lunes, 28 de noviembre de 2016

Quince trabajos científicos recientes sobre psicofármacos (y una pesimista reflexión inicial)


Siguiendo nuestra línea habitual de intentar recoger los estudios y evaluaciones sobre psicofármacos que van siendo publicados, traemos hoy quince trabajos del año en curso (y uno de 2014) que creemos de interés, con sus correspondientes enlaces (algunos a los artículos completos y otros a los abstract). Nos llama la atención cómo no cesa de acumularse bibliografía sobre efectos secundarios (hasta ahora sin duda minusvalorados) de los fármacos que solemos emplear en el tratamiento de los llamados genéricamente trastornos mentales, y también, no lo olvidemos, datos que ponen en duda al menos parte de la eficacia que considerábamos hasta hace no mucho fuera de toda duda. Sin embargo, nos parece escaso el efecto que estas publicaciones están teniendo en la prescripción de psicofármacos, que consideramos desmesurada, tanto a nivel de sobrediagnóstico como de polifarmacia.

En fin, atravesamos épocas pesimistas en cuanto a la esperanza de que realmente pueda haber una cambio en la atención a la salud mental tal como la conocemos. Demasiados intereses económicos, profesionales y sociales (de los que hemos hablado sobradamente en otros momentos y a los que no dejaremos de volver más adelante) para que confiemos en un cambio. O, al menos, para que confiemos en la posibilidad de tal cambio del sistema desde dentro. Si se llegara a producir una despsiquiatrización / despsicologización del malestar social, el fin del sobrediagnóstico, el fin del exceso de medicación / psicoterapia, etc., etc., será más por un movimiento desde fuera, a nivel de la opinión pública, casi de carácter revolucionario y sobre cuya probabilidad, para qué vamos a engañarnos, tampoco tenemos demasiadas esperanzas...

Pero no es el tema de hoy, aunque tal vez sea el único tema realmente importante. Vamos con un poco de ciencia, que no hará daño. La negrita es nuestra.



El British Medical Journal publicó en enero de 2016 una revisión sistemática y metaanálisis basada en informes de estudios clínicos sobre suicidio y agresión durante tratamiento antidepresivo. El objetivo era estudiar esos daños asociados con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina e inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina, en concreto duloxetina, fluoxetina, paroxetina, sertralina y venlafaxina. Los resultados incluyeron 18.526 pacientes. Los ensayos clínicos tenían limitaciones en el diseño y discrepancias en los informes que podrían haber llevado a serias infraestimaciones de los daños. Las diferencias en mortalidad, suicidio y acatisia no fueron significativas, mientras que los pacientes que tomaban antidepresivos mostraron más comportamiento agresivo. Se destaca en el artículo que en los informes provenientes del sitio web del laboratorio Eli Lilly, casi todas las muertes fueron recogidas, pero todos los eventos de ideación suicida desaparecieron y la información de los resultados restantes era incompleta. Las conclusiones del artículo mencionan que, aunque en adultos no hubo incremento significativo en los cuatro resultados (mortalidad, suicidio, agresión, acatisia), en niños y adolescentes el riesgo de suicidio y agresión se dobló. Se precisaría acceso a los datos de pacientes individuales de forma anónima para elucidar los daños con seguridad. El artículo está disponible aquí.



El British Journal of Psychiatry ha publicado en este mes de noviembre de 2016 un artículo titulado "¿Deberían los psiquiatras ser más cautos acerca del uso preventivo a largo plazo de los antipsicóticos?Como dice el abstract, a los pacientes que se recuperan de un episodio psicótico agudo se les prescribe frecuentemente antipsicóticos de forma preventiva durante muchos años, especialmente si son diagnosticados de esquizofrenia. Sin embargo, hay escasa evidencia acerca de la efectividad a largo plazo de esta práctica, y es creciente la preocupación sobre los efectos acumulativos de los antipsicóticos en la salud física y la estructura cerebral. Aunque la controversia permanece sobre algunos de los datos, los psiquiatras prudentes deberían regularmente revisar el beneficio a cada paciente de continuar los antipsicóticos preventivos contra el riesgo de efectos secundarios y pérdida de efectividad a través del desarrollo de supersensibilidad del receptor D2 de la dopamina. Los psiquiatras deberían trabajar con sus pacientes para reducir lentamente los antipsicóticos a la dosis más baja que prevenga el retorno de síntomas preocupantes. Hasta el 40% de aquéllos cuya psicosis remita después de un primer episodio deberían ser capaces de lograr un buen resultado a largo plazo o sin ninguna medicación antipsicótica o con una dosis muy baja. El artículo pueden encontrarlo aquí.



La revista Alzheimer Dis Assoc Disord publicó en abril-junio de 2016 un artículo sobre la asociación entre uso de antidepresivos en ancianos y riesgo incrementado de demencia. Se incluyeron 3.688 pacientes de 60 o más años sin demencia captados en un estudio de screening de depresión en atención primaria. Se comparó el riesgo de demencia entre los participantes de cinco grupos: sólo ISRS, sólo no-ISRS, grupo mezclado de ISRS y no-ISRS, pacientes deprimidos sin antidepresivos, y no deprimidos sin antidepresivos. Los pacientes con ISRS y no-ISRS tenían significativamente más alto riesgo de demencia que los sujetos no deprimidos sin antidepresivos. Además, los sujetos con ISRS tenían significativamente más alto riesgo de demencia que los pacientes con depresión grave sin antidepresivos. El artículo está disponible aquí.



El Comité de evaluación de nuevos medicamentos de Osakidetza (Servicio Vasco de Salud) ha valorado en este 2016 la vortioxetina, antidepresivo de reciente comercialización, siendo éstas sus conclusiones sobre el lugar en terapéutica de este fármaco: "En depresión mayor moderada o grave, se aconseja iniciar el tratamiento con los ISRS, antidepresivos con mayor evidencia y con mejor balance riesgo/beneficio. La vortioxetina sólo ha demostrado eficacia en el tratamiento de depresión con respecto a placebo, aunque en varios estudios tampoco fue superior a este último. No hay estudios que comparen vortioxetina con otros antidepresivos pero un metaanálisis que incluía brazos activos parece sugerir que la mejoría de los síntomas con vortioxetina es inferior frente a venlafaxina o duloxetina en comparaciones indirectas. En pacientes no respondedores a tratamientos previos, la vortioxetina mostró respuestas superiores a agomelatina aunque la selección retrospectiva de pacientes y el comparador elegido no permiten apoyar la eficacia de vortioxetina en estos pacientes. La compañía ha tratado de identificar una acción sobre el deterioro cognitivo en depresión pero los resultados no se atribuyen a un efecto distinto al propio antidepresivo. Su diferente mecanismo de acción no parece tener un impacto claro en el beneficio clínico. En seguridad es cualitativamente similar a ISRS e IRSN, aunque no hay estudios comparativos directos. Según ficha técnica vortioxetina puede retirarse de forma repentina sin necesidad de reducir gradualmente la dosis. Sin embargo, desde una postura más prudente, la agencia canadiense recomienda una retirada de manera gradual. El IPT considera que vortioxetina representa una alternativa más a los antidepresivos disponibles sin ventajas en cuanto a eficacia y el NICE propone reservarlo como alternativa de tercera línea, cuando dentro del mismo episodio depresivo no ha habido respuesta adecuada a 2 antidepresivos previos. Por todo lo anterior, vortioxetina no supone un avance terapéutico en el tratamiento de la depresión mayor". El informe está disponible aquí.



El British Journal of Psychiatry publicó en octubre de 2016 una revisión sistemática y metaanálisis sobre la relación entre adversidades en la infancia y trastorno afectivo bipolar. Los resultados señalaron que, a partir de los 19 estudios incluidos, las adversidades infantiles fueron 2,63 veces más probables de haber ocurrido en trastornos bipolares comparados con controles sanos. El efecto del abuso emocional fue particularmente robusto, pero las tasas de adversidad fueron similares a aquéllas en controles psiquiátricos. Los autores concluyen que la adversidad infantil está asociada con trastorno bipolar, lo que tiene implicaciones para el tratamiento de este grupo clínico. El artículo puede consultarse aquí.



La revista Psychotherapy and Psychosomatics publica en agosto de 2016 un trabajo sobre seguridad, tolerabilidad y riesgos asociados con el uso de los fármacos antidepresivos de nueva generación. Dice el abstract del artículo: "Los fármacos antidepresivos de nueva generación (AD) son ampliamente utilizados como la primera línea de tratamiento para los trastornos depresivos mayores y se consideran más seguros que los tricíclicos. En esta revisión crítica, evaluamos la literatura sobre eventos adversos, tolerabilidad y seguridad de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina, bupropion, mirtazapina, trazodona, agomelatina, vilazodona, levomilnacipran y vortioxetina. Varios efectos secundarios son transitorios y pueden desaparecer después de unas semanas tras el inicio del tratamiento, pero los eventos adversos potencialmente graves pueden persistir u ocurrir más tarde. Incluyen síntomas gastrointestinales (náuseas, diarrea, sangrado gástrico, dispepsia), hepatotoxicidad, aumento de peso y anomalías metabólicas, trastornos cardiovasculares (frecuencia cardíaca, prolongación del intervalo QT, hipertensión, hipotensión ortostática), síntomas genitourinarios (retención urinaria, incontinencia), disfunción sexual, hiponatremia, osteoporosis y riesgo de fracturas, hemorragias, alteraciones del sistema nervioso central (disminución del umbral convulsivo, efectos secundarios extrapiramidales, alteraciones cognitivas), sudoración, alteraciones del sueño, alteraciones afectivas (apatía, efectos paradójicos), manifestaciones oftálmicas (glaucoma, catarata) e hiperprolactinemia. A veces, tales eventos adversos pueden persistir después de la interrupción del fármaco, produciendo comorbilidad iatrogénica. Otras áreas de preocupación involucran suicidio, seguridad en sobredosis, síndromes de interrupción y riesgos durante el embarazo y la lactancia. Por lo tanto, la selección racional de antidepresivo debería considerar los posibles beneficios y riesgos, la probabilidad de respuesta a la opción de tratamiento y la vulnerabilidad a eventos adversos. Los hallazgos de esta revisión deben alertar al médico para revisar cuidadosamente la idoneidad de la prescripción de antidepresivo en forma individual y considerar tratamientos alternativos si están disponibles". El artículo puede consultarse aquí.



