domingo, 6 de enero de 2019

"Despsiquiatrizar la cultura como necesidad ineludible para un cambio social emancipatorio" (Revista Kamchatka nº 10)


Hace un año aproximadamente publicamos un artículo en la revista de análisis cultural Kamchatka, titulado “Despsiquiatrizar la cultura como necesidad ineludible para un cambio social emancipatorio”, dentro del número monográfico "Mundo Hospital: enfermedad y formas de vida en las sociedades actuales". 

Hoy lo recogemos aquí con mínimos cambios:



Resumen: La psiquiatría actual contribuye a configurar una cultura donde muchos malestares que podrían explicarse desde el punto de vista social son entendidos como problemas individuales subsidiarios de tratamiento farmacológico o psicoterapéutico. Esta situación viene causada por múltiples factores, pero se sostiene claramente por los beneficios obtenidos por diversos agentes que participan en ella: beneficio en términos económicos para la industria farmacéutica, beneficios en términos de prestigio para los profesionales, beneficios en términos de desresponsabilización para pacientes o familias, etc. Sin embargo, consideramos que los perjuicios, tanto para los sujetos individuales atrapados en esta red, como para la sociedad en su conjunto, son terribles. Señalaremos ejemplos de cómo aparece la psiquiatría en medios de comunicación y obras de la cultura popular y nos plantearemos que algo deberíamos intentar hacer en busca de un cambio emancipatorio, tanto desde un punto de vista individual como social.

Palabras clave: psiquiatría, cultura, industria farmacéutica, psicoterapia, cambio social.



Influencia de la psiquiatría en la cultura, y de qué clase de psiquiatría estamos hablando


En este trabajo nos proponemos llevar a cabo un intento de análisis de la relación entre nuestra cultura occidental y la psiquiatría. Nuestra tesis es que existe una suerte de retroalimentación entre la psiquiatría actual, como conjunto de teorías y prácticas, y la cultura en la que vivimos, y que ambas se influyen mutuamente de manera estrecha. No ocultaremos que el objetivo último de este trabajo es formular, a través del estudio de la relación entre psiquiatría y cultura, una crítica a la psiquiatría actual como institución y disciplina. Cuando nos referimos a la psiquiatría actual, hablamos del paradigma hegemónico (aunque no exclusivo) que se autodenomina biológico, pero que se suele centrar en un enfoque exclusivamente neuroquímico en nuestra opinión demasiado simple para la complejidad que posee el cerebro humano: trastornos explicados en base a neurotransmisores cuya cantidad aumenta o disminuye. Junto a este enfoque biologicista perduran aún otros, por eso se ha planteado (1) que la psiquiatría se encontraría de hecho en una posición preparadigmática en el sentido de Kuhn (2), donde ningún paradigma ha llegado a ser exclusivo, aunque haya habido varios que han sido preponderantes en un momento u otro, como pudo serlo el psicoanálisis en las décadas intermedias del siglo XX.

La psiquiatría ya desde dicho momento se fue estableciendo como un elemento más de la cultura popular (como decía en un episodio de la genial Mad Men (3) Roger Sterling a Don Draper, ante el hecho de que las mujeres de ambos estuvieran yendo al psicoanalista: “la psiquiatría es el regalo de estas navidades…”). Corrían los primeros 60 y ya desde esa época podemos rastrear una cierta característica con la que la psiquiatría llega al espacio sociocultural: la sospecha, el misterio, la búsqueda de lo oculto a simple vista, lo que se encuentra en las profundidades… Con un estilo a lo Sherlock Holmes (y con similar querencia por las drogas), el pensamiento psiquiátrico juega a localizar significados ocultos, neurosis clandestinas, enfermedades sin tratar… Y lo que en esos tiempos ya lejanos del psicoanálisis es más una búsqueda de deseos, perversiones inconfesables o pecados de distinta índole, se va convirtiendo a lo largo de los años 80 y posteriores en una búsqueda esta vez de patologías concretas, en una obsesión enfermiza por analizar cualquier malestar psíquico, emocional o moral, en términos de enfermedad, de disfunción somática más o menos teorizada, de tara física a niveles ignotos (pero siempre próximos a ser descubiertos, aunque varias décadas después tales descubrimientos siguen sin llegar (4)). El Sherlock Holmes psiquiátrico, encuentra ahora elemental categorizar la tristeza como depresión, la ansiedad como fobia social, la rareza como autismo, las travesuras como TDAH, la variabilidad emocional como bipolaridad y la condición de ser humano como trastorno de la personalidad, entre otras lindezas… Esta psiquiatría contribuye a configurar una cultura donde muchos malestares explicables desde el punto de vista social, tales como la precariedad laboral, el paro de larga duración, la falta de vivienda o de los medios mínimos para subsistir con dignidad, la falta de recursos para personas dependientes o la misma soledad, son entendidos y afrontados como problemas individuales subsidiarios de tratamiento farmacológico o psicoterapéutico, sin prestar la debida atención muchas veces a los riesgos en forma de dependencias o efectos secundarios diversos. Esta problemática es explicada exclusivamente a nivel del individuo: hipótesis nunca demostradas fehacientemente sobre sus excesos o déficits de neurotransmisores, o su biografía en edades tempranas, o su forma de procesar la información del entorno, o sus conductas o su dinámica familiar… Pero siempre sin levantar un ápice la mirada y plantearse (o dejar que la persona se plantee) si su situación social no será la principal causa de su malestar, en una cultura caracterizada por la competitividad y el egoísmo. La psiquiatría ofrece pastillas tranquilizadoras o terapias para, en última instancia, resignarse a su destino, impidiéndole intentar cambiar dicha situación social, a ser posible junto a otras muchas personas dañadas por las mismas circunstancias. Una psiquiatría tal configura una cultura donde se rehúyen los conceptos de voluntad, responsabilidad o libertad, quedando muchas conductas consideradas problemáticas (adicciones diversas, ludopatía, tal vez incluso el maltrato físico…) como ajenas al control del sujeto, pretendidamente determinadas por sus neurotransmisores, sus conflictos intrapsíquicos o cualquier otro enfoque que deje siempre desatendido el aspecto social y la responsabilidad/control del sujeto sobre sus propios actos y su propia vida.

Foucault estableció ya en su obra Historia de la locura en la época clásica (5) que el gran encierro se produjo un par de siglos antes de que llegaran los médicos a los asilos de alienados. Sobre una mezcla heterogénea de locos, alcohólicos, criminales, adúlteras, demenciados o deficientes mentales, llegaron después los médicos, desarrollando sus clasificaciones, sus árboles botánicos con las especies de la locura… Poco podría esperarse de una clasificación hecha a partir de semejante material de investigación, pero ese es otro tema. El caso es que creemos que, en la actualidad, en esta interacción entre la psiquiatría y la cultura en que vivimos, este afán clasificatorio ha escapado del asilo y campa libremente por nuestra sociedad, atreviéndose a diagnosticar toda conducta que se salga de una normalidad imposible con los nombres de los más variopintos trastornos. Cualquier malestar, ya sea originado en una mismo o en los otros, queda fácilmente categorizado con un diagnóstico psiquiátrico tras el encuentro con un profesional.



Papel de la industria farmacéutica en todo esto


Por supuesto, esta psiquiatría no nace hecha ni llega a ser como es y funcionar como funciona sin causa alguna. Hemos señalado, de forma aproximada, el momento del inicio de este estado de cosas en los años 80 del siglo pasado, en clara relación temporal con la aparición del DSM-III, manual de la Asociación Americana de Psiquiatría (6) que, a diferencia de sus dos discretas versiones previas, se convertía en arma de la entonces incipiente psiquiatría biológica, ya estrechamente asociada con la industria farmacéutica (7). También en estos años surgen los primeros psicofármacos de precios elevados que son propulsados a los primeros puestos en ventas y como iconos culturales, con el ejemplo paradigmático del Prozac. La industria farmacéutica, desde nuestro punto de vista, ha colaborado y sigue haciéndolo de forma clave en provocar y mantener este estado de cosas. Nos detendremos un poco en este punto.

Varios autores han señalado (8, 9, 10, 11), que este paradigma biológico podría considerarse más apropiadamente como “biocomercial”, dada la extraordinaria influencia que en su instauración y sobre todo mantenimiento tiene la industria farmacéutica, en busca de sus inmensos beneficios y a través de variados mecanismos. En primer lugar se podría señalar la influencia de la industria en cuanto a que es quien realiza gran parte de la investigación científica, especialmente en cuanto a los estudios sobre psicofármacos, con el consiguiente sesgo de publicación (ocultación de estudios con resultados negativos), manipulación de datos para favorecer determinadas conclusiones o firma por parte de autores de supuesto prestigio de trabajos que no han realizado. En segundo lugar se aprecia esta influencia en forma de marketing, ya sea directo sobre los médicos prescriptores, con generosos obsequios y patrocinios para actividades solo muy relativamente científicas, o bien sobre asociaciones de enfermos y familiares, que se convierten en voceros de cada novedad terapéutica, las cuales muchas veces no tienen mayor eficacia que fármacos más antiguos bien conocidos y, lo que es más preocupante, pueden acarrear efectos secundarios potencialmente peligrosos a veces ocultados incluso por la propias compañías farmacéuticas (12, 13). La tercera pata de esta influencia de las corporaciones farmacéuticas sobre la psiquiatría actual es la clara dejación de funciones de las administraciones públicas que deberían controlar dichas industrias en relación -no lo olvidemos- con la salud de millones de personas, pero que tardan en reaccionar si lo hacen, ante las muchas irregularidades puestas al descubierto, con legislaciones más preocupadas por el secreto comercial y las patentes que por la vida y la salud de muchas personas.

Nos hemos detenido aquí porque consideramos que era importante. Nuestra cultura, planteamos, está claramente influenciada por (e influye en) la psiquiatría actual. Pero no entenderemos qué es y cómo funciona la psiquiatría actual más que indagando en profundidad por qué es como es. Y la respuesta es que la influencia de la industria farmacéutica en la psiquiatría es casi absoluta, aunque por suerte tampoco completa (14).

De todas maneras, para nada es la industria farmacéutica el único villano de esta historia. Realmente, ni siquiera el principal: la industria tiene como fin la obtención de beneficios económicos, como no podría ser de otra forma en el sistema económico en que vivimos. Otra cosa es que, en este afán de lucro, la ética brille por su ausencia. Pero aún más grave que la falta de ética de la industria farmacéutica es la connivencia de muchos profesionales sanitarios con ella. Conflictos de intereses cuya revelación nada soluciona (pues no es otra cosa que confesar el pecado sin el menor propósito de enmienda), de grandes líderes de opinión que salen en revistas científicas o incluso en medios de comunicación de masas anunciando nuevos remedios como si de feriantes se tratara (15), o incluso tratamientos para condiciones que en absoluto eran enfermedades hasta ese momento, como fue el caso paradigmático de la fobia social (16); conflictos de interés también del profesional de a pie, que a cambio de pequeños obsequios (no obstante, prohibidos por la Ley del Medicamento (17)) en forma de comidas, viajes o libros se deja influir en su prescripción. Y apuntando hacia más arriba, las administraciones sanitarias públicas encargadas de velar por el adecuado funcionamiento del sistema en cuanto a aprobación de nuevos fármacos, estudio y control de los ya aprobados, etc., realizan una negligente dejación de funciones, permitiendo legislaciones que autorizan un fármaco con estudios insuficientes tanto de eficacia como de seguridad, consintiendo manga ancha a los laboratorios farmacéuticos a los que luego van a trabajar (mediante bien engrasadas puertas giratorias) muchos directivos de las mismas agencias públicas que se supone los controlan. Todo este entramado, conocido y notorio, para nada fruto de ninguna teoría de la conspiración, ha contribuido y contribuye de forma esencial en el cambio cultural que venimos señalando: una sociedad donde condiciones y situaciones que antes se consideraban variantes de la normalidad, son conceptualizadas ahora como enfermedades necesitadas de tratamiento, usualmente farmacológico. Ello provoca una desresponsabilización masiva, no solo sobre el control de las emociones consustanciales a los avatares de la vida, sino también sobre conductas voluntarias, como adicciones diversas, que escapan ya al control del sujeto según dice el mantra psiquiátrico y son excusadas por principio. Esta desresponsabilización se convierte en otro factor importante de mantenimiento de esta visión de la psiquiatría en nuestra cultura: podemos refugiarnos en nuestras depresiones para no actuar ante nuestros problemas; podemos exculparnos de educar deficientemente a nuestros hijos, porque su hiperactividad y distracción están en su cerebro; podemos gastarnos el dinero que no tenemos en máquinas tragaperras o casinos, porque sufrimos un déficit del control de los impulsos. Una clara ventaja a corto plazo que convierte a la psiquiatría en una herramienta de la máxima utilidad, aunque a medio y largo plazo el daño que termine por causar sea terrible. No solo por los múltiples efectos secundarios causados por los fármacos psiquiátricos, especialmente si son consumidos por períodos prolongados de tiempo, sino también por un cambio más social que individual, en el sentido de ir construyendo una sociedad donde nadie es culpable de lo que hace. Una sociedad donde la responsabilidad se diluye en un magma de neurotransmisores, infancias traumáticas, cogniciones desordenadas y otros conceptos más o menos parecidos. Una sociedad donde se considera casi imprescindible tener que acudir a un profesional a por una pastilla o una terapia para superar el duelo por la muerte de un ser querido o el abandono por parte de la persona amada.



Funcionamiento de la psiquiatría como discurso narrativo de control social y no como discurso científico: reflexiones desde de Shazer, Lyotard y Foucault


Volvamos un momento a Sherlock Holmes, siguiendo a Steve de Shazer (18), como metáfora de cómo somos vistos los psiquiatras y profesionales psi en general por la sociedad y cómo nos han hecho creer que es nuestra profesión: el profesional bajo el estilo Sherlock Holmes es el prototipo de científico moderno (con esa confianza ciega en el relato científico que la postmodernidad se encargó de socavar), con su conocimiento especializado en acontecimientos o modelos similares, su lógica, su capacidad de observación, su habilidad para perseguir la verdad firmemente y su capacidad para diferenciar entre pistas y ardides distractores, con su propio lenguaje no apto para no iniciados, lleno de misterio y poder. El psiquiatra, cual Sherlock Holmes, reúne pruebas e indicios para luego interpretarlos lógicamente e inferir “la verdad” a la que nadie más llega. El estilo Sherlock Holmes solo funciona cuando el profesional ha conseguido ignorar los engaños y se ha concentrado en las claves adecuadas. Este es aún el estilo bajo el que se conducen la mayoría de profesionales de la psiquiatría, estilo fundamentado en la idea de que la psiquiatría en una ciencia pura similar a la física o la matemática. Sin embargo, el carácter muy escasamente científico de la psiquiatría, al menos en comparación con las ciencias naturales, invalida y vuelve disfuncional este estilo holmesiano.

