viernes, 24 de mayo de 2019

Donde se habla de episodios psicóticos, esquizofrenia, retirada de medicación, diálogo abierto y se reseña un libro (todo gracias a José Inchauspe y Mikel Valverde)


Hoy traemos varios documentos preparados por unos de nuestros autores favoritos: José Antonio Inchauspe (psiquiatra) y Mikel Valverde (psicólogo clínico). Se trata de varias presentaciones que han expuesto en distintas jornadas y que han tenido la amabilidad de facilitarnos para colaborar a su difusión desde nuestro blog. 



El primero de ellos trata admirablemente sobre crisis psicóticas, en relación con las necesidades de la persona y de su familia. Se plantea la cuestión del empleo de antipsicóticos en dichas crisis, así como las estrategias de mantenimiento, reducción o interrupción posterior de dichas medicaciones, todo ello valorado desde el punto de vista de la ética del riesgo (riesgo tanto de efectos secundarios si se mantienen como de recaídas si se interrumpen...). Lo pueden leer aquí:




El segundo trabajo recoge de forma brillante el tema del enfoque de diálogo abierto como programa de tratamiento para primeros episodios de psicosis, explicando un abordaje del que se habla mucho y tal vez se conoce poco. Lo tienen disponible aquí:




El tercer trabajo se titula "Una perspectiva psicosocial de la psicosis y la esquizofrenia" y se acerca magistralmente a estos difíciles conceptos desde un enfoque crítico con el pensamiento psiquiátrico más oficialista y, a la vez, mucho más esperanzador, respetuoso con las personas que sufren estos fenómenos y coherente con los conocimientos realmente existentes sobre estos temas. No dejen de leerlo aquí:




En cuarto lugar, una completa bibliografía sobre estos asuntos está a su disposición aquí:




Como añadido final, queremos incluir un texto que nos emociona especialmente. Se trata de una reseña de Mikel Valverde a nuestro libro Postpsiquiatría. Como tal vez sepan, la editorial que nos publicó, Grupo 5, ha cerrado y con ella toda la colección Salud mental colectiva, que incluía nuestra obra. Por ello, en la actualidad el libro está descatalogado y, aunque sin duda eso le da cierto carácter de obra maldita que no deja de gustarnos, la verdad es que preferiríamos que estuviera a disposición de quien pudiera estar interesado en ella. Por eso, estamos valorando otras opciones de publicación (tal vez una nueva edición en otra editorial, tal vez un formato de libro electrónico, aún no lo tenemos claro...). En cualquier caso, Mikel Valverde escribió en su día esta reseña que no llegó a publicarse en ningún sitio y que estamos encantados de poder incluir aquí:




Postpsiquiatría. Textos para prácticas y teorías postpsiquiátricas
Autores: Amaia Vispe y Jose G. Valdecasas



Veo esta obra como un libro de viajes que transita por un vasto campo de conocimiento en salud mental, donde cada ciudad que visita incluye un análisis en profundidad de la misma y justifica la relevancia de detenerse en ella. La motivación para realizar esta exploración se encuentra en la vocación de sus autores que les llevó a orientarse hacia el campo de la salud mental. 

Al igual que otras personas que deciden partir hacia las prácticas de ayuda en salud mental, los autores, casi en el mismo puerto de partida, pronto intuyen que hay algo extraño, algo que suena disonante entre lo que se estudia en los libros y lo que dicen quienes les enseñan la profesión, la práctica que se realiza a pie de obra, y lo que uno creía que debería ser su trabajo y la ayuda que desea proporcionar. 

En ese punto algunas personas se esfuerzan a acomodarse a la situación y estudian, incluso mucho, para entender la práctica habitual, pero hay otros que se hacen preguntas. 

Los autores de este texto toman la segunda vía. Desearon explorar el campo y desean traer luz a los puntos confusos y discordantes. Se dejan guiar por la intuición que alimenta su curiosidad y haciéndolo así surgen preguntas y de cada esbozo de respuesta, siempre incompleta, surge un nuevo abanico de más preguntas. Esta es una verdadera actitud científica, porque en la curiosidad de la que nacen las preguntas y del conocimiento encontrado que deja otras abiertas se fundamenta la ciencia, tanto sea en el laboratorio como en el resto de los ámbitos de indagación. Esta ruta también requiere de mucho estudio, muchas horas de lecturas, conferencias y escuchar a otros, pero a la vez mucha reflexión personal: no es este un camino donde se transita por terrenos asfaltados y seguros, no es campo para las certezas rotundas, no hay rutas directas y llanas, pero caminando por estas vías se tiene la posibilidad de encontrar datos, perspectivas y conocimientos no previstos, a veces muy fundamentados, que pueden ser divergentes al discurso académico y al de la práctica dominante, e incluso uno se puede topar con cosas que no desearía encontrar. Es una exploración que conlleva riesgos inevitables: lo que en un momento parece asentado puede con que con la visita a otro puerto deje de serlo. 

Y de esto trata el libro de Vispe y Valdecasas, de su exploración personal, de sus visitas a distintos puertos de conocimiento y lo que allí encuentran. 

La trayectoria que nos presentan es una muy lógica y plausible. Aunque ellos u otros autores podrían haber llevado rutas exploratorias distintas. Y las preguntas y los descubrimientos se encadenan a la perfección: es como si nos dijeran y entonces me pregunté esto, cuando indagué sobre ello obtuve esto otro, lo que me hizo preguntarme sobre aquello, y así sucesivamente. Este es un trayecto inacabado porque es en sí mismo interminable: siempre hay más para preguntar y conocer. 

Debido a su inquietud inicial percibida en la práctica diaria, el libro se inicia con un jugoso comentario a propósito de la sugerente obra Monte Miseria. Una novela clarificadora sobre la práctica psiquiátrica contemporánea, que trata de una exploración del campo desde los ojos de un principiante perplejo. De la misma se pueden deducir diversas cuestiones e interrogantes, que Vispe y Valdecasas presentan y sustancian. Una novela y unos comentarios en el primer capítulo que indican a las claras que este libro puede contener verdaderas cargas de profundidad. 

El siguiente puerto donde recalan es en el artículo de Bracken y Thomas (2001) “Postpsychiatry: a new direction for mental health”. Un artículo de los que marcan una diferencia, donde se perfilan unas nuevas prácticas, se señalan las bases conceptuales, a la vez que son criticadas de forma incisiva las de la psiquiatría de la corriente principal. 

Estos son los dos primeros artículos de este libro. Son textos que hacen evidentes las fallas tanto en el conocimiento como en la práctica de Salud Mental y que abren una gama inmensa de preguntas que los autores en su propia ruta irán abordando. Este libro de viajes y descubrimientos, me gusta verlo así, relata un trayecto que se ha prolongado durante años, y que continúa con rutas posteriores a este libro, que se ha plasmado en su blog Postpsiquiatria, y en cada puerto donde recalan, preguntan, cuestionan, dudan, recogen argumentos y datos, etc., siendo las cuestiones tratadas verdaderamente numerosas. Es un viaje, que no resulta árido, porque las cuestiones son diversas y pertinentes, y los autores que hicieron el esfuerzo de comprender las cuestiones que debaten, han decidido volcarlas en las páginas de forma comprensible. 

El lector que decida acompañarles en este periplo, algo recomendable de forma efusiva, tanto a los de más experiencia como a los que se inician en el campo, y también para cualquiera que le atraiga la materia de Salud Mental, se acercará de forma suave y atractiva a cuestiones como: los fundamentos filosóficos del conocimiento en salud mental, las clasificaciones psiquiátricas, el diagnóstico y su relación con la clínica y la investigación, la eficacia de los psicofármacos, los problemas asistenciales y el funcionamiento de los servicios, los distintos conceptos usados en psiquiatría (como la psicosis y la esquizofrenia), las técnicas clínicas, su eficacia y sus riesgos y una diversidad de cuestiones éticas involucradas en el campo, como la actividad de la industria farmacéutica, la medicalización de la vida cotidiana, el valor de las narrativas y el de la palabra de quienes experimentan sufrimiento mental, entre otras. 

Las bases que sustentan los debates de este libro son los estudios científicos, las cuestiones éticas y la crítica científica. Y se visitan al menos treinta asuntos, todos ellos muy pertinentes en el campo de la salud mental. Aquí no hay complacencia, del tipo de mirar en una dirección mientras se ocultan otras, sino que prima el propósito de despejar las preguntas que se pueden hacer en cada una de las cuestiones encontradas y lo que sugieren las repuestas basadas en la ciencia. No es un libro académico que se usará en las universidades, pero sí que lo es en otro sentido; útil para cualquier profesional que desee poner los pies en tierra, en la práctica real, y acepte entrar a este campo dispuesto a hacerse preguntas e indagar, incluso si le incomodan: es un libro para los que entienden el conocimiento como una actividad dirigida por la curiosidad. Un libro imprescindible para quien quiera saber sobre las cuestiones reales que se presentan en la práctica clínica. 

Miguel A Valverde 
Psicólogo Clínico 

jueves, 25 de abril de 2019

De censuras y libros (Marino Pérez Álvarez, autor de "Más Aristóteles y menos Concerta")


Recientemente nos hemos encontrado con la desagradable noticia de la censura a que ha sido sometido el Catedrático de Psicología y autor de reconocido prestigio Marino Pérez Álvarez con el objeto de impedir su participación en unas jornadas sobre infancia y adolescencia, que han sido finalmente prohibidas por el Servicio Andaluz de la Salud, al parecer tras la presión de alguna asociación de padres de niños con TDAH.

