domingo, 21 de agosto de 2016

"Diálogos terapéuticos en la red social" de Seikkula y Arnkil: una lectura y un enfoque imprescindible


Queremos hoy reseñar un libro que creemos de extraordinaria importancia. Se trata de "Diálogos terapéuticos en la red social", obra de Jaakko Seikkula y Tom Erik Arnkil. Lo edita Herder dentro de la colección 3P, dirigida por Jorge L. Tizón. Ya hemos tenido ocasión de comentar obras muy importantes publicadas dentro de esta serie, como "Hablando claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos" de Moncrieff, o "El sentido de la locura" de Geekie y Read. Diremos también que dos de los traductores son muy conocidos (y apreciados) de este blog, por llevar a cabo una labor tanto de escritura propia como de traducción ajena de gran importancia en lo que podríamos empezar a considerar un no tan inicial movimiento de psiquiatría crítica en este país. Nos referimos a José Antonio Inchauspe y Miguel Ángel Valverde. Por poner unos ejemplos, tenemos en postPsiquiatría entradas dedicadas a ellos sobre la vergonzosa manipulación del sitio web esquizofrenia 24x7, por parte de Janssen (aquí) o su reflexión sobre el consentimiento informado en las personas con psicosis (aquí), entre otros.

El libro que nos ocupa explica las intervenciones terapéuticas de los diálogos abiertos y los diálogos anticipatorios. Son técnicas que vienen llevándose a cabo en casos de psicosis en Finlandia desde hace ya muchos años y con resultados que serían sólo un sueño para cualquier Servicio de Psiquiatría de nuestro entorno. Señalar que la terapia, el acompañamiento a nivel familiar y el apoyo social son la parte fundamental de este enfoque, muy por delante de los psicofármacos, que se usan sólo en algunos casos y normalmente por poco tiempo. Recogemos también algunos artículos que demuestran los excelentes resultados de intervenciones de este tipo:

Dos artículos (aquí y aquí) recogen estudios acerca del Tratamiento Adaptado a las Necesidades finlandés, durante 5 años. Es una terapia basada en un formato individual, familiar y en red y cuando se emplean fármacos se hace de manera puntual y breve. Los resultados indicaron que el 43% de los esquizofrénicos se recuperan sin necesidad de emplear antipsicóticos y que a los 5 años se encontraban asintomáticos el 61%.

Otro estudio se ocupa del Tratamiento Adaptado a las Necesidades finlandés ,versión "Diálogo Abierto", con 5 años de seguimiento sobre 72 pacientes iniciales. Los resultados mostraron que se habían empleado antipsicóticos en algún momento en el 33% de los pacientes. A los 5 años estaban tomando fármacos el 17% de los pacientes, trabajando el 81%, incapacitados o inactivos el 29%, nunca habían recaído el 67% y estaban asintomáticos el 79%. La conclusión fue que los mejores resultados indican que pocos pacientes necesitan neurolépticos.

Ya previamente dedicamos una entrada a Seikkula y su modelo de Diálogo Abierto, que pueden consultar aquí, así como un documental sobre el mismo, que pueden ver aquí

Que un modelo de tratamiento para la psicosis se esté llevando a cabo, con semejantes resultados contrastados en publicaciones científicas, en un estado de la Unión Europea y durante años, y no se haya exportado a otros o que, incluso, apenas se le preste atención o se le de publicidad, debería sorprendernos. Pero no lo hace porque somos conscientes de que la aplicación de un modelo tal derrumbaría a la vez la prescripción masiva de antipsicóticos que se lleva a cabo en la mayoría de servicios psiquiátricos, junto a las cuentas de beneficios de laboratorios farmacéuticos cada vez más claramente carentes de ética y, todo hay que decirlo, gran parte del prestigio de la clase médica psiquiátrica (y de la no médica), que debería estar investigando y conociendo estas posibilidades en vez de escuchar (bien comidos y bien viajados, eso sí) lo que los supuestos expertos a sueldo del comercial de turno nos cuentan sobre sus remedios...

En fin, qué les vamos a decir que no hayamos dicho antes. Pero seguiremos repitiéndonos. Estamos hartos, pero no cansados. Y, sin más (ni menos) vamos a recoger un resumen de la introducción del libro de Seikkula para insistir en la conveniencia (casi necesidad, más bien) de leerlo y conocer el modelo que aplica con tan buenos resultados.



DIÁLOGOS TERAPÉUTICOS EN LA RED SOCIAL

Jaakko Seikkula y Tom Erik Arnkil


El libro presenta métodos y técnicas, pero no es un manual de instrucciones. Se acerca al diálogo como una forma de pensar y actuar que se enriquece con todo tipo de métodos que promueven la escucha y el pensar juntos.

Las personas viven en sociedad, aunque los profesionales los tratemos individualmente. Cuando los profesionales y las personas nos reunimos a solas, la red personal del paciente también asiste al encuentro. Preguntar y comentar sobre las personas importantes en la vida de las personas es un trabajo orientado a lo relacional. Lo que decimos y cómo lo hacemos influye tanto en los diálogos internos del cliente como en los diálogos que se producirán a continuación entre éste y sus allegados. Es decir, aunque solo haya dos personas presentes en la reunión, todos estamos inmersos en una red de relaciones.

Este libro se centra en los encuentros entre las redes personales y las redes profesionales que se dan en el trabajo psicosocial, y analiza cómo pueden llevarse a cabo estos encuentros dialogicamente. (Diálogo dialógico es aquél que facilita espacio para intercambio verbal, en una posición activa de escucha responsiva, que permite la apertura a los diálogos internos, y se abre a la comprensión emocional conjunta, no solo relacional).

Si consideramos las redes sociales como vínculos que permiten el acceso a la ayuda y al apoyo, a la información y a nuevas relaciones personales, todos los profesionales del ámbito del trabajo psicosocial ya se encuentran trabajando en red. En este sentido, es imposible no trabajar en red. La cuestión no es hacerlo o no hacerlo, sino cómo hacerlo.

Cuando varios intervinientes se reúnen para discutir y tratar situaciones preocupantes es difícil que una sola persona controle el estado de la cuestión. En una situación así no es fácil lidiar con la incertidumbre y la falta de control. La tentación del discurso monológico -controlar los pensamientos y las acciones de los demás- es especialmente grande en estas circunstancias.

Cuando se produce una crisis, aparentemente  las condiciones no son las más favorables para los procesos dialogicos: las preocupaciones se desatan, las redes con múltiples partes interesadas se atascan, los clientes están insatisfechos, los familiares inquietos y los profesionales se culpan entre si. Sin embargo es precisamente en estas situaciones cuando los diálogos son mas necesarios y donde muestran su mayor potencial.

Las redes sociales no son hoy, en absoluto, lo que eran en la década de 1950. Una de las dimensiones de las redes sociales sustancialmente modificada es la ayuda profesional. En la década de 1950 no existía la especialización vertical de la intervención técnica. Tras la Segunda Guerra Mundial surgió la necesidad de prestar asistencia en salud, educación, bienestar y otros servicios a gran escala. La asistencia sanitaria anterior, la educación y otros servicios a medida del individuo fueron reemplazados por un tipo de organización y trabajo de producción en masa con una intensa especialización vertical. Se ha desarrollado un sistema de compartimentos estancos delimitado por fronteras que separan líneas de actividad y profesionales con una gran carencia de estructuras horizontales. Estas demarcaciones rígidas han suscitado la necesidad de cruzar fronteras y considerarlo todo como un todo.

El contexto general que nos encontramos en nuestra práctica de los diálogos en red es la confrontación entre la vida real de los ciudadanos y un sistema profesional compartimentado. La organización sectorizada intenta enfrentar los problemas de la individualización de las sociedades. Cuando todo va bien, el sistema multiprofesional se compone de partes complementarias que encajan adecuadamente. Cuando las cosas van mal, existe incertidumbre sobre las responsabilidades de cada cual, negociaciones sin fin, idas y venidas e intentos de señalar a los demás lo que deben hacer, mientras que los que necesitan ayuda están cada vez peor. Cuando todo va bien, el sistema aporta a los ciudadanos ayuda y asesoramiento profesional. Cuando no es así, el sistema no escucha al cliente, lo define de formas que a este le resultan ajenas, toma medidas que no se ajusta a su situación vital, o empujan en direcciones opuestas.

Es necesario cruzar fronteras tanto dentro del sistema profesional como entre profesionales y no profesionales. La calificación de los profesionales, su técnica, su pericia, no se diluye porque se hayan cruzado fronteras. Sin embargo, en los diálogos el tratamiento no recae solo en los expertos.

Cuando se invita a la red personal del paciente a participar en el tratamiento no es para tratarla (ni para valorarla ni etiquetarla), se invita para que proporcione ayuda y apoyo. Su voz es necesaria para el entendimiento mutuo sobre la naturaleza confusa del problema. La red personal también contribuye con sus propios recursos. Una crisis psicológica u otras situaciones preocupantes no afecta solo al cliente, sino también a sus allegados. A través del diálogo mutuo es posible llegar a una comprensión que ninguno de ellos hubiera podido conseguir por si solo. La red personal del cliente se convierte en un recurso en el tratamiento y en coautora del proceso. Cuando las redes, profesional y personal, se encuentran puede surgir una experticia (experiencia+pericia) compartida que sobrepasa la capacidad de un solo agente.

En la primera parte del libro relatan el camino (lleno de giros y curvas) que les ha conducido al diálogo abierto y a los anticipatoritos. Explican su experiencia de cómo la práctica abre nuevos caminos mientras que la teoría sirve para dirigir la mirada. También abordan los factores que pueden conducir al fracaso estrepitoso de las reuniones en red. Suponen que muchos de nosotros hemos padecido las disputas que se dan en las reuniones multilaterales -por ejemplo, acerca de quién está capacitado para definir el problema- o los intentos de definir el problema como algo común a todas las partes. ¿Cómo se puede evitar las trampas en los procesos con muchas partes interesadas? Este es el tema central de este libro.

La segunda parte de libro trata sobre las directrices para los diálogos abiertos y explica que fueron diseñados tras analizar las características esenciales de un tratamiento psiquiátrico orientado en red y de gran éxito. No se elaboraron por adelantado como normas a seguir. Los diálogos abiertos son a la vez una forma de organizar el tratamiento y una manera especial de discutir las cosas en los encuentros en red. Estas experiencias se han acumulado tras muchos años de trabajo desarrollado en Laponia Occidental, Finlandia. También se describen los diálogos anticipatorios, desarrollados principalmente en el contexto del trabajó multiprofesional con niños, adolescentes y familias. Y son una forma de situar la vida cotidiana de la familia del niño o del adolescente en un lugar central al planificar la cooperación con ella.

La parte tercera del libro está dedicada a los estudios de eficacia y las posibilidades de transferir o generalizar las buenas prácticas. Estudian los resultados del tratamiento del diálogo abierto desde la perspectiva del funcionamiento psicosocial de los pacientes. Los resultados obtenidos son desconcertantes, es decir, muy distintos, y en muchos aspectos opuestos, a los obtenidos mediante las prácticas que constituyen la base de las recomendaciones habituales para el tratamiento psiquiátrico. La necesidad de medicamentos neurolepticos pudo ser minimizada mediante el trabajo en red y sus desempeños sociales fueron mucho mejores. Los resultados les sugieren que existe una alternativa al tradicional tratamiento psiquiátrico centrado en el control de los pacientes.