Recurriremos ahora a Lyotard en La condición postmoderna (19), con el que podríamos decir que por un lado hay un discurso científico psiquiátrico que configura un determinado saber, una disciplina y, por otro lado, un dispositivo que ejerce determinado poder, desde un enfoque ético y político determinado. Lyotard marca una diferencia entre saber científico y narrativo y, a partir de ahí, creemos que se puede afirmar que la psiquiatría posee tal vez un saber que es esencialmente narrativo, aunque pretende presentarse como científico, al menos en nuestra cultura que es desde donde analizamos el fenómeno. Lo que a su vez provoca determinadas consecuencias a la hora de la aplicación práctica de la disciplina, tanto sobre personas individuales como influyendo en la configuración de la misma sociedad en la que funciona. En nuestra cultura, no es el mismo poder el que se reconoce a una discurso científico que a uno narrativo. Tal vez si se revelara que el verdadero estatuto del saber psiquiátrico no es el de la ciencia, no sería tan grande el poder del que dispondría a la hora de ejercer sus funciones de control social. Funciones que se ejercen tanto sobre la conducta desorganizada del llamado enfermo mental como sobre el potencial reivindicador de los sujetos inmersos en circunstancias socioeconómicas y políticas que la misma psiquiatría transustancia en malestares individuales, con la consiguiente colaboración al mantenimiento del statu quo. Desde este punto de vista, el saber psiquiátrico podría estar (de hecho, se podría considerar que lo está ya) al servicio de un sistema político y social injusto, desempeñando una función de control y anestesia del malestar, apaciguando posibles ansias emancipadoras (o revolucionarias) al situar en lo individual, donde se agota en sí mismo, el descontento originado realmente en lo social.

Tras Lyotard, haremos ahora unos comentarios sobre el estudio foucaltiano de la locura. Foucault (20, 21) afirma haberla estudiado para mostrar cómo, mediante ese extraño discurso, se hace posible un cierto tipo de control de los individuos tanto dentro como fuera de los asilos. Nuestro autor abordó este tema en La historia de la locura en la época clásica, El poder psiquiátrico o Tecnologías del yo. En nuestra opinión y a partir de estas lecturas, el dispositivo psiquiátrico tal y como existe en nuestra sociedad, se ampara en un supuesto saber, una ciencia que no deja de ser un cierto “juego de verdad” mucho más cercano a la subjetividad de las ciencias del espíritu que a la mayor objetividad (nunca completa, por supuesto) de las ciencias naturales. A partir de dicho saber se desarrollan unas tecnologías de poder y unas tecnologías del yo. La psiquiatría plantea una relación entre psiquiatra y paciente que es básicamente de dos tipos: el paciente es un “loco” sobre el que se ejerce un dominio que pretende controlar su conducta (con el encierro en el asilo clásico o con el tratamiento tranquilizador dispensado en las consultas modernas), o bien el paciente es un “cuerdo” preso de ansiedades y depresiones diversas, sobre el que se ejerce un dominio diferente, buscando su consuelo, su anestesia, su resignación, evitando así que malestares muchas veces de causa social sean vistos como tales, aplacándolos hacia expresiones exclusivamente individuales. Desde nuestro punto de vista, la tecnología de poder clásica de “control del loco” que con tan gran acierto describió Foucault se ha visto en las últimas décadas acompañada de la tecnología de poder de “consuelo del triste y el ansioso”, desviando todo un caudal de malestar social a cauces de tranquilización individuales (ya sea con psicoterapias o fármacos de diversos tipos). 

Sin dejar todavía a Foucault, hemos hablado ya con cierto detalle del papel de la industria farmacéutica y los tratamientos psicofarmacológicos en la psiquiatría actual y, por extensión, en nuestro contexto socio-cultural. Pero hay otro aspecto del tratamiento psiquiátrico-psicológico que es la psicoterapia, de la que también queremos decir unas palabras. Partiendo de este punto de vista del pensamiento foucaltiano, planteamos la idea de que la psicoterapia sería una cierta tecnología del yo por la cual el sujeto lleva a cabo toda una serie de cambios en sus pensamientos, afectos o conductas, bajo la dirección de un terapeuta. Creemos que existe en nuestra cultura la idea extendidísima y aceptada casi de forma acrítica de que “expresar / confesar / no guardarse los problemas / preocupaciones / traumas… es bueno / necesario / imprescindible… para estar bien / ser feliz / realizarse uno mismo…”. Tal vez pueda leerse esta idea como un meme porque se transmite de persona a persona, de generación en generación, e impregna nuestras manifestaciones artísticas más diversas, en cine, literatura, televisión, etc. Si tienes un problema que te preocupa, es imprescindible o, en todo caso, muy útil, que lo hables con un psiquiatra / psicólogo / psiloquesea para desahogarte / elaborarlo / superarlo. Podríamos hipotetizar que tal meme se origina posiblemente en los inicios del siglo XX y en relación con el extraordinario auge del psicoanálisis, o tal vez fuera al revés y fue el psicoanálisis el que surgió tras el citado meme. El caso es que se extiende poco a poco la idea de que hay que hablar de los problemas para solucionarlos o superarlos. Nos parece que en otras culturas o en épocas previas a la nuestra, dicho meme no existía. Tal vez en la época de nuestros abuelos y bisabuelos, el meme dominante fuera algo así como “no hables de tus problemas, resígnate a ellos y sigue adelante”. Y la cuestión es que nada parece indicar que las personas que vivieron en esas épocas y esas culturas fueran necesariamente más desgraciados / infelices / enfermos que nosotros. Al contrario, parece que cada vez se soporta menos cualquier dolor, frustración o malestar y enseguida necesitamos un experto que nos dé un remedio para aliviarnos, porque no somos capaces (o creemos no serlo) de salir adelante por nuestros propios medios personales y la ayuda de nuestros propios apoyos sociales.

Evidentemente, una vez instaurado el meme de que “hablar es bueno”, la gente inmersa en dicha cultura siente la necesidad de hablar y corre el riesgo de sentirse mal si no habla. Pero tal vez la eficacia de las psicoterapias tenga más que ver con la profecía autocumplida de esta idea cultural que con una realidad más o menos objetivable. Una especie de placebo para toda una cultura, por así decirlo. 

Este entramado que la psiquiatría dominante forma con y en la cultura de nuestro tiempo, como dispositivo de control social en los diversos aspectos que hemos comentado, acaba colaborando, en nuestra opinión, al mantenimiento del statu quo sociopolítico. El malestar originado en lo social se trata solo en lo individual (o familiar a lo sumo), con tratamientos farmacológicos y terapias psicológicas que terminan por conducir a un cierto adormecimiento. Aunque esta descripción de la psiquiatría no deja de ser una generalización, se nos plantea la pregunta de si, con un dispositivo semejante, hubiera habido manera de tomar la Bastilla o asaltar el Palacio de Invierno, en busca de un mundo mejor (con éxito o sin él, porque eso ya es otra cuestión).



La psiquiatría en los medios de comunicación de masas


Tras este planteamiento teórico que hemos querido desarrollar, más hipótesis que certezas, detengámonos ahora en algunos ejemplos de esta influencia de la psiquiatría en la cultura que habitamos y, por supuesto, viceversa. Podemos señalar por un lado distintas apariciones en los medios de comunicación de masas y, por otro, manifestaciones artísticas de distinta índole que reflejan, con mayor o menor distorsión, lo que nuestro contexto socio-cultural entiende por psiquiatría o por locura.

Diremos primero que, a pesar del predominio del paradigma que hemos denominado biocomercial, resisten cual aldea gala otros planteamientos más o menos críticos: desde tenaces reductos psicoanalíticos hasta enfoques más críticos, en busca de una cierta postpsiquiatría (22) y tal vez crecientes. Por ello, se observa una cierta dicotomía en las apariciones de la psiquiatría en los medios o la ficción, una lucha no del todo soterrada entre visiones contrapuestas de las figuras del psiquiatra, el loco, el depresivo, la medicación o la psicoterapia, entre otras.

Evidentemente, en los medios de comunicación encuentra más sencillo acomodo el pensamiento más oficial: el autodenominado biologicista, bien engrasado por la industria farmacéutica como ya hemos visto. Grandes líderes de opinión de la psiquiatría española escriben con cierta asiduidad en medios de comunicación de masas, muchas veces aprovechando el lanzamiento de supuestas novedades terapéuticas. Ejemplos tenemos en el Dr. Jerónimo Sáiz, entonces presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría, predicando las bondades de un fármaco para la esquizofrenia (23) y defendiendo su ausencia de efectos secundarios (aunque no era eso lo que afirmaba la ficha técnica oficial del fármaco (24)). O también en el Dr. Eduard Vieta, por poner otro ejemplo, quien defendía los beneficios superiores de un nuevo fármaco para el trastorno bipolar, beneficios que los estudios no habían encontrado por ningún lado (25). Mención aparte hay que hacer de comentarios de otros profesionales, también de supuesto prestigio, achacando crímenes terribles a la supuesta locura y mal funcionamiento cerebral de sus autores (26). Este argumento sobre la peligrosidad del enfermo mental no solo es falso y estigmatizante (27) sino que ignora la diferencia entre locura como categoría clínica y maldad como categoría ética, haciendo desaparecer la libertad y la responsabilidad humanas frente a un juego de equilibrios químicos cerebrales. Otros ejemplos tenemos en la aparición de noticias sobre el diagnóstico de TDAH, donde se transmite información supuestamente científica que confirma la existencia de tal trastorno y la necesidad de dar a los niños medicaciones de eficacias dudosas y efectos secundarios desconocidos a largo plazo: supuestos hallazgos de la causa genética del TDAH (28), que no demuestran ser tales tras una lectura rigurosa (29), publirreportajes disfrazados de información (30) para expandir el diagnóstico, frente a análisis serios y rigurosos, muchas veces denostados (31, 32). Hay también profesionales críticos que intentar hacerse oír, pero son pocos y su impacto mediático es escaso (33, 34, 35).

En los medios de comunicación asistimos a una cierta batalla por una psiquiatría no medicalizadora. Una psiquiatría que no invada cualquier aspecto de la vida humana que se salga mínimamente de una inalcanzable normalidad, ya sea la tristeza, la timidez o la actividad infantil. Pero esta batalla, tememos, está perdida. Hemos asistido a campañas publicitarias de gran repercusión que pretendían, supuestamente, luchar contra el estigma de la esquizofrenia bajo patrocinio del laboratorio farmacéutico Janssen, con la aprobación –lamentable- de las principales asociaciones profesionales de psiquiatría del país, y que realmente no era otra cosa que una campaña de promoción de una visión exclusivamente biologicista, sesgada e irrespetuosa de la enfermedad (36).

Desde este punto de vista, la psiquiatría biocomercial hegemónica va influyendo en la cultura, colaborando en difundir una visión absurda de la psiquiatría como remedio de todos los males, como si los seres humanos no fuéramos diferentes unos de otros y nuestras emociones no variaran más arriba o más abajo de un equilibrio neutro. Evidentemente, no excluimos que hay determinados casos donde la conducta, las emociones o los pensamientos llegan a suponer una patología, por sufrimiento o riesgo del propio paciente la mayor parte de las veces, y ahí es necesario actuar. Pero son probablemente un porcentaje de casos bastante limitado del total que pretende abarcar en nuestro ambiente sociocultural el dispositivo psiquiátrico actualmente existente. Con el agravante, además, de que tal dispersión de recursos en atender a personas que no lo precisarían, con poca eficacia y riesgos evidentes de efectos secundarios o dependencias diversas, supone a su vez una gran escasez de recursos para las personas que sí requerirían y se podrían beneficiar de nuestra ayuda profesional.



La psiquiatría en algunas obras culturales de consumo masivo


En otro orden de cosas, la psiquiatría se manifiesta en multitud de obras artísticas, de mayor o menor calidad. En nuestra opinión, estas manifestaciones son muchas veces más sinceras, en el sentido de que dentro de diversas obras de ficción la aparición de elementos del dispositivo psiquiátrico, por un lado nos muestra cómo son vistos estos elementos por el público y, por otro, influye a su vez en que dicho público vea esos elementos de esa manera. Sin el menor ánimo de ser exhaustivos señalaremos algunos ejemplos que creemos de interés. También aquí se observa cierta dicotomía: por un lado hay obras donde la psiquiatría tiene una clara connotación positiva, muchas veces en el sentido de sucesos horribles que le ocurren o realizan personas que no se toman la medicación que se les ha prescrito por diversos diagnósticos; por otro lado, se muestra con frecuencia la inutilidad o incluso riesgo inherente a tratamientos y psicoterapias, revelando la psiquiatría como una actividad en el mejor de los casos inútil, peligrosa en el peor. Nos detendremos en algunos ejemplos.

En la serie Los Soprano (37), vemos como el gran protagonista que es Tony va durante años a una psiquiatra a recibir sobre todo psicoterapia por unas crisis de ansiedad más que lógicamente relacionadas con su actividad profesional (y no nos referimos a la gestión de residuos). La impresión que nos transmite es que tal terapia es no solo inútil sino que fomenta en él, como tantas veces en casos reales, una dependencia respecto a esas sesiones de terapia, a las que queda casi “enganchado”.

En los cómics y películas de Batman, es frecuente la aparición del psiquiátrico de Arkham como destino de los peores supervillanos, locos por tanto en mayor o menor medida. Sin embargo, el personal y sobre todo los psiquiatras que trabajan en tal centro (el Dr.Crane, alias el Espantapájaros en Batman Begins (38), o la Dra.Quinzel, alias Harley Quinn en Suicide Squad (39)) para nada gozan de más cordura que los ingresados. Incluso el propio Batman sería un serio candidato a ingresar en Arkham, como le dijo el Joker una vez: “Y nunca lo olvides… si las cosas se ponen demasiado duras... siempre habrá un lugar aquí para ti” (40). Más allá de la lectura superficial estigmatizante del malvado como loco habría otra, en nuestra opinión, de la locura como inherente a la naturaleza humana y claramente relacionada con la genialidad, ya sea del lado del mal o del bien. Nada parece aportar la psiquiatría en este relato, sino es más locura aún. No hay noticia de que ningún paciente de Arkham haya sido dado de alta por curación (excepto el Joker en Batman: The Dark Knight Returns (41), pero ya sabemos con cuántos muertos acabó aquello, incluido el ingenuo psiquiatra Dr.Wolper).

