sábado, 2 de marzo de 2024

Seminario online: "Escuchando a la esketamina: evaluación y análisis crítico"

 

Hoy traemos el vídeo del primer seminario online del Grupo de Psicofarmacoterapia de la AEN, celebrado hace unos meses, con una completa evaluación sobre la esketamina, fármaco indicado para depresión resistente, de reciente introducción. Esperamos desarrollar en el futuro más trabajos en el seno de este Grupo de la AEN, e irlos difundiendo oportunamente. Esperamos que les resulte de interés.


Escuchando a la Esketamina: Evaluación y análisis crítico.






viernes, 2 de febrero de 2024

De crisis, oportunidades y salud mental: un camino empedrado de buenas intenciones (editorial en Norte de Salud Mental nº 70)


Hoy traemos aquí el editorial del último número publicado de la revista Norte de Salud Mental, que hemos tenido el honor de poder escribir por gentileza de su director, Iñaki Markez. No trata de un tema sencillo ni va a estar exento de polémica, pero hemos creído importante dejar clara nuestra posición (al menos, importante para nosotros mismos).



De crisis, oportunidades y salud mental: un camino empedrado de buenas intenciones


Comenzaremos reconociendo que escribir “crisis” y “oportunidad” en el título de este editorial nos obliga a una disculpa y a una aclaración previas. 

La disculpa es por contribuir a fomentar el erróneo tópico de que el término “crisis” significa “oportunidad” en griego, como queriendo dar a entender que, de ella, acabará surgiendo un estado preferible al previo. Tal etimología es incorrecta: “crisis” significa más bien “decisión” o “juicio”, un análisis de algo roto, un sacar la mejor parte de algo, un punto de inflexión… De todo ello, podemos efectivamente salir más fortalecidos, o bien podemos acabar de la peor manera (es el término que se emplea también en medicina para designar el punto cumbre de una enfermedad, a partir del cual llega la muerte o la curación). Es decir, puede ser que una crisis sea una oportunidad, pero puede perfectamente ser la antesala del fin. 

Por otra parte, la aclaración necesaria es que, por desgracia para todos, el término crisis es totalmente ambiguo y precisa una puntualización posterior acerca de a qué crisis nos referimos, de las muchas que hemos atravesado o que aún nos atraviesan. Por comentar solo las más evidentes, en los últimos quince años hemos sufrido la crisis económica que se inició en 2008 y de la que nunca llegamos a salir, con el estallido de la burbuja inmobiliaria, el rescate con dinero público (jamás devuelto en su mayor parte) de los grandes bancos que se habían lucrado al parecer sin riesgo alguno, y los recortes que sufrimos en nuestro nunca del todo desarrollado estado del bienestar, que está inmerso en una lenta agonía desde entonces. En 2020 llegó la pandemia mundial de COVID, con sus terribles consecuencias en términos de mortalidad, morbilidad y repercusiones sociales a múltiples niveles, que estábamos empezando a superar cuando la invasión rusa de Ucrania hizo aparecer una guerra en el horizonte europeo, con también múltiples derivadas en la esfera económica, por ejemplo la gran inflación de precios y la repercusión en la disponibilidad de gas. Por no hablar de, en estos mismos momentos, las masacres diarias que está cometiendo el estado israelí contra la población civil concentrada en la franja de Gaza o, aunque lo mencionemos en último lugar, la más grave de todas las crisis pasadas o futuras, ya que nunca va a dejar de empeorar mientras nuestra sociedad siga funcionando como funciona: la crisis climática y ecológica que, tras décadas de ser anunciada, podemos decir sin duda alguna que está entre nosotros y cada vez nos va a hacer más daño.

En este panorama que hemos esbozado en las líneas previas, y no sin relación con el mismo, vivimos en los últimos años un extraordinario auge de la preocupación de la opinión pública y nuestros representantes políticos por el campo de la salud mental. Después de décadas de cierto ostracismo y aún con cierto estigma que cargaban muchas personas por ser usuarias de servicios de salud mental, esto sin duda supuso un cierto soplo de aire fresco. Este cambio parecía haber llegado, motivado también por el sufrimiento que supuso la pandemia mundial y el confinamiento que trajo aparejado, así como por las repercusiones psicosociales que ambos han ocasionado.

El caso es que cada vez vemos más presente, en los discursos de nuestro representantes políticos y en la opinión pública y publicada, la preocupación por la salud mental, sobre todo -nos parece- en lo referente a lo que podríamos denominar, no sin dejar de reconocer el gran sufrimiento que causan, trastornos mentales menores, es decir, aquellos catalogables en los amplios grupos de trastornos depresivos o de ansiedad. Cada vez más personas -con nutrida representación de personajes públicos de diferentes ámbitos- salen de este armario y reconocen la depresión o ansiedad que han sufrido o sufren.
 
Este reconocimiento, este hacer público, implica una desestigmatización de dichos padecimientos, lo que sin duda es positivo, pero también una declarada petición de ayuda al sistema público de salud. La asunción básica es definir estos malestares como trastornos mentales necesitados de atención sanitaria. Es cierto que, al menos en parte, se está también criticando la excesiva psiquiatrización (ya previamente existente) que llevaba a tratar todo este grupo de malestares con tratamientos psicofarmacológicos de eficacias dudosas y riesgos de efectos  secundarios y dependencias bien presentes (1). Pero esta crítica al abuso de psicofármacos para condiciones en las que apenas van a suponer una ayuda parece implicar ahora la necesidad ineludible de una atención esta vez psicológica. Una llamada casi colectiva a solucionar nuestros malestares vitales, nuestros sufrimientos, con consultas psicológicas (o psicoterapéuticas en sentido amplio), que deberán ser accesibles para toda la población.

Esto se está viendo incluso en mayor medida en lo referente a la población infanto-juvenil. Como sabrán si se han dedicado al campo de la salud mental durante unos cuantos años (nosotros llevamos ya más de veinte y lo vemos con claridad), la disponibilidad de medios y profesionales para atender los padecimientos psicopatológicos de la población infantil y adolescente se ha incrementado de forma exponencial en los años previos y, al menos en algunas comunidades, de forma aún más importante tras la pandemia. Hemos visto surgir unidades de salud mental infanto-juveniles, hospitales de día, unidades de agudos, de hospitalización a domicilio, etc. Todo ello motivado, entre otros factores, por un claro aumento del malestar y las alteraciones de conducta, especialmente en forma de autoagresiones de diversos tipos, en esta población infanto-juvenil.

No entraremos a comentar la ley de cuidados inversos de Tudor (por la cual, el acceso a la atención sanitaria varía en relación inversa con las necesidades de una población) en lo referente a que son los pacientes con los llamados trastornos mentales graves, los psicóticos o locos de toda la vida, los que apenas han visto aumentar la disponibilidad de recursos sociosanitarios para su atención, a pesar del auge -también presupuestario- que está viviendo la salud mental en estos años. Cuando son las personas no solo afectadas de condiciones más graves e invalidantes, sino también las que posiblemente más se pueden beneficiar de una mejora en su atención.

Vivimos un tiempo en el que la demanda de atención psicológica a la población se ha convertido en un mantra obsesivo, con peticiones -sin duda bienintencionadas- de disponibilidad de atención psicológica en atención primaria para todos. Haremos un inciso para señalar que semejante demanda ha sido aprovechada por los servicios de salud de varias comunidades autónomas para la contratación de psicólogos sanitarios en lugar de psicólogos clínicos (que aprueban un examen de gran dificultad para luego formarse de forma supervisada durante cuatro años). Nos parece que las administraciones públicas deben asegurarse de contratar a personal con la mejor formación posible. De la misma manera que no aceptaríamos para la atención en salud mental a médicos generales en vez de psiquiatras, tampoco podemos aceptar psicólogos sanitarios en vez de clínicos. Ni tampoco deberíamos aceptar, como por desgracia sucede habitualmente en nuestro entorno, el no priorizar la contratación de enfermeras especialistas en salud mental frente a enfermeras generalistas.

No obstante, más allá del nivel formativo del personal sanitario que trabaja en salud mental, no nos parece que esta petición generalizada de psicólogos para todo y para todos deba ser considerada de sentido común sin alguna reflexión previa. Porque en este nuestro campo sanitario, a veces cuesta distinguir (por parte de la opinión pública pero también a distintos niveles profesionales) la diferencia entre no implementar una determinada medida por simple política de ahorro o no implementarla porque no sea adecuada desde un punto de vista de beneficios y riesgos o de coste-beneficio.

Nos tememos que el contar con atención psicológica generalizada no provocaría otra cosa que la lógica psicologización de cualquier tipo de malestar, aunque este fuera adaptativo (es decir, que la persona podría resolverlo por sí misma y con su red de apoyo de forma natural) o de índole social (ni todos los psicólogos del mundo serán capaces de remediar el malestar generado por la pobreza, la precariedad o la marginación, que requerirían medidas sociales y no sanitarias). Toda esta psicologización (y también la psiquiatrización generalizada que vivimos, con cifras escalofriantes y en aumento de prescripción de antidepresivos y ansiolíticos) ocasiona por un lado una clara iatrogenia, en forma de dependencia, no solo química, sino también interpersonal, infantilizando a la población, a quienes se les transmite el mensaje de que, ante cualquier crisis, es imprescindible el recibir una atención profesional en salud mental. Iatrogenia que para nada parece que vaya a ser compensada con una eficacia segura. 