El profesor Pérez Álvarez es autor de innumerables artículos y libros, entre los que destacaríamos dos, precisamente sobre el polémico asunto del TDAH. Uno es Volviendo a la normalidad, texto del que es coautor y que nos parece una excelente obra que modificó nuestro punto de vista previo sobre la problemática del TDAH, como reseñamos ya aquí en su momento. El segundo es una obra de la que Pérez Álvarez es autor único y de reciente salida, titulada Más Aristóteles y menos Concerta: las cuatro causas del TDAH. En ambas obras se desgrana pacientemente la falta de base para la concepción del TDAH como trastorno biológico, así como se discute la falta de eficacia de los tratamientos farmacológicos, y sus riesgos, todo ello en base a estudios científicos bien analizados. Para nada discute Marino Pérez Álvarez la existencia de graves problemas en algunos niños, pero insiste en la necesidad de buscar la causa (y, por lo tanto, la solución) en los aspectos familiares, educativos o sociales y no en presuntos fallos cerebrales que nadie ha demostrado. Desde la asociación NoGracias, su presidente Abel Novoa redactó una excelente reseña sobre esta obra más que recomendable, que pueden leer aquí:




Para terminar de ponerles en antecedentes. recogemos también un artículo de Diario Sur que explica lo ocurrido aquí:




También creemos importante el escrito de protesta realizado por la Sociedad Española de Psicología Clínica y de la Salud, con el que estamos plenamente de acuerdo, aquí:




Creemos intolerable lo ocurrido. El profesor Pérez Álvarez es un profesional del mayor nivel y sus tesis sobre el TDAH se apoyan en datos y reflexiones sobre las que se puede debatir, como efectivamente se habría hecho en dichas jornadas y como corresponde hacer de forma continua a la ciencia, para avanzar en su trabajo. Nosotros estamos plenamente de acuerdo con su punto de vista tras la lectura de algunos de sus trabajos, pero si no se está de acuerdo habrá que debatirlo, no censurarlo. Sin duda las asociaciones de padres de niños con TDAH están formadas por personas que sufren en sus propias carnes toda la problemática del diagnóstico de TDAH y el malestar en que dicho diagnóstico se origina, pero eso no les concede la autoridad ni la sabiduría para establecer a priori qué es correcto o qué no desde una perspectiva científica. Lamentable también el papel del Ayuntamiento y del Servicio Andaluz de la Salud por ceder a dichas presiones. Si este es el futuro del pensamiento crítico en salud mental, no sabemos cuánto tiempo podremos nosotros seguir también opinando.

Se ha llevada a cabo una recogida de firmas de apoyo a Marino Pérez Álvarez, en la que ya hemos participado y para la que animamos a nuestros lectores a que presten su apoyo también, aquí:



En fin, tras dejar clara nuestra opinión, dejamos la palabra al propio Marino Pérez Álvarez, quien quiso dejar su respuesta a toda esta situación en un artículo publicado en Diario Sur. Para colaborar en la medida de nuestras posibilidades a su difusión, lo recogemos íntegro a continuación:




¿POR QUÉ SE PREFIERE EL TRASTORNO MENTAL?


MARINO PÉREZ ÁLVAREZ

Catedrático de Psicología de la Universidad de Oviedo


El llamado TDAH sería un problema comportamental, el cual se puede y debe abordar en el contexto escolar y familiar, contando, naturalmente, con las ayudas que sean necesarias y que de hecho existen.


Ya no debiera sorprender hoy en día que el TDAH es un diagnóstico controvertido, si es realmente un trastorno del neurodesarrollo de origen genético, según la concepción estándar. De acuerdo con esta concepción, no nos engañemos, el niño diagnosticado así tendría un trastorno mental o incluso, como se dice a veces, una enfermedad del cerebro. Sin negar que este diagnóstico pueda referirse a un problema real, los críticos ponen en entredicho que su realidad haya de concebirse como una enfermedad cerebral o trastorno mental. En su lugar, entienden el problema como tal problema y no una anormalidad del niño. El llamado TDAH sería un problema comportamental, el cual se puede y debe abordar en el contexto escolar y familiar, contando, naturalmente, con las ayudas que sean necesarias y que de hecho existen. Estas ayudas se pueden proporcionar, como dice el psiquiatra infantil británico Sami Timimi, sin necesidad de un diagnóstico psiquiátrico.

La controversia no es entre psicólogos y médicos (psiquiatras, pediatras, médicos de atención primaria, neurólogos). Muchos médicos de las especialidades concernidas son críticos, como también hay psicólogos que lo sostienen. En el ámbito escolar también hay psicopedagogos, orientadores y profesores críticos, a menudo espectadores resignados, callados o acallados ante la tendencia diagnóstica. Entre las madres y padres existen igualmente críticas y hasta 'indignación' con la presión que reciben para el diagnóstico de sus hijos. Mientras que los padres defensores del diagnóstico suelen estar organizados, los otros padres no cuentan con el apoyo institucional. Para recibir este apoyo se ven abocados a buscar el diagnóstico. Es lamentable que las ayudas que necesitan las familias y los centros escolares se presten a costa del diagnóstico de trastorno mental.

No es que los niños no deban ser llevados a una exploración pediátrica, psiquiátrica, neuropsicológica o psicológica cuando parezca aconsejable. Si a resultas de la valoración clínica el niño recibe un diagnóstico, de acuerdo con el neurólogo estadounidense Richard Saul, el diagnóstico nunca debería ser TDAH. Si el niño tiene algo clínicamente relevante sería otra cosa. No sería la primera vez que un niño candidato al diagnóstico TDAH tenía en realidad un problema auditivo, de la vista, del sueño, emocional o neurológico. No deja de ser irónico que si el niño tiene un problema neurológico constatado, entonces no tiene propiamente TDAH, sino esa condición neurológica. Afortunadamente, una afectación neurológica es mucho menos frecuente que el diagnóstico de TDAH. El diagnóstico, dice el doctor Saul, lo reciben niños normales que se distraen o son inquietos o que tienen otro problema.

Se ha de reconocer que el diagnóstico se hace sobre reportes acerca de que el niño se distrae a menudo, no presta atención, se mueve mucho, no tiene espera y así. Por más que se apliquen cuestionarios, test psicológicos u otras pruebas, ninguna es decisoria. De hecho, estas mediciones carecen de sensibilidad y especificidad para diferenciar niños TDAH según los reportes señalados de niños no-TDAH. Quiere decir que el concepto es muy impreciso. Sin embargo, es gracias a su imprecisión por lo que tiene tanto éxito en conectar diferentes colectivos e intereses.

Por lo que respecta a mi posición crítica, me permito resaltar cuatro aspectos de los que hablaría en las jornadas vetadas. En primer lugar, tras revisar la literatura científica, muestro que es insostenible como trastorno mental. En segundo lugar, planteo cómo es entonces que hay tantos científicos y clínicos que lo sostienen a buena fe. A este respecto, adopto una perspectiva metacientífica, de filosofía de la ciencia. Analizo las propias prácticas científicas y clínicas conforme se investiga y diagnostica el TDAH. La conclusión es que estas prácticas tienden a ser autoconfirmatorias de las preconcepciones que se tienen, impidiendo ver el problema de otra manera que no sea esa. Los investigadores y clínicos se confirman a sí mismos no porque estén describiendo una realidad ahí dada, sino porque seleccionan y magnifican lo que encaja en su concepción, reduciendo a los niños a un puñado de síntomas.

En tercer lugar, ofrezco una concepción alternativa no patologizante. Se trata de una concepción en términos de estilo de personalidad y formas de vitalidad. En esta perspectiva, más que síntomas, los niños-TDAH se caracterizan por su vitalidad, energía, ritmo-rápido, curiosidad, creatividad y búsqueda de sensaciones, lo que no quita que estas cualidades (en general ventajosas) supongan también algún problema. Finalmente, refiero una variedad de ayudas para el abordaje del problema cuando sea el caso en el contexto familiar y escolar donde éste se da, no en el cerebro del niño. Al cerebro de los niños diagnosticados de TDAH no le pasa nada. Siquiera por justificarme, tengo que decir que los fundamentos y razonamientos de las conclusiones apuntadas están expuestas en un libro titulado 'Más Aristóteles y menos Concerta®: las cuatro causas del TDAH'. No es por hablar de mi libro, pero es mi testigo en esta ocasión.

Muchas madres y padres que reaccionan impulsivamente contra lo que suponen iba a decir difícilmente podrían estar en desacuerdo con algunos aspectos de mi posición. Por su parte, las autoridades sanitarias debieran estar abiertas a concepciones de este tipo, por cierto, más baratas. Al final, la posición que sustento viene a rescatar a los niños del 'fuego amigo' que, con las mejores intenciones, termina sin embargo por diagnosticarlos de un trastorno mental que en mi opinión no tienen. Los asistentes a las jornadas censuradas querían escuchar estas propuestas y, por supuesto, discutirlas y debatirlas.



jueves, 4 de abril de 2019

"Dilemas en los cuidados. Buscando respuesta desde las perspectivas feministas." (Marta Carmona Osorio, Jornadas de la AMSM 2018)


Recién llegados de las Jornadas de la Asociación Madrileña de Salud Mental de este 2019, con mucho visto y hablado (y tal vez alguna que otra reflexión pendiente de ser escrita), traemos hoy un texto de nuestra admirada Marta Carmona Osorio, psiquiatra, que fue expuesto en las Jornadas del año anterior, en la mesa "Perspectivas en cuidados de Salud Mental". Habla Carmona sobre la muy difícil tensión en nuestro campo entre coerción y cuidado. Supongo que todos querríamos cuidar de forma no coercitiva, pero muchas veces cuidar implica coerción, y no ejercer coerción implicaría no cuidar. Y, por supuesto, por este camino se acaba en la máxima coerción con la excusa del cuidado completo. Aunque la coerción nula solo es posible en un entorno donde no se lleva a cabo ningún cuidado. Muy difícil equilibrio sobre el que intentaremos reflexionar en alguna entrada próxima.