En la serie Prison Break (42), en su primera temporada aparece como personaje secundario un paciente psicótico (con mucha cara de paciente psicótico para que no haya ninguna duda). Durante el tiempo que no toma su medicación es un hombre extraño y un tanto impredecible pero con la genial capacidad de encontrar patrones a partir del caos, como en concreto en los intrincados tatuajes del protagonista. Luego toma obedientemente sus pastillas y vemos una persona atontada y prácticamente anulada, incapaz de cualquier actividad mental digna de ese nombre. Tras abandonar de nuevo la medicación, vuelve la imprevisibilidad pero también la inteligencia suficiente para incorporarse al plan de fuga a última hora. El mensaje es interesante porque revela una idea que creemos frecuente en nuestra cultura: "tómate la medicación para no molestar a los demás, aunque te quedes atontado y babeante".

Aunque no es reciente, Un mundo feliz de Huxley (43) es posiblemente una de las obras que contribuyeron a forjar nuestra cultura tal como es ahora: ese mundo de clases perfectas donde cualquier malestar desaparecía al instante al ingerir el “soma”, droga de la felicidad de eficacia demostrada y ausencia de efectos secundarios. Se ha comparado repetidamente a la medicación psiquiátrica con el soma, pero la comparación es falaz: nuestros fármacos, por desgracia, carecen de semejante eficacia y sí poseen en cambio largas listas de efectos secundarios. 

Deteniéndonos en otras obras del siglo XX, de las que nos separan ya décadas y que no podrían ser más diferentes en apariencia, como son La náusea de Sartre (44) o las historietas de Zipi y Zape de Escobar, observamos una semejanza: en ambas se describen comportamientos o emociones fuera de la norma aceptada, ya sean la angustia vital y existencial de Roquentin o las cansinas travesuras de los hijos de D.Pantuflo, que no son vistos como enfermedades ni nadie piensa (ni los autores ni los lectores de su época) que impliquen recurrir a un psicólogo o un psiquiatra a por benzodiacepinas para los ataques de pánico o por anfetaminas para estar tranquilos en clase. Hace ya quince años que algún psiquiatra infantil nos comentaba que Calvin, el chaval lleno de imaginación de la tira cómica Calvin y Hobbes era en realidad un TDAH. A nosotros siempre nos había parecido un niño. Estas heterogéneas obras muestran, no solo la evolución que el pensamiento psiquiátrico ha provocado sobre nuestra cultura, sino también que el saber popular muestra aún alguna resistencia ante ese pensamiento solo supuestamente científico. Quien hoy lea La náusea o historietas de Zipi y Zape por primera vez, dudamos de que sea capaz de despachar la incomodidad ante la angustia inefable o la sonrisa ante el humor infantil con un simple consejo de acuda a su médico.

La psiquiatría actual, y ya desde hace unas décadas, vende la idea de que toda emoción, pensamiento o conducta humanos está en relación con la actividad cerebral, básicamente a nivel de neurotransmisión. La psiquiatría sería, epistemológicamente, reducible a las neurociencias y poco o nada tendrían que añadir a la explicación neurocientífica de tales emociones, pensamientos y conductas la filosofía, la antropología o la sociología. Y mucho menos la poesía o la literatura, por supuesto. A propósito de esto, vayamos a nuestro siguiente ejemplo: la mítica saga de Star Wars. En la trilogía original de finales de los 70 y primeros 80 (Episodio IV - Una nueva esperanza (45), Episodio V - El imperio contraataca (46) y Episodio VI - El retorno del Jedi (47)) cuando se habla de la Fuerza, esta parece una especie de energía mística, de resonancias panteístas, con un lado luminoso y un lado oscuro, un concepto más cercano a la religión y a la magia que no a toda la ciencia que mueve naves espaciales a lo largo y ancho de la galaxia. En este momento no se había producido la que hemos considerado eclosión de la psiquiatría biocomercial, a partir de mediados de los 80, aproximadamente. Cuando Lucas hace (¿perpetra?) el Episodio I - La amenaza fantasma (48), explica la Fuerza como una energía que impregna el cosmos en base a unos minúsculos microorganismos que habitan en los seres vivos (a más microorganismos más Fuerza, se supone): los nefastos “midiclorianos”, que pueden incluso detectarse por medio de un análisis. Nos encontramos a mediados de los 90 con nada más y nada menos que la explicación biologicista de la Fuerza. Es imposible a veces diferenciar causas y efectos, pero no nos parece que Lucas estuviera en connivencia con la psiquiatría oficial y la industria farmacéutica para deslizar esta idea y cargarse así uno de los mejores conceptos de la saga, sino que recogió, posiblemente sin ser consciente de ello, el signo de los tiempos que ya habían llegado: todo en el universo y en el ser humano, hasta lo más metafísico, es explicable exclusivamente desde una ciencia que lo abarca todo: se acabó la poesía. Lo siguiente hubiera sido explicar el amor de Leia y Han en base a la cantidad de enamoridianos que compartieran… Y sin embargo, como dijimos antes, la visión de la psiquiatría actual no es para nada hegemónica en la ficción de masas de nuestros días. Solo hace un año del estreno del Episodio VII - El despertar de la Fuerza (49), que continúa la saga y ha desaparecido cualquier referencia a “midiclorianos” ni a cosa parecida, siendo la Fuerza más misteriosa y esotérica que nunca. Hay, tal vez, una nueva esperanza.

Un ejemplo más, ahora en relación con la psicoterapia. En la serie En terapia (50) vemos episodios que son auténticas sesiones durante las cuales un atribulado Gabriel Byrne intenta ayudar a distintos pacientes. En la primera temporada, a pesar de que se comporta como un profesional competente y conocedor de su oficio, que incluso acude a supervisión regular como mandan los cánones, los resultados no pueden ser más desalentadores: se intenta acostar con una paciente, impidiéndoselo solo una crisis de angustia en el último momento, se suicida otro paciente, se divorcia una pareja que se suponía había ido a terapia a intentar evitarlo y una adolescente llena de problemas sigue con su adolescencia y todos sus problemas. El mensaje es claro: la psicoterapia para estas personas ha sido o inútil o desastrosa. Entiéndase que no queremos decir que la psicoterapia profesional siempre sea así (aunque creemos que en muchas ocasiones lo es), sino que tratamos de captar qué resuena en nuestra cultura acerca de ello.

Por poner algún ejemplo más, el libro El cuerpo humano, de Paolo Giordano (51), narra la situación de unas personas atrapadas en una situación de guerra que para nada controlan. Uno de ellos toma un antidepresivo a raíz de problemas y dolores más que propios de la vida, a nivel de familia y desamor, y lo toma buscando conscientemente la anestesia emocional que le causa, nada que ver con la felicidad o la recuperación. Hasta que se harta de no sentir y lo deja. Y vuelve a sentir el dolor y a sentir la vida.

Estas manifestaciones culturales que hemos comentado, solo a título de ejemplo e incidiendo en obras de consumo masivo, son metáforas que nos revelan un cierto trasfondo. Por un lado, la visión científica de la psiquiatría parece haber triunfado: todo el mundo considera que su “depresión” está en relación con la disminución de su serotonina, a pesar de editoriales en publicaciones científicas del mayor prestigio desmintiendo semejante bulo (52), todo el mundo considera que los neurocientíficos han hecho multitud de descubrimientos en el cerebro que han hecho avanzar la psiquiatría en las últimas décadas (pero las cifras de trastornos mentales no hacen sino aumentar (53)). Por otro lado, sin embargo, no parece que la opinión del público en general sea así de favorable a la visión de la psiquiatría como práctica: en multitud de obras aparecen psiquiatras como personas patéticas, inútiles o directamente malvadas, o bien tratamientos que muchas veces son perjudiciales o cuyos beneficios no compensan el daño temporal o definitivo que causan. De todas maneras, esta visión tampoco es exclusiva, también tenemos ejemplos de lo magnífica que es la práctica psiquiátrica como en la lamentable rendición de nuestro querido Dr. House (54) a la toma de antidepresivos tras provocar inintencionadamente el suicidio de un hombre al convencerle de que abandonara su salvadora medicación psiquiátrica. Sin embargo, sí nos parece que es importante y que está en aumento esa visión de la práctica psiquiátrica como algo poco de fiar y de lo que a lo mejor es preferible mantenerse alejado. En cierto sentido, la cultura, pese a los intentos de la psiquiatría oficial, sigue chivándose de que algo en la psiquiatría no funciona.



Conclusiones éticas y políticas


Desde nuestro planteamiento, aquí hay sin duda un combate que librar, un combate que, de hecho, se está librando ya: un mensaje triunfalista y absolutamente medicalizador de muchos grandes profesionales de la psiquiatría aconsejando a la gente que ante cualquier dificultad vital (duelo por la muerte de un ser querido, desengaños amorosos, niños que no atienden bastante en clase, situaciones económicas dramáticas…) acuda a su centro de salud mental a por sus pastillas o por su terapia. Enfrente, mensajes mucho menos difundidos de otros profesionales que abogan por resituar esa demanda en el espacio personal o social, pero no en el médico, por no tener además posibilidad de solución sin riesgo de males mayores en dicho espacio. Un combate que se libra también soterradamente en las más variadas obras de ficción entre visiones antagónicas en nuestra cultura de la utilidad o riesgos de la actividad psiquiátrica. En esta lucha lo único que podemos hacer, desde un punto de vista crítico, es proporcionar munición a las tropas amigas, munición sobre los peligros de esta psiquiatría biológica a todos los niveles y de las alternativas posibles a la misma.

Se nos podrá acusar de alarmistas, pero creemos que tales peligros son muy reales: riesgos claros de efectos secundarios de los fármacos psiquiátricos usados muchas veces durante largos períodos de tiempo, dependencia tanto física como psicológica de esos fármacos y clara dependencia psicológica muchas veces de algunas psicoterapias. Psicoterapias que insisten supuestamente en “devolver la responsabilidad al paciente” cuando tal vez sería preferible que no se le quitara tal responsabilidad por el hecho de estar en terapia, es decir, bajo la autoridad explícita o implícita de un supuesto experto que sabe mejor que él o ella cómo debería vivir su vida y va a intentar hacérselo ver. Esta psiquiatrización y psicologización del malestar vital cobra especial virulencia contra las mujeres: en nuestra cultura, aún claramente machista a pesar del esfuerzo de muchos por hacer ver que el machismo está superado (lo cual es la mejor manera de asegurarse de que nunca lo llegue a estar), son las mujeres quienes con más frecuencia son catalogadas de depresivas, neuróticas, trastornos de personalidad, etc. Y ello ante dificultades vitales muy frecuentemente mayores a las de los varones: más paro, menores sueldos, mucha más carga como cuidadoras familiares, muchísimas más posibilidades de ser víctimas de acosos, abusos o agresiones, etc…

Además de todo esto, y lo hemos comentando en relación a las referencias a Lyotard y Foucault, nos parece que hay una gran repercusión en lo social, en nuestra cultura. Estamos configurando un contexto donde cualquier dolor consustancial a la vida (que, a veces, duele mucho) parece requerir un profesional y un remedio, del tipo que sea. Un contexto socio-cultural marcado, en nuestra opinión, no tanto por una escasa tolerancia a la frustración, como suele decirse desde círculos profesionales ante la demanda imparable de atención psiquiátrica o psicológica, sino más bien por un engaño masivo que lleva a la gente a pensar que su malestar debe ser atendido desde un enfoque médico, con el consiguiente beneficio económico de las empresas farmacéuticas que venden sus productos y de algunos profesionales que ven acrecentado su supuesto prestigio y su importancia social. Lo que además provoca este dispositivo psiquiátrico y su influencia en nuestra cultura es un desplazamiento desde lo que debería manifestarse como un claro descontento social hacia un contexto exclusivamente individual. Gentes destrozadas por una crisis económica que no han provocado pero que sufren, mientras los individuos que sí la provocaron no la sufren en absoluto, gentes que han perdido o van a perder sus empleos, sus casas, sin dinero suficiente para vivir con dignidad, sin expectativas de mejoría para ellos mismos o sus hijos… Gentes que son encaminadas a servicios de salud mental, a contar sus penas a profesionales que no pueden hacer otra cosa que intentar adormecer tanto dolor a base de medicamentos o escuchas, un adormecimiento que, aunque alivie momentáneamente, lo que provoca es que no se busque la solución donde se originó el problema: en un orden social injusto, un desigual reparto de la riqueza, una distribución surrealista de la carga impositiva, en definitiva, en un sistema montado para que los ricos y poderosos lo sean cada vez más, mientras las clases bajas y los que se esfuerzan en creerse clase media, estemos cada vez más hundidos y más aterrados de perder lo que todavía nos queda… En este contexto, todo ese dolor e indignación es encaminado hacia enfoques individuales que promueven la anestesia y la resignación, en vez de hacia un enfoque social, en busca de unirse a tantas personas que sufren, que sufrimos, por los mismos males y las mismas injusticias. La psiquiatría influye en la cultura colaborando a crear un dispositivo de control social y mantenimiento del orden establecido, frente al que solo cabe intentar luchar, asumir la propia responsabilidad y creer en la propia libertad, desarrollando lo que podríamos denominar, por anacrónico que suene, una auténtica conciencia de clase, que nos lleve a darnos cuenta de que no estamos solos en nuestro dolor, que somos muchos, y que tenemos un poder que ni imaginamos si nos unimos. Aunque para eso haya que salir de las consultas y marchar juntos por las calles.

Por incluir una última referencia artística, en las historias del superhéroe Spiderman, ya sea en los cómics o en las distintas películas del personaje, es central para el argumento el mensaje: “un gran poder conlleva una gran responsabilidad”. Spiderman lo aprendió de la forma más dura, cuando su tío murió a manos de un ladrón que él no se había molestado en detener cuando pudo hacerlo. La culpa fue la motivación principal desde entonces del personaje. La psiquiatría actual debería también tomar nota de que un gran poder conlleva una gran responsabilidad. Pero debería, en nuestra opinión, renunciar a gran parte de ese poder, sobre todo el ejercido sobre los pacientes que llamaríamos “locos”, para respetar su libertad y sus decisiones, aunque pudieran parecernos equivocadas… Respetar el derecho a vivir sus vidas, a autogestionarse, a elegir los parámetros de su recuperación. Ayudar sin imponer el propio punto de vista. Y la psiquiatría debería también renunciar a toda la responsabilidad que se arroga sobre las vidas de los “no locos” que se empeña en atender.

Esta psiquiatría debe ser superada si queremos sostener un punto de vista emancipatorio para el individuo y para la sociedad en su conjunto: una reafirmación de la responsabilidad, sin miedo a la noción de culpa, apoyada en una libertad individual que asuma sus elecciones pero que no pierda de vista la condición del ser humano como animal social, y las repercusiones éticas que ello debería conllevar. No pretender curar lo que no es una enfermedad, sacar del ámbito médico lo que debería dirimirse en el político y no circunscribir a lo individual lo que son problemáticas sociales que solo en la sociedad y de formas colectivas podrán encontrar solución. O no, pero al menos habrá que intentarlo.



