es también el enfoque aplicado por la FDA. Por lo tanto, cuando se basa en el número de pacientes asignados al azar en lugar de PEY, los datos presentados en este documento sugieren que los antidepresivos aumentan significativamente el riesgo de suicidio en adultos con depresión mayor. Se requiere más investigación para establecer si el aumento del riesgo de suicidio observado en ECA se generaliza a la práctica en el mundo real, y reconocemos que los intentos de suicidio constituyen solo un aspecto de una evaluación exhaustiva de riesgo-beneficio.


El artículo lo pueden encontrar aquí:




El quinto artículo de nuestra recopilación trata sobre la retirada de antidepresivos y sus efectos.


Hengartner MP, Davies J, Read J (2019). Antidepressant withdrawal – the tide is finally turning. Epidemiology and Psychiatric Sciences 1–3. https://doi.org/ 10.1017/S2045796019000465


Aquí, el abstract traducido:

Las reacciones de abstinencia al dejar los antidepresivos se han descuidado o minimizado durante mucho tiempo. Pasaron casi dos décadas después de que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) ingresaron al mercado para que se publicara la primera revisión sistemática. Más revisiones han seguido, demostrando que la opinión dominante y de larga data de que la abstinencia es principalmente leve, afecta solo a una pequeña minoría y se resuelve espontáneamente en 1 a 2 semanas, era extraña con la escasa pero creciente base de evidencia. Lo que revela la literatura científica está de acuerdo con los miles de testimonios de usuarios de servicios disponibles en línea en grandes foros. Sugiere que las reacciones de abstinencia son bastante comunes, que pueden durar desde unas pocas semanas hasta varios meses o incluso más, y que a menudo son graves. Estos hallazgos ahora son cada vez más reconocidos por los organismos y sociedades profesionales oficiales.


El artículo está en el siguiente enlace:




El sexto trabajo estudia si el tratamiento antidepresivo previo puede predecir un mayor riesgo de recaída durante el tratamiento de mantenimiento.


Amsterdam JDKim TT. Antidepressant Treatment Trials May Predict a Greater Risk of Depressive Relapse During Antidepressant Maintenance TherapyJ Clin Psychopharmacol. 2019 Jul/Aug;39(4):344-350. doi: 10.1097/JCP.0000000000001049.


La traducción del abstract:

Antecedentes
Examinamos la influencia de los ensayos previos de tratamiento antidepresivo sobre la probabilidad de recaída depresiva y el tiempo hasta la recaída depresiva, durante la terapia de mantenimiento del trastorno bipolar II en sujetos sensibles al tratamiento que se habían recuperado de un episodio depresivo mayor.

Métodos
Los datos se derivaron de un ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego de 148 sujetos adultos con episodio depresivo mayor bipolar II a los que inicialmente se les administró monoterapia abierta con fluoxetina durante 12 semanas. Los remitentes con un puntaje final de la Escala de Calificación de Hamilton para la depresión de 8 o menos se asignaron al azar a la terapia de continuación con fluoxetina (n = 28), litio (n = 26) o placebo (n = 27) durante 50 semanas adicionales.

Resultados
Un aumento en el número de ensayos previos de tratamiento antidepresivo se asoció significativamente con una mayor probabilidad de recaída depresiva para todas las condiciones de tratamiento en conjunto [odds ratio (OR) = 1,42, z = 2,49, P = 0,01] y para las 2 condiciones de tratamiento activo juntos (OR = 1,51, z = 2,28, P = 0,02). Un aumento en el número de ensayos antidepresivos previos también se asoció con un acortamiento del nivel de tendencia en el tiempo de recaída para todas las condiciones de tratamiento en conjunto (cociente de riesgos = 1,15; intervalo de confianza, 0,99-1,35; P = 0,07) y un tiempo significativamente más corto tiempo de recaída para los sujetos en las 2 condiciones de tratamiento activo (razón de riesgo = 1,30; intervalo de confianza, 1,05-1,62; P = 0,02).

Conclusiones
Estos hallazgos respaldan la evidencia previa de una influencia negativa del número de ensayos previos de tratamiento antidepresivo sobre la probabilidad de respuesta y sugieren que el número de ensayos antidepresivos anteriores también puede estar asociado con una mayor probabilidad de recaída depresiva y un tiempo más corto para la recaída. durante la terapia de mantenimiento antidepresivo en sujetos deprimidos recuperados con trastorno bipolar II.


El trabajo está disponible aquí:




El séptimo artículo afirma ya desde el título que las diferencias estadísticamente significativas entre antidepresivos y placebo en escalas subjetivas de síntomas no prueban que los antidepresivos funcionen.


