lunes, 4 de septiembre de 2017

Salud Mental y Neoliberalismo (Iván de la Mata Ruiz, en "Salud mental y capitalismo")


Hace unos meses tuvimos conocimiento por el más que imprescindible blog de la Asociación Madrileña de Salud Mental de la aparición de un libro titulado "Salud mental y capitalismo", editado por Cisma y escrito por Ángeles Maestro, Enrique González Duro, Guillermo Rendueles, Alberto Fernández Liria e Iván de la Mata Ruiz. No hemos tenido aún ocasión de leer el libro, así que poco podemos decirles del mismo, pero el blog de la AMSM recogía el capítulo de Iván de la Mata y nos ha parecido excepcional: una muy lúcida reflexión sobre el pensamiento económico neoliberal hoy en día casi hegemómico y su estrecha relación con muchos de los males que sufre (o causa) la psiquiatría actual. Lo transcribimos íntegro a continuación.



Salud Mental y Neoliberalismo (Iván de la Mata Ruiz)



Capítulo del libro “Salud mental y capitalismo”, varios autores, Cisma editorial, año 2017



There is no such thing as society. There are individual men and women and there are families”.

Margaret Thatcher, 1987


Introducción: la razón neoliberal

El gobierno neoliberal se puede entender simplemente como una actualización de la teoría liberal clásica, esa ideología que presupone que el libre mercado es el motor de la riqueza de los ciudadanos y sobre el que el Estado no puede intervenir o sólo lo debe de forma mínima para garantizar que sus propias reglas funcionen. Sería la parte “negativa” del poder neoliberal, “el laissez faire” clásico: el estado debe dejarse en su mínima expresión, básicamente con funciones de mantener el “orden público”. Esta forma de entender el gobierno neoliberal explica muy bien los recortes en servicios públicos, prestaciones sociales y derechos laborales que hemos sufrido en las últimas décadas y las políticas represivas en materia de derechos civiles. Digamos que al “laissez faire” económico le corresponde un poder “disciplinario” clásico, represivo.

Sin embargo, como señalan Dardot y Laval, el neoliberalismo, es mucho más que una nueva expresión del capitalismo, es una nueva forma de sociedad. A diferencia del liberalismo clásico, el neoliberalismo va más allá de la cuestión de la limitación de la intervención del estado. Ya no se trata de limitar, sino de extender. Extender la lógica del mercado más allá de la estricta esfera de la actividad económica y con ese fin reformar el funcionamiento interno del Estado de manera que sea la palanca principal de esa extensión. El neoliberalismo se expande como una razón que atraviesa todas las esferas de la existencia humana, que conforma las relaciones sociales, que “hace mundo”, que crea nuevas subjetividades presididas por una lógica de competencia. En ese sentido las palabras de Margaret Thatcher “ La economía es el medio, nuestro objetivo es el alma,” sintetiza magistralmente el programa neoliberal. El Poder neoliberal, no es por tanto solo un poder represivo, sino que es un Poder creador de subjetividad, un poder seductor en que la razón general de la competencia que preside la economía se introyecta en cada individuo y en las relaciones sociales. Byung Chal Han define este nuevo poder como “Psicopolítica”, un poder cuya eficacia se basa en la ilusión del individuo en su propia libertad, en su propio sometimiento.

Nos interesa especialmente este aspecto performativo de la subjetividad para entender el discurso hegemónico de la psiquiatría y del resto de la disciplinas “psi” en la época neoliberal.


El hombre neoliberal

El lugar que ocupa es nuestra cultura la figura del “emprendedor”, nos da idea de esta transformación que se ha producido en la subjetividad. Frente a la concepción clásica del “homo economicus” en el siglo XVIII basada en virtudes personales de cálculo, prudencia y ahorro (equilibrio en los intercambios, balanza de los placeres y los esfuerzos, búsqueda de la felicidad sin excesos), el hombre neoliberal está llamado a conducirse como un “empresa de sí mismo” en que el individualismo más atroz y la competencia con los otros preside el conjunto sus relaciones. La búsqueda del beneficio se traslada a las relaciones entre las propias personas, a las relaciones intimas, presididas por el cálculo y la lógica del mercado. Ser “empresario de sí” significa vivir por completo en el riesgo, de una conminación constante a ir más allá de uno mismo, asumir en la propia vida un desequilibrio permanente, no descansar o pararse jamás, superarse siempre y encontrar el disfrute en esa misma superación de toda situación dada. La lógica de acumulación indefinida del capital se hubiese convertido en una modalidad subjetiva y a la vez es en esa subjetividad donde se amplían los mercados.

El hombre neoliberal aparece como responsable el único de su destino, ajeno a cualquier determinante social. Los manuales de autoayuda de la psicología positiva expresan de una forma clara estas técnicas psicopolíticas, en el que a través de un lenguaje cargado de términos económicos reproducen este modelo de subjetividad y localizan en el individuo la fuente de su infortunio o de su éxito. Así la felicidad pasa a ser entendida como un camino de “superación y desarrollo personal”, en que uno debe “optimizar los recursos personales” y aprender a “gestionar sus emociones” para conseguir un mejor “valor” de sí mismo, una mayor “autoestima”. El libro de Spencer Johnson de 1998, “Quien se ha llevado mi queso” es paradigmático de esta ideología, en el que a través de una parábola con ratones y liliputienses nos ofrece una verdadero camino para la introyección psicológica del despido libre: uno tiene que calcular los riesgos en los que vive y adelantarse a ellos, actuar para el cambio, conocer a los competidores, salir de la empresa antes de que prescindan de uno.