Se están haciendo públicos recientemente distintos estudios (2,3,4) que no encuentran beneficio en los grupos de personas que reciben psicoterapia, en estos contextos, frente a aquellas que no lo hacen. Se ha formulado la hipótesis de que se está provocando que las personas conceptualicen su sufrimiento, tenga este el origen que tenga, en términos de síntomas, es decir, en el lenguaje de la salud mental. Una conceptualización que termina por ser totalmente desresponsabilizadora, pero para nada útil, y que conlleva que se plantee como imprescindible el concurso de un experto para avanzar en su solución. La hipótesis conduciría a pensar que, en ausencia de dicha psicologización, muchas de estas personas podrían superar su malestar por sí mismas, junto a su red de apoyo social. Evidentemente, no negamos que existirá sin duda un grupo de pacientes que sí presenten psicopatología grave que requiera de un abordaje profesional, pero si estamos ocupados intentando atender a toda la población, difícilmente podremos dedicar nuestra atención a ese grupo más pequeño que no solo nos necesita más, sino para el que posiblemente podríamos resultar más útiles.

Además, esta petición de consultas generalizadas de psicología en atención primaria implica, como cualquier actividad sanitaria, un coste de oportunidad. Es decir, por cada psicólogo contratado en un centro de salud, se va a dejar de contratar un médico o dos enfermeras. En nuestra opinión, lo que falta y mucho en nuestros centros de salud son precisamente médicos y enfermeras, y sería la contratación de ese personal lo que realmente mejoraría la atención sanitaria a la población.

No es un tema sencillo ni es fácil posicionarse ante él. Creemos imprescindible una reflexión sosegada que tenga en cuenta los pros y contras de toda esta oleada de opinión positiva hacia la salud mental. Insistimos en que no dudamos del carácter bienintencionado de las peticiones de más atención psicológica y psiquiátrica hacia la población, pero como no hay que olvidar nunca, el camino hacia el infierno está empedrado de buenas intenciones. Es necesario pararse a pensar qué tipo de atención a la salud mental queremos y qué tipo de atención a la salud mental necesitamos. Y averiguar si ambas están cerca una de otra. Y luego, será necesario ponerse en marcha para implementarla, con desarrollos interesantes recientes que ya anticipan posibilidades futuras (5).

Hay que señalar también que toda esta demanda de atención en salud mental está claramente relacionada con las crisis que mencionamos al principio de este escrito. No estamos en una sociedad floreciente, con una mejora constante de la calidad de vida, con gentes que miran con optimismo al futuro y cuya preocupación por la salud mental sea cosa de moda pasajera. Para nada. Tenemos claro que la preocupación por la salud mental y la búsqueda de ayuda en ese campo obedece a que la sociedad en que vivimos ya acabando el primer cuarto del siglo XXI es oscura y asusta. La pobreza y la precariedad cada vez aumentan más, el precio de la vivienda la convierte en algo inasequible para amplias capas de la población, ya sea en venta o en alquiler, la atención sanitaria pública cada vez está más saturada, con listas de espera que no dejan de aumentar… y todo ello en nuestro llamado primer mundo, porque si nos molestáramos en echar un vistazo más allá, veríamos situaciones mucho peores, imposibles de vivirse, y que explican con claridad por qué tantas gentes se lanzan a los mayores riesgos para intentar llegar a nuestras costas buscando desesperadamente aprovechar algo de las migajas que aquí no queremos.

Los y las adolescentes, cuya salud mental tanto nos preocupa, viven en este mundo en crisis y no han conocido otro. Un mundo en el que la mayoría da por hecho que va a vivir peor que sus padres, en el que sus posibilidades de independizarse, vivir dignamente de su trabajo y formar una familia, son cada vez más complicadas. Un mundo atrapado en una crisis climática, energética y ecológica que -ellos lo saben mejor que nosotros- no va a dejar de empeorar y que va a hacer pequeñas a las crisis previas que nos han ocupado a los adultos en estos años, que quedarán como notas a pie de página ante el desastre a que estamos conduciendo al planeta y que cada vez se está haciendo más patente. Y todo ello sin que los adultos estemos haciendo nada para solucionarlo, permitiendo el mantenimiento de un sistema económico capitalista que solo busca el crecimiento infinito (algo imposible en un planeta finito, como sabría cualquier niño o niña de más de cinco años), aunque para ello deba consumir todos los recursos naturales que tenemos, ahogar al planeta en basuras y desechos y emitir a la atmósfera cantidades inmensas de gases de efecto invernadero que ninguna tecnología imaginaria será capaz de retirar.

En este contexto, ¿nuestra solución al malestar de nuestros adolescentes es llevarles al psicólogo para que les relaje y les enseñe a aceptar las cosas?, ¿lo es llevarles al psiquiatra a que les mande dos o tres psicofármacos?

Las personas que ahora contamos más de 40 años somos en líneas generales las que dominamos el mundo, los puestos de poder, las influencias. Somos además personas que aún tuvimos ocasión -no todos, sobre todo aquellos que veníamos de familias ya bien situadas, no se crean que existe algo parecido a la meritocracia- de encontrar trabajos estables con sueldos dignos. Nosotros, en nuestra propia adolescencia, crecimos en un mundo presa del miedo a la guerra nuclear que acabaría con todo. Y, si son más jóvenes no lo creerán, pero era un miedo muy real. Ahora bien, la bomba tenía una peculiaridad: podía caer o no caer. Si caía, era el fin de todo y además en un instante. Pero si no caía, el mundo seguiría existiendo y posiblemente mejorando. Y ese miedo pasó, acabó la guerra fría, nos sentimos a salvo (al menos nosotros, en nuestro precioso Occidente). La bomba seguía existiendo, pero ya no asustaba. Pues bien, la crisis climática y ecológica no funciona así, no se trata de que pueda ocurrir o no: va a ocurrir sin duda alguna y, de hecho, ya está ocurriendo. Todos lo sabemos y los adolescentes saben que eso es real y que lo van a tener presente, y a peor, toda su vida. 

Lamentablemente, ese temor no se calma yendo al psicólogo, sino que precisa medidas políticas audaces pero inevitables, que ya se están teorizando (6): abandonar el sistema capitalista y su consumo desaforado de recursos, instaurar un sistema decrecentista, que asegure las mayores cotas de bienestar posibles dentro de un contexto de consumo local, sin obsolescencia, con bienes comunitarios, etc. Un mundo en algunos aspectos más duro, sin duda, pero que podría ser mejor en otros, si somos capaces de fortalecer lo común, la sanidad, la educación, el transporte, la energía, sabiendo compartir. Una sociedad comunitaria donde precisamente lo común sea lo que nos sostenga, lo que haga que nos sostengamos unos a otros. Una sociedad que podría incluso ser mejor que la actual, ser lo suficientemente buena para poder tener -así sí- una mejor salud mental.


Bibliografía

1.- G.-Valdecasas, J. y Vispe, A. (2023). Postpsiquiatría. Editorial Herder. Barcelona.

2.- Andrews, J.L., Birrell, L., Chapman, C. y otros. Evaluating the effectiveness of a universal eHealth school-based prevention programme for depression and anxiety, and the moderating role of friendship network characteristics. Psychological Medicine. 2023; 53(11): 5042-5051.

3.- Dunning, D., Ahmed, S., Foulkes, L. y otros. The impact of mindfulness training in early adolescence on affective executive control, and on later mental health during the COVID-19 pandemic: a randomised controlled trial. Evidence-Based Mental Health. 2022; 1-7. 10.1136/ebmental-2022-300460.

4.- Foulkes, L. y Andrews, J.L. Are mental health awareness efforts contributing to the rise in reported mental health problems? A call to test the prevalence inflation hypothesis. New Ideas in Psychology. 2023; Volume 69, 101010.

5.- Tizón, J.L. (2023). La reforma psiquiátrica. Editorial Herder. Barcelona.

6.- Saito, K. (2022). El capital en la era del antropoceno. Ediciones B. Barcelona.



martes, 2 de enero de 2024

Un viaje exploratorio por las premisas, la ciencia y las prácticas de salud mental (Miguel A. Valverde Eizaguirre)


Hoy traemos la reseña que de nuestro libo Postpsiquiatría ha publicado la Revista de la AEN en su último número, escrita por nuestro querido y admirado Mikel Valverde. Agradecemos mucho sus palabras, y esperamos que les resulten de interés.



Tenemos entre manos la segunda edición de Postpsiquiatría. Apuntes sobre teorías y prácticas. La primera se publicó en 2018. Fue una edición corta en número que desapareció rápidamente. Esta nueva versión consiste en una recomposición distinta de la previa en varias partes e incluye varios añadidos que consideran nuevas cuestiones posteriores.