Y ahora, el texto con la intervención de Marta Carmona Osorio:



Lo que voy a contar a continuación es una serie de reflexiones que me han ido viniendo en los últimos años, fundamentalmente en relación al choque interno que vivo entre el discurso que de un tiempo a esta parte vamos conformando en estas jornadas y el que siento que opera en el medio en el que los profesionales seguimos trabajando. Es una reflexión personal, no pretendo dar una solución ni una recomendación. Es sólo la forma que yo he ido encontrando para resolver lo que todavía ahora entiendo como incongruencia entre lo que pienso, lo que hago, lo que me gustaría hacer y lo que parece que puedo hacer; porque muchas de esas preguntas que me hago o esos agujeros de coherencia que me surgen, desde el feminismo llevaban mucho tiempo, no resueltos, pero sí planteados de otra forma, de una forma menos paralizante y más fácil de convertir en acción. Disclaimer: voy a hablar muchas veces de la psiquiatría, porque es lo que yo soy, pero creo que en muchas ocasiones lo que me pasa es extensible a otros profesionales de la salud mental.

Hay algunas ideas básicas que tengo que transmitir antes de liarme con esos conflictos. Lo primero es la ley de cuidados inversos, que es un concepto al que tengo la sensación de que no prestamos atención suficiente cuando hacemos la crítica al funcionamiento de los servicios públicos de salud mental. La ley de cuidados inversos es un fenómeno descrito desde los años 70 y se resume en que el acceso a la atención sanitaria o social de buena calidad es inversamente proporcional a la necesidad de esa atención; es decir, a mayor necesidad se reciben menos cuidados. Este fenómeno es una constante y no se puede evitar, depende de muchísimos factores y es una tendencia que aparece continuamente, tanto en lo macro como en lo micro. Valga de ejemplo pensar en, cada uno de nosotros, qué entrevista/intervención tendemos a hacer más larga o nos sale con mayor facilidad, aquella en la que los interlocutores muestran interés, nos preguntan y resultan interesados; o esa en la que nuestros interlocutores son hostiles y no muestran interés. Aunque es probable que la intervención sea más necesaria en el segundo caso, tendemos a dedicar más recursos a la primera. A nivel estructural se repite este fenómeno salvo que en el diseño se haga un particular hincapié en disminuir esa ley. A día de hoy los servicios públicos, en su apuesta por garantizar la accesibilidad, son los que más consiguen minimizar esta ley de cuidados inversos.

Hay otro fenómeno, menos oficial, pero que usamos mucho en el Colectivo Silesia, donde yo intento pensar estas cosas que os traigo y es el “Explico no es mi problema”. Esta frase, con su construcción incorrecta y todo, la vio un compañero, médico de atención primaria, escrita en la historia clínica de una paciente que llegaba tarde a la consulta por problemática laboral, y cuyos síntomas físicos, por los que iba a consulta, tenían mucho que ver con esa problemática laboral. Que la respuesta del médico al que se acude por ese síntoma sea “Explico no es mi problema” me parece algo atroz. Tiene que ver con que es probable que ese síntoma no se puede resolver con un fármaco o con una intervención quirúrgica, no tiene una respuesta absoluta desde lo médico; pero eso no significa que no sea un problema de salud y que la respuesta deba ser semejante expulsión simbólica. Como parte del sistema sanitario ni debo ni quiero desentenderme del sufrimiento y el malestar de las personas a las que atiendo, aunque en muchas ocasiones no tenga herramientas para solucionar o ni siquiera me corresponda a mí hacerlo.

Todo lo que voy a intentar transmitir a continuación tiene que ver con tratar de llevar presente la ley de cuidados inversos en la cabeza así como no incurrir en el explico no es mi problema. A su vez soy consciente de que, en tanto mi trabajo contiene un componente coercitivo que históricamente ha tenido que ser señalado desde fuera para ser visto y corregido, muchas de las reflexiones que yo hago están llenas de resistencias mías a aceptar el rol coercitivo que tengo y a desaprender algunas de las cosas aprendidas.

La primera reflexión que tengo que hacer es el daño que ha hecho el discurso stop recortes. Me explico, en el absoluto rechazo a los recortes al sistema público es probablemente lo único en lo que estamos de acuerdo todos los presentes, yo la primera. No me refiero a que no lo comparta, sino que uno de los problemas del momento histórico en el que estamos de desmantelamiento del estado de bienestar, precarización de los servicios públicos, etc., es que no sólo se han producido esos muchos daños, sino que también nos han robado un espacio de pensar, de demandar y construir. Todo el tiempo y esfuerzo que hemos dedicado en los últimos diez años a pedir que no destrocen lo que tenemos es tiempo que no podido dedicar a pensar qué servicios públicos queremos, quiénes han de pensarlo, cuáles son los mejores espacios para pensar en ello. ¿Las sociedades profesionales, las instituciones políticas, los colectivos ciudadanos, todos ellos, juntos o por separado?.

A qué me refiero con espacios en los que pensar; bien, en los últimos años hemos dedicado muchas horas de ponencia y debate de estas jornadas a la coerción y tengo la sensación de que dedicamos pocas al qué cuidados queremos. Este año hemos intentado centrar el programa en justamente esa parte que cuesta tanto articular en profundidad, como es el cuidado en sus muchas formas. Las pongo juntas, cuidado y coerción, porque una particularidad de la coerción en psiquiatría es que se realiza enunciada desde el cuidado. Y aunque en muchos casos, y a más desde fuera, temporal o situacionalmente, la parte coercitiva es clarísima, en otros casos se entremezcla con el cuidado de una forma tan compleja en la que es difícil saber qué actuación es la correcta.

Como ejemplo de esto me viene una situación que viví en el trabajo y a la que no paro de dar vueltas desde entonces. Vino a urgencias una mujer en situación de crisis, con sintomatología psicótica muy invasiva en la cual había llegado a decir que prefería matarse a sufrir esa persecución. Venía acompañada por su hermana. La mujer en crisis no quería ingresar ni quedarse en la observación, y evidentemente tenía un riesgo muy alto como para irse a casa, ya que vivía sola. Aunque había un riesgo evidente tanto su familia como yo queríamos intervenir de la forma menos coercitiva posible. Conseguimos acordar que se fuera a casa de su hermana a pasar la noche y que fuera al día siguiente a ver a su psiquiatra, con quien tenía buena relación, y con quien a lo mejor se podía pactar un plan de crisis. Un dato relevante es que unos años antes una hermana de ambas mujeres se había suicidado, también en contexto de una crisis con síntomas psicóticos. Hicimos lo acordado, la mujer se fue a casa de su hermana, donde había más personas que podían prestarle cuidados. En teoría hicimos una intervención no coercitiva, pactada con la persona en crisis, en teoría lo hicimos bien. Pero también la intervención consistió en obligar a alguien a pasar la, probablemente, peor noche de su vida, reexperimentando el trauma del suicidio de la otra hermana, depositando en ella y sus familiares un cuidado muy extremo. Mientras se iban de la urgencia la hermana de la mujer en crisis me miró de una forma que tengo clavadísima desde entonces, que no era de enfado, ni de recriminación, pero sí de impotencia absoluta. Desde el punto de vista del reducir la coerción nuestra actuación fue correcta, pero creo que no puede ser el único punto de vista desde el que se trabaje; creo que aquella noche le dimos una patada en la boca a esa familia y ejercimos violencia. Ellas habían acudido al sitio definido por el sistema para asistir a esas crisis y ninguna de las herramientas que yo tenía, que en otras ocasiones sí son válidas, era válida en esta situación.

Ahora, no creo que haya que plantear esto como un falso dilema, o coerción para la persona en crisis o Explico no es mi problema y depositación en el entorno; creo que hay que poder ver esas situaciones desde otro ángulo para encontrar mejores soluciones.

Poco después de esta situación me encontré el texto de Norah Martin de bioética feminista en psiquiatría, que me pareció que aportaba un punto de vista interesante. Tradicionalmente la bioética feminista se centró en cómo al medicalizar/psiquiatrizar la ansiedad y depresión inducidas por el sistema se contribuyó a perpetuar la opresión de género y a mantener rígidos los roles de género tradicionales, como por ejemplo en la figura de las distímicas. Pero no es la única crítica que se ha hecho. La crítica de Norah Martin que me pareció que aplicaba más a ese caso es que muchos bioeticistas y autores antipsiquiátricos se han centrado en hablar de autonomía a la hora de hablar de los ingresos involuntarios pero no parecían estar preocupados por aquellos que tenían que hacerse cargo de las personas que rechazaban los ingresos.

