jueves, 6 de julio de 2017

15 publicaciones científicas (recientes) sobre tratamientos psicofarmacólogicos


Como habrán notado si son seguidores de este humilde blog, hemos reducido la frecuencia de las entradas, debido sobre todo al esfuerzo que estamos dedicando a sacar un libro que precisamente reúne y sintetiza gran parte de las ideas y escritos que hemos ido dejando aquí a lo largo de ya casi siete años. De hecho, la entrada previa era un adelanto con parte de uno de los capítulos de la obra, la cual finalmente se titulará Postpsiquiatría (que sin duda es el mejor título posible) y que se editará en la colección Salud mental colectiva de la editorial Grupo 5, dirigida por Manuel Desviat. Posiblemente en septiembre estará a la venta. 

Pero como la vida sigue, aquí estamos con una nueva entrada que recopilará una serie de artículos científicos recientes sobre tratamientos psiquiátricos, que creemos es importante conocer. Y seguimos a pesar de un cierto pesimismo que nos invade últimamente, observando que, aunque sin duda hemos asistido a cambios en la psiquiatría en los últimos años, sobre todo en lo que concierne a aumento de cantidad e intensidad de las voces más o menos críticas, a pesar de ello es tanto lo que no está bien y tanta la fuerza que pone en juego el sistema (no solo psiquiátrico, por supuesto) para que en realidad nada cambie, que a veces no podemos evitar perder la esperanza. De todas maneras y como dejó dicho Sartre, no es necesario tener esperanzas para actuar. Así que, de nuevo, no dejamos de actuar y este texto es nuestra actuación de hoy.

Las negritas son nuestras.



La Asociación Española de Neuropsiquiatría acaba de publicar su Cuaderno Técnico nº 18, obra de José A. Inchauspe Aróstegui y Miguel A. Valverde Eizaguirre, titulado "El uso de antipsicóticos en la psicosis. Alcance, limitaciones y alternativas". Es muy de agradecer que la AEN deje este material en abierto en su web para que tenga la mayor difusión posible y, además, que se lleve a cabo sin necesidad de recibir fondos por parte de la industria farmacéutica. Si hay que tomar posición por una asociación profesional en este momento en nuestros oficios, sin duda la AEN es de lejos la mejor opción. Esta obra trae el siguiente resumen:

Resumen: Tras sesenta años tratando la esquizofrenia con antipsicóticos existe un reconocimiento amplio de la gravedad de sus efectos adversos, sin que su extenso uso se haya modificado, sino que se ha ampliado a otras indicaciones, en su mayor parte off-label, manteniéndose una creencia arraigada en su efectividad que los haría necesarios e imprescindibles en el tratamiento de las psicosis. Sin embargo hay un cuerpo de evidencias y áreas de incertidumbre respecto a su uso y resultados que interpelan a profundizar en un debate, ya existente, sobre el balance riesgo-beneficio de su uso, siendo este el objeto de esta revisión bibliográfica. 


Metodología: Se recogen diversas áreas del sistema de creencias actual sobre los antipsicóticos, acudiendo a las evidencias citadas en el debate, guías y algoritmos, y ampliándolas tras consultar la base de datos PUBMED. 



Resultados: Existe un amplio y constante desfase entre las evidencias científicas y las creencias de prescriptores y gestores de los servicios, y una práctica clínica que sobrevalora la efectividad de los antipsicóticos. Se requieren nuevas líneas de investigación y cambios profundos en la práctica clínica y la organización asistencial. La revisión apela a un uso mínimo de los antipsicóticos en las psicosis y fuera de ellas, y al desarrollo e implementación de alternativas. 



Palabras clave: antipsicóticos; esquizofrenia; psicosis; resultados; relación riesgo-beneficio; alternativas


Creemos que su lectura es sencillamente imprescindible:




La Fundació Institut Català de Farmacologia edita el prestigioso Butlletí Groc, publicación de información independiente sobre medicamentos, bajo la dirección de Joan-Ramon Laporte, Catedrático del Departamento de Farmacología, Terapéutica y Toxicología de la UAB. Ha dedicado recientemente dos boletines al tema de los antipsicóticos, del máximo interés. El primero de ellos lo recogimos en una entrada previa (aquí) y el segundo trata sobre neurolépticos en demencia, quetiapina como hipnótico, efectos metabólicos en jóvenes, promoción ilegal y dedica una especial atención a los neurolépticos de efecto prolongado por vía parenteral.

Recogemos las conclusiones:

Todos los psicofármacos, y en particular los neurolépticos, empeoran considerablemente la función cognitiva de las personas mayores, sobre todo las que tienen demencia incipiente. Los neurolépticos incrementan la mortalidad y tienen otros efectos adversos graves. En las ocasiones en las que puede ser útil (por ej., episodios de agresión con delirio), el tratamiento deber ser breve, con las dosis más bajas posibles y con seguimiento clínico estrecho. Su uso continuado empeora considerablemente la salud física y mental y reduce la esperanza de vida. Es urgente modificar esta práctica, sobre todo en las residencias geriátricas. Los neurolépticos no son ni pueden ser un sustituto de una atención clínica adecuada de las personas mayores, frágiles y con función cognitiva limitada. 

La quetiapina no tiene eficacia demostrada en el insomnio y además puede producir efectos adversos frecuentes y graves. No está autorizada para esta indicación. 

En menores de 18 años los neurolépticos tienen indicaciones autorizadas muy escasas. Actualmente el consumo en este grupo crece de manera considerable, en parte como consecuencia de las redefiniciones abusivas de los diagnósticos de enfermedad mental en el DSM V. 

En España y en Cataluña los neurolépticos son fuertemente promovidos para ser usados en indicaciones no autorizadas. Así como en otros países esta práctica industrial ha sido objeto de multas mil millonarias, no sabemos que en nuestra casa ninguna autoridad estatal o autonómica haya hecho nada para impedirlo. 

En términos generales no hay motivos para preferir los neurolépticos de acción prolongada a los de administración oral: no son más eficaces en el tratamiento de un episodio psicótico, no tienen más efecto preventivo de recaídas, incrementan la mortalidad en el mismo grado que los de administración oral, y la incidencia y gravedad de los efectos adversos no es diferente. 

En particular, la paliperidona tiene una eficacia dudosa. El aripiprazol de acción prolongada
no es más eficaz que los neurolépticos de administración oral, y da lugar a una incidencia particularmente elevada de efectos extrapiramidales (incluida la discinesia). 

Algunos pacientes pueden expresar una preferencia por un neuroléptico de acción prolongada. En estos casos, hay que informar que la contrapartida de la comodidad de no tener que tomar medicación diariamente es la imposibilidad de retirar el fármaco si aparecen efectos adversos. Sin embargo, nos preguntamos si la voluntad de simplificar el tratamiento es real, y en concreto si los pacientes que reciben neurolépticos de acción prolongada por vía parenteral no reciben ningún otro neuroléptico ni psicofármaco. Nos tememos que no. 

Lo consideramos un trabajo excelente, que pueden leer completo en el siguiente enlace:



La revista BMC Psychiatry ha publicado una revisión sistemática y metaanálisis (aquí) en febrero de 2017 acerca de ISRS versus placebo en trastorno depresivo mayor. Recogemos resultados y conclusiones: 

Resultados:

Se incluyeron un total de 131 ensayos aleatorios controlados con placebo que incluyeron un total de 27.422 participantes. Ninguno de los ensayos utilizó placebo "activo" o "ninguna intervención" como intervención de control. Todos los ensayos tenían alto riesgo de sesgo. Los ISRS redujeron significativamente la Escala de Depresión de Hamilton (HDRS) al final del tratamiento (diferencia de la media -1,94 puntos HDRS, IC del 95% -2,50 a -1,37, P <0,00001, 49 ensayos). Sin embargo, la estimación del efecto estuvo por debajo de nuestro umbral predefinido para la significación clínica de 3 puntos HDRS. Los ISRS disminuyeron significativamente el riesgo de no remisión (RR 0,88, IC del 95% 0,84 a 0,91, P <0,00001, 34 ensayos); El factor Bayes no confirmó el efecto. Los ISRS aumentaron significativamente los riesgos de eventos adversos graves (OR 1,37, IC del 95%: 1,08 a 1,75, P=0,009, 44 ensayos). Esto corresponde a 31/1000 participantes con ISRS que experimentarán un evento adverso grave en comparación con 22/1000 de los participantes control. Los ISRS también aumentaron significativamente el número de eventos adversos no graves. Casi no hubo datos sobre el comportamiento suicida, la calidad de vida y los efectos a largo plazo.

Conclusiones:

Los ISRS pueden tener efectos estadísticamente significativos sobre los síntomas depresivos, pero todos los ensayos tenían un alto riesgo de sesgo y la significación clínica parece cuestionable. Los ISRS aumentan significativamente el riesgo de eventos adversos graves y no graves. Los potenciales pequeños efectos beneficiosos parecen ser superados por los efectos nocivos.


La revista Journal of Child Psychology and Psychiatry ha publicado en marzo de 2017 (aquí) un artículo titulado: "Resultados en los adultos jóvenes en el seguimiento del estudio de tratamiento multimodal del trastorno por déficit de atención / hiperactividad: persistencia de los síntomas, discrepancia de la fuente y supresión de la talla".

El Estudio de Tratamiento Multimodal (MTA) comenzó como un ensayo clínico aleatorizado de 14 meses de tratamientos conductuales y farmacológicos de 579 niños (7-10 años de edad) con diagnóstico de trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH). Se transformó en un seguimiento observacional a largo plazo de 515 casos de consentimiento para la continuación y 289 compañeros de clase (258 sin TDAH) añadido como un grupo de comparación normativa local (LNCG), con evaluaciones 2-16 años después de la línea de base. Los autores llegan a las siguientes conclusiones: en el seguimiento de MTA en la edad adulta, el grupo de TDAH mostró persistencia de síntomas en comparación con el grupo utilizado de control. Dentro de los subgrupos naturalistas de los casos de TDAH, el uso prolongado de la medicación se asoció con la supresión de la altura de los adultos, pero no con la reducción de la gravedad de los síntomas.



La revista Schizophrenia Research publica en abril de 2017 un artículo (aquí) titulado "Medicación antipsicótica y remisión de síntomas psicóticos 10 años después de un primer episodio de psicosis". Traducimos y resumimos el abstract:

Varias guías recomiendan el uso continuo de medicación antipsicótica después de un episodio psicótico con el fin de minimizar el riesgo de recaída. Sin embargo, algunos estudios han identificado un subgrupo de pacientes que obtienen la remisión de síntomas psicóticos sin tomar medicación antipsicótica. Este estudio investigó el resultado a largo plazo y las características de los pacientes en remisión de síntomas psicóticos sin uso de medicación antipsicótica a los 10 años de seguimiento.

Fue un estudio de cohorte que incluyó a 496 pacientes diagnosticados con trastornos del espectro de la esquizofrenia. El 61% de los pacientes de la cohorte original asistieron a los 10 años de seguimiento y el 30% de ellos tuvieron remisión de síntomas psicóticos en el momento de los 10 años de seguimiento sin uso actual de medicación antipsicótica.

Estos resultados describen un subgrupo de pacientes que obtuvieron la remisión sin estar tomando medicación antipsicótica en el seguimiento de 10 años. El hallazgo pide más investigación sobre un enfoque más individualizado del tratamiento a largo plazo con medicamentos antipsicóticos.



La revista Psychological Medicine ha publicado en marzo de 2017 un artículo (aquí) con el siguiente título: "Cambios en el volumen cerebral durante el primer año de tratamiento en la esquizofrenia: relación con el tratamiento antipsicótico". Traducimos el abstract completo:

Se han descrito reducciones progresivas del volumen cerebral en la esquizofrenia y se ha descrito una asociación con la exposición a antipsicóticos.

Se compararon los cambios porcentuales en el volumen de la sustancia gris y la sustancia blanca de la línea base al mes 12 en 23 pacientes previamente no tratados con antipsicóticos con un primer episodio de esquizofrenia o trastorno esquizofreniforme que fueron tratados con la dosis efectiva más baja de flupentixol decanoato depot, emparejados con 53 controles sanos. La dosis antipsicótica total se calculó con precisión y se investigó su relación con los cambios en el volumen cerebral. Las relaciones entre los cambios volumétricos y el tratamiento se investigaron adicionalmente en términos de respuesta al tratamiento (cambios en la psicopatología y funcionalidad) y los eventos adversos relacionados con el tratamiento (síntomas extrapiramidales y aumento de peso).