Se podría abordar esta obra de Valdecasas y Vispe como si fuera un libro de viajes que transita por el extenso campo de conocimiento en salud mental, donde cada ciudad visitada incluye un análisis en profundidad de la misma que justifica la relevancia de detenerse en ese lugar. La motivación para acometer esta exploración se encuentra en la vocación inicial de sus autores, que los llevó a orientarse hacia el campo de la salud mental. Nos dicen que el origen de la incursión vertida en este libro se manifiesta inicialmente en la creación de un blog para tratar ciertas cuestiones que ven como pertinentes sobre el campo en el que ejercen. Se trata del blog “postPsiquiatría” (1), que destinarán a recoger sus preguntas y hallazgos en base a las experiencias y las lecturas que irán encontrando.

Al igual que otras personas que deciden partir al encuentro de las prácticas de ayuda en salud mental, los autores, casi en el mismo puerto de partida, intuyen que hay algo extraño, algo que sienten disonante entre lo que se estudia en los libros y lo que dicen quienes enseñan la profesión y la práctica real que se realiza a pie de obra, es decir, una disonancia entre lo que uno creía que debería ser su trabajo y la ayuda que se desea proporcionar y lo que en realidad es el campo de la salud mental.

En ese punto crucial, que casi todos los profesionales viven al inicio de su labor, algunas personas se esfuerzan en acomodarse a la situación y estudian, incluso mucho, para entender y aceptar la práctica habitual, mientras que otros se plantean preguntas.

Los autores de este libro tomaron la segunda vía. Eligieron explorar el campo con el deseo de iluminar los puntos confusos y discordantes. Para este tránsito se dejaron guiar por la intuición alimentada por su curiosidad y así encontraron preguntas, y de cada esbozo de respuesta, siempre incompleta, surgió un nuevo abanico de preguntas. Esta es una verdadera actitud científica, porque en la curiosidad, de la que nacen las preguntas, y en el conocimiento encontrado, que abre muchas otras, se fundamenta la ciencia, tanto en el laboratorio como en el resto de los ámbitos de indagación. Este es un camino que requiere mucho estudio, muchas horas de lecturas, y escuchar a muchos otros, pero a su vez precisa también de mucha reflexión personal. No es este un camino en el que se transita por terrenos asfaltados y seguros, no es campo para las certezas diáfanas, no hay rutas directas y llanas, pero al navegar por estas vías existe la posibilidad de encontrar datos, perspectivas y conocimientos no previstos, a veces muy fundamentados, que pueden ser divergentes respecto al discurso académico y al de la práctica dominante, e incluso uno se puede topar con cosas que no desearía encontrar. Es una exploración que conlleva riesgos inevitables: lo que en un momento parece asentado puede que con la visita a otro puerto deje de serlo.

De esto trata el libro de Valdecasas y Vispe, de su exploración personal, de sus visitas a distintos puertos de conocimiento y de lo que allí encuentran.

La trayectoria que nos presentan es una muy lógica y factible y llena de sentido. No obstante, otros autores o incluso ellos mismos podrían haber llevado rutas exploratorias distintas e igualmente válidas. Aquí las preguntas y los descubrimientos encajan unos con otros; es como si nos dijeran: y entonces me pregunté esto; cuando indagué sobre ello, obtuve esto otro, lo que me hizo preguntarme sobre aquello; y así sucesivamente. Este es un trayecto inacabado, ya que el campo mismo es enorme: siempre hay más para preguntar y conocer.

A modo de presentación de su inquietud inicial percibida en torno a la práctica diaria, el libro parte con un jugoso comentario a propósito de la sugerente obra Monte Miseria (2). Una novela clarificadora sobre la práctica psiquiátrica contemporánea, que trata de la exploración de la ayuda profesional desde los ojos de un psiquiatra residente perplejo. De la misma presentan y sustancian varias cuestiones e interrogantes. Los siguientes puertos en los que recalan son el artículo de Bracken y Thomas “Postpsychiatry: a New Direction for Mental Health” (3) y otro posterior con más autores (4). Dos escritos que marcan una diferencia, en los que se perfilan nuevas prácticas, se señalan diferentes bases conceptuales, a la vez que se critican de forma incisiva las premisas de la psiquiatría de la corriente principal. Los comentarios a estos dos elementos de inspiración se enmarcan en un primer capítulo más amplio titulado “¿El fin de la psiquiatría?”. Los primeros pasos del libro indican a las claras que este puede contener verdaderas cargas de profundidad.

Desde el principio de este libro se hacen evidentes algunas fallas tanto en el conocimiento como en la práctica de la salud mental, y se abre una gama inmensa de preguntas que los autores en su propia ruta irán abordando. Este libro de interrogantes y hallazgos relata el tránsito que los autores han prolongado durante años, explorando numerosas rutas que fueron volcando a su blog. Encontraremos cuestiones, dudas, argumentos, datos, etc., siendo numerosas las cuestiones tratadas. Se trata de un viaje nada árido que visita e ilumina múltiples lugares diversos y muy pertinentes, mostrando las luces y las sombras de los mismos. Se puede agradecer a los autores su esfuerzo en indagar las poliédricas cuestiones que debaten y por volcarlas en las páginas de forma comprensible y amena.

El lector que decida acompañarlos en este periplo, algo muy recomendable, tanto a los de más experiencia como a los que se inician en el campo, aunque también interesante para cualquiera que encuentre atractivo el campo de la salud mental, se acercará de forma suave y estimulante a numerosas cuestiones, y entre muchos otros temas podrá reflexionar sobre los fundamentos filosóficos del conocimiento en salud mental, las clasificaciones psiquiátricas, el diagnóstico y su relación con la clínica y la investigación, la eficacia de los psicofármacos y los modelos de acción de los mismos, los dilemas asistenciales y el funcionamiento de los servicios, los distintos conceptos usados en psiquiatría (como la psicosis y la esquizofrenia, el psicoanálisis…), las técnicas clínicas junto a su eficacia y riesgos, además de diversas cuestiones éticas que afronta el campo, como la actividad de la industria farmacéutica, los conflictos de interés, la medicalización de la vida cotidiana y de la infancia, el valor de las narrativas y la palabra de quienes experimentan sufrimiento mental. 

Las bases que sustentan los debates de este libro son los estudios científicos, las cuestiones éticas y la crítica científica. Y son visitados más de treinta asuntos pertinentes en salud mental. Aquí no hay complacencia del tipo de mirar en una dirección mientras se ocultan otros aspectos. En realidad prima el propósito de despejar las preguntas que se pueden hacer en cada una de las cuestiones tratadas y lo que las respuestas según la ciencia sugieren. No es un libro académico que se usará en las universidades, pero lo es en otro sentido ya que revisa las cuestiones basándose en pruebas científicas; útil para cualquier profesional que desee considerar la práctica diaria, si acepta entrar en este campo dispuesto a indagar y a hacerse preguntas, incluso aunque incomoden: es un libro para los que entienden el conocimiento como una actividad dirigida por la curiosidad y que obliga a mantener los ojos abiertos. Un libro estimulante para quien desee saber de las cuestiones y dilemas reales que se presentan en la clínica, y seguramente además de ayudarle a saber más lo disfrutará.


Bibliografía.

1. postPsiquiatría. [Blog] [Consultado en agosto de 2023] Disponible en: http://postpsiquiatria.blogspot.com/

2. Shem S. Monte Miseria. Barcelona: Anagrama, 2006.

3. Bracken P, Thomas P. Postpsychiatry: a new direction for mental health. BMJ 2001; 322 (7288): 724-727.

4. Bracken P, Thomas P, Timimi S, Asen E, Behr G, Beuster C, et al. Psychiatry beyond the current paradigm. Br J Psychiatry 2012; 201: 430–434.




lunes, 2 de octubre de 2023

“Brevísima historia de la AEN a las puertas del centenario” (vídeo en el I Congreso de la Asociación Canaria de Neuropsiquiatría)

Traemos hoy el vídeo de la presentación que hicimos sobre este tema (que tienen disponible en texto en la entrada previa).

Esperamos que les guste.


Presentación de Jose Valdecasas y Amaia Vispe sobre la historia de la AEN en el I Congreso de la Asociación Canaria de Neuropsiquiatría y Salud Mental.




domingo, 24 de septiembre de 2023

Brevísima historia de la AEN a las puertas del centenario


Las siglas “AEN-PSM” significan “Asociación Española de Neuropsiquiatría - Profesionales de Salud Mental”, que es el nombre completo de nuestra Asociación en la actualidad. Como lo ideal para contar una historia es empezar por el principio, por allí comenzaremos, resumiendo el magistral trabajo realizado por José Lázaro en un artículo ya clásico sobre la historia de la Asociación desde 1924 hasta 1999, disponible en abierto en la Revista de la AEN (vol. 20, nº 75, 2000).



Resumen del artículo: “Historia de la Asociación Española de Neuropsiquiatría” de José Lázaro

La Asociación Española de Neuropsiquiatría fue fundada en Barcelona el 29 y 30 de diciembre de 1924 y, como dice Lázaro, su historia refleja la propia historia de la psiquiatría española. Diferencia el autor tres períodos: de 1924 a 1936, de 1940 a 1977 y de 1977 a 1999, año en que escribe su artículo. Hoy en día podríamos sin duda hablar de un cuarto período desde 1999 hasta la actualidad, no exento de vicisitudes.