Hengartner MP and Plöderl M (2018). Statistically Significant Antidepressant-Placebo Differences on Subjective Symptom-Rating Scales Do Not Prove That the Drugs Work: Effect Size and Method Bias Matter! Front. Psychiatry 9:517. doi: 10.3389/fpsyt.2018.005177


Se trata de un artículo de opinión del que traducimos el párrafo inicial y el final, que lo resumen bien:

Tras la publicación de un metaanálisis reciente por Cipriani et al, varios líderes de opinión e informes de noticias afirmaron que la efectividad de los antidepresivos ha sido definitivamente probada. Por ejemplo, el Dr. Pariante, portavoz del Royal College of Psychiatrists, declaró que este estudio "finalmente pone fin a la controversia sobre los antidepresivos, mostrando claramente que estos medicamentos funcionan para levantar el ánimo y ayudar a la mayoría de las personas con depresión" (https://www.theguardian.com/science/2018/feb/21/the-drugs-do-work-antidepressants-are-efective-study-shows). Seguramente adoptaríamos tratamientos farmacológicos que ayuden efectivamente a la mayoría de las personas con depresión, pero según el trabajo que ha impugnado la validez de los ensayos antidepresivos en su mayoría patrocinados por la industria, nos mantenemos escépticos sobre los beneficios clínicos de los antidepresivos. El metaanálisis más reciente concluye que los antidepresivos son más efectivos que el placebo, pero también reconoce que el riesgo de sesgo fue sustancial y que el tamaño del efecto medio de d = 0,3 fue modesto. Desafortunadamente, no se aclara qué significa este tamaño del efecto y si se puede esperar que sea clínicamente significativo en la práctica habitual del mundo real. Por lo tanto, en este artículo de opinión reflexionamos sobre cómo el tamaño del efecto informado de d = 0,3 se relaciona con la importancia clínica y cómo el sesgo del método socava su validez, para que el público, los médicos y los pacientes puedan juzgar por sí mismos si los antidepresivos funcionan claramente en la mayoría de las personas con depresión


Conclusiones
Al contrario de la interpretación predominante, sostenemos que los antidepresivos no funcionan en la mayoría de los pacientes, dado que solo 1 de cada 9 personas se benefician, mientras que las 8 restantes corren un riesgo innecesario de efectos adversos de los medicamentos. Para ser claros, los antidepresivos pueden tener fuertes efectos mentales y físicos en algunos pacientes que pueden considerarse útiles durante algún tiempo, pero no hay evidencia de que los medicamentos puedan curar la depresión. El insomnio, la fatiga, la pérdida de apetito, la agitación psicomotora y los actos suicidas son síntomas de depresión reconocidos, pero los antidepresivos de nueva generación pueden causar precisamente estos síntomas. Esto no es lo que esperaríamos de los medicamentos que tratan eficazmente la depresión. Además, la evidencia emergente de estudios farmacoepidemiológicos a largo plazo bien controlados sugiere que los antidepresivos pueden aumentar este riesgo de afecciones médicas graves, que incluyen demencia, accidente cerebrovascular, obesidad y mortalidad por todas las causas. Los antidepresivos pueden tener beneficios clínicamente significativos a corto plazo en una pequeña minoría de pacientes, pero la evidencia metaanalítica más reciente no indica que funcionen en la mayoría de los pacientes. Por lo tanto, se necesita una reevaluación cuidadosa de los riesgos y los beneficios antes de que la controversia sobre la utilidad de los antidepresivos pueda desaparecer.


Aquí el artículo completo:




El octavo artículo de esta entrada tiene por título: "Los antidepresivos no son antidepresivos: un enfoque alternativo a la acción farmacológica y las implicaciones para el uso de antidepresivos"


Moncrieff, Joanna. (2018). Against the stream: Antidepressants are not antidepressants – an alternative approach to drug action and implications for the use of antidepressants. BJPsych Bulletin. 42. 42-44. 10.1192/bjb.2017.11. 


La traducción del abstract a continuación:

Aunque los antidepresivos se consideran tratamientos efectivos y específicos, apenas son superiores al placebo en ensayos aleatorios, y es poco probable que las diferencias sean clínicamente relevantes. La comprensión convencional de la acción farmacológica centrada en la enfermedad considera que los antidepresivos tienen como objetivo un proceso cerebral subyacente, pero una visión alternativa "centrada en los fármacos" sugiere que son sustancias psicoactivas que modifican los estados mentales y el comportamiento normales. Estas alteraciones, como el adormecimiento de las emociones, pueden reducir los sentimientos de depresión y también crear efectos placebo amplificados en ensayos aleatorios. Se debe informar a los pacientes que no hay evidencia de que los antidepresivos funcionen al corregir un desequilibrio químico, que los antidepresivos tienen efectos que alteran la mente, y que la evidencia sugiere que no producen un beneficio notable en comparación con el placebo.