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sábado, 1 de diciembre de 2018

"Críticas y alternativas en psiquiatría" (Alberto Ortiz Lobo y Rafael Huertas)


Hoy publicamos una reseña de un libro reciente titulado Críticas y alternativas en psiquiatría. Se trata de una obra que cuenta con Alberto Ortiz y Rafael Huertas como coordinadores y, a la vez, como autores junto con Iván de la Mata y Vicente Ibáñez. Son autores del máximo prestigio y sus publicaciones previas han sido de gran influencia para nosotros y, nos atrevemos a afirmar, para toda la corriente de psiquiatría crítica que -todavía escasa- hay en este país y de la que intentamos formar parte con nuestros propios escritos. En este blog hemos recogido trabajos previos de ellos, sobre relación terapéutica y tratamientos en postpsiquiatría (aquí), sobre uso y abuso de antidepresivos (aquí), sobre prevención cuaternaria (aquí), sobre iatrogenia en salud mental (aquí), sobre neoliberalismo y salud mental (aquí), o reseñando alguna obra previa que consideramos imprescindible (aquí). 

El libro que nos proponemos reseñar nos ha parecido del mayor interés y, sin duda, recomendamos su lectura. Se estructura en cuatro capítulos independientes, cada uno escrito por uno de los autores mencionados, aunque sin duda, toda la obra tiene un sentido como tal. Dicho sentido, en nuestra opinión, estriba en proporcionar un preciso y certero mapa de carreteras de la situación de eso que se da en llamar psiquiatría crítica o postpsiquiatría, sobre todo en nuestro entorno, en este país. 

Comienza Rafael Huertas describiendo el movimiento antipsiquiátrico tanto en sus antecedentes históricos como en posiciones más recientes. Evidentemente, la antipsiquiatría es una de las fuentes -para nada la única- de las que bebe el movimiento crítico actual y es importante conocer qué fue y, sobre todo qué no fue. Como en varios campos de conocimiento relacionados con nuestras disciplinas psi, de la antipsiquiatría se habla mucho y se sabe poco, y el magistral capítulo de Huertas resulta esclarecedor en ese sentido. 

En segundo lugar, leemos a Iván de la Mata desgranando el tema de cómo fue la tan traída y llevada reforma psiquiátrica en España y los procesos de cambio social y político en que se desarrolló y con los que se retroalimentó. Para nosotros que, aunque ya no somos jóvenes, no vivimos aquellos acontecimientos (tampoco Iván, pero destaca su labor de investigación y la información que proporciona sobre el tema) resulta del mayor interés conocer cómo se pusieron los cimientos de la atención a la salud mental que tenemos hoy en día, qué logros se alcanzaron y qué pecados (más o menos originales) se cometieron y aún estamos pagando. Recientemente leímos también un libro de Guillermo Rendueles, titulado Las falsas promesas psiquiátricas, que recopilaba distintos trabajos de este autor y, en uno de ellos, se revisaba el tema de la reforma psiquiátrica en este país, en esta ocasión escrito por alguien que sí la vivió en primera persona. También es una lectura del mayor interés. 

El tercer capítulo del libro está escrito por Alberto Ortiz y trata de la postpsiquiatría como desafío al habitual autoritarismo profesional que suele impregnar nuestras prácticas. Desarrolla aquí Alberto un preciso estado de la cuestión, considerando postpsiquiatría y psiquiatría crítica como sinónimas, dentro de la amplia polisemia con que ambos términos son empleados. En general, también en nuestra opinión, son conceptos reservados para profesionales, sin duda críticos con la psiquiatría actual, pero no partidarios directamente de una abolición antipsiquiátrica de todo el sistema de salud mental (ya en el capítulo de Huertas aprendimos que tampoco había un plan común de la antipsiquiatría en tal dirección y que, de hecho, no puede hablarse de una antipsiquiatría como conjunto homogéneo; posiblemente -en nuestra opinión- más de uno de aquellos antipsiquiatras encajarían mejor en el término de psiquiatras críticos). Ortiz describe la postpsiquiatría como intento de resistencia al autoritarismo, al cientificismo y a la mal llamada psiquiatría biológica, y pone especial atención, como no podría ser de otro modo, en las prácticas coercitivas. En ello estamos nosotros también. 

Por último, el cuarto capítulo es de Vicente Ibáñez y revisa la situación actual del activismo profesional en salud mental, así como las dificultades que existen para coordinar los diferentes movimientos existentes y forjar amplias alianzas entre ellos. Un reflejo más, nos parece evidente, de lo que ocurre a nivel social y político entre los muy variados movimientos que se oponen al sistema actual tal como está articulado pero parecen a la vez empeñados en no ponerse de acuerdo con otros movimientos por detalles que apenas serían más que letra pequeña, dada la magnitud del enemigo a que se enfrentan -nos enfrentamos-, ya lo queramos llamar capitalismo, globalización neoliberal, heteropatriarcado, destruccion climática, etc. Todas ellas cabezas de la misma hidra que nos amenaza a todos.

Insistimos en que la obra, pese a esta clara división por temas, es un todo unitario que merece mucho leer como tal. Nos ha parecido (tal vez impresión nuestra pero tenemos claro que, una vez en sus manos, la obra es del lector) que este libro es una especie de pequeño alto en el camino para coger aire y dejar constancia de dónde hemos llegado, cuál es el paisaje que nos rodea, así como recordar de qué tierras y batallas venimos, tanto ganadas como perdidas, y aventurar qué desafíos nos aguardan. Una parada en el camino para repasar pasado y presente y encarar, con las cosas un poco más claras, el futuro que se abre ante nosotros.

Querríamos recoger textualmente algunas ideas y fragmentos del libro que nos han parecido especialmente interesantes, y dedicarles algunas líneas. Antes, señalar también que los autores optan por usar el femenino genérico a lo largo de toda la obra, en indudable toma de posición también en ese tema. Por supuesto, el lenguaje, como la psiquiatría, son campos de lucha política. Como tales deben ser analizados y en tanto que tales, en ellos debemos librar nuestras guerras, en busca de una mejor psiquiatría que solo será posible en una mejor sociedad.



"[...] nuestra participación activa en la individualización de los problemas sociales convierte nuestra bienintencionada compasión por el sufrimiento psíquico del otro en una especie de colaboracionismo con el poder político que ayuda a controlar y perpetuar, en un nivel macro, las injusticias y desigualdades socioeconómicas mientras ponemos el foco en los síntomas de un sujeto descontextualizado."


"Sin embargo, la construcción de alternativas no implica solo al ámbito psiquiátrico (las soluciones sectoriales son siempre limitadas), sino a procesos más amplios de cambio social. La politización del sufrimiento en nuestro modelo de sociedad nos lleva a denunciar, claro está, las consecuencias de la privatización y los recortes en relación con los recursos asistenciales; a propugnar modelos de atención respetuosos con los derechos humanos, con la proscripción de prácticas coercitivas (tratamientos involuntarios, contenciones mecánicas, etc.), desde el convencimiento de que la "libertad es terapéutica"; pero también a advertir las falacias culturales del sistema: el individualismo, la competencia, la inmediatez, la fragilidad de las relaciones humanas, etc.; y a insistir una y otra vez en las consecuencias demostradas de la crisis económica, de la pobreza y la precariedad, en la salud en general y en la salud mental en particular."


"La psiquiatría crítica o la postpsiquiatría comparten con las posturas más radicales la necesidad de combatir el estigma, la cosificación y la medicalización del paciente mental; son críticos con el imperialismo farmacológico, coinciden en la crítica de cualquier violencia, incluida la del diagnóstico, y otorgan mucha importancia al apoyo mutuo, a la ayuda por iguales, que implica la participación en el cuidado de una persona en crisis de otras que, habiendo tenido una experiencia similar, son capaces de entenderla y de acompañarla. Sin embargo, aún abogando por un modelo no medicalizado y no coercitivo, no se renuncia a un sistema público y colectivo, equitativo y participativo".


"Por otro lado, tampoco podemos olvidar que la mitificación de la locura entraña un riesgo de apreciación. La figura del loco puede llegar a ejercer una gran fascinación hasta el punto de llegar a considerársele un héroe contracultural, aquel capaz de no entrar el el juego de una sociedad alienante. Por muy crítico que se pueda ser con la sociedad de consumo o con el modo de producción capitalista, buscar este tipo de complicidades me parece tan frívolo como peligroso."


"El binomio ayuda - control social preside la práctica de la psiquiatría desde sus orígenes. [...] La coerción ya no se limita al encierro en el psiquiátrico (que sigue existiendo), sino a un uso abusivo y continuo de la medicación psiquiátrica y una serie de técnicas psicoeducativas que, desde el diagnóstico médico, introducen narrativas crónicas de enfermedad que crean una identidad alienada. [...]. Los problemas de salud mental se descontextualizan de sus raíces sociales o políticas y son dejados en manos de expertos y técnicas que tratan de reparar a la paciente y actúan como muro no deseado de contención del malestar social y de reproducción del discurso dominante. Esta función social de las disciplinas de la salud mental parece actualmente insoslayable".


"La industria farmacéutica es uno de los agentes que participa activamente en la medicalización del sufrimiento psíquico [...]. Su papel no ha sido solamente el de la comercialización de los psicofármacos, sino que ha sido estratégico en la configuración del discurso biomédico de la enfermedad mental, a través del control de la investigación, los lazos con la "academia psiquiátrica", la formación de las profesionales y la financiación de asociaciones profesionales y de usuarias. [...] También toda una industria psicológica ha participado de esta medicalización del sufrimiento con la expansión de la necesidad de ayuda psicológica como guía de la buena vida: la explosión de técnicas psicoterapéuticas, la celebración del coaching o de los libros de autoayuda."


"La postpsiquiatría desafía el autoritarismo cientifista psiquiátrico poniendo en tela de juicio la perspectiva individualizada del sufrimiento psíquico y la preeminencia del discurso profesional, así como analizando críticamente el paradigma tecnológico en psiquiatría y los valores que tiene asociados. Desde estos cuestionamientos propone una práctica psiquiátrica que pretende ser más democrática y emancipadora, sometida a un escrutinio constante por la significación sociopolítica que inevitablemente constituye esta disciplina."


"[...] las profesionales sanitarias que atienden a pacientes han de evaluar los perjuicios de sus bienintencionadas intervenciones y sopesarlos con los posibles beneficios que también pueden aportar. Este balance es muchas veces negativo, pero resulta difícil considerarlo por la mirada patologizadora de los clínicos que refuerza su papel de expertas, la sobreestimación de los beneficios de sus intervenciones y la minimización de los riesgos de una actuación que se realiza desde la ayuda y el cuidado."


"[...] una práctica profesional que prima la participación de la paciente y la responsabilización de su propio tratamiento en vez de su sumisión se convierte en un instituyente incómodo que desafía los distintos ámbitos, tanto el dispositivo asistencial, el entorno laboral, académico o vecinal de la paciente, como su familia."



Son solo unos apuntes tomados durante la lectura del libro, de fragmentos con los que nos hemos sentido especialmente de acuerdo, pero insistimos en recomendar su lectura completa. Esta obra, por supuesto, no se limita a levantar acta del tema que nos ocupa, sino que es en sí misma una toma de partido a favor de esta psiquiatría crítica o postpsiquiatría y en contra de mucho de lo que considera erróneo e iatrogénico en el funcionamiento actual de la psiquiatría oficial. Y ofrece, desde su mismo título, una mirada sobre las alternativas posibles, sobre cómo sería -es ya, al menos parcialmente- una práctica clínica construida sobre otros supuestos. Como hemos dicho en ocasiones, desde la crítica a la psiquiatría hay que terminar llegando a una psiquiatría diferente que sea a su vez crítica.

En relación con esto, queremos señalar también que este libro, unido a la por suerte cada vez más amplia bibliografía crítica existente tanto en inglés como en castellano, debería exigirnos a todos sus lectores una toma de postura. Creemos que la nuestra está tomada públicamente hace ya tiempo, pero nos referimos a ciertas actitudes que observamos también en nuestro entorno más cercano, en forma de profesionales que leen o incluso alaban lecturas críticas como la que recomendamos hoy, pero en cuya práctica clínica no se observa atisbo de desviación frente al discurso más paternalista, medicalizador y bio-comercial habitual. Vamos, que leer es importante, pero en algún momento hay que empezar a pasar a la acción. En frase atribuida a Cesare Pavese: "no más palabras, un gesto". De nada nos sirve leer libros tan necesarios como este Críticas y alternativas en psiquiatría, si luego no hacemos algo con ello.





jueves, 1 de noviembre de 2018

Apuntes para una cierta historia de la psiquiatría


Hace unos meses nos ofrecieron la posibilidad de impartir un seminario en la Unidad Docente Multiprofesional de Salud Mental de Tenerife, sobre historia de la psiquiatría. Evidentemente, es un tema que siempre nos ha interesado mucho y aprovechamos la ocasión para preparar un pequeño trabajo sobre ello. Presentamos hoy aquí completo dicho trabajo, que creemos de cierto interés.



Introducción

Antes de nada, deciros que es un honor estar hoy aquí para dar este seminario sobre historia de la psiquiatría y que agradezco a la Comisión de Docencia de Salud Mental está oportunidad que me brinda.

Lo que se me pidió fue impartir una sesión sobre historia de la psiquiatría, que en principio iba a ser solo para los MIRes, y en la idea de que era un tema “objetivo”, alejado de polémicas. Bueno, como sabéis, yo soy psiquiatra y estoy encantado de estar hoy aquí, pero para nada creo que este tema debe darse solo a los psiquiatras en formación y estoy convencido de que la objetividad brillará por su ausencia. Considero que conocer la historia de la psiquiatría es imprescindible para cualquier profesional que se acerque a este campo, ya sea enfermera, psiquiatra, psicóloga, trabajadora social u otros. Cuando empezamos a trabajar en esta disciplina, en cualquier disciplina de hecho, entramos por así decirlo a mitad de la película o, más bien, a mitad de alguna temporada de una serie que no sabemos cuándo o cómo empezó, o qué ha ocurrido hasta ahora. Y existe el peligro cierto de pensar que las cosas son como las vemos y como se nos explican porque existe un acervo previo de conocimientos que nos lo garantiza. Pero en nuestro campo tal vez no sea exactamente así. Cuando uno empieza a estudiar una disciplina científica no necesita imprescindiblemente recorrer toda la historia de dicho campo, porque hay avances que han marcado un cierto antes y después. Cuando Galileo empieza a observar el sistema solar con su telescopio y descubre los satélites de Júpiter o las fases de Venus, ya no tiene especial interés para un astrofísico estudiar la cosmología aristotélica con su esfera de las estrellas fijas en constante movimiento, más allá de la mera curiosidad, porque no tiene ninguna influencia en su disciplina en la actualidad. Sin embargo y como comentaremos, no es exactamente este el caso de la psiquiatría, aunque cuando uno empieza, especialmente creo que si uno viene desde las profesiones más sanitarias como la medicina o la enfermería, se tiende a ver así: la psiquiatría es un campo de conocimientos científicos bien establecido cuyo pasado es irrelevante y que avanza con paso firme hacia el futuro.