En el momento de la fundación de la AEN, se está produciendo un gran desarrollo de la psiquiatría en el país, que avanza hacia cierta madurez científica y a su establecimiento como especialidad médica. En estos años veinte del siglo pasado, aparecen dos instituciones que, a la vez, expresan la existencia de una floreciente disciplina psiquiátrica y contribuyen a darle forma: la Asociación Española de Neuropsiquiatría y la Liga Española de Higiene Mental (fundada sobre la base de la Asociación). La Asociación tenía como objetivo el intercambio de información entre los especialistas sobre cuestiones científicas y profesionales, mientras que la Liga tenía sus puertas abiertas a todos los interesados en la difusión de conocimientos y en la implantación de hábitos de conducta tendentes a la protección de la salud mental y a la prevención de la enfermedad.

Fue en el II Congreso Nacional de Medicina, celebrado en Sevilla en 1924, donde Emilio Mira y Belarmino Rodríguez Arias propusieron, en nombre de la Revista Médica de Barcelona, la creación de una asociación profesional de neuropsiquiatras que sirviese para el desarrollo de una Liga Española de Higiene Mental. Con este fin, Mira y Rodríguez Arias se pusieron en contacto con una amplia serie de neuropsiquiatras de distintas partes del país y convocaron una reunión para crear la asociación, que se celebró en Barcelona en diciembre de ese mismo año, coincidiendo con una conferencia que daba en la ciudad Emil Kraepelin. Este acto se convocó en el seno de la Sociedad de Psiquiatría y Neurología de Barcelona, presidida por Manuel Saforcada, que se convertiría en el primer presidente de la entonces llamada Asociación Española de Neuropsiquiatras. En este congreso fundacional afloraron ya tres temas centrales para los profesionales de la época: la organización profesional de la especialidad, la organización de la asistencia (con los métodos terapéuticos) y la organización de la enseñanza psiquiátrica. Estos eran los tres aspectos fundamentales necesarios para constituir una nueva especialidad médica. Las conclusiones oficiales de estas jornadas son indicativas de los objetivos que se marcaba la nueva asociación, centrados en los aspectos estructurantes de la nueva especialidad: nueva legislación y reforma de la asistencia a los enfermos mentales, profesionalización de los alienistas, enseñanza universitaria de la psiquiatría y adopción oficial de una clasificación de las enfermedades mentales moderna y científica. Como señala Lázaro, llama la atención que todas las conclusiones se refieran a cuestiones psiquiátricas y no neurológicas.

Desde 1924 hasta 1936 las actividades de la Asociación Española de Neuropsiquiatras se centraron en sus reuniones anuales, llegando a realizarse siete. Durante estos años fue aumentando el número de socios, desde los 64 fundadores hasta 214 en 1935. La primera reunión científica se celebró en 1926 en Barcelona y en ella se aceptó la oferta de Lafora de publicar las actas de la reunión en la revista Archivos de Neurobiología, que acabaría convirtiéndose en el órgano oficial de la Asociación hasta 1936. Fue también en esta primera reunión cuando Saforcada, Mira y Rodríguez Arias presentaron el proyecto de creación de la Liga Española de Higiene Mental. Entre 1926 y 1936 la Liga desarrolló una intensa actividad paralela a la de la Asociación pero diferenciada, celebrándose las reuniones anuales de forma simultánea pero independiente para ambas organizaciones, destacando en las de la Liga la preocupación por las cuestiones prácticas de organización asistencial y por la legislación. El presidente del primer Consejo Directivo de la Liga fue Santiago Ramón y Cajal (que fue también nombrado miembro de honor de la Asociación en 1927). La Liga publicó regularmente un Boletín de Higiene Mental, así como folletos divulgativos y charlas radiofónicas. Tuvo una gran influencia en el decreto sobre la asistencia psiquiátrica de 1931 y otras disposiciones legales y hay que decir que su número de actividades y la difusión de las mismas fueron mucho mayores que los de la propia Asociación.

En las distintas reuniones de la Asociación la dinámica habitual hasta 1931 era de reiteradas demandas reformistas por parte de unos profesionales cada vez más organizados, pero con escasa respuesta de las autoridades.

Lázaro considera que la segunda etapa de la historia de la AEN se inicia en abril de 1940, instaurada ya la dictadura, cuando los neuropsiquiatras españoles reciben una carta en la que se presenta la Sociedad Española de Neurología y Psiquiatría. Se consideraba liquidada la antigua Asociación, así como la Liga, y se inauguraba una nueva revista: Actas Españolas de Neurología y Psiquiatría, dirigida por López Ibor. Esta nueva sociedad, sin embargo, tendrá una existencia efímera, celebrando un único congreso en Barcelona en 1942. Presenta la actitud propia del momento histórico, afirmando la esencia de la cultura española y queriendo dejar en segundo plano “lo que ocurre en el extranjero”, intentando esbozar un proyecto psiquiátrico nacional.

Es discutible hasta qué punto este congreso forma parte de la historia de la AEN. La intención de los organizadores era hacer borrón y cuenta nueva del pasado. Como señala Lázaro, el viejo sueño de borrar la historia para poder inaugurarla. Solo lo consiguieron a medias, porque la Sociedad Española de Neurología y Psiquiatría sería pronto olvidada.

En 1949 se celebró una asamblea en Madrid bajo la presidencia de Vallejo Nágera, usándose en el acta de la misma por primera vez el nombre de Asociación Española de Neuropsiquiatría, no el de la Sociedad constituida unos años antes ni el de la previa Asociación Española de Neuropsiquiatras. No hay datos sobre si la diferencia es un descuido o una decisión de ruptura con la época anterior. Según parece, viejos miembros de la Asociación no dejaron de comentar con ironía que tenía sentido que los neuropsiquiatras se asociaran entre sí, pero ¿con quién iba a asociarse la neuropsiquiatría? La continuidad con la Sociedad anterior presidida por López Ibor queda constatada en el acta, al referirse a él como “anterior Presidente” y recoger que este pone a disposición de la Asociación de Neuropsiquiatría el dinero remanente del congreso previo celebrado en Barcelona.

De esta forma se estableció la continuidad, en 1949, con la Asociación fundada en 1924 y se reiniciaron sus actividades bajo la denominación de Asociación Española de Neuropsiquiatría, que se ha prolongado de forma continuada hasta la actualidad [y que nos van a permitir celebrar el año próximo el centenario de la AEN]. De hecho, consta también en el acta que ante preguntas del Dr.Subirana, la presidencia contesta que la actual Asociación es continuidad no solo de la reorganizada después de la guerra sino también de la primitiva Asociación de Neuropsiquiatría.

En la postguerra, por otra parte, la Liga Española estuvo aletargada y posteriormente se fundó otro organismo más integrado en la Administración: El Patronato Nacional de Asistencia Psiquiátrica (PANAP), englobándose el viejo concepto de “higiene mental” en el más moderno de “psiquiatría social”.

En 1957 se inicia el más antiguo de los libros de actas conservados, y su primera acta es “De la constitución de la Asociación Española de Neuropsiquiatría”, que se llevó a cabo el 4 de abril de 1957, con residencia en la Clínica Psiquiátrica de Ciempozuelos. Se supone que la causa de esta tardía constitución ocurrió por descuido previo en los necesarios trámites burocráticos.

En el congreso de 1960 aparece por primera vez un simposio paralelo al programa oficial que incluía un almuerzo ofrecido por una empresa farmacéutica [práctica de colaboración con la industria farmacéutica que continuó hasta que por fin fue eliminada a iniciativa de la Junta presidida por Mikel Munárriz elegida en 2015].

Durante toda la etapa de la AEN durante el franquismo, la presencia de los neurólogos fue continuada y relevante, como se aprecia en las distintas ponencias. El conjunto de dichas ponencias muestra que la especialidad psiquiátrica ya no es un proyecto embrionario como en la etapa previa, sino una realidad consolidada que busca su desarrollo.

La que Lázaro considera tercera etapa en la historia de la AEN (y en la que la Asociación empieza a ser conocida por sus siglas, lo que era poco frecuente hasta entonces), o de diversificación, se inicia en 1977 con lo que llama la “toma” de la Junta Directiva en el congreso de Sevilla. Pero hay antecedentes en los años previos. En el congreso de Benalmádena de 1971 entran 94 nuevos socios y aparecen varias candidaturas para la renovación de los cargos directivos, cosa que no había ocurrido hasta entonces. La asamblea debió prolongarse para discutir los conflictos existentes en varias instituciones psiquiátricas, en relación al abandono de dichas instituciones, a los abusos que sufrían los pacientes y a todo tipo de problemas concretos y acuciantes de la asistencia psiquiátrica. El público estaba formado mayoritariamente por psiquiatras y neurólogos de la vieja escuela que recibieron con sorpresa e indignación estos debates. Se produjo toda una irrupción de la psiquiatría contestataria.

El organismo que trató de aglutinar este movimiento de contestación a la psiquiatría tradicional se autodenominó “Coordinadora psiquiátrica”, organización asamblearia con una mínima estructura organizativa en la que se diferenciaron dos posturas: una que defendía la autogestión asamblearia y que conectaba con la versión más radical del movimiento antipsiquiátrico y otra que estaba formada por militantes del PCE y afines que, siguiendo la estrategia de aquellos años, buscaban infiltrarse en la asociación y “tomarla”.