Se observaron reducciones excesivas del volumen cortical en los pacientes [-4,6 (6,6)%] versus controles [-1,12 (4,0)%] (p=0,009), sin diferencias grupales significativas en los cambios en la materia gris subcortical y en los volúmenes de materia blanca. En un modelo de regresión múltiple, el único predictor significativo del cambio de volumen cortical fue la dosis total de antipsicóticos recibida (p=0,04). El cambio de volumen cortical no se asoció significativamente con los cambios en la psicopatología, funcionalidad, síntomas extrapiramidales e índice de masa corporal o edad, sexo y duración de la psicosis no tratada.

Las reducciones de volumen cerebral asociadas con el tratamiento antipsicótico no se limitan a los pacientes con resultados deficientes y se producen incluso con la dosis eficaz más baja de antipsicóticos. La falta de asociación con la mala respuesta al tratamiento o los efectos adversos relacionados con el tratamiento, va en contra de que las reducciones de volumen cortical reflejen neurotoxicidad, al menos a corto plazo. Por otro lado, las reducciones de volumen no estaban relacionadas con los beneficios terapéuticos de los antipsicóticos.



La revista JAMA Neurology publicó en febrero de 2017 un artículo (aquí) con el siguiente título: "Asociación de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina con riesgo de hemorragia intracraneal espontánea". Se emparejó una cohorte de 1.363.990 usuarios de antidepresivos con 89.702 controles, en un seguimiento de 19 años. Los autores encuentran que el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y, más generalmente, de antidepresivos que sean fuertes inhibidores de la recaptación de serotonina, se asocia con un mayor riesgo de hemorragia intracraneal en comparación con los antidepresivos tricíclicos, particularmente en los primeros 30 días de uso. El uso concomitante de anticoagulantes orales aumentó aún más este riesgo.

Y concluyen que el uso de ISRS y más generalmente de antidepresivos con fuerte inhibición de la recaptación de serotonina se asocia con un mayor riesgo de hemorragia intracraneal, particularmente en los primeros 30 días de uso y cuando se usan concomitantemente con anticoagulantes orales.


La revista PLoS ONE publicó en abril de 2017 una revisión sistemática y metaanálisis (aquí) sobre benzodiacepinas, fármacos-Z y riesgo de fractura de cadera. Los autores llegaron a las siguientes conclusiones: "Existe una fuerte evidencia de que tanto las benzodiacepinas como los fármacos-Z están asociados con un mayor riesgo de fractura de cadera en personas mayores, y hay poca diferencia entre sus respectivos riesgos. Los pacientes a los que se acaba de recetar estos medicamentos están en mayor riesgo de fractura de cadera. Los clínicos y los responsables de la formulación de políticas deben considerar el mayor riesgo de caídas y fracturas de cadera particularmente entre los nuevos usuarios de estos medicamentos".



La revista JAMA Psychiatry ha publicado en marzo de 2017 un artículo (aquí) sobre la asociación entre antipsicóticos y riesgo de insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En este estudio poblacional de casos cruzados de 5.032 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda recién diagnosticada identificados a partir de 61.620 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el uso de fármacos antipsicóticos se asoció con un aumento de 1,66 veces el riesgo de insuficiencia respiratoria aguda dentro de los 14 días posteriores a la iniciación de la terapia. Los autores concluyen que el uso de antipsicóticos está asociado con un riesgo incrementado agudo y dosis-dependiente de insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con EPOC. Los clínicos deberían ser cautos cuando prescriban antipsicóticos a pacientes con EPOC y evitar dosis altas si es posible.



En 2016, el Journal of the Royal Society of Medicine publicó una revisión sistemática (aquí) de ensayos con antidepresivos en adultos sanos voluntarios, sobre suicidio y violencia. Recogemos el abstract:

Objetivo: Cuantificar el riesgo de suicidio y violencia cuando se administran inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y de serotonina-noradrenalina a voluntarios adultos sanos sin signos de trastorno mental.

Diseño: Revisión sistemática y meta-análisis.

Medida de resultado principal: Trastornos relacionados con suicidio, hostilidad, eventos de activación, eventos psicóticos y trastornos del estado de ánimo. 

Encuadre: Ensayos publicados identificados mediante la búsqueda de PubMed y Embase y los informes de estudios clínicos obtenidos de los reguladores europeos y británicos.

Participantes: Ensayos doble ciego, controlados con placebo en voluntarios sanos adultos que informaron sobre suicidio o violencia o eventos precursores de suicidio o violencia. 

Resultados: Se examinaron un total de 5.787 publicaciones y 130 ensayos cumplieron con nuestros criterios de inclusión. Los ensayos eran generalmente poco informativos; 97 ensayos no informaron el método de asignación al azar, 75 ensayos no informaron ninguna discontinuación y 63 ensayos no informaron eventos adversos o falta de ellos. Once de los 130 ensayos publicados y dos de los 29 informes de estudios clínicos que recibimos de las agencias reguladoras presentaron datos para nuestro metanálisis. El tratamiento de voluntarios adultos sanos con antidepresivos duplicó el riesgo de daño relacionado con la suicidialidad y la violencia, odds ratio de 1,85 (intervalo de confianza del 95%: 1,11 a 3,08, p=0,02, I2=18%). El número necesario para tratar (NNT) para dañar a una persona sana fue de 16 (95% intervalo de confianza 8 a 100, Mantel-Haenszel diferencia de riesgo 0,06). Cabe poca duda de que hemos subestimado los daños de los antidepresivos, ya que solo tuvimos acceso a los artículos publicados para 11 de nuestros 130 ensayos. 

Conclusiones: Los antidepresivos duplican la ocurrencia en adultos voluntarios sanos de eventos que pueden conducir al suicidio y a la violencia.



La revista Age and Ageing publicó en diciembre de 2016 un artículo titulado: "Estudio basado en registros daneses sobre la asociación entre fármacos antipsicóticos específicos y fracturas en ancianos" (aquí). Un año antes de la inclusión, 1.540.915 individuos de 65 años o más no habían recibido antipsicóticos y, de estos, 93.298 iniciaron el tratamiento con antipsicóticos. El seguimiento medio fue de 9,6 años. Durante dicho seguimiento, 246.057 (16%) experimentaron una fractura. Las asociaciones fueron para todos los antipsicóticos, mayores en el período de tratamiento inicial (0-30 días). Las conclusiones de los autores fueron que el uso de antipsicóticos se asocia con fracturas en personas mayores, especialmente en el período de tratamiento inicial. Si se considera necesario el uso de antipsicóticos en una persona de edad avanzada, debe considerarse la profilaxis de caídas individual.



En enero de 2017, la revista Drug Safety publica un artículo (aquí) titulado "Los daños de los medicamentos antipsicóticos: evidencia de los estudios clave". Traducimos el abstract completo, por su interés.

Esta evaluación de seguridad proporciona un análisis detallado de los estudios clave y se centra en los seis fármacos antipsicóticos más utilizados. Las líneas de evidencia incluyen mecanismos de acción, tratamiento a corto plazo de la psicosis, prevención de recaídas, intervención temprana en esquizofrenia, comparaciones a largo plazo entre agentes de primera y segunda generación y algoritmos de tratamiento flexibles. A pesar de la diversidad de encuadres del estudio, se observaron varias características comunes. Todos los agentes obstruyen la señalización normal a través de los receptores ampliamente dispersos D2 de dopamina. El fracaso del tratamiento o la recaída de psicosis fue el resultado más frecuente en la mayoría de los estudios clave, oscilando entre el 38 y el 93%. Las altas tasas de interrupción causaron que la mayoría de los ensayos no demostraran un beneficio substancial de tratamiento, o la diferencia de un comparador activo. La evaluación del daño al sistema motor extrapiramidal fue confundida debido a un deterioro neurológico extenso del tratamiento antipsicótico previo medido en la línea de base, a los efectos abruptos de la interrupción y a altas tasas de medicamentos concomitantes para controlar los efectos adversos de los fármacos. Las afirmaciones de que los fármacos antipsicóticos de segunda generación tienen ventajas de seguridad frente a los neurolépticos clásicos y previenen la recaída no fueron apoyadas por estos estudios clave. La extensión de la lesión y deterioro de múltiples sistemas corporales causados por los fármacos antipsicóticos muestra la necesidad de una reevaluación científica, clínica y reguladora del uso apropiado de estos agentes.



En enero de 2017, el International Journal of Geriatric Psychiatry recoge un artículo (aquí) con el siguiente título: "Uso de antidepresivos y riesgo de fracturas de cadera entre las personas que viven en la comunidad con y sin enfermedad de Alzheimer". Los resultados mostraron que durante el uso de antidepresivos, la tasa ajustada por edad de las fracturas de cadera por 100 personas-año fue 3,01 (IC del 95% 2,75-3,34) entre las personas con y 2,28 (1,94-2,61) entre las personas sin enfermedad de Alzheimer. El uso de antidepresivos se asoció con un mayor riesgo de fractura de cadera entre las personas con y sin enfermedad de Alzheimer (HR ajustado 1,61, IC del 95%: 1,45-1,80 y 2,71, 2,35-3,14, respectivamente) en comparación con el no uso. El riesgo fue más prominente en el inicio del uso y fue elevado incluso hasta 4 años. El riesgo se incrementó con todos los antidepresivos más utilizados. Los autores concluyen que el uso de antidepresivos se asocia con un mayor riesgo de fractura de cadera entre las personas mayores.



La revista JAMA Internal Medicine publicó un ensayo clínico aleatorizado en enero de 2017 (aquí) con el siguiente título: "Eficacia de risperidona oral, haloperidol o placebo para los síntomas de delirium entre los pacientes en cuidados paliativos". Los hallazgos mostraron que de 247 participantes que recibieron cuidados paliativos, los síntomas de delirium de alteraciones de conducta, comunicación y percepción fueron significativamente mayores en los pacientes tratados con antipsicóticos (risperidona o haloperidol) que en los que recibieron placebo. La conclusión a la que se llega es que los fármacos antipsicóticos no son útiles para reducir los síntomas de delirium asociados con angustia en pacientes que reciben cuidados paliativos.



En diciembre de 2016 la revista Depression and Anxiety publicó una revisión sistemática y metaanálisis (aquí) titulada: "La asociación del uso de fármacos antidepresivos con deterioro cognitivo o demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer". Se seleccionaron 5 artículos de un grupo inicial de 4.123 artículos. El uso de fármacos antidepresivos se asoció con un aumento significativo de dos veces en las probabilidades de alguna forma de deterioro cognitivo o demencia (OR=2,17). La edad se identificó como un probable modificador de la asociación entre el uso de antidepresivos y alguna forma de deterioro cognitivo o enfermedad de Alzheimer / demencia. Los estudios que incluyeron participantes con una edad media igual o superior a 65 años mostraron una mayor probabilidad de alguna forma de deterioro cognitivo con uso de fármacos antidepresivos (OR=1,65), mientras que aquellos con participantes menores de 65 años revelaron una asociación aún más fuerte (OR=3,25). Los autores concluyen que el uso de fármacos antidepresivos se asocia con enfermedad de Alzheimer / demencia y esto es particularmente evidente si el uso comienza antes de los 65 años. Esta asociación puede surgir debido a la confusión por la depresión o la severidad de la depresión. Sin embargo, se han descrito mecanismos biológicos que potencialmente vinculan la exposición a antidepresivos con demencia, por lo que es posible un efecto etiológico de los antidepresivos. Señalan también los autores que con esta confirmación de que existe una asociación, la clarificación de las vías etiológicas subyacentes requiere atención urgente.



Como ven, seguimos insistiendo en nuestra desinteresada labor de formación continuada, sin necesidad alguna de mantener ningún tipo de contacto o vínculo con representantes comerciales de la industria farmacéutica.