El Sistema de Información Esencial en Terapéutica y Salud (SIETES) de la Fundació Institut Català de Farmacologia ha comentado un artículo publicado en The Lancet en agosto de 2016 sobre eficacia y tolerabilidad comparativa de antidepresivos para trastorno depresivo mayor en niños y adolescentes. Éste es su resumen:
ANTECEDENTES: Existe controversia sobre la idoneidad de tratar cuadros depresivos de niños y adolescentes con fármacos. El objetivo de este estudio fue comparar y clasificar los antidepresivos  y placebo en el tratamiento de la depresión grave en niños y adolescentes.
MÉTODOS: Se realizó un metanálisis en red para identificar pruebas directas e indirectas a partir de ensayos clínicos relevantes a doble ciego, publicados y no publicados, hasta mayo de 2015, sobre el tratamiento agudo de la depresión grave en niños y adolescentes. Se incluyeron ensayos sobre amitriptilina, citalopram, clomipramina, desipramina, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, imipramina, mirtazapina, nefazodona, nortriptilina, paroxetina, sertralina y venlafaxina. Las variables principales fueron eficacia (cambio en los síntomas de depresión) y tolerabilidad (abandonos a causa de efectos adversos). Se realizaron también metanálisis de comparaciones de dos opciones con el modelo de efectos al azar y a continuación un metanálisis en red de efectos al azar en un contexto bayesiano. Se evaluó la calidad de cada ensayo con la escala GRADE. Estudio registrado en PROSPERO con el nº CRD42015016023.
RESULTADOS: Se consideraron elegibles 34 ensayos con 5.260 participantes y 14 tratamientos antidepresivos.
La calidad de las pruebas fue calificada como muy baja en todas las comparaciones.
En cuanto a la eficacia, solamente la fluoxetina mostró diferencia estadísticamente significativa respecto a placebo [diferencia media estandarizada de -0,51 (IC95%, de -0,99 a -0,03)].
En términos de tolerabilidad, la fluoxetina también fue mejor que la duloxetina [OR=0,31 (IC95%, 0,13-0,95)] y la imipramina [OR=0,23 (IC95%, 0,04-0,78)].
Comparados con los aleatorizados a placebo, los pacientes que recibieron imipramina [OR=5,49 (IC95%, 1,96-20,86)], venlafaxina [OR=3,19 (IC95%, 1,01-18,70)] y duloxetina [OR=2,80 (IC95%, 1,20-9,42)] mostraron una mayor tasa de abandonos a causa de efectos adversos.
La heterogeneidad de los ensayos fue elevada; los valores globales de I2 fueron 33,21% para eficacia y 0% para tolerabilidad.
Se reproducen a continuación algunas frases de especial interés de la DISCUSIÓN:
"En primer lugar, nuestro resultados sugieren que se debe considerar la fluoxetina como la mejor alternativa disponible cuando está indicado un tratamiento farmacológico en menores de 18 años con depresión moderada o grave que no tienen acceso a la psicoterapia o que no han respondido a intervenciones no farmacológicas. Los demás antidepresivos no parecen ser adecuados como opción terapéutica".
"En segundo lugar, se halló que la venlafaxina se asocia a un incremento de la tendencia suicida en los jóvenes. Dada la ausencia de información fiable sobre la tendencia suicida asociada a otros antidepresivos, no pudimos evaluar de manera completa este riesgo para los demás fármacos".
"En la comparación con placebo, la fluoxetina fue significativamente más eficaz en los ensayos sin promotor industrial; sin embargo, una posible explicación podría ser que los ensayos sin promotor industrial suelen incluir un menor número de pacientes, lo que puede dar lugar a una exageración de la verdadera magnitud del efecto terapéutico".
"Nuestro análisis halló pruebas sólidas que sugieren un incremento significativo del comportamiento y la ideación suicidas entre los jóvenes tratados con venlafaxina. Desgraciadamente, a causa de la ausencia de información fiable sobre tendencia suicida sobre muchos antidepresivos, no fue posible evaluar de manera completa el riesgo de suicidio asociado a los demás fármacos".
"Conocemos la publicación Restoring Study 329, la corrección de la publicación fraudulenta de un famoso ensayo clínico con paroxetina en adolescentes, que fue inicialmente falseado en sus resultados publicados, por la compañía GSK. Dado que este artículo fue publicado después de la última puesta al día de nuestra revisión, incluimos los resultados originales [falsos], que son erróneamente favorables a paroxetina. Sin embargo, los resultados de nuestra revisión no fueron afectados por los resultados de este ensayo, porque en conjunto la paroxetina no mostró ninguna diferencia estadísticamente significativa en las comparaciones con placebo que se realizaron en nuestro estudio".
INTERPRETACIÓN: Cuando se considera el perfil beneficio-riesgo de los antidepresivos en el tratamiento agudo de la depresión grave en niños y adolescentes, estos fármacos no parecen ofrecer una ventaja clara. Probablemente la fluoxetina constituya la mejor opción cuando esté indicado un tratamiento farmacológico.
Esta revisión está disponible aquí.



El Servicio Navarro de Salud ha publicado una ficha de evaluación terapéutica sobre vortioxetina en 2016, cuyos puntos principales son:
Sin comparación directa frente a antidepresivos de elección.
Sin evidencia de igual o mayor eficacia que otros antidepresivos.
En estudios indirectos parece sugerir que la eficacia es algo menor que duloxetina y venlafaxina.
El perfil de seguridad, a excepción de las náuseas, es similar a ISRS e ISRSN pero faltan datos a largo plazo.
No siempre ha resultado más eficaz que el placebo.
Los ISRS son los antidepresivos con mayor evidencia y mejor balance riesgo/beneficio, por lo que deberán considerarse la primera elección de tratamiento.
LUGAR EN LA TERAPÉUTICA: 
Los ISRS son los antidepresivos con mayor evidencia y con mejor balance riesgo/beneficio, por lo que deberán considerarse la primera elección de tratamiento. En depresión mayor moderada o grave, se aconseja iniciar con un ISRS o con un ISRSN. 
La vortioxetina sólo ha demostrado eficacia en el tratamiento de depresión con respecto a placebo, aunque en varios estudios tampoco fue superior a este último. No hay estudios que comparen vortioxetina con otros antidepresivos, pero en un metanálisis que incluía brazos activos, parece sugerir que la mejoría de los síntomas con vortioxetina es inferior frente a venlafaxina y duloxetina en comparaciones indirectas.
En no respondedores a tratamientos previos, la vortioxetina mostró respuestas superiores a agomelatina aunque la selección retrospectiva de pacientes y el comparador elegido no permiten apoyar la eficacia de vortioxetina en estos pacientes.
La compañía ha tratado de identificar una acción sobre el deterioro cognitivo en depresión, pero los resultados no se atribuyen a un efecto distinto al propio antidepresivo.
Su diferente mecanismo de acción no parece tener un impacto claro en el beneficio clínico. Su perfil de seguridad es similar a ISRS e ISRSN, aunque no hay estudios comparativos directos. Podría retirarse sin reducción gradual. Para documentar efectos infrecuentes pero graves es preciso un seguimiento postcomercialización.
El informe está disponible aquí.



La revista Therapeutic Advances in Psychopharmacology publicó en febrero de 2016 un artículo que creemos interesante no sólo por los hechos que presenta sino por cómo desarrolla las conclusiones. Vamos a traducir el abstract completo y luego, en cursiva para diferenciar, incluiremos algunos comentarios propios.
Efectividad de los antipsicóticos de acción prolongada en la práctica clínica: 1. Un seguimiento retrospectivo de 18 meses y comparación entre palmitato de paliperidona, inyección de risperidona de acción prolongada y decanoato de zuclopentixol
ABSTRACT:
OBJETIVOS: En el Reino Unido, existen nueve compuestos diferentes disponibles como inyecciones antipsicóticas de acción prolongada (LAIs). Existen pocas pautas clínicas para determinar qué LAIs son más efectivos en grupos específicos de pacientes. Para medir la efectividad clínica de los LAIs se intentó determinar el concepto ya establecido de las tasas de interrupción del tratamiento antipsicótico y medir los resultados de la Impresión Clínica Global (CGI). 
MÉTODO: La población (n fue de aproximadamente 560.000) era un servicio secundario de salud mental del NHS en Lanarkshire, Escocia, Reino Unido. Se trató de una búsqueda retrospectiva de casos clínicos de pacientes no tratados previamente con LAI iniciados con palmitato de paliperidona (n = 31), risperidona de acción prolongada (RLAI) (n = 102) o decanoato de zuclopentixol (n = 105) con un seguimiento de 18 meses. Se calcularon las estadísticas de supervivencia de Kaplan-Meier para las tasas de interrupción y la hospitalización. Los indicadores de gravedad y mejora de CGI fueron asignados retrospectivamente por el equipo investigador. 
RESULTADOS: El palmitato de paliperidona se comportó menos favorablemente que la risperidona de acción prolongada (RLAI) o el decanoato de zuclopentixol. El palmitato de paliperidona tuvo mayores tasas de interrupción debido a cualquier causa, ineficacia y aumento del riesgo de hospitalización. El palmitato de paliperidona tuvo la menor proporción de pacientes asignados a una puntuación de CGI-I clínicamente deseable de 1 (muy mejorada) o 2 (bastante mejorada)
CONCLUSIONES: El palmitato de paliperidona tuvo una discontinuación y resultados CGI menos favorables en comparación con RLAI y decanoato de zuclopentixol. Esto no pudo ser explicado adecuadamente porque los pacientes en el grupo de paliperidona estuvieran más crónicamente o gravemente enfermos, ni por la presencia de comorbilidades tales como alcohol o abuso de sustancias, ni por el uso de dosis más bajas en comparación con RLAI o decanoato de zuclopentixol. Consideramos que los prescriptores se están familiarizando con la paliperidona y los resultados pueden mejorar con el tiempo.
Lo que nos llama poderosamente la atención (aunque tampoco nos sorprenda mucho a estas alturas) es cómo ante un estudio como éste, que demuestra que el palmitato de paliperidona tiene no sólo peores resultados que la risperidona de liberación prolongada sino también peores que el zuclopentixol depot (la comparativa de precios la pueden consultar aquí: es espectacular), los autores se sacan de la manga como final de la conclusión (evidentemente, lo único que mirarán del artículo la mayoría de los lectores) nada menos que una predicción propia de adivinos y futurólogos que afirma que "los resultados pueden mejorar con el tiempo". ¿Y en base a qué?, nos preguntamos nosotros. ¿Por qué han de mejorar?, ¿Por qué no pueden quedarse como están o, incluso, empeorar? Da toda la impresión de que como el resultado no nos ha gustado, vamos a hacer una predicción gratuita (bueno, no gratuita para el sistema público de salud que asuma el coste diferencial de la paliperidona frente al zuclopentixol, desde luego) de que en el futuro el resultado va a cambiar. Y a esto lo llamamos ciencia.
El articulo está disponible aquí.



La revista Journal of the American Geriatrics Society publica en este 2016 un artículo sobre fármacos antipsicóticos y riesgo de fractura de cadera en personas a partir de 60 años en Noruega. Traducimos del abstract:
OBETIVOS: Examinar las asociaciones entre la exposición a diversos subgrupos de fármacos antipsicóticos y el riesgo de fractura de cadera en adultos mayores. 
DISEÑO: Estudio de cohortes a nivel nacional.
UBICACIÓN: Noruega, 2005-2010. 
PARTICIPANTES: Todos los habitantes de Noruega nacidos antes de 1945 (N = 906.422). 
MEDICIONES: Se obtuvo información sobre todas las recetas de fármacos antipsicóticos entre 2004 y 2010 (Base de datos de Prescripción Noruega) y datos sobre todas las fracturas primarias de cadera de 2005 a 2010 (Registro Noruego de Fracturas de Cadera). Se compararon las tasas de incidencia de fractura de cadera durante el tiempo-persona expuesta y no expuesta a fármacos antipsicóticos calculando la razón de incidencia estandarizada (SIR). 
RESULTADOS: Treinta y nueve mil novecientos treinta y ocho (4,4%) participantes experimentaron una fractura primaria de cadera. El mayor riesgo de fractura de cadera se asoció con la exposición a cualquier antipsicótico (SIR = 2,1, intervalo de confianza del 95% (IC) = 1,9-2,1), antipsicóticos de primera generación (SIR = 2,0, IC del 95% = 1,8-2,2), antipsicóticos de segunda generación (SIR = 2,2, IC del 95% = 1,9-2,4), antipsicóticos ahorradores de prolactina (SIR = 2,4; IC del 95% = 1,8-3,1) y antipsicóticos elevadores de prolactina (SIR = 2,0; IC del 95% = 1,9-2,2). ). 
CONCLUSIÓN: En personas de 60 años o más en Noruega, los que tomaron un fármaco antipsicótico tuvieron el doble de riesgo de sufrir una fractura de cadera durante la exposición que durante la no exposición. Aunque la confusión por indicación, comorbilidad u otros fármacos utilizados no puede ser excluida, esta asociación es relevante para la práctica clínica porque la fractura de cadera y el uso de fármacos antipsicóticos son frecuentes en individuos mayores vulnerables. Se necesitan estudios clínicos que examinen mecanismos o causalidad de la asociación observada entre el uso de fármacos antipsicóticos y el exceso de riesgo de fractura de cadera. 
El artículo está disponible aquí.