En el congreso de Valladolid de 1973 estallaron los conflictos y se produjo un doble enfrentamiento. Los miembros más radicales de la Coordinadora trataron de boicotear el congreso oficial organizando un “Contracongreso” paralelo asambleario, mientras que la otra corriente mencionada era partidaria de presentar una candidatura a la Junta Directiva y hacerse con el control de la Asociación. Perdieron en Valladolid, pero habrían de ganar cuatro años más tarde en Sevilla.

A partir del congreso de Valladolid, se inician dimisiones en la AEN, pero se producen numerosas incorporaciones de psiquiatras jóvenes de orientación izquierdista. En el congreso de Sevilla de 1977 se produce la citada “toma” de la Junta Directiva por parte de esta psiquiatría crítica, desplazando a la vieja guardia sin apenas resistencia.

La nueva Junta que salió del congreso de Sevilla quería un nuevo tipo de Asociación, en consonancia con la vivencia colectiva de que el país iniciaba una nueva etapa tras la muerte del dictador. Se lleva a cabo una actividad febril, con múltiples reuniones y proyectos. Se va dejando de hablar de psiquiatras para usar el término “profesionales de la salud mental”, que posteriormente se incorporaría al propio nombre de la Asociación, que quedaría como “Asociación Española de Neuropsiquiatría - Profesionales de Salud Mental”.

La Asociación se ocupa especialmente del aspecto asistencial, en relación a los distintos conflictos que siguen produciéndose, e inicia contactos con la Administración y los partidos políticos para orientarlos sobre los proyectos de reforma necesarios.

En 1980 se aprueban unos nuevos estatutos: se abre la AEN a otros perfiles profesionales, sin delimitar explícitamente a cuáles: psicólogos, enfermeras, trabajadores sociales, auxiliares clínicos, etc. (esta entrada se produce a la vez que la salida de los neurólogos y de los psiquiatras que no estuvieron de acuerdo con la misma); la Asociación se transforma en una federación de asociaciones de las distintas regiones o nacionalidades [en la terminología de la época]; se facilita la creación de comisiones, secciones y grupos de trabajo para potenciar la actividad de la Asociación y se crea un comité de edición y un director de publicaciones encargados de la nueva Revista.

Estos estatutos no fueron aprobados por la Administración (entre otros problemas, la AEN no podía ser una federación por no existir asociaciones previas que pudiesen federarse). Se aprueban unos nuevos estatutos en 1983 prescindiendo de los artículos sobre la organización territorial y otros en 1989, ya completos, que obtienen la aprobación administrativa. En 1992 tienen que ser reformados de nuevo y se crea una Asociación de Psiquiatras de la Asociación Española de Neuropsiquiatría y lo mismo para los psicólogos [como se hará posteriormente para las enfermeras], con personalidad jurídica propia pero sin actividad diferenciada, para poder estar presentes en las distintas comisiones nacionales de dichas especialidades.

Se forman asociaciones en las diferentes comunidades autónomas, a petición de veinte socios o del 50% de socios de dicha comunidad. Los miembros de estas asociaciones autonómicas son a la vez miembros de la AEN y su cuota se distribuye entre ambas. Cada asociación decide su estructura y elige un representante en la Junta estatal, siendo la primera la Asociación Andaluza de Neuropsiquiatría, en 1982.

Hay que decir que la diversidad profesional y la evolución histórica de las especialidades sanitarias ha llevado en reiteradas ocasiones [y hasta nuestros días] a cuestionar el nombre de la Asociación.

Es en esta época también cuando se crean cuatro comisiones para asesorar a la Junta: de docencia e investigación, de evaluación de servicios asistenciales, de legislación y derechos humanos y de relaciones internacionales. Se crean también las secciones, como grupos de socios interesados en un tema particular a nivel científico o profesional.

La AEN se ocupa ampliamente en esta época de la cuestión asistencial, produciendo una ingente cantidad de documentos. Los planteamientos defendidos por la AEN para la reforma psiquiátrica serían: creación de un organismo planificador a nivel ministerial para posibilitar líneas comunes en todo el Estado; zonalización de la asistencia unificando en cada área todos los recursos públicos; en cada área, los Servicios de Salud Mental se harán cargo de toda la demanda y de las diversas estructuras públicas existentes; coordinación de los Servicios de Salud Mental con los sanitarios generales y con los de asistencia social; separación de Neurología y Psiquiatría en los ambulatorios; atención especial a la psiquiatría infantil; control de la creación de nuevos servicios para evitar duplicidades; financiación de los Servicios de Salud Mental sin discriminación de ningún tipo y reestruturación de la Comisión de Especialidades. Estos puntos señalan las grandes líneas de la reforma psiquiátrica que la AEN defendía en 1983.

Ha sido objeto de debate en distintos textos de algunos de los protagonistas de ese tiempo la relación entre la AEN y la Administración. Por un lado, ha habido acusaciones de haber abandonado los ideales revolucionarios de los setenta para ponerse al servicio del poder y utilizar la AEN como plataforma para acceder a cargos políticos. Por otro lado, se argumenta que la llegada del PSOE al poder en 1982 se entendió como la posibilidad de llevar a la práctica lo que durante mucho tiempo se había formulado teóricamente.

La Junta que salió del congreso de 1977 puso en marcha la publicación de un boletín que en 1981 dejó paso a la Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. Siempre ha sido una publicación abierta a todos los grupos profesionales, escuelas y tendencias que conviven en la Asociación, con un contenido variopinto pero representativo de la AEN. También, a partir de 1980 se inicia la publicación de las ponencias de los congresos en una colección de monografías, que más tarde incluirá trabajos de algunas jornadas nacionales y de las secciones.

La AEN tuvo en esta época un papel destacado en el desarrollo de una red sanitaria especializada para la atención de los trastornos mentales, en la superación de los viejos manicomios, de las consultas de neuropsiquiatría y de los servicios hospitalarios aislados, así como en la formación clínica de los profesionales a través de los sistemas MIR, PIR y EIR.

Se podría decir que la AEN, en esos momentos y hasta la actualidad, no es lo que fue la Asociación Española de Neuropsiquiatras en sus primeros tiempos ni tampoco lo que fue la Liga Española de Higiene Mental, sino más bien algo intermedio entre las dos. Desaparecida la Liga, la AEN ha asumido gran parte de sus funciones originales. Fue en una asamblea celebrada en 1999 donde se decidió modificar levemente el nombre de la AEN: “Asociación Española de Neuropsiquiatría - Profesionales de salud Mental”, [como se mantiene en los últimos estatutos fechados en 2019].



Resumen del artículo: “La AEN y la Psiquiatría española a finales del siglo XX” de Alberto Fernández Liria

Siguiendo ahora a Alberto Fernández Liria en un artículo sobre la AEN de 1999, la Asociación tiene una serie de señas de identidad características que llegan hasta nuestros días, aunque no sin algunas modificaciones:

● Compromiso con la sociedad frente a la falacia cientificista: La AEN se ha definido más por su compromiso con un determinado proyecto de atención a la población que no por priorizar la colaboración científica o defender los intereses de un colectivo de expertos. Se ha intentado descalificar a la AEN como una organización más “política” frente a otras que hacen gala de un “cientifismo” que más bien ha ocultado el plegamiento a los intereses de los profesionales, de colectivos académicos o de la industria farmacéutica que pone la financiación. Aspectos irrenunciables de la identidad de la AEN serían la defensa del sistema público de atención a la salud mental, la preocupación no solo por los procedimientos empleados en cada paciente sino por los efectos que dichos procedimientos tienen sobre la salud de la población o la denuncia de los usos ilegítimos o abusos de la psiquiatría.

● Independencia: La AEN debe ser independiente de la Administración, en primer lugar. Se puede colaborar con ella o recibir sus ayudas, pero la Asociación debe siempre mantener la capacidad de enfrentarse a dicha Administración en el momento que esta no actúe de acuerdo con sus planteamientos. Debe, por lo mismo, ser independiente de los partidos políticos. Y, sobre todo, debe ser independiente de la industria farmacéutica, que es quien marca las grandes directrices de la psiquiatría en las últimas décadas. [Fernández Liria, en este 1999, defendía la necesidad de unas reglas claras para las relaciones con la industria, con transparencia y ausencia de compromisos. Añadiremos que, en nuestra opinión, esta independencia no se consigue solo con “reglas claras” y “transparencia” sino con el rechazo a cualquier tipo de financiación o patrocinio, como decidió finalmente la AEN años más tarde].

● Interdisciplinariedad: La ruptura de la tradición corporativa para dar cabida a todos los profesionales relacionados con la salud mental, sin duda se ha convertido en una de las señas de la AEN.

● Una visión del sistema sanitario: Se reconoce el papel fundamental de la atención primaria en el sistema general de atención a la salud y, por tanto, también a la salud mental. El otro nivel de atención es la atención especializada, que en nuestro caso debe adoptar la forma de una red de servicios que integraría aquellos dispositivos necesarios para satisfacer la demanda. También hay que prestar atención a la rehabilitación psicosocial, a los cuidados de los pacientes graves y crónicos y a la generación de una nueva cultura de trabajo social.