Para terminar, en el epílogo se reflexiona sobre las transformaciones de las relaciones de poder.



domingo, 7 de agosto de 2016

Reflexiones psiquiátricas desde la "La condición postmoderna", de Jean-François Lyotard


Lyotard introduce en esta pequeña obra -en tamaño- el concepto de “postmodernidad” en filosofía, más allá de su origen situado en disciplinas como la arquitectura o la literatura. Escrito en principio como un informe para el gobierno de Quebec sobre el saber en las sociedades más desarrolladas, “La condición postmoderna” fue publicada en Francia en 1979, alcanzando gran resonancia. Como resume genialmente el autor desde las primeras páginas: “simplificando al máximo, se tiene por “postmoderna” la incredulidad con respecto a los metarrelatos”. Este movimiento postmoderno presta especial atención a la pragmática lingüística y a los juegos de lenguaje, en el sentido de Wittgenstein. Estamos ante una obra inaugural y que, hoy en día, es indudable que constituye una de las fuentes de todo el movimiento postmoderno que alcanzó -alcanza todavía- las más diversas disciplinas.

Lyotard traza una relación (no exenta de ciertas reminiscencias foucaltianas) entre saber y poder, cuando afirma: “en su forma de mercancía informacional indispensable para la potencia productiva, el saber ya es, y lo será aún más, un envite mayor, quizá el más importante, en la competición mundial por el poder”. Es una visión ésta del poder a escala nacional, aparentemente alejada de la microfísica que tan minuciosamente describió Foucault, pero tal vez no carente de similitudes. Lyotard señala también el aspecto clave de la “comercialización de saberes”, con el choque entre las exigencias económicas y las estatales, con el peligro para las segundas inherente a la existencia de empresas multinacionales y las formas nuevas (en la época en que se escribió el ensayo) de circulación de capitales. Vemos que la relación trazada por el autor entre saber y poder no deja de lado la cuestión clave de los intereses económicos implicados, en una sociedad que dibuja ya una tendencia que no ha dejado de acrecentarse, hacia pequeños grupos de poder con inmenso poder económico y enorme influencia sobre los gobiernos y legislaciones de los Estados. Al hilo de esto, nos parece interesante señalar que el debate, hoy en día tan conocido, de la postmodernidad sobre la caída de los grandes relatos y la fragmentación relativista resultante, en absoluto es sólo un ejercicio académico, sino que puede ser un instrumento de análisis clave para entender, o interpretar, diferentes aspectos de nuestro mundo contemporáneo. Por ser nuestro campo profesional, llevaremos a cabo alguna tentativa de análisis, en diálogo con el texto de Lyotard, sobre el campo de la Psiquiatría, desde los parámetros señalados.

Lyotard traza una diferencia básica entre el saber científico y el saber narrativo. El enunciado científico debe presentar ciertas condiciones para ser aceptado como tal. La legitimación es el proceso por el que un “legislador” que se ocupa del discurso científico está autorizado a prescribir cuáles son las condiciones convenidas (en general, consistencia interna y verificación experimental) para que un enunciado forme parte de ese discurso y sea tenido en cuenta por la comunidad científica. Para Lyotard, apoyándose en Popper, la ciencia sería un subconjunto de conocimientos, es decir, enunciados denotativos, con dos condiciones: que los objetos a que se refieren sean accesibles de modo recurrente y en las condiciones de observación explícitas, y que se pueda decidir si cada uno de esos enunciados pertenece o no al lenguaje considerado como pertinente por los expertos. Por otra parte, desde el punto de vista de Kuhn, estos enunciados científicos se van acumulando cuando estamos en un período denominado de “ciencia normal”, con un paradigma como marco explicativo no sujeto a discusión. Cuando este paradigma cae, debido a la acumulación de problemas planteados que no es capaz de resolver, se produce un período de “ciencia revolucionaria”, con distintos paradigmas enfrentados entre sí y el hecho de que uno se convierta en hegemónico tiene que ver con criterios y cuestiones que van más allá del ámbito lógico y que tienen relación con cuestiones sociales y políticas.

Aunque desde posiciones realistas se insista en que hay hechos incontestables, las interpretaciones de dichos hechos (y no otra cosa serían las leyes científicas que buscan darles sentido) sí son construidas, como la postmodernidad filosófica, inaugurada en esta obra, dejó dicho. Un ejemplo clásico: es un hecho que determinados individuos de una especie, con ciertas diferencias genéticas, se convierten en mayoría por selección natural, al constituir dichas diferencias una ventaja evolutiva que les permite tener mayor descendencia lo que propaga su particular genética. Sin embargo, la interpretación de la selección natural como una suerte de “supervivencia del más apto” fue debida posiblemente a las condiciones políticas inglesas de la época, con el auge del liberalismo económico y el individualismo. Esos mismos hechos son interpretables desde ópticas poblacionales que resaltan que en ningún momento hay lucha entre individuos desde el punto de vista de la selección natural: es el ambiente el que hace que unos se reproduzcan más que otros y transmitan más sus genes al acervo de la especie.

Tras esta digresión, con la que pretendemos insistir en el carácter construido de los enunciados científicos, como discurso en palabras de Lyotard, queremos detenernos también en la consideración particular del discurso científico psiquiátrico. Nos encontramos aquí con una ciencia en una posición que podríamos catalogar como preparadigmática en el sentido de Kuhn, donde paradigmas enfrentados (biológico, cognitivo, conductual, sistémico, psicoanalítico...) establecen marcos explicativos la mayor parte de las veces contradictorios (aunque no debemos dejar de señalar que los paradigmas son inconmensurables, es decir, no pueden compararse por no existir un marco común desde el que hacerlo), pero que dan cuenta satisfactoriamente (al menos, para sus seguidores) de los hechos planteados. Lyotard plantea como condiciones propias de los enunciados científicos la consistencia interna (que en general suele darse) y la verificación experimental y aquí es donde los enunciados del discurso psiquiátrico adolecen, en nuestra opinión, de dicho carácter científico del que presumen: no hay verificación experimental de la mayor parte de las teorías psiquiátricas (no la hay de los déficits neuroquímicos hipotetizados por el paradigma biológico o de la existencia de un constructo como el complejo de Edipo del paradigma psicoanalítico, por poner unos ejemplos). Recurriendo ahora a Popper, diremos que la mayor parte de las teorías psiquiátricas (caso diferente es el de la neurología, que estudia enfermedades orgánicas del cerebro) no son falsables, ya que los diversos paradigmas son perfectamente capaces de explicar cualquier resultado experimental a posteriori (pero no predecirlo a priori). Serían teorías postdictivas pero no predictivas.

Dicho esto, aclarar que en absoluto se trata de un juicio sumario y condena a la Psiquiatría como disciplina, sino que este intento de análisis, a partir del concepto de saber y enunciado científico de Lyotard, lo que pretende es precisamente hacer patente una determinada situación epistemológica para no dar a los enunciados teóricos psiquiátricos (con sus correlatos a nivel práctico, evidentemente) un estatuto del que carecen.

Lyotard señala también que esta legitimación de la ciencia está indisolublemente relacionada con la legitimación del legislador, es decir, el derecho a decidir lo que es verdadero no es independiente del derecho a decidir lo que es justo. Esto marcaría un hermanamiento entre el tipo de lenguaje llamado ciencia y el llamado ética o política. Según Lyotad, ambos procederían de una misma “elección”, que se llama “Occidente”. Aquí creemos detectar nuevas resonancias al pensamiento de Foucault: esta relación entre ciencia y política tal como la describe Lyotard no parece muy diferente de la foucaltiana entre saber y poder. En lo referente a la cuestión en Psiquiatría, sería aplicable al análisis esta misma dicotomía: por un lado hay un discurso científico psiquiátrico que configura un determinado saber, una disciplina y, por otro lado, un dispositivo que ejerce determinado poder, desde un enfoque ético y político determinado. Hay que señalar también que Lyotard marca una diferencia entre saber científico y narrativo y podríamos tal vez concluir este apartado sobre la Psiquiatría señalando que ésta posee tal vez un saber que es esencialmente narrativo, aunque pretende presentarse como científico. Lo que a su vez provoca determinadas consecuencias a la hora de la aplicación práctica de la disciplina, tanto a pacientes individuales como influyendo en la configuración de la misma sociedad en la que funciona, ya que no es, en nuestra cultura, el mismo poder el que se reconoce a una discurso científico que a uno narrativo. Tal vez si se revelara (partiendo de que nuestro análisis fuera considerado correcto o, mejor dicho desde un punto de vista más postmoderno, útil) que el verdadero estatuto del saber psiquiátrico no es el de la ciencia, no sería tan grande el poder del que dispondría a la hora de ejercer sus funciones de control social tanto de la conducta desorganizada del llamado enfermo mental como del potencial reivindicador de los sujetos inmersos en circunstancias socioeconómicas y políticas que la misma psiquiatría transustancia en malestares individuales, con el consiguiente mantenimiento del status quo. Además, el saber psiquiátrico, como cualquier otro, marca una diferencia entre el que sabe y el que no, diferencia sustentada entre otras cosas en el dominio del juego de lenguaje propio de la disciplina, en nuestro caso, el lenguaje psicopatológico (denominar “abulia” a la “desgana” coloca sin duda en una posición de experto). Y todo ello sin perder de vista que, incluso la auténtica ciencia, como señala claramente Lyotard, no deja de ser también un discurso, de legitimación problemática, lejos de la seguridad que otorgaban los grandes relatos de la modernidad, como el de la emancipación o el especulativo.

Llegados aquí, retomaremos un punto previo. Lyotard hizo referencia a la relación entre el saber y los aspectos económicos. Diversos autores desde el campo de la medicina señalan cada vez con mayor insistencia (Gøtzsche, Goldacre...) la influencia desmedida de las grandes corporaciones farmacéuticas sobre el desarrollo de la psiquiatría actual en lo referente a convertir en dominante el paradigma biológico. Como afirmó Kuhn, la preponderancia de un paradigma (que, en Psiquiatría, insistimos en que dista de ser absoluta) se debe muchas veces a factores sociales extralógicos, que posiblemente en este caso no dejen de estar relacionados con el prestigio y el poder económico que estas compañías capitalistas colaboran en crear en los grandes líderes de opinión a los que financian y, no olvidemos, en los médicos de a pie, que están expuestos mucho más a la información supuestamente científica suministrada por estas compañías (que, por su poder financiero, controlan la mayor parte de lo que se investiga y se publica, así como hacen una eficaz labor de lobby sobre los reguladores estatales). En un imparable círculo vicioso, las multinacionales colaboran a construir el saber psiquiátrico que a su vez los coloca -a sus remedios- como la parte fundamental de cualquier terapia, con el consiguiente beneficio económico. Este perverso esquema deja fuera la cuestión de las personas tratadas sin necesidad. La tristeza, como ejemplo cumbre, es una emoción humana legítima, aunque ahora se la denomine “depresión”; el cambio de juego de lenguaje no está exento de consecuencias en forma de pérdida de responsabilidad sobre la propia vida, asunción del rol de enfermo o, directamente, efectos secundarios de tratamientos muchas veces innecesarios. Estos intereses económicos afectan, siguiendo la división que recoge Lyotard en su obra, tanto al juego de la investigación en ciencia, como al de su transmisión a los nuevos discípulos o aprendices. Como señala nuestro autor, no hay prueba ni verificación de enunciados, ni tampoco verdad, sin dinero. Los juegos del lenguaje científico se convierten en juegos ricos, donde el más rico tiene más oportunidades de tener razón. Se establece una ecuación entre riqueza, eficiencia y verdad.