Vamos a intentar desmontar semejante idea.

Nosotros trabajamos en un campo que llamaré psiquiatría pero que, para mí y para más gente, engloba por igual a profesionales de formaciones diversas y, por supuesto, especialmente a enfermeras, médicos y psicólogos. Y la historia de este campo viene tejida por las acciones y reflexiones de personas de diversas procedencias profesionales y personales. Nada me parece más aburrido en este contexto que las recurrentes guerras entre psiquiatras y psicólogos o entre médicos y enfermeras por poner la bandera propia en cada parcelita de terreno, ya sea la prescripción, el psicodiagnóstico, la psicoterapia o lo que sea…

Evidentemente, en dos horas no vamos a poder contar la historia de la psiquiatría, porque además yo no me la sé para contárosla ni aunque tuviera dos meses. Pero sí podemos dar unas pinceladas sobre el tema que puedan sernos útiles, para aprender algunas cosas y tal vez más para desaprender otras. Lo que yo puedo saber y opinar de este tema se debe a lo que he leído y entendido sobre ello, por lo que me voy a apoyar en bibliografía que creo importante y cuya lectura os recomendaría si queréis profundizar en el tema. Más tarde haremos un repaso a algunos de los hitos históricos de la profesión, pero muy por encima. Quien quiera saber más y mejor, debe acudir a las fuentes originales o a revisiones como las que indico a continuación:

·      “Los fundamentos de la clínica”. Paul Bercherie.

·      “Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatría moderna”. Lanteri-Laura.

·      “Historia de la locura en la época clásica”. Michel Foucault.

·      “El poder psiquiátrico”. Michel Foucault.

·      “Fundamentos de psicopatología psicoanalítica”. Álvarez, Esteban y Sauvagnat.

·      “La invención de las enfermedades mentales”. José María Álvarez.

·      “La noche oscura del ser”. Jean Garrabé.

·   “Historia conceptual de la esquizofrenia”. Germán Berrios, en “Tratado de Psiquiatría” de Gelder, López-Ibor Jr. y Andreasen.

·      “Delirio: historia, clínica, metateoría”. Germán Berrios y Filiberto Fuentenebro.

·    “Locura de la Psiquiatría. Apuntes para una crítica de la Psiquiatría y la salud mental”. Alberto Fernández Liria.

Antes ya señalé que este seminario difícilmente podrá ser objetivo. La objetividad está bien para explicar la ley de la gravedad o la glucolisis, pero para desarrollar el recorrido histórico de un determinado campo de conocimiento, en este caso la psiquiatría, se hace imprescindible una labor de selección: se habla de unos autores y de otros no, y de los que se habla, se recogen unos hechos y otros no, y los hechos recogidos son contados aportando algunos elementos de su contexto y otros no. Y tanto en las cosas que al final contamos (y en cómo las contamos) como también en todas las que callamos, se ha ejercido una labor consciente o inconsciente de selección para que nuestro relato apoye nuestras posiciones teóricas, también más o menos conscientes, más o menos inconscientes. Por ello, yo no voy a contaros la historia objetiva de la psiquiatría, porque tal cosa es imposible, sino que voy a comentaros algunas ideas y algunos hechos sobre el desarrollo histórico de la psiquiatría que considero os podrán (o tal vez no) ser útiles para entender vuestro trabajo, por qué se hace como se hace o incluso cómo se podría hacer mejor.

Otro punto a aclarar (que no es previo, porque desde el principio estamos en materia) es intentar no caer en la falacia del progreso, por la cual tendemos a pensar que cualquier tiempo pasado fue peor y cualquiera futuro será mejor. Es decir, la historia de la psiquiatría sería el relato más o menos aburrido o más o menos gracioso de gentes muy atrasadas que dijeron muchas tonterías porque no sabían todo lo que nosotros sabemos ahora. Y eso lo pensamos porque, de hecho, en muchas disciplinas científicas ocurre de esta manera, como el ejemplo que mencionamos antes en relación con la cosmología actual frente a la aristotélica. Sin embargo, el estatuto científico de la psiquiatría actual es mucho más similar a las especulaciones de la filosofía natural de Aristóteles que a los desarrollos de la física o química actuales. 

Me explicaré.

Muchos campos del conocimiento cuentan con lo que podríamos considerar un punto de inflexión. Un momento que marca un antes y un después en la evolución de la disciplina que implica el paso del conocimiento apoyado en la especulación más o menos racional, al conocimiento basado en un cierto método científico, con recogidas ordenadas de datos, hipótesis a contrastar, validación experimental, replicabilidad de los hallazgos, consistencia interna, etc. Un punto de inflexión a partir del cual el conocimiento fundamentalmente subjetivo y basado en opiniones deja paso al conocimiento objetivo basado en pruebas o, al menos, lo bastante objetivo para ser considerado científico. Desde un punto de vista postmoderno, la misma objetividad de la ciencia sería un discurso más, sujeto a controversia, y desde la enunciación del principio del incertidumbre de Heisenberg, por el cual no puede conocerse a la vez la posición y el movimiento de una partícula porque la mera observación la modifica, hasta la misma física abandona parcialmente su supuesta objetividad independiente del observador, pero no vamos a entrar ahora en esos jardines, que bastante maleza tenemos en el nuestro. Por volver al ejemplo previamente citado, cuando los astrónomos como Galileo o Kepler comienzan a observar el cielo con telescopios consiguen obtener datos contrastables, reproducibles, y a trabajar matemáticamente con ellos. Eso marca un antes y un después para la astronomía. Cuando Virchow estudia las células y los tejidos y se desarrolla la teoría tisular, ello tiene un rango científico del que carece totalmente la doctrina hipocrática de los humores, por meritoria que fuera para la época. Cuando se descubre la naturaleza del átomo, sus partículas y sus fuerzas, se da un paso de gigante en la física de la materia, y eso sitúa la disciplina en un nivel cualitativamente diferente al que poseen las teorías de la naturaleza de los filósofos presocráticos. En todos estos campos hoy considerados científicos habría, por así decirlo, una prehistoria y una historia, separadas por un hecho fundamental (siguiendo con la analogía, como lo fue la aparición de la escritura en ese caso). Ese hecho fundamental, o hechos, suele tener que ver con un avance de la experimentación por mejora de la tecnología (telescopios, microscopios, sismógrafos, termómetros, etc.) y con una cierta matematización del campo (fórmulas de la mecánica newtoniana, de las reacciones químicas, etc.). Nuestro planteamiento en que la psiquiatría carece de este punto de inflexión. No ha pasado de nivel, no ha entrado en la era científica, carece de pruebas objetivas sobre los trastornos que trata, carece de suficiente consistencia interna en las teorías que maneja, no ha habido un momento en que la técnica o la teoría hayan dado ese salto que nos hubiera permitido salir de la prehistoria. Podría plantearse que el comienzo de la era farmacológica sobre los años 50 del pasado siglo lo fue, pero yo lo dudo. La actual psiquiatría biológica se basa en una visión neuroquímica en cuanto a neurotransmisores que suben y bajan explicando los trastornos. Los dos ejemplos típicos: un déficit de serotonina en depresión y un exceso de dopamina en psicosis. Sin embargo, estas teorías surgen tras observar el mecanismo de acción de los psicofármacos recién descubiertos. Como los antidepresivos aumentan la serotonina, se deduce que la causa del trastorno es una falta de dicha sustancia. De la misma manera con el supuesto exceso de dopamina en la psicosis explicado a partir del efecto bloqueante de los neurolépticos. Una teoría, salvo que hubiera habido pruebas posteriores, equiparable a explicar la cefalea por un déficit de paracetamol. Y el caso es que nadie ha demostrado, a partir de sujetos sin tratamiento previo que ya altere su neurotransmisión, que ninguna de estas variaciones en serotonina o dopamina se dan en personas con esos diagnósticos. Pese a ello, y tras buenas campañas de marketing, la mayoría de la población e incluso muchos profesionales piensa que tales déficits o excesos han sido demostrados.

Estos puntos de inflexión en ciencia no tienen solo una relevancia teórica, claro está. La diferencia entre la física aristotélica y la newtoniana es que con la primera se puede hacer poesía sobre la perfección de las esferas celestes y con la segunda se puede poner un satélite en órbita. No es cosa pequeña. El caso es que, nos tememos, la psiquiatría actual no ha encontrado aún ese descubrimiento –y esperar hechos aún no ocurridos tiene más de religión que de ciencia- que le permita pasar de la prehistoria a la historia, que le permita configurarse como ciencia de pleno derecho y que establezca un antes y un después en su historia (que es de lo que hemos venido a hablar hoy aquí), es decir, un punto en el que decir: hasta aquí hay curiosas teorías de la antigüedad de la disciplina y a partir de aquí, el brillante camino que nos ha traído a la avanzada condición presente.

Todo ello está en relación con la falacia del progreso, tan propia de nuestra época. Tendemos a pensar que cualquier novedad es mejor que aquello a lo que sustituye. Sobre todo en cuando a tecnología: el último móvil del mercado es mejor que el modelo previo, el coche de este año es mejor que el del año pasado, etc. Incluso en cuanto a tecnología, esto sería discutible porque podría valorarse no solo que la nueva lavadora es mejor que la que tuvimos hace hace veinte años, pero aquella duró el doble de tiempo, por ejemplo. Pero la falacia es más perceptible cuando salimos del campo tecnológico-consumista. No hay más que echar un vistazo a las condiciones socioeconómicas de este país, o a la comparación entre nuestros sueldos y los precios de compra o alquiler de vivienda, para comprender que el progreso no siempre va hacia delante. En psiquiatría, pensar que el DSM-5 es mejor que el DSM-III o que la clasificación original de Esquirol, por poner unos ejemplos, no es algo que debamos dar por hecho solo porque unas son más modernas que otras. Sobre todo porque, como ya hemos visto y es importante incidir en ello, toda clasificación psiquiátrica se basa en la observación clínica, es decir, en la recopilación de síntomas de forma más o menos subjetiva, con los que llegar a un diagnóstico, sin rastro de prueba objetiva alguna analítica o de neuroimagen que nos dé una certeza diagnóstica (porque si aparece tal certeza en casos de neurolúes o tumores cerebrales o enfermedad de Parkinson o encefalitis, entonces estamos hablando ya de Neurología y no de Psiquiatría, evidentemente). Como dijimos, esta ausencia de pruebas objetivas lleva a que desde los inicios de Pinel en la Salpêtrière hasta la inminente CIE-11, todas las clasificaciones psiquiátricas que ha habido (es decir, toda la historia de la psiquiatría), se han basado en agrupaciones de síntomas que distintos autores han considerado que constituían determinados trastornos. Síntomas que además solo podían ser percibidos subjetivamente por dichos autores, como la escasa concordancia entre observadores de nuestros diagnósticos deja claro.

Nos detendremos un poco en ello.

Ante la falta total de pruebas objetivas analíticas o de imagen, o del tipo que sea, que nos den un diagnóstico de certeza, este se establece en base a síntomas que no podrían ser más que subjetivos: pensamientos, emociones o conductas que nos son verbalizados (con mayor o menor grado de habilidad o de sinceridad) y que nosotros interpretamos desde nuestra propia subjetividad, según nuestra habilidad y según nuestra consciente o inconsciente adscripción teórica y filosófica. Agrupamos estos síntomas subjetivamente experimentados, subjetivamente referidos y subjetivamente interpretados y pretendemos crear con ellos alguna clasificación para la que reclamamos objetividad. Nos parece un poco tramposo. Las agrupaciones sintomáticas han atravesado toda la historia de la psiquiatría, dando nombre a muy diferentes trastornos, sin haber conseguido aún la objetividad que solo pruebas objetivas podrían proporcionar. Lo que tiene implicaciones también para el pronóstico, que no es posible estudiar adecuadamente ante la ausencia de esa objetividad inicial en el diagnóstico. Por poner el ejemplo clásico: es imposible plantearse si la esquizofrenia se cura o no porque tal aseveración dependerá del sistema clasificatorio y no del trastorno en sí (suponiendo que tal constructo tenga sentido). Es decir, si mi clasificación es bleuleriana, un determinado porcentaje de pacientes catalogados como esquizofrénicos se curará (porque Bleuler creía en la existencia de esquizofrenias agudas), pero si mi clasificación es kraepeliniana, ninguno se curará (y los que lo hicieran, serían considerados errores diagnósticos previos). Así no es muy fácil defender el estatuto científico de la psiquiatría, desde luego.

Otro aspecto a destacar y que me gustaría tuvierais en cuenta es la importancia de tener en cuenta de dónde venimos para saber dónde estamos (y dónde no). El conocimiento de la historia de la psiquiatría nos deja unas enseñanzas que sería lamentable perder. Poniendo un ejemplo personal, aunque dice el tango que veinte años no son nada, yo os aseguro que sí: llevo veinte años trabajando en psiquiatría y ese tiempo da alguna perspectiva. Por ejemplo, cuando yo empecé, a finales de los noventa, era relativamente escaso el diagnóstico de TDAH. Y te encontrabas en esa época adjuntos que te decían cómo en su residencia -unos diez o quince años antes- en tres meses habían visto tres niños con TDAH. Claro, si relacionamos eso con al situación actual de las consultas de psiquiatría infanto-juvenil, está claro que ha habido una diferencia. Interpretar eso como que se ha conseguido diagnosticar a montones de niños que estaban realmente “enfermos” o que se ha creado una epidemia en base al marketing iniciado por distintas empresas farmacéuticas y destacados psiquiatras americanos a principios de los 2000, sobre todo cuando salen los estimulantes de elevado precio, ya es una cuestión de opiniones (preferentemente debería serlo de opiniones no sobornadas por la industria, pero eso es otro tema). Lo que no es opinable es que se ha producido un cambio, y eso no lo apreciamos sin una visión mínimamente histórica. Y sin esa visión, se corre el peligro de empezar la residencia de psiquiatría, psicología o enfermería de salud mental ya acabando la segunda década del siglo XXI y creer que la incidencia y prevalencia que se atribuyen actualmente al TDAH siempre han sido así, como si estuviéramos hablando de la apendicitis o de la esclerosis múltiple. Por poner otro ejemplo, estamos desde hace ya unos años en la gran época de los llamados “primeros episodios psicóticos” y hay montañas de investigación sobre ellos. Montones de estudios que empiezan hablando de un “primer episodio psicótico” para luego dar por establecido en la evolución y el pronóstico que dichos episodios son siempre debuts de esquizofrenia. Y esto supone olvidar décadas de trabajo de distintos autores que desde finales del siglo XIX y durante gran parte del XX describieron cuadros clínicos psicóticos floridos que cursaban de forma aguda, con recuperación completa y cierto riesgo de recaída, pero sin implicar deterioro alguno. Y esas descripciones se hicieron antes de la llegada de los neurolépticos en los cincuenta, con lo que estamos hablando de la evolución natural de la enfermedad, no de casos tratados farmacológicamente con éxito. Dichos casos eran indistinguibles de casos iniciales de lo que luego acabaría siendo una esquizofrenia, es cierto, pero catalogarlos como tal antes de comprobar si podrían ser autolimitados supone un error diagnóstico difícilmente reparable. Y es más fácil no cometerlo si conocemos las descripciones clínicas de dichos cuadros que, a nada que nos paremos un poco, vemos en la clínica con gran frecuencia, bajo diagnósticos erróneos de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, bipolar, etc.