● Una enseñanza y una investigación ligadas a la práctica: La formación especializada MIR, PIR y EIR está suministrando profesionales capacitados aceptablemente para ejercer en el nuevo marco, con el acento puesto en los recursos de rehabilitación o de provisión de cuidados en un entorno comunitario. Sin embargo, la formación de pregrado y universitaria no se ha transformado aún para adecuarse a las nuevas necesidades. Así mismo, la mayor parte de la investigación en nuestro campo se lleva a cabo bajo el patrocinio de la industria farmacéutica.



Señala también Fernández Liria en su trabajo de 1999 que algunos aspectos de la reflexión sobre la salud mental, tal vez un tanto descuidados en otros ámbitos, han sido cultivados en la AEN y se han hecho desde la Asociación aportaciones valiosas. Estos aspectos han sido, por ejemplo: mujer y salud mental, cronicidad y rehabilitación, historia de la psiquiatría, cooperación en situaciones de crisis, salud mental infantil, aspectos antropológicos y culturales, epidemiología, psicoanálisis, teoría general de sistemas, psicoterapias en diversos formatos, enfermería o trabajo social.

Y resalta, por último, cómo la preocupación de la AEN por la transformación de la asistencia tiene toda una tradición cuya historia queda recogida en la ponencia coordinada por Manuel González de Chávez en el congreso de 1980.



Situación actual

Durante las últimas dos décadas ha seguido la actividad de nuestra Asociación, sin grandes sobresaltos, hasta las puertas del primer centenario, que celebraremos el año que viene, en 2024. Se han ido sucediendo las juntas y los congresos, así como múltiples actividades de los distintos grupos y socios de la AEN.

En la actualidad, están en funcionamiento once asociaciones autonómicas: Asturiana, Vasco-Navarra, Aragonesa, Catalana, Valenciana, Castellana y Leonesa, Madrileña, Castellano-Manchega, Andaluza, Murciana y Canaria. Las otras han tenido en su mayoría existencias muy productivas a nivel de actividades y publicaciones, pero en este momento están inactivas a la espera de que algunos socios se animen a crear una nueva Junta y retomar su funcionamiento habitual.

La AEN cuenta con sus cuatro comisiones definidas en los estatutos y de las que hablamos previamente, que están en fase de renovación. Son ocho las secciones actualmente constituidas, y a las que cualquier socio puede unirse en el momento que lo desee sin más que comunicarlo al correo de la secretaría administrativa de la Asociación (aen@aen.es). Las secciones actuales son: derechos humanos, rehabilitación, psicoanálisis, historia, psicoterapia de grupo, hospitales de día, neurociencia clínica e infanto-juvenil. Hay también varios grupos formados por socios que desean abordar el estudio de algún tema en concreto. En la actualidad, algunos de ellos son psicofarmacoterapia, determinantes sociales, (re)pensando lo comunitario y prisiones.

La AEN celebra sus congresos nacionales cada tres años, pero hay unas jornadas estatales anuales, así como múltiples eventos tanto de las asociaciones autonómicas como de las secciones, y últimamente se han multiplicado las actividades formativas tanto de forma presencial como online por parte dichas autonómicas o secciones, así como por los grupos. Hay que destacar la importancia de la Escuela de Otoño de la AEN, dirigida a residentes MIR, PIR y EIR, que tan buena acogida tiene cada año.

La AEN continúa editando su Revista, de forma ininterrumpida desde 1981, aunque con diferente periodicidad, estando incluida en la actualidad en diversos índices que dan fe de su calidad. Ya hace unos años que cada número incluye un dossier con varios artículos sobre un tema concreto. Y recientemente se decidió en asamblea el paso a formato electrónico en exclusiva y el abandono del papel, que la ha sustentado en estos más de cuarenta años.

Ello está en relación con un aspecto clave en el futuro de la Asociación en esta frontera de su primer siglo: su sostenibilidad financiera. Hace pocos años, se decidió que la independencia siempre defendida por la AEN debía ser de verdad efectiva, y tras la constitución de un grupo para analizar el tema, el ejemplo de algunas asociaciones autonómicas como la Madrileña o la Aragonesa que se adelantaron en el camino de alcanzar dicha independencia, y una reflexión en asamblea, se decidió prescindir de cualquier tipo de financiación por parte de la AEN para la realización de sus actividades editoriales, formativas o congresuales. Sin duda, fue un momento histórico y un gran logro del presidente Mikel Munárriz y sus juntas, en el sentido de renunciar a una financiación que, como es lógico, no buscaba otra cosa que influir en una importante asociación profesional como es la AEN para posicionar cada laboratorio sus productos, poniendo por delante de la ciencia lo que no era sino marketing, promoción y publicidad. Como siempre debió ser, y es algo de lo que debemos estar orgullosos como socios y socias, la AEN es independiente de la industria farmacéutica, a la que no denostamos en absoluto, pero sí señalamos que cada actor debe jugar su papel, y el nuestro debe desempeñarse sin injerencias, manipulaciones ni sobornos.

Dicho esto, no es menos cierto que esta independencia supone dejar de ingresar mucho dinero que permitía financiar publicaciones (además, en franco ascenso de precios, dada la situación internacional de inflación), actividades formativas y congresos. La AEN, como muchas asociaciones profesionales, estaba acostumbrada a funcionar con cierto “dopaje” financiero y ahora estamos aún en fase de desintoxicación, e intentando cuadrar cuentas. En busca de ello, se realizarán actividades formativas de forma más frugal (no podremos competir con los ostentosos congresos de otras sociedades profesionales del gremio, pero tampoco cobraremos inscripciones de varios cientos de euros para cualquier cosa), se empleará mucho el formato online y se distribuirán muchas de las publicaciones en formato electrónico (con el ahorro consiguiente también en papel y energía, para colaborar en la medida de nuestras humildes posibilidades en la difícil sostenibilidad de nuestro planeta común).

También han sido puntos destacados de las últimas juntas de la AEN la firma del Manifiesto de Cartagena por unos servicios de salud mental respetuosos con los derechos humanos y libres de coerción, junto con asociaciones de familiares y de colectivos en primera persona. También consideramos un punto importante el reciente reconocimiento en asamblea de que los profesionales de acompañamiento terapéutico en primera persona pueden ser miembros de la Asociación, igual que cualquier otro colectivo profesional.

Hasta aquí este resumen por parte de Lázaro y Fernández Liria de la historia de nuestra Asociación, junto con estas breves palabras finales nuestras sobre la situación actual, no del todo fácil.

Si queréis formar parte de la historia de las AEN, si creéis que su trabajo es importante y útil para los profesionales y, sobre todo, para las personas que atendemos, estáis invitados a asociaros (y podéis hacerlo en la dirección electrónica “aen.es/inscripcion”).

Terminaremos de nuevo recurriendo a las palabras de Lázaro. La Asociación actual, como la original, cultiva temas científicos y defiende intereses profesionales sin dejar de demandar mejoras legislativas y asistenciales. Como la antigua Liga, se ocupa preferentemente del sistema sanitario público, sirve de punto de encuentro y espacio de diálogo entre distintos profesionales involucrados en la atención a los pacientes e intenta influir en las autoridades y difundir sus mensajes al resto de la sociedad (asociaciones de familiares, medios de comunicación, etc.). Ya no representa a toda la profesión psiquiátrica sino a una parte muy definida de ella. Ya no está limitada al campo médico sino al mucho más amplio y heterogéneo campo sanitario. De todo ello proceden su fuerza y sus limitaciones, sus conflictos y su papel singular en el panorama español de la atención pública a la salud mental.



Bibliografía

● Lázaro, J. (2000). Historia de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (1924-1999). Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq, vol. XX, n.º 75, pp. 397-515.

● Fernández Liria, A. (1999). La AEN y la Psiquiatría española a finales del siglo XX. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq, vol. XIX, n.º 71, pp. 503-520.


● Página web de la AEN: https://aen.es/

● Revista de la AEN: http://revistaaen.es/

● Contacto: aen@aen.es

● Inscripciones: https://aen.es/inscripcion/

 

martes, 2 de mayo de 2023

Libro Postpsiquiatría (Jose G.-Valdecasas y Amaia Vispe, editorial Herder)

Hoy estamos muy contentos. Como sabrán, hace ya cinco años publicamos nuestro libro Postpsiquiatría, como recopilación y condensación de todo el trabajo llevado a cabo en este blog desde aquel ya lejano 2010. Por desgracia, la editorial Grupo 5 cerró a los pocos meses y la obra quedó descatalogada.

Tras varias vicisitudes, tuvimos la suerte de que el Dr. Jorge Tizón abogó por dicha obra y la editorial Herder consideró interesante su publicación. Gracias al Dr. Tizón y a la amabilidad de Herder, ahora sale nuestro libro en su colección 3P (Psicopatología y Psicoterapia de las Psicosis).

Se trata de una completa revisión y corrección del trabajo previo, con algunos capítulos modificados en profundidad, otros ampliados y todos ellos revisados, junto a una actualización de la bibliografía, especialmente en lo referente a estudios científicos. 

Como decíamos al principio, estamos muy contentos de ver el resultado de nuestro trabajo y que este sea accesible para quien le pueda interesar.