Y las conclusiones del trabajo:

Se ha hecho creer al público que la depresión es causada por un desequilibrio químico que los antidepresivos ayudan a rectificar; sin embargo, no hay evidencia actual de que algún tipo de medicamento se dirija específicamente a una anormalidad biológica subyacente, y no se ha demostrado si existe un estado cerebral subyacente o estados específicos de la experiencia de depresión. Los efectos amplificados del placebo y las sutiles alteraciones emocionales producidas por los antidepresivos pueden explicar las pequeñas diferencias entre los antidepresivos y el placebo que se encuentran en algunos ensayos controlados aleatorios, pero es poco probable que estas pequeñas diferencias se traduzcan en un efecto clínicamente significativo. Los médicos deben compartir esta evidencia con los pacientes que están considerando tomar un antidepresivo. Los médicos también deben ayudar a las personas a considerar los pros y los contras del uso de un medicamento que altera la mente, como un antidepresivo, en relación con la situación particular de cada individuo. Esto debería incluir la discusión de formas alternativas de lograr los resultados deseados, utilizando estrategias que no conlleven los riesgos inherentes del tratamiento farmacológico. Aunque no se puede descartar el descubrimiento de un agente antidepresivo específico en el futuro, es posible que no comprendamos la naturaleza de la depresión, y que considerarla como un trastorno discreto y universal pueda haber generado falsas esperanzas sobre la posibilidad de una generalmente aplicable ' cura 'o tratamiento. La visión alternativa de la depresión como parte del espectro de respuestas humanas significativas al mundo sugiere que las drogas solo opacarán la experiencia. Al final, la situación que provocó la emoción negativa debe abordarse. La depresión es una señal de que se necesita un cambio en algún aspecto de la vida.


Y a continuación, el artículo completo:




El noveno trabajo que recogemos es una revisión sistemática de la incidencia,  gravedad y duración de los efectos de la abstinencia de antidepresivos.


Davies J, Read, J. A systematic review into the incidence, severity and duration of antidepressant withdrawal effects: Are guidelines evidence-based? Addictive Behaviors, Volume 97, October 2019, Pages 111-121.


El abstract traducido a continuación:


Introducción
Las actuales directrices de depresión de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, del Instituto Nacional para la Salud y la Atención del Reino Unido y la Asociación Estadounidense de Psiquiatría establecen que las reacciones de abstinencia de los antidepresivos son "autolimitadas" (es decir, generalmente se resuelven entre 1 y 2 semanas). Esta revisión sistemática evalúa esa afirmación.

Métodos
Se realizó una revisión sistemática de la literatura para determinar la incidencia, la gravedad y la duración de las reacciones de abstinencia de antidepresivos. Identificamos 24 estudios relevantes, con diversas metodologías y tamaños de muestra.

Resultados
Las tasas de incidencia de retiradas de 14 estudios variaron del 27% al 86% con un promedio ponderado del 56%. Cuatro grandes estudios de gravedad produjeron un promedio ponderado del 46% de aquellos que experimentaron efectos de abstinencia de antidepresivos que respaldan la calificación de gravedad más extrema que se ofrece. Siete de los diez estudios muy diversos que proporcionan datos sobre la duración contradicen las pautas de abstinencia del Reino Unido y los EEUU en el sentido de que encontraron que una proporción significativa de personas que experimentan abstinencia lo hacen durante más de dos semanas, y que no es raro que las personas experimenten abstinencia por varios meses. Los resultados de los únicos cuatro estudios que calcularon la duración media fueron, para poblaciones bastante heterogéneas, 5 días, 10 días, 43 días y 79 semanas.

Conclusiones
Recomendamos que las pautas del Reino Unido y los EEUU sobre la abstinencia de antidepresivos se actualicen urgentemente, ya que están claramente en desacuerdo con la evidencia sobre la incidencia, la gravedad y la duración de la abstinencia de antidepresivos, y probablemente conduzcan a un diagnóstico erróneo generalizado de la abstinencia, el consiguiente alargamiento del uso de antidepresivos, prescripción de antidepresivos innecesaria y tasas más altas de prescripción de antidepresivos en general. También recomendamos que los prescriptores informen completamente a los pacientes sobre la posibilidad de efectos de abstinencia.


Y la traducción completa de las conclusiones aquí:

La investigación disponible indica que las reacciones de abstinencia de antidepresivos están muy extendidas, con tasas de incidencia que oscilan entre el 27% y el 86% (promedio ponderado del 56%), y casi la mitad (46%) de los que experimentan abstinencia describen estas reacciones como graves. La investigación disponible también indica que las guías clínicas actuales en el Reino Unido y los EEUU necesitan urgentemente una corrección, con el fin de estar basadas en la evidencia, ya que los efectos de la abstinencia no son en su mayoría 'leves' ni 'autolimitados' (es decir, generalmente se resuelven sobre 1– 2 semanas), sino que se experimentan regularmente mucho más allá de lo que reconocen las directrices actuales.

Por lo tanto, recomendamos que ambos conjuntos de pautas se actualicen urgentemente para reflejar la base de evidencia sobre la abstinencia de antidepresivos.

Como recomendación secundaria, sugerimos que se consideren revisiones independientes de los procesos mediante los cuales los dos organismos involucrados construyen orientación clínica sobre las intervenciones de salud mental (por ejemplo, cómo se seleccionan los miembros del panel, con qué criterios y cómo se garantiza la calidad de las revisiones de la literatura). ) También sugerimos que los miembros del panel sean independientes de la industria farmacéutica, y que los paneles incluyan expertos por experiencia (es decir, usuarios de antidepresivos) y profesionales de la salud mental no médicos.