Mientras que en la antipsiquiatría de Szasz el foco está puesto por completo en el individuo y este ha de responsabilizarse de todo lo que hace, esté en crisis o no, desde la bioética feminista se busca otra posición. Se defiende la premisa de no tachar a alguien como “loco” al designarlo paciente, ni por parte de la psiquiatría ni por parte de su entorno; ni se debe dejar de escuchar o tener en cuenta sus opiniones porque exista un diagnóstico, pero también plantean que nadie, en tanto que somos seres finitos y situados, somos capaces de ver todos los parámetros de las decisiones que tomamos; nadie somos plenamente conscientes de todas las consecuencias que acarrea lo que hacemos. Esto no lo proponen como un modo de actuación ante las situaciones en crisis en concreto, sino como planteamiento epistemológico. Partir de que ninguno de los actores en una situación va a poder ver todos los puntos de vista y que las opresiones sistémicas van a seguir operando de forma continua; no sólo aquella en la que queremos poner el foco, sino todas.

Muchas veces en las situaciones de crisis eso va a comparecer de una manera clara. Por una parte, va a ver una persona con un sufrimiento interno altísimo con una demanda masiva de cuidado. Por otra parte, va a aparecer la maquinaria psiquiátrica cuya coerción, precisamente en este espacio conocemos bien (o podemos tener seguridad de que en este espacio se va a enunciar). Pero también van a aparecer opresiones de género en la persona en crisis y en quienes le brinden cuidado, opresiones de clase (no se organiza el mismo plan de cuidados si el entorno tiene unas condiciones laborales o tiene otras), raciales (las conductas insólitas de unas personas y de otras no son leídas igual por vecinos/transeúntes, etc.)… Hay una frase que se dice mucho en atención primaria y es “el médico ve la comunidad desde la mirilla que es la consulta” y de un tiempo a esta parte yo intento entender así la práctica clínica. Es un lugar donde, desde luego, existe una opresión, pero también desde donde se puede ver cómo entran en juego muchas otras.

Al preparar esta intervención me acordaba de una situación en urgencias en la que yo estaba atendiendo a una mujer que había hecho un intento de suicidio del que hacía crítica completa y, según la lexartis psiquiátrica, estaba dando de alta con seguimiento. El problema es que el plan de cuidado en el que se apoyaba el alta, y que era el que deseaba esa mujer, pasaba porque el cuidado de los días siguientes a ese intento de suicidio fuera proporcionado por un familiar que había abusado sexualmente de la paciente en años anteriores. En ese momento la coerción psiquiátrica no estaba operando, la mujer había solicitado ella la ayuda por nuestra parte, aceptaba la intervención, más allá de la opresión sistémica que de fondo pueda leerse desde la perspectiva de lxs supervivientes de la psiquiatría, no había un ejercicio activo de coerción; y sin embargo esa situación yo no puedo dejar de vivirla como atroz y opresiva. Es evidente que tampoco puedo utilizar la artillería psiquiátrica para resolverla (“ah, pues como tu plan de cuidado me parece atroz, te ingreso sí o sí”) pero me parece muy difícil no incurrir en un “Explico no es mi problema”. Situaciones parecidas, aunque el emergente sea de menor intensidad, las hemos visto todas las profesionales cuando, por ejemplo, sabemos que una persona a la que atendemos está viviendo una situación de violencia de género pero aún no está en el momento o bien de leer así su situación o de, una vez que la ve, organizar la salida; y los planes de cuidado de las crisis de esa persona dependen de quien la maltrata.

Creo que una de las muchas dificultades que comparecen aquí es el construir, desde el saber profesional, que es desde donde estoy intentando hablar, al paciente y a la familia como entes monolíticos, que se pueden pensar en unidades. Especialmente la familia (a veces es un entorno más ampliado pero muy a menudo es literalmente la familia) de la que tendemos a hablar como una figura abstracta; creo que esa forma que tenemos de entender a la familia (sobre todo durante las crisis, en otros momentos la podemos entender de una manera mucho más rica) es muy simplista. Tal y como está diseñado nuestro sistema, con una carencia atroz de servicios públicos (baste ver a los grandes dependientes, o los retrasos que matan de las valoraciones de la ley de dependencia) la familia es el ente básico provisor de cuidados en una situación de necesidad. Pero a la vez la familia es una institución extremadamente violenta, donde suceden la mayoría de los abusos, de diferente tipo. Y aunque, evidentemente, esto no sucede en todas las familias, ni siquiera en la mayoría, a veces esta familia con altísimos niveles de violencia interna está siendo la red de cuidados posible para una persona en crisis. Muchas veces la psiquiatría (o servicios sociales) entra en esas situaciones como un elefante en una cacharrería, eso es innegable, pero depositar el grueso de la opresión en lo psiquiátrico impide ver toda esa otra parte. Esto que digo evidentísimamente puede ser una resistencia interna y una dificultad mía para ver la coerción implícita en mi trabajo, por supuesto. Pero aquí es donde creo que resulta interesante la perspectiva de la bioética feminista en psiquiatría, ese pensar que ninguna de las visiones puede ser completa. En esa mirilla de situaciones extremas que tiene el ejercicio de la psiquiatría podemos ver todas esas otras opresiones que están operando, además de la nuestra y que creo que han de ser tenidas en cuenta, porque no siempre, aunque eso no me corresponda a mí decirlo, la coerción psiquiátrica va a ser la peor.

Otro aspecto que creo que estamos teniendo poco espacio para pensar, y aquí vuelvo a centrarme en esa ley de cuidados inversos a la que, en nuestro discurso crítico, no sé si estamos prestando suficiente atención, es la responsabilidad en torno a las personas en una situación de alto riesgo. Pongamos un caso que, de unas formas y otras se ha dado con cierta frecuencia en los últimos años en diversos lugares; una mujer que acudió por su propio pie a urgencias en estado de intoxicación etílica. Fue atendida (por parte de medicina interna) y a las pocas horas abandonó por iniciativa propia el hospital, antes de ser dada de alta; falleciendo en las inmediaciones del hospital. Esa muerte, que muy probablemente ha sido una muerte evitable, y de haber permanecido dentro del centro habría sido impedida, ¿de quién es responsabilidad? Entendemos que si esa mujer fue por su propio pie al hospital no tenía un deseo activo de muerte y desde luego si lo tenía estando intoxicada era poco valorable. Se puede judicializar la situación y que desde justicia (que obvia decir es una parte de nuestro sistema con un componente coercitivo muy importante, si no es el elemento coercitivo por definición) se busquen personas/instituciones responsables de esa muerte en concreto. Pero ¿es la única manera de entender esa responsabilidad? ¿Quién tiene que pensar en la responsabilidad respecto al cuidado de esa persona y el evitar esa muerte evitable? Supongo que desde la antipsiquiatría de Szasz, él diría que la responsabilidad es única de esa mujer, que asuma las consecuencias de haberse intoxicado. Desde otro lugar se podría responsabilizar únicamente al entorno de esa mujer, “ah, haberla acompañado o haber impedido que realizara ese consumo”. Desde otro punto de vista podría responsabilizarse al hospital, que podría haber evitado que esa mujer saliera de las instalaciones estando en un estado de intoxicación que mermaba sus capacidades de manera transitoria. Ahora bien, esas tres perspectivas, ¿se pueden aplicar siempre? ¿Trasladamos la responsabilidad al individuo, independientemente de sus circunstancias? ¿Depositamos en las familias el cuidado de las personas con capacidades transitoriamente mermadas? ¿Lo desplazamos a la institución? ¿Quién tiene que tomar esa decisión?

Estas preguntas no se plantean solo en casos tan concretos y fluctuantes como las intoxicaciones agudas. Desde los sistemas asistenciales a día de hoy se funciona con unas narrativas totalmente distintas en torno a la responsabilidad/necesidad individual ante situaciones parecidas. Si en lo asistencial, sea clínico o en servicios sociales, se observa que una persona está dilapidando el escaso dinero que tiene y que en un plazo muy breve él y su familia van a acabar en una situación económica extremadamente precaria si no en situación de calle, se actúa de una forma totalmente distinta si esa persona está dilapidando ese dinero en contexto de un episodio maniaco, en contexto de una ludopatía o en un contexto aparentemente voluntario. En el primer caso probablemente se procederá a un ingreso involuntario mientras que en el resto se apelará a la responsabilidad individual y se dejará evolucionar la situación acarree las consecuencias que acarree. No puedo evitar ver muchos problemas aquí, desde muchas perspectivas.

Habrá quien me diga que esto es una resistencia interna mía a reconocer el daño provocado por la coerción de mi trabajo cuando este consiste en hacer un ingreso involuntario a la persona del primer ejemplo y entiendo que se vea así, compro que tengo esa resistencia. Pero creo que además de esa resistencia también hay una preocupación intensa por la ley de cuidados inversos de la que hablaba en un principio. En las alternativas no coercitivas de ejercicio de la psiquiatría que estamos buscando y que queremos encontrar, ¿vamos a ser capaces de revertir esa ley de cuidados inversos? ¿Cómo podemos hacer para que esas alternativas no desplacen esa coerción a otros espacios? Me vienen a la cabeza los países como EEUU, donde existe un mayor respeto a la autonomía (culturalmente mediado) pero a la vez las cifras de personas con trastorno mental grave que acaban en prisión son altísimas; entiendo que en parte porque el sistema entiende como delitos cosas que no lo son pero sobre todo porque ciertas circunstancias de crisis una y otra vez no atendidas acaban abocando a una exclusión social y esa exclusión social aboca a la entrada de la coerción del sistema penitenciario, de cuya rueda es difícil salir. Sin necesidad de llegar a ese extremo, ¿entendemos suficientemente bien la ley de cuidados inversos, sabemos revertirla suficiente? Necesitamos formas distintas de abordar las crisis, en eso estamos todos de acuerdo pero creo que tenemos que tener en mente que diseñemos lo que diseñemos, apostemos por lo que apostemos, la ley de cuidados inversos aparecerá siempre.