Desde otro enfoque, Lyotard incide de nuevo en una diferenciación entre tipos de saber: se podría hablar de un saber positivista, que encuentra su explicación en las técnicas relativas a los hombres y a los materiales y que se dispone a convertirse en una fuerza productiva indispensable al sistema, y otro crítico o reflexivo o hermenéutico que se interroga directa o indirectamente sobre valores u objetivos. Esta oposición, que viene desde Dilthey, aparece también entre la llamada psiquiatría biológica y, por ejemplo, el psicoanálisis, sin duda ejemplo de disciplina hermenéutica. Sin embargo, el psicoanálisis no deja de ser también un relato que pretende una explicación total del ser humano y su posición en el mundo. Podríamos decir que desde un enfoque postmoderno, un discurso más que configura un cierto juego de lenguaje wittgensteiniano, que no desvela realidades ocultas inconscientes sino que construye una serie de enunciados, de jugadas, potencialmente útiles para reducir el malestar de una persona o interpretar un determinado hecho cultural, por poner unos ejemplos. Como dice Lyotard, los juegos de lenguaje son, en parte, el mínimo de relación exigido para que haya sociedad, el lazo social estaría hecho de jugadas de lenguaje. Y, señala Lyotard como también defiende en su momento Freud, el ser humano ya desde antes de su nacimiento, está situado con referencia a la historia que cuenta su ambiente y con respecto a la cual tendrá que conducirse. Siguiendo a Lacan, marcado desde antes de nacer por un nombre que no ha escogido.

Como vemos en el texto, son varias las posibles relaciones del saber con la sociedad y el Estado. Podemos tener, desde un relato especulativo, un saber que encuentra su legitimidad en sí mismo y es él quien puede decir lo que es el Estado y lo que es la sociedad; o bien, partiendo de un modo de legitimación por la autonomía de la voluntad, se introduce una relación del saber con la sociedad y con su Estado que es la del medio con el fin. Este segundo tipo de legitimación concede a los científicos la autoridad, a título de seres humanos prácticos, de negarse a colaborar con un poder político que consideren injusto, es decir, no fundado en la autonomía propiamente dicha. Se reitera así la función crítica del saber. Volviendo a nuestro ejemplo de análisis, la Psiquiatría, podríamos estar en ocasiones ante el reverso de esta función crítica: el saber psiquiátrico al servicio de un sistema político y social injusto, desempeñando una función de control y anestesia del malestar, apaciguando posibles ansias emancipadoras (o revolucionarias) al situar en lo individual el descontento originado realmente en lo social.

Afirma también Lyotard que la división de la razón en cognitiva o teórica por una parte y práctica por otra, tiene como efecto atacar la legitimidad del discurso de la ciencia de forma indirecta, al revelar que es un juego de lenguaje dotado de sus propias reglas, pero sin ninguna vocación de reglamentar el juego práctico ni el estético (sin embargo, el discurso científico psiquiátrico, como señal de que posiblemente aún sigue anclado antes de la postmodernidad, sí pretende -y consigue- esta reglamentación del juego práctico).

Siguiendo a Lyotard, en términos de la teoría de juegos del lenguaje, podemos distinguir el juego denotativo donde la pertinencia se establece entre verdadero / falso; el juego prescriptivo que procede de lo justo / injusto; y el juego técnico donde el criterio es eficiente / ineficiente. A partir de la distinción tradicional entre fuerza y sabiduría, o entre lo que es fuerte, lo que es justo y lo que es verdadero, se puede decir que la “fuerza” deriva sólo del juego técnico. Excepto en el caso en que opera por medio del terror, encontrándose este caso fuera del juego del lenguaje, pues la eficiencia de la fuerza procede de la amenaza de eliminar al “compañero” y no de hacer una mejor “jugada” que la suya. Cada vez que la eficiencia, la consecución del efecto buscado, tiene por resorte un “di o haz eso, si no no hablarás”, se entra en el terror, se destruye el vínculo social. En nuestra opinión y experiencia profesional, esto es justo lo que ocurre cuando una persona con síntomas psicóticos (delirios o alucinaciones)  ingresa en un dispositivo psiquiátrico porque un experto en ese saber dictamina que sus “jugadas” de lenguaje son inaceptables socialmente y debe cambiarlas (o al menos acallarlas). Que muchas veces tenga como resultado un beneficio para esa persona en términos de calmar su malestar o adaptarlo a una sociedad en la que tiene que seguir viviendo, no cambia ni oculta el hecho de que, en términos de Lyotard, el mecanismo que se ha empleado para ello es el del terror.

Hay que tener también en cuenta que, en el juego de la ciencia, a veces hay investigadores cuyas “jugadas” son menospreciadas o reprimidas porque desestabilizan demasiado violentamente posiciones adquiridas. Cuanto más fuerte es una “jugada”, más cómodo resulta negarle el consenso mínimo justamente porque cambia las reglas del juego sobre las que existía consenso. Aquí, de nuevo Lyotard recurre al concepto de terror y define este comportamiento como “terrorista”, porque el afectado callará o dará su asentimiento ante la amenaza de ser privado de “jugar” (de diferentes maneras).


En diálogo con Habermas, Lyotard concluye que es preciso llegar a una idea y práctica de la justicia que no esté ligada a las del consenso. En esta dirección, un primer paso es el reconocimiento del heteromorfismo de los juegos de lenguaje, lo que implica la renuncia al terror, que supone e intenta llevar a cabo su isomorfismo. Un segundo paso es que el consenso acerca de las reglas y las “jugadas” debe ser local, es decir, obtenido a partir de los “jugadores” efectivos y sometido a una eventual rescisión. De nuevo resuenan aquí ciertos ecos psiquiátricos: tal vez una posible salida a la problemática señalada a partir del análisis que hemos intentado en diálogo con la obra de Lyotard, sería encaminar la práctica psiquiátrica a un mayor reconocimiento de este heteromorfismo en los juegos de lenguaje mencionado, así como al respeto de un consenso local que implique a todos los “jugadores”. Es decir, escuchar y respetar como autorizadas las opiniones de los propios pacientes psicóticos en lo referente al trato y tratamiento que reciben de los expertos. Y, por otra parte, situar otras quejas y malestares vitales en consenso con múltiples “jugadores” (asociaciones, sindicatos, sociedad civil, partidos...) en un juego de lenguaje social y político -donde pueda resultar eficaz en algún sentido- y no meramente en uno individual, que se agota en sí mismo y es presa fácil de iatrogenias diversas.



miércoles, 29 de junio de 2016

Reflexiones sobre la Psiquiatría a partir de "Tecnologías del yo y otros textos afines", de Michel Foucault


El principal texto del libro "Tecnologías del yo y otros textos afines", de Michel Foucault, es la transcripción de una serie de seminarios que Foucault impartió en la Universidad de Vermont en 1982. Tecnologías del yoes la traducción de “technologies of the self”, o también “tecnologías de uno mismo”, como aquellas técnicas que permiten a los individuos efectuar operaciones en sus propios cuerpos, en sus almas, pensamientos, conductas, de un modo que los transforme a sí mismos, que los modifique, con el fin de alcanzar un cierto estado de perfección, o de felicidad, o pureza, o poder sobrenatural, etc. Ese “yo” traduce “self”. No es el sujeto sino el interlocutor interior de ese sujeto: “uno mismo”. Otra definición de estas “tecnologías del yo” sería “la reflexión acerca de los modos de vida, las elecciones de existencia, el modo de regular su conducta y de fijarse uno mismo fines y medios”.

Todo el ensayo está atravesado por la diferencia y a la vez estrecha interrelación entre dos rasgos característicos del poder moderno: el nacimiento de la forma Estado y “el desarrollo de unas técnicas de poder orientadas a los individuos e interesadas en dirigirlos en una dirección continua y permanente”. He aquí las llamadas tecnologías del yo.

Como dice Foucault, su objetivo ha sido trazar una historia de las diferentes maneras en que los hombres han desarrollado un saber acerca de sí mismos (economía, psiquiatría, medicina...). Estas ciencias son “juegos de verdad” específicos relacionados con técnicas específicas que utilizan los hombres para entenderse: tecnologías de producción, tecnologías de sistemas de signos, tecnologías de poder (que determinan la conducta de los individuos, objetivando al sujeto) y las mencionadas tecnologías del yo. Foucault elabora una historia de la organización del saber respecto a la dominación y al sujeto.

Nos interesa especialmente el estudio foucaltiano de la locura. Foucault afirma haberla estudiado no con los términos del criterio de las ciencias formales, sino para mostrar cómo, mediante ese extraño discurso, era posible un cierto tipo de control de los individuos dentro y fuera de los asilos. Nuestro autor abordó este tema en “La historia de la locura en la época clásica” y, posteriormente, en “El poder psiquiátrico”. Como señala en “Tecnologías del yo”, nos parece que se centró especialmente en esas dos obras en la tecnología de la dominación y el poder, pero ahora se detiene en la gran importancia de las tecnologías de la dominación individual, la historia del modo en que un individuo actúa sobre sí mismo, es decir, la tecnología del yo. El contacto entre las tecnologías de dominación de los demás y las referidas a uno mismo es lo que Foucault denomina gobernabilidad.

En nuestra opinión, el dispositivo psiquiátrico tal y como existe en nuestra sociedad, se ampara en un supuesto saber, una ciencia que no deja de ser un cierto “juego de verdad” mucho más cercano a la subjetividad de las ciencias del espíritu que a la mayor certeza y replicabilidad de las ciencias naturales. A partir de dicho saber se desarrollan unas tecnologías de poder y unas tecnologías del yo. La psiquiatría plantea una cierta relación entre psiquiatra y paciente que, cayendo en inevitable generalización, es básicamente de dos tipos: el paciente es un “loco” sobre el que se ejerce un dominio buscando controlar su conducta (ya sea con el encierro en el asilo clásico o con el tratamiento tranquilizador dispensado en las consultas modernas), o bien el paciente es un “cuerdo” preso de malestares, ansiedades y depresiones diversas, sobre el que se ejerce un dominio diferente, buscando su consuelo, su anestesia, su resignación (por diversas terapias o tratamientos), evitando que dolores muchas veces de causa social sean vistos como tales, centrando por el contrario el objetivo en los aspectos individuales, aplacando con gran eficacia un malestar social que se queda en expresiones exclusivamente individuales. Desde mi punto de vista, la tecnología de poder clásica de “control del loco” que con tan gran acierto describió Foucault se ha visto en las últimas décadas acompañada de la tecnología de poder de “consuelo del triste y el ansioso”, desviando todo un caudal de malestar social a cauces de tranquilización individuales (ya sea con psicoterapias o fármacos de diversos tipos).

En cuanto al aspecto concreto de las tecnologías del yo, el llamado “paciente”, sobre todo cuando se cataloga como “crónico” y emprende un camino de años de consultas y tratamientos (conste que para nada excluimos la existencia de las enfermedades mentales como síndromes que afectan realmente a algunas personas, pero eso no cambia el hecho de que hay todo un dispositivo psiquiátrico que funciona alrededor de estas situaciones), va efectuando toda una serie de cambios en su forma de pensarse a sí mismo, acabando en no pocas ocasiones asumiendo plenamente un rol de enfermo, pasivo, desrresponsabilizado y reconociendo lo que al principio negaba con el mayor énfasis: que está enfermo, que sus ideas eran delirios, adquiriendo lo que los psiquiatras llamamos “conciencia de enfermedad” y que muchas veces no es sino la triste ironía de que acaba siendo el loco el que le da la razón al psiquiatra para que le deje en paz. O bien, el otro tipo general de paciente que hemos descrito, el triste, desarrolla su propia tecnología del yo: una serie de cambios en su self, en su mismo persona, para constituirse como un enfermo, también desrresponsabilizado, sin reconocerse autor de impulsos, decisiones o perezas, cada vez más lejos de lo que es un ser humano libre y dueño de sí.