El British Medical Journal publicó en mayo de 2016 un trabajo sobre seguridad cardiovascular del metilfenidato en niños y jóvenes con trastorno de déficit de atención / hiperactividad (TDAH). Traducimos del abstract:
OBJETIVO: Determinar si el tratamiento con metilfenidato en niños y jóvenes con trastorno de déficit de atención / hiperactividad (TDAH) se asoció con eventos cardiovasculares. 
DISEÑO: Análisis de la serie de casos autocontrolados. 
AJUSTE: Base de datos nacional de seguros de salud, del 1 de enero de 2008 al 31 de diciembre de 2011, en Corea del Sur. 
PARTICIPANTES: 1224 pacientes de ≤17 años que habían sufrido un evento cardiovascular incidente y habían recibido al menos una receta incidente para el metilfenidato. 
PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADO: Un diagnóstico registrado (ya sea una causa primaria o secundaria) de cualquiera de los siguientes eventos adversos cardiovasculares: arritmias (ICD-10 (clasificación internacional de enfermedades, 10a revisión) códigos I44, I45, I47, I48, I49), hipertensión (códigos I10 I15), infarto de miocardio (código I21), accidente cerebrovascular isquémico (código I63) o insuficiencia cardíaca (código I50). Las razones de la tasa de incidencia se calcularon con la regresión condicional de Poisson y se ajustaron para la comorbilidad y la comedicación variables en el tiempo. 
RESULTADOS: Se observó un aumento del riesgo de arritmia en todos los períodos de tiempo expuestos -es decir, períodos de tratamiento con metilfenidato- (tasa de incidencia 1,61, intervalo de confianza del 95% 1,48 a 1,74) y el riesgo fue mayor en los niños con cardiopatía congénita. No se observó un riesgo significativo de infarto de miocardio en todos los períodos de tiempo expuestos (1,33, 0,90 a 1,98), aunque el riesgo fue mayor en los períodos de riesgo temprano entre ocho y 56 días después del inicio del tratamiento con metilfenidato. No se observó un aumento significativo del riesgo de hipertensión, accidente cerebrovascular isquémico o insuficiencia cardíaca. 
CONCLUSIÓN: El riesgo relativo de infarto de miocardio y arritmias se incrementa en el primer período después del inicio del tratamiento con metilfenidato para el TDAH en niños y jóvenes. Aunque el riesgo absoluto es probable que sea bajo, el balance riesgo-beneficio de metilfenidato debe ser cuidadosamente considerado, en particular en los niños con TDAH leve.
El artículo puede ser consultado aquí.



La revista Psychological Medicine incluye en julio de 2016 un artículo titulado: "Síntomas, funcionamiento y estrategias de afrontamiento en individuos con trastornos del espectro de la esquizofrenia que no toman medicación antipsicótica: un estudio comparativo de entrevistas". El abstract dice:
Una proporción considerable de personas con trastornos del espectro de la esquizofrenia no toman medicamentos antipsicóticos pero parecen estar funcionando bien. Sin embargo, poco se sabe acerca de este grupo. Este estudio comparó los síntomas, el funcionamiento, las estrategias de afrontamiento y el apoyo social en individuos no medicados y medicados con trastornos del espectro de la esquizofrenia para probar la suposición de que la ausencia de medicación es compensada por un afrontamiento más efectivo y un mayor apoyo social
En total, se incluyeron 48 participantes con trastorno del espectro de la esquizofrenia del DSM-IV que tomaban (n=25) o no tomaban medicación antipsicótica (n=23). La evaluación consistió en la autovaloración de los síntomas, el malestar relacionada con los síntomas y el apoyo social combinados con una entrevista semiestructurada que evaluó el funcionamiento general y social, la evaluación subjetiva de los síntomas y las estrategias de afrontamiento. 
La gravedad de los síntomas y el malestar no difirieron entre los grupos. Sin embargo, los participantes no medicados tenían niveles significativamente más altos de funcionamiento general que los participantes medicados y un mayor período de no estar medicados se asoció significativamente con un nivel más alto de funcionamiento general. En contraste con las hipótesis, no tomar medicamentos no se asoció con estrategias de afrontamiento más eficaces o con mayores niveles de apoyo social. Los participantes medicados reportaron más frecuentemente el uso de ayuda profesional como una estrategia de afrontamiento. 
Nuestros resultados corroboran estudios previos que hallaron un mejor funcionamiento en individuos con trastornos del espectro de la esquizofrenia que no toman medicamentos en comparación con los que toman medicamentos, pero no apoyan la idea de que esta diferencia se explica por una mejor afrontamiento o mayores niveles de apoyo social. Se discuten otras explicaciones y vías de investigación.
El artículo puede encontrarse aquí.



La revista Acta Psychiatrica Scandinavica ha publicado un artículo en julio de 2016 titulado: "Cuarenta años de imágenes estructurales en psicosis: promesas y verdad". Traducimos su abstract:
OBJETIVO: Desde el primer estudio publicado en la revista The Lancet en 1976, la neuroimagen estructural se ha utilizado en la psicosis con la promesa de utilidad clínica inminente. El impacto real de la neuroimagen estructural en la psicosis aún no está claro. 
MÉTODO: Presentamos aquí una revisión crítica de estudios que involucran técnicas de resonancia magnética estructural en pacientes con psicosis publicados entre 1976 y 2015 en revistas seleccionadas de relevancia para el campo. Para cada estudio, se extrajo un resumen de las variables descriptivas. Adicionalmente, describimos cualitativamente los principales hallazgos estructurales de cada artículo en notas resumidas y empleamos un sistema de clasificación de biomarcadores basado en la calidad de la evidencia (puntuación 1-4) y el tamaño del efecto (puntuación 1-4). 
RESULTADOS: Se recuperaron 80 estudios que cumplían los criterios de inclusión. El número de estudios aumentó con el tiempo, lo que refleja un aumento de la investigación de imagen estructural en la psicosis. Sin embargo, la calidad de la evidencia fue generalmente afectada por pequeñas muestras y definiciones de biomarcadores poco claras. En particular, hubo poco intento de replicación de los hallazgos anteriores. Los tamaños del efecto variaron de pequeño a modesto. No se identificó ningún biomarcador diagnóstico o pronóstico para uso clínico
CONCLUSIONES: La neuroimagen estructural en la investigación de la psicosis no ha proporcionado todavía las aplicaciones clínicas que se previeron.
El artículo puede consultarse aquí.



El Butlletí de Farmacovigilància de Catalunya, publicación del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, publicó en su número de marzo - abril de 2016 una revisión de los riesgos del uso de antipsicóticos en niños. Recogemos parte de las conclusiones, pero recomendamos la lectura completa del trabajo, disponible aquí
Dice el texto: "En conclusión, el rápido aumento del uso de antipsicóticos en la población infantil es motivo de preocupación, dado que se conocen poco su eficacia y efectos a largo plazo. Hay muy pocos ensayos clínicos en población pediátrica con estos medicamentos y, a menudo, la práctica clínica se basa en la extrapolación de los datos en adultos. La falta de datos sobre los efectos adversos de los antipsicóticos en niños dificulta el desarrollo de unas recomendaciones que son esenciales para mejorar su uso seguro. Además, hay que conocer mejor los efectos adversos de los antipsicóticos en niños a fin de mejorar la relación beneficio-riesgo. Recuérdese que la notificación de las reacciones adversas que se sospechen en esta población es de especial interés en farmacovigilancia".



La revista Eur Neuropsychopharmacol publicó en abril de 2014 un artículo sobre enfermedad renal terminal asociada al tratamiento profiláctico con litio. Traducimos el abstract:
El objetivo principal de este estudio fue estimar la prevalencia de la enfermedad renal terminal (ESRD) asociada al litio y comparar el riesgo relativo de ESRD en los usuarios de litio frente a los no usuarios de litio. En segundo lugar, se evaluó el papel del litio en la patogénesis de la ESRD. Utilizamos el Registro Renal Sueco para buscar pacientes tratados con litio con ESRD entre 2.644 pacientes con terapia de reemplazo renal crónica (RRT), ya sea diálisis o trasplante, en dos áreas geográficas definidas en Suecia con 2,8 millones de habitantes. La fecha de prevalencia fue el 31 de diciembre de 2010. Encontramos 30 pacientes con ESRD con antecedentes de tratamiento con litio. ESRD con RRT fue significativamente más frecuente entre los usuarios de litio que entre los no usuarios de litio (p <0,001). La prevalencia de ESRD con RRT en la población de usuarios de litio fue de 15,0 ‰ (95% IC 9,7-20,3), y cerca de dos por ciento de la población de RRT eran usuarios de litio. El riesgo relativo de ESRD con RRT en la población de usuarios de litio en comparación con la población general fue de 7,8 (IC del 95%: 5,4-11,1). De esos 30 pacientes, el uso de litio se clasificó, según las revisiones de los gráficos, como la única (n=14) o principal (n=10) causa de ESRD en 24 casos. Su edad media al inicio de la RRT fue de 66 años (46-82), su tiempo medio de litio 27 años (12-39), y 22 de ellos habían estado en litio durante 15 años o más. Concluimos que la ESRD asociada al litio es una complicación poco común pero no rara del tratamiento con litio.
El artículo puede consultarse aquí.





domingo, 13 de noviembre de 2016

Prescripción de fármacos fuera de las indicaciones de su ficha técnica ("off-label"): cuestiones legales a tener en cuenta


Es sabido que a los profesionales sanitarios nos preocupan (como no podría ser de otro modo) las repercusiones legales de nuestras decisiones y actos. En parte, por supuesto, por desempeñar nuestra labor de forma ajustada a las leyes y, por otra parte, para evitar posibles denuncias y reclamaciones de usuarios y pacientes, con o sin razón. La llamada "medicina defensiva" le hace a uno estar alerta ante cualquier decisión (por acción u omisión) que pueda implicar una futura reclamación o denuncia. Es triste tener que trabajar siempre con un ojo en estas cosas, pero la realidad sanitaria actual es así. Y posiblemente tampoco es malo, en el sentido de que durante mucho tiempo, los sanitarios hemos decidido muchas cosas unilateralmente "por el bien de los pacientes" (dicho sea con más o menos comillas) y nos hemos arrogado un poder probablemente mayor del que nos correspondía.

El caso es que ahora contamos con legislación clara (que no siempre se cumple) sobre la autonomía del paciente y la necesidad de consentimiento informado (como vimos aquí), la prohibición de recibir obsequios por parte de la industria farmacéutica (como vimos aquí) o, y es el tema que hoy queremos abordar, la prescripción fuera de indicación.

Como en tantas cosas y casos de nuestras profesiones, oye uno por ahí leyendas urbanas sobre denuncias nunca comprobadas por determinadas prescripciones. Es recurrente, y suele comentarse en reuniones científicas comerciales de promoción por parte de laboratorios, que algún supuesto experto (a sueldo de la empresa de turno) comente que "hoy en día, recetar haloperidol es casi mala praxis..." o "ya hay denuncias en Estados Unidos por prescribir haloperidol...". Y vemos a algunos compañeros sinceramente preocupados -y sin duda influidos- por estas informaciones. Evidentemente, prescribir un fármaco autorizado dentro de las indicaciones para las que está autorizado (y existiendo incluso guías de servicios autonómicos de salud que lo recomiendan como vemos aquí) no puede ser considerado legalmente mala praxis ni ser objeto de denuncia alguna. No estamos ahora en la cuestión clínica de si es el fármaco más adecuado, lo que dependerá de cada caso concreto, sino de la repercusión legal, que para el haloperidol en trastornos psicóticos, es inexistente. Tranquilos pues, que por esto no nos meterán en la cárcel.

Vamos a ver ahora por otras cosas.