Efectos de las políticas neoliberales

El éxito de este cambio antropológico en el que todos los aspectos de la vida social aparecen mercantilizados pasa por una serie de prácticas previas que se van organizando en el espacio social y sobre las que a posteriori se van construyendo los armazones ideológicos que las justifican. Podemos destacar varias de ellas:

La destrucción de los mecanismos de protección social que se habían construido para paliar las contradicciones del capitalismo industrial tras la Segunda Guerra Mundial. Estos mecanismos giraban en torno a la institución social del salario y asignaban al Estado cierto poder redistributivo a través de impuestos progresivos, seguros de desempleo, pensiones públicas, servicios públicos universales, convenios colectivos, etc…
Desactivación de las luchas y resistencias colectivas clásicas como por ejemplo los sindicatos o las solidaridades en el trabajo, horadadas por las técnicas de management moderno.
La mercantilización de los servicios públicos. En el caso de los servicios sanitarios se trata de una doble estrategia. Por un lado el cuestionamiento de la universalidad de las prestaciones sanitarias deteriorando los servicios públicos y potenciando el aseguramiento privado en determinados sectores de la clase media. Por otro lado introduciendo mecanismos de mercado, en la sanidad pública a través de la privatización de los proveedores que compiten en captar clientes rentables. La planificación basada en las necesidades de una población adscrita a un territorio, se sustituye por mecanismos de elección individual, en los que el paciente tiene la ilusión y el deber de elegir entre la oferta de los proveedores. La “Autoridad” responsable de la salud colectiva se difumina en una responsabilidad exclusivamente individual. Esta lógica de mercado tenido un impacto importante en el modelo de atención de la salud mental comunitario.

Cómo se señalaba antes estas prácticas estratégicas preceden en muchos casos a la teoría que termina justificándolas. Así la necesidad de abrir los servicios públicos al mercado privado se justifica en función de la supuesta ineficiencia de los mismos y en la “libertad” del ciudadano para elegir donde quiere ser tratado. El Estado renuncia de esta manera a una de los principales valores de los servicios públicos: la equidad. El sistema ya no garantiza el igual acceso a los recursos, sino que, convertido en un consumidor de servicios debe ser él el que los que busque. Resulta clave en este escenario el poder de la información y es conocido que este poder es asimétrico, que los elementos de marketing de las empresas sanitarias, de los profesionales y de la industria farmacéutica o tecnológica condicionan las necesidades de consumo.

El resultado de estas políticas neoliberales es la creación de sociedades cada vez más desiguales. Mientras los ricos acumulan cada vez más riqueza, amplios sectores de la población se ven abocados al desempleo, la precariedad y la temporalidad. El riesgo de exclusión se impone como un campo psicológico en el que transitar. En este sentido los elementos más vulnerables de la sociedad, como por ejemplo las personas con problemas graves de salud mental, son los más abocados a este proceso de exclusión social.

El desmantelamiento del conjunto de los sistemas de protección de las políticas keynesianas han precisado de nuevo una construcción ideológica que las justifiquen: estas políticas desincentivan a determinadas capas de la población a tener una actitud “psicológica activa” a la hora de buscar empleo. De alguna manera las ayudas sociales irían en contra de la “naturaleza” emprendedora del ser humano. Los preceptores de todo tipo de subsidios se convierten en una población sospechosa de acomodarse a vivir del Estado. La estigmatización de las clases más desfavorecidas es otra herramienta de poder psicopolítico. Se trata de sustituir las dinámicas de solidaridad entre los desfavorecidos por dinámicas de la sospecha, en las que los receptores de ayudas sociales pasan a dividirse en categorías del “buen pobre”, aquel cuya situación es coyuntural y merece la ayuda, del “mal pobre”, aquel que es responsable de haber caído en desgracia, bien pos sus vicios, bien por su ociosidad, o bien por no pertenecer al grupo. Cabe preguntarse si es posible acabar con el estigma que conlleva la locura en una sociedad en que las causas políticas de la exclusión y la violencia se silencian gracias a estereotipos estigmatizadores, que identifican al diferente como peligroso o como merecedor de su destino.


Sufrimiento psíquico y neoliberalismo

Sabemos que la desigualdad es uno de los mayores determinantes de la salud de las poblaciones, en especial de la salud mental, a tenor de las investigaciones realizadas sobre este tema. A mayor desigualdad mayor prevalencia de los problemas de salud mental. La desigualdad de ingresos parece ser el factor decisivo para determinar la salud mental de una sociedad. Las bajas laborales y las pensiones por enfermedades mentales no han dejado de incrementar en las pasadas décadas, sin que sea un efecto de la crisis económica de los últimos años y a expensas de los llamados trastornos mentales comunes como la depresión y ansiedad. Conviene recordar que España se halla a la cabeza de los países de la Unión Europea en lo que se refiere a desigualdad. La última crisis del capitalismo nos ha permitido constatar como problemas como las adicciones, el sufrimiento psíquico o los suicidios han incrementado en los países en que las políticas de ajuste se han aplicado con mayor violencia.

Pero este conjunto de investigaciones nada nos dice de las características del sufrimiento psíquico de la sociedad neoliberal. El sufrimiento psíquico siempre se expresa o se desarrolla en el marco de los discursos culturales dominantes y así sucede en la gobernabilidad neoliberal. Sociólogos y autores psicoanalíticos se han ocupado de caracterizar estas nuevas formas de expresión del sufrimiento que surgen de este sujeto neoliberal. Lo que tiene en común todos estos análisis es que este sufrimiento surge de una hiperidentificación con la norma de conducta neoliberal en la que el sujeto se define como “una empresa de sí mismo”, en constante proceso de autovalorización, impelido al goce constante del mercado y con la obligación de reinventarse continuamente. No se trata de una ausencia de norma o de límites como se postula con frecuencia desde posiciones neoconservadoras morales, sino un llevar al extremo la norma empresarial y del mercado en la consideración de uno mismo y de las relaciones con los otros. Señalaremos varias configuraciones de este sufrimiento que aparecen en la clínica, bien como temáticas que atraviesan las estructuras clínicas clásicas, bien como nuevas estructuras psicológicas:

1- Sufrimiento del valor personal. Se dice que la depresión se ha convertido en una de las epidemias de nuestro tiempo. Pero ya no se trata de una melancolía por la pérdida o por la falta, sino de un sentimiento de desmoralizaron, de vergüenza, de incompetencia y fracaso personal. El sujeto hiperindividualizado es continuamente llamado a valorar su rendimiento, su capacidad de gestionarse. En último término es responsable de sus crisis personales, de sus malas elecciones, de su desempleo, de sus desahucios. La “falta de autoestima”, el narcisismo dañado es la narrativa de presentación de la clínica. En un mundo en que se valora el riesgo, las condiciones políticas estructurales de la inseguridad son negadas y traspasadas al individuo, incapaz de controlarlas. Los altibajos emocionales se reconfiguran en el campo semántico de la bipolaridad que guarda una simetría con las oscilaciones de la economía. “We are the champions, no time for loosers”.