No se trata de rechazar otros modelos de funcionamiento sino de aprovechar un conocimiento extraído desde la asistencia pública, que tiene sus cosas malas pero también sus cosas buenas, como ser a día de hoy el único sistema capaz de garantizar una accesibilidad casi total, y no perderlo de vista. Por supuesto que va a haber gente a la que el sistema público no le funcione, por mucho que el sistema público evolucione; pero también va a haber siempre gente con unas dificultades internas o externas enormes para la accesibilidad, que necesite una atención integrada en el sistema, con todos sus pros y sus contras.

Otro conflicto que encuentro con lo que venimos hablando en las jornadas es que, en tanto que el sistema sigue organizado como está, por una parte estamos intentando deconstruir el rol de la psiquiatría (entendida como ese ejercicio de poder hegemónico) y deconstruir también el rol de experto; pero a la vez pretendemos que los individuos que ejercemos estos trabajos seamos capaces de forma individual de llevar a cabo esa deconstrucción. De trabajar sin ejercer coerción en un sistema que está diseñado para que la ejerzamos. De alguna manera (y es obvio que aquí están hablando mis resistencias, pero puede que haya algo interesante debajo de ellas) siento que se me pide ser experta en no ser experta, se me pide que dé en mi trabajo una solución individual a una problemática estructural. Cuando le conté a una compañera, que trabaja en un contexto clínico muy distinto al mío, el primer caso que os he contado, el de la intervención no coercitiva que se convierte en un maltrato a la familia, ella me preguntó si yo no podía salir del hospital e intervenir fuera. A mí me dio la risa de imaginarme a la una de la madrugada cambiando unilateralmente la normativa del hospital, las condiciones de mi contrato y el funcionamiento del área. No es que no se puedan plantear otras intervenciones en crisis, es que una, por creativa que sea, no siempre dispone de la posibilidad de cambiar las condiciones en las que trabaja/vive. Luego me dio la risa más aún porque me di cuenta de que eso que me acababa de hacer mi compañera a mí, pedirme una solución individual a un problema estructural, es lo que hacemos continuamente con los pacientes a los que las condiciones en las que viven les desbordan.

Otro de los aspectos que desde la epistemología feminista se repite una y otra vez, el partir de que ninguno de los puntos de vista puede ser completo, por definición; creo que aplicado a nuestro campo puede traducirse como que ninguno de los tipos de asistencia que ofrezcamos (sean las urgencias hospitalarias, las redes de salud mental comunitaria centradas en los CSM, sean los modelos tipo Open dialogue, sean los grupos de apoyo mutuo fuera de las redes públicas, sea el modelo triestino, sea lo que sea) va a poder servirle siempre a todo el mundo y va a ser capaz de sortear opresiones y coerciones que surgen desde otros ejes. Pero poder entenderlos como incompletos y en ocasiones complementarios, no desde las carencias, sino desde el beneficio de la diversidad, puede acelerar ese camino que buscamos hacia unos servicios de salud mental menos coercitivos y hacia una asistencia más justa para todos. Volviendo a la ley de cuidados inversos que mencionaba al principio, no quiero decir “no al modelo Open dialogue” sino “si apostamos un diseño Open dialogue, tengamos presente el diseñarlo de forma que reduzca al mínimo esa ley de cuidados inversos”. Lo mismo aplica, creo, a cualquier otra propuesta. Nada vale para todo, y eso no es necesariamente malo; y de todos los modelos, incluso aquellos que vemos como malos, podemos obtener puntos de vista valiosos que nos sirvan para construir mejores servicios.



viernes, 1 de marzo de 2019

"De brujas, putas y locas: narrativas de género y su influencia en el diagnóstico" (Revista Norte de Salud Mental nº 60)



Recientemente publicamos en la Revista Norte de Salud Mental con nuestro colaborador y querido amigo Miguel Hernández González un artículo que analiza cómo las narrativas sobre el género influyen en la atribución de diagnósticos psiquiátricos. Evidentemente, un trabajo que parte de una imprescindible óptica feminista, la cual es necesario reivindicar con más fuerza que nunca dada la nueva ola de machismo heteronormativo rancio y viejuno, que nos invade disfrazándose ahora con ropajes de liberalismo y trapitos de colores. Cuando empiecen (ya lo están intentando) a hacer sus listas de disidentes, subversivas y gentes de mal vivir, no se olvidarán de nosotras. 
Pero nos negamos a callar por miedo.

En pocos días llega la huelga feminista del 8 de marzo, laboral, de consumo y de cuidados, que invitamos a todas a hacer y a todos a ayudar a que se haga. 
El futuro será feminista (y ecologista) o no será.

Y sin más (ni, por supuesto, menos) les dejamos con nuestro artículo.


Autores: Miguel Hernández González *, Amaia Vispe Astola **, Jose García-Valdecasas Campelo *.
* Psiquiatra. Hospital Universitario de Canarias. Servicio Canario de Salud.
** Enfermera especialista en Salud Mental. Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria. Servicio Canario de Salud.

Resumen: Durante el tiempo que llevamos trabajando en el ámbito de salud mental hemos observado que la presencia de determinados diagnósticos es más probable en función del sexo de la persona que consulta. Desde la psicología diferencial se sostiene que esto es debido a la diferencia propia de los sexos que hace más probable que un trastorno aparezca más en un sexo que en otro. Desde una posición construccionista sostenemos que la diferencia está en quien emite el diagnóstico debido al discurso de género que existe. En este trabajo, a partir de un pequeño ejercicio con profesionales en formación de la Unidad Docente Multiprofesional de Salud Mental de Tenerife sobre atribución de género y de una conversación con un grupo de mujeres diagnosticadas de enfermedad mental grave, haremos una reflexión sobre el carácter socialmente construido del género.
Palabras clave: género, diagnóstico psiquiátrico, construccionismo, feminismo.


Introducción
Una de las preocupaciones más acuciantes de las personas que trabajamos en salud mental desde prácticas narrativas, colaborativas, dialógicas y en general desde los postulados  socioconstruccionistas tiene que ver con la imposición, mas o menos rígida, que hace el sistema tradicional de salud mental de un diagnóstico para poder dar una inteligibilidad a una intervención que se basa, principalmente, en corregir supuestos déficit y limitaciones. La mayoría de nosotras estamos obligadas a elegir un diagnóstico para las personas con las que trabajamos. Estos diagnósticos son la puerta para entrar a determinados recursos, por ejemplo hospitalarios o comunitarios, y también para acceder a determinadas ayudas económicas. Esto genera dos problemas que clásicamente han sido observados desde el campo constructivista (1): por un lado obliga al colectivo profesional a centrar su investigación en todo aquello que pueda servir para generar una etiqueta adecuada y luego defenderla. Por otro lado, esto genera un efecto de profecía autocumplida y una sensación de irrecuperabilidad que consolida a las personas en sus problemas. A esto hay que añadir que, en el caso especifico de la salud mental, muchos “síntomas” son indistinguibles per se de las reacciones normales de las personas a situaciones estresantes de la vida, por ejemplo una pérdida, una agresión o una enfermedad. Así es difícil saber dónde poner la frontera entre una tristeza normal y una depresión, entre un niño travieso y un TDAH, etc. Carecer de adecuados instrumentos de discriminación de estos límites, a lo que se une la ambigüedad cada vez mayor de los criterios diagnósticos de las clasificaciones actuales, conlleva que la decisión, por supuesto reservada al lado técnico, sea principalmente una cuestión de opinión clínica, la cual es una forma eufemística de definir lo que no es otra cosa que un prejuicio. Por supuesto, dentro de los prejuicios que conducen las decisiones técnicas los hay de muchas clases, algunos muy evidentes, otros más sutiles. Estos prejuicios conducen a sesgos, esto es, a sobrediagnosticar  o infradiagnosticar determinadas patologías en función de quién las porte. Dentro de estos sesgos el género ocupa un papel central, como en otros aspectos de la vida. En este trabajo pretendemos abrir una puerta a la reflexión, sin pretender ser exhaustivos, sobre la importancia del género en el servicio de urgencias de un gran hospital o en el volante de derivación de un médico de cabecera.
Presentaremos experiencias y reflexiones a partir de dos pequeñas indagaciones iniciales sobre la influencia del género en la toma de decisiones clínicas y de cómo las han vivido un pequeño grupo de afectadas. Daremos un repaso a algunos aspectos de los teorizados sobre este tema y algunas experiencias investigadoras. Toda esta revisión bibliográfica y reflexión teórica es fruto de una conversación entre las autoras a lo largo de un sinfín de encuentros.