Como la duración prolongada del uso de antidepresivos ha impulsado el aumento de las recetas de antidepresivos durante el mismo período de tiempo, debemos comprender los factores que impulsan ese uso prolongado. La evidencia presentada sugiere que el uso prolongado puede estar en parte arraigado en la subestimación de la incidencia, la gravedad y la duración de las reacciones de abstinencia de antidepresivos, lo que lleva a diagnosticar erróneamente muchas reacciones de abstinencia, por ejemplo, como recaída (con el restablecimiento de los medicamentos como consecuencia) o como falta de respuesta al tratamiento (ya sea con nuevos medicamentos que se prueban y / o aumento de las dosis). Este problema es apremiante ya que el uso de antidepresivos a largo plazo se asocia con un aumento de los efectos secundarios graves, un mayor riesgo de aumento de peso, el deterioro de la autonomía y la resistencia de los pacientes (aumento de su dependencia de la ayuda médica), empeoramiento de los resultados para algunos pacientes, tasas de mayor recaída, aumento de la mortalidad y el desarrollo de enfermedades neurodegenerativas, como la demencia.

Es muy preocupante que los medicamentos antidepresivos recetados estén causando efectos de abstinencia que a menudo son duraderos y severos, y que esto no está siendo reconocido por las guías clínicas actuales y, por extensión, por los prescriptores. Es motivo de preocupación adicional que un reconocimiento tan deficiente de la abstinencia de antidepresivos podría estar aumentando la duración del uso de antidepresivos y, por lo tanto, las tasas generales de prescripción de antidepresivos.


El artículo pueden consultarlo aquí:




El décimo trabajo presentado hace una revisión sistemática y metanálisis sobre inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina versus placebo en pacientes con trastorno depresivo mayor.


Jakobsen JC, Katakam KK, Schou A et al. Selective serotonin reuptake inhibitors versus placebo in patients with major depressive disorder. A systematic review with meta-analysis and Trial Sequential Analysis. BMC Psychiatry 17, 58 (2017) doi:10.1186/s12888-016-1173-2


La traducción del abstract:

Antecedentes
La evidencia sobre los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) para el trastorno depresivo mayor no está clara. 

Métodos
Nuestro objetivo fue realizar una revisión sistemática que evaluara los efectos de los ISRS versus placebo, placebo "activo" o ninguna intervención en participantes adultos con trastorno depresivo mayor. Se realizaron búsquedas de ensayos clínicos aleatorios elegibles en CENTRAL, PubMed, EMBASE, PsycLIT, PsycINFO, Science Citation Index Expanded, registros de ensayos clínicos de Europa y EEUU, sitios web de compañías farmacéuticas, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA), de The Cochrane Library y Agencia Europea de Medicamentos hasta enero de 2016. Todos los datos fueron extraídos por al menos dos investigadores independientes. Utilizamos la metodología de revisión sistemática Cochrane, el análisis secuencial de prueba y el cálculo del factor de Bayes. Se siguió un procedimiento de ocho pasos para evaluar si se cruzaron los umbrales de significación estadística y clínica. Los resultados primarios fueron la reducción de los síntomas depresivos, la remisión y los eventos adversos. Los resultados secundarios fueron suicidios, intentos de suicidio, ideación suicida y calidad de vida.

Resultados
Se incluyeron un total de 131 ensayos aleatorizados controlados con placebo que reclutaron a un total de 27.422 participantes. Ninguno de los ensayos utilizó placebo "activo" o ninguna intervención como intervención de control. Todos los ensayos tuvieron un alto riesgo de sesgo. Los ISRS redujeron significativamente la Escala de Calificación de Depresión de Hamilton (HDRS) al final del tratamiento (diferencia de medias -1,94 puntos HDRS; IC del 95%: -2,50 a -1,37; P <0,00001; 49 ensayos; IC ajustado por análisis secuencial del ensayo -2,70 a -1,18 ); Factor de Bayes por debajo del umbral predefinido (2.01 * 10−23). La estimación del efecto, sin embargo, estaba por debajo de nuestro umbral predefinido para la importancia clínica de 3 puntos HDRS. Los ISRS disminuyeron significativamente el riesgo de no remisión (RR 0,88; IC del 95%: 0,84 a 0,91; P <0,00001; 34 ensayos; el análisis secuencial del ensayo ajustó el IC de 0,83 a 0,92); El factor de Bayes (1426,81) no confirmó el efecto). Los ISRS aumentaron significativamente los riesgos de eventos adversos graves (OR 1,37; IC del 95%: 1,08 a 1,75; P = 0,009; 44 ensayos; IC ajustado por análisis secuencial del ensayo de 1,03 a 1,89). Esto corresponde a 31/1000 participantes de ISRS experimentarán un evento adverso grave en comparación con 22/1000 participantes de control. Los ISRS también aumentaron significativamente el número de eventos adversos no graves. Casi no hubo datos sobre el comportamiento suicida, la calidad de vida y los efectos a largo plazo. 

Conclusiones
Los ISRS podrían tener efectos estadísticamente significativos sobre los síntomas depresivos, pero todos los ensayos tenían un alto riesgo de sesgo y la importancia clínica parece cuestionable. Los ISRS aumentan significativamente el riesgo de eventos adversos graves y no graves. Los posibles efectos beneficiosos pequeños parecen ser superados por los efectos nocivos.