2- La inestabilidad de las narrativas biográficas. Richard Sennet describe magistralmente las consecuencias sobre el carácter y la identidad personal de la sociedad neoliberal. La flexibilidad, la temporalidad, la precariedad, la perdida de referentes institucionales, la necesidad permanente de adaptación, de reinvención de uno mismo, dificultan la posibilidad de construirse una identidad coherente y duradera, que generalmente estaba construida en torno al trabajo o los roles sociales estables. Se abre una brecha generacional, entre aquellos que forjaron su identidad en torno a una ocupación estable, la jaula de oro weberiana, y aquellos que llegan a un mercado de trabajo precario, flexible, globalizado, donde las coordenadas para crear un proyecto vital se han desdibujado. El riesgo social asumido de alguna u otra manera por alguna figura política del Estado Social se convierto ahora en un riesgo de existencia. La inestabilidad biográfica se acompaña de la fragilidad de los vínculos sociales, de las antiguas solidaridades, de las luchas colectivas. Se forjan identidades parciales en torno al consumo, al fetiche de la marca, o pseudoidentidades grupales volátiles que tratan de compensar la ausencia de una narrativa que de sentido.

3- El sufrimiento del rendimiento. La competencia, la productividad son ensalzadas por el discurso empresarial. El sujeto debe maximizar su rendimiento en el trabajo, en la escuela, en sus interacciones personales, en su ocio, en sus relaciones sexuales. La fatiga es un síntoma de un cuerpo productivo averiado. El dopaje para mejorar el rendimiento en todos estos aspectos es una realidad cotidiana. Incluso en la escuela, concebida antes como un lugar para incluir y garantizar igualdad de oportunidades, es ahora un lugar de competencia, donde al niño se le exige rendir al máximo, si es necesario con el uso de estimulantes.

4- El sufrimiento de la nueva simbolización. Lo que tiene en común los anteriores puntos es que la temática clínica actual se relaciona con un debilitamiento de los marcos institucionales y estructuras simbólicas clásicas donde el sujeto encontraba su lugar e identidad. El sentimiento de vacío es una condición humana que rellenamos gracias a la inmersión en un mundo simbólico construido por la cultura. La neurosis clásica se planteaba en términos de un conflicto entre el deseo y la realidad. Sin embargo la normalidad ahora no es el dominio del las pulsiones, sino su intensificación máxima. Ningún principio ético, ninguna prohibición parece sostenerse ya frente una exaltación de la capacidad de elección infinita. La alienación de la sociedad neoliberal consiste en que el límite para el goce no está en los límites de la cultura, sino ilusoriamente en el propio individuo.


La respuesta técnica: epistemología de las prácticas “psi”

Durante las décadas del llamado “Estado de Bienestar” la protección frente a los riesgos de la enfermedad era considerada una responsabilidad colectiva. Las políticas de salud pública se dirigían al conjunto de la comunidad y a los determinantes sociales de la enfermedad. Las políticas de salud eran transversales a todas las políticas: mejora de los saneamientos, control de la calidad de los alimentos, acceso a una alimentación adecuada, seguridad en el trabajo, infraestructuras, contaminación ambiental, etc.. Es en esta época dónde se diseñan los modelos de atención primaria y de salud mental comunitaria, que ponían el acento en la prevención sobre la comunidad. El gran giro que se produce en la medicina con el neoliberalismo, de la mano de la tecnificación, ha sido reducir a la mínima expresión los principios de la Salud Pública, pasando de un enfoque poblacional en los riesgos del enfermar a un enfoque individual. Las condiciones de vida son transformadas en “estilos de vida” o en riesgos “genéticos”, poniendo el acento en la responsabilidad exclusiva del individuo en procurase una adecuada salud. La prevención ya no es una responsabilidad colectiva, sino que de alguna manera cada uno tiene la salud que se merece. De nuevo vemos como los cambios sociales y políticos determinan la construcción de los discursos y practicas científicas y cómo éstas a su vez sirven de justificación a la ideología dominante. A la ideología del individualismo neoliberal le corresponde una concepción del riesgo de la salud individual y unas prácticas centradas en el individuo.

Esta concepción individual de la salud tiene su correlato en psiquiatría y en el conjunto de las prácticas “psi”. A principios de los años 80 coinciden la puesta en práctica de las políticas neoliberales con la aparición de la tercera edición del manual de diagnostico de la psiquiatría americana, el famoso sistema de clasificación DSM. Esta tercera edición del DSM representa de alguna manera el exponente del cambio de narrativa que se estaba produciendo en la psiquiatría de la mano de la tecnología psicofarmacológica, con una vuelta a una concepción de la enfermedad mental en términos exclusivamente biológicos. Las perspectivas psicosociales dominantes en las tres décadas anteriores son reemplazadas por unas narrativas biomédicas simplificadoras, pero que se articulan perfectamente con el discurso político neoliberal. Los problemas de salud mental ya no tienen un origen social o a la interacción entre el individuo y el medio, sino que se deben al fallo de un cerebro alterado o de una mente entendida en términos computacionales. La hipótesis de que las enfermedades mentales se deben a la falta de unas sustancias en el cerebro, los neurotransmisores, que es corregida por una serie de fármacos específicos, la teoría del desequilibrio bioquímico, se convierte en unos de los mayores mitos de la psiquiatría. Estas hipótesis, jamás demostradas, ya no se aplican solo, a las enfermedades mentales clásicas (esquizofrenia, psicosis maniaco depresiva) sino a todo tipo de sufrimiento psíquico, incluidos los trastornos más leves. N. Rose acuña el término de “self bioquímico” para referirse a esta nueva subjetivización del individuo, en la que la explicación de la depresión ya no se debe, por ejemplo a las condiciones laborales, sino a un déficit de serotonina o a un conjunto de creencias erróneas que se deben reprogramar. Se abre una nueva etapa en la que todas las esferas de la actividad social humana son resignificadas en términos neurobiológicos: neuropsicología, neuroeconomía, neurolingüística, neuroteología, neuroaprendizaje… Lo que interesa señalar de este nuevo discurso de la psiquiatría y de la psicología es su narrativa individual. Su éxito se debe al doble juego discursivo: por un lado son coherentes con el discurso político neoliberal y por otro lado pueden actuar como discurso científico legitimador.