La prescripción de un fármaco fuera de las indicaciones aprobadas en su ficha técnica es una prescripción "fuera de indicación" u "off-label". Se refiere esto tanto a indicar el fármaco para trastornos diferentes de los señalados en su ficha técnica como a hacerlo a dosis o frecuencias diferentes a las allí reseñadas. Recogeremos información de algunos artículos y documentos que creemos de interés y terminaremos con unas conclusiones propias, sobre qué repercusión tiene, o puede llegar a tener, todo este tema sobre nuestra actividad profesional diaria. Incluiremos en cursiva los fragmentos textuales de dichos trabajos, pero la negrita será a nuestro criterio.



La base jurídica de la prescripción fuera de indicación se recoge en el Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales, publicado en: «BOE» núm. 174, de 20 de julio de 2009, páginas 60904 a 60913 (10 págs.). Lo pueden consultar aquí.

Dentro del objeto y ámbito de aplicación de esta ley se incluyen: "Las condiciones para la prescripción de medicamentos autorizados cuando se utilicen en condiciones distintas a las autorizadas, que en todo caso tendrá carácter excepcional."

Y se define: "Uso de medicamentos en condiciones diferentes de las autorizadas: el uso de medicamentos en condiciones distintas de las incluidas en la ficha técnica autorizada."

Sobre los requisitos para el acceso a medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas en España se señala: "La utilización de medicamentos autorizados en condiciones diferentes a las establecidas en su ficha técnica, tendrá carácter excepcional y se limitará a las situaciones en las que se carezca de alternativas terapéuticas autorizadas para un determinado paciente, respetando en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación del medicamento y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario. El médico responsable del tratamiento deberá justificar convenientemente en la historia clínica la necesidad del uso del medicamento e informar al paciente de los posibles beneficios y los riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre."

En cuanto a las obligaciones del médico responsable del tratamiento, la ley dice literalmente:

"El médico responsable del tratamiento estará obligado a:

a) Informar al paciente en términos comprensibles, de la naturaleza del tratamiento, su importancia, implicaciones y riesgos, y obtener su consentimiento conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.

b) Notificar las sospechas de reacciones adversas de acuerdo a lo previsto en el Real Decreto 1344/2007, de 11 de octubre.

c) Respetar en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario."


Comentaremos que la ley que regula el consentimiento informado señalada más arriba no parece obligar en este caso a un consentimiento escrito, pero sí a uno verbal. Concretamente, ese texto legal (Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica) dice:


"Consentimiento informado:

1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso.

2. El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

3. El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.

4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud.

5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento."



Vicente Lomas Hernández es Jefe de Servicio de Coordinación Jurídica del Servicio de Salud de Castilla La Mancha y ha escrito un texto de gran interés titulado: "El uso de medicamentos fuera de ficha técnica: la responsabilidad profesional del médico y la importancia de las comisiones farmacoterapéuticas". Hemos leído allí:

"La utilización de los medicamentos por los profesionales prescriptores debe ajustarse a las indicaciones y condiciones de uso autorizadas por las autoridades competentes, recogidas en la ficha técnica. La Agencia Española de Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) es la que aprueba la ficha técnica en la que constarán datos suficientes sobre la identificación del medicamento y su titular, así como las indicaciones terapéuticas para las que el medicamento ha sido autorizado, de acuerdo con los estudios que avalan su autorización."

"No obstante los medicamentos ya autorizados pueden utilizarse también en el contexto de un ensayo clínico en indicaciones o condiciones distintas a las autorizadas y descritas en la ficha técnica, o incluso al margen de un ensayo clínico; tal sería el caso de la utilización de especialidades farmacéuticas para indicaciones o condiciones de uso distintas de las autorizadas, cuando el médico, bajo su exclusiva responsabilidad, considera indispensable su utilización."

"Actualmente el RD 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales, el uso de medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas (art. 13) exige que estemos ante situaciones en las que se carezca de alternativas terapéuticas autorizadas para un determinado paciente, respetando en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación del medicamento y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario. A modo de garantías, el médico responsable del tratamiento deberá justificar convenientemente en la historia clínica la necesidad del uso del medicamento e informar al paciente de los posibles beneficios y los riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre."

"La STS- sentencia de 8 de febrero de 2006-, establecía en relación con la libertad de prescripción que ésta representa “la libertad del médico para escoger la solución más beneficiosa para el bienestar del paciente”. Para ello, puede hacer uso de los “recursos que le parezcan más eficaces, siempre y cuando sean generalmente aceptados por la ciencia médica o susceptibles de discusión científica de acuerdo con los riesgos inherentes al acto médico”."

" […] el RD 1015/2009, de 19 de junio no reconoce al médico una libertad absoluta para prescribir en todas las situaciones los medicamentos que considere más convenientes para el paciente, sino que en el caso en que desee desmarcarse de las indicaciones de ficha técnica es preciso que concurran una serie de requisitos: la inexistencia de alternativa terapéutica, unido al consentimiento expreso del paciente."



Luis Fernando Barrios López es el autor de un artículo titulado "Responsabilidad por uso compasivo y off-label de medicamentos", de interés para el tema que nos ocupa y que pueden encontrar aquí.

La doctrina científica y la jurisprudencia han ido perfilando las diferentes fuentes de ese cuidado externo en el ámbito sanitario, a lo que habrá que añadir el contenido de los procedimientos, recomendaciones y protocolos. Sin ánimo de exhaustividad, son fuentes de la actividad prescriptora de uso compasivo u off-label:

El cumplimiento de los procedimientos establecidos en el RD 1015/2009, diseñados precisamente para garantizar la máxima eficacia y seguridad en la administración de medicamentos en situaciones especiales.

El cumplimiento de las recomendaciones de uso y de los protocolos terapéuticos asistenciales. Cabría hablar en este sentido de protocolos generales (así podrían catalogarse las recomendaciones) y específicos (protocolos terapéuticos asistenciales de los centros sanitarios). En general, los protocolos “son normas o reglas técnicas que operan como pautas o recomendaciones dirigidas a los profesionales de la sanidad pero carecen de obligatoriedad jurídica. Son normas técnicas que carecen de juridicidad, si bien pueden ser acogidas como reglas por el juez para configurar el deber objetivo de cuidado en el caso concreto”. De este modo “la actuación conforme a protocolo establecerá una presunción de ‘buen profesional’ que el juez podrá emplear como referencia al tiempo que puede servir como parámetro de normalidad de funcionamiento del servicio público”. Sin embargo en el caso del uso off- label, el papel de las recomendaciones y de los protocolos terapéuticos asistenciales aparece reforzado al estar dotado de un respaldo normativo.

El cuidado como actuación prudente en situaciones peligrosas, es decir, la adopción de todas las medidas necesarias de prudencia, control y supervisión al realizar la acción, para así descartar o mantener dentro de ciertos límites los peligros implicados. Piénsese en la evaluación de los riesgos del fármaco (efectos secundarios, interacciones medicamentosas, contraindicaciones,...), del necesario seguimiento en ciertos casos (por ej. medicamentos sometidos a especial control médico),... Este deber de evaluación es particularmente intenso en el uso compasivo (al tratarse de medicamentos aún en investigación) y en el uso off-label, ya que en este tipo de prescripción la seguridad del medicamento no está aún testada para indicación terapéutica diferente o para el uso en condiciones distintas a las autorizadas.

La consideración del conjunto de conocimientos de la comunidad científica, que constituyen una fuente de las normas de cuidado; como afirma Berdugo: “En todo caso es norma general de cuidado la común experiencia, de la que suele ser una plasmación depurada de cada ámbito de la vida cada norma jurídica o profesional”. Y es que, como afirma Gómez Pavón, “cuando un tratamiento es indicado, debe decirlo la ciencia médica, en función del estado de sus conocimientos y posibilidades”. Tanto en el uso compasivo, como especialmente en el uso off-label son precisamente tales conocimientos los que fundamentan la aplicación de un tratamiento con carácter “excepcional”; ha sido la experiencia en la práctica clínica, mayoritariamente plasmada en publicaciones o eventos científicos, la que ilustra al facultativo para tal tipo de uso.

La obligación de informar al paciente, obteniendo su consentimiento, ya que en determinados casos, el cuidado exigible puede imponer también el cumplimiento de deberes de preparación e información, antes de ejecutar acciones peligrosas. La obligación de información al paciente –muy en particular de los riesgos existentes- es un criterio de determinación del deber objetivo de cuidado en la actividad médica, máxime si se tiene en cuenta la reiteración que del mismo efectúa el RD 1015/2009, tanto para el uso compasivo, como en el uso off-label, como luego se verá con mayor detenimiento.

Las condiciones profesionales del médico. Es otro importante factor a considerar para determinar la responsabilidad del facultativo. En general, se asume que para ello se tendrá en cuenta el modelo del médico-medio y la situación real en que interviene. El parámetro a considerar es la “diligencia exigible a un médico normal, de diligencia media por sus conocimientos y preparación”. Ahora bien, adquiere aquí especial significado la especialidad médica en que la prescripción tiene lugar.


A nivel de responsabilidad del facultativo que prescribe fuera de las indicaciones de la ficha técnica, este trabajo de Barrios Flores nos dice lo siguiente:

Esta defensa, entiendo que podría sustentarse en tres pilares básicos:

• El cumplimiento de los requisitos establecidos en los arts. 13 y 15 RD 1015/2009. Por tanto: a) la obligación de obtener el consentimiento, previa información al paciente de implicaciones, beneficios y riesgos de la prescripción; b) una rápida notificación de las notificaciones adversas, conforme a lo establecido en el Real Decreto 577/2013, de 26 de julio, por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (BOE, 27 de julio) y c) una justificación conveniente de la necesidad del uso del medicamento, aspecto este de gran relevancia y que se encuentra relacionado con la inexistencia de alternativas terapéuticas autorizadas para un determinado paciente. Respecto a esto último indicar que pudieran existir alternativas pero menos eficaces, lo cual debiera ponerse de manifiesto de forma motivada.

• El respaldo científico de su actuación. A dicho respaldo ya he hecho alusión al tratar la responsabilidad penal. Baste recalcar que la aceptabilidad de la práctica off-label se encuentra fundamentada en libros médicos, investigaciones, declaraciones de asociaciones y en estándares de referencia farmacéuticos. Recordemos que la EM del RD 1015/2009 afirma que “estos usos excepcionales de medicamentos en condiciones diferentes de las autorizadas caen dentro de la esfera de la práctica clínica” y que la práctica médica, en buena medida, está basada en un estándar de cuidado reflejado en guías clínicas, publicaciones científicas, etc. A este respecto incluso hay quien ha propuesto, en Estados Unidos, que el facultativo, para uso propio, pero también en aras de su mejor defensa, conserve un archivo con la literatura científica, información profesional y datos de la Agencia de Medicamentos sobre uso off-label de un determinado fármaco.

• Una adecuada ponderación de los beneficios y riesgos de la opción terapéutica elegida. Como afirmara el Tribunal Supremo: “La selección del medicamento adecuado para el tratamiento de una enfermedad supone un juicio clínico que ha de sopesar y valorar riesgos y beneficios en su operatividad. Conocer la enfermedad y los males que puede generar al paciente en el curso de su evolución, pero ello requiere un acertado diagnóstico, no limitado a un etiquetado o su denominación, sino con relación a los niveles de riesgo. En este punto entra la actividad del medicamento y de los efectos adversos que puedan presentarse en un cálculo de probabilidades que casi siempre tiene que ser aproximativo”. Esto último tiene que ver con una doctrina consolidada de este Alto Tribunal que establece que “la medicina no es una ciencia exacta”.