Estudiar la evolución histórica de la nosología psiquiátrica es estudiar la historia de la psiquiatría, para no caer en la falacia del progreso y pensar que las actuales clasificaciones (DSM-5 y CIE-10) son el estado más desarrollado del conocimiento psiquiátrico a la hora de categorizar los malestares que atendemos. Los profesionales tendemos a pensar que dichas clasificaciones contemporáneas describen las enfermedades mentales como si fueran objetos reales, existentes ahí fuera, en el mundo -más incluso, nos tememos, los más jóvenes, dado el predominio del paradigma biologicista, siempre despreocupado de conocer la historia de los pacientes o la historia de la misma psiquiatría-. Sin embargo, el hecho de carecer de cualquier prueba objetiva a la hora del diagnóstico, convierte a tales diagnósticos -como ya hemos comentado- en opiniones más que en certezas y, a partir de ahí, cualquier clasificación es discutible. A partir de esta discusión, tal vez deberíamos plantearnos escoger el diagnóstico que sea más útil para el paciente, ya que la mayor parte de las veces no existe uno de cuya certeza no sea posible dudar. Creemos necesario un pequeño recorrido histórico para saber de dónde venimos, lo que posiblemente nos ayudará a entender dónde estamos y quizás, ya puestos a soñar, llegar a un mejor destino.


Foucault

Entrando en materia, la psiquiatría nace en el asilo pero no nace con el asilo. Como señala Foucault, los asilos donde empieza “el gran encierro” se instituyen sobre el siglo XVI aproximadamente, en lo que eran las antiguas leproserías, ya en desuso. Allí empiezan a ser internados locos, borrachos, deficientes mentales, demenciados, criminales, adúlteras, etc., en una mezcla de gentes, sin que nadie se planteara hasta dos siglos después que podría ser útil que tal establecimiento fuera llevado por médicos. Es a finales del XVIII y sobre todo el XIX cuando llegan los alienistas y, sobre esa heterogénea mezcla de casos, comienzan a desarrollar sus clasificaciones. Y cada autor trae la suya, llegando hasta el próximo a salir CIE-11, en la vana esperanza de que un líquido turbio se aclare a base de cambiarlo de recipiente.

La psiquiatría se funda en esa época tanto en su vertiente de disciplina, es decir, campo de conocimiento, saber en busca de una verdad, como en su vertiente de dispositivo, es decir, conjunto de elementos, humanos y materiales, para controlar y –en el mejor de los casos– ayudar a las personas una vez diagnosticadas, una tecnología en busca de un bien. Suele ser importante diferenciar ambos aspectos, aunque tampoco es el tema de este seminario.


Bercherie: texto

Seguiremos a Paul Bercherie en su obra “Los fundamentos de la clínica”. Nos encontramos con un libro magistral de la historia de la psiquiatría desde Pinel -considerado como padre fundador- hasta el período de entreguerras entre la primera y la segunda guerras mundiales. Es un recorrido exhaustivo a las escuelas francesa y alemana, fundamentalmente, aunque sin duda no especialmente ameno.

Bercherie se centra en lo que llama la psiquiatría clínica, que se caracteriza por la observación cuidadosa, lo que se dio en llamar “la mirada”, por contraposición a “la escucha” que era propia del psicoanálisis. Pinel es famoso por la anécdota de la liberación de los locos rompiendo sus cadenas. Es más una anécdota que otra cosa. En esa época hubo distintos movimientos similares que buscaban humanizar el tratamiento, como el de Tuke en Gran Bretaña, y se cuenta también que alguno de los ayudantes de Pinel tuvo bastante más que ver con dicha liberación. Con Pinel se considera iniciada la época de la llamada “alienación mental”. Ese era el nombre de la locura en dicha época, los psiquiatras se llamaban alienistas y se consideraba una única enfermedad, aunque tenía a su vez subtipos diferentes o fases por las que pasaba. Las clases de la locura serían manía, melancolía, demencia e idiocia. Hay que tener muy presente que estos términos han mudado su significado numerosas veces en la evolución histórica y que sería un error asimilar dicho significado con el que le damos actualmente. Por ejemplo, aquí la melancolía se parece mucho más a la paranoia o a nuestro trastorno de ideas delirantes que a ninguna otra cosa. Hay que tener cuidado con esto. Como dice Bercherie, es absurdo preguntarse por qué los autores clásicos no vieron algunos de los trastornos que nosotros nos encontramos. Citando: “Pinel, naturalmente, vio todo, pero no con nuestra mirada”. Es decir, y como debería ser obvio a estas alturas, la clasificación que tenemos en la cabeza, consciente o inconscientemente, ordena el mundo y sus manifestaciones. Solo vemos lo que buscamos. Lo que nos lleva de vuelta no solo a la subjetividad tantas veces mencionada sino también al círculo vicioso de cómo una determinada clasificación, tomada como un hecho de la naturaleza, no hace sino autoconfirmarse al definir el campo de conocimiento y los elementos en él disponibles a la observación, aunque sea muchas veces más en base a invenciones que a descubrimientos.

Esquirol es el principal discípulo de Pinel, y continúa su trabajo, profundizando mucho en sus descripciones clínicas y diferenciando más detalladamente sus categorías, aunque siempre dentro del paradigma de la alienación mental, que luego comentaremos con más detalle. Posteriormente, los discípulos de Esquirol debaten sobre si la alienación mental tiene o no una base anatomo-patológica, como va ocurriendo en la medicina científica de la época. Un debate como os daréis cuenta que doscientos años después no parecemos haber superado. Hasta aquí, sería aproximadamente el primer período de la psiquiatría francesa, a principios del XIX.

La psiquiatría clínica similar a la pineliana aparece en Alemania con Griesinger. Este autor fue un “organicista” y dejó dicho: “siempre debemos ver antes que nada en las enfermedades mentales una afección del cerebro”. Es el autor del considerado el primer verdadero tratado de psiquiatría. Griesinger construye, pues, una nosología sobre la idea de evolución de las formas clínicas.

Bayle describió la parálisis general progresiva como un trastorno debido a una lesión anatomo-patológica clara (un tipo de meningitis), que solo más tarde se sabría secundaria a la sífilis. La parálisis general progresiva era un cuadro que pasaba por muy diversas manifestaciones clínicas, que englobaba por tanto diferentes cuadros, y que se convirtió en modelo de la concepción de la enfermedad mental como causada por lesiones cerebrales, que desde entonces se han buscada profusamente con escaso éxito.

Jean-Pierre Falret, posteriormente, es el iniciador de la era de las enfermedades mentales, del final del paradigma de la alienación como género único de la locura. Falret insiste en la importancia de diferenciar entidades morbosas independientes, cada uno con su curso clínico diferenciado. Describe la locura circular, como antesala de la psicosis maníaco-depresiva de Kraepelin, y compite con Baillarger y su locura de doble forma por la originalidad del descubrimiento.

Ya pasado el ecuador del siglo XIX, encontramos a Morel y su teoría de la degeneración. Señala esta teoría cómo se transmite de forma hereditaria una cierta degeneración, una debilidad mental y física que va ocasionando alteraciones psíquicas que se acumulan frecuentemente en los miembros de una familia. Los degenerados serían personas con una vulnerabilidad, una constitución defectuosa tanto a nivel físico como psíquico o moral, que causaría la aparición de la enfermedad mental. La herencia de esta constitución degenerada es, además, progresiva. Cada generación tiene mayor grado de decadencia física y moral.

Kahlbaum es un autor alemán de la segunda mitad del siglo XIX que lleva a cabo una clasificación que divide las enfermedades mentales “verdaderas” o idiopáticas en dos grupos: uno cuya evolución cíclica lleva a estados de debilitamiento y otro en que las perturbaciones mentales permanecen fijas, sin dicho debilitamiento secundario. Además, Kahlbaum describe la catatonía o “locura de tensión”, como una enfermedad mental de curso alternante, con manifestaciones de diversos cuadros clínicos y un componente motor muy marcado: convulsiones, estupor, flexibilidad cérea, negativismo.

Entramos en las últimas décadas del XIX y primeras del XX. Magnan es un autor francés, famoso por su descripción del delirio crónico de evolución sistemática. Este se inicia con un primer período de malestar e inquietud, interpretaciones, llegando a la aparición de alucinaciones auditivas; el segundo período es el delirio de persecución (ya descrito por Lasegue), con alucinaciones ya no elementales sino elaboradas; un tercer período es de grandeza, desapareciendo el delirio de persecución paulatinamente; finalmente, acaba en un estado de demencia. Todo este ciclo puede durar décadas. También describe Magnan, dentro de las llamadas locuras de los hereditarios degenerados (donde sigue a Morel) un cuadro clínico asimilable a una psicosis aguda: “delirio nacido repentinamente, por lo común múltiple y proteiforme, sin tendencia marcada a la sistematización, rápidamente extinguido”.

Llegando a Kraepelin, hay que comentar que su tratado tuvo ocho ediciones diferentes en 30 años, con modificaciones importantes entre unas y otras. Kraepelin señala la importancia de la entidad clínico-evolutiva. A partir de aquí, la concepción kraepeliniana centrada en la evolución longitudinal de las manifestaciones clínicas, va a alcanzar extraordinaria influencia. La sexta edición, de 1899, es la edición clásica del tratado de Kraepelin y se extenderá por todo el mundo, con la única resistencia, por largo tiempo, de la psiquiatría francesa. Aquí ya aparece la demencia precoz y la locura maníaco-depresiva, así como la paranoia y otros tipos de trastornos.

La demencia precoz de Kraepelin engloba la anterior demencia paranoide, las paranoias alucinatorias (delirios sistematizados fantásticos), la hebefrenia de Hecker y la catatonía de Kahlbaum. Kraepelin pone el acento en la evolución refiriéndose a los estados terminales de los trastornos, a diferencia de Falret, que subrayaba la importancia de la secuencia clínica en todas sus etapas.

En la octava y última edición de su tratado, Kraepelin separa de la demencia precoz el grupo de las parafrenias, similar en parte a los delirios crónicos de la psiquiatría francesa, con varios subtipos (sistemática, expansiva, confabulante, fantástica). Desarrolla también numerosos subgrupos dentro de la demencia precoz. Es interesante señalar una anécdota que recoge Garrabe: Kraepelin desarrolló gran parte de su trabajo inicial en un manicomio en Estonia, presumiendo de que el hecho de no conocer el idioma de los pacientes favorecía su observación. Todo un dato, desde luego.

Siguiendo siempre a Bercherie, llega ahora a un grupo de psiquiatras franceses de finales del XIX, siendo Séglas el más importante. Trabajan sobre la confusión mental, también los delirios sistematizados, etc. Cotard describe aquí su delirio de negación. La idea de Séglas es que lo que debe servir de elemento capital del diagnóstico no es la temática del delirio, como opinan algunos de sus contemporáneos, sino la génesis de las ideas delirantes, el conjunto clínico-evolutivo en el que aparece una idea delirante. Vendría a ser el mecanismo del delirio, que sería secundario. Séglas describe también las llamadas alucinaciones psicomotrices, con varios subtipos.

A comienzos del siglo XX se considera construido el edificio nosológico de la psiquiatría francesa. Sérieux y Capgras describen el delirio de interpretación, como una psicosis sistematizada crónica, sin alucinaciones, basado en interpretaciones e incurable sin demencia terminal. Ballet propone la psicosis alucinatoria crónica, como cuadro basado fundamentalmente en las alucinaciones continuas, con ideas delirantes secundarias si es que aparecen. Dupré describe los delirios de imaginación, sin afectación de la integridad mental, normalmente crónicos, aunque también habría una psicosis imaginativa aguda. Sin embargo, el mismo Dupré señala que “el delirio de imaginación, al igual que el delirio alucinatorio o interpretativo, no puede, a nuestro criterio, constituir una entidad clínica”. Las tres grandes formas de expresión de los delirios paranoicos (interpretación, alucinación, imaginación) serían más bien distintas modalidades de elaboración del delirio, habría una única gran clase de delirios crónicos paranoicos.

Pasando a otro punto, a comienzos del siglo XX, encontramos a Bleuler, dentro de la psiquiatría en lengua alemana, como representante de cierta corriente psicodinámica, influido por Jung, seguidor a su vez de Freud. Bleuler crea el término de esquizofrenia (que usa en plural) para referirse a la demencia precoz de Kraepelin, aunque no descarta la aparición de formas agudas, asimilables a las psicosis agudas. Bleuler basa el diagnóstico no en la evolución como Kraepelin, sino en la psicopatología del cuadro clínico, con un enfoque psicoanalítico. Para este autor, la perturbación primaria en la esquizofrenia es una disociación de las funciones psíquicas (por eso escoge ese término), una perturbación de las asociaciones, a partir de la cual crea su clasificación entre síntomas fundamentales y accesorios. Otro autor alemán de esta época es Kretschmer, que describe el delirio sensitivo de referencia o de relación, como forma particular de psicosis aguda. Hay aquí un debate nunca desaparecido entre qué parte de la psicopatología es de origen constitucional (una determinada predisposición favorece la psicosis, como en el delirio sensitivo o en las bouffées delirantes de los degenerados) o qué parte aparece más o menos de novo.

En la historia de la psiquiatría se reserva un lugar fundamental a la psicopatología de Jaspers y al psicoanálisis de Freud. La primera marca un hito en la disciplina en cuanto a la crítica conceptual sistemática de los fenómenos psicopatológicos mediante un método fenomenológico, con la diferenciación entre comprensión y explicación, mientras que el segundo se configura como un método, una teoría y una terapia con extraordinaria influencia, no ya en la psiquiatría, sino en toda nuestra cultura occidental.