Primera práctica
Describiremos brevemente la práctica que compartimos con las personas asistentes al seminario de terapia sistémica para residentes del área de salud mental de la Unidad Docente Multiprofesional de Salud Mental de Tenerife, que aúna al personal residente de salud mental (MIR, PIR y EIR) de los dos hospitales de referencia de la isla. A cada miembro del grupo se les reparte, de forma aleatoria, uno de los dos casos clínicos de una intervención familiar. La única diferencia entre los casos es que los géneros de la pareja están intercambiados, el resto es exactamente igual. Los profesionales piensan que son dos casos distintos. Se les pide que lo lean y contesten a un pequeño cuestionario sobre el caso que incluye: valoración inicial del problema, descripción global de los miembros de la pareja aventurando un posible diagnóstico, descripción de la relación. Se les reunió en dos grupos en función del caso que leyeron y se les pidió que lo comentaran. Finalmente, se expusieron en el gran grupo las conclusiones. Para muchas personas llegar a definir un diagnóstico aproximado fue imposible. Sin embargo, se hicieron comentarios diversos sobre los personajes del caso: tendencias narcisistas, rigidez, rasgos de dependencia. Cuando se referían a la persona pensando que era una mujer los calificativos incluían más descriptores de carácter o personalidad, mientras que cuando se referían a ella pensando que era un hombre los descriptores que se incluyeron fueron más psicopatológicos y clínicos. No obstante, la práctica fue concebida para poner de manifiesto que existe un sesgo que nos hace ver a hombres y mujeres de forma distinta y por tanto llegar a diagnósticos distintos. Esto es manifiesto desde el momento que los mismos comportamientos son evaluados de forma diferente cuando los ponemos en un personaje mujer o en un personaje hombre.
El grupo de residentes que asistió a la sesión formativa hizo el ejercicio sin conocer el verdadero objetivo del mismo, al igual que durante las fases de comentarios y puesta en común. Sólo al final se reveló el motivo del ejercicio y fue en realidad cuando comenzó la parte formativa que el equipo facilitador deseaba introducir.
Las personas participantes expresaron sentimientos de asombro y de sorpresa, afirmando que tenían claro que existen sesgos pero pensaban que no les afectaban. La reflexión de una de las enfermeras residentes hizo al grupo cuestionar la validez de los diagnósticos en sí. En efecto, si es nuestra posición previa la que determina si algo es clínico o caracterial ¿no significaría acaso que los diagnósticos también se sostienen sobre la base de nuestros prejuicios? Cuando preguntamos sobre lo que lo experienciado les hizo pensar acerca de su actividad clínica cotidiana y si esta se podría ver modificada de alguna manera a partir de esta experiencia, el resultado fue: a algunas personas que les preocupaba mucho el acertar con la categoría diagnóstica expresaron su perplejidad porque es un tema que pasó a un segundo plano, para otras lo más destacable es la responsabilidad que sintieron desde entonces sobre la mirada que hacen sobre las personas con las que trabajan.

Segunda práctica
Para el desarrollo de esta práctica, hemos llevado a cabo conversaciones con cuatro mujeres diagnosticadas de diferentes trastornos mentales en relación a cómo las cuestiones de género han influido e influyen en la atención recibida y en la propia vivencia que ellas hacen de su malestar. Tras dichas conversaciones y en relación con nuestro trabajo cotidiano, tanto con mujeres como con hombres, hemos ido percibiendo la importancia de la cuestión de género en el abordaje de los llamados trastornos mentales. Teniendo hace años formación en terapias de orientación postmoderna queremos resaltar el enfoque feminista como piedra angular de nuestra visión e intervenciones.
Estas cuatro señoras con las que conversamos viven en un piso supervisado por el equipo comunitario asertivo. Llevan viviendo en él una media de unos cinco años y tres de ellas proceden de una miniresidencia, también supervisada por el mismo equipo, en donde vivieron por un periodo de unos cuatro años. Tres de ellas están tutorizadas por un familiar y la cuarta tiene una curatela. Todas ellas, en este caso, tienen contacto con familiares cercanos (padres, tíos y hermanos).
Todas están diagnosticadas de un trastorno mental grave desde hace más de 20 años.

La entrada en cualquiera de los dos recursos es voluntaria, aunque estés tutorizado debe de existir una voluntariedad explícita para poder vivir en cualquiera de los dos recursos. Y tiene que ser así porque tanto las miniresidencias como los pisos son recursos abiertos. Ellos y ellas pueden salir y entrar libremente a cualquier hora. En los pisos tienen una supervisión mínima por parte de cuidadores, de unas horas por la mañana y otras por la tarde, y ellas y ellos deben realizar todas las tareas de la casa y mantenerla. En las miniresidencias la supervisión es continua y la colaboración con las tareas del hogar y el mantenimiento dependerá del nivel de autonomía que tengan en cada momento. Las puertas están abiertas en ambos recursos. Estas personas pagan un 75% de la pensión que perciben hasta un máximo de 500€, en este pago se les incluye alojamiento, comida, productos de aseo y menaje del hogar.

Les pedimos permiso para preguntarles sobre la relación entre su género como mujeres y el diagnóstico psiquiátrico. Les explicamos que nos centraríamos sobre todo en conversar sobre este tema en concreto y lo que más nos importaba era la puesta en común.

De las conversaciones mantenidas con estas mujeres queríamos destacar varios aspectos. En un primer momento de la conversación, ante un planteamiento abierto de si su género ha influido en su diagnóstico o en su evolución, ellas fueron rotundas en que no lo percibían de esta manera. Sin embargo, al profundizar a través de preguntas y reflexiones sobre aspectos más concretos de su historia fueron revelando unas posibles diferencias: explican que a las mujeres se las amarraba (tanto a la cama estando ingresadas como a una camilla para traslados en ambulancia, por ejemplo) en mayor medida y sin embargo “a los hombres únicamente cuando tenían procesos más graves” lo que les conectaba con sus valores de justicia e igualdad. Ellas consideraban que no fueron merecedoras del mismo respeto que los hombres: “a los hombres no se los amarraba por tener un brote psicótico porque tenían hecho el cuartel”, las mujeres dieron gran importancia a este hecho como si el haber realizado el servicio militar les dotara a los hombres de un privilegio incuestionado. También hablaron sobre que el hombre es capaz de hablar por sí mismo y defender sus derechos, mientras que ellas precisan de un portavoz que hable por ellas: “a mí me amarraron porque no quería subir a la ambulancia, con un hombre hubieran hablado, a los hombres se les tiene más en cuenta”.
Otro aspecto a destacar en las vidas de estas mujeres es respecto a la tutela, la mayoría están tuteladas por hermanos y en las que no lo están, las familias llevan un férreo control de su dinero (no ha pasado tanto tiempo desde que las mujeres y los menores necesitaban permiso de un hombre para muchos aspectos de sus vidas). Otra de las conversaciones giró respecto a cómo son nombradas y contaron que “a la mujer se le dice loca, al hombre no; tú estás loca como algo muy normal, al hombre no”. Y por último lo que nos pareció más demoledor y podría resumir la esencia de la conversación y de la vivencia de estas mujeres es el siguiente párrafo: “Mi experiencia me dice que lo dicho por nosotras no se cree, no se cree en nuestra palabra. A un hombre no lo ponen en duda. ¿Por qué no me creyeron cuando les conté que pasé cuatro días en la calle? ¿una mujer no puede estar en la calle?”.  Estas afirmaciones nos trajeron a la memoria el concepto de Microfísica sexista del poder de Nerea Barjola (2): que revela que el relato sobre el peligro sexual  (y muchos otros peligros) nos atraviesa como un mecanismo eficaz, escurridizo, difícil de visualizar y que impone complejos mecanismos disciplinarios sobre las mujeres, entre ellos su consideración como necesitadas de protección continua. Estos relatos están diseminados mediante discursos sociales, mediáticos y políticos que formarían parte del conjunto de ceremonias performativas que Butler (3) describe.