La mercantilización del sufrimiento psíquico

En este nuevo contexto el mercado encuentra en la salud y en la subjetividad un buen lugar donde ampliarse. El sufrimiento psíquico pasa a ser una mercancía que genera valor. La industria farmacéutica es uno de los agentes que participa activamente en la medicalización del sufrimiento psíquico, convirtiéndose los psicofármacos en una de las panaceas más lucrativas de las últimas décadas. Su papel no ha sido solamente el de la comercialización de los psicofármacos sino que ha sido estratégico en la configuración del discurso biomédico de la enfermedad mental, a través del control de la investigación, los lazos con la “academia psiquiátrica”, la formación de los profesionales y la financiación de asociaciones profesionales y de usuarios. Su estrategia no ha sido la publicidad de los medicamentos, sino vender necesidades de salud, vender enfermedades. La historia de cómo la depresión, pasó de ser una enfermedad rara en los años 60 a una autentica epidemia en nuestros días es un ejemplo de esta alianza entre el poder psiquiátrico y la industria del medicamento. Pero no solo las farmacéuticas han sido las beneficiadas de este mercado. También toda una industria psicológica ha participado de esta medicalización del sufrimiento con la expansión de la necesidad de ayuda psicológica como guía de la buena vida: explosión de técnicas psicoterapéuticas, la celebración del coaching o de los libros de autoayuda.

Si los modelos de salud mental comunitaria, surgidos bajo la óptica de las políticas del “bienestar” ampliaron el objeto de las intervenciones de salud mental, al dirigirse ya no solo a la población manicomial, sino al conjunto de la población, el giro individual del discurso neoliberal y la voracidad del mercado terminó por medicalizar o psicologizar todo tipo de sufrimiento psíquico. Los problemas de salud mental se descontextualizan de sus raíces sociales o políticas y son dejados en manos de expertos y técnicas que tratan de reparar al individuo. Técnicas en muchos casos de dudosa eficacia, cuando no contraproducentes, generadoras de narrativas de enfermedad, de un incremento de la demanda en las consultas de los servicios y del enorme gasto en psicofármacos.


A modo de conclusión

En el presente trabajo se ha tratado de contextualizar el discurso dominante de la psiquiatría y de las ciencias “psi” dentro de la razón neoliberal. Este discurso sobre el sufrimiento psíquico debe entenderse por tanto en una doble lógica, por un lado como producto coherente del contexto socioeconómico en el que se desarrolla y por otro lado como elemento justificador de propia ideología. El sufrimiento psíquico entendido exclusivamente como producto individual de una mente o un cerebro averiado actúa como coartada científica para evitar situarlo también en el espacio social y lo político. El paro, la exclusión, los desahucios, la precariedad y las nuevas formas de alienación en el trabajo, el machismo afectan al individuo, pero su raíz es política. La respuesta asistencial individual al sufrimiento psíquico es insuficiente. En último término lo psicológico es político y son las acciones colectivas las que nos pueden sacar de esta trampa del individualismo de la razón neoliberal.


Iván de la Mata Ruiz


Referencias


1- Laval C, Dardot P. La nueva razón del mundo. Editorial Gedisa. Barcelona 2013.

2- Han BC. Psicopolítica. Editorial Herder. Barcelona 2014.

3- Johnson S. ¿Quién se ha llevado mi queso? Como adaptarnos a un mundo en constante cambio. Editorial Empresa Activa 1998.

3- Informe de la Asociación Madrileña de Salud Mental sobre la Atención de Salud Mental en Madrid. Septiembre de 2014. https://amsm.es/2014/09/18/informe-de-la-amsm-sobre-la-atencion-de-salud-mental-en-madrid-septiembre-2014/

4- Viola S, Moncrieff J. Claims for sickness and disability benefits owing to mental disorders in the UK: trends from1995 to 2014. BJPsych Open (2016) 2, 18–24. doi: 10.1192/bjpo.bp.115.002246

5- Fernando Pérez del Río. Desigualdad económica y enfermedad mental. Norte de salud mental, 2013, vol. XI, no 45: 66-74.

6 -Vijaya Murali, Femi Oyebode. Poverty, social inequality and mental health. Advances in Psychiatric Treatment (2004), vol. 10, 216–224.

7- Sennett R. La corrosión del carácter. Barcelona: Anagrama. Colección Argumentos, 2010.

8-Beck U. La sociedad del riesgo global. Editorial siglo XXI, 2006.

9- Rose N, Abi-Raeched, JM. Neuro. The new Brain Sciences and the management of the mind. Princeton University Press, 2013.

10. Ortiz Lobo A, Mata Ruiz I. Ya es primavera en salud mental. Sobre la demanda en tiempos de mercado. Atopos 2004; 2: 15-22. http://www.atopos.es/pdf_03/yaesprimavera.pdf

11-Mata Ruiz I, Ortiz Lobo A. Industria farmacéutica y psiquiatría, Revista de la AEN, 2003, 86. http://www.revistaaen.es/index.php/aen/article/view/15839




jueves, 6 de julio de 2017

15 publicaciones científicas (recientes) sobre tratamientos psicofarmacólogicos


Como habrán notado si son seguidores de este humilde blog, hemos reducido la frecuencia de las entradas, debido sobre todo al esfuerzo que estamos dedicando a sacar un libro que precisamente reúne y sintetiza gran parte de las ideas y escritos que hemos ido dejando aquí a lo largo de ya casi siete años. De hecho, la entrada previa era un adelanto con parte de uno de los capítulos de la obra, la cual finalmente se titulará Postpsiquiatría (que sin duda es el mejor título posible) y que se editará en la colección Salud mental colectiva de la editorial Grupo 5, dirigida por Manuel Desviat. Posiblemente en septiembre estará a la venta. 

Pero como la vida sigue, aquí estamos con una nueva entrada que recopilará una serie de artículos científicos recientes sobre tratamientos psiquiátricos, que creemos es importante conocer. Y seguimos a pesar de un cierto pesimismo que nos invade últimamente, observando que, aunque sin duda hemos asistido a cambios en la psiquiatría en los últimos años, sobre todo en lo que concierne a aumento de cantidad e intensidad de las voces más o menos críticas, a pesar de ello es tanto lo que no está bien y tanta la fuerza que pone en juego el sistema (no solo psiquiátrico, por supuesto) para que en realidad nada cambie, que a veces no podemos evitar perder la esperanza. De todas maneras y como dejó dicho Sartre, no es necesario tener esperanzas para actuar. Así que, de nuevo, no dejamos de actuar y este texto es nuestra actuación de hoy.