Y así seguiremos.


martes, 6 de junio de 2017

Determinismo o libertad: recorrido filosófico (inevitablemente parcial)


Hace poco salió el tercer Boletín Semestral de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, en el que tuvimos el honor de ver publicado un texto nuestro. Se trata de un capítulo del libro "¿El fin de la psiquiatría? Textos para prácticas y teorías postpsiquiátricas", que acabamos de terminar y en próximas fechas veremos publicado en la colección "Salud mental colectiva" de la editorial Grupo 5, dirigida por Manuel Desviat. No hace falta decir que para nosotros ha sido un gran trabajo, tanto por el esfuerzo como por la importancia que le damos, como cima y resumen de nuestro trabajo teórico y práctico en psiquiatría, que hemos intentado reflejar en este blog desde hace ya más de siete años. Nuestra intención es que el libro sea un resumen -esperamos que no demasiado desorganizado- de las principales líneas de pensamiento que en el blog hemos intentado expresar. Manuel Desviat nos ha brindado una magnífica oportunidad que agradecemos de poder difundir nuestras ideas, pues ese y no otro es el objetivo de todo nuestro trabajo teórico, como debe ser evidente dado todo el esfuerzo y tiempo dedicado a este blog.

A la espera de poder ver el libro en la calle (probablemente antes de final de año, con un poco de suerte), les dejamos con el texto publicado en el Boletín Semestral de la AEN, correspondiente a uno de los apartados del segundo capítulo. Esperamos que les guste.




En nuestra disciplina, como en todas, se parte de una determinada posición filosófica a partir de la cual se construye una cierta concepción del mundo y el ser humano (o se acepta una construcción elaborada por otros). En psiquiatría, campo donde las certezas escasean y las pruebas objetivas brillan por su ausencia, es aún más necesario reconocer la base filosófica en la que cada uno confía para cimentar sus castillos en el aire. Estas bases filosóficas, explícitas o implícitas, conscientes o inconscientes, condicionan la forma de ver a las personas que atendemos y a la sociedad en que vivimos. Creemos indispensable para cualquier profesional, antes de empezar a hablar de psiquiatría, de trastornos o de trastornados esforzarse en explicitar (primero ante sí mismo y luego ante los demás) cuál es su visión de conceptos clave como libertad, voluntad, vida, materia, inteligencia… por poner sólo unos ejemplos. Evidentemente el hecho de que el profesional crea en la existencia del libre albedrío o, por el contrario, en la determinación de la conducta por la química cerebral, será clave en la forma en que tratará a las personas que atienda. La filosofía no es, en nuestra opinión, un elegante juego de salón, con humo y espejos, para mostrar nuestra habilidad dialéctica y entretener a los amigos, sino la base indispensable para edificar nuestro conocimiento teórico (y darnos cuenta de que lo edificamos a partir de ahí) y para luego, a partir de eso, desplegar nuestro trabajo práctico con la personas que llegan hasta nosotros.

En nuestra opinión, y de ahí el tema de este texto, es clave pensar si confiamos en la pertinencia de una noción como el libre albedrío o, por el contrario, creemos que nuestros pacientes están determinados y condicionados por los trastornos que puedan padecer, ya sea cosa de su neurotransmisión o del desarrollo de su Edipo, pero en cualquier caso como algo ajeno a su voluntad y, por tanto, en gran medida lejos de cualquier responsabilidad. Intentaremos un cierto recorrido filosófico, inevitablemente sesgado por nuestros propios intereses y conocimientos. Para nada nos proponemos (ni nos creemos capaces de ello) presentar un sistema filosófico cerrado y coherente, sino más bien algunas ideas, un tanto interrelacionadas, desde las que elaborar una determinada actitud ética y política con la que trabajar (y con las que vivir la vida, evidentemente). Por supuesto, tampoco estamos exentos de contradicciones entre la posición teórica que defendemos y todas nuestras conductas en la práctica, pero dicha posición nos marca (como a cada uno la suya) un ideal regulador, una meta, hacia la que mirar, aunque se tropiece en el camino con cierta frecuencia.

Evidentemente, todo esto gira en torno a la elección y si esta es o no libre. Ello nos lleva sin duda a Rayuela, la novela de Julio Cortázar (1), que hemos trabajado en profundidad en algún escrito previo (2). En Rayuela todo es elección, desde las primeras páginas del tablero de direcciones, donde se elige cómo leer la novela y, por tanto, qué novela leer, hasta en la decisión de qué final se ha leído. Y Rayuela es una novela donde vemos aparecer continuamente distintos juegos. El juego en muy diversas formas. Un juego de elecciones. No significa eso que el azar no tenga su papel (en el lanzamiento de la piedrita sobre el dibujo en el suelo, por ejemplo, aunque es un azar debido a la imposibilidad de calcular todos los factores que intervienen...), pero, en general, son juegos de habilidad y elección: la rayuela, el ajedrez, los juegos de palabras [Nota al pie 1], el jugar a encontrarse entre las calles de París entre Horacio y la Maga, el juego de equilibrismo sobre las calles de Buenos Aires de Talita, entre Horacio y Traveler... El juego funciona en base a elecciones, y son estas elecciones, desde el principio al final, las que marcan el recorrido por Rayuela.

Horacio elige abandonar a la Maga; el club elige abandonar a Horacio; Talita elige a Traveler, el trío elige pasar del circo al manicomio. El lector, en fin, y desde el principio, elige qué camino recorrer y, en él, qué historia interpretar.

Los años de la escritura y la acción de Rayuela son los cincuenta y sesenta del siglo XX, los mismos de Jean Paul Sartre y su existencialismo, quien nos habla de la condena a la libertad, de la imposibilidad de la no elección. Y esto leemos también en Rayuela. La libertad de elegir, siempre, y la inevitable y terrible responsabilidad que tal elección lleva aparejada.

A través del libro Doce textos fundamentales de la Ética del siglo XX (3), editado e introducido por Carlos Gómez, pudimos leer el texto de Jean Paul Sartre titulado El existencialismo es un humanismo, en traducción de Victoria Praci del original francés, que a su vez corresponde a una conferencia pronunciada en París en octubre de 1945. El texto de Sartre nos parece fundamental para entender cierta perspectiva de la naturaleza humana, que creemos estrechamente relacionada con muchos aspectos de nuestras profesiones, con la visión de la enfermedad mental y sus causas, con la visión del enfermo mental y sus terapias.

Queremos entresacar algunos párrafos del mismo que, en nuestra opinión, son especialmente reveladores y que a continuación reproducimos textualmente:


“[...] Significa que el hombre empieza por existir, se encuentra, surge en el mundo, y que después se define. El hombre, tal como lo concibe el existencialista, si no es definible, es porque empieza por no ser nada. Solo será después, y será tal como se haya hecho. Así pues, no hay naturaleza humana, porque no hay Dios para concebirla. El hombre es el único que no solo es tal como él se concibe, sino tal como él se quiere, y como él se concibe después de la existencia, como él se quiere después de este impulso hacia la existencia; el hombre no es otra cosa que lo que él se hace.”

Estamos solos, sin excusas. Es lo que expresaré al decir que el hombre está condenado a ser libre. Condenado, porque no se ha creado a sí mismo y, sin embargo, por otro lado, libre, porque una vez arrojado al mundo es responsable de todo lo que hace. El existencialista no cree en el poder de la pasión. No pensará nunca que una bella pasión es un torrente devastador que conduce fatalmente al hombre a ciertos actos y que por tanto es una excusa; piensa que el hombre es responsable de su pasión. El existencialista tampoco pensará que el hombre puede encontrar socorro en un signo dado, en la tierra, que lo orientará, porque piensa que el hombre descifra por sí mismo el signo como prefiere. Piensa, pues, que el hombre, sin ningún apoyo ni socorro, está condenado a cada instante a inventar al hombre.”

No es necesario tener esperanzas para actuar.”

El quietismo es la actitud de la gente que dice: los demás pueden hacer lo que yo no puedo hacer. La doctrina que yo les presento es justamente la opuesta al quietismo, porque declara: solo hay realidad en la acción; y va más lejos todavía, porque agrega: el hombre no es nada más que su proyecto, no existe más que en la medida en que se realiza; por lo tanto, no es otra cosa que el conjunto de sus actos, nada más que su vida.”

Un hombre se compromete en la vida, dibuja su figura, y, fuera de esta figura, no hay nada.”

Si la gente nos reprocha las novelas en que describimos seres sin coraje, débiles, cobardes y algunas veces francamente malos, no es únicamente porque estos seres son flojos, débiles, cobardes o malos; porque si, como Zola, declaráramos que son así por herencia, por la acción del medio, de la sociedad, por un determinismo orgánico o psicológico, la gente se sentiría segura y diría: bueno, somos así, y nadie puede hacer nada; pero el existencialista, cuando describe a un cobarde, dice que el cobarde es responsable de su cobardía. No lo es porque tenga un corazón, un pulmón o un cerebro cobarde; no lo es debido a una configuración fisiológica, sino que lo es porque se ha constituido como hombre cobarde por sus actos. No hay temperamento cobarde; hay temperamentos nerviosos, hay sangre floja, como dicen, o temperamentos ricos; pero el hombre que tiene una sangre floja no por eso es cobarde, porque lo que hace la cobardía es el acto de renunciar o de ceder; un temperamento no es un acto; el cobarde está definido a partir del acto que realiza. Lo que la gente siente oscuramente y le horroriza es que el cobarde que nosotros presentamos es culpable de ser cobarde.”

Lo que dice el existencialista es que el cobarde se hace cobarde, el héroe se hace héroe; para el cobarde hay siempre una posibilidad de no ser más cobarde y para el héroe la de dejar de ser héroe.”

Si hemos definido la situación del hombre como una elección libre, sin excusas y sin ayuda, todo hombre que se refugia detrás de la excusa de sus pasiones, todo hombre que inventa un determinismo, es un hombre de mala fe.”

“[...] la vida no tiene sentido a priori. Antes de que ustedes vivan, la vida no es nada; les corresponde a ustedes darle un sentido, y el valor no es otra cosa que ese sentido que ustedes eligen.”


Evidentemente, un texto filosófico como este no es una verdad revelada incuestionable. Es una opinión. Una determinada forma de ver las cosas y los casos que constituyen y afectan al ser humano como tal. Nos parece interesante porque cuadra poco con muchas de las perspectivas más frecuentes en nuestros días alrededor de nuestras profesiones. La psiquiatría, como definían Luque y Villagrán (5), se encarga del estudio de la conducta patológica. La conducta que una determinada sociedad histórica valora como patológica. Y, dado que, como señaló Foucault (6) si le entendimos bien, la institución psiquiátrica que se hizo cargo de los asilos de alienados intentó posteriormente constituirse como ciencia, pues analiza científicamente dicha conducta patológica. Es decir, busca causas que expliquen el origen de dicha conducta a la que luego, no sin cierto salto epistemológico difícil de justificar, define como enfermedad mental.

La conducta patológica (propia de la psicosis, de la neurosis o, tal vez, de la condición humana en cuanto tal) se pretende explicar en base a teorías genéticas como una predisposición ante la que el sujeto está predeterminado a ser un enfermo. O a teorías psicológicas sistémicas que sitúan la conducta como una expresión de dinámicas familiares que designan como paciente al sujeto, que queda predeterminado a ser un enfermo. O a teorías psicoanalíticas que refieren la conducta a experiencias traumáticas tempranas no recordadas que constituyen el psiquismo sin remedio y hacen que el sujeto quede predeterminado a ser un enfermo. O a teorías de muy diversos signos y tipos que siempre encuentran una causa que coloca al sujeto en la posición de paciente (es decir, que padece) ante lo que, en definitiva, hace.

Y tales modelos pueden tener su utilidad (o no tenerla) en procesos psicóticos o melancólicos, por ejemplo. En la locura, objeto histórico de la psiquiatría, tanto para su estudio como para su control, hasta que decidió (o decidieron por ella) que debía dedicarse al consuelo y distracción de la infelicidad (de la vida humana, en definitiva, porque la felicidad tal como pretende definirla nuestra cultura, como estado de absoluto bienestar y falta de problemas que además viene caído del cielo sin mayor esfuerzo personal, directamente no existe). Pero dichos modelos, en nuestros tiempos sobre todo el llamado paradigma biológico (que no es en realidad sino genético y neuroquímico, porque el nivel biológico es bastante más complejo que eso), pretenden explicar cualquier conducta patológica: agresividad, maltrato, alcoholismo, drogadicciones, adicciones sociales, etc., etc.

Un alcohólico, por ejemplo, ya no es responsable de su conducta de beber alcohol en exceso. Será un gen o un neurotransmisor vicioso que provoca la adicción, y el paciente no es culpable porque no lo puede evitar. Todo ello convenientemente apoyado por estudios de metodologías también bastante viciosas... Porque la cuestión es, como sea y al precio que sea, esquivar la culpa (y si, de paso, una multinacional hace negocio con algún que otro fármaco, pues fiesta para todos).