Y el trabajo original pueden encontrarlo aquí:

domingo, 3 de noviembre de 2019

"La Psiquiatría como dispositivo en Salud Pública: peligros y oportunidades" (Salubrismo o Barbarie)



Hace ya un tiempo publicamos un capítulo, junto a nuestra admirada Marta Carmona, en el libro Salubrismo o Barbarie, del cual está a punto de salir la segunda edición. Trataba sobre la situación de la psiquiatría actual desde el punto de vista salubrista y hasta ahora no lo habíamos traído a nuestro blog, asignatura pendiente que hoy aprobamos. Dejamos un enlace al capítulo tal como sale en el libro en pdf y, a continuación, el texto completo. Esperamos que les guste.


Marta Carmona Osorio
Jose García-Valdecasas Campelo

Ya desde Foucault (1, 2) quedó clara la relación entre la historia de la locura y la del conjunto de discursos y dispositivos desarrollados para controlarla, es decir, la psiquiatría. Sin embargo, el pensador francés murió en 1984 y nos dejó sin saber qué hubiera pensado acerca de la evolución posterior de los acontecimientos. Desde los años 80 y 90 del siglo XX hasta la actualidad, asistimos a un auge sin precedentes de un constructo llamado salud mental, que ha desplazado al antiguo y menos elegante de psiquiatría. Sin entrar en las diversas definiciones de “salud mental”, sí queda claro que a nivel pragmático es un concepto en íntima relación con otros tales como eficacia, alegría, autorrealización e incluso felicidad. Es decir, en nuestros días, la atención sanitaria en el campo de la salud mental ha visto configurada su función mucho menos en el aspecto clásico de cuidado y control del loco y mucho más en el consuelo del triste y del ansioso, especialmente si está de baja laboral.

La situación de crisis económica y política que atravesamos y que nos atraviesa está poniendo de manifiesto una situación en la psiquiatría actual (como en tantas otras cosas y casos en los que confiábamos más o menos acríticamente) que de hecho ya se venía produciendo desde hacía tiempo: la atención psiquiátrica / psicológica funciona (para lo cual es indiferente que los profesionales sean o no conscientes de ello) como dispositivo de control del malestar, que es desviado así de su origen social hacia aspectos individuales, donde no podrá ser solucionado y provocará daños en forma de iatrogenias y dependencias diversas. Así mismo, este dispositivo se sostiene y fomenta también gracias a la óptica capitalista de obtención de beneficios por encima de toda ética, que aplican las industrias farmacéuticas (como tantas otras) promocionando enfermedades que no son tales, sobrediagnosticando otras y logrando una medicalización global de la población desconocida hasta finales del siglo XX y principios del XXI. Todo ello con la colaboración imprescindible y siempre atenta de las administraciones sanitarias que olvidan su función de control y de los profesionales sanitarios que olvidan su función de cuidado (3, 4).

Existen datos (5) de que las cifras de depresión aumentaron 1.000 veces en 30 años, lo que, incomprensiblemente, se produjo junto con el hecho de considerar a la depresión una enfermedad de naturaleza neuroquímica. Y no sólo la tristeza se convirtió en depresión. La timidez pasó a ser fobia social (6), la distracción y las travesuras pasaron a ser TDAH (7), la psicosis maniaco-depresiva pasó a ser trastorno bipolar, lo cual a su vez ha ido logrando que cualquier alteración emocional (muchas veces provocadas por los mismos antidepresivos de eficacia dudosa (8, 9, 10) que usamos) sea a su vez también trastorno bipolar. Las personas, que suelen ser diferentes unas de otras y casi nunca perfectas, se convirtieron en definitiva en trastornos de personalidad. El DSM-5 ha culminado, hasta ahora, esta carrera absurda determinando que un duelo por un ser querido superior a dos semanas es una enfermedad mental necesitada de tratamiento.

Todo ello conlleva consecuencias a distintos niveles. La más inmediata es que nuestra red pública de salud mental, creada para atender personas con problemas serios de salud mental (lo que llamábamos, intentando emular a los clásicos, esquizofrenias, paranoias, melancolías, locuras circulares y poco más) está completamente saturada atendiendo a personas que sufren por malestares vitales, consustanciales a la vida y que, y esto es lo más triste, no sólo no se benefician realmente de dicha atención sino que caen en iatrogenias farmacológicas a veces terribles (11) y en dependencias psicológicas no menos preocupantes. Por no hablar de que cuando tu sufrimiento aparece porque te quedas en paro, pierdes la casa y no tienes dinero para alimentar a tus hijos, el hecho de que te sientes a esperar que se regule tu serotonina, o elabores tu complejo de Edipo, o corrijas tus cogniciones, o cualquier otra terapia que se nos ocurra a los profesionales, no va a hacer que te sientas mejor. Pero sí evitará que busques las soluciones donde están los problemas.