Aquí el índice de la obra y la sinopsis de la misma.


ÍNDICE


Prólogo. Más allá del paradigma biologista en psiquiatría. Jorge L. Tizón.


1. ¿El fin de la psiquiatría?

        • De traidores, víctimas y deserciones.

                - Orígenes y fines.

                - Una historia clínica para empezar.

                - Diario de guerra en Monte Miseria.

        • El artículo fundacional de la postpsiquiatría.


2. Bases filosóficas explícitas.

        • Determinismo o libertad: recorrido filosófico (inevitablemente parcial).

        • La cuestión posmoderna a partir de Lyotard.

        • Cuestiones sobre feminismo, género, naturaleza y cultura.


3. Funciones y disfunciones de la psiquiatría.

        • Para qué sirve y para qué se usa la psiquiatría.

        • Reflexiones sobre la psiquiatría desde Tecnologías del yo de Michel Foucault.

        • De juicios y prejuicios: subjetividad en psiquiatría.

        • Diagnóstico e investigación: una relación problemática.

        • El fin de la psicopatología.

                - Qué es (o querría ser) la psicopatología.

                - Cómo funciona y para qué sirve la psicopatología.

                - ¿Y qué se podría hacer tras tanta crítica?


4. De paradigmas psiquiátricos en crisis.

         • El psicoanálisis y nosotros, que lo quisimos tanto.

         • Crisis: ¿hacia un nuevo paradigma en psiquiatría?

                - Paradigma biologicista en psiquiatría.

                        . 1) Aspectos científicos, tecnológicos y sociales.

                        . 2) Cuestionamientos.

                        . 3) El concepto de enfermedad.

                - La psiquiatría más allá del paradigma biologicista. 

        • Narrativas postpsiquiátricas desde la enfermería.

                - Modernidad y posmodernidad.

                - El panóptico.

                - Construccionismo social.

                - Narrativa.

                - La posición de «no saber».

                - Reflexiones finales.


5. La locura: naturaleza, clasificación, destino.

        • Nosología psiquiátrica: pasado y presente.

                - Un punto de inflexión-

                - Historia de la nosología psiquiátrica.

                        . 1) Los fundamentos de la clínica (Bercherie).

                        . 2) Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatría moderna (Lantéri-Laura).

                        . 3) Locura de la psiquiatría (Fernández Liria).

                        . 4) Fundamentos de psicopatología psicoanalítica (Álvarez, Esteban y Sauvagnat).

        • Conceptos de esquizofrenia y delirio.

                - Concepto de esquizofrenia.

                - Concepto de delirio.

        • La(s) psicosis: definición.

        • La(s) psicosis: condición, enfermedad, estructura.

                - La psicosis como condición.

                - La psicosis como enfermedad.

                - La psicosis como estructura.

                - La psicosis según Cullberg.

        • Psicosis agudas (y no primeros episodios psicóticos).

                - Psicosis agudas.

                        . 1) Los fundamentos de la clínica (Bercherie).

                        . 2) Psicosis agudas: análisis histórico, conceptual y clínico (Luque).

                - Psicosis cicloides.

                - Reivindicando la psicosis aguda frente al episodio psicótico.

        • De construcciones y deconstrucciones: la psicosis histérica.


6. Industria farmacéutica y psiquiatría.

        • La raya en la arena: psiquiatría ética vs. relaciones con la industria.

                - Ética.

                - El conflicto de intereses.

               - ¿En qué aspectos se manifiesta la relación de la industria farmacéutica con la psiquiatría y sus profesionales?

                        . 1) Clasificaciones psiquiátricas.

                        . 2) Investigación psiquiátrica.

                        . 3) Desarrollo de nuevos fármacos.

                        . 4) Marketing.

                - Transparencia.

                - Razones para no aceptar un bolígrafo.

                .         1) Argumento ético.

                        . 2) Argumento económico.

                        . 3) Argumento legal.

                - ¿Alguna solución a la vista?


7. ¿Arsenal terapéutico seguro y eficaz?

        • MBE: entre la herramienta científica y el paradigma comercial.

                - Medicina basada en la evidencia en psiquiatría.

        • Modelos de acción de los psicofármacos.

        • Prevención cuaternaria en salud mental.

        • Razones para prescribir un fármaco nuevo.

        • Prescripción fuera de indicación (off-label): cuestiones legales.


8. Bibliografía crítica sobre psicofármacos.

        •Antipsicóticos: eficacia y riesgos.

                - Antipsicóticos intramusculares de acción prolongada.

        •Antidepresivos: eficacia y riesgos.

        • Otros tratamientos: eficacia y riesgos.

                - Ansiolíticos / hipnóticos.

                - Estimulantes.

                - Gabapentinoides.

                - Otros fármacos.

                - Terapia electroconvulsiva.

                - Estimulación magnética transcraneal.

                - Otros trabajos.


9. De locos y derechos civiles: autonomía, diálogo y apoyo mutuo.

        • La (no tan difícil de entender) diferencia entre maldad y locura.

                - El caso Breivik.

                - El caso Lanza.

        •Autonomía del paciente y consentimiento informado: un poco de respeto.

                - Declaración de los derechos humanos y de la salud mental.

                - Consentimiento informado.

        •Voces en primera persona.

                - El revés del tapiz de la locura.

                - Escuchadores de voces.


10. Mitos en la psiquiatría actual.

        • Ficción de terror: el caso del TDAH.

                - Volviendo a la normalidad.

                - ¿Causalidad biológica del TDAH?

                - El marketing en el TDAH.

        • El eterno bulo de los genéricos.

        • El (impactante) caso del factor de impacto.

        • Cuentos sobre neurobiología y neuroprotección.


11. Conclusiones (éticas y políticas).

        • Psiquiatría y cultura.

        • Más allá de la psiquiatría: capitalismo y cambio climático.

                - El capitalismo y sus trampas.

                - El cambio climático y sus riesgos.


Referencias bibliográficas.


SINOPSIS

Un texto imprescindible para repensar la psiquiatría. Este libro plantea reflexiones críticas sobre la psiquiatría actual que incluyen, entre otros temas, la exagerada psiquiatrización de malestares de origen social, la inconsistencia y escasa utilidad de los diagnósticos psiquiátricos, la perniciosa influencia de la industria farmacéutica sobre los profesionales. Asimismo, presenta una amplia revisión de estudios científicos que cuestionan, con datos, un discurso triunfalista sobre los tratamientos psicofarmacológicos, que exagera beneficios y minusvalora riesgos potencialmente graves. La postura crítica de los autores busca contribuir a lograr un cambio en la psiquiatría, no solo como institución social organizada en un contexto determinado, sino también como disciplina científica. La psiquiatría debe ser más útil y respetuosa con las personas que trata, tener en cuenta la sociedad en la que estas están insertas y, de forma aún más urgente, ser lo menos dañina posible para todos. Una meta que puede parecer inalcanzable, pero por la que no se debe dejar de luchar, sin miedo y, si es preciso incluso, sin esperanza.






martes, 25 de abril de 2023

La Salud Mental en la encrucijada: un asunto público y comunitario

Recientemente fuimos invitadas a participar como ponentes en las Jornadas estatales en defensa de la sanidad pública, organizadas en La Laguna, Tenerife, por el grupo político Sí Podemos Canarias. El programa era del mayor interés, y nosotras pudimos aportar esta charla que incluimos a continuación, sobre un tema que nos preocupa intensamente.



La Salud Mental en la encrucijada: un asunto público y comunitario.

Primero agradecer a las organizadoras de este encuentro la oportunidad de participar. Mi nombre es Amaia Vispe Astola y soy enfermera especialista en Salud Mental desde hace 20 años. Trabajo en el Equipo Comunitario Asertivo del Hospital de la Candelaria del Servicio Canario de Salud. Somos un equipo que trabajamos en la comunidad acompañando en la recuperación a las personas que han sido diagnosticadas de lo que llamamos un trastorno mental grave (es decir, personas diagnosticadas de esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno de ideas delirantes). Personas que en un momento concreto de su vida se sintieron tan solas y tan dañadas que la única opción para ellas fue enloquecer. Nosotras las acompañamos en el camino de sus vidas para que no se vuelvan a sentir solas, para que empiecen a creer en ellas mismas y para decirle a la sociedad que son personas de pleno derecho.

Les hablaré de un nosotras porque hoy no estoy sola delante de ustedes. Me acompañan, aunque no lo vean, unas queridas compañeras de profesión y de vida.

Hemos escogido este título porque pensamos que la salud mental está en un cruce de caminos y existen diferentes modelos desde donde abordarla que dependen de las decisiones políticas que como sociedad tomemos.