Si soy ludópata, entonces será por mis genes, mi serotonina, mi educación, mi difícil vida, el paro... Lo que sea menos admitir que es porque llego al bar y elijo meter el dinero en la máquina en vez de en el bolsillo. Y aliviar la culpa es beneficioso solo si uno no es culpable. Porque si uno es culpable o, mejor dicho, responsable, de aquello que hace, eso significa que tiene el poder de dejar de hacerlo. Y nadie dice que sea fácil, pero la herramienta más útil para hacer lo que uno considera correcto es darse cuenta que uno es culpable y responsable de lo que hace mal, pero por ello mismo tiene el poder de dejar de hacerlo y ganarse el mérito por ello.

Porque creemos, y evidentemente no es más que una opinión, que cada uno debemos hacernos responsables de nuestros actos. Del mérito por los buenos y de la culpa por los malos. De la responsabilidad por todos. Porque la culpa solo es negativa cuando te paraliza, pero si es un acicate para cambiar, para corregir cosas, entonces se convierte en imprescindible. El problema no es ser culpable de hacer algo malo sino persistir en el error moral. Muchas veces desculpabilizar es simplemente tranquilizar la conciencia propia y ajena e impedir al sujeto asumir las responsabilidades y consecuencias de sus actos para ser capaz de decidir actuar de otra manera. O para decidir seguir actuando igual.

Y cuando protestamos ante determinado estado de cosas, cuando nos indignamos por la mala gestión de los políticos que elegimos, por la ambición desmesurada de grandes corporaciones (bancarias o no bancarias, que de todo hay) que hunde muchos países en la crisis o la bancarrota sin ningún escrúpulo, por la falta de ética que vemos en mil escándalos de corrupción, etc., etc... Cuando protestamos indignados por todo ello, no debemos perder de vista que cada uno es responsable de lo que hace. Que pensar yo solo no puedo arreglar nada no es en absoluto una excusa éticamente aceptable para elegir no hacer nada. Que cada uno es responsable de sus acciones e inacciones. Y crea ejemplo con unas o con otras.

Nos dicen que no podemos cambiar las cosas, que no se pueden hacer de diferente manera, nos dejan sin esperanza y nosotros decidimos creerles. Siempre decidimos. Nos consideramos libres y responsables. Y no querríamos vernos de otra manera.

Las demoledoras palabras de Sartre que hemos leído más arriba precisan poco aclaración. Aunque nos atrevemos a apuntar algunas cosas: el ser humano (acerquémonos a un lenguaje inclusivo en cuestiones de genero, huyendo de expresiones como “el hombre”, que ya no estamos en los años sesenta) no deja de estar influenciado por factores poderosos que escapan a su control: su constitución biológica, tanto en términos de herencia como de desarrollo en un ambiente determinado o su crianza en un determinado entorno familiar, que a su vez está claramente condicionado por las características de estructura y funcionamiento de la sociedad histórica en las que está inserto. Pero la cuestión, tal como creemos que la concibe Sartre -y como nos parece leerla en Rayuela- es que, pese a dichos condicionamientos, en última instancia persiste la libertad porque persiste la elección. No es, evidentemente, una elección entre posibilidades infinitas sino que muchas veces será solo entre lo malo y lo peor, pero elección al fin y al cabo, con lo que la responsabilidad es completa y no se puede escapar de ella. Ni de la culpa que lleva aparejada, al menos en nuestra cultura. En último término, como Horacio llegó a saber bien, siempre queda la opción de matarse como alternativa, y elegirla o no es responsabilidad de cada uno.

En nuestra opinión, la novela de Cortázar es un canto a la libertad en tanto en cuanto subraya las elecciones, las del tablero de dirección, las de Horacio en París, las de Talita en Buenos Aires, la de Horacio al final, la del lector más allá del final. Elecciones libres -como no podría ser de otro modo-, de las que cada uno es plenamente responsable.

Pero hay, como siempre, otra lectura. Desde el primer capítulo de la novela se hace referencia al destino, a la necesidad, a lo inevitable: Y mirá que apenas nos conocíamos y ya la vida urdía lo necesario para desencontrarnos minuciosamente”. La noción de destino del que no se puede huir sobrevuela toda la novela, del lado de allá y del lado de acá. El final de la relación entre la Maga y Horacio casi no parece decidido, querido ni buscado por ninguno de los dos pero, a la vez, se vislumbra inevitable. La escena agónica del tablón, entre las dos ventanas, sobre el vacío, porta la marca de un destino funesto que, si no se cumple, es porque no está escrito como creíamos, pero no porque deje lugar alguno al azar. Aquí, pese a lo que dijimos antes, no parece que Horacio o Talita tengan la posibilidad de elegir no dejar a la Maga o no salir por la ventana. Pero Sartre nos regañaría: esta referencia al destino es un ejemplo claro de mala fe. Sartre diría que ambos escogen y es responsabilidad suya la decisión tomada. Y sin embargo, la atmósfera de determinados pasajes de la novela parece cargada de cierta necesidad, de un destino insoslayable.

Esta dialéctica irresoluble entre libertad y destino ha recorrido toda la historia del ser humano y toda la historia de la filosofía (que no es otra cosa que la historia del ser humano, evidentemente). Continuaremos con más apuntes sobre ello:

Los estoicos (6) creían que el destino era inevitable, a un nivel incluso cósmico, que un logos dominaba la naturaleza y todo lo que en ella habitaba, también por supuesto el ser humano. Consideraban que la sabiduría era aceptar -estoicamente, claro- tal destino, tal logos, tal naturaleza, que regulaba todo con necesidad absoluta sin dejar el menor espacio a la contingencia. Sin embargo, defendían la libertad humana, en tanto en cuanto el ser humano podía libremente aceptar los designios del logos -y sería el caso del sabio- u obrar irracionalmente contra el logos. La paradoja salta a la vista: si se puede obrar mal -irracionalmente- es que la necesidad y el destino no son absolutos (en cuyo caso, nada son). Y si no se puede vencer tal destino, entonces es absurdo el llamado a la racionalidad, porque no se podría no ser racional. O bien el ser humano es libre y hay contingencia o bien hay destino, pero entonces la libertad no existe.

Lo primero que llama la atención al abordar el tema de la ética estoica es esta dicotomía entre la libertad y el destino o necesidad. A pesar de su visión determinista finalista, los estoicos intentan salvaguardar la libertad suficiente, a través de las causas próximas de Crisipo, para mantener la responsabilidad del sujeto. En el sabio esta libertad es aceptación del destino (destino que, por su parte, el animal irracional acepta también sin necesidad alguna de libertad). Por lo tanto, esta libertad, si se ejerce para quebrar o modificar el camino del destino, es la libertad de equivocarse, de errar. Y si no se puede quebrar dicho camino, entonces no hay ni libertad ni responsabilidad, y es imposible hablar de una ética digna de tal nombre. Luego la alternativa que aparentemente se plantea, si la libertad existe, es entre ser libre para aceptar la esclavitud al destino o ser libre para caer en el error y el mal.

Y no es menor el problema, ni menos obvio, de cómo una razón universal que todo lo ordena y es perfecta, puede convivir con el error, la ignorancia y el mal que denunciaban los estoicos en la mayoría de los hombres, siendo tan escasos los sabios. Esto se evita afirmando­ que, incluso lo que parece malo obedece a un plan de resultado perfecto. Pero si el mal es parte del plan universal, ¿cómo responsabilizar y castigar a los malvados?

Una posible salida apuntada a estas cuestiones es que el determinismo del logos universal es el mismo de la razón individual, con lo cual uno está determinado pero, en cierto sentido, por sí mismo. Y si uno está determinado por sí mismo, también en cierto sentido su libertad se conserva y su responsabilidad también. Es una idea similar a la que expresa el psicoanálisis al considerar al sujeto dirigido por su inconsciente, por sus vivencias primeras, sus deseos ocultos, sus defensas secretas. Mientras que a nivel consciente muchas veces ignoramos por qué hacemos lo que hacemos, todo tiene una causa y una dirección en la negociación que a nivel inconsciente se establece entre deseos y pulsiones del ello y prohibiciones superyoicas, con el yo y sus defensas en medio de este combate, haciendo pactos aceptables para todas las partes que dan lugar a los síntomas, en sentido psicoanalítico, más allá de lo morboso. El sujeto, pues, está determinado por su inconsciente, aunque no lo sepa o lo vea, y escoge libremente sus elecciones y es responsable de ellas. No su yo, solo una parte del psiquismo, sino el conjunto de sus instancias que llamamos, precisamente, sujeto. Los animales poseen instintos, que pueden entenderse como reglas de funcionamiento que deciden y organizan su conducta en todo, ya sea referente a la autoconservación o a la perpetuación de la especie. Por ello, diríamos desde un punto de vista estoico, que siguen esa legalidad universal que rige el kosmos. El ser humano como animal racional, además de instintos, tiene pulsiones entendidas como fuerzas o impulsos que claman su satisfacción. Pero que, a diferencia de los instintos, no tienen un objeto predeterminado al que dirigirse. La pulsión exclusivamente humana es, por así decirlo, ciega. Y, a partir de esa ceguera, cada sujeto (desde su inconsciente y desde su responsabilidad) debe elegir cada objeto al que dirige la pulsión. Es decir, el ser humano, a diferencia de los animales, no viene con reglas de funcionamiento. No hay libro de instrucciones. No está atado a esa legalidad universal, la cual puede o no seguir.

La visión estoica evoca la imagen de una razón poderosa que lucha y, en el sabio, vence y extirpa esas pasiones insanas. Desde el psicoanálisis, se vería más esa razón como la parte consciente del psiquismo, como una cáscara de nuez a la deriva en el océano del inconsciente, lleno de deseos inconfesos, de pulsiones/pasiones irracionales que, si son controladas, lo son por fuerzas defensivas igualmente inconscientes, sin que la razón como tal sepa siquiera de tales luchas.

Luego o la razón es débil, como afirma el psicoanálisis y no puede contra pasiones y pulsiones; o bien esa razón humana no es parte del logos universal sino algo opuesto al mismo. ¿Cómo explicar si no que los únicos seres dotados de razón en el mundo son los únicos que yerran? Sin seres humanos en el mundo, la legalidad universal se cumpliría sin problemas, sin errores. El mundo estaría en equilibrio, el marcado por la naturaleza, constituido en una suma de ecosistemas (entendiendo tales como aquellos sistemas biológicos en los que el ser humano está ausente), lejos del peligro, que los estoicos no pudieron anticipar y nosotros no podemos obviar, de cambios climáticos, guerras atómicas y desastres planetarios diversos.

Esa razón humana, tan elevada para los estoicos como banal para el psicoanálisis, ¿qué especificidad tiene? Una visión lacaniana insistiría en el papel del lenguaje como estructurante del psiquismo, dejando al sujeto como efecto suyo. Es decir, el lenguaje que nos constituye no nos completa. Deja un resto no decible, no expresable, que no puede ponerse en palabras, una falta originaria a la que se añade luego el paso por el Edipo, la frustración, la incompletud, la castración, es decir, el descubrimiento terrible de que no se puede tener todo lo que se desea. La plena instauración de la falta, causante del deseo y constituyente del ser hablante. Por lo tanto, ese animal superior dotado de razón lleva implícita su propia contradicción: la racionalidad superior que otorga el lenguaje va acompañada sin remedio de la falta que genera el deseo, la pulsión, la pasión, y que hace tan difícil la impasibilidad a que aspiraba el sabio estoico, llevándonos en el mejor de los casos a una neurosis normalizada y normalizadora. Ese lenguaje lacaniano nos determina y genera indefectiblemente a la vez y sin remedio razón y pasión, logos y pathos, constituyendo al sujeto humano tal y como lo conocemos.

La paradoja psicoanalítica es clara: el ser humano está condicionado por sus experiencias tempranas y dirigido por su inconsciente, que determina desde sus más pequeños actos fallidos hasta las decisiones trascendentales en una vida. Pero, a la vez, el psicoanálisis insiste en la responsabilidad del sujeto ante sus acciones. ¿Y cómo puede uno responsabilizarse de sus actos cuando, a la vez, se supone que dichos actos son realizados por un determinismo inconsciente que se constituyó en una época de la que no tenemos ni memoria?