En este artículo se comentan también extensamente las implicaciones legales, muchas veces no bien conocidas por los profesionales sanitarios, del consentimiento informado:

En su día, el Tribunal Supremo puso de relieve la relevancia del consentimiento informado, llegando a afirmar: “El consentimiento informado constituye un derecho humano fundamental, precisamente una de las últimas aportaciones realizada en la teoría de los derechos humanos, consecuencia necesaria o explicación de los clásicos derechos a la vida, a la integridad física y a la libertad de conciencia. Derecho a la libertad personal, a decidir por sí mismo en lo atinente a la propia persona y a la propia vida y consecuencia de la autodisposición sobre el propio cuerpo”. Mas recientemente, la STC 37/2011, de 28 de marzo (resolviendo un recurso de amparo en relación a una reclamación de responsabilidad civil derivada de asistencia sanitaria) ha fijado la ubicación exacta del consentimiento en nuestro marco constitucional, al establecer que: “El art. 15 CE no contiene una referencia expresa al consentimiento informado, lo que no implica que este instituto quede al margen de la previsión constitucional de protección de la integridad física y moral”.

En este relevante pronunciamiento el Tribunal Constitucional establece los dos momentos que integran el proceso de “consentimiento informado”. Por una parte el consentimiento propiamente dicho: “el consentimiento del paciente a cualquier intervención sobre su persona es algo inherente, entre otros, a su derecho fundamental a la integridad física, a la facultad que éste supone de impedir toda intervención no consentida sobre el propio cuerpo, que no puede verse limitada de manera injustificada como consecuencia de una situación de enfermedad. Se trata de una facultad de autodeterminación que legitima al paciente, en uso de su autonomía de la voluntad, para decidir libremente sobre las medidas terapéuticas y tratamientos que puedan afectar a su integridad, escogiendo entre las distintas posibilidades, consintiendo su práctica o rechazándolas”. Por otra, el elemento previo y fundamental, la información: “esa facultad de consentir, de decidir sobre los actos médicos que afectan al sujeto pueda ejercerse con plena libertad, es imprescindible que el paciente cuente con la información médica adecuada sobre las medidas terapéuticas, pues sólo si dispone de dicha información podrá prestar libremente su consentimiento, eligiendo entre las opciones que se le presenten, o decidir, también con plena libertad, no autorizar los tratamientos o las intervenciones que se le propongan por los facultativos. De esta manera, el consentimiento y la información se manifiestan como dos derechos tan estrechamente imbricados que el ejercicio de uno depende de la previa correcta atención del otro, razón por la cual la privación de información no justificada equivale a la limitación o privación del propio derecho a decidir y consentir la actuación médica, afectando así al derecho a la integridad física del que ese consentimiento es manifestación”.

Si bien es cierto que, hasta el momento, la jurisprudencia sobre responsabilidad por falta de consentimiento informado se ha centrado básicamente en intervenciones quirúrgicas, nada impide que pueda exigirse responsabilidad por la inexistencia o falta de adecuada información y por la no obtención del correspondiente consentimiento en el ámbito de la prescripción de medicamentos. Máxime cuando, como acaba de verse, dicho consentimiento esta requerido genéricamente en la LM –al faltar la mención explícita- y expresamente en el RD 1015/2009.

Cuestión distinta, pero en buena medida relacionada con el tema de la responsabilidad, es la forma que ha de revestir la información y el consentimiento posterior. Es decir si han de ser orales o escritos. En el caso del uso compasivo se exige el consentimiento informado siempre por escrito. Es cierto que el precepto que regula el procedimiento para la autorización de acceso individualizado no menciona expresamente tal requisito formal (art. 8.2 RD 1015/2009), cosa que sí hace el art. 9.4 RD 1015/2009 al regular el procedimiento para autorizaciones temporales de utilización de medicamentos en investigación clínica al margen de un ensayo clínico. No obstante, el art. 11 de este Real Decreto, que describe las obligaciones del médico responsable del tratamiento exige la forma escrita, al establecer la obligación del médico de “obtener su consentimiento informado por escrito” (art. 11.1.b) y del centro sanitario de asegurarse “de que en todos los casos se recaba el consentimiento informado por escrito” (art. 11.2, pfo. 2o), lo cual tiene su lógica por el carácter más estricto de este tipo de uso.

Mayores dificultades tenemos en el caso del uso off-label, ya que tanto el art. 13.1 como el art. 15.a) RD 1015/2009 hablan sin más de la necesidad de informar y obtener el consentimiento “conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre”.

Pues bien, la Ley 41/2002 exige “como regla general” la forma verbal, tanto para la información (4.1), como para el consentimiento (art. 8.2). Para este último, añade dicho precepto: “Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente”.

Aparentemente pues, en el caso de uso off-label bastaría que, tanto la información como el consentimiento, se hicieran de forma verbal. No obstante, habrá que reconocer que de optar por esta forma, el facultativo se enfrentaría a un problema de prueba, ya que en estos casos es doctrina jurisprudencial consolidada que se produce una inversión de la carga de la prueba.

De todos modos, a la hora de valorar si en el uso off-label es más pertinente el consentimiento informado por escrito, será preciso tener en cuenta la entidad de los riesgos del tratamiento. Es decir, tal como establece el art. 8.2., pfo. 2o Ley 41/2002 sería preceptiva la forma escrita cuando se apliquen procedimientos (en este caso tratamientos farmacológicos) “que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente”. Y, por supuesto habrá que tener en cuenta asimismo que “el médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención [prescripción] más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente” (art. 10.2 Ley 41/2002).

Por supuesto, en esta materia ha de tenerse presente la ya citada STC 37/2011, de 28 de marzo, que otorgó amparo al recurrente al que no se dio cumplida información previa a la intervención médica, al considerar que se había vulnerado con ello su derecho a la integridad física (art. 15 CE).



Por otra parte, tenemos un artículo publicado en la revista Norte de Salud Mental por Juan Medrano, Luis Pacheco y María José Zardoya, de título: "Uso No Autorizado de Psicofármacos. El nuevo Real Decreto 1015/2009". que se centra en el uso fuera de indicación de psicofármacos, en el contexto de la legislación actualmente vigente. El artículo está disponible aquí.

Dice este texto, abundando sobre lo anterior:

Con el nuevo RD 1015/2009, aunque se pretende que de forma “excepcional” (Art.13.1), se podrán utilizar medicamentos ya aprobados en condiciones e indicaciones distintas a las autorizadas en la ficha técnica sin los requerimientos del uso compasivo. En línea con lo recomendado por la SEFH, se prevé que los centros dispongan de protocolos terapéutico–asistenciales que aporten la base científica y la cobertura para el uso no autorizado de fármacos tomando en consideración las recomendaciones que pueda emitir la AEMPS (Art. 13.2). El médico responsable deberá justificar la medida en la historia clínica, informará adecuadamente al paciente y obtendrá su CI. También deberá “respetar en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación del medicamento y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario” (Art.13.1). Igualmente, según la normativa ya existente, deberá comunicar las posibles reacciones adversas. Aunque el RD exige que el CI sea por escrito en otros usos especiales de fármacos, no es explícito respecto al uso no autorizado, limitándose a ofrecer como guía la Ley 41/2002. Para esta norma la regla general es que el CI sea verbal, aunque “cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente” (Art. 10.2). Puede orientarnos sobre lo “dudoso” del resultado previsible el grado de aceptación profesional o científica que tenga la prescripción. Por ejemplo, aunque no aparezca en la ficha técnica española, el uso de clonazepam en una patología ansiosa no sólo cuenta con el respaldo de abundante bibliografía, sino que además está autorizado en otros países. En cambio, el uso de topiramato o zonisamida en la bulimia nerviosa, aunque está contemplado en guías específicas, no cuenta con una autorización formal en otros países. Menos sólido aún sería, por ejemplo, usar ketoconazol en una depresión resistente (aunque una OPE de Osakidetza lo presentaba como una alternativa para la depresión geriátrica).

El artículo concluye así:

“[...] los prescriptores somos muy dados al uso off–label, con argumentos no siempre rigurosos. Sin entrar en consideraciones acerca del excesivo recurso a los psicofármacos o, peor aún, a la polifarmacia, esta práctica, sobre todo si se realiza con medicamentos recientemente introducidos en el mercado, representa un riesgo para los pacientes, ya que no hay un conocimiento suficiente de los productos, y entraña un gasto inapropiado, por la mínima base científica con que puede justificarse. Por lo tanto, además de señalar lo insensato del sistema, los errores de la Administración o lo perversa que pueda llegar a serla industria, los psiquiatras y los médicos en general deberíamos examinar nuestras propias responsabilidades en esta materia. El nuevo RD 1015/2009 nos plantea obligaciones que no son nuevas: informar y obtener el CI los pacientes, práctica rutinaria con cualquier técnica, y comunicar los efectos secundarios observados, como ha de hacerse con cualquier producto. Pero también recalca explícitamente que los usos excepcionales de medicamentos en condiciones diferentes de las autorizadas “caen dentro de la esfera de la práctica clínica, y por tanto, en el ámbito de responsabilidad del médico prescriptor”. Un buen pretexto para una autocrítica sobre nuestra práctica.



En fin, hemos revisado varios trabajos que explican y comentan la legislación vigente sobre el tema de la prescripción fuera de indicación. Hemos incluido amplios fragmentos de estos artículos, no evitando el ser repetitivos, porque creemos que es un campo de repercusión legal sobre el que los profesionales sanitarios (en este caso, especialmente los prescriptores) desconocemos mucho. Pero es sabido que la ignorancia de la ley no exime de su cumplimiento.

La norma parece clara, en base a todo lo que hemos visto: para prescribir un fármaco fuera de las indicaciones de su ficha técnica (ya sea en cuanto a en qué trastorno se indica o a qué dosis lo hace) es necesario justificar en la historia clínica del paciente el porqué de esa elección, en base a la ausencia de alternativas disponibles y la existencia de guías, protocolos o al menos bibliografía contrastada que lo apoye, así como el consentimiento informado del paciente, al menos de forma verbal. Evidentemente, este consentimiento no es simplemente informar al paciente de que queremos prescribir determinado fármaco, sino especificar que es una prescripción fuera de indicación que creemos necesaria, y solicitamos que el paciente -o su representante según el caso- nos autorice a ello. No hace falta señalar que el incumplimiento de alguna de estas condiciones puede hacer incurrir al profesional en responsabilidad legal.

Por poner unos ejemplos, la prescripción de haloperidol en trastornos psicóticos estaría plenamente justificada en base a la ficha técnica del fármaco, pero otras prescripciones sí estarían fuera de ficha técnica. Veamos:


La ficha técnica de Risperdal Consta no recomienda dosis superiores a 50 mg/14 días.


La ficha técnica de Invega (paliperidona oral) no recomienda dosis superiores a 12 mg/día.


La ficha técnica de Abilify Maintena tiene como indicación pacientes adultos diagnosticados de esquizofrenia estabilizados con aripiprazol oral.


La ficha técnica de Xeplion (paliperidona intramuscular) no recomienda dosis superiores a 150 mg /28 días.


La ficha técnica de Zyprexa (olanzapina) no recomienda dosis superiores a 20 mg/día.


Las fichas técnicas de topiramato, oxcarbazepina, gabapentina o zonisamida no incluyen ninguna indicación en patología psiquiátrica.


Son sólo algunos ejemplos de fármacos psiquiátricos de prescripción habitual que con mucha frecuencia se recetan para indicaciones no aprobadas o por encima de las dosis recomendadas. Ejemplos claros de prescripción fuera de indicación que deberían llevarse a cabo cumpliendo todo el procedimiento señalado anteriormente: justificación adecuada en historia clínica, consentimiento informado, etc.


Hay que señalar también que algunos fármacos incluyen en su ficha técnica condiciones especiales de seguimiento (determinaciones analíticas con frecuencia establecida, como por ejemplo agomelatina) que, nos tememos, en caso de no ser llevadas a cabo de la forma correcta pueden dar lugar, no sólo a un riesgo innecesario para el paciente sino también a una responsabilidad legal del prescriptor.