Vivimos desde hace unos años mucha preocupación por la salud mental en el ámbito público. Esto evidentemente, tiene un lado positivo porque ayuda a visibilizar sufrimientos ocultos, a paliar el estigma y facilita que se proporcionen recursos para atender a las personas que sufren problemas de salud mental. Sin embargo, también tiene por lo menos tres aspectos negativos. El primero sería el riesgo de psiquiatrizar y psicologizar como salud mental lo que son problemas sociales en relación a la desigualdad, a la precariedad y al patriarcado. En segundo lugar, en base a la ley de cuidados inversos (se ayuda más a quien más lo solicita pero no al que más lo necesita), se corre el riesgo de prestar más atención a los diagnósticos comparativamente mas leves que a los llamados trastornos mentales graves (evidentemente, las personas diagnosticadas de esquizofrenia no aprecian la necesidad de ser ayudadas). No decimos que no haya que atender a unos a costa de atender a los demás. Y en tercer lugar, y en relación con esto, observamos que en el afán de proporcionar a la población medios y recursos, se corre el riesgo de caer en externalizaciones y privatizaciones que lleven a una atención cuestionable.

En esta encrucijada se plantea la elección entre una atención sociosanitaria a la salud mental pública y caer en privatizaciones y externalizaciones diversas. Queremos dejar claro que esto es algo que podemos y debemos elegir como sociedad, y que esta elección tendrá a corto, medio o largo plazo unas consecuencias u otras.

Todos conocemos los riesgos de las privatizaciones más obvias como hospitales privados que asumen parte de la atención sanitaria de una comunidad, muchas veces rescatados con dinero público por no ser rentables para luego pretender ser privatizados de nuevo. También modelos que consideramos perversos en el que el sector privado gestiona hospitales o centros de salud públicos con resultados que no mejoran la gestión pública más allá de engordar la cuenta de beneficios de las empresas adjudicatarias.

En la sanidad en general, y de forma destacada en salud mental, juega un papel determinante la industria farmacéutica como agente privado. Es cierto que podríamos tener una industria farmacéutica pública, pero no la tenemos (esto también es una decisión política que podría ser tomada). Uno de los problemas de que sea exclusivamente el sector privado quien comercializa nuevos fármacos (siempre a partir de un montón de investigación básica llevada a cabo con financiación pública en universidades) es el exorbitante precio de algunos de ellos. Hemos asistido, por ejemplo, al enriquecimiento de empresas privadas con las imprescindibles vacunas del COVID desarrolladas originalmente con grandes inversiones de dinero público como ya hemos dicho. Así como vemos precios cada vez más disparatados con una opacidad absoluta sobre cuál es el coste real del fármaco en cuestión. También comprobamos cómo fármacos de eficacia conocida y bajo coste dejan de producirse por no dar suficientes beneficios. Esta problemática no ha sido resuelta por ningún gobierno. Por poner un ejemplo reciente, en salud mental acaba de ser aprobada la esketamina para depresión resistente, la cual, según un trabajo en preparación del Grupo de Psicofarmacoterapia de la Asociación Española de Neuropsiquiatria, presenta serias dudas sobre su eficacia y riesgos potenciales, con un coste aproximado de 18.000€ por paciente y año. Que Sanidad destine esa cantidad de dinero a un fármaco con dudosos resultados y no a contratación de personal o a recursos sociosanitarios es, como señalaba antes, una decisión política que puede tomarse o no.

Sin embargo, más allá de estas cuestiones obvias, sí quiero detenerme en otro tipo de externalización o privatización que va estando cada vez más presente en nuestra comunidad. En otras comunidades autónomas como Madrid y Cataluña, hace tiempo que se deriva al sector privado una parte cada vez más grande de la atención sociosanitaria, específicamente en el ámbito de la rehabilitación en salud mental aunque no sólo en este. Vemos con preocupación como pisos supervisados, residencias, centros de día, atención en los domicilios, etc. son gestionados a veces por empresas o a veces por asociaciones sin ánimo de lucro pero que no forman parte de nuestra sanidad pública. En Tenerife, se han creado en los últimos años dispositivos residenciales para personas diagnosticadas de trastorno de personalidad, con financiación pública y totalmente independientes del Servicio Canario de Salud.

Una de las señas de identidad de la reforma psiquiátrica de los años 80, que permitió el cierre de los manicomios y el desarrollo de una atención a la salud mental de gran calidad aunque actualmente desbordada, fue la unificación de todos los dispositivos en una red asistencial pública y común, que dependiera de una única administración, que fue primero el Instituto Nacional de la Salud (Insalud), dependiente del Ministerio de Sanidad, y posteriormente, las consejerías de sanidad de las comunidades autónomas. Esto se recuerda poco, pero hasta ese momento la atención a las personas con problemas de salud mental era un caos entre dispositivos como los antiguos hospitales psiquiátricos dependientes de los cabildos o las diputaciones en la península, otros de beneficencia y algunas unidades de agudos o consultas externas dependientes del Insalud. La reforma permitió que en prácticamente todas las comunidades autónomas se agruparan todos estos dispositivos bajo un paraguas común, lo que creó redes, no exentas de deficiencias, pero con una coordinación excelente. Todos los profesionales de esta red, ya fueran sanitarios o sociales, trabajaban en este caso para el Servicio Canario de Salud agrupados en las diferentes gerencias pero con sistemas de coordinación tanto formales como informales que han funcionado a la perfección.

A día de hoy contamos, como ya hemos dicho, con estos recursos de gestión privada que están fuera de la red de salud mental. No pertenecen al Servicio Canario de Salud, su financiación sí es pública pero su gestión es privada. Vemos con preocupación que esta tendencia va en aumento.

Y en esto, nos vamos a poner como ejemplo: nuestro equipo tiene psiquiatras, enfermeras especialistas en salud mental, psicólogos clínicos y trabajadoras sociales. Nuestro modelo trabaja en coordinación tanto con asociaciones de familiares como con empresas privadas. Ellos ponen los recursos (pisos, miniresidencias, centros de día, talleres ocupacionales) y parte del personal (educadores, monitores, animadores,..), todo ello financiado con dinero público a través del Instituto de Atención Sociosanitaria. La coordinación tanto con entidades privadas como con asociaciones ha pasado, como la vida misma, por muchos altos y bajos. Consideramos que todos somos actores válidos y necesarios para llevar a cabo la mejor atención pública a las personas diagnosticadas de un trastorno mental grave. Es un modelo de atención tan completo que somos referente para otras comunidades. Damos también cobertura en la empleabilidad a través de Simpromi (empresa pública del Cabildo Insular de Tenerife que trabaja para lograr la plena inclusión de las personas con discapacidad) y contamos con una técnico en el equipo para ello. Toda esta red de redes que se ha tejido alrededor de la vida de las personas diagnosticadas de trastorno mental grave sirve de apoyo para tener una vida digna, autónoma y plena de capacidades y derechos. En el contexto de esta red de redes con distintos agentes, asociaciones, empresas, etc. es imprescindible que sea la sanidad pública quien tenga el control y lleve a cabo la imprescindible coordinación. Para trabajar en la comunidad con personas diagnosticadas de trastorno mental grave es necesario un equipo profesional que pertenezca a la sanidad pública, que aporte una filosofía de trabajo centrada en la recuperación, basada en una ética que ponga al paciente en el centro. Sin un equipo público con esta filosofía, las redes se rompen, se pierde de vista la recuperación como objetivo último y lo asistencial degenera porque no hay que olvidar que el camino que sale del manicomio puede volver a él.

El Servicio Canario de Salud cuenta con excelentes profesionales muy bien formados, no solo en el momento actual, sino que funciona constantemente con una actividad que forma profesionales para el futuro. El personal en formación tanto en pregrado como residentes (de las tres especialidades: psiquiatría, enfermería de salud mental y psicología clínica) son el futuro de nuestra sanidad pública. No hay nada parecido a esto en el sector privado.

Dentro también de la sanidad pública tenemos actividades de formación continua a través de sesiones y seminarios a distintos niveles, y también actividad investigadora con publicaciones, ponencias a congresos, etc. Esto no existe de la misma manera en el sector privado.

No dudamos del carácter bienintencionado de estas empresas o asociaciones, pero en última instancia el interés es el beneficio económico o bien, en aquellas llamadas sin ánimo de lucro, la percepción de subvenciones para asegurar su funcionamiento y crecimiento. Creemos que esta lógica de funcionamiento puede llegar a pervertir el fin último que no es otro que la atención a los usuarios. Evidentemente, en el sector público es obvio que no existe esta problemática. En relación a las asociaciones de familiares, aparece también un conflicto de intereses entre los usuarios de salud mental y sus familias. Muchos de los usuarios tienen situaciones familiares complejas y desde el sector público no perdemos de vista la ley de autonomía del paciente que deja claro que los usuarios puede negarse a que se dé información a su familia. Creemos que si la atención que se recibe estuviera en manos de la asociación en la cual el familiar es socio, el conflicto estaría servido.

En resumen, creo que debemos conservar, promover y reforzar la público. No solo en salud mental y ni siquiera en sanidad, y evitar claramente externalizaciones o privatizaciones a empresas o incluso a ONGs, que a pesar de sus buenas intenciones, acaban funcionando con una lógica empresarial de crecimiento y autosostén que puede llegar a perder de vista el bienestar del paciente.

¡Muchas gracias!



Hasta aquí, nuestra charla del otro día. En el coloquio posterior, otra de las ponentes, Henar Moreno, resumió magistralmente la idea que nosotras queríamos transmitir. Señaló que las asociaciones deben reclamar a la administración siempre más y mejores recursos, pero no son ellas quienes deben gestionarlos. La gestión debe ser siempre pública, porque es la mejor.