Pero estas dos formas de tecnologías del yo que vemos en estos dos tipos generales de pacientes descritos no son las únicas que aparecen en el dispositivo psiquiátrico. El psiquiatra también, a lo largo sobre todo de su período de entrenamiento inicial, lleva a cabo toda una tecnología del yo por la cual se transforma. A partir de una persona con grandes conocimientos teóricos y tal vez prácticos de medicina, se va instaurando un cambio en pensamientos, actitudes y conductas por el cual se convierte uno en psiquiatra: se cree con capacidad para decidir qué pensamientos coinciden con la realidad y cuáles no, qué conductas son “normales” y cuáles “anormales”, qué personas deben ser encerradas contra su voluntad en un momento dado y cuáles no... Como el propio Foucault comentó alguna vez, parece mucho poder para sustentarse en un saber tan escaso. Y para ejercer ese poder sin dudas (o con ellas, según los casos) se requieren toda una serie de operaciones en uno mismo, que van desde la forma de hablar con otras personas, a la inherente sospecha que acompaña a toda escucha del otro, o la adopción de una cierta atmósfera de superioridad intelectual que oculta grandes inseguridades sobre lo que uno hace, etc. En nuestro caso, llevamos casi quince años trabajando en Psiquiatría y estas ideas que ya hacía tiempo teníamos esbozadas se han concretado ante el concepto foucaltiano que ocupa el presente ensayo: las tecnologías del yo. En el dispositivo psiquiátrico, y sin duda de parecida manera en otros, no se ejerce sólo la dominación externa, sino también la que ejerce uno sobre sí mismo. Pero no sólo sufren este proceso los oprimidos, sino de parecida manera los opresores.

Ahora, que el sistema funcione de esta manera, para nada exime de responsabilidad al individuo concreto que ejerce su función de psiquiatra, de médico o de carcelero... Uno no deja de conservar su libertad a la hora de ejercer su trabajo o, llegado el caso, de decidir dejar de hacerlo. La tecnología del yo, de nuevo desde nuestro punto de vista, no es un imperativo que determine la conducta de unos u otros. Precisamente, Foucault señaló, en la primera conferencia de las recogidas en el libro, que somos más libres de lo que creemos, y no porque estemos menos determinados, sino porque hay muchas cosas con las que aún podemos romper, para hacer de la libertad un problema estratégico, para crear libertad. Para liberarnos de nosotros mismos.

Foucault habla en este libro de tres técnicas estoicas del yo, una de la cuales es la “askesis”, no una revelación del secreto del yo sino un recordar. La askesis incluye ejercicios que ponen a prueba la preparación del individuo, con dos polos, que serían “melete” (meditación: imaginar la articulación de posibles acontecimientos para examinar cómo reaccionaría uno) y “gymnasia” (entrenamiento en una situación real, aunque haya sido inducida artificialmente). Entre ambos extremos, es Epícteto quien proporciona el mejor ejemplo de caso intermedio: quiere vigilar continuamente la representaciones (metáforas del vigía y el cambista), técnica que culmina con Freud. Aquí encontramos una primera referencia a técnicas que culminarán, en mi opinión, en las modernas psicoterapias. Volveré luego sobre esta cuestión.

Foucault describe también en otra parte del libro una de las técnicas del yo propias del cristianismo primitivo: la “exomologesis” (ritual de reconocimiento de sí mismo como pecador y penitente), señalando la importante paradoja de que tal técnica borra el pecado y a la vez revela el pecador. De nuevo se nos aparece aquí una clara relación con las técnicas psicoterapéuticas que nacen con el psicoanálisis (aunque luego tomen los derroteros más diversos): la resolución del síntoma, su “borrado”, pasa por la revelación del conflicto a través de la terapia (que no deja de ser una suerte de confesión).

Foucault señala cómo, a lo largo del cristianismo, hay una correlación entre la revelación del yo y la renuncia al yo. Dicha revelación puede ser dramática (en la exomologesis) o verbal (en la exagoreusis). Foucault afirma que la verbalización se va volviendo más importante y que desde el siglo XVIII hasta el presente (finales del XX, cuando se pronuncian las conferencias), las técnicas de verbalización son reinsertadas en un contexto diferente por las ciencias humanas para ser utilizadas sin que haya renuncia al yo, pero para constituir positivamente un nuevo yo. No puedo evitar ver de nuevo aquí una posible relación entre el pensamiento foucaltiano respecto a estas tecnologías del yo que describe y la psiquiatría como dispositivo: esta verbalización recuerda poderosamente a las llamadas terapias morales o modernamente psicoterapias. El paciente, el sujeto afecto de malestar, que a través de la revelación de sus intimidades a un profesional con el que establece un diálogo de determinadas características acaba logrando (en el mejor de los casos) no una renuncia a su yo sino un conocimiento más profundo del mismo o un cambio en su forma de funcionamiento. Un nuevo yo, en cierto sentido.

Desde este punto de vista, la psicoterapia sería una cierta tecnología del yo por la cual el sujeto lleva a cabo toda una serie de cambios en sus pensamientos, afectos o conductas, aunque no sin la ayuda de un terapeuta (en una cierta función pastoral, podría decirse, de cuidado y ayuda a la vida de otro). Existe en nuestra cultura la idea extendidísima y aceptada casi de forma acrítica de que “expresar / confesar / no guardarse los problemas / preocupaciones / traumas es bueno / necesario / imprescindible para estar bien / ser feliz / realizarse uno mismo”. Tal vez pueda leerse esta idea como una tecnología del yo, heredera de los análisis foucaltianos del cristianismo primitivo, y que lleva aparejada una función de dominación individual.

En estrecha relación con las tecnologías de dominación que tienen en el Estado la forma más centralizada y global (con el tipo de racionalización enlazada inherentemente al abuso de poder), estas tecnologías del yo -en lo referente al mencionado dispositivo psiquiátrico- ejercen, según mi hipótesis, toda una forma de dominación individual (y como tales tecnologías de “uno mismo”, autoimpuestas) cuyo resultado acaba siendo la colaboración al mantenimiento del status quo sociopolítico. Aunque esta descripción de la psiquiatría no deja de ser, evidentemente, una generalización, nos plantea la pregunta de si, con un dispositivo semejante, hubiera habido manera de tomar la Bastilla o asaltar el Palacio de Invierno, en busca de un mundo mejor (con éxito o sin él, que ésa es otra cuestión).




martes, 14 de junio de 2016

El concepto de eterno retorno en Nietzsche


Hoy traemos un trabajo propio sobre la filosofía de Friedrich Nietzsche, en concreto acerca del tema siempre intrigante de su teoría del eterno retorno. Ha sido presentado por uno de nosotros (y afortunadamente aprobado) como Trabajo de Fin de Grado de la carrera de Filosofía que parece que pronto será finalizada, si los dioses de la sabiduría nos son propicios.

Incluiremos, antes del trabajo completo, una breve introducción sacada de las conclusiones del mismo (este curioso proceder no deja de tener cierto sentido en el contexto del tema que nos ocupa: principios y finales son un tanto relativos desde el punto de vista del eterno retorno...):



Tras una introducción inicial como exposición de motivos y otra sobre el filósofo objeto de estudio, dedicamos apartados amplios a los propios textos de Nietzsche, tanto publicados en vida como fragmentos póstumos, en los que aparecía de forma más reseñable el tema del eterno retorno. Hicimos también una semblanza de las interpretaciones habituales a tal doctrina, desde la cosmológica más clásica hasta las de Heidegger y Deleuze, que intentamos exponer someramente. Finalmente, planteamos nuestra propuesta: un eterno retorno en clave cosmológica, dentro de una visión que ha sido llamada actualista y que hace referencia a una auténtica repetición de cada suceso de cada vida de cada mundo. No en un tiempo circular sino, como también vimos, en un tiempo lineal donde instantes nuevos ven ocurrir los hechos de la misma manera. Por este camino, intentamos también salvaguardar al menos algo de libertad o, como último recurso y apoyándonos en Kant, pensar que lo hacemos con independencia de que una libertad tal no puede ser demostrada desde un punto de vista teórico. Insistir en que todo se basa en la posibilidad de que dicho eterno retorno ocurra efectivamente como planteamos, lejos de certezas más religiosas que filosóficas. Y en base a esta posibilidad o, más bien, a la decisión de tomar esta posibilidad en serio, puede desplegarse una determinada forma de vivir. Desde este pathos llegar a desarrollar un ethos, en el uso de nuestra libertad -aunque sea la libertad de escoger siempre, en las mismas circunstancias, las mismas opciones- que grite la afirmación, el sí a la vida, la aceptación de la infinita repetición. Ésta es, finalmente, la enseñanza que hemos obtenido de Nietzsche.



Sin más preámbulo, enlazaremos el trabajo. No lo copiamos directamente como solemos porque no hay forma de mantener el formato preciso de algunos de los textos escritos por Nietzsche, por lo que preferimos editar un pdf que es el que podrán leer. Quedan avisados de que el texto es muy largo y más que denso, no se nos quejen luego.









lunes, 30 de mayo de 2016

"Comprender la psicosis y la esquizofrenia": Un salto adelante (Miguel Hernández, Revista de la AEN nº129)


Nuestra entrada de hoy recoge la reseña realizada por nuestro compañero Miguel Hernández González, psiquiatra, sobre la guía Comprender la psicosis y la esquizofrenia (editada por Anne Cooke y disponible aquí). Creemos que, con sus luces y sombras como señala el texto, dicha guía es imprescindible para acercarse con criterio a todo este tema, del que tal vez durante demasiado tiempo hemos creído los profesionales saberlo todo. Esta reseña acaba de ser publicada en la Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría y queremos ayudar, en la medida de nuestras posibilidades, a su difusión.



Anne Cooke (Ed.) (2015), Comprender la psicosis y la esquizofrenia. ¿Por qué a veces las personas oyen voces, creen cosas que a otros les parecen extrañas, o parecen estar fuera de la realidad, y qué es lo que puede ayudarles?. 

Traducción de Sergio Bilbao Sanz, María Cortina Bermúdez de Castro, Sergio Iribarren Cia, Cristina Juan Llamas, Inés Martínez Ciordia, Sara Pineda Murcia y Miguel A. Valverde Eizaguirre. 