¿”Realidades” posibles?
Como hemos desarrollado en algún trabajo anterior (4), nuestra cultura es machista, y lo es porque aunque presuma de serlo en escasa medida, con eso lo que consigue es ocultar gran parte de ese machismo bajo la alfombra, donde sigue actuando. Nuestra cultura es machista porque las mujeres trabajan más en casa y como cuidadoras, cobran menos, con contratos más precarios, son constantemente objeto de “piropos” que no son otra cosa que ofensas y acosos verbales, vuelven a casa por la noche asustadas ante un posible ataque, de formas que los hombres no han vivido jamás… y son solo unos ejemplos. Por esto, el tipo de reflexiones surgidas de estas practicas es muy desafiante para los profesionales de la salud en general y para el ámbito de la salud mental en particular. De esta manera se revela que nuestras categorías diagnósticas no se encuentran en un marco independiente de la cultura, como pensaríamos en principio, al otorgarle rango científico a las mismas. Más bien parece que están bien insertadas dentro de ella. La difícil relación entre la ciencia y la cultura ha sido estudiada largamente poniendo en cuestión la supuesta objetividad de la misma, especialmente en lo que se refiere a la ciencia que estudia nuestra propia especie pero también a la hora de estudiar a otras. No nos referimos a los estudios llevados a cabo con una utilización mas o menos laxa del método científico para forzar resultados en función de necesidades crematísticas del centro de investigación, de quien lo financia, del propio equipo o de alguna de la personas que lo forman, algo que calificaríamos de fraude. Nos referimos a estudios sobre ciencia bien hecha, sin fraude, experimentos bien realizados pero elegidos (culturalmente), para responder preguntas de investigación (definidas culturalmente) y cuyos resultados son también discutidos sobre la mesa de la cultura. Anne Fausto Sterling (5) discute a lo largo y ancho de su obra cómo las ideas previas que tenemos sobre las cosas modifican las conclusiones aunque los datos muestren otras cosas. Una de las anécdotas tiene que ver con el talentoso científico italiano Abbé Lázaro Spallanzani (1729-1799) el cual realizó experimentos para estudiar el fenómeno de la fecundación y la importancia de los espermatozoides en el proceso. Los experimentos fueron diseñados de manera adecuada pero los resultados fueron interpretados a la luz de las ideas previas del eminente científico desechando datos que a la postre eran imprescindibles para entender lo que pasaba. Esta selección de datos sesgada también fue estudiada en científicos más actuales: Latour y Wolgar (6) se metieron en un laboratorio durante la década de los 70 y encontraron que gran parte de la labor de los científicos consiste en saber qué datos son los que se debe conservar y cuáles son los que se debe desechar. Llegan a decir que para una persona no entrenada, el proceso se parece más a la eliminación de cualquier cosa que pueda contradecir las ideas previas científicas que a una búsqueda neutral e inocente de la verdad. En este sentido, no ven los objetos de estudio científico como entidades independientes de los instrumentos de medición o de las mentes que los interpretan y, por tanto, ven la actividad científica como un conjunto de sistemas de creencias y prácticas culturales transmitidas por tradiciones principalmente orales.
Por supuesto, si trasladamos esto desde la producción de ciencia básica al terreno de la aplicación tecnológica de la misma como ocurre en la medicina, la probabilidad de sesgo se incrementa de forma exponencial.
En concreto dentro de nuestro campo, las mujeres acaban diagnosticadas de histerias, neurosis, trastornos límite de la personalidad, etc., mucho más que los varones, y bajo los efectos de dosis y combinaciones de psicofármacos aún mayores. Y, cuando son maltratadas por el hecho de ser mujeres, porque algún varón se cree en el derecho de decidir con quién hablan, qué ropa llevan, a qué hora vuelven o con quién se acuestan, encima tienen que aguantar la agresión de quien se supone está para ayudarles: el policía que pregunta qué hacía sola a esa hora, el juez que pregunta si se resistió lo bastante, el psiquiatra que determina que lo que ocurre es que ella va buscando inconscientemente parejas que la maltraten. En nuestra cultura, si eres mujer, estás condenada a ser vista como un objeto sexual, a ser explotada más que los varones en el ámbito laboral y muchísimo más en el ámbito doméstico y, encima, si te atacan la culpa es tuya, porque vas provocando, no debes andar sola, algo querrías o es que te gustan los tipos así…
Siguiendo a Dolores Juliano en su obra Tomar la palabra (7), podemos decir que venimos de un orden social en el cual se atribuye conceptualmente la racionalidad a los hombres y a las mujeres se les identifica con el caos. Excluir a las mujeres del sacerdocio implicaba, por ejemplo, impedir el acceso al púlpito, a la posibilidad de hacer oír su voz. Por poner otro ejemplo, en este país hasta 1981 las mujeres debían pedir permiso a su marido para poder trabajar, cobrar su salario, ejercer el comercio, abrir una cuenta corriente en bancos, sacar su pasaporte, el carné de conducir… Además, la mujer soltera se equiparaba al menor y no podía abandonar la casa sin el consentimiento paterno.
Como señala Juliano en su obra, hasta mediados del siglo XX las mujeres que se salían de los estrechos márgenes que se les asignaban y no cumplían satisfactoriamente con sus obligaciones de género eran sancionadas catalogándolas como enfermas y, en consecuencia, se las medicalizaba. No se relacionaba su conducta (en aspectos como la libertad sexual, la falta de dedicación maternal o la realización de gastos sin consultar) con sus derechos como persona, sino que se valoraba como incapacidad individual de vivir en sociedad, pese a que en ese momento (y desde hacía mucho) ya existían reivindicaciones feministas.
Por su parte, Ruiz y Jiménez recogen en un artículo (8) una serie de trabajos que analizan la “feminización de la locura” considerando que la locura se caracterizó con “atributos femeninos” y que esto condiciona la respuesta terapéutica dada por los psiquiatras.  Como afirma Chesler (9), citado en Ruiz y Jiménez, las mujeres tenían más probabilidad de ser etiquetadas como enfermas mentales debido a lo que llamaba “doble estándar” de la enfermedad mental. Esto quiere decir que no se valoran los mismos parámetros para los hombres y las mujeres. Los parámetros considerados válidos para una personalidad sana eran independencia, autonomía y objetividad, pero estos no eran a su vez los parámetros específicos para una mujer, tales como dependencia, sumisión y sentimentalismo. Por tanto, sigue Chesler, las mujeres podían ser consideradas “locas” aceptando o rechazando aspectos del rol femenino.
Martin Zapirain, por su parte, nos muestra en su tesis doctoral titulada Escribiendo la locura, la submemoria y el/los silencio(s); mujeres devenidas vacío como espejo del orden moral y social (10) que las familias encerraban en instituciones psiquiátricas a las transgresoras, con lo que además desvalorizaban su capacidad de expresión, lo que les impedía que explicaran su conducta y cuestionaran el trato de que eran objeto. Esta autora señala que a las personas tipificadas como locas se les niega el reconocimiento al uso de la palabra y a ser escuchadas, pues “la palabra está culturalmente unida a la razón” y además hay unión entre racionalidad y masculinidad hegemónica. Incluso a nosotros nos ha ocurrido en alguna ocasión atribuir de entrada el género masculino a autores tras oír solo su apellido, para solo después de largo tiempo habernos dado cuenta de que se trataba de mujeres. En relación a lo dicho: la palabra siempre es, a priori, del hombre. No poca importancia tiene en esta situación el uso en nuestro idioma del género masculino como referente común para todos los sexos (entendemos también la importancia de no categorizar el sexo como binario, aunque en este mismo escrito caemos también en ello, por convención).
Retomando las reflexiones de Juliano, podríamos decir que la consideración como patológicas de las conductas que se apartan de la normalidad de las normas de género se han usado también para silenciar a hombres. Por ejemplo, podemos recordar cómo estos, una vez movilizados para la guerra, eran enviados a sanatorios cuando se negaban a combatir. O bien se internaba tanto a hombres como a mujeres en instituciones psiquiátricas cuando sus opiniones contradecían y criticaban el orden establecido, como los disidentes soviéticos del régimen estalinista, donde se diagnosticaba esquizofrenia por criticar el sistema comunista. Ejemplos claros de cómo se ha utilizando la psiquiatría como un arma para diagnosticar al disidente, lo cual consigue dos cosas: control a través del internamiento y un segundo aspecto, aún más importante para el poder, que es quitarle el valor a su palabra.
Resulta fascinante en este punto comprobar el valor que tiene la palabra. Esta no se limita a reflejar el mundo en que se produce, sino que crea mundos diferentes, con una lógica propia. También sirve para distorsionar o manipular las imágenes que percibimos del mundo “real”. Cómo vemos a los demás y cómo nos vemos a nosotros mismos dependen en gran medida de los discursos a los que otorgamos credibilidad.
Continuando con la tesis de Martin Zapirain, ésta explicita que, en contraposición a los discursos, el silencio ha rodeado tradicionalmente a las personas que son consideradas enfermas mentales. Nos cuenta que se trata de un silencio múltiple o polifacético que incluye el que guardan las familias para no ser contaminadas por el estigma, el propio de las instituciones que “protegen la privacidad” de las internadas y el de las pacientes a las que no se les atribuye la razón y a partir de esa presunción se les niega credibilidad y el derecho a expresarse, pero incluye también el silencio adoptado como refugio, cuando nada de lo que se diga puede cambiar la situación.
Como leemos en un trabajo de Mantilla (11), diferentes estudios han analizado, cruzando género y salud mental, el proceso que llevó a finales del siglo XIX a que se considerara a los trastornos mentales bajo una representación femenina, a la vez que demuestra cómo la locura se caracterizó con atributos femeninos. Mantilla cita también el trabajo previo de Chesler sobre parámetros de salud mental en hombres y mujeres y, en esa línea, observa que la asociación entre naturaleza, subjetividad, emociones y condición femenina, opuesta a la ligazón entre cultura, objetividad, razón y masculinidad, ha sido largamente señalada por los estudios sociales de la ciencia y la epistemología feministas.
Entendemos que el análisis y estereotipos de género presentes en los discursos de los profesionales son relevantes para entender el proceso de construcción de valores y de actitudes respecto a los comportamientos esperados para mujeres y para hombres en relación con las evaluaciones psiquiátricas y psicológicas.
El trabajo de Mantilla respecto al trastorno límite de personalidad relata que profesionales entrevistados reproducen los valores tradicionales, históricamente atribuidos a los comportamientos de género, y esto es debido a tres mecanismos: en primer lugar, los estereotipos sobre apariencia y comportamiento femenino colaboran a establecer este diagnóstico en mujeres; en segundo, la creencia en una vulnerabilidad biológica que refuerza la perspectiva de la “desregulación emocional” como característica intrínseca de la naturaleza femenina; y como tercer mecanismo, cuando coloca a las mujeres como responsables de la salud mental de sus hijas y establece que el trabajo de crianza es parte central de su desempeño femenino y, como consecuencia, las madres son responsables del trastorno límite en sus hijas mujeres.
Actualmente, como postula Mantilla, el trastorno límite de personalidad es el diagnóstico más común dentro de los trastornos de personalidad. Según el DSM-IV, la característica esencial del trastorno límite de la personalidad es “un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos”.
Barbara Brickman (12), citada por Mantilla, señala cómo los estereotipos de género influyen en la construcción patológica de la femineidad tanto en los discursos psiquiátricos como en los psicoanalíticos. Brickman muestra que las mujeres que no cumplen con las expectativas socialmente esperadas son proclives a recibir diagnósticos de trastorno de personalidad. Nos parece que este diagnóstico de trastorno límite podría estar ocupando el espacio anteriormente reservado a la histeria femenina.
Siguiendo de nuevo a Mantilla vemos que, de esta manera, el cuerpo, la identidad, la labilidad y las cuestiones emocionales forman parte de la construcción del discurso de la vulnerabilidad biológica atribuida a la mujer. La lectura biosocial de las emociones apela a una mirada sobre “la naturaleza femenina” que coincide con las explicaciones que se utilizan también para justificar otras patologías como el síndrome premenstrual o el síndrome posparto.