Evidentemente, nuestra primera preocupación como profesionales sanitarios debe ser (y sin duda es) el bienestar del paciente y el alivio de sus padecimientos, pero no debemos perder de vista la importancia del principio clásico de primum non nocere: lo primero, no dañar. Hay que evitar los riesgos innecesarios o injustificados al paciente, y la prescripción fuera de ficha técnica implica muchas veces usar el fármaco a dosis o en trastornos para los que no se ha estudiado y no se conocen bien sus riesgos o potenciales daños. Querer hacer el bien no implica que no exista la posibilidad de dañar. La ética de nuestra trabajo nos debe llevar, en nuestra opinión, no sólo a intentar ayudar, sino, igual de importante, intentar no perjudicar


Por ahí creemos que deberíamos ir, y la observancia de las fichas técnicas, o que cuando se lleve a cabo la prescripción fuera de ellas sea por el procedimiento indicado legalmente, son ejemplos de buena práctica que no deberíamos perder de vista.





sábado, 29 de octubre de 2016

"El arte de hacer el mínimo daño en salud mental" (Alberto Ortiz Lobo, vía AMSM)


Alberto Ortiz Lobo es uno de nuestros autores de cabecera. Hoy traemos un texto suyo que acabamos de leer y nos ha parecido más que recomendable, sobre los riesgos y problemas que lleva aparejada la práctica psiquiátrica-psicológica en nuestro entorno y también, e igual de importante, cómo podría establecerse esa práctica de forma que disminuyeran dichos riesgos y se maximizaran los beneficios. Los beneficios para las personas que atendemos, evidentemente.

Ya hemos recogido otros textos fundamentales de Ortiz (sobre prevención cuaternaria o el uso de antidepresivos) y hemos reseñado su libro, Hacia una psiquiatría crítica, de imprescindible lectura. El trabajo de hoy ha sido publicado en la página de la Asociación Madrileña de Salud Mental. En nuestra opinión, la mejor asociación profesional de salud mental de nuestro país: libre de financiación de la industria, con jornadas y conferencias de gran interés y que además se molestan en grabar y ofrecer luego en su blog de forma desinteresada (no se pierdan ésta de Jim Van Os), y un grupo de profesionales críticos, en el mejor sentido de la palabra. Como decía Sabina, Madrid es una ciudad invivible, pero insustituible...

Y sin más (ni menos), el texto de Alberto Ortiz:



El arte de hacer el mínimo daño en salud mental


En los últimos años se está produciendo una expansión del conocimiento y la práctica de la prevención cuaternaria de la mano, principalmente, de la Atención Primaria (1,2). Se trata de una actividad clínica exigente, que precisa del conocimiento exhaustivo de los daños potenciales que se pueden infligir a los pacientes, reconocerlos en nuestra propia práctica y poner en juego entonces, alternativas que los eliminen o, al menos, que los reduzcan.

La salud mental es un campo asistencial particularmente diverso, mal delimitado, complejo en su conceptualización, heterogéneo en sus prácticas y con efectos difícilmente medibles. La subjetividad impregna, enriqueciendo y complicando esta disciplina y también contribuye a esconder los perjuicios que puede producir. Todo ello pone de manifiesto la necesidad de esclarecer y dar cuenta de la iatrogenia y sus condicionantes en la práctica de la salud mental, punto de partida para poder desarrollar una clínica basada en el arte de hacer el mínimo daño (3).


1. Condicionantes socioculturales y éticos de la iatrogenia

La psiquiatría y psicología actuales han alcanzado en los últimos decenios una expansión sin precedentes: los servicios de salud mental han crecido ostensiblemente, los tratamientos psicofarmacológicos y psicoterapéuticos se han popularizado, tanto la psiquiatría como la psicología tienen una presencia relevante en ámbitos jurídicos, laborales, académicos, sociales… y a través de los medios de comunicación sus profesionales promocionan con éxito la importancia de estas disciplinas. Este éxito social lleva aparejada una expropiación de la salud mental de los ciudadanos que sienten que ya no pueden enfrentar muchos de los eventos vitales cotidianos sin consultarlo con un profesional. La dependencia y confianza en la tecnología “psi” ha alcanzado unos niveles extraordinarios debido a que se han exagerado sus efectos positivos y se ha despreciado el daño que producen. Las terapias de aconsejamiento, cognitivo-conductuales, psicoanalíticas y de todo tipo aparecen como remedios casi mágicos que pueden eliminar el malestar del sujeto producido por el enfrentamiento consciente con la vida. De igual manera, los psicofármacos se han convertido en la única respuesta a muchos de los conflictos ordiniarios, lo que ha favorecido que sus ventas se hayan disparado. En estos días, nuestra concepción de una vida plena es una vida sin sufrimiento, no una vida en la que seamos capaces de manejarlo (4).

Esta dependencia de los profesionales de la salud mental se produce también en una sociedad consagrada al individualismo, donde cada uno es responsable de su éxito o su fracaso y los conflictos sociales se convierten en asuntos personales. A su vez, en el propio sujeto se ha producido una transformación de sus dilemas éticos y de la frustración de sus deseos laborales, familiares o personales, en problemas mentales. Todo es remitido a la salud mental que se ha convertido en un bien de consumo que vende la industria farmacéutica o psicoterapéutica (5). De este modo, la psiquiatría y la psicología han ampliado su campo de actuación de forma casi ilimitada por lo que su potencial capacidad de perjudicar a las personas es extraordinaria, como veremos.

Curiosamente, el encumbramiento y la expansión de estas disciplinas se produce aún cuando no existe una conceptualización definitiva de las enfermedades mentales, persiste un desconocimiento de sus causas, generación y desarrollo y las teorías que intentan dar cuenta de ello son diversas y con planteamientos y propuestas de tratamiento que a veces resultan antagónicos. En el caso de la psiquiatría, el modelo hegemónico actual es el biomédico, centrado en los síntomas y en el individuo y que relega a un segundo plano el contexto, los factores socioculturales, la historia, etc. Se trata un modelo muy influenciado por los intereses comerciales y financieros de la industria farmacéutica principalmente y que se ampara en un autoritarismo pseudocientífico cuya fundamentación neuroquímica no está probada (6,7). Esta forma de entender los problemas mentales que no puede aprehender lo humano (cultura, valores, significados…) con sus herramientas positivistas, favorece los excesos y perjuicios en la práctica de la salud mental.

Todos estos condicionantes propician el intervencionismo y que este se realice además desde una dinámica vertical, paternalista, en la que el paciente se pone en manos de un profesional “experto” que nombra qué tiene el paciente y decide qué tratamiento ha de recibir. En muchas ocasiones, parecería que el profesional posee, no solo el conocimiento científico-técnico, sino también el juicio moral para decidir acertadamente lo mejor para el beneficio del paciente sin tener que contar con su opinión. El paciente queda muchas veces relegado a obedecer y confiar ciegamente en el profesional que actúa guiado por el principio de beneficencia en detrimento del principio de autonomía. Sin embargo, el principio de no maleficencia (primum non nocere) es el primero y más fundamental del profesional sanitario, sin desconsiderar los otros.

El principio hipocrático primum non nocere se ha comprendido tradicionalmente de esta manera: actúa para los mejores intereses de tu paciente o actúa de manera que los daños ocasionados por el tratamiento no excedan sus beneficios. El problema es que, desde esta perspectiva de beneficiar al paciente, junto con un optimismo exagerado de los tratamientos, se han escrito muchos episodios de intervenciones atroces en la historia de la medicina y de la psiquiatría desde sus inicios hasta la actualidad. Las trepanaciones, el tratamiento moral, el coma insulínico, la malarioterapia, la lobotomía… todas se realizaron para beneficiar al paciente. Primum non nocere expresa dos partes: un mandato a ayudar y un mandato a no dañar. La interpretación permisiva de este principio da prioridad a la primera sobre la segunda y ha justificado estas atrocidades (8).

Pero hay otra interpretación más acorde con la doctrina del consentimiento informado y las decisiones compartidas. Es la interpretación preclusiva del primum non nocere, en la que se da prioridad al mandato de no dañar sobre el de ayudar al paciente. No dañar no significa “no tener intención de dañar” ni tampoco “esperar no dañar”. Así, implícitamente, hay además un mandato de ser tan consciente como sea posible de los daños potenciales que se puedan derivar de la intervención. En el caso de intervenciones coercitivas, la obligación de no dañar aumenta en importancia respecto a los tratamientos consensuados donde el paciente voluntariamente asume los riesgos.

Esta interpretación permite que, aunque las intervenciones excedan en beneficios a los daños, puedan ser anulables en el caso de un tratamiento consensuado por la voluntad del paciente y, en el caso de tratamientos no consensuados, por un juzgado o por una directriz previa del paciente cuando era competente, a través de un poder jurídico o una declaración de voluntades anticipadas. Además, esta interpretación preclusiva es la que está más acorde con la mejor práctica médica actual en la que necesariamente se requiere la adherencia a la doctrina del consentimiento informado. La interpretación permisiva, en cambio, refleja un paternalismo médico (8).

Todos estos condicionantes sociales, culturales, económicos y éticos favorecen una práctica clínica excesiva, sesgada, centrada en la “enfermedad” y en el profesional, que cuenta con un poder extraordinario. Sin embargo, la iatrogenia derivada de la práctica de la salud mental puede ser reducida por un profesional consciente de los daños que puede causar, de sus conflictos intelectuales y personales, y que sea capaz de construir relaciones terapéuticas horizontales en la medida de lo posible.


2. Conflictos intelectuales y personales del profesional

La complejidad de la salud mental, en la encrucijada de perspectivas biológicas, sociales, antropológicas, psicológicas, filosóficas… resulta fascinante y, como todo aquello que no tiene una explicación definitiva, da lugar con facilidad a fanatismos. No es sencillo navegar en la incertidumbre y las distintas teorías sobre los problemas mentales nos proporcionan mapas con los que ubicarnos, siempre de forma provisional, en el laberinto de las emociones humanas, los pensamientos y las conductas, pero no constituyen la “Verdad”. Identificarse de manera acrítica con cualquier teoría, sea cual sea, nos conduce a su aplicación sistemática, independientemente del paciente o la situación clínica que tengamos que abordar. Igualmente, convertirse en experto en un determinado trastorno mental, lleva aparejado el peligro de diagnosticarlo con mucha mayor frecuencia y con la seguridad además, de que los juicios clínicos sesgados son precisamente el fruto del conocimiento superlativo y la perspicacia en detectar dicho trastorno.

Evidentemente, estos conflictos intelectuales no son malintencionados, pero rara vez tenemos conciencia de ellos y se mantienen por el sesgo de confirmación, que es la tendencia a buscar y encontrar pruebas confirmatorias de las creencias existentes y a ignorar o reinterpretar pruebas que las desafíen. La identificación con una teoría (o con un tipo de patología) nos proporciona un sentido de coherencia profesional y nos hace sentir cómodos, sin tener que movernos de nuestro marco, pero el compromiso con el cuidado del paciente queda subrogado al compromiso con mi teoría, que no es la única, ni la verdadera ni, por supuesto, la más útil para todas las situaciones clínicas. De hecho, algo que caracteriza a las distintas perspectivas (psicoanalítica, biologicista, sistémica, cognitiva…) es que ninguna es la mejor aproximación para todos los problemas mentales y que todas ellas tienen el riesgo de patologizar la conducta humana cuando esta es analizada en un dispositivo asistencial. Ambos aspectos pueden resultar muy dañinos para los pacientes porque los exponen a tratamientos inadecuados, innecesarios o excesivos (9). Se ha descrito que los psicoterapeutas con mayor implicación emocional en un solo modelo teórico pueden ser potencialmente más dañinos que aquellos con mayor experiencia en seleccionar distintas terapias (10). Igualmente, la aplicación rígida de una técnica o aferrarse a un manual o protocolo, que suele ser más habitual en psicoterapeutas noveles, puede ser una fuente de problemas en aquellos pacientes y relaciones terapéuticas que no se ajustan exactamente al molde preestablecido (11).