Desde que se publicó en el año 2000 un primer informe titulado “Avances recientes en la comprensión de la enfermedad mental y las experiencias psicóticas”, se esperaba la aparición de un texto como éste que propusiera una guía donde se vertiera la experiencia acumulada en la comprensión de las experiencias psicóticas, que incluyera más voces que las que proceden del ámbito profesional y de la neurociencia, que son las que han plagado mayoritariamente los medios científicos, pero que huyera a la vez de ciertos alternativismos insensatos.  Creemos que estos objetivos se han conseguido plenamente con este interesante texto. Este informe cuenta con una pléyade de importantes colaboradores incluyendo el conocido y polémico Dr. Richard Bentall entre otros. Todos ellos importantes referencias y con trayectorias profesionales muy largas en el campo de la atención a este tipo de personas. Los editores advierten que “esta publicación ha sido producida por la British Society Division of Clinical Psychology –la Sección de Psicología Clínica de la Sociedad Británica de Psicología– y sólo representa la visión de los colaboradores expertos de los miembros de esta división”, aunque ciertamente a lo largo de todo el texto se van incluyendo otras voces, principalmente la voz de muchas personas que han sido o son usuarias de los servicios de salud mental, que cuentan en primera persona su experiencia en relación a cada tema que el libro plantea en cada momento concreto. También incluye testimonios de profesionales de diferentes áreas (enfermería, cuidados, educación, etc). Estos testimonios condimentan la lectura haciéndola mucho más interesante y algunos de estos testimonios son realmente emocionantes y reveladores. Quienes hemos trabajado con personas que presentan experiencias psicóticas hemos podido conocer situaciones parecidas por lo que contar con esas voces en una publicación como ésta provoca gran satisfacción y tiene un valor instructivo incalculable.
El libro está dividido en cuatro partes en donde se distribuyen los catorce capítulos. Una primera parte donde se define y explica el alcance de lo que llamamos psicosis, en la que se hace una descripción de lo que se denominan experiencias psicóticas, se pone nombre a las distintas formas en que se le puede presentar a las personas. Se discute el concepto de enfermedad mental al considerar básicamente que estas experiencias están en un continuo con la normalidad y que muchas personas a lo largo de su vida escucharán voces aunque sea de forma puntual en contextos de angustia o gran estrés, o tenemos creencias más o menos inusuales sostenidas con mucha firmeza. Enfatiza en el hecho de que muchas de estas personas no sentirán la necesidad de consultar con un profesional porque no consideran estas experiencias como perturbadoras e incluso pueden considerarlas positivas. Debido a esto también se discute la existencia de categorías diagnósticas dada su escasa fiabilidad y a los efectos estigmatizantes que tienen y el hecho de que, en realidad, no aportan nada a la explicación del fenómeno. De hecho es asombroso que a pesar de lo que se ha avanzado desde la epistemología sea necesario todavía declarar y explicar que las etiquetas son constructos y que darle nombre a algo no significa que tenga una existencia previa al hecho de nombrarlo. Aclaro que en el texto dice que el hecho de nombrar algo no lo vuelve real pero en un mundo postmoderno caracterizado por continuos reformateos y performatividades, decir real creo que es poco útil (salvo para referirse a lo relativo a la monarquía). Evaluar el impacto que estas experiencias tienen en las personas también nos debe orientar hacia la conceptualización de lo que llamamos recuperación (clínica, personal y social) porque muchas veces los profesionales nos obcecamos en los síntomas concretos (clínico), abusando de un enfoque farmacológico y desdeñamos otros niveles como que las personas sean capaces de dar un sentido, con significado, a la experiencia e integrarlas de forma que permitan ser respetadas por los demás (personal), o el de ocupar un rol satisfactorio dentro de su comunidad (social). Esta forma de pensar nos permite, en el ámbito profesional, centrarnos en la dirección de “estar mejor”, un estar mejor en el que la principal voz debería ser la de la propia persona afectada y la de sus familias.
La siguiente sección tiene que ver con las teorías que explicarían por qué se llega a experimentar este tipo de situaciones. Empieza dando una orientación básica desde la biología pero desde una perspectiva critica, reconociendo que cualquier experiencia humana tiene un correlato biológico, si admitimos la visión materialista de que probablemente no exista nada sustancialmente no biológico en nuestra existencia. Sin embargo, este correlato será probablemente muy complejo, al menos más complejo que el simple fallo de dopamina o cualquier otra sustancia del cerebro, pero que el nivel de consolidación que estas hipótesis han alcanzado y que las eleva a categoría de Verdad no se justifica en los datos que la investigación independiente aporta. La influencia de factores como la pobreza, la desigualdad y las situaciones de desventaja social, las relaciones y la existencia de acontecimientos vitales significativos y/o traum ﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽tencia de acontecimientos vitales significativos y/o traumas de ellas experimentarnas que tienen estas experiencias y áticos, como factores que influyen de forma marcada está bien recogida en la investigación y juegan un papel crucial en las teorías psicológicas sobre el origen del fenómeno.
El tercer gran bloque inicia la parte de las propuestas, donde este informe hace las aportaciones principales y más útiles, siempre aceptando que es una aproximación sin la intención de convertirse en un manual. Empieza con el tema de la formulación. En efecto nuestro estilo clínico de “exploración psicopatológica” conduce a una comprensión nosológica del problema mientras que una formulación compartida, distinta, que huya de la fenomenología o del alienismo nos conduce a lugares totalmente distintos. Entre las aportaciones más importantes, incluso políticamente, está el poner negro sobre blanco la importancia de los procesos de ayuda al margen del ámbito profesional: grupos de iguales, grupos de familias, de autoayuda y asociacionismo, las escuelas de recuperación, etc., como métodos al menos tan válidos como los clínicos para la ayuda a las personas que la precisan. Existen muchos testimonios muy apasionantes en este sentido, muy lejos de lo que se podría considerar terapia.
El informe también da un sitio a la terapia psicológica haciendo una descripción somera de los diferentes modelos y abordajes y también de la medicación, a la que concede un papel, aunque manteniendo, en nuestra opinión, una sana actitud critica que se fundamenta en los datos que aporta la investigación independiente y que se implementaría en: intentar la menor dosis posible, el menor tiempo posible y acordándolo con la persona, teniendo en cuenta sus necesidades y deseos. Se exponen los pilares del llamado modelo de la recuperación que se basa en reducir el estrés y ayudar a las personas a tener el tipo de vida que elijan, independientemente de las experiencias que tengan. Se basaría principalmente en: asegurar las necesidades básicas, apoyo emocional, facilitar la incorporación al trabajo, ayuda para la organización y motivación, etc. Muchos de estas cosas pueden proveerse por parte de los servicios comunitarios y de los propios grupos de iguales, aunque el informe reconoce la importancia de los profesionales en muchas de estas intervenciones. En la última sección se proponen una serie de planes para hacer algo diferente desde los servicios de salud mental. Lo principal de esta propuesta es un cambio en el marco referencial, dado que el área ha sido suficientemente cuestionada como para pensar que sólo existe una visión de lo que sucede, se hace necesario dejar de exigir a las personas que piden ayuda que acepten el nuestro como el marco de referencia “verdadero”. Este cambio exige dejar de tratar a las personas como portadoras de una Enfermedad y por tanto a las profesionales como curadoras de esa enfermedad, seríamos más bien personas especializadas en ayudar y apoyar a personas que presentan un sufrimiento que puede ser comprendido. En el texto de describe de forma totalmente clara: “La salud mental es un campo cuestionado. Las experiencias que a veces se denominan enfermedades mentales, como la esquizofrenia o la psicosis, son muy reales. Pueden causar sufrimiento extremo y ofrecer ayuda y apoyo es un servicio público esencial. Sabemos algo sobre el tipo de cosas que pueden contribuir a estas experiencias o cómo pueden causar sufrimiento. Sin embargo, las causas de las dificultades concretas son siempre complejas. Nuestro saber sobre lo que ha podido contribuir, y lo que podría ayudar, es siempre provisional. Los profesionales debemos respetar y trabajar con las propias ideas que las personas tienen sobre lo que ha contribuido a sus problemas. Algunas personas ven útil pensar en sus problemas como una enfermedad, pero otras no. Los profesionales no debemos promover ninguna perspectiva, ni sugerir que un tipo de ayuda, como la medicación o la terapia psicológica, es útil para todas. En vez de ello tenemos que apoyar a las personas de forma que encuentren lo más útil para ellas, y reconocer que algunas personas conseguirán un apoyo parcial o total desde fuera del sistema de salud mental”.
Esta crítica del modelo médico que se hace en el informe, a lo largo de todo el informe,  me parece, sin embargo, que confunde modelo médico con modelo DE LOS médicos. El modelo médico es el que se basa en la secuencia: anamnesis-evaluación-diagnóstico-tratamiento, una secuencia perfectamente aplicable a la terapia cognitivo conductual (el enfoque claramente predominante en todo el informe), al menos en sus formulaciones clásicas. Actualmente los modelos llamados de tercera generación han descubierto la postmodernidad y empiezan a incluir ideas como: construccionismo, poder, la voz del otro, lo narrativo, la realidad como consenso, lo comunitario, etc. Dudo que estas nuevas formulaciones cuenten con el respaldo tan firme de la ciencia positiva. Por ejemplo en la página 47 se afirma literalmente: “más o menos en los últimos 15 años hemos descubierto mucho más del papel que pueden jugar los acontecimientos vitales en muchas personas, en particular la pobreza y el trauma”. Nos parece que el psicoanálisis, Rogers, Laing, Haley y otros muchos posteriormente hablaron de estas cosas hace bastante más de 15 años. No sólo esto, el modelo médico incluye también criterios de normalidad, cosa que también ha hecho la psicología clásicamente (y si me apuran hasta los talleres de automoción). 
El ultimo capitulo introduce algunos aspectos interesantes de prevención y de “salud pública” que incluyen el que haya buenos trabajos, buenos colegios, bienestar social como medida importante para mejorar la salud mental y prevenir la existencia de problemas.
El informe termina con un utilísimo repertorio de libros, artículos, webs y otros recursos de interés que incluyen las de muchas asociaciones de familiares, autoayuda, etc. Aprovecho para agradecer al equipo traductor que incluye en este apéndice numerosos recursos en español. Además a lo largo del informe también se introducen algunas correcciones necesarias porque algunas cosas (pocas) son distintas en nuestro país.
En resumen el informe supone un importante avance, le da voz a las personas que tienen estas experiencias, le da el valor que estas tienen para cada una de ellas, las que consideran que estas experiencias les resultan creativas y positivas y las que se muestran muy perturbadas por ellas, dando sitio a los ámbitos profesionales pero también y principalmente a las asociaciones y grupos de afectados. Imprescindible la lectura y el análisis sosegado de este magnífico texto que espero que sea seguido de otros trabajos similares que abunden en los diferentes aspectos y que permitan una mejor organización de la salud mental y unos servicios ajustados a las necesidades de las personas.



sábado, 14 de mayo de 2016

¿Hacia un nuevo paradigma? Enfermeras en busca de un modelo ajustado a la recuperación (ponencia en la VI Jornada de Enfermería de Salud Mental Región de Murcia)


Nos han invitado a la VI Jornada de Enfermería de Salud Mental Región de Murcia, "Los usuarios como protagonistas de su salud mental". Ha sido muy gratificante conocer personas tan estupendas. Desde aquí queríamos dar las gracias a Joaquín, a Ana y a todo el equipo organizador por la invitación y hacernos sentir como en casa, por el genuino interés, la amplia mirada y esas increíbles ganas de continuar haciendo un trabajo de calidad. A Mª Luisa por tantos años dedicados a la salud mental y por demostrarnos que la ilusión y las ganas de trabajar no se pierden con el tiempo. También queríamos agradecer al Colegio de Enfermería de Murcia, Jesús y Amelia, por la amabilidad en las gestiones y por el gran interés mostrado en lo referente a la salud mental. Queremos hacer extensivo este agradecimiento a todas las personas que acudieron a las jornadas y nos escucharon con tanto respeto e interés. No queríamos dejar de mencionar nuestra admiración por el discurso tan lúcido de la Directora Gerente Asunción Concepción Salesa, se agradecen personas con un mensaje tan constructivo. Creemos que tenéis todas las capacidades, cualidades y apoyo para reinventaros en algo mejor, más significativo y que ya estáis en el camino. Y en ese camino seguiremos coincidiendo.

Por último queríamos agradecer a Patricia Rey Artime, compañera de mesa, su generosidad y su cariño. Ha sido muy bonito desvirtualizarnos. Seguiremos "enFUERZÁndonos".



¿Hacia un nuevo paradigma?
Enfermeras en busca de un modelo ajustado a la recuperación.


Lo primero es agradecer a la organización y a todos ustedes por estar aquí escuchándome. Como ha dicho Joaquín en la presentación soy especialista en salud mental  y coautora del blog postPsiquiatría junto a Jose Valdecasas, con el que comparto charlas y discusiones acerca de esto que llamamos psiquiatría. También trabajo con un equipo humano maravilloso. Por todos estos motivos esta ponencia la voy a realizar no en el yo sino en el nosotras ya que todo lo que escribo lo he consensuado con todas ellas.

Hemos dividido esta ponencia en dos partes. Una parte más teórica donde hablamos de  cómo se construyen y se utilizan los diferentes modelos y teorías en psiquiatría. Y una segunda parte donde explicamos nuestro modelo de trabajo.