Las negritas son nuestras.



La Asociación Española de Neuropsiquiatría acaba de publicar su Cuaderno Técnico nº 18, obra de José A. Inchauspe Aróstegui y Miguel A. Valverde Eizaguirre, titulado "El uso de antipsicóticos en la psicosis. Alcance, limitaciones y alternativas". Es muy de agradecer que la AEN deje este material en abierto en su web para que tenga la mayor difusión posible y, además, que se lleve a cabo sin necesidad de recibir fondos por parte de la industria farmacéutica. Si hay que tomar posición por una asociación profesional en este momento en nuestros oficios, sin duda la AEN es de lejos la mejor opción. Esta obra trae el siguiente resumen:

Resumen: Tras sesenta años tratando la esquizofrenia con antipsicóticos existe un reconocimiento amplio de la gravedad de sus efectos adversos, sin que su extenso uso se haya modificado, sino que se ha ampliado a otras indicaciones, en su mayor parte off-label, manteniéndose una creencia arraigada en su efectividad que los haría necesarios e imprescindibles en el tratamiento de las psicosis. Sin embargo hay un cuerpo de evidencias y áreas de incertidumbre respecto a su uso y resultados que interpelan a profundizar en un debate, ya existente, sobre el balance riesgo-beneficio de su uso, siendo este el objeto de esta revisión bibliográfica. 


Metodología: Se recogen diversas áreas del sistema de creencias actual sobre los antipsicóticos, acudiendo a las evidencias citadas en el debate, guías y algoritmos, y ampliándolas tras consultar la base de datos PUBMED. 



Resultados: Existe un amplio y constante desfase entre las evidencias científicas y las creencias de prescriptores y gestores de los servicios, y una práctica clínica que sobrevalora la efectividad de los antipsicóticos. Se requieren nuevas líneas de investigación y cambios profundos en la práctica clínica y la organización asistencial. La revisión apela a un uso mínimo de los antipsicóticos en las psicosis y fuera de ellas, y al desarrollo e implementación de alternativas. 



Palabras clave: antipsicóticos; esquizofrenia; psicosis; resultados; relación riesgo-beneficio; alternativas


Creemos que su lectura es sencillamente imprescindible:




La Fundació Institut Català de Farmacologia edita el prestigioso Butlletí Groc, publicación de información independiente sobre medicamentos, bajo la dirección de Joan-Ramon Laporte, Catedrático del Departamento de Farmacología, Terapéutica y Toxicología de la UAB. Ha dedicado recientemente dos boletines al tema de los antipsicóticos, del máximo interés. El primero de ellos lo recogimos en una entrada previa (aquí) y el segundo trata sobre neurolépticos en demencia, quetiapina como hipnótico, efectos metabólicos en jóvenes, promoción ilegal y dedica una especial atención a los neurolépticos de efecto prolongado por vía parenteral.

Recogemos las conclusiones:

Todos los psicofármacos, y en particular los neurolépticos, empeoran considerablemente la función cognitiva de las personas mayores, sobre todo las que tienen demencia incipiente. Los neurolépticos incrementan la mortalidad y tienen otros efectos adversos graves. En las ocasiones en las que puede ser útil (por ej., episodios de agresión con delirio), el tratamiento deber ser breve, con las dosis más bajas posibles y con seguimiento clínico estrecho. Su uso continuado empeora considerablemente la salud física y mental y reduce la esperanza de vida. Es urgente modificar esta práctica, sobre todo en las residencias geriátricas. Los neurolépticos no son ni pueden ser un sustituto de una atención clínica adecuada de las personas mayores, frágiles y con función cognitiva limitada. 

La quetiapina no tiene eficacia demostrada en el insomnio y además puede producir efectos adversos frecuentes y graves. No está autorizada para esta indicación. 

En menores de 18 años los neurolépticos tienen indicaciones autorizadas muy escasas. Actualmente el consumo en este grupo crece de manera considerable, en parte como consecuencia de las redefiniciones abusivas de los diagnósticos de enfermedad mental en el DSM V. 

En España y en Cataluña los neurolépticos son fuertemente promovidos para ser usados en indicaciones no autorizadas. Así como en otros países esta práctica industrial ha sido objeto de multas mil millonarias, no sabemos que en nuestra casa ninguna autoridad estatal o autonómica haya hecho nada para impedirlo. 

En términos generales no hay motivos para preferir los neurolépticos de acción prolongada a los de administración oral: no son más eficaces en el tratamiento de un episodio psicótico, no tienen más efecto preventivo de recaídas, incrementan la mortalidad en el mismo grado que los de administración oral, y la incidencia y gravedad de los efectos adversos no es diferente. 

En particular, la paliperidona tiene una eficacia dudosa. El aripiprazol de acción prolongada
no es más eficaz que los neurolépticos de administración oral, y da lugar a una incidencia particularmente elevada de efectos extrapiramidales (incluida la discinesia). 

Algunos pacientes pueden expresar una preferencia por un neuroléptico de acción prolongada. En estos casos, hay que informar que la contrapartida de la comodidad de no tener que tomar medicación diariamente es la imposibilidad de retirar el fármaco si aparecen efectos adversos. Sin embargo, nos preguntamos si la voluntad de simplificar el tratamiento es real, y en concreto si los pacientes que reciben neurolépticos de acción prolongada por vía parenteral no reciben ningún otro neuroléptico ni psicofármaco. Nos tememos que no. 

Lo consideramos un trabajo excelente, que pueden leer completo en el siguiente enlace:



La revista BMC Psychiatry ha publicado una revisión sistemática y metaanálisis (aquí) en febrero de 2017 acerca de ISRS versus placebo en trastorno depresivo mayor. Recogemos resultados y conclusiones: 

Resultados:

Se incluyeron un total de 131 ensayos aleatorios controlados con placebo que incluyeron un total de 27.422 participantes. Ninguno de los ensayos utilizó placebo "activo" o "ninguna intervención" como intervención de control. Todos los ensayos tenían alto riesgo de sesgo. Los ISRS redujeron significativamente la Escala de Depresión de Hamilton (HDRS) al final del tratamiento (diferencia de la media -1,94 puntos HDRS, IC del 95% -2,50 a -1,37, P <0,00001, 49 ensayos). Sin embargo, la estimación del efecto estuvo por debajo de nuestro umbral predefinido para la significación clínica de 3 puntos HDRS. Los ISRS disminuyeron significativamente el riesgo de no remisión (RR 0,88, IC del 95% 0,84 a 0,91, P <0,00001, 34 ensayos); El factor Bayes no confirmó el efecto. Los ISRS aumentaron significativamente los riesgos de eventos adversos graves (OR 1,37, IC del 95%: 1,08 a 1,75, P=0,009, 44 ensayos). Esto corresponde a 31/1000 participantes con ISRS que experimentarán un evento adverso grave en comparación con 22/1000 de los participantes control. Los ISRS también aumentaron significativamente el número de eventos adversos no graves. Casi no hubo datos sobre el comportamiento suicida, la calidad de vida y los efectos a largo plazo.