El instrumento de trabajo de los profesionales de salud mental es nuestra propia persona. Son imprescindibles los conocimientos técnicos, pero estos se ponen en juego en una relación interpersonal en la que fluyen actitudes, emociones, ideas, conductas y se establecen dinámicas que condicionan el éxito del tratamiento y la mejoría clínica del paciente.

Tradicionalmente se ha sostenido que algunas características personales del profesional favorecen el desarrollo de una buena alianza de trabajo en salud mental y su mejor evolución. La empatía (definida como la capacidad de reconocer las emociones del otro), la calidez (estar pendiente del paciente con una consideración positiva, sin pretender vivir su vida por él) y la autenticidad (la capacidad del profesional de ser genuino y no interpretar un papel) son los rasgos más señalados en este sentido (10). Por otro lado, están nuestras necesidades personales que nos guían en nuestras relaciones con familia, amigos o compañeros pero que también pueden hacerse presentes en la relación terapéutica y desvían la atención y el respeto al paciente durante el tratamiento y favorecen que resulte perjudicado. En numerosas ocasiones estamos ciegos a estos conflictos y actuamos “bienintencionadamente”, pero provocando daños. Dependiendo de la personalidad del profesional (y de su interacción con la del paciente) se producirán distintas dinámicas potencialmente dañinas. Uno miedoso o inseguro evitará el tratamiento con muchos pacientes que lo necesitan, otro más emocional corre el riesgo de sobreimplicarse, perder los objetivos y tareas del tratamiento y favorecer la dependencia, aquél más obsesivo puede atender muy bien al encuadre formal pero no profundizar en lo emocional de los conflictos, un profesional autoritario con actitudes que exijan apertura, expresión emocional y cambio puede ser responsable del deterioro de un paciente que se siente innecesariamente expuesto y vulnerable… así hasta llegar a múltiples posibles interacciones (12).

Las necesidades personales más frecuentes que pueden conducirnos a tratar a los pacientes de forma inadecuada o cuando no lo necesitan, son aquellas que favorecen la verticalidad de la relación. Ya hemos adelantado algunos inconvenientes del paternalismo y cómo propicia la dependencia del paciente y reduce su capacidad de gestión de las emociones y conflictos mediante sus propias herramientas. Buena parte de los profesionales tienen una actitud relacional con sus pacientes caracterizada por el liderazgo y la asunción de toda la responsabilidad del trabajo terapéutico. Es un estilo directivo que deja menos espacio al paciente para tener iniciativa, tomar decisiones, participar o cuestionar el tratamiento. La omnipotencia conduce a los profesionales a tener que tener una respuesta para todo y a involucrarse en tratamientos inadecuados para alcanzar objetivos poco realistas. Algo parecido puede suceder cuando en nuestra consulta nos encontramos en muchas ocasiones con personas que sufren circunstancias personales trágicas (víctimas de accidentes, catástrofes, duelos traumáticos, etc.) que nos provocan intensos sentimientos de compasión. En esos momentos, es fácil que perdamos la perspectiva técnica que nos haga pensar en el paciente y preguntarnos si verdaderamente podemos ayudarlo, e intervengamos desde nuestra necesidad personal de hacer algo, aunque no sea eficaz, para calmar nuestra pena. Aunque nuestra voluntad de ayuda es intachable, podemos estar creando unas expectativas que no vamos a poder satisfacer, o involucramos al paciente en un trabajo del que puede salir sintiéndose más frustrado, impotente o culpabilizado.

Hay profesionales que tienen en el trabajo su mayor fuente de reconocimiento y valía y sus actuaciones están principalmente encaminadas a conseguir halagos de sus pacientes. Es posible que la vanidad profesional sea un buen estímulo para trabajar mejor y obtener buenos resultados, pero cuando esta necesidad es excesiva, el profesional puede desviar su atención de la tarea hacia sí mismo, con el objetivo de sentirse admirado. Son profesionales que pueden ser muy seductores con sus pacientes y estos a su vez idealizarlos. Otras veces podemos intervenir desde la necesidad de defendernos. Se toleran mejor los errores por comisión (“yo lo traté para mejorarlo aunque ahora esté peor”) que los error por omisión (“está peor y no hice nada en su momento”), lo que nos conduce a intervenir por inercia. De nuevo estamos actuando nuestras necesidades personales en detrimento de la seguridad del paciente (3).


3. Los excesos y perjuicios de la práctica clínica

Las posibilidades de dañar en salud mental son muchas y variadas (3) y no se pueden resumir en unas líneas. Las más llamativas provienen de la capacidad coercitiva de la psiquiatría: administración de medicamentos sin el consentimiento del paciente, muchas veces de forma crónica, uso de la contención mecánica, ingresos involuntarios, tratamientos ambulatorios involuntarios, confinamientos sine die en centros psiquiátricos penitenciarios basados en delitos inimputables o argumentados por una peligrosidad del sujeto, etc. El hecho de que el psiquiatra crea sinceramente que su intervención es lo mejor para los intereses del sujeto no atenúa el perjuicio al paciente. Es fundamental que los psiquiatras tomemos conciencia de que una intervención que utiliza la coerción necesariamente causa un daño y que es imprescindible esforzarse en conseguir acuerdos de tratamiento a través de la negociación. Los tratamientos coercitivos producen un sentimiento de violación o abuso de los derechos humanos en la medida que se restringe la autonomía del sujeto o se limita su participación en la toma de decisiones. Pueden surgir en los pacientes sentimientos de no ser escuchados, respetados o cuidados y pueden aparecer respuestas emocionales negativas muy fuertes que llevan a estas personas a sentirse devaluadas y estigmatizadas. Este tipo de intervenciones alimenta la creencia de que las personas no son responsables de sus acciones, no son capaces de responder a una discusión racional o a la persuasión o de que son peligrosos. Las intervenciones coercitivas conculcan los derechos del sujeto y esto supone una disminución de su condición de persona a corto plazo o su destrucción definitiva al desposeer al ciudadano de sus facultades como ser humano para desarrollar legítimamente los propósitos y los fines de su vida (8). Por otra parte, no deja de ser llamativo cómo el empleo de la coerción varía tan extraordinariamente entre países y profesionales: no hay una objetividad científica que ajuste el empleo de intervenciones tan perjudiciales (12,13).

La extraordinaria expansión de la psiquiatría y la psicología en los últimos años ha favorecido otra forma de daño: el indicar tratamientos en personas que no se van a beneficiar de ellos. Se ha producido un fenómeno de psiquiatrización y psicologización de la vida cotidiana que ha transformado las emociones saludables pero desagradables, la timidez, el fracaso escolar, la sexualidad, etc. y cualquier comportamiento que se desvíe de la normalidad estadística o de lo aceptable socialmente, en un problema mental que precisa un tratamiento. Los sentimientos de tristeza, temor, indignación, rabia, ansiedad… que aparecen en el contexto de circunstancias vitales difíciles, aunque se produzca un sufrimiento psíquico, son fundamentalmente necesarios y adaptativos. Dan cuenta de la gravedad de la situación y nos preparan para afrontarla en la medida de lo posible. Realizar una intervención sanitaria en estas circunstancias, como dar un antidepresivo o realizar hacer una psicoterapia breve tiene varios peligros potenciales como patologizar y convertir en enfermedad una respuesta emocional dolorosa, pero sana y adaptativa u ofrecer falsas esperanzas cuando el tratamiento que se ofrece como una solución, en ningún caso va a resolver el problema social subyacente. El intervencionismo también infantiliza y genera dependencias inútiles ya que si ante una reacción emocional dolorosa pero sana se obtiene una respuesta sanitaria, se favorece que los ciudadanos ya consulten siempre ante cualquier adversidad que le produzca malestar. Lo que se les transmite es que ellos no tienen recursos para salir adelante y que necesitan de un “experto” que les guíe o se haga cargo de sus emociones. En otros casos se puede culpabilizar al transformar una injusticia social, como la precariedad laboral, por ejemplo, en un problema personal del paciente. El mensaje implícito que conlleva el tratamiento es que el problema está en él, dentro del individuo, ya sea en forma de desequilibrio de los neurotransmisores o de conflicto psíquico. Esta perspectiva propugna un adaptacionismo personal frente a situaciones sociales injustas y puede convertir a los médicos y psicólogos en “colaboracionistas” ya que el tratamiento puede distraer o provocar resignación en la medida que se pone el foco en el individuo y no en el conflicto social y se desvían recursos y energías. En estos casos, se enmarca en un problema sanitario, individual e íntimo asuntos que son de orden social, colectivo y públicos. Finalmente al indicar un tratamiento se corre el peligro de estigmatizar aunque no dé un diagnóstico y puede conducir a un mayor aislamiento o discriminación (14).

Más allá de los perjuicios implícitos cuando realizamos intervenciones sanitarias en personas con reacciones emocionales de sufrimiento adaptativas, se encuentran los estudios de eficacia de las mismas. Probablemente las intervenciones más estudiadas en este ámbito son la psicoterapia en los duelos y las intervenciones que se realizan en las víctimas supervivientes de catástrofes naturales, accidentes o atentados. En ambos casos, cuando estas intervenciones se realizan a demanda o de forma indiscriminada, los resultados globales resultan negativos, causan mayor daño que beneficio (15-18). De modo que, aunque técnicamente fuéramos unos excelentes profesionales, no podemos evitar los efectos secundarios de las intervenciones bien hechas y hay que limitarlas en la medida de lo posible. En este sentido, los tratamientos psicológicos siempre se han considerado, al menos, inocuos, pero si reconocemos su potencial terapéutico, también tenemos que considerar su capacidad para dañar. Se ha calculado que entre un tres y un 15% de los pacientes empeoran tras realizar un tratamiento psicoterapéutico. En los últimos años se está comenzando a estudiar más a fondo los perjuicios que producen las intervenciones psicológicas, desde el establecimiento de una relación terapéutica (19) hasta la aplicación de determinados procedimientos y en en distintos problemas clínicos (20,21). Las interpretaciones que se hacen en psicoterapia y que pueden ser muy ajustadas a la teoría del profesional, sea cual sea, lejos de promover una mejoría final, en ocasiones pueden resultar muy dañinas y culpabilizadoras para el paciente y la familia si se toman como una verdad incuestionable. Todo esto, evidentemente, siempre contando con que el desempeño clínico del profesional es bueno, pues los daños que puede producir un mal profesional son obvios.

La investigación sobre los psicofármacos, su eficacia y sus perjuicios está abrumadamente financiada por la industria farmacéutica, por lo que existe un grave sesgo en la valoración de estos aspectos. De esta manera, los perjuicios que producen los psicofármacos, más allá de los efectos adversos que aparecen en su ficha técnica (algunos de ellos frecuentes y graves como el deterioro de la función sexual que provocan los antidepresivos o la merma cognitiva que producen los neurolépticos, por ejemplo), tienen que ver con su uso prolongado y con el modelo de tratamiento desde el cual se prescriben. Con la expansión de la industria psicofarmacológica desde los años 90 del siglo pasado hasta la actualidad se ha vendido un modelo de enfermedad biologicista en el que la causa del trastorno mental es un desequilibrio neuroquímico. Para ello se han ido ofertando teorías serotoninérgicas, dopaminérgicas, noradrenérgicas… que han ido cambiando con la aparición de nuevas moléculas prometedoras para los distintos trastornos. El mito del desequilibrio químico ya ha sido muy contestado (22,23), pero hasta el momento, ha favorecido que los psicofármacos se hayan dispensado de manera universal como el tratamiento adecuado a una “enfermedad cerebral”, por periodos perjudicialmente largos (24,25), muchas veces en múltiples combinaciones y casi siempre como respuesta única o prioritaria. Finalmente, parece que los psicofármacos no corrigen desequilibrios en los neurotransmisores sino que, al contrario, los provocan e inducen estados psicológicos que pueden resultar útiles de forma inespecífica en el tratamiento de ciertos síntomas. Este efecto difuso pone cada vez más en perspectiva su efectividad y alerta sobre los daños que pueden causar, especialmente con su uso crónico (14,22).