Thomas S. Kuhn fue un historiador y filósofo, y un reconocido estudioso de la ciencia y su funcionamiento. Haciendo un brevísimo resumen podemos decir que Kuhn plantea que la ciencia pasa por momentos de CIENCIA INMADURA (que son los momentos en los que existen diversas tendencias o escuelas). Cuando una escuela se impone al resto se establece un paradigma teórico que proporciona un marco conceptual de los fenómenos estudiados en esa disciplina. Una vez determinado el paradigma, se entra en el período de CIENCIA NORMAL, donde se empieza a progresar en la investigación, dentro del susodicho paradigma. Cuando se van acumulando los problemas que no se resuelven en esa matriz teórica, se detiene el progreso, y se llega a una situación de crisis que acarrea la sustitución del paradigma por otro alternativo. Éste es el período de CIENCIA REVOLUCIONARIA, en el que se entabla la lucha entre paradigmas enfrentados. La elección entre paradigmas, aunque parezca increíble, se basa en criterios extra-lógicos como pueden ser: la persuasión, la popularidad, la capacidad para progresar o resolver cuestiones inmediatas e intereses económicos o de prestigio profesional. En un campo como el nuestro, la psiquiatría, donde conviven diferentes paradigmas, es interesante señalar que Kuhn afirmaba que los diferentes paradigmas son inconmensurables, es decir, no pueden compararse unos con otros porque cada uno establece su propio campo teórico, y no hay un consenso teórico común previo desde donde hacer esa comparación. Podemos decir que ningún paradigma parte de la misma definición de enfermedad, salud, entorno y persona.

Kuhn no cree que la ciencia sea exclusivamente objetiva e independiente de su entorno social. Si en la actualidad predomina el llamado "paradigma biológico", Kuhn nos enseña que un paradigma puede ser sustituido por otro cuando se acumulan los problemas que no se resuelven en el mismo.

Por poner un par de ejemplos:

En el British Journal of Psychiatry se pública en 2012 un artículo especial firmado por 29 profesionales de la salud mental británica que se titula "La psiquiatría más allá del paradigma actual" y la Asociación Británica de Psicología pública un manifiesto en 2013 que se titula "Tiempos para un cambio de paradigma".

Quizás, como apuntan estos importantes textos, el cambio del paradigma biológico nos lleve a un paradigma basado en lo social con enfoque narrativo... Hacia un modelo posmoderno, construccionista. 

Ahora me gustaría hacer un alto en el camino para recomendarles unos cuantos libros que han marcado nuestra manera de pensar y de mirar.


"Sobre la locura": del psiquiatra Fernando Colina. Todo lo que escribe es bueno y nos hace reflexionar.


"Terapia Narrativa": de Martin Payne. En donde nos hace una introducción a la Terapia Narrativa en primera persona. Muy ameno para leer y entender.


"Medios narrativos para fines terapéuticos" de White y Epston. Es una delicia leer este libro. Habla de los relatos dominantes que inundan nuestras vidas y nuestras conversaciones.


"Psicoterapia con casos imposibles": de Duncan, Hubble y Miller. De este libro hemos aprendido casi todo. No les dejará indiferentes.


"Reflexiones sobre la construcción social": de Gergen y Gergen, imprescindible para introducirnos de manera fácil en las ideas de la construcción social.


Y la lectura definitiva, aquella que hizo en mi cabeza un "clack" es la tesis doctoral de Martin Correa-Urquiza, "RadioNikosia: la rebelión de los saberes profanos", publicada en 2009. En esta tesis el autor hace un extenso y respetuoso estudio de Radio Nikosia para el ámbito del conocimiento psiquiátrico y psicológico y las prácticas en la salud mental. Muy recomendable (diapositiva).


Si continuamos hablando de modelos o paradigmas (que son simplemente una manera de "ver" el mundo y a las personas que en él habitamos) diremos algo muy contundente: no es posible definir el papel de la enfermera, en el cuidado hacia las personas, sin partir de un determinado modelo, el cual siempre estará presente en nuestras intervenciones de forma implícita o explícita. Y es que muchas veces se nos olvida que para nuestro trabajo es imprescindible e inevitable partir de un modelo o paradigma. Una visión del ser humano, de la vida, de la muerte, de la salud y de la enfermedad. En fin, una concepción del ser humano. Y dependiendo del modelo que tengamos en la cabeza, cuidaremos. Los manicomios no sólo están entre los muros que los rodean sino que también pueden estar dentro de nuestras cabezas.

Pero sigamos con una pequeñísima revisión histórica...


Claro, y en psiquiatría nosotros, los enfermeros, no somos prescriptores, entonces ¿qué hacemos? ¿Hablamos con ellos? ¿Los acompañamos? Y les repito que nuestra escucha, nuestro apoyo, nuestra ayuda y nuestro cuidado dependerá del modelo o paradigma que tengamos en la cabeza.

Vamos a reflexionar un poco sobre los diferentes modelos... Ya que tenemos que elegir uno, o varios, o por lo menos saber cuáles son los diferentes modelos que hay. Una cosa que ayuda mucho a ajustarse a los demás profesionales (psiquiatras, psicólogos) y hablar en el mismo lenguaje (aunque no compartamos la misma visión acerca de la psiquiatría) es conocer qué campo teórico copa su conocimiento. Al psicoanalista le podremos hablar en términos de estructura psicótica, neurótica o perversa (y quedará encantado). Al cognitivo-conductual le podremos hablar de procesamiento de la información y las consecuencias que eso tiene en la conducta del paciente, y al sistémico coméntale algo de la familia disfuncional. Eso siempre funciona. 

Paradigma psicoanalítico: Si nosotros pensamos en el individuo como un MOTOR HIDRÁULICO u olla a presión con sus pulsiones, represiones, consciente, inconsciente, ello, yo y superyó. Todas y cada una de las conversaciones que tengamos con y sobre el paciente tendrán que ver o con su infancia reprimida o su gran ego o sus limitaciones inconscientes, sus deseos inconfesables, sus traumas enterrados... Siempre con lo oculto, lo prohibido, el pecado a descubrir... ¡¡¡Señor Freud, perdone usted!!! Creo que el paradigma psicoanalítico está muy bien para teorizar sobre las vidas de las personas pero nosotros, enfermeros, somos de una naturaleza más práctica y por mucho que tengamos catalogados los deseos y pulsiones de nuestros pacientes... Esto no nos ayuda a acompañarlos a la compra, a que sepan defenderse ante trámites burocráticos, a mejorar su autoestima ni a encontrar un significado a sus vidas. Así que auf Wiedersehen herr Freud.

Luego llegaron los ORDENADORES y a nivel heurístico se utilizaron por los cognitivo-conductuales como metáfora para explicar lo que nos pasaba en el cerebro. Os sonará la memoria a largo plazo, la memoria a corto plazo... Como si nuestro cerebro estuviera ordenado en pequeños cajones donde guardar la información que procesan nuestros sentidos. Es la información desplazándose por circuitos mentales, lo que dio lugar a la analogía cognitivista del cerebro como un ordenador. Y aquí acabamos haciendo psicoeducación a usuarios y familiares (como si no fueran ellos los primeros expertos en el tema), trabajando en habilidades sociales y convenciéndoles que tienen una enfermedad mental y la necesidad de una adherencia terapéutica y una conciencia de enfermedad  que no es otra cosa que "usted haga lo que yo le diga". Como dice Fernando Colina, "exigir, tantear o conseguir que el psicótico se reconozca enfermo tiene mas de confesión religiosa o judicial que de ejercicio clínico". Programando y reprogramando cerebros. Así que goodbye Mister Beck.

La CIBERNÉTICA es la ciencia que estudia la comunicación y el control de las máquinas y los seres vivos, y va un paso más allá y nos explica el funcionamiento de la información en un sistema, y a nosotros los profesionales como simples observadores, pudiendo catalogar lo que vemos como normal o anormal (más académicamente hablando como funcional o disfuncional) y así nos encontramos la terapia familiar estructuralista que define la familia funcional, el individuo funcional y los correctos sistemas de comunicación entre ellos. La familia es descrita como una "estructura" determinada, que el terapeuta puede modificar. El terapeuta es capaz de "descubrir" lo que está mal en el sujeto o en la familia, y utilizando una serie de técnicas a través de las cuales "arreglar" lo previamente disfuncional. Ciao signor Minuchin, nosotras no creemos en la disfuncionalidad. Nosotras creemos en las capacidades y fortalezas.

Hilando un poco con la teoría de Kuhn de cómo se forma el conocimiento, en nuestra opinión no está claro que la Psiquiatría haya estado nunca realmente en un período de "ciencia normal", es decir, que haya predominado un paradigma de forma tan completa que no haya habido voces discordantes de consideración. En psiquiatría ha habido un constante movimiento pendular a lo largo de la Historia entre, por decirlo así, somaticistas y psicologicistas, con distintos vaivenes. Hasta los años 50 aproximadamente del pasado siglo fue predominante el psicoanálisis para luego, con la llegada de la clorpromazina, irse instaurando un paradigma biológico que todavía no es hegemónico ni mucho menos. No olvidemos que fue sobre los años 60 cuando hicieron acto de presencia las orientaciones sistémica o cognitiva, sin que eso significara la muerte del psicoanálisis, tantas veces anunciada y nunca certificada. Creemos que puede decirse que es posteriormente, hacia los años 80 y 90, cuando el paradigma biológico va haciéndose predominante, tomando como ejemplo la publicación del DSM-III y el DSM-III-R y en clara relación temporal con la aparición de los psicofármacos de elevado precio (primero los antidepresivos ISRS y, posteriormente, los antipsicóticos denominados atípicos). Parece coincidir con esos momentos que el paradigma biológico inicia su supremacía, pese al cual, resisten las otras orientaciones psicologicistas citadas, aunque más bien en ámbitos psicológicos, sociológicos o filosóficos, más que en ámbitos psiquiátricos. Este paradigma biológico se va convirtiendo cada vez más en biocomercial. Pero esto es otro asunto para otro momento.

Si algún paradigma predomina en la actualidad, como hemos dicho, en los ámbitos psiquiátricos clínicos donde desempeñamos nuestro trabajo, es el biológico. A partir de los mecanismos de funcionamiento de los psicofármacos se desarrollan hipótesis causales sobre los trastornos subyacentes. Como los neurolépticos mejoran algunos síntomas psicóticos y bloquean la dopamina, se asume que los síntomas psicóticos derivan de un exceso de dopamina. El problema es que tales hipótesis no han sido demostradas y podrían acabar llevando a teorizar un déficit de aspirina como causa de cefalea. Se trata de un modelo neuroquímico simplón y carente de pruebas, poco preocupado por los efectos secundarios y mucho más influido por intereses comerciales de la industria farmacéutica de lo que nos gustaría admitir. Nos encontramos entonces con cerebros averiados sin solución que llevan a que tratemos a nuestros pacientes como seres limitados, mitad niños mitad tontos, que no son capaces de controlar ni su cerebro, ni sus pensamientos, ni sus deseos, ni sus decisiones, ni sus vidas, teniendo que ser adiestrados por expertos profesionales. Todo esto no deja margen de esperanza ni para ellos ni para nosotros. Aquí no podemos decir adiós porque esto es lo que nos encontramos en nuestra práctica cotidiana.

Nosotras, como muchos de vosotros, venimos de tradiciones modernistas, de modelos normativos, del modelo biomédico, que consideran que existe una realidad objetiva en la que encontrar lo patológico. Los modelos o paradigmas a los que he hecho referencia (psicoanalítico, cognitivo-conductual, el sistémico estructuralista y el biomédico) son ejemplos de modelos modernistas o normativos, es decir, presuponen una realidad externa objetiva e independiente del observador que puede ser captada y descrita. El mundo es de una manera y nuestro modelo lo descubre y lo explica todo (y lo que todavía no ha conseguido explicar lo acabará haciendo con la ayuda de nuevas tecnologías aun sin descubrir). Frente a esto, la posmodernidad considera inalcanzable un saber completo sobre la realidad y entiende los diferentes paradigmas como mapas con los que moverse en esa realidad. Mapas que no tienen  un valor de verdad sino de utilidad. Nosotras no rechazamos los modelos sino que los empleamos en lo que puedan ser útiles sin enamorarnos de ninguno de ellos ni hacer encajar al paciente como sea en esas verdades absolutas.

Un ejemplo de ciencia moderna es la física clásica newtoniana que pretendía explicar de forma completa el funcionamiento del mecanismo del universo. Lo que hizo tambalear los cimientos de  la física clásica fue el principio de incertidumbre o de indeterminación de Heinsenberg.