Otro autor básico es Clérambault, genio francés de la observación minuciosa, que en el período de entreguerras desarrolló su teoría del automatismo mental como inicio de la psicosis, de grandísima influencia posterior por ejemplo en el psicoanálisis lacaniano. Como señalaba este autor, cuando el delirio aparece, la psicosis ya es antigua. Se ocupa también de los llamados delirios pasionales que surgen de un postulado inicial (celos, erotomanía, reivindicación), frente a los delirios interpretativos. También podríamos citar a Conrad como autor fundamental por su obra “La esquizofrenia incipiente”, en la que describe las cuatro fases clásicas de trema, apofanía, anastrofé y apocalipsis, o a Schneider, con obras como “Psicopatología clínica” y “Las personalidades psicopáticas”.


Bercherie: conclusiones

Pasemos ahora a glosar algunas reflexiones de Bercherie en las conclusiones de su obra “Fundamentos de la clínica”, previamente citada. Hablando sobre la situación de la clínica clásica en lo que suele considerarse aproximadamente su momento de terminación, sobre los años veinte del siglo pasado, señala que existen tres grupos de fenómenos patológicos que han sido progresivamente individualizados: los síndromes orgánicos, la patología constitucional-reaccional y el grupo de las psicosis al cual, bajo la influencia de los psicoanalistas, se le reservará el término y que los alemanes llaman psicosis endógenas. Se detiene Bercherie en la delimitación de este grupo de las psicosis endógenas, que la escuela alemana divide en dos clases, a las cuales el criterio evolutivo confiere lo que Bercherie considera una falsa unidad: esquizofrenias (procesos crónicos) y maníaco-depresivas (fases agudas). Las excepciones evolutivas son la regla. Por otra parte, la escuela francesa, más centrada en la “morfología” clínica, tenderá a oponer una división tripartita a ese enfoque: demencia precoz, delirios crónicos, psicosis maníaco-depresiva; una cuarta clase no deja de molestar debido a su eterna recurrencia: las psicosis delirantes agudas, de las que ya hemos hablado en varios trabajos con algún detalle. Siguiendo a Bercherie, cualquiera que fuese la división adoptada, se choca continuamente con el problema de la existencia de casos mixtos, atípicos, inclasificables. Por otra parte, entre la patología constitucional y las psicosis endógenas, siempre se tienden puentes que llegan a confundir las fronteras. Otro de los problemas que señala Bercherie a la hora de la ordenación nosológica es que numerosas psicosis orgánicas no cesan de simular “los otros dos grupos de perturbaciones”.

Siguiendo aún a Bercherie, los hechos imponen una erosión continua a las clasificaciones mejor fundadas. En este momento de los años veinte del siglo pasado, el análisis clínico había alcanzado una perfección tal que ya no existía la esperanza de que el futuro resolviera las cuestiones pendientes por una mejora de la agudeza de la observación. Pinel había fundado la clínica sobre una certidumbre: los fenómenos aparentes correspondían a las realidades subyacentes inalcanzables. Como se pregunta Bercherie, ¿acaso el círculo no se ha cerrado y la clínica no ha terminado por volver a sus premisas inventadas? Y señala diversas actitudes que aparecerán como reacción a este golpe de la realidad. Por una parte, la reacción dogmática, que consiste en defender, contra toda evidencia, la división tripartita. Se ha llegado a rechazar, por poner unos ejemplos, toda relación entre los temperamentos basales descritos por Kretschmer y las psicosis correspondientes (Schneider) o a oponer esquizofrenias verdaderas y síndromes esquizofreniformes (Langfeldt), esperando -vanamente, añadimos nosotros- que las palabras impedirán a las cosas confundirse. Por otro lado, la reacción ecléctica, que toma en cuenta las objeciones fácticas, creyendo encontrar la solución en el borramiento de todas las distinciones tan penosamente adquiridas. Supone olvidar que en la mayoría de los casos, el edificio nosológico sí estaría confirmado por la observación. Un ejemplo de esta reacción sería el jacksonismo de Ey. Termina Bercherie indicando que otra posible reacción sería más empírica, consistiendo en decidirse a hablar de síndromes en lugar de entidades y dar a estos una etiología y una evolución variables.

Ante el riguroso recorrido de Bercherie por la nosografía psiquiátrica y la profusión de clasificaciones que nos encontramos, no podemos dejar de recordar a Fernando Colina en su trabajo “Actualidad hermenéutica de las psicosis” (2002) cuando cita cómo Buchez, a comienzos del siglo XIX, comentaba jocosamente:

“Los alienistas eran más o menos como los retóricos: cuando creen haber acabado sus estudios, los retóricos escriben una tragedia y los alienistas hacen una clasificación.”


Lantéri-Laura

Para Lantéri-Laura, desde el final del Siglo de las Luces hasta la mitad del XIX, es posible establecer un periodo durante el cual las tradiciones psiquiátricas francesa y alemana, así como la italiana o la inglesa, a pesar de sus numerosas divergencias, aceptan desde el principio y sin lugar a dudas el postulado según el cual el campo de la psiquiatría entraña una afección única, por supuesto una enfermedad, pero diferente de todas las demás enfermedades y para la que Pinel propuso, con éxito, la denominación de alienación mental. Este paradigma constituye la principal característica de este primer periodo de historia de la psiquiatría, y la unidad de la afección es lo que constituye su rasgo más esencial. Como señala Lantéri-Laura, atribuir una fecha concreta a su comienzo y terminación resulta inevitablemente algo arbitrario, pero él propone unos límites temporales a condición de no concederles más valor que desde el punto de vista práctico y convencional. El periodo en que domina este paradigma de la alienación mental puede tomar como fecha de inicio el otoño de 1793, cuando la Comuna de París designa a Pinel para el Hospicio de Bicêtre. Como finalización, Lantéri-Laura fija el año 1854, cuando J.-P.Falret, adversario indiscutible de la unidad de la patología mental, publica el artículo de ruptura, titulado “De la non-existence de la monomanie”. Este paradigma, aunque desdibujándose progresivamente, va a legar a la psiquiatría de los siglos XIX y XX la cuestión siempre actual (y polémica) de la unidad de la locura.

Lantéri-Laura establece como segundo paradigma el de las enfermedades mentales. Estas designan dos modificaciones radicales en relación con lo que significaba la alienación mental; por un lado, la patología mental considera que debe aplicarse para distinguir un cierto número de afecciones irreductibles entre sí, cuyo conjunto, puramente empírico, escapa a la unidad y a la unificación; por otro lado, esta misma patología mental rechaza constituir una extraterritorialidad respecto a la medicina y quiere formar parte de ella, como el resto de sus ramas, en contra de lo que exigía el paradigma anterior. Como fecha de finalización, Lantéri-Laura fija el año 1926, en el que se celebra en Ginebra y Lausana el congreso en el que Bleuler expone su concepción sobre el grupo de las esquizofrenias, de las que tan pronto habla en plural como en singular, y que solo puede abordarse con el concepto de estructura psicopatológica.

Sigue Lantéri-Laura señalando que el nuevo paradigma se impone de una manera bastante concreta como aquel que va a conciliar, eficazmente pero a su manera, un cierto retorno a la unidad, de cuyo alejamiento muchos se lamentaban, con el mantenimiento de cierto número de subdivisiones inevitables. Esto es lo que lograba en gran medida el paradigma de las grandes estructuras psicopatológicas (neurótica, psicótica, perversa). Este se ha mantenido durante mucho tiempo, y como posible fecha de finalización se podría poner el otoño de 1977, cuando fallece Henri Ey. Él mismo, y tal vez incluso más Minkowski, supieron introducir en psiquiatría, de una manera crítica aunque fecunda, este concepto de estructura que, con una acepción por otro lado diferente, iba a ocupar un lugar decisivo en la lingüística y la antropología social.

La clasificación más actual que tenemos a nuestra disposición es el DSM-5. Múltiples voces se han alzado contra él desde los borradores preliminares hasta el texto definitivo, que parece conservar ese ansia por diagnosticar a todo el mundo de algo (o de varias cosas a la vez, prodigios de la comorbilidad). Con la excusa de lo malo que sería para una persona no ser diagnosticada de un trastorno que efectivamente padeciese (se podría escribir tanto sobre esto…), parece no haber problema en diagnosticar por el camino a montones de personas, hasta ahora sanas, como enfermas. Es conocido cómo Allen Frances, uno de los autores del también más que criticable DSM-IV, ha escrito en contra de la nueva versión (2010). Y es que, al final, ni siquiera el manido argumento de que los DSM y CIE proporcionan un lenguaje común a los clínicos se va a sostener, dada la escasa concordancia de dichos diagnósticos entre diferentes profesionales.

Es interesante también pararse a analizar cómo se escriben los DSM, lo que recoge Christopher Lane en su libro “La timidez”, describiendo las reuniones de expertos de la APA para redactar el DSM-III-R. Más parecieran una comedia de situación de dudoso gusto que un cónclave científico. La APA reúne a sus expertos, con fondos en su mayor parte provenientes de la industria farmacéutica, que realiza su eficaz labor de lobby, y en base a sus opiniones e intereses, conceptualizan las agrupaciones de síntomas de los diversos trastornos. Lo más curioso es que, siendo el DSM el exponente máximo de la ciencia psiquiátrica, no contiene ni una sola referencia bibliográfica en sus capítulos. Una vez que cada grupo de expertos expone sus criterios diagnósticos, sería deseable poder revisar la bibliografía científica que han empleado en su elaboración, pero no tenemos esa bibliografía por ningún lado.

Como tantas cosas que dábamos por inamovibles a otros niveles (económicos, políticos, institucionales...), el poder absoluto de los DSM parece sufrir ciertas grietas, a juzgar por las críticas que recibe, que no recordamos tan abundantes para las anteriores ediciones... A ver si es verdad que algo se mueve (insistimos: a muy variados niveles) y las cosas pueden incluso mejorar (aunque nos tememos que para eso tengan que empeorar mucho más primero).

Y, sobre todo, a ver qué hacemos cada uno en nuestra parcela.


Berrios

En un campo como el psiquiátrico, plagado de conceptos esquivos, uno de los más difíciles de precisar es el de “esquizofrenia”. Constructo nuclear de la patología mental durante gran parte del tiempo de existencia de la disciplina, ha sido definido por diversos autores de maneras no solo diferentes sino casi contradictorias.

Hace ya mucho tiempo que admiramos a Germán Berrios, catedrático en Cambridge. Hemos leído distintas obras suyas, pero vamos ahora a referirnos a un trabajo acerca de la historia y la (dudosa, en nuestra opinión) consistencia del concepto de esquizofrenia. Este texto de Berrios se publicó como capítulo en el “Tratado de Psiquiatría” de Gelder, López-Ibor Jr. y Andreasen (2003) y en él plantea Berrios dos versiones posibles de la historia de la esquizofrenia: la de la continuidad, por la cual ha habido una progresión de definiciones que culmina en la actualidad, y la de la discontinuidad, según la cual la historia de la esquizofrenia está formada por una serie de programas de investigación no solo inconexos sino también contradictorios y la definición actual es una mezcla de varias características.

Citando a Berrios:

“La versión de la "continuidad" afirma que durante siglos los términos "enajenación" y "locura" se usaban para referirse a un conjunto de enfermedades mentales que los médicos eran incapaces de distinguir. En la década de 1850, Morel estableció el término démence précoce para referirse a estados de déficit cognitivo en la adolescencia. Durante la segunda mitad del siglo XIX, Kahlbaum describió la "catatonía" y Hecker la "hebefrenia". A finales del siglo Kraepelin se dio cuenta de que ambos trastornos, junto con la "demencia paranoide" que él mismo había descubierto, eran manifestaciones del proceso de una sola enfermedad. Kraepelin llamó a esta enfermedad dementia praecox […]. En 1911, Bleuler renombró a la misma enfermedad esquizofrenia y, durante la década de 1930, Schneider enumeró los criterios diagnósticos que, por su carácter "empírico" y "ateórico", merecieron añadirse al DSM-IV.”

Berrios señala que esta versión no menciona versiones alternativas de la esquizofrenia ni factores que expliquen los distintos puntos de vista, aunque proporciona, eso sí, la impresión de un avance constante hacia “la verdad”.

Berrios describe magistralmente el recorrido seguido por el concepto que la versión de la continuidad identifica con la actual esquizofrenia:

“Morel estableció el término démence précoce para referirse al estado mental y comportamiento de pacientes jóvenes con stupidité (estupor),[…] es decir con un trastorno de movilidad y el estado de ánimo resultante de la melancolía. Por "demencia" entendía cualquier estado de incompetencia psicosocial relacionado con un trastorno mental y a cualquier edad. El criterio de irreversibilidad aún no existía.”

“[…] el antiguo término de Morel se había sumido en el olvido, de hecho, no hay indicios de que en 1896 Kraepelin conociese su existencia. Kraepelin usó por primera vez el término en 1896, en la 5ª edición de su libro de texto. Bajo Verblödungsprocesse, Kraepelin enumera tras enfermedades independientes: la dementia praecox (formas ligeras y graves, y hebefrenia), la catatonía y la dementia paranoides. En ninguna parte de este texto se menciona el nombre de Morel, que sólo apareció tres ediciones más tarde. Mientras Kraepelin escribía la 5ª edición, el término demencia ya había cambiado de significado; de ahí que sintiese la necesidad de calificar el término dementia con el adjetivo praecox, con el cual quería decir "temprana", "a la edad no esperada", etc. Kraepelin solo reconoció a Morel en la última edición de su libro, donde escribió: "El término dementia praecox, que ya había utilizado Morel".”

Siguiendo a Berrios, el término "esquizofrenia" apareció publicado por primera vez en 1908 por Bleuler. En 1911, este autor señala para la esquizofrenia la separación de diversas funciones psíquicas como una de sus características más importantes. Y continúa Bleuler: "En cada caso hay más o menos una división de las funciones psicológicas: a medida que la enfermedad se manifiesta, la personalidad pierde su unidad". Como señala Berrios, esto parece muy claro, pero no lo es. Los significados que otorgó a Spaltung [división] y psychischen Funktionen [funciones psíquicas] son ambiguos y requieren una aclaración histórica. Por "división", Bleuler quería decir: a) "un relajamiento primario de los mecanismos asociativos" profundo y general, que llevaba a una fractura irregular de "conceptos concretos", y b) "una división sistemática de complejos de ideas" más aparente.
En lo que concierne a nuestra revisión y siguiendo a Berrios, está claro que detrás de estos principios hay un nuevo modelo de la mente y por eso, aunque Bleuler diga lo contrario, existe una marcada diferencia entre la dementia praecox de Kraepelin y la esquizofrenia de Bleuler.