Kant (7) resolvía la paradoja creando dos mundos. Uno de fenómenos, sometido a las leyes naturales y en el que el ser humano es un ente físico entre otros. Otro de noúmenos, de la cosa-en-sí, donde reina la libertad, como condición de posibilidad de una ética marcada por el deber, y en el que el ser humano es comparable a los más altos astros del mundo físico. El problema es, ha sido siempre, cómo relacionar ambos mundos, y cómo pueden ambos ser sin que uno niegue la existencia del otro. Pero Kant también nos dejó una salida, no del todo falsa: “[...] todo ser que no puede obrar sino bajo la idea de libertad es por eso mismo realmente libre, esto es, valen para él todas las leyes que se hallan indisociablemente vinculadas con la libertad, tal como si su libertad también fuese dada por libre en sí misma y fuese válida en la filosofía teórica. [...] a todo ser racional que tiene una voluntad también hemos de otorgarle necesariamente aquella libertad bajo la cual obra. [...] su voluntad solo puede ser una voluntad propia bajo la idea de la libertad y, por lo tanto, esta ha de ser atribuida a todo ser racional.” Y también: “Tomo este camino [...], el camino de asumir la libertad solo como fundamento colocado por los seres racionales entre sus acciones simplemente en la idea, para no verme obligado a demostrar también la libertad desde un punto de vista teórico. Pues aun cuando esto último quede sin estipular, esas mismas leyes que obligarían a un ser que fuese realmente libre, valdrían también para un ser que no puede obrar sino bajo la idea de su propia libertad [...]”. En última instancia, siguiendo al pensador de Königsberg, ya que no podemos desde un punto de vista teórico demostrar la existencia de la libertad humana, nos parece evidente que tampoco debemos, desde un punto de vista práctico, prescindir de nuestra creencia en ella.

Nietzsche (8) plantea una dualidad similar: por un lado, el superhombre, heredero de la Tierra, que ha de superar todas las mediocridades y mezquindades humanas, liberado de cualquier moral cristiana, fuerte, valiente, vital. Aunque Nietzsche es oscuro y rico en contradicciones, parece difícil no incluir aquí la cualidad de la libertad. ¿Cómo imaginar un superhombre que no sea libre? Por otro lado, el eterno retorno de lo idéntico (9), doctrina tampoco claramente explicitada pero que parece apuntar a una repetición de todas las cosas, de todo el tiempo, de todas las circunstancias. Tanto los estoicos como algunas de las modernas teorías del Big Bang conciben el universo como algo cíclico: una explosión inicial con toda la materia y energía del universo concentrada en una singularidad única, una expansión hasta llegar a la máxima entropía y el enfriamiento completo, para luego reiniciar un proceso de contracción por atracción gravitatoria que acabe en una singularidad idéntica a la primera. A partir de aquí, se puede hipotetizar que, a igualdad de condiciones iniciales, igualdad de resultados finales. Todo volverá a ser y, tal vez este era el sentido que daba Nietzsche al eterno retorno: todo volverá a ser igual cada vez. ¿Qué mérito tiene, pues, un superhombre que no es libre y se limita a repetir una serie de movimientos sin fijarse siquiera en los hilos que tiran de él en una dirección u otra? Una tentativa de respuesta podría venir de la visión de la libertad humana que defiende David Hume en su “Tratado de la naturaleza humana” (10). No la libertad asociada a la espontaneidad, es decir, la libertad impredecible, meramente azarosa, no determinada por nada y que incluso estaría exenta de la inevitable responsabilidad, sino la libertad asociada a, y guiada por, las determinaciones de la voluntad. Hume considera indemostrable la asociación necesaria entre causa y efecto, pero sí observa asociaciones entre hechos y conductas. Una conducta totalmente azarosa no sería en realidad libre. La libertad humeana es la que da lugar a determinadas elecciones y no otras en base a lo que la voluntad del sujeto determina, voluntad que, inevitablemente, está conformada por una determinada biografía, temperamento, cultura, etc., hasta constituir un sujeto concreto en unas circunstancias concretas. En dicho contexto, un sujeto determinado, en base a todo su bagaje previo, biológico, psicológico y sociocultural, no puede sino querer un determinado curso de acción. Ese querer, que marca el ejercicio de su libertad, no podría ser de otro modo y si se ha de repetir infinitas veces -en el eterno retorno nietzscheano-, siempre será un querer igual. Lo cual para nada significa que no se produzca en el ejercicio de su libertad. Dos individuos con las mismas características biológicas, el mismo temperamento psicológico, las mismas experiencias vitales y criados en el mismo ambiente sociocultural, todo ello hasta el más ínfimo detalle, podemos pensar con escaso temor a equivocarnos que a la hora de elegir opciones, querrán las mismas cosas y rechazarán las mismas otras. Pero -y volvemos a la tesis del eterno retorno- eso no hace que uno sea más libre que otro por haber vivido primero y el otro menos por estar inserto en un universo posterior. Ambos son libres, aunque es necesario reconocer que su grado de libertad está lejos de espontaneidad alguna y tiene más que ver con la aceptación de sus propios deseos y condicionantes, como por otra parte el psicoanálisis también nos ha enseñado ya. Pero el hecho de que escoger lo que deseo -consciente o inconscientemente- y rechazar lo que repudio -de la misma manera- sea algo inevitable, no significa que no sea también, en última instancia, una decisión libre.

Comentaremos también algunos desarrollos científicos en física cuántica que plantean cuestiones muy interesantes. A nivel subatómico, el universo parece ser probabilístico en sentido no causal. Recordemos la famosa partícula que tiene un 50% de posibilidades de provocar una emisión radiactiva que mate al pobre gato de Schrödinger, encerrado en esa agobiante caja. Además, mientras no haya un observador, la probabilidad no colapsa y se mantiene en el 50%, es decir, el gatito en cuestión no está ni totalmente vivo ni totalmente muerto. Al abrir la caja, la probabilidad va a un lado o a otro y el gato vive o muere. Y no hay causa desconocida que provoque una reacción o la contraria, sino que es algo esencialmente probabilístico. Algunos físicos teóricos -y muchos guionistas de ciencia-ficción- se han lanzado a la especulación y han planteado la hipótesis de que, en cada bifurcación, en cada caja, en cada elección, aparecen dos universos distintos, uno con un gato muerto y otro con un gato vivo, uno en el que escogemos el camino de la derecha y otro en el que escogimos el de la izquierda. Así, cada elección generaría un universo, pero no sería realmente una elección. Entre abandonar a la Maga y no abandonarla, Horacio no elige, sino que hace ambas cosas, una en cada universo distinto y luego se pregunta, en cada uno de ellos por qué lo hizo y por qué no hizo lo contrario. Casi igual que la pequeña partícula. Según esta -terrible- teoría, no habría ni libertad ni destino. No hay libertad porque no se escoge entre A o B, sino que se escogen las dos en diferentes universos, duplicándolo todo hasta el infinito y quedando cada fragmento de conciencia del yo convencida de que ha actuado por algún motivo, y tal vez la conciencia solo va siguiendo las probabilidades ciegas, como el pie trata de seguir el camino de la piedrita en la rayuela. Pero tampoco habría un destino con un final escrito, porque todos los finales ocurrirían, en un multiverso de infinitos universos. Todos los destinos estarían escritos por igual.

La tensión libertad / destino que hemos esbozado subyace a través de toda Rayuela: elección o destino. Y aunque el lector elige, desde el principio del tablero hasta el final acerca de qué ha pasado con Horacio, tal vez haya un destino, una necesidad, que haga que cada lector, según quién sea, elija de una determinada manera y no de ninguna otra. Uno toma sus elecciones en Rayuela, ¿pero es acaso libre de tomar otras? Si no hay posibilidad de tomar una decisión diferente, el destino ha marcado el camino y la libertad es una ilusión. Pero en nuestra opinión, ya sea en la novela de Cortázar, en nuestra profesión con las personas que cuidamos o en nuestra propia trayectoria vital, la libertad debe ser preservada siempre, incluso aunque sea como ilusión. Si no somos libres, aún así deberíamos comportarnos como si lo fuéramos, porque una vida humana sin responsabilidad sobre nuestros actos no es digna de ser llamada humana.


Bibliografía:

1.- Julio Cortázar. Rayuela. Editorial Alfaguara. Madrid, 2003.

2.- Amaia Vispe, Jose Valdecasas. De la existencia como búsqueda, de la búsqueda como arte: pasos en Rayuela. Blog postPsiquiatría, 2015. Disponible en: http://postpsiquiatria.blogspot.com.es/2015/07/de-la-existencia-como-busqueda-de-la.html

3.- Carlos Gómez. Doce textos fundamentales de la ética del siglo XX. Alianza Editorial, 2005.

4.- Rogelio Luque, José M. Villagrán. Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias. Trotta, 2000.

5.- Michel Foucault. Historia de la locura en la época clásica I y II. Fondo de cultura económica de España, 2006.

6.- Amaia Vispe, Jose Valdecasas. Un lacaniano y un estoico entran en un bar. Blog postPsiquiatría, 2011. Disponible en: http://postpsiquiatria.blogspot.com.es/2011/04/un-lacaniano-y-un-estoico-entran-en-un.html

7.- Immanuel Kant. Fundamentación para una metafísica de las costumbres. Alianza Editorial, 2005.

8.- Diego Sánchez Meca. Nietzsche: la experiencia dionisíaca del mundo. Editorial Tecnos, 2009.

9.- Amaia Vispe, Jose Valdecasas. El concepto de eterno retorno en Nietzsche. Blog postPsiquiatría, 2016. Disponible en: http://postpsiquiatria.blogspot.com.es/2016/06/el-concepto-de-eterno-retorno-en.html

10.- David Hume. Tratado de la naturaleza humana. Editado por Félix Duque. Editorial Tecnos. Madrid, 2011.







[Nota al pie 1] En Rayuela, capítulo 21: “Apenas nos separan unas horas y unas cuadras y ya mi pena se llama pena, mi amor se llama mi amor...”. Nos recuerda una obra de un registro muy diferente: la tercera película de la trilogía Matrix, dirigida por las hermanas Wachowski. En una escena en la que Neo está atrapado en un mundo virtual entre Matrix y el mundo real, se encuentra con la personificación de un programa informático, quien le cuenta que quiere una vida para su hija, más allá de la eliminación que le espera a él. Porque -dice el programa- la amo. Neo responde entonces: “El amor es una emoción humana”. Y replica el programa: “No. Es una palabra”. Las palabras son traidoras y hay que tener cuidado con ellas. A veces engañan y hacen creer que tras sus letras se esconden significados esenciales y profundos existentes en la realidad, más importantes incluso que los seres humanos que las pronuncian. Pero son imprescindibles para poder manejar la realidad, aunque sea a riesgo de cosificarla y dejarla un tanto rígida.




viernes, 5 de mayo de 2017

Enfermeras mirando desde un modelo de recuperación (artículo en Revista Norte de Salud Mental nº 56)


Hoy traemos un artículo que nos ha publicado la Revista Norte de Salud Mental, escrito junto a amigas y compañeras en el trabajo de cuidar a las personas que atendemos, que sufren o han sufrido por malestares psíquicos graves, de los que intentamos ayudarles a sobreponerse. Evidentemente, ningún tratamiento, terapia o cuidado -como lo queramos llamar- se hace en el vacío, sino que depende de una base teórica, sea esta más o menos explícita. A nosotras nos gusta plantearla -y, por supuesto, planteárnosla- de la forma más explícita posible, para ser conscientes de la misma y hacerla cada vez más útil para las personas que atendemos. Este trabajo es la forma más acabada, hasta el momento presente, de ese esfuerzo de plantear claramente nuestro modelo de pensamiento y de trabajo.



Enfermeras mirando desde un modelo de recuperación

Amaia Vispe Astola, Dácil Rodríguez González, Yaiza Gordillo Díaz, Marlene Socas Socas, Isabel Delgado Moreno.

Enfermeras de Salud Mental.