Este principio dice: no es posible conocer a la vez la posición y la velocidad de una partícula subatómica en un momento determinado. Para hacerlo, el observador ha de proyectar luz sobre la partícula, pero cuando lo hace, su curso quedar modificado por el impacto del fotón emitido.

¿Qué quiere decir esto? Qué el observador (los profesionales), por el mero hecho de observar alteramos lo que observamos (conductas de los pacientes). No se puede describir la realidad sin tener en cuenta quien la describe. Así es que, si no es posible una observación sin influir en lo observado, se cuestiona la existencia de una realidad exterior objetiva y única.

A este desplazamiento de la atención desde el sistema observado (paciente) al sistema observante (profesional) se ha denominado "cibernética de segundo orden" y para poder explicarlo, la terapia familiar se ha valido de ideas provenientes del construccionismo social.


Pero ¿en qué se fundamentan las ideas construccionistas? 4 premisas fundamentales.


1.    Las ideas son construidas socialmente. Al relatar  la evolución de un grupo cultural incipiente explican cómo se va construyendo entre los miembros del grupo, lo que después será considerado la realidad única e inmutable.

Un poco de imaginación. Entre los miembros de una hipotética sociedad emergente, las costumbres y distinciones serán frágiles al comienzo, fácilmente intercambiables. Como el grupo es incipiente, está aún cercano el motivo y el cómo se decidieron las cosas. Son capaces de recordar: "eso es como decidimos hacerlo". Existe alguna conciencia de que existen otras posibilidades. Empiezan a emerger instituciones como la maternidad o el cuidado del niño, entre otras.

Para los hijos de la siguiente generación, las decisiones de cómo hacer las cosas no son tan inmediatas, pero aún pueden recordar: "así es como decidieron hacerlo nuestros mayores".

Según el grupo evoluciona, para los individuos de la siguiente generación, el recuerdo de que las cosas se hicieron de una manera consensuada se va perdiendo. De modo que van ganando terreno afirmaciones como: "así es como se hizo siempre". Estas generaciones y las posteriores empiezan a actuar como sí siempre existiesen tipos de personas que son madres, obreros, granjeros... Con toda probabilidad se escribirán leyes sobre cómo hay que construir las casas, cuándo, dónde... Se identificarán ciertas personas más adecuadas para hacerlo. Emergen las instituciones.

En la cuarta generación el "así es como se hizo" se convierte en "así es como es el mundo: esta es la realidad".


2.    La realidad se construye a través del lenguaje. Para los posmodernos el lenguaje que usamos construye nuestro mundo y nuestra ciencia. Es en el lenguaje cuando las sociedades construyen sus visiones de la realidad. Los únicos mundos que podemos conocer son los mundos que compartimos en el lenguaje. "El mundo está fuera, pero las descripciones del mundo no. El mundo no habla. Sólo lo hacemos nosotros". Lo importante cuando se produce el cambio (a nivel psicoterapéutico) implica un cambio en el lenguaje. El lenguaje es siempre cambiante. Los significados son siempre indeterminados, y por tanto mutables. El significado no lo da una palabra, sino una palabra en relación con su contexto. Por ello el significado preciso de una palabra es algo a negociar entre dos o más conversadores. Y esto es esperanzador.


3.    Las realidades se organizan y mantienen a través de las historias. Para dar sentido a nuestras vidas, las personas nos enfrentamos a la tarea de ordenar nuestra experiencia de los acontecimientos a través del tiempo de tal forma que conseguimos un reconocimiento coherente de nosotros mismos y del mundo que nos rodea. Este recuerdo adopta una forma que es la auto-narrativa. Desde un punto de vista posmoderno, no hay significados escondidos en las historias, no hay una "esencia" a capturar de la experiencia humana. Un concepto clave en la terapia narrativa es que en cualquier vida hay siempre más eventos que no son historiados (a estos eventos se les llama excepciones), que no nos hemos contado y que no hemos introducido en nuestra historia. Y esto significa que hay historias alternativas en todos nosotros y que podemos reescribir nuestras vidas. Y esto también es esperanzador.


4.    No hay verdades esenciales. La auto-imagen o los self se construyen socialmente a través del lenguaje y se mantienen a través de la narrativa (a través de lo que nos contamos nosotros mismos, a través de lo que nos cuentan de nosotros). Diferentes imágenes nuestras aparecen en diferentes contextos (madre, hija, profesional, amiga, enferma...) Ninguno de ellos es más verdadero que otro. Aunque sí es cierto que presentaciones particulares del self son preferidas por las personas dentro de las culturas. Los terapeutas posmodernos trabajan con personas para ayudarles a vivir narrativas que apoyen el crecimiento y el desarrollo de los self preferidos. Esto nos abre posibilidades.


Pero ¿qué efectos tiene esto a nivel práctico, en la clínica?

Con llegada de las ideas construccionistas se abandonó la idea de una "descripción real" de lo que le ocurría a la familia para sustituirla por el concepto de realidades interpretadas alumbradas por el sistema observante. Se pasó de la búsqueda del Universo objetivo a la del Multiverso, donde muchas visiones de distinto observador convivían.

Con la llegada de ideas construccionistas a la terapia se facilito también una posición de mayor cooperación entre paciente y terapeuta.

El terapeuta ya no tiene como objetivo el revelar una realidad, hasta ahora invisible para la familia, sino que propone o hace posible una de las múltiples alternativas. Las preguntas ya no son sólo herramientas para obtener información, sino instrumentos para conseguir un cambio.

Para el posmodernismo, la vida humana es demasiado lábil, única, polifacética, incierta y compleja como para que se puedan alcanzar "conclusiones" mediante el "conocimiento experto". No podemos encajar la vida en generalizaciones, ningún "experto" puede generalizar acerca de ella, únicamente se pueden formar hipótesis imposibles de comprobar. Los pensadores posmodernos no niegan que la investigación cuidadosa puede ofrecer útiles sugerencias sobre lo que podría ser "real" pero nos mueve a ser cautelosos ante afirmaciones universales. El "conocimiento experto" es parcial, provisional, unilateral y muchas veces distante de los conocimientos concretos y específicos de la vida cotidiana.

La posmodernidad no venera el conocimiento local, ni hace de él una bucólica forma de "sabiduría popular". El error "modernista" fue elevar la ciencia sobre el resto del saber; la posmodernidad intenta no incurrir en el mismo error. Contraponer posmoderno a moderno implica una dicotomía contraria a la intención posmoderna. El término posmoderno no es antimoderno.

Por tanto, la posmodernidad no sostiene que "lo que sabemos, pensamos y hacemos es mejor que lo que sabían, pensaban y hacían antes”; más bien, que no tenemos un "conocimiento experto" de lo que es verdadero y nunca podremos tenerlo; siempre estamos empezando nuevamente y arribando a conclusiones parciales.

La crucial diferencia entre conocimiento "experto" y conocimiento "experiencial" es que este último es significativo, no "objetivo". Encarna el significado que la persona brinda a sus experiencias.

En relación con ese "conocimiento experto" vamos a mencionar de manera superficial una idea muy interesante sobre el poder y el saber desarrollada por Foucault.


Michel Foucault fue un filósofo francés que intentó demostrar que las ideas básicas que la gente considera verdades permanentes sobre la naturaleza humana y la sociedad cambian a lo largo de la Historia.

Foucault propone que la gente de la sociedad occidental ha desarrollado, lenta pero continuamente, su capacidad para mantener posiciones de poder gracias a su conocimiento experto y que instituciones como la medicina, la psiquiatría, las clases sociales, la ley y la moral sexual perpetúan ese poder. Además, el poder no se establece por medio de la amenaza y la fuerza, sino de la defensa del conocimiento del especialista que lo instaura en primer lugar y por la oculta persuasión que mueve a la gente a "interiorizar" su inferioridad haciendo de ella una "verdad", a crear continuamente su propia identidad subordinada.

El Panóptico es una forma arquitectónica inventada por Jeremy Bentham en el siglo XVIII. Bentham lo propone como un modelo "ideal" para la organización o distribución de personas en el espacio de forma tal que las convirtiera en "cuerpos dóciles". La consideraba ideal en el sentido de que aumentaría la eficacia de las personas a la vez que reduciría al mínimo los esfuerzos necesarios para supervisarlas.

Como forma arquitectónica, el Panóptico constituía un edificio circular con un patio en el centro, o una serie de edificios con un patio central. El edificio podía tener varios niveles, cada uno de ellos con la altura de una sola habitación. Cada nivel estaba dividido en espacios pequeños, en habitaciones, y cada habitación tenía una ventana trasera que dejaba entrar luz natural y una amplia apertura al patio central. No había ventanas laterales con lo cual las personas no podían tener contacto directo entre ellas. Las personas que se encontraban en esas habitaciones eran objeto de observación perpetua. La torre central estaba situada de tal manera que las personas de las habitaciones no podían ver a los guardias. De este modo, se sentían objeto de una mirada omnipresente. Este mecanismo de poder tenía el efecto de "incitar" a las personas a actuar como si estuviesen siendo observadas en todo momento.

La mirada omnipresente que sentían los ocupantes de las estancias individuales era, en efecto, una mirada normalizadora. Esas personas se sentían constantemente evaluadas según las normas y reglas determinadas por la organización. Esto permitió que los individuos fueran "captados y fijados por escrito", y esto facilitó la confección de estadísticas y el establecimiento de normas, es decir, la construcción de conocimientos globales sobre las personas. Un gran ejemplo de desarrollo de conocimientos globales basados en conductas particulares lo tenemos en  Emil Kraepelin, que fue el padre de los conceptos actuales de esquizofrenia (demencia precoz) y de trastorno bipolar (psicosis maníaco-depresiva), que desarrolló la parte inicial de su trabajo clasificatorio, base de las actuales clasificaciones psiquiátricas, en un manicomio en Estonia donde ni siquiera hablaba el idioma de los pacientes ya que él era alemán. En estas condiciones tan lamentables de observación Kraepelin construye sus categorías que nosotros tomamos ahora como si fueran clases naturales, como si fueran reales. (Jean Garrabe, en su historia de la esquizofrenia).

El éxito del mecanismo de poder representado en el Panóptico depende en gran medida de que la fuente de poder no sea visible para los que lo padecen. Proporciona una forma de control muy económico y eficaz. A través de este poder las personas se someten a "verdades" normalizadoras que prefijan sus vidas y sus relaciones.

Los análisis de Foucault de las situaciones de poder/saber/control examinan muchas instituciones que son, o creen ser, benévolas. La forma en que la gente poderosa establece y mantiene su poder usando "técnicas de dominación" que requieren del "conocimiento experto", la benevolencia aparente, la vigilancia y el fomento de la subordinación interiorizada son semejantes al poder institucional en los hospitales psiquiátricos.

Hasta aquí la parte más teórica.

Nosotras trabajamos en la comunidad con personas diagnosticadas de TMG. Ahora queríamos hablarles de las personas que son diagnosticadas de un TMG y sobre todo de las ideas que hacen que las veamos muchas veces como "pacientes imposibles".

Analicemos de que manera catalogamos a un paciente imposible...

Históricamente la imposibilidad se ha atribuido siempre al paciente (sobre todo si ya tiene un diagnóstico de TMG): (no hay nada que hacer, esto no va a cambiar), y muchas veces el camino hacia el caso imposible se abre desde la misma expectativa de imposibilidad. Es decir, la profecía autocumplida que se llama. Una vez puesta en marcha la expectativa de que el caso es difícil, dicha expectativa puede ser sorprendentemente inamovible, quedando la persona “desindividuada” y terminando por ser equivalente a su etiqueta. Una vez ocurrido esto, los profesionales distorsionamos la información recibida para ajustarla a dichas expectativas o ideas sin ser conscientes de ello. Es decir, y aunque suene duro, dejándonos llevar por nuestra rutina profesional podemos estar transformando un caso con buenas perspectivas en uno totalmente perdido.