Los diagnósticos categoriales tipo DSM/CIE no tienen un carácter sustantivo, de verdad inmutable, son construcciones cuya vigencia depende del momento histórico, de qué tipo de profesionales ostenta el poder de la disciplina y de los intereses económicos y sociales que hay detrás (26). El empleo de estas etiquetas simplifica la labor de los profesionales, propicia una investigación cuantitativa en salud mental (y queda relegada la investigación cualitativa) y es útil para resolver procesos administrativos que tengan que ver con los problemas mentales como las bajas laborales, las ayudas sociales, etc. Sin embargo, los diagnósticos categoriales son herramientas reduccionistas que limitan en la práctica clínica la comprensión de la singularidad de cada individuo, cosifican su esencia y no captan la realidad, sino que la interpretan. En los últimos decenios su extraordinaria proliferación ha favorecido una psiquiatrización y psicologización desaforada que ha logrado, incluso, alcanzar a la cultura de países en desarrollo y a sus agentes de salud de a pie, cuando precisamente han sido concebidas por especialistas hospitalarios de países occidentales. Esta colonización ideológica de las sociedades económicamente dominantes que desplaza las formas tradicionales y locales de evaluar y experimentar el sufrimiento psíquico no ha sido necesariamente positiva (27).

El desarrollo de la prevención primaria y el cribaje de enfermedades en medicina está llegando a la salud mental donde no hay datos “duros” contrastables, proporcionados por la tecnología, sino interpretaciones subjetivas de profesionales en múltiples contextos distintos. La osadía de emitir un diagnóstico avanzado o incluso iniciar un tratamiento preventivo cuando desconocemos tanto de los problemas mentales y por tanto de la evolución y variabilidad singular de cada persona puede ser muy perjudicial. Estos individuos quedan ya marcados por una etiqueta y un tratamiento que a muchos les proporcionará más perjuicios que beneficios (3).


4. El arte de hacer el mínimo daño

El ejercicio de la prevención cuaternaria no ha de ser una actividad clínica dominada por el miedo a perjudicar al paciente o por el pesimismo de que siempre vamos a dañarlo. Al contrario, es una actividad ilusionante y exigente, que precisa de nuestro compromiso personal y profesional para practicar una clínica más humana y armoniosa.

El punto de partida es conocer bien todas las formas de iatrogenia que se desarrollan en nuestra práctica y que, aunque se deriven de una práctica bienintencionada, están presentes y pueden evitarse o minimizarse. Tenemos que ser conscientes también de los condicionantes externos que nos empujan a intervenir de manera excesiva o inadecuada. La industria farmacéutica, tecnológica y sanitaria que se lucra con ello, las instituciones, el Estado, las propias familias y pacientes inscritos en una sociedad medicalizada, los medios de comunicación que venden tragedias protagonizadas por locos y a la vez, una visión superficial de la psiquiatría y la psicología… nos presionan para que demos una solución sanitaria (que acarrea perjuicios) ante problemas de otra índole. Igualmente, se nos puede demandar una respuesta más contundente y dañina ante conductas que el entorno tolera mal.

La buena noticia es que la intervención última depende del profesional y debería depender ineludiblemente también del paciente. Está en nuestras manos el desarrollar una práctica clínica que provoque el mínimo daño en nuestros pacientes. Para no perjudicar es fundamental conocernos a nosotros mismos, saber cuáles son nuestras necesidades personales, qué tipo de pacientes y de interacciones pueden evocarlas con mayor facilidad y cómo manejarlas. La peor situación posible es no ver todos estos aspectos, carecer de capacidad de crítica y autoevaluación y pensar que estamos actuando correctamente. Todos, como profesionales, vamos a participar de interacciones que responden a deseos personales y que van a perjudicar directa o indirectamente, así que lo más honesto es aceptarlo y estar alerta para darnos cuenta, aunque sea a posteriori. La monitorización de nuestras emociones, la supervisión del tratamiento así como el trabajo personal, son herramientas fundamentales para proteger a los pacientes de nuestras intervenciones y maximizar nuestra capacidad terapéutica (28). De la misma manera, a nivel intelectual tenemos que desarrollar una actitud crítica, refleja, escéptica y curiosa que nos obligue a estar en formación permanente. No podemos acomodarnos en nuestra teoría favorita y ajustar a todos los pacientes y situaciones clínicas a ella. Tanto el dogmatismo escolástico como el pensamiento único promovido por las grandes corporaciones como la American Psychiatric Association o las multinacionales farmacéuticas, propician un reduccionismo simplista que nos aleja de la complejidad humana de nuestros pacientes. Esto supone también ser capaces de desarrollar una buena tolerancia a la incertidumbre y, frente a la actitud del experto que lo sabe todo, aceptar nuestra ignorancia, pero desde la curiosidad y el compromiso de intentar averiguar con el paciente lo que está sucediendo y cómo abordarlo de la mejor manera posible.

El foco de trabajo en medicina y en salud mental ha sido tradicionalmente la enfermedad, los síntomas. La prevención cuaternaria pone el foco en la relación profesional-paciente, condicionada por los principios éticos de no maleficiencia, autonomía, beneficencia y justicia. La identificación del riesgo de dañar y la necesidad de proteger al paciente de intervenciones excesivas o improcedentes ha de corresponderse con procedimientos aceptables éticamente. Se busca una relación horizontal en lo posible, con la propuesta activa de toma de decisiones compartidas, favoreciendo la autonomía y la emancipación de los pacientes. En los últimos años han surgido innumerables propuestas en todo el mundo que respaldan este cambio de modelo en medicina y que puede ser trasladado con sus especificidades a la salud mental: less is more medicine (29), choosing wisely (30), minimally disruptive medicine (31), NICE do not recommendations (32)…

En el campo de la salud mental, además de las herramientas clásicas que se emplean en medicina como el consentimiento informado o las voluntades anticipadas aplicado a pacientes mentales graves que pueden perder su capacidad de tomar decisiones en determinadas situaciones clínicas (33), disponemos de otras que ayudan a proteger al paciente de los excesos y perjuicios de nuestra práctica clínica.

El diagnóstico en salud mental está muy lejos de ser un análisis objetivo de un conjunto de hechos eminentemente medibles tecnológicamente. La expresión y comprensión psicopatológica está muy ligada a la cultura y, evidentemente, a la subjetividad del evaluador y su contexto. La etiqueta diagnóstica oculta la singularidad del paciente, la compleja interacción de factores genéticos, psicológicos, sociales y ambientales de ese individuo concreto, sus valores, significados, expectativas y necesidades que están inmersos en la cultura como marco organizador (34). Por ello, frente al diagnóstico simplificador, el empleo de narrativas y la formulación de casos en salud mental nos proporcionan el significado, contexto y perspectiva del sufrimiento del paciente, define cómo, por qué y de qué manera está enfermo. Estas herramientas (35) permiten, frente a la etiqueta diagnóstica, organizar la información clínica y dar una respuesta más ajustada a la singularidad del paciente.

Antes de iniciar un tratamiento psicológico o farmacológico tenemos que considerar la posibilidad de indicar no-tratamiento. Esta es la intervención paradigmática de la prevención cuaternaria en salud mental ya que evita la exposición del paciente a los efectos adversos de los tratamientos. Muchas de las personas sanas que están sufriendo de manera proporcionada y adaptativa ante un evento vital esperan recibir un tratamiento cuando lo prudente es esperar y ver. En estos casos la indicación de no-tratamiento ha de ser una intervención frecuente y fundamental en el día a día. Lo más beneficioso para el paciente será protegerle de los efectos secundarios de un tratamiento improcedente y para ello, primero tenemos que escuchar y hacernos cargo del sufrimiento del paciente y luego, con él, desvincularlo de que sea patológico o de que precise una intervención sanitaria y contextualizarlo dentro de su historia vital y de salud. Esta indicación de no-tratamiento es compleja y precisa de nuestras habilidades de entrevista psicoterapéuticas para que el paciente se sienta bien atendido (36). Es la espera vigilante que ha de respetarse, por ejemplo, en un duelo normal, antes de pautar antidepresivos o realizar intervenciones psicológicas. Si un sujeto afronta y resuelve un duelo sin la necesidad de tratamientos, se refuerza su capacidad y autonomía a la hora de enfrentar acontecimientos adversos y de gestionar los sentimientos que producen sufrimiento. Se certifica su salud, su fortaleza y su resiliencia. Sin embargo, si tratamos a una persona que experimenta un duelo normal, igualmente mejorará como el primero (los duelos normales se caracterizan por eso, porque son autolimitados), pero implícitamente se le están transmitiendo otros mensajes: el tratamiento certifica, sino una patología, sí la incapacidad de esa persona de salir adelante por sí misma, su vulnerabilidad y su necesidad de consultar con un experto sanitario siempre que experimente sentimientos que produzcan sufrimiento, aunque estos sean sanos, legítimos y adaptativos. En ningún caso, indicar no-tratamiento es “expulsar” al paciente del sistema sanitario sino resignificar su malestar como una respuesta saludable y adaptativa y promover el afrontamiento del problema subyacente con el apoyo los agentes sociales adecuados: sindicatos, asociaciones, familia, servicios sociales, amigos, abogados, etc.

En el contexto de la extraordinaria promoción comercial de los medicamentos por parte de la industria farmacéutica que favorece la creación de unas expectativas irreales en pacientes y profesionales y un uso improcedente y excesivo de los mismos, es necesario apelar a un uso juicioso de los psicofármacos. Es imprescindible una prescripción más estratégica, con una estrecha vigilancia de los efectos adversos, ser cauto y escéptico con las novedades comerciales, trabajar con los pacientes en una prescripción compartida y considerar el impacto de los psicofármacos a largo plazo (37). En esta línea de trabajo prudente, la deprescripción es otra actividad crucial, insuficientemente valorada y extendida. Muchas veces se mantienen de forma crónica antidepresivos, neurolépticos y benzodiacepinas no porque estén aportando un beneficio neto sino por la creencia de que “algo harán”. Cuando se suprimen los psicofármacos algunos pacientes empeoran, pero en numerosas ocasiones esto es debido al síndrome de abstinencia que ha producido una prescripción prolongada y su retirada demasiado brusca.

Para la regulación de las medidas coercitivas y favorecer la recuperación de los pacientes más graves, el enfoque de los derechos humanos en salud mental es un instrumento que mejora los resultados en salud, favorece el respeto de la dignidad y permite ofrecer una atención más considerada y humana. Esta perspectiva transforma a los pacientes con discapacidad, de receptores de caridad a sujetos de derechos que el Estado está obligado a garantizar como garantiza los de cualquiera, y también de sus correspondientes violaciones (3). En nuestro contexto asistencial el paternalismo y la discriminación con una persona con trastorno mental puede suponer que la toma de decisiones sobre su vida privada esté limitada y el uso rígido y estereotipado de procedimientos, programas e intervenciones vulnera en muchas ocasiones sus derechos básicos.

No podemos ser ingenuos y pensar que nuestras intervenciones en salud mental son técnicas y, por tanto, libres de valores. Tampoco somos profesionales genéricos que respondemos a demandas uniformadas por diagnósticos categoriales tipo DSM/CIE y nos adherimos a protocolos, algoritmos de tratamiento y psicoterapias manualizadas específicas, sin más. La relación terapéutica se constituye en el centro de nuestra práctica y solo con una actitud escéptica y autocrítica, las soluciones técnicas y nuestra forma de ponerlas en juego pueden hacer explícitos sus valores y desde ahí construir con el paciente la práctica clínica que le ocasione el menor daño. Y todo el bienestar posible.


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