Sin mucho temor a equivocarnos, podríamos plantear que el dispositivo que conocemos como salud mental es una construcción de naturaleza ideológica que desempeña una función social básica (aparte de las más inmediatas de obtención de beneficios para la industria y prestigio para los profesionales), que no es otra que el adormecimiento. Un nuevo opio del pueblo, pero esta vez bajo receta médica o indicación psicoterapéutica. Imagínense si todos los parados de este pobre país, engañados y estafados muchos de ellos en una burbuja inmobiliaria que no crearon pero pagan (mientras que los que sí la crearon siguen cobrando lo mismo o más que antes), decidieran dejar sus pastillas y sus terapias y marcharan juntos sobre el Congreso o la Moncloa. Pero claro, el doctor dice lo que el gran experto a sueldo de la farmacéutica repite, es decir, que esto va a ser la serotonina desregulada, así que tranquilito en casa sin tomar decisiones hasta que uno esté bien. Y a lo mejor, como nos hizo ver Rendueles (12), para llegar a estar bien, habría que empezar a tomar decisiones (o la Bastilla, ya puestos).

La psicoterapia no está exenta de sus propias iatrogenias (13, 14) y forma parte del mismo dispositivo de control social que estamos describiendo. Nuestra cultura occidental, hace ya algunas décadas, cuenta con un meme fundamental que podríamos definir como: “hablar de tus problemas con un profesional psi es bueno / necesario / imprescindible para superarlos”. Como tal meme, se repite a múltiples niveles y se acepta de forma casi acrítica por gran parte de la población. El problema es que nadie ha demostrado que tal aseveración sea cierta. Y aunque no dudamos de que muchas veces la psicoterapia puede ser útil a nivel individual, nos tememos que a nivel social termina por crear una sociedad donde uno olvida su propia capacidad de superar los problemas por sí mismo, o con el apoyo de su familia y amigos, siendo capaz de desarrollar una red social que lo fortalezca en los momentos difíciles y le haga sentirse parte de algo. No como un pobre traumatizado que tiene que ir a consulta cada dos semanas porque no es capaz de superar que su pareja le dejó. Los buenos terapeutas insisten en “devolver la responsabilidad al paciente”. Pero tal vez no deberían empezar por quitársela definiéndole como “paciente” en el acto mismo de iniciar la terapia.

En nuestra opinión y como profesionales de la psiquiatría, deberíamos abandonar esta función en que la sociedad, algunos de nuestros supuestos expertos y muchas veces nosotros mismos también, nos colocamos, porque nos conduce a, y nos perpetúa en, una cultura en la que no sólo todo malestar es interpretado como patológico, sino que toda ausencia de felicidad absoluta es vista como enfermedad. Una psiquiatría así termina por impedir a los seres humanos buscar su felicidad aceptando que nunca la encontrarán por completo, y lleva a creer y caer en falsos remedios y a buscar muletas diversas, condenando a muchas personas a iatrogenias terribles y a cronificaciones sin salida. Esta crítica supone tener que trabajar en una frontera difusa y fácil de cruzar sin darse cuenta, pero de intentar fijarla de forma adecuada depende que nuestra disciplina pueda efectivamente ser un instrumento social de ayuda o, en lugar de ello, una herramienta más del poder que usa a la gente siempre como un medio (para ganar dinero o prestigio, o bien para limitar y controlar sus deseos de libertad y solidaridad) y nunca como un fin en sí misma.

Y, como sabemos desde el imperativo categórico kantiano (15), considerar a toda persona como un fin en sí misma y no únicamente como un medio para algo, es la esencia de la ética que, al fin y al cabo, es de lo que debería ir todo esto.  


Por otra parte llama la atención lo escasamente tematizado que está el concepto "prevención primaria" para la salud mental. Con "escasamente tematizado" no queremos decir que no haya diez mil textos tratando de perfilarlo, que los hay (16), sino que brilla por su ausencia en la cabeza de los profesionales. En ninguno de los paradigmas que tratan de explicar quiénes y cómo son los locos, desde los biologicistas más acérrimos a los psicoanalistas más ortodoxos, se plantea la posibilidad de eliminar las causas de la locura. Para palpar algo análogo a esa prevención primaria hay que remontarse a los intentos de "eliminar el gen rojo" y demás sandeces eugenésicas realizadas en contexto de regímenes totalitarios y que vienen a mostrar, en su forma más exacerbada, la cara más represiva de ese constructo llamado psiquiatría. O bien uno puede buscar en los estantes de las librerías generalistas libros de autoayuda, máximo exponente de la conversión de la felicidad en un producto de consumo, entendiendo "felicidad" como "docilidad del obrero  contemporáneo y afección a su rol de consumidor". A su vez perfecto ejemplo de que sigue existiendo una vertiente represora en la salud mental, si bien esta vez se cimenta en poder blando, harto más eficaz que el totalitarismo (citaríamos, pero tienen toda la historia del s. XX para valorar los resultados de dicho ensayo-error).

La dudosa efectividad a nivel poblacional de las distintas psicoterapias aplicadas a nivel individual no justifica el nulo intento de aplicar el conocimiento adquirido tras dos siglos de estudio del subjetivismo a prevenir el sufrimiento humano generado por otros humanos. La enfermedad mental (y en esto hay consenso entre las ramas) siempre surge en la relación con el Otro. ¿Por qué no aplicar aquello que muestran los locos y/o vapuleados en cada consulta para entender y después erradicar la crueldad inherente al sistema?