Continúa Berrios con el tercer gran constructor -este término es añadido nuestro- del concepto de esquizofrenia: Kurt Schneider.

“El análisis de los escritos de Schneider muestra que hay discontinuidad entre sus teorías sobre la esquizofrenia y las que propone Bleuler. Para Schneider los "síntomas de primer rango" no eran patognomónicos, sino que sugerían un diagnóstico de esquizofrenia solo si no había evidencia de otras psicosis orgánicas. Los 11 síntomas de primer rango solo cobran sentido en el contexto de tres perspectivas diagnósticas: evolución, sintomatología e interacción. […] La "comprensión sintomática" incluía la búsqueda de síntomas que resultasen de una integración defectuosa del ser (por eso no puede afirmarse que Schneider creía que los síntomas de primer rango eran "empíricos" o "ateóricos"). La "comprensión por interacción" se refería a cómo el médico percibe al paciente. En este aspecto, y sin nombrarlo, Schneider describió el "sentimiento praecox" años antes que Rümke.”

Señala también Berrios que dado que la perspectiva de diagnóstico de Schneider era transversal, la noción de evolución (en el sentido kraepeliniano) no tenía lugar en su teoría.

Terminaremos esta revisión del texto de Berrios con dos párrafos que creemos claves:

“En resumen, no hay continuidad entre la noción de esquizofrenia de Schneider y las opiniones anteriores, de ahí que no tenga sentido escoger algunos criterios de Kraepelin (por ejemplo, evolución y duración), otros de Bleuler (trastorno del pensamiento formal), y aun otros de Schneider (síntomas de primer rango). No tiene sentido porque cada uno de estos alienistas proponía una definición diferente (no aditiva) de la esquizofrenia y, por eso, los elementos clínicos que describieron solo tienen significado en términos de su propio concepto y no de forma descontextualizada. La definición del DSM-IV resulta un compuesto del tipo que acabamos de describir.”

“La investigación histórica muestra que hay poca continuidad entre Morel, Kraepelin, Bleuler y Schneider. Esto tiene dos consecuencias. La primera es que la idea de una progresión lineal que culmina en el presente constituye un mito. La otra es que el concepto actual de esquizofrenia no es el resultado de una definición y un único objeto de investigación, estudiado sucesivamente por varios equipos psiquiátricos, sino una amalgama de diferentes elementos clínicos que provienen de definiciones varias. Es necesario investigar más para averiguar cómo se llegó a este triste estado de las cosas.”

Si resaltamos estos problemas conceptuales, estas fallas en el discurso psiquiátrico más o menos oficialista, que pretende equiparar el constructo “esquizofrenia” con otros como “diabetes” o “tuberculosis”, es porque nos parece de la mayor importancia para intentar desmitificar ese concepto tan extendido y aparentemente intocable de la esquizofrenia como enfermedad cerebral perfectamente reconocible, real, unitaria y estable. Y nos parece también que si nuestro objeto de estudio está mal fijado, será difícil que lleguemos a conclusiones científicamente válidas o prácticamente útiles.

Ya que en el nivel de las categorías nosológicas hay de todo menos certezas, podríamos estar tentados a descender al nivel sintomático en busca de seguridades mayores. Ya que el cuestionamiento de la continuidad y consistencia histórica de la esquizofrenia no es un hecho aislado en la nosología psiquiátrica, sino compartido por la mayoría de categorías, se apunta en ocasiones una posible solución que consistiría en acercarse más a los “síntomas” y menos a las supuestas “enfermedades”. Es decir, parece más sencillo hablar con alguien que “oye voces”, “está muy triste” o “tiene ideas que le asustan” acerca de su malestar y de nuestro intento como profesionales de ayudarle, que no entrar en las aburridísimas conversaciones que giran en torno a convencer al paciente de que tiene “esquizofrenia” o “trastorno bipolar en fase maníaca”. Sin embargo, la cuestión de la definición de los síntomas dista también de estar clara o exenta de subjetividad. Si confuso y problemático es el concepto de esquizofrenia, como hemos visto siguiendo la revisión del profesor Berrios, tampoco es más nítido un concepto aparentemente más sencillo como es el de “delirio”.

De todas maneras, la idea que intentamos transmitir es la de que, en psiquiatría, carecemos de certezas, ni a nivel de categorías diagnósticas ni siquiera muchas veces a nivel de síntomas aislados. Ello enlaza directamente con comentarios previos sobre la subjetividad inherente a la disciplina. Insistimos en que no se trata de transmitir una visión desesperanzada y pesimista sobre el alcance teórico de la psiquiatría, sino solo de ser conscientes de las condiciones teóricas (luego habrá que pensar también sobre las prácticas, por supuesto) en las que realizamos nuestro trabajo. Como dijimos antes, si los cimientos no son firmes, de nada servirá convencerse de que sí lo son y levantar un edificio que no se sostendrá. En lugar de eso, tal vez habría que plantearse buscar cimientos más sólidos.


Alberto Fernández Liria

Fernández Liria acaba de publicar esta obra: Locura de la Psiquiatría. Apuntes para una crítica de la Psiquiatría y la "salud mental". Hablaremos acerca de lo que hemos entendido en ella, lo cual, evidentemente, puede no coincidir con lo que el autor quiso decir exactamente. Se plantea cómo no es posible hablar acerca de una "historia de la psiquiatría" sino más bien de un "devenir", por cuanto no existe un progreso lineal, una acumulación de conocimientos en pos de la verdad. Un ejemplo de cómo debe evitarse caer en la falacia del progreso. La idea, predominante hoy en día, de que la psiquiatría como disciplina posee un carácter científico contrastado y que su pasado ha sido un lento pero constante desarrollo de descubrimientos para llegar a la casi triunfante situación actual, es criticada y desmontada por completo. 

La tesis de Fernández Liria, que nos parece reveladora y plenamente certera, es que las teorías psiquiátricas han carecido siempre de base empírica contrastada. Incluso las más actuales: supuestos desequilibrios neuroquímicos que nadie ha demostrado y que son tratados con fármacos cuyas eficacias han sido sistemáticamente exageradas y sus riesgos minusvalorados. La psiquiatría no sería una ciencia, pues no es el logro de un saber que se ha demostrado esquivo, sino que sería una tecnología, es decir, un dispositivo para alcanzar una utilidad. Una utilidad, es preciso señalarlo, definida por la sociedad que crea dicho dispositivo. Para el autor, es el sistema sociocultural de un determinado momento histórico el que realiza un encargo a la psiquiatría, la cual, como herramienta de dicho sistema sociocultural, se apresta a llevar a cabo. Solo a posteriori, de forma inmediata pero siempre como consecuencia de ese encargo primigenio, es cuando la psiquiatría desarrolla determinadas teorías para justificar la pertinencia y el sentido de las prácticas que realiza a la hora de cumplir con dicho encargo. Como señala Fernández Liria, las teorías psiquiátricas, tanto pasadas como actuales, serían en realidad ideología en el sentido marxista, es decir, más o menos refinados autoengaños bien construidos para justificar por qué se hace lo que se hace. Eso explica también por qué teorías e incluso paradigmas han sido abandonados sin refutación alguna ni confirmación de teorías posteriores: ya no eran útiles para el nuevo encargo y hubo que sustituirlas por otras más acordes con la nueva situación. Es la infraestructura, en forma en este caso de encargo social, quien determina el funcionamiento de la psiquiatría como institución y disciplina y sus teorías son pura superestructura, juegos de humo y espejos por decirlo de otra manera.

Serían cuatro los encargos que, según Fernández Liria, la sociedad ha hecho a la psiquiatría (entendida esta como disciplina y conjunto de instituciones donde desarrollan su labor varios tipos diferentes de profesionales: psiquiatras, enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales, etc.):

  • El primer encargo fue, a finales del siglo XVIII, en los albores de la era de la razón, justificar por qué había que encerrar a las personas que distorsionaban la convivencia en los nuevos y crecientes núcleo urbanos. La amalgama de gentes encerradas en los asilos desde cientos de años antes pasó a ser estudiada por los médicos alienistas, que desarrollaron sus creativas clasificaciones e intentos terapéuticos. Lo positivo muchas veces de dicha labor, la parte de cuidado del loco -que se representa, por ejemplo en la liberación de las cadenas por parte de Pinel- no obvia el hecho de que la psiquiatría cumple con la misión encomendada de justificar y gestionar dicho encierro.
  • El segundo encargo ocurre a finales del siglo XIX y principios del XX en relación con el inicio del tratamiento de los llamados posteriormente trastornos mentales menores y con la aparición del psicoanálisis. Aquí el encargo fue, como señaló Freud, restaurar a la persona "la capacidad de amar y de trabajar". La nueva sociedad capitalista requería trabajadores en buenas condiciones y la psiquiatría empezó a elaborar las prácticas necesarias para que los tuviera disponibles, desarrollando un buen número de nuevas teorías que justificaran dichas prácticas.
  • El tercer encargo sucede a finales del siglo XX. El capitalismo como sistema económico hegemónico requiere ineludiblemente crecimiento. Falto de guerras y posguerras, o territorios a los que extenderse, lo hace a nuevos campos de la sociedad antes no mercantilizados, tales como la gestión del malestar humano, de emociones como la tristeza, la ansiedad o la inquietud infantil... Terrenos que antes se manejaban sin intervención alguna del capital, con recursos de apoyo social y familiar por ejemplo, son ahora convertidos en un lucrativo nicho de mercado. La psiquiatría cumple con este encargo erigiéndose en un dispositivo que pone a disposición de la sociedad un ejército de expertos en la gestión de dicho malestar de la vida cotidiana (que insiste a su vez en la idea de que tal malestar no debe ser dejado fuera del alcance del médico o psicólogo, por lo que pueda pasar...). Estos expertos prescriben profusamente remedios ya mercantilizados y que suponen enormes beneficios para las empresas capitalistas que están detrás de ellos: psicofármacos absolutamente para todo, cada vez a mayores dosis y en mas creativas combinaciones. También se organizan de la misma manera tratamientos psicoterapéuticos en forma de terapias cognitivo-conductuales, o de cada vez más nuevas generaciones, o espectaculares éxitos de ventas como el mindfulness... Todos estos remedios son adecuadamente vendidos y comprados, para mejor funcionamiento del sistema capitalista necesitado siempre de más beneficios. La psiquiatría elabora aquí las teorías que todos conocemos -pero nadie ha demostrado- del malestar como diferentes enfermedades discretas, diferenciables y basadas en desequilibrios químicos a nivel del sistema nervioso central, fundamentalmente, Estas teorías -pura ideología- cumplen a la perfección su misión, que no tiene que ver con describir la realidad (cosa que no consiguen y ni siquiera intentan) sino con justificar de forma aparentemente científica (es decir, acorde con la religión cientificista de nuestros días, aunque este es otro tema) sus prácticas.
  • El cuarto encargo, el más reciente, es descrito como iniciado a partir de la crisis de 2008, como otro ataque del neoliberalismo cada vez más salvaje que nos invade y que, aprovechando movimientos merecedores del mayor apoyo, como el cese del autoritarismo y el paternalismo de los profesionales y el respeto a la autonomía del paciente, quieren deslizar sus prácticas pretendidamente liberadoras para acabar con lo que nos queda de apoyo y compromiso social, de conexión y de ayuda de unos con otros. Este encargo fomenta prácticas privatizadoras, resaltando el individualismo y despreciando la sociedad y los bienes públicos que a ella deben pertenecer (sanidad, educación, recursos energéticos, transportes, etc.). Como señala Fernández Liria, es muy importante no dejar que la imprescindible defensa de la autonomía y el fin del autoritarismo acabe llevando a una situación de exaltación de lo individual donde el cuidado mutuo y la solidaridad ya no tengan cabida.

Hay que resaltar que cada encargo no sustituye al previo, sino que se van acumulando en nuestra sociedad, aunque evidentemente modificando sus prácticas con el tiempo según los cambios que dicha sociedad experimenta.

El libro describe de forma magistral estos cuatro encargos y, a través de ellos, construye el devenir histórico (que no historia) de la psiquiatría. No son páginas que inviten al optimismo y que llenen de ilusión por ponerse a trabajar en estas profesiones nuestras, pero son páginas extraordinariamente lúcidas y singularmente sinceras: suponen una descripción sin duda útil de nuestra disciplina y su discurrir, y entender dicho discurrir puede ser clave si queremos modificar ciertas cosas que cada día nos parecen más inaceptables: la psiquiatrización de todo dolor, el abuso de psicofármacos y diagnósticos, la represión sobre las personas afectas de psicosis (ahora mismo estamos asistiendo a campañas para el fin de las contenciones mecánicas, a las que deseamos el mayor de los éxitos), la absurda preponderancia -en relación ideológica con todo lo anterior- del paradigma biologicista-biocomercial, etc.

Alberto Fernández Liria, como es propio de él en lo poco que creemos conocerle, no se queda para nada en la crítica, sino que desarrolla en la segunda parte de su libro todo un listado de ideas para cambiar la situación que denuncia, para hacer de la psiquiatría un instrumento verdaderamente útil para las personas que atiende y la sociedad en la que habita. Una psiquiatría que sea capaz de superar estos encargos, o así lo entendemos, y buscar otro aún no explicitado, que también nosotros buscamos repetidamente en nuestros escritos: una psiquiatría que pueda ocuparse, sin imposiciones, de ayudar a la gente afecta de experiencias que sobrepasan una relativa normalidad y ocasionan sufrimiento por ello, una psiquiatría que pueda prestar ayuda puntual a personas afectas de dolores propios de esa normalidad (que, a veces, duele y mucho), pero sin usurpar funciones que corresponden -y son mucho mejor realizadas- a la familia, los amigos, el sindicato, o a toda la sociedad misma que debe unirse y cambiar aquello que cause miseria y desgracia a muchos para beneficio de unos pocos.

En resumen, el libro de Alberto Fernández Liria debería ser de lectura obligatoria para todo el que quisiera acercarse a un intento de entender la evolución histórica de la psiquiatría. Una obra clave para entender también cómo la psiquiatría y sus prácticas funcionan según lo que una determinada sociedad pide de ella y, solo más tarde y de forma secundaria a dicho encargo y dichas prácticas, elabora más o menos pintorescas teorías para autojustificarse. Teorías que luego los psiquiatras nos creemos casi como dogmas de fe y, a su vez, propagamos a la opinión pública de forma acrítica. Una vez más queda patente la estrecha interrelación entre psiquiatría y cultura y cómo sería necesario, en nuestra opinión, trabajar en busca de una psiquiatría diferente que pueda suponer un pequeño paso para construir también una sociedad diferente. Para ese ambicioso y tal vez inalcanzable objetivo, el libro de Alberto Fernández Liria es un muy útil mapa para orientarnos sobre el terreno que pisamos.