Resumen: En el presente trabajo, y desde nuestra posición de enfermeras, nos proponemos revisar el concepto de paradigma de Thomas S. Kuhn en relación con las diferentes visiones y modelos existentes en el campo de la salud mental, así como los cuestionamientos que se pueden hacer a los mismos. Hacemos una propuesta, desde un enfoque posmoderno, construccionista, recogiendo los fundamentos de dicho pensamiento (construcción social de las ideas, realidad construida a través del lenguaje y organizada a partir de historias y ausencia de verdades esenciales), así como la posible repercusión de dicha propuesta en la clínica. Nos detenemos también en algunos comentarios sobre el pensamiento foucaultiano y el dispositivo del panóptico, en relación con lo expuesto. Por último, abordamos el constructo de paciente imposible, planteando qué ingredientes son necesarios en nuestra intervención enfermera para mirar de manera posible a las personas que cuidamos.
Palabras clave: construccionismo, paradigma, posmodernidad, psicoterapia, psicosis.


Paradigmas

Thomas S. Kuhn (1) fue un historiador y filósofo, y un reconocido estudioso de la ciencia y su funcionamiento. Haciendo un brevísimo resumen, podemos decir que Kuhn plantea que la ciencia pasa por momentos de ciencia inmadura (que son los momentos en los que existen diversas tendencias o escuelas). Cuando una escuela se impone al resto se establece un paradigma teórico que proporciona un marco conceptual de los fenómenos estudiados en esa disciplina. Una vez determinado el paradigma, se entra en el período de ciencia normal, donde se empieza a progresar en la investigación, dentro del susodicho paradigma. Cuando se van acumulando los problemas que no se resuelven en esa matriz teórica, se detiene el progreso, y se llega a una situación de crisis que acarrea la sustitución del paradigma por otro alternativo. Éste es el período de ciencia revolucionaria, en el que se entabla la lucha entre paradigmas enfrentados. La elección entre paradigmas, aunque parezca increíble, se basa en criterios extra-lógicos como pueden ser: la persuasión, la popularidad, la capacidad para progresar o resolver cuestiones inmediatas e intereses económicos o de prestigio profesional. En un campo como el nuestro, la psiquiatría, donde conviven diferentes paradigmas, es interesante señalar que Kuhn afirmaba que los diferentes paradigmas son inconmensurables, es decir, no pueden compararse unos con otros porque cada uno establece su propio campo teórico, y no hay un consenso teórico común previo desde donde hacer esa comparación. Podemos decir que ningún paradigma parte de la misma definición de enfermedad, salud, entorno y persona.
Kuhn no cree que la ciencia sea exclusivamente objetiva e independiente de su entorno social. Si en la actualidad predomina el llamado "paradigma biológico", Kuhn nos enseña que un paradigma puede ser sustituido por otro cuando se acumulan los problemas que no se resuelven en el mismo.
Por poner un par de ejemplos:
En el British Journal of Psychiatry (2) se publica en 2012 un artículo especial firmado por 29 profesionales de la salud mental británica que se titula "La psiquiatría más allá del paradigma actual" y la Asociación Británica de Psicología (3) pública un manifiesto en 2013 que se titula "Tiempos para un cambio de paradigma".
Quizás, como apuntan estos importantes textos, el cambio del paradigma biológico nos lleve a un paradigma basado en lo social con enfoque narrativo... Hacia un modelo posmoderno, construccionista. 
Si continuamos hablando de modelos o paradigmas (que son simplemente una manera de "ver" el mundo y a las personas que en él habitamos) diremos algo muy contundente: no es posible definir el papel de la enfermera, en el cuidado hacia las personas, sin partir de un determinado modelo, el cual siempre estará presente en nuestras intervenciones de forma implícita o explícita. Y es que muchas veces se nos olvida que para nuestro trabajo es imprescindible e inevitable partir de un modelo o paradigma. Una visión del ser humano, de la vida, de la muerte, de la salud y de la enfermedad. En fin, una concepción del ser humano. Y dependiendo del modelo que tengamos en la cabeza, cuidaremos. Los manicomios no sólo están entre los muros que los rodean sino que también pueden estar dentro de nuestras cabezas.
Pero sigamos con una pequeñísima revisión histórica...
Claro, y en psiquiatría nosotros, los enfermeros, no somos prescriptores, entonces ¿qué hacemos? ¿Hablamos con ellos? ¿Los acompañamos? Y les repito que nuestra escucha, nuestro apoyo, nuestra ayuda y nuestro cuidado, dependerá del modelo o paradigma que tengamos en la cabeza.
Vamos a reflexionar un poco sobre los diferentes modelos... Ya que tenemos que elegir uno, o varios, o por lo menos debemos saber cuáles son los diferentes modelos que hay. Una cosa que ayuda mucho a ajustarse a los demás profesionales (psiquiatras, psicólogos) y hablar en el mismo lenguaje (aunque no compartamos la misma visión acerca de la psiquiatría) es conocer qué campo teórico copa su conocimiento. Al psicoanalista le podremos hablar en términos de estructura psicótica, neurótica o perversa (y quedará encantado). Al cognitivo-conductual le podremos hablar del procesamiento de la información y las consecuencias que eso tiene en la conducta del paciente, y al sistémico comentarle algo de la familia disfuncional. Eso siempre funciona.  
Si nosotros pensamos en el individuo como un motor hidráulico u olla a presión con sus pulsiones, represiones, consciente, inconsciente, ello, yo y superyó, todas y cada una de las conversaciones que tengamos con y sobre el paciente tendrán que ver o con su infancia reprimida o su gran ego o sus limitaciones inconscientes, sus deseos inconfesables, sus traumas enterrados... Siempre con lo oculto, lo prohibido, el pecado a descubrir... ¡¡¡Señor Freud, perdone usted!!! Creemos que el paradigma psicoanalítico está muy bien para teorizar sobre las vidas de las personas pero nosotros, enfermeros, somos de una naturaleza más práctica y por mucho que tengamos catalogados los deseos y pulsiones de nuestros pacientes... Esto no nos ayuda a acompañarlos a la compra, a que sepan defenderse ante trámites burocráticos, a mejorar su autoestima ni a encontrar un significado a sus vidas. Así que Auf Wiedersehen Herr Freud.
Luego llegaron los ordenadores y a nivel heurístico se utilizaron por los cognitivo-conductuales como metáfora para explicar lo que nos pasaba en el cerebro. Se habla entonces de la memoria a largo plazo, la memoria a corto plazo... Como si nuestro cerebro estuviera ordenado en pequeños cajones donde guardar la información que procesan nuestros sentidos. Es la información desplazándose por circuitos mentales lo que dio lugar a la analogía cognitivista del cerebro como un ordenador. Y aquí acabamos haciendo psicoeducación a usuarios y familiares (como si no fueran ellos los primeros expertos en el tema), trabajando en habilidades sociales y convenciéndoles que tienen una enfermedad mental y la necesidad de una adherencia terapéutica y una conciencia de enfermedad  que no es otra cosa que "usted haga lo que yo le diga". Como dice Fernando Colina (4), "exigir, tantear o conseguir que el psicótico se reconozca enfermo tiene mas de confesión religiosa o judicial que de ejercicio clínico". Programando y reprogramando cerebros. Así que Goodbye Mister Beck.
La cibernética es la ciencia que estudia la comunicación y el control de las máquinas y los seres vivos, y va un paso más allá y nos explica el funcionamiento de la información en un sistema, y a nosotros los profesionales como simples observadores, pudiendo catalogar lo que vemos como normal o anormal (más académicamente hablando, como funcional o disfuncional). Y así nos encontramos la terapia familiar estructuralista que define la familia funcional, el individuo funcional y los correctos sistemas de comunicación entre ellos. La familia es descrita como una "estructura" determinada, que el terapeuta puede modificar. El terapeuta es capaz de "descubrir" lo que está mal en el sujeto o en la familia, y utilizando una serie de técnicas a través de las cuales "arreglar" lo previamente disfuncional. Ciao Signor Minuchin, nosotras no creemos en la disfuncionalidad. Nosotras creemos en las capacidades y fortalezas.
Hilando un poco con la teoría de Kuhn de cómo se forma el conocimiento, en nuestra opinión no está claro que la psiquiatría haya estado nunca realmente en un período de "ciencia normal", es decir, que haya predominado un paradigma de forma tan completa que no haya habido voces discordantes de consideración. Como comentamos en un trabajo previo (5), en psiquiatría ha habido un constante movimiento pendular a lo largo de la Historia entre, por decirlo así, somaticistas y psicologicistas, con distintos vaivenes. Hasta los años 50 aproximadamente del pasado siglo fue predominante el psicoanálisis para luego, con la llegada de la clorpromazina, irse instaurando un paradigma biológico que todavía no es hegemónico ni mucho menos. No olvidemos que fue sobre los años 60 cuando hicieron acto de presencia las orientaciones, sistémica o cognitiva, sin que eso significara la muerte del psicoanálisis, tantas veces anunciada y nunca certificada. Creemos que puede decirse que es posteriormente, hacia los años 80 y 90, cuando el paradigma biológico va haciéndose predominante, tomando como ejemplo la publicación del DSM-III y el DSM-III-R y en clara relación temporal con la aparición de los psicofármacos de elevado precio (primero los antidepresivos ISRS y, posteriormente, los antipsicóticos denominados atípicos). Parece coincidir con esos momentos que el paradigma biológico inicia su supremacía, pese al cual, resisten las otras orientaciones psicologicistas citadas, aunque más bien en ámbitos psicológicos, sociológicos o filosóficos, más que en ámbitos psiquiátricos. Este paradigma biológico se va convirtiendo cada vez más en biocomercial (6). Pero esto es otro asunto para otro momento.
Si algún paradigma predomina en la actualidad, como hemos dicho, en los ámbitos psiquiátricos clínicos donde desempeñamos nuestro trabajo, es el biológico. A partir de los mecanismos de funcionamiento de los psicofármacos se desarrollan hipótesis causales sobre los trastornos subyacentes. Como los neurolépticos mejoran algunos síntomas psicóticos y bloquean la dopamina, se asume que los síntomas psicóticos derivan de un exceso de dopamina. El problema es que tales hipótesis no han sido demostradas y podrían acabar llevando a teorizar un déficit de aspirina como causa de cefalea. Se trata de un modelo neuroquímico simplón y carente de pruebas, poco preocupado por los efectos secundarios y mucho más influido por intereses comerciales de la industria farmacéutica de lo que nos gustaría admitir. Nos encontramos entonces con cerebros averiados sin solución que llevan a que tratemos a nuestros pacientes como seres limitados, mitad niños mitad tontos, que no son capaces de controlar ni su cerebro, ni sus pensamientos, ni sus deseos, ni sus decisiones, ni sus vidas, teniendo que ser adiestrados por expertos profesionales. Todo esto no deja margen de esperanza ni para ellos ni para nosotros. Aquí no podemos decir adiós porque esto es lo que nos encontramos en nuestra práctica cotidiana.
Nosotras, como muchos de los profesionales, venimos de tradiciones modernistas, de modelos normativos, del modelo biomédico, que consideran que existe una realidad objetiva en la que encontrar lo patológico. Los modelos o paradigmas a los que hemos hecho referencia (psicoanalítico, cognitivo-conductual, el sistémico estructuralista y el biomédico) son ejemplos de modelos modernistas o normativos, es decir, presuponen una realidad externa objetiva e independiente del observador que puede ser captada y descrita. El mundo es de una manera y nuestro modelo lo descubre y lo explica todo (y lo que todavía no ha conseguido explicar lo acabará haciendo con la ayuda de nuevas tecnologías aún sin descubrir). Frente a esto, la posmodernidad considera inalcanzable un saber completo sobre la realidad y entiende los diferentes paradigmas como mapas con los que moverse en esa realidad. Mapas que no tienen un valor de verdad sino de utilidad (7). Nosotras no rechazamos los modelos sino que los empleamos en lo que puedan ser útiles sin enamorarnos de ninguno de ellos ni hacer encajar al paciente como sea en esas verdades absolutas.
Un ejemplo de ciencia moderna es la física clásica newtoniana que pretendía explicar de forma completa el funcionamiento del mecanismo del universo. Lo que hizo tambalear los cimientos de la física clásica fue el principio de incertidumbre o de indeterminación de Heisenberg. Este principio dice: no es posible conocer a la vez la posición y la velocidad de una partícula subatómica en un momento determinado. Para hacerlo, el observador ha de proyectar luz sobre la partícula, pero cuando lo hace, su curso queda modificado por el impacto del fotón emitido.
¿Qué quiere decir esto? Que el observador (los profesionales), por el mero hecho de observar, alteramos lo que observamos (conductas de los pacientes). No se puede describir la realidad sin tener en cuenta quién la describe. Así es que, si no es posible una observación sin influir en lo observado, se cuestiona la existencia de una realidad exterior objetiva y única.
A este desplazamiento de la atención desde el sistema observado (paciente) al sistema observante (profesional) se ha denominado "cibernética de segundo orden" y para poder explicarlo, la terapia familiar se ha valido de ideas provenientes del construccionismo social.