¿Desafíos posibles?
Como brillantemente nos explica Juliano (7), si los discursos no tuvieran ninguna eficacia social, no existiría tanta competencia social por “tener razón”, tanta polémica sobre la “verdadera fe” y tanto bombardeo informativo sobre las bondades del libre comercio. Los discursos tienen importancia porque legitiman las conductas y marcan los límites de lo que es aceptable en cada momento.
Recogiendo ahora el trabajo de Polo sobre mandatos de género y narrativas terapéuticas (13), podemos partir de la idea de que vivimos en una sociedad patriarcal, en donde aunque dicha sociedad pueda presumir de ser igualitaria, es indudable que se producen desigualdades a muchos niveles, fundamentalmente en lo subjetivo. Como cita Polo, Almudena Hernando en su libro “La fantasía de la individualidad” (14) señala que la desigualdad de género tiene que ver con la diferente forma con que históricamente se ha construido la identidad en hombres y mujeres (“individualizadas” versus “relacionales”). En las sociedades orales, las identidades de hombres y mujeres eran relacionales; poco a poco, en función de la necesidad de desplazamiento, riesgo y enfrentamiento al control de la naturaleza, los hombres fueron adquiriendo rasgos progresivos de individualidad. Sin embargo, el ser humano no puede desconectarse de su propio grupo. Así, a medida que se fueron definiendo rasgos de individualidad, los hombres que asumieron posiciones de poder no fueron conscientes de su necesidad de vinculación y depositaron su necesidad de vincularse en las mujeres: ellas mantenían la identidad relacional y garantizaban el vínculo, fueron compensando la pérdida de conexión emocional. Quizás ahí -sigue Hernando- comienza la desigualdad. A medida que se va valorando la racionalidad como elemento de poder, se va devaluando lo emocional. La negación de la necesidad de los vínculos emocionales mantenidos por las mujeres crea en los hombres el temor de que ellas se individualicen y, por tanto, abandonen la tarea que les ha sido asignada.
Como cita también Polo, Ana Jonasdottir (13) afirma que este patriarcado se sostiene por lo que ella llama “capital del amor”, en donde el amor es expropiado y genera plusvalía que el estado capitaliza a través del sostenimiento de los cuidados y las relaciones.
Quizás, opinamos nosotras, nuestro trabajo debiera estar comprometido con el mundo en el que vive y ser responsable de no contribuir a legitimar las desigualdades.

¿Posibles caminos?
La producción de la epistemología feminista ha señalado que el saber científico, como consecuencia de su carácter androcéntrico, sustenta las categorías de género. Diferentes investigaciones, comentadas por Mantilla, han analizado también el lugar de las mujeres en tanto objeto de la práctica científica, señalando el carácter sexista que presenta la ciencia en diferentes campos. Esta autora cita también algunos estudios sociológicos basados en un enfoque feminista, los cuales señalan la naturaleza construida y genérica del discurso médico, así como explican que las teorías y descripciones de la conducta que pretenden ser neutrales en cuanto a objetividad científica, presentan un sesgo en cuanto a que el funcionamiento masculino tiende a evaluarse como normal o maduro y el patrón femenino como inmaduro. Por supuesto que afirmar esto implica que existiría una esencia masculina diferenciada de la femenina y que esta última estaría subordinada a la primera. Desde esta posición se entiende el discurso del poder y del patriarcado como construido socialmente pero no se discute la existencia misma de la diferencia entre los dos géneros (si es que son dos) (15). Esto cala hondo en las distintas posturas feministas respecto de la diferencia de género, ya sea, como hemos dicho, la corriente que defiende el carácter esencialmente diferente entre el hombre y la mujer (resaltando las virtudes de la mujer históricamente negadas), o la visión que afirma la inexistencia de diferencias esenciales entre algo que se conoce como hombre y algo que se conoce como mujer.
Y es que frente a esta visión feminista más tradicional han comenzado a aparecer una serie de autoras que parten del análisis de aquellas cosas que no encajan con el discurso binario, por ejemplo la transexualidad o los estados intersexuales (16). Desde Teresa de Lauretis y Monique Wittig a Judith Butler la crítica se desplaza desde el análisis de la supremacía de un género sobre otro, por supuesto que sin negar este hecho, hacia la deconstrucción del género en sí, en la idea de que el género es una matriz que obliga y limita a todas las personas, lo que de Lauretis (17) denominaría tecnologías del género, y por tanto la tarea es desvelar cómo se generan y aplican estas tecnologías y qué espacios habría para su subversión. Utilizando las típicas estrategias del análisis postmoderno: suspensión de lo obvio, interés por los márgenes o relectura de algunos hechos históricos, se produce un conjunto de ideas muy amplio del que podríamos entresacar algunas a modo de resumen:

  • El género es un conjunto de tecnologías que actúan sobre todas las personas marcando las conductas que deben realizar o no.

  • Estas tecnologías se construyen socialmente.

  • Esta construcción social se produce performativamente, esto es, mediante un conjunto de prácticas y ceremonias tanto conductuales como discursivas.

  • El sexo no preexiste a la conformación cultural del género sino que es un producto cultural de igual modo que lo es el género.

  • El cuerpo es un sistema que simultáneamente produce y es producido por significados sociales, es el resultado de acciones combinadas y simultáneas de la naturaleza y lo social.



La aplicación de una perspectiva de género y teoría feminista a nuestra práctica hace que nos debamos cuestionar desde qué marco conceptual se sustenta. Incorporar modelos igualitarios supone incorporar posiciones subjetivas activas. Siguiendo a Lola López Mondéjar -citada por Polo (13)- “no se trata solo de cambiar nuestra conducta racional aplicando voluntad y cognición sino de vigilar una disposición inconsciente automática, irracional y sutil que persiste en actitudes en las que quizás no nos reconozcamos, porque pueden ser contrarias a nuestra representación consciente”; “la autovigilancia tiene que ser estricta, ya que el patriarcado cuenta con un terrible cómplice interior. Un cómplice que nos llena de contradicciones y con el que es difícil negociar... un cómplice que ríe los chistes machistas o que educa de forma distinta en tareas domésticas a hijos e hijas…”



Bibliografía
1.- Gergen, K.J. y Gergen M. (2011). Reflexiones sobre la construcción social. Barcelona: Paidós.
2.- Barjola, N. (2018). Microfísica sexista del poder. Barcelona: Virus Editorial.
3.- Butler, J. (1993). Cuerpos que importan. Sobre los límites materiales y discursivos del “sexo”. Buenos Aires: Ediciones Paidós.
4.- Vispe, A. y G.-Valdecasas, J. (2018). Postpsiquiatría. Madrid: Grupo 5.
5.- Fausto-Sterling, A. (1987). “Society writes biology, biology constructs gender”. Daedalus 116, 61-76.
6.- Latour, B. y Wolgar, S. (1995). La vida en el laboratorio. La construcción de los hechos científicos. Madrid: Alianza.
7.- Juliano, D. (2017). Tomar la palabra. Barcelona: Edicions Bellaterra.
8.- Ruiz Somavilla, M.J. y Jiménez Lucena, I. (2003). “Género, mujeres y psiquiatría: una aproximación crítica”. Frenia, vol. 3, nº 1.
9.- Chesler, P. (1972). Women and Madness. New York: Avon Books.
10.- Martín Zapirain, I. (2015). Escribiendo la locura, la submemoria y el/los silencio(s); mujeres devenidas vacío como espejo del orden moral y social. Tesis Doctoral. Universidad del País Vasco.
11.- Mantilla, M.J. (2015). “Imágenes de género en la construcción de diagnósticos psiquiátricos: el caso del trastorno límite de la personalidad en la perspectiva de los/as psiquiatras y psicólogos/as de la Ciudad de Buenos Aires”. Mora (B.Aires), vol. 21, nº 2.
12.- Brickman, B. (2004). “Delicate cutters: gendered self-mutilation and attractive flesh in medical discourse.  Body & Society, vol. 10, nº 4, pp. 87-111.
13.- Polo, C. (2018). “Deconstruyendo mandatos de género en narrativas terapéuticas”. Disponible en blog Asociación Madrileña de Salud Mental (www.amsm.es).
14.- Hernando, A. (2012). La fantasía de la individualidad. Madrid: Kats.
15.- Saldivia, L. (2012). “Reexaminando la construcción binaria de la sexualidad”. Disponible en la Revista Pensamiento Penal: http://www.pensamientopenal.com.ar/doctrina/34131-reexaminando-construccion-binaria-sexualidad
16.- Hernández, M., Rodríguez, G. y G.-Valdecasas, J. (2010). “Género y sexualidad: consideraciones contemporáneas a partir de una reflexión en torno a la transexualidad y los estados intersexuales”. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. vol. XXX, nº 105, pp. 75-91.
17.- De Lauretis, T. (2000). Diferencias: etapas de un camino a través del feminismo. Madrid: Horas y Horas.