De la mano de Chema Rodríguez de Castro vamos a clasificar este tipo de ideas (quizás les suene alguna):

  • Ideas imposibilitadoras: “Nunca se podrá recuperar de un trastorno mental grave”, “no hay nada que puedan hacer por sí mismos”, “no pueden hacer ningún cambio significativo respecto a sus problemas o sus vidas”, “necesitarán ser medicados el resto de su vida”.

  • Ideas culpabilizantes: “La familia ha causado el trastorno mental grave”, “los pacientes y sus familias presentan resistencias”, “los pacientes interpretan papeles y realmente no quieren cambiar”, “algunos actos de los pacientes son búsqueda y demanda de atención”, “algunos actos de los pacientes son manipulaciones en busca de beneficios”.

  • Ideas desrresponsabilizadoras: “Las personas enfermas son incapaces de controlar o cambiar su conducta”, “la conducta del paciente queda determinada por el trastorno mental grave”.

  • Ideas invalidantes y desautorizadoras: “Los clientes o sus familias no saben nada acerca del trastorno mental grave, necesitando ser adiestrados por expertos en salud mental”, “los trastornos mentales graves son exclusivamente trastornos cerebrales y el único remedio efectivo es la toma de medicación de por vida”, “los profesionales sabemos lo que le conviene hacer al paciente o a su familia respecto a múltiples aspectos de sus vidas”.


Evidentemente las personas no dejan de tener sus propias teorías acerca de sus problemas, de  sus dificultades y de su situación vital. Cuando dichos puntos de vista son ignorados, atacados o desautorizados, como hemos visto, no es sorprendente la aparición de “resistencias” o incumplimientos terapéuticos. En este momento muchas veces el paciente empieza a convertirse, para el profesional, en un caso imposible. Y el profesional se convierte, para el paciente, en una persona poco interesada o evidentemente equivocada. Llegados aquí las intervenciones han pasado de ser relaciones de ayuda o cuidado para convertirse en confrontaciones.

Nosotras trabajamos con una serie de ingredientes que alimentan la alianza, la colaboración o el ajuste necesario para poder cuidar a las personas (que al final es a lo que nos tememos que dedicar).


Respeto: Trabajamos para supervivientes, para veteranos de las intervenciones psiquiátricas/psicológicas.

Vemos al psiquiatrizado como un héroe en el "drama de la terapia" y creemos, que no sólo dispone de todo lo necesario para resolver sus problemas, sino que puede que haya empezado a hacerlo o tenga una buena idea de cómo conseguirlo.

Desafortunadamente, esos veteranos de la tristeza han sido frecuentemente maltratados por el sistema sanitario y perciben a los profesionales como personas que no tienen en cuenta sus deseos, no dan crédito a su malestar e incluso no creen en sus desgraciadas historias. Llamarlos veteranos nos ayuda a verlos de nuevo como seres humanos. Pasan de ser "crónicos" o "graves" a "supervivientes" o "veteranos".


Expectativas de éxito: Nos centramos en los recursos y habilidades de las personas, más que en sus limitaciones.

Nos centramos en los recursos de las personas más que en sus déficits, en sus fuerzas más que en sus debilidades, en sus posibilidades más que en sus limitaciones. Porque ellos nos enseñan cómo trabajar y cómo resolver los dilemas que les ayuden a centrar su atención en crear expectativas para el cambio. Nosotras estamos convencidas de que todas las personas disponen de habilidades y recursos que pueden usarse para resolver problemas. Es nuestra tarea acceder a esas capacidades y lograr que sean utilizadas.

Estamos más preocupadas por trabajar desde las capacidades y fortalezas que desde las debilidades y dificultades, pasando de un enfoque de riesgo, a otro enfoque basado en el desafío y en las potencialidades. Si preguntamos por fortalezas e historias de éxito, éstas aparecerán y terminarán convirtiéndose en el motor del cambio que se moverá también en esa misma dirección, positiva y apreciativa (Coperrider y Whitney, 2005).


Aceptación positiva e incondicional: Los vemos sanos y capaces.

Las personas no son el problema, el problema es el problema. Nosotras trabajamos con la convicción de que si los vemos sanos y capaces, y utilizamos un lenguaje que representa esto que pensamos, construimos junto a ellos historias alternativas a enfermedad, a cronicidad, a incapacidad…


Trabajamos con perspectiva: Admitimos que el cambio en la persona es constante y nos comportamos como sí fuera inevitable y contagioso.

Si admitimos que el cambio es constante, nos comportaremos como si fuera inevitable. Un pequeño cambio en una parte del sistema produce cambio en otra. El feedback es circular, lo que hacemos repercute inexorablemente en los otros y viceversa, porque el cambio es contagioso, crea un efecto de onda expansiva en el resto.


Cooperación: Creemos que cada unos de ellos tiene una forma única de cooperar, y que nuestra tarea es identificar y utilizar esa manera de cooperación.

Cooperación, cooperación, cooperación, hacia sus objetivos, desde su postura, con su lenguaje (Beyebach, 2005).


Autodeterminación: Sabemos que somos los que sugerimos y la persona, la que elige.

De Shazer (1984) tras su "declaración de muerte a la resistencia" asume y con esto nos enseña que las personas quieren cambiar realmente. Su punto de vista es que no existe la resistencia (especialmente cuando no esperamos que la haya). Es verdad que las personas no siguen siempre nuestras sugerencias, pero esto no lo consideramos resistencia. Cuando esto ocurre, simplemente nos están enseñando cuál es el método más productivo y que mejor encaja para ayudarles a cambiar.


Validación: Pensamos que es importante reconocer y validar lo que la persona ha estado pensando y sintiendo.

La validación incluye incluso respetar la validez de ideas y conductas muy inusuales. Pero la validación no nos debe constreñir a pensar que la historia de la persona es la única explicación posible de la situación. La validación de perspectivas permite generar nuevas ideas. Las personas, normalmente, después de darse cuenta de que no hay necesidad de defender o discutir sobre la validez de una posición o "idea delirante", suelen abandonar aquellos aspectos de sus creencias que no son de utilidad. La validación le concede a la persona espacio y comodidad para encontrar maneras de solucionar sus problemas guardando las apariencias.


Excepciones: Aprovechamos los periodos libres de problema porque éstos también existen.

Nosotras pensamos que las personas son ricas en experiencias vividas y que sólo una parte de estas experiencias pueden relatarse pero que gran parte de ellas quedan fuera del "relato dominante" acerca de las vidas. Estos "acontecimientos extraordinarios" constituyen una fuente llena de riqueza y fertilidad, para la generación de relatos alternativos. Los "relatos dominantes" se ponen en marcha una vez que la persona es diagnosticada. Nosotras intentamos no ignorar los acontecimientos extraordinarios en la vida de las personas y así mirar y que se miren de otra manera. Por esto tomamos con reserva las notas o informes clínicos de otros profesionales. Sabemos que es mejor acercarse a la persona sin ideas preconcebidas, atentos a nuevas oportunidades.

Sólo tenemos que leer con detenimiento cómo habla el DSM-IV o cualquier informe de alta sobre un paciente. Es muy difícil encontrar algo respetuoso o amable. No suele haber ninguna mención a algún aspecto positivo o a algo que haga bien. Y esto también está en relación con el hecho de que a los profesionales nos resulta difícil no colocarnos en situación de superioridad respecto a los pacientes.


Dignidad: Sabemos que la persona desmotivada no existe.

Es posible que no comparta nuestra motivación, pero no hay duda de que posee la suya y es muy fuerte. Es por esto que damos muchísima importancia a sus objetivos personales. Protegiendo en todo momento su dignidad. Sus objetivos nos proporcionan una visión clara de la teoría de la persona y una ruta hacia una conclusión satisfactoria.


Tranquilidad: No tenemos prisa.

Nos gusta aplicar la máxima castellana del “vísteme despacio, que tengo prisa” (Beyebach, 2006), salvo que sean las personas quienes insistan en acelerar el ritmo. Una tarea demasiado exigente puede llevar a las personas al fracaso y, por consiguiente, hacerles sentir desmoralizados o incluso humillados.

El objetivo de tomarse el pulso como profesional es resistir la ansiedad, la urgencia, el pesimismo y la sobreabundancia de responsabilidad. Estos estados de ánimo contribuyen a la predicción o anticipación de la imposibilidad.


Flexibilidad: Respondemos con flexibilidad.

Usamos teorías que promueven la mejora, ayudan a las personas a conseguir sus objetivos y proporcionan espacio para ser cuestionadas tanto por parte de los profesionales como por parte de las personas a las que atendemos. Sabemos que la teoría perfecta no existe. Utilizamos aquélla que resulte más aplicable a nuestro veterano. Nos colocamos en una posición de igualdad, intentando mostrar un compromiso en la ayuda o alivio del malestar de las personas.


No somos policías de la realidad: No hacemos ningún intento de negar la realidad, la tomamos como auténtica, porque sabemos que no necesitamos ser un policía de la realidad. Nosotras no tenemos como objetivo el revelar una realidad. Tenemos la creencia de que existen múltiples "realidades" y múltiples significados de la misma. Y nuestras preguntas no son herramientas para obtener información sino instrumentos para conseguir el cambio.


"Si yo tuviese que desear algo, no desearía riquezas ni poder, sino la pasión de la posibilidad, el ojo que en todas partes ve la posibilidad eternamente joven, eternamente ardiente. El placer decepciona, la posibilidad no" (Soren Kierkegaard).


Porque intentamos tener un pensamiento posible, y esto es básicamente una forma de mirar la vida, apreciando lo que nos rodea. Es actuar con asertividad. En el trabajo dejamos de suponer un problema tras otro para convertirlo en una oportunidad para aprender y crecer. Nuestra narración sobre lo que vivimos pasa a ser optimista y positiva. Contamos lo mejor y nos centramos en hacerlo crecer. Implica salirnos del ciclo del miedo, la tristeza y la compasión para pasar a comprender al otro desde el reconocimiento y el amor, la valentía y la alegría. Los miedos son el enemigo de la creatividad. El pánico paraliza.

Todos estos ingredientes van a darle seguridad dentro del sistema, una conexión emocional y un camino hacia propósitos compartidos.


CONCLUSIÓN


Nuestro desafío como profesionales:
  • Desafiar las ideas que culpabilizan a la familia.
  • Oponernos a las ideas que ven a las personas como irresponsables.
  • Luchar contra las ideas que desautorizan o invalidan a las personas.

Nuestra competencia como profesionales:
  • Trasmitir expectativas de éxito. "Lo conseguiré".

Ilusión, esperanza, proyección al futuro.
Sensación de conseguir una meta.
Creencia en el futuro donde los problemas estén mejorados, resueltos, con una vida más satisfactoria.

  • Expectativas de control interno. "Depende de mi"

Atribuir el resultado de los logros personales a uno mismo.
Trasmitir la sensación de que las cosas dependen de uno mismo.
Creer en que la actitud propia es causa de que ocurran las cosas.

  • Expectativas de autoeficacia. "Soy capaz"

Confiar en los recursos internos personales.
Mostrar sensación de capacidad y competencia atribuidos a uno mismo.
Creer que posee los recursos necesarios para múltiples facetas de sus vidas.


Por todo esto, con los pacientes veteranos es crucial ir más allá que las etiquetas diagnósticas, es decir, darles el beneficio de la duda. Pensemos que detrás de cada etiqueta se esconde una invalidación y ésta cuando se hace crónica se convierte en imposibilidad. Démosle al paciente una experiencia competente de aceptación y fijémonos en qué puede hacer o que esta haciendo ya.

No todos los días llueve, a veces sale el sol, y el cambio en las personas, señoras y señores, es inevitable.


Y las diapositivas de la sesión, aquí.