Conclusiones:

Los ISRS pueden tener efectos estadísticamente significativos sobre los síntomas depresivos, pero todos los ensayos tenían un alto riesgo de sesgo y la significación clínica parece cuestionable. Los ISRS aumentan significativamente el riesgo de eventos adversos graves y no graves. Los potenciales pequeños efectos beneficiosos parecen ser superados por los efectos nocivos.


La revista Journal of Child Psychology and Psychiatry ha publicado en marzo de 2017 (aquí) un artículo titulado: "Resultados en los adultos jóvenes en el seguimiento del estudio de tratamiento multimodal del trastorno por déficit de atención / hiperactividad: persistencia de los síntomas, discrepancia de la fuente y supresión de la talla".

El Estudio de Tratamiento Multimodal (MTA) comenzó como un ensayo clínico aleatorizado de 14 meses de tratamientos conductuales y farmacológicos de 579 niños (7-10 años de edad) con diagnóstico de trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH). Se transformó en un seguimiento observacional a largo plazo de 515 casos de consentimiento para la continuación y 289 compañeros de clase (258 sin TDAH) añadido como un grupo de comparación normativa local (LNCG), con evaluaciones 2-16 años después de la línea de base. Los autores llegan a las siguientes conclusiones: en el seguimiento de MTA en la edad adulta, el grupo de TDAH mostró persistencia de síntomas en comparación con el grupo utilizado de control. Dentro de los subgrupos naturalistas de los casos de TDAH, el uso prolongado de la medicación se asoció con la supresión de la altura de los adultos, pero no con la reducción de la gravedad de los síntomas.



La revista Schizophrenia Research publica en abril de 2017 un artículo (aquí) titulado "Medicación antipsicótica y remisión de síntomas psicóticos 10 años después de un primer episodio de psicosis". Traducimos y resumimos el abstract:

Varias guías recomiendan el uso continuo de medicación antipsicótica después de un episodio psicótico con el fin de minimizar el riesgo de recaída. Sin embargo, algunos estudios han identificado un subgrupo de pacientes que obtienen la remisión de síntomas psicóticos sin tomar medicación antipsicótica. Este estudio investigó el resultado a largo plazo y las características de los pacientes en remisión de síntomas psicóticos sin uso de medicación antipsicótica a los 10 años de seguimiento.

Fue un estudio de cohorte que incluyó a 496 pacientes diagnosticados con trastornos del espectro de la esquizofrenia. El 61% de los pacientes de la cohorte original asistieron a los 10 años de seguimiento y el 30% de ellos tuvieron remisión de síntomas psicóticos en el momento de los 10 años de seguimiento sin uso actual de medicación antipsicótica.

Estos resultados describen un subgrupo de pacientes que obtuvieron la remisión sin estar tomando medicación antipsicótica en el seguimiento de 10 años. El hallazgo pide más investigación sobre un enfoque más individualizado del tratamiento a largo plazo con medicamentos antipsicóticos.



La revista Psychological Medicine ha publicado en marzo de 2017 un artículo (aquí) con el siguiente título: "Cambios en el volumen cerebral durante el primer año de tratamiento en la esquizofrenia: relación con el tratamiento antipsicótico". Traducimos el abstract completo:

Se han descrito reducciones progresivas del volumen cerebral en la esquizofrenia y se ha descrito una asociación con la exposición a antipsicóticos.

Se compararon los cambios porcentuales en el volumen de la sustancia gris y la sustancia blanca de la línea base al mes 12 en 23 pacientes previamente no tratados con antipsicóticos con un primer episodio de esquizofrenia o trastorno esquizofreniforme que fueron tratados con la dosis efectiva más baja de flupentixol decanoato depot, emparejados con 53 controles sanos. La dosis antipsicótica total se calculó con precisión y se investigó su relación con los cambios en el volumen cerebral. Las relaciones entre los cambios volumétricos y el tratamiento se investigaron adicionalmente en términos de respuesta al tratamiento (cambios en la psicopatología y funcionalidad) y los eventos adversos relacionados con el tratamiento (síntomas extrapiramidales y aumento de peso).

Se observaron reducciones excesivas del volumen cortical en los pacientes [-4,6 (6,6)%] versus controles [-1,12 (4,0)%] (p=0,009), sin diferencias grupales significativas en los cambios en la materia gris subcortical y en los volúmenes de materia blanca. En un modelo de regresión múltiple, el único predictor significativo del cambio de volumen cortical fue la dosis total de antipsicóticos recibida (p=0,04). El cambio de volumen cortical no se asoció significativamente con los cambios en la psicopatología, funcionalidad, síntomas extrapiramidales e índice de masa corporal o edad, sexo y duración de la psicosis no tratada.

Las reducciones de volumen cerebral asociadas con el tratamiento antipsicótico no se limitan a los pacientes con resultados deficientes y se producen incluso con la dosis eficaz más baja de antipsicóticos. La falta de asociación con la mala respuesta al tratamiento o los efectos adversos relacionados con el tratamiento, va en contra de que las reducciones de volumen cortical reflejen neurotoxicidad, al menos a corto plazo. Por otro lado, las reducciones de volumen no estaban relacionadas con los beneficios terapéuticos de los antipsicóticos.



La revista JAMA Neurology publicó en febrero de 2017 un artículo (aquí) con el siguiente título: "Asociación de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina con riesgo de hemorragia intracraneal espontánea". Se emparejó una cohorte de 1.363.990 usuarios de antidepresivos con 89.702 controles, en un seguimiento de 19 años. Los autores encuentran que el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y, más generalmente, de antidepresivos que sean fuertes inhibidores de la recaptación de serotonina, se asocia con un mayor riesgo de hemorragia intracraneal en comparación con los antidepresivos tricíclicos, particularmente en los primeros 30 días de uso. El uso concomitante de anticoagulantes orales aumentó aún más este riesgo.