Construccionismo social

Pero ¿en qué se fundamentan las ideas construccionistas? Hay cuatro premisas fundamentales (8).

1. Las ideas son construidas socialmente. Al relatar la evolución de un grupo cultural incipiente explican cómo se va construyendo entre los miembros del grupo, lo que después será considerado la realidad única e inmutable.
Un poco de imaginación. Entre los miembros de una hipotética sociedad emergente, las costumbres y distinciones serán frágiles al comienzo, fácilmente intercambiables. Como el grupo es incipiente, está aún cercano el motivo y el cómo se decidieron las cosas. Son capaces de recordar: "eso es como decidimos hacerlo". Existe alguna conciencia de que existen otras posibilidades. Empiezan a emerger instituciones como la maternidad o el cuidado del niño, entre otras.
Para los hijos de la siguiente generación, las decisiones de cómo hacer las cosas no son tan inmediatas, pero aún pueden recordar: "así es como decidieron hacerlo nuestros mayores".
Según el grupo evoluciona, para los individuos de la siguiente generación, el recuerdo de que las cosas se hicieron de una manera consensuada se va perdiendo. De modo que van ganando terreno afirmaciones como: "así es como se hizo siempre". Estas generaciones y las posteriores empiezan a actuar como sí siempre existiesen tipos de personas que son madres, obreros, granjeros... Con toda probabilidad se escribirán leyes sobre cómo hay que construir las casas, cuándo, dónde... Se identificarán ciertas personas más adecuadas para hacerlo. Emergen las instituciones.
En la cuarta generación el "así es como se hizo" se convierte en "así es como es el mundo: ésta es la realidad".

2. La realidad se construye a través del lenguaje. (Para los posmodernos, el lenguaje que usamos construye nuestro mundo y nuestra ciencia. Es en el lenguaje donde las sociedades construyen sus visiones de la realidad. Los únicos mundos que podemos conocer son los mundos que compartimos en el lenguaje. "El mundo está fuera, pero las descripciones del mundo no. El mundo no habla. Sólo lo hacemos nosotros". Lo importante cuando se produce el cambio (a nivel psicoterapéutico) implica un cambio en el lenguaje. El lenguaje es siempre cambiante. Los significados son siempre indeterminados, y por tanto mutables. El significado no lo da una palabra, sino una palabra en relación con su contexto. Por ello el significado preciso de una palabra es algo a negociar entre dos o más conversadores. Y esto es esperanzador.

3. Las realidades se organizan y mantienen a través de las historias. Para dar sentido a nuestras vidas, las personas nos enfrentamos a la tarea de ordenar nuestra experiencia de los acontecimientos a través del tiempo de tal forma que conseguimos un reconocimiento coherente de nosotros mismos y del mundo que nos rodea. Este recuerdo adopta una forma que es la auto-narrativa. Desde un punto de vista posmoderno, no hay significados escondidos en las historias, no hay una "esencia" a capturar de la experiencia humana. Un concepto clave en la terapia narrativa es que en cualquier vida hay siempre más eventos que no son historiados (a estos eventos se les llama excepciones), que no nos hemos contado y que no hemos introducido en nuestra historia. Y esto significa que hay historias alternativas en todos nosotros y que podemos reescribir nuestras vidas. Y esto también es esperanzador.

4. No hay verdades esenciales. La auto-imagen o los self se construyen socialmente a través del lenguaje y se mantienen a través de la narrativa (a través de lo que nos contamos nosotros mismos, a través de lo que nos cuentan de nosotros). Diferentes imágenes nuestras aparecen en diferentes contextos (madre, hija, profesional, amiga, enferma...). Ninguno de ellos es más verdadero que otro. Aunque sí es cierto que presentaciones particulares del self son preferidas por las personas dentro de las culturas. Los terapeutas posmodernos trabajan con personas para ayudarles a vivir narrativas que apoyen el crecimiento y el desarrollo de los self preferidos. Esto nos abre posibilidades.

Pero ¿qué efectos tiene esto a nivel práctico, en la clínica?
Con llegada de las ideas construccionistas se abandonó la idea de una "descripción real" de lo que le ocurría a la familia para sustituirla por el concepto de realidades interpretadas alumbradas por el sistema observante. Se pasó de la búsqueda del Universo objetivo a la del Multiverso, donde muchas visiones de distintos observadores convivían.
Con la llegada de ideas construccionistas a la terapia se facilitó también una posición de mayor cooperación entre paciente y terapeuta.
El terapeuta ya no tiene como objetivo el revelar una realidad, hasta ahora invisible para la familia, sino que propone o hace posible una de las múltiples alternativas. Las preguntas ya no son sólo herramientas para obtener información, sino instrumentos para conseguir un cambio.
Para el posmodernismo, la vida humana es demasiado lábil, única, polifacética, incierta y compleja como para que se puedan alcanzar "conclusiones" mediante el "conocimiento experto". No podemos encajar la vida en generalizaciones, ningún "experto" puede generalizar acerca de ella, únicamente se pueden formar hipótesis imposibles de comprobar. Los pensadores posmodernos no niegan que la investigación cuidadosa puede ofrecer útiles sugerencias sobre lo que podría ser "real" pero nos mueven a ser cautelosos ante afirmaciones universales (9). El "conocimiento experto" es parcial, provisional, unilateral y muchas veces distante de los conocimientos concretos y específicos de la vida cotidiana.
La posmodernidad no venera el conocimiento local, ni hace de él una bucólica forma de "sabiduría popular". El error "modernista" fue elevar la ciencia sobre el resto del saber; la posmodernidad intenta no incurrir en el mismo error. Contraponer posmoderno a moderno implica una dicotomía contraria a la intención posmoderna. El término posmoderno no es antimoderno.
Por tanto, la posmodernidad no sostiene que "lo que sabemos, pensamos y hacemos es mejor que lo que sabían, pensaban y hacían antes; más bien, que no tenemos un "conocimiento experto" de lo que es verdadero y nunca podremos tenerlo; siempre estamos empezando nuevamente y arribando a conclusiones parciales.
La crucial diferencia entre conocimiento "experto" y conocimiento "experiencial" es que este último es significativo, no "objetivo" (10). Encarna el significado que la persona brinda a sus experiencias.


Foucault y el panóptico

En relación con ese "conocimiento experto" vamos a mencionar de manera superficial una idea muy interesante sobre el poder y el saber desarrollada por Foucault (11).
Michel Foucault fue un filósofo francés que intentó demostrar que las ideas básicas que la gente considera verdades permanentes sobre la naturaleza humana y la sociedad cambia a lo largo de la Historia.
Foucault propone que la gente de la sociedad occidental ha desarrollado, lenta pero continuamente, su capacidad para mantener posiciones de poder gracias a su conocimiento experto y que instituciones como la medicina, la psiquiatría, las clases sociales, la ley y la moral sexual perpetúan ese poder. Además, el poder no se establece por medio de la amenaza y la fuerza, sino de la defensa del conocimiento del especialista que lo instaura en primer lugar y por la oculta persuasión que mueve a la gente a "interiorizar" su inferioridad haciendo de ella una "verdad", a crear continuamente su propia identidad subordinada.
El Panóptico es una forma arquitectónica inventada por Jeremy Bentham en el siglo XVIII. Bentham lo propone como un modelo "ideal" para la organización o distribución de personas en el espacio de forma tal que las convirtiera en "cuerpos dóciles". La consideraba ideal en el sentido de que aumentaría la eficacia de las personas a la vez que reduciría al mínimo los esfuerzos necesarios para supervisarlas.
Como forma arquitectónica, el Panóptico constituía un edificio circular con un patio en el centro, o una serie de edificios con un patio central. El edificio podía tener varios niveles, cada uno de ellos con la altura de una sola habitación. Cada nivel estaba dividido en espacios pequeños, en habitaciones, y cada habitación tenía una ventana trasera que dejaba entrar luz natural y una amplia apertura al patio central. No había ventanas laterales con lo cual las personas no podían tener contacto directo entre ellas. Las personas que se encontraban en esas habitaciones eran objeto de observación perpetua. La torre central estaba situada de tal manera que las personas de las habitaciones no podían ver a los guardias. De este modo, se sentían objeto de una mirada omnipresente. Este mecanismo de poder tenía el efecto de "incitar" a las personas a actuar como si estuviesen siendo observadas en todo momento.
La mirada omnipresente que sentían los ocupantes de las estancias individuales era, en efecto, una mirada normalizadora. Esas personas se sentían constantemente evaluadas según las normas y reglas determinadas por la organización. Esto permitió que los individuos fueran "captados y fijados por escrito", y esto facilitó la confección de estadísticas y el establecimiento de normas, es decir, la construcción de conocimientos globales sobre las personas. Un gran ejemplo de desarrollo de conocimientos globales basados en conductas particulares lo tenemos en Emil Kraepelin (12), que fue el padre de los conceptos actuales de esquizofrenia (demencia precoz) y de trastorno bipolar (psicosis maníaco-depresiva), que desarrolló la parte inicial de su trabajo clasificatorio, base de las actuales clasificaciones psiquiátricas, en un manicomio en Estonia donde ni siquiera hablaba el idioma de los pacientes ya que él era alemán (13). En estas condiciones tan lamentables de observación Kraepelin construye sus categorías que nosotros tomamos ahora como si fueran clases naturales, como si fueran reales.
El éxito del mecanismo de poder representado en el Panóptico depende en gran medida de que la fuente de poder no sea visible para los que lo padecen. Proporciona una forma de control muy económico y eficaz. A través de este poder las personas se someten a "verdades" normalizadoras que prefijan sus vidas y sus relaciones.
Los análisis de Foucault de las situaciones de poder/saber/control examinan muchas instituciones que son, o creen ser, benévolas. La forma en que la gente poderosa establece y mantiene su poder usando "técnicas de dominación" que requieren del "conocimiento experto", la benevolencia aparente, la vigilancia y el fomento de la subordinación interiorizada son semejantes al poder institucional en los hospitales psiquiátricos.
Nosotras trabajamos en la comunidad con personas diagnosticadas de trastorno mental grave. Como hemos visto antes, los diagnósticos también son una realidad que como profesionales construimos socialmente y, en consecuencia, también construimos unas ideas que hacen que nosotras, como profesionales, los veamos muchas veces como  pacientes imposibles.


"Pacientes imposibles"

Analicemos de qué manera catalogamos a un paciente imposible (14)...
Históricamente la imposibilidad se ha atribuido siempre al paciente (sobre todo si ya tiene un diagnóstico de trastorno mental grave): no hay nada que hacer, esto no va a cambiar, y muchas veces el camino hacia el caso imposible se abre desde la misma expectativa de imposibilidad. Es decir, la profecía autocumplida que se llama. Una vez puesta en marcha la expectativa de que el caso es difícil, dicha expectativa puede ser sorprendentemente inamovible, quedando la persona desindividuada y terminando por ser equivalente a su etiqueta. Una vez ocurrido esto, los profesionales distorsionamos la información recibida para ajustarla a dichas expectativas o ideas sin ser conscientes de ello. Es decir, y aunque suene duro, dejándonos llevar por nuestra rutina profesional podemos estar transformando un caso con buenas perspectivas en uno totalmente perdido.

De la mano de Chema Rodríguez de Castro (comunicación personal, julio de 2011), vamos a clasificar este tipo de ideas (quizás les suene alguna):


  • Ideas imposibilitadoras: Nunca se podrá recuperar de un trastorno mental grave, no hay nada que puedan hacer por sí mismos, no pueden hacer ningún cambio significativo respecto a sus problemas o sus vidas, necesitarán ser medicados el resto de su vida.
  • Ideas culpabilizantes: La familia ha causado el trastorno mental grave, los pacientes y sus familias presentan resistencias, los pacientes interpretan papeles y realmente no quieren cambiar, algunos actos de los pacientes son búsqueda y demanda de atención, algunos actos de los pacientes son manipulaciones en busca de beneficios.
  • Ideas desrresponsabilizadoras: Las personas enfermas son incapaces de controlar o cambiar su conducta, la conducta del paciente queda determinada por el trastorno mental grave.
  • Ideas invalidantes y desautorizadoras: Los clientes o sus familias no saben nada acerca del trastorno mental grave, necesitando ser adiestrados por expertos en salud mental, los trastornos mentales graves son exclusivamente trastornos cerebrales y el único remedio efectivo es la toma de medicación de por vida, los profesionales sabemos lo que le conviene hacer al paciente o a su familia respecto a múltiples aspectos de sus vidas.