Cualquier epidemiólogo que se tome su trabajo en serio sabe que el concepto "enfermedades no transmisibles" tal y como se concibe a día de hoy es una burla a toda perspectiva social de la salud (17). Que no solo los microorganismos deben "contagiar", cuando las probabilidades de tener diabetes, cardiopatías, EPOC y-el-resto-de-la-ristra presentan una asociación difícilmente casual al estrato social al que se pertenece. Que eso de non-communicable disease cuando uno vive al lado de una fábrica con vertidos tóxicos y se le pudren los pulmones a continuación es un intento torpe de poner el énfasis en el diagnóstico-tratamiento individual de problemas determinados socialmente que sólo así pueden ser resueltos.  ¿Por qué cuesta tanto extender este concepto a la salud mental y en particular al trastorno mental grave? Si uno, desde su perspectiva social, plantea el binomio "enfermedad mental vs sociedad" pensará rápidamente en el estigma entorno al trastorno mental grave, en la psiquiatriza-psicologización de la vida cotidiana y en la imposición de lo que el DSM 5  entiende como normalidad. Sin embargo sabemos (y no sólo desde la teoría psicoanalítica) la relación entre experiencias traumáticas en la infancia y trastorno mental grave (18). Sabemos que al hablar con una enferma mental es nauseabundamente probable que haya sufrido abusos sexuales en algún momento de su vida. Sabemos, gracias a los sistémicos, que el sufrimiento se propaga a lo largo de las generaciones (19). Que en el proceso de individuación de cada sujeto, para el cual es preciso el medio familiar (o lo que quiera que lo supla) se acusa ese sufrimiento heredado. Que la parentalidad se desarrolla ante cada nuevo hijo soportando la carga de todas las generaciones anteriores; que la infancia de cada hijo se condiciona por la infancia que tuvieron sus padres y cómo fueron criados por sus propios padres... y así eslabón por eslabón, en columnas entrecruzadas que se retraen a la noche de los tiempos, cimentando las culturas y las sociedades (20). Muchas de estas columnas, sanas y vivas van creciendo sólidas. Otras sin embargo, dañadas y vapuleadas se sostienen clavándose contra cada generación nueva, arrastrando sufrimiento. Esas columnas, cuya carga vertical se hace insoportable, acusan como ninguna los golpes laterales que les proporciona lo social. Crezcan allá donde "derecho" sólo significa "estribor" o crezcan donde "felicidad" es el nombre de la rueda de hámster neoliberal trabaja-para-consumir, hay columnas que aguantas sólidas y otras que se quiebran. Entender cuáles y cómo pasa por entender cómo esa violencia se convierte en agente de transmisión. Pero eso, y por desgracia sólo contamos con conjeturas para sustentarlo, implicaría saber cómo detenerla. Parece difícil que un sistema que se sostiene sobre la imposición y el expolio de unos pocos sobre los demás, vaya a tener interés en que se conozcan los engranajes de una de sus patas.

Pero, se dirá el lector, teorías acerca de la violencia hay chopocientasmil. De hecho los medios de comunicación mayoritarios suelen dar pábulo a las más endebles/hilarantes (la culpa es de los videojuegos, desde que no  apedreamos a (todos) los homosexuales la gente ha perdido sus valores, etc), y además uno puede encontrar teorización seria a mansalva acerca del mal y su naturaleza. Esa, querido lector, es la principal característica del poder blando. No prohíbe, sólo inunda e inutiliza. Que haya miles de teorías pero ninguna se busque/ensaye/aplique en la atención clínica a una de las consecuencias más accesibles y extremas de la violencia como es el cuidado a los vapuleados extremos por esa violencia (los locos), es el ejemplo perfecto de cómo funciona el poder blando.

Para entender las aplicaciones de este planteamiento, salga un segundo del ejemplo del móvil-hecho-de-coltán-sangriento (no porque no sea válido sino porque muchos otro factores complejizan el abordaje) y piense, por ejemplo, en el patriarcado. Concretamente en esa parte del patriarcado que precisa de la imposición violenta. Aunque sea un término originario de los 70, ha hecho falta llegar prácticamente a la segunda década del s.XXI para que se popularice el concepto "Rape culture" o cultura de la violación (21). Para que se empiece a plantear fuera de los ámbitos académico-militantes (levemente fuera) que el concepto social/manejo de las violaciones, incluso desde la perspectiva del cuidado a la víctima, sea el principal propagador de ese método de imposición de poder. Nos consta que muchas mujeres con trastorno mental grave (y muchos hombres a los que ha tocado el rol sometido, lo que a efectos prácticos viene a ser igual) han sufrido abusos sexuales o violencia sexual en algún momento de su vida (22, 23). Se postula que las experiencias traumáticas, muchas de ellas de esta índole, condicionen muchos de estos trastornos mentales graves. Sin embargo la sola idea de que el abordaje clínico del trastorno mental grave de efectúe entendiéndolo como una herramienta para luchar contra la Rape culture y el luchar a nivel poblacional contra la Rape culture como una forma de abordaje clínico la enfermedad mental, despertará carcajadas en la inmensa mayoría de los profesionales de la salud mental, y no sólo del sector biologicista.