Y concluyen que el uso de ISRS y más generalmente de antidepresivos con fuerte inhibición de la recaptación de serotonina se asocia con un mayor riesgo de hemorragia intracraneal, particularmente en los primeros 30 días de uso y cuando se usan concomitantemente con anticoagulantes orales.


La revista PLoS ONE publicó en abril de 2017 una revisión sistemática y metaanálisis (aquí) sobre benzodiacepinas, fármacos-Z y riesgo de fractura de cadera. Los autores llegaron a las siguientes conclusiones: "Existe una fuerte evidencia de que tanto las benzodiacepinas como los fármacos-Z están asociados con un mayor riesgo de fractura de cadera en personas mayores, y hay poca diferencia entre sus respectivos riesgos. Los pacientes a los que se acaba de recetar estos medicamentos están en mayor riesgo de fractura de cadera. Los clínicos y los responsables de la formulación de políticas deben considerar el mayor riesgo de caídas y fracturas de cadera particularmente entre los nuevos usuarios de estos medicamentos".



La revista JAMA Psychiatry ha publicado en marzo de 2017 un artículo (aquí) sobre la asociación entre antipsicóticos y riesgo de insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En este estudio poblacional de casos cruzados de 5.032 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda recién diagnosticada identificados a partir de 61.620 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el uso de fármacos antipsicóticos se asoció con un aumento de 1,66 veces el riesgo de insuficiencia respiratoria aguda dentro de los 14 días posteriores a la iniciación de la terapia. Los autores concluyen que el uso de antipsicóticos está asociado con un riesgo incrementado agudo y dosis-dependiente de insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con EPOC. Los clínicos deberían ser cautos cuando prescriban antipsicóticos a pacientes con EPOC y evitar dosis altas si es posible.



En 2016, el Journal of the Royal Society of Medicine publicó una revisión sistemática (aquí) de ensayos con antidepresivos en adultos sanos voluntarios, sobre suicidio y violencia. Recogemos el abstract:

Objetivo: Cuantificar el riesgo de suicidio y violencia cuando se administran inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y de serotonina-noradrenalina a voluntarios adultos sanos sin signos de trastorno mental.

Diseño: Revisión sistemática y meta-análisis.

Medida de resultado principal: Trastornos relacionados con suicidio, hostilidad, eventos de activación, eventos psicóticos y trastornos del estado de ánimo. 

Encuadre: Ensayos publicados identificados mediante la búsqueda de PubMed y Embase y los informes de estudios clínicos obtenidos de los reguladores europeos y británicos.

Participantes: Ensayos doble ciego, controlados con placebo en voluntarios sanos adultos que informaron sobre suicidio o violencia o eventos precursores de suicidio o violencia. 

Resultados: Se examinaron un total de 5.787 publicaciones y 130 ensayos cumplieron con nuestros criterios de inclusión. Los ensayos eran generalmente poco informativos; 97 ensayos no informaron el método de asignación al azar, 75 ensayos no informaron ninguna discontinuación y 63 ensayos no informaron eventos adversos o falta de ellos. Once de los 130 ensayos publicados y dos de los 29 informes de estudios clínicos que recibimos de las agencias reguladoras presentaron datos para nuestro metanálisis. El tratamiento de voluntarios adultos sanos con antidepresivos duplicó el riesgo de daño relacionado con la suicidialidad y la violencia, odds ratio de 1,85 (intervalo de confianza del 95%: 1,11 a 3,08, p=0,02, I2=18%). El número necesario para tratar (NNT) para dañar a una persona sana fue de 16 (95% intervalo de confianza 8 a 100, Mantel-Haenszel diferencia de riesgo 0,06). Cabe poca duda de que hemos subestimado los daños de los antidepresivos, ya que solo tuvimos acceso a los artículos publicados para 11 de nuestros 130 ensayos. 

Conclusiones: Los antidepresivos duplican la ocurrencia en adultos voluntarios sanos de eventos que pueden conducir al suicidio y a la violencia.



La revista Age and Ageing publicó en diciembre de 2016 un artículo titulado: "Estudio basado en registros daneses sobre la asociación entre fármacos antipsicóticos específicos y fracturas en ancianos" (aquí). Un año antes de la inclusión, 1.540.915 individuos de 65 años o más no habían recibido antipsicóticos y, de estos, 93.298 iniciaron el tratamiento con antipsicóticos. El seguimiento medio fue de 9,6 años. Durante dicho seguimiento, 246.057 (16%) experimentaron una fractura. Las asociaciones fueron para todos los antipsicóticos, mayores en el período de tratamiento inicial (0-30 días). Las conclusiones de los autores fueron que el uso de antipsicóticos se asocia con fracturas en personas mayores, especialmente en el período de tratamiento inicial. Si se considera necesario el uso de antipsicóticos en una persona de edad avanzada, debe considerarse la profilaxis de caídas individual.



En enero de 2017, la revista Drug Safety publica un artículo (aquí) titulado "Los daños de los medicamentos antipsicóticos: evidencia de los estudios clave". Traducimos el abstract completo, por su interés.

Esta evaluación de seguridad proporciona un análisis detallado de los estudios clave y se centra en los seis fármacos antipsicóticos más utilizados. Las líneas de evidencia incluyen mecanismos de acción, tratamiento a corto plazo de la psicosis, prevención de recaídas, intervención temprana en esquizofrenia, comparaciones a largo plazo entre agentes de primera y segunda generación y algoritmos de tratamiento flexibles. A pesar de la diversidad de encuadres del estudio, se observaron varias características comunes. Todos los agentes obstruyen la señalización normal a través de los receptores ampliamente dispersos D2 de dopamina. El fracaso del tratamiento o la recaída de psicosis fue el resultado más frecuente en la mayoría de los estudios clave, oscilando entre el 38 y el 93%. Las altas tasas de interrupción causaron que la mayoría de los ensayos no demostraran un beneficio substancial de tratamiento, o la diferencia de un comparador activo. La evaluación del daño al sistema motor extrapiramidal fue confundida debido a un deterioro neurológico extenso del tratamiento antipsicótico previo medido en la línea de base, a los efectos abruptos de la interrupción y a altas tasas de medicamentos concomitantes para controlar los efectos adversos de los fármacos. Las afirmaciones de que los fármacos antipsicóticos de segunda generación tienen ventajas de seguridad frente a los neurolépticos clásicos y previenen la recaída no fueron apoyadas por estos estudios clave. La extensión de la lesión y deterioro de múltiples sistemas corporales causados por los fármacos antipsicóticos muestra la necesidad de una reevaluación científica, clínica y reguladora del uso apropiado de estos agentes.