Evidentemente las personas no dejan de tener sus propias teorías acerca de sus problemas, de sus dificultades y de su situación vital. Cuando dichos puntos de vista son ignorados, atacados o desautorizados, como hemos visto, no es sorprendente la aparición de resistencias o incumplimientos terapéuticos. En este momento muchas veces el paciente empieza a convertirse, para el profesional, en un caso imposible. Y el profesional se convierte, para el paciente, en una persona poco interesada o evidentemente equivocada. Llegados aquí las intervenciones han pasado de ser relaciones de ayuda o cuidado para convertirse en confrontaciones.


Ingredientes

Nosotras trabajamos con una serie de ingredientes que alimentan la alianza, la colaboración o el ajuste necesario para poder cuidar a las personas (que al final es a lo que nos tenemos que dedicar).

Respeto: Trabajamos para supervivientes, para veteranos de las intervenciones psiquiátricas/psicológicas.
Vemos al psiquiatrizado como un héroe en el "drama de la terapia" y creemos, que no sólo dispone de todo lo necesario para resolver sus problemas, sino que puede que haya empezado a hacerlo o tenga una buena idea de cómo conseguirlo.
Desafortunadamente, esos veteranos de la tristeza han sido frecuentemente maltratados por el sistema sanitario y perciben a los profesionales como personas que no tienen en cuenta sus deseos, no dan crédito a su malestar e incluso no creen en sus desgraciadas historias. Llamarlos veteranos nos ayuda a verlos de nuevo como seres humanos. Pasan de ser "crónicos" o "graves" a "supervivientes" o "veteranos".

Expectativas de éxito: Nos centramos en los recursos y habilidades de las personas, más que en sus limitaciones.
Nos centramos en los recursos de las personas más que en sus déficits, en sus fuerzas más que en sus debilidades, en sus posibilidades más que en sus limitaciones. Porque ellos nos enseñan cómo trabajar y cómo resolver los dilemas que les ayuden a centrar su atención en crear expectativas para el cambio. Nosotras estamos convencidas de que todas las personas disponen de habilidades y recursos que pueden usarse para resolver problemas. Es nuestra tarea acceder a esas capacidades y lograr que sean utilizadas.
Estamos más preocupadas por trabajar desde las capacidades y fortalezas que desde las debilidades y dificultades, pasando de un enfoque de riesgo, a otro enfoque basado en el desafío y en las potencialidades. Si preguntamos por fortalezas e historias de éxito, éstas aparecerán y terminarán convirtiéndose en el motor del cambio que se moverá también en esa misma dirección, positiva y apreciativa.

Aceptación positiva e incondicional: Los vemos sanos y capaces.
Las personas no son el problema, el problema es el problema. Nosotras trabajamos con la convicción de que si los vemos sanos y capaces, y utilizamos un lenguaje que representa esto que pensamos, construimos junto a ellos historias alternativas a enfermedad, a cronicidad, a incapacidad

Trabajamos con perspectiva: Admitimos que el cambio en la persona es constante y nos comportamos como sí fuera inevitable y contagioso.
Si admitimos que el cambio es constante, nos comportaremos como si fuera inevitable. Un pequeño cambio en una parte del sistema produce cambio en otra. El feedback es circular, lo que hacemos repercute inexorablemente en los otros y viceversa, porque el cambio es contagioso, crea un efecto de onda expansiva en el resto.

Cooperación: Creemos que cada uno de ellos tiene una forma única de cooperar, y que nuestra tarea es identificar y utilizar esa manera de cooperación.
Cooperación, cooperación, cooperación, hacia sus objetivos, desde su postura, con su lenguaje (15).

Autodeterminación: Sabemos que somos los que sugerimos y la persona, la que elige.
De Shazer (16) tras su "declaración de muerte a la resistencia" asume y con esto nos enseña que las personas quieren cambiar realmente. Su punto de vista es que no existe la resistencia (especialmente cuando no esperamos que la haya). Es verdad que las personas no siguen siempre nuestras sugerencias, pero esto no lo consideramos resistencia. Cuando esto ocurre, simplemente nos están enseñando cuál es el método más productivo y que mejor encaja para ayudarles a cambiar.

Validación: Pensamos que es importante reconocer y validar lo que la persona ha estado pensando y sintiendo.
La validación incluye incluso respetar la validez de ideas y conductas muy inusuales. Pero la validación no nos debe constreñir a pensar que la historia de la persona es la única explicación posible de la situación. La validación de perspectivas permite generar nuevas ideas. Las personas, normalmente, después de darse cuenta de que no hay necesidad de defender o discutir sobre la validez de una posición o "idea delirante", suelen abandonar aquellos aspectos de sus creencias que no son de utilidad. La validación le concede a la persona espacio y comodidad para encontrar maneras de solucionar sus problemas guardando las apariencias.

Excepciones: Aprovechamos los periodos libres de problema porque éstos también existen.
Nosotras pensamos que las personas son ricas en experiencias vividas y que sólo una parte de estas experiencias pueden relatarse pero que gran parte de ellas quedan fuera del "relato dominante" acerca de las vidas. Estos "acontecimientos extraordinarios" constituyen una fuente llena de riqueza y fertilidad, para la generación de relatos alternativos. Los "relatos dominantes" se ponen en marcha una vez que la persona es diagnosticada. Nosotras intentamos no ignorar los acontecimientos extraordinarios en la vida de las personas y así mirar y que se miren de otra manera. Por esto tomamos con reserva las notas o informes clínicos de otros profesionales. Sabemos que es mejor acercarse a la persona sin ideas preconcebidas, atentos a nuevas oportunidades.
Sólo tenemos que leer con detenimiento cómo habla el DSM-IV o cualquier informe de alta sobre un paciente. Es muy difícil encontrar algo respetuoso o amable. No suele haber ninguna mención a algún aspecto positivo o a algo que haga bien. Y esto también está en relación con el hecho de que a los profesionales nos resulta difícil no colocarnos en situación de superioridad respecto a los pacientes.

Dignidad: Sabemos que la persona desmotivada no existe.
Es posible que no comparta nuestra motivación, pero no hay duda de que posee la suya y es muy fuerte. Es por esto que damos muchísima importancia a sus objetivos personales. Protegiendo en todo momento su dignidad. Sus objetivos nos proporcionan una visión clara de la teoría de la persona y una ruta hacia una conclusión satisfactoria.

Tranquilidad: No tenemos prisa.
Nos gusta aplicar la máxima castellana del vísteme despacio, que tengo prisa, salvo que sean las personas quienes insistan en acelerar el ritmo. Una tarea demasiado exigente puede llevar a las personas al fracaso y, por consiguiente, hacerles sentir desmoralizados o incluso humillados.
El objetivo de tomarse el pulso como profesional es resistir la ansiedad, la urgencia, el pesimismo y la sobreabundancia de responsabilidad. Estos estados de ánimo contribuyen a la predicción o anticipación de la imposibilidad.

Flexibilidad: Respondemos con flexibilidad.
Usamos teorías que promueven la mejora, ayudan a las personas a conseguir sus objetivos y proporcionan espacio para ser cuestionadas tanto por parte de los profesionales como por parte de las personas a las que atendemos.
Sabemos que la teoría perfecta no existe. Utilizamos aquélla que resulte más aplicable a nuestro veterano. Nos colocamos en una posición de igualdad, intentando mostrar un compromiso en la ayuda o alivio del malestar de las personas.

No somos policías de la realidad: No hacemos ningún intento de negar la realidad, la tomamos como auténtica, porque sabemos que no necesitamos ser un policía de la realidad. Nosotras no tenemos como objetivo el revelar una realidad. Tenemos la creencia de que existen múltiples "realidades" y múltiples significados de la misma. Y nuestras preguntas no son herramientas para obtener información sino instrumentos para conseguir el cambio.

"Si yo tuviese que desear algo, no desearía riquezas ni poder, sino la pasión de la posibilidad, el ojo que en todas partes ve la posibilidad eternamente joven, eternamente ardiente. El placer decepciona, la posibilidad no" (Soren Kierkegaard).

Porque intentamos tener un pensamiento posible, y esto es básicamente una forma de mirar la vida, apreciando lo que nos rodea. Es actuar con asertividad (17). En el trabajo dejamos de suponer un problema tras otro para convertirlo en una oportunidad para aprender y crecer. Nuestra narración sobre lo que vivimos pasa a ser optimista y positiva. Contamos lo mejor y nos centramos en hacerlo crecer. Implica salirnos del ciclo del miedo, la tristeza y la compasión para pasar a comprender al otro desde el reconocimiento y el amor, la valentía y la alegría. Los miedos son el enemigo de la creatividad. El pánico paraliza.
Todos estos ingredientes van a darle seguridad dentro del sistema, una conexión emocional y un camino hacia propósitos compartidos.


Conclusión

¿Nos atrevemos los profesionales a nuevos horizontes como desafiar las ideas que culpabilizan a la familia, u oponernos a las ideas que ven a las personas como irresponsables, y luchar contra las ideas que desautorizan o invalidan a las personas?
¿Y nos sentimos verdaderamente competentes los profesionales como para trasmitir expectativas de éxito (tipo "lo conseguiré"), de control interno (como "depende de mí") y de autoeficacia ("soy capaz")?
¿Somos válidos como para trasmitir ilusión, esperanza, proyección al futuro, sensación de conseguir una meta y creer en el futuro donde los problemas estén mejorados, resueltos, con una vida más satisfactoria?
¿Estamos a la altura de confiar en los recursos internos de las persona para las que trabajamos, y creer que poseen los recursos suficientes para abordar múltiples aspectos de su vida?


Bibliografía

1.- Kuhn T.S., La estructura de las revoluciones científicas. México, FCE, 1975.
2.- Bracken P., Thomas P., Timimi S., Asen E., Behr G., Beuster C. et al. Psychiatry beyond the current paradigm. The British Journal of Psychiatry. Dec 2012, 201 (6) 430-434; DOI: 10.1192/bjp.bp.112.109447
3.- Division of Clinical Psychology Position Statement Final Version: Time for a Paradigm Shift. Disponible en: https://dxrevisionwatch.files.wordpress.com/2013/05/position-statement-on-diagnosis-master-doc.pdf
4.- Colina F. Sobre la locura. Cuatro ediciones, 2013.
5.- García-Valdecasas J., Vispe A., García-Valdecasas V., Hernández M. “¿Hacia un nuevo paradigma en Psiquiatría?. Norte de salud mental, 2016, vol. XIV, nº 55, 20-30.
6.- García-Valdecasas J., Vispe A., Mercaderes en el Templo: hegemonía del paradigma bio-comercial en Psiquiatría. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría 2011, vol. 31, nº 110, 321-341.
7.- Gergen K. y Gergen M. Reflexiones sobre la construcción social. Paidós, 2011.
8.- Fernández Liria A. y Rodríguez Vega B. La práctica de la psicoterapia: la construcción de narrativas terapéuticas. Desclée de Brouwer, 2001.
9.- White M. y Epston D. Medios narrativos para fines terapéuticos. Paidós, 2010.
10.- Payne M. Terapia narrativa. Paidós, 2002.
11.- Foucault M. El poder psiquiátrico. Ediciones Akal, 2005.
12.- Kraepelin E., Tratado de Psiquiatría, octava edición. Edimburgo, Robertson, 1921.
13.- Garrabe J. La noche oscura del ser. Fondo de Cultura Económica, 1996.
14.- Duncan B.L., Hubble M.A. y Miller S.D. Psicoterapia con casos imposibles. Paidós, 2003.
15.- Beyebach M. 24 ideas para una psicoterapia breve. Herder, 2006.
16.- De Shazer S. The Death of Resistance. Family Process, 1984, 23: 1117. doi:10.1111/j.1545-5300.1984.00011.x
17.- Subirana M. y Cooperrider D. Indagación apreciativa. Kairós, 2013.