Quizá no sea tan ridículo. En una psiquiatría hecha para algo distinto a atar al agitado, sedar al incómodo y recauchutar al temporalmente incapaz de producir; en la que no se buscaran criterios diagnósticos para justificar la introducción de tratamiento farmacológico (escúchese la máquina registradora facturando) sino el comprender al ser dañado que pide ayuda para seguir en el mundo que le expulsa, se harían otras cosas. Martín Garzo coge una escena de La novia de Frankenstein para ilustrar la buena atención a la salud mental (24). En esa escena el monstruo llega a la casa de un anacoreta ciego que, al no ver su aspecto, le acoge con respeto y le da de comer, de beber y de fumar. El monstruo, atónito, encuentra en ese lugar la paz y la dignidad que nunca se le ha permitido. Entender la atención clínica de la locura como la garantía de un espacio de paz y dignidad para la gente extraña, para la gente vapuleada, para la gente con el pensamiento roto sobre un vacío lovecraftiano, en vez de entenderla como la vorágine de diagnóstico-ingreso-pastillas actual proporcionaría otra manera de abordar/entender/combatir el sufrimiento.

Y en ese espacio de paz y dignidad donde se escuche sin ver al monstruo, donde se entienda qué violencia le ha llevado a empellones hasta allí, en esa visión en crudo de las fallas del sistema en que vivimos, ahí quizá no sea tan absurdo combatir la violencia y el sometimiento social en vez de las particularidades de la gente extraña. Quizá esa sea la prevención primaria en la salud mental, y por eso quizá todavía resulte inconcebible.


Bibliografía:

1. Foucault, Michel. Historia de la locura en la época clásica, tomos I y II. Editorial Fondo de Cultura Económica de España, 2006.
2. Foucault, Michel. El poder psiquiátrico. Ediciones Akal, 2005.
3. Goldacre, Ben. Mala Farma. Paidós Ibérica, 2013.
4. Gøtzsche, Peter. Medicamentos que matan y crimen organizado. Los libros del lince, 2014.
5. González Pardo, Héctor y Pérez Álvarez, Marino. La invención de trastornos mentales. Alianza Editorial, 2007.
6. Lane, Christopher. La timidez. Zimerman Ediciones, 2011.
7. García de Vinuesa, Fernando; González Pardo, Héctor: Pérez Álvarez, Marino. Volviendo a la normalidad. La invención del TDAH y del trastorno bipolar infantil. Alianza Editorial, 2014.
8. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, et al. (2008) Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med 5(2):e45. doi:10.1371/journal.pmed.0050045.
9. Barbui C, Cipriani A, Patel V, Ayuso-Mateos J, Van Ommeren M. Efficacy of antidepressants and benzodiazepines in minor depression: systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry (2011) 198:11-16 doi:10.1192/bjp.bp.109.076448.
10. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, Dimidjian S, Amsterdam JD, et al. Antidepressant Drug Effects and Depression Severity: A Patient-Level Meta-analysis. JAMA 2010; 303(1):47-53. doi:10.1001/jama.2009.1943.
11. Moncrieff, Joana. Hablando claro: una introducción a los fármacos psiquiátricos. Herder Editorial, 2013.
12. Rendueles, Guillermo. La psiquiatría como mano invisible del desorden neoliberal, en AA. VV., Neoliberalismo vs. Democracia. La Piqueta. Madrid, 1998.
13. Rose S, Bisson J, Wessely S. Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. Art. No.: CD000560. doi: 10.1002/14651858.CD000560.
14. Lilienfeld, SO. Psychological Treatments That Cause Harm. Perspectives on Psychological Science, March 2007, 2(1), 53-70. doi: 10.1111/j.1745-6916.2007.00029.
15. Kant, Immanuel. Fundamentación de la metafísica de las costumbres. Editorial Tecnos, 2006.
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17. Glass, Thomas A., and Matthew J. McAtee. “Behavioral science at the crossroads in public health: Extending horizons, envisioning the future.” Social Science and Medicine 62.7 (2006) : 1650-1671. Print.
18. Spataro, Josie et al. “Impact of child sexual abuse on mental health: Prospective study in males and females.” The British Journal of Psychiatry 184 (2004) : 416-421.
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21. E. Suarez, T. M. Gadalla. Journal of interpersonal violence 25. 2010-2035 (2010).
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23. Gonzalez Aguado, F et al. Violencia familiar y de pareja hacia las mujeres con trastorno mental grave. Norte de salud mental, 2013, vol. XI, nº 45: 23-32. Disponible en http://www.revistanorte.es/index.php/revista/article/view/19/18 [consultado noviembre 2014]
24. Martín Garzo, Gustavo. El anacoreta y el psicótico. El País. 2011. Disponible en          http://elpais.com/diario/2011/02/20/opinion/1298156411_850215.html [consultado noviembre 2014].