En enero de 2017, el International Journal of Geriatric Psychiatry recoge un artículo (aquí) con el siguiente título: "Uso de antidepresivos y riesgo de fracturas de cadera entre las personas que viven en la comunidad con y sin enfermedad de Alzheimer". Los resultados mostraron que durante el uso de antidepresivos, la tasa ajustada por edad de las fracturas de cadera por 100 personas-año fue 3,01 (IC del 95% 2,75-3,34) entre las personas con y 2,28 (1,94-2,61) entre las personas sin enfermedad de Alzheimer. El uso de antidepresivos se asoció con un mayor riesgo de fractura de cadera entre las personas con y sin enfermedad de Alzheimer (HR ajustado 1,61, IC del 95%: 1,45-1,80 y 2,71, 2,35-3,14, respectivamente) en comparación con el no uso. El riesgo fue más prominente en el inicio del uso y fue elevado incluso hasta 4 años. El riesgo se incrementó con todos los antidepresivos más utilizados. Los autores concluyen que el uso de antidepresivos se asocia con un mayor riesgo de fractura de cadera entre las personas mayores.



La revista JAMA Internal Medicine publicó un ensayo clínico aleatorizado en enero de 2017 (aquí) con el siguiente título: "Eficacia de risperidona oral, haloperidol o placebo para los síntomas de delirium entre los pacientes en cuidados paliativos". Los hallazgos mostraron que de 247 participantes que recibieron cuidados paliativos, los síntomas de delirium de alteraciones de conducta, comunicación y percepción fueron significativamente mayores en los pacientes tratados con antipsicóticos (risperidona o haloperidol) que en los que recibieron placebo. La conclusión a la que se llega es que los fármacos antipsicóticos no son útiles para reducir los síntomas de delirium asociados con angustia en pacientes que reciben cuidados paliativos.



En diciembre de 2016 la revista Depression and Anxiety publicó una revisión sistemática y metaanálisis (aquí) titulada: "La asociación del uso de fármacos antidepresivos con deterioro cognitivo o demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer". Se seleccionaron 5 artículos de un grupo inicial de 4.123 artículos. El uso de fármacos antidepresivos se asoció con un aumento significativo de dos veces en las probabilidades de alguna forma de deterioro cognitivo o demencia (OR=2,17). La edad se identificó como un probable modificador de la asociación entre el uso de antidepresivos y alguna forma de deterioro cognitivo o enfermedad de Alzheimer / demencia. Los estudios que incluyeron participantes con una edad media igual o superior a 65 años mostraron una mayor probabilidad de alguna forma de deterioro cognitivo con uso de fármacos antidepresivos (OR=1,65), mientras que aquellos con participantes menores de 65 años revelaron una asociación aún más fuerte (OR=3,25). Los autores concluyen que el uso de fármacos antidepresivos se asocia con enfermedad de Alzheimer / demencia y esto es particularmente evidente si el uso comienza antes de los 65 años. Esta asociación puede surgir debido a la confusión por la depresión o la severidad de la depresión. Sin embargo, se han descrito mecanismos biológicos que potencialmente vinculan la exposición a antidepresivos con demencia, por lo que es posible un efecto etiológico de los antidepresivos. Señalan también los autores que con esta confirmación de que existe una asociación, la clarificación de las vías etiológicas subyacentes requiere atención urgente.



Como ven, seguimos insistiendo en nuestra desinteresada labor de formación continuada, sin necesidad alguna de mantener ningún tipo de contacto o vínculo con representantes comerciales de la industria farmacéutica.

Y así seguiremos.


martes, 6 de junio de 2017

Determinismo o libertad: recorrido filosófico (inevitablemente parcial)


Hace poco salió el tercer Boletín Semestral de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, en el que tuvimos el honor de ver publicado un texto nuestro. Se trata de un capítulo del libro "¿El fin de la psiquiatría? Textos para prácticas y teorías postpsiquiátricas", que acabamos de terminar y en próximas fechas veremos publicado en la colección "Salud mental colectiva" de la editorial Grupo 5, dirigida por Manuel Desviat. No hace falta decir que para nosotros ha sido un gran trabajo, tanto por el esfuerzo como por la importancia que le damos, como cima y resumen de nuestro trabajo teórico y práctico en psiquiatría, que hemos intentado reflejar en este blog desde hace ya más de siete años. Nuestra intención es que el libro sea un resumen -esperamos que no demasiado desorganizado- de las principales líneas de pensamiento que en el blog hemos intentado expresar. Manuel Desviat nos ha brindado una magnífica oportunidad que agradecemos de poder difundir nuestras ideas, pues ese y no otro es el objetivo de todo nuestro trabajo teórico, como debe ser evidente dado todo el esfuerzo y tiempo dedicado a este blog.

A la espera de poder ver el libro en la calle (probablemente antes de final de año, con un poco de suerte), les dejamos con el texto publicado en el Boletín Semestral de la AEN, correspondiente a uno de los apartados del segundo capítulo. Esperamos que les guste.




En nuestra disciplina, como en todas, se parte de una determinada posición filosófica a partir de la cual se construye una cierta concepción del mundo y el ser humano (o se acepta una construcción elaborada por otros). En psiquiatría, campo donde las certezas escasean y las pruebas objetivas brillan por su ausencia, es aún más necesario reconocer la base filosófica en la que cada uno confía para cimentar sus castillos en el aire. Estas bases filosóficas, explícitas o implícitas, conscientes o inconscientes, condicionan la forma de ver a las personas que atendemos y a la sociedad en que vivimos. Creemos indispensable para cualquier profesional, antes de empezar a hablar de psiquiatría, de trastornos o de trastornados esforzarse en explicitar (primero ante sí mismo y luego ante los demás) cuál es su visión de conceptos clave como libertad, voluntad, vida, materia, inteligencia… por poner sólo unos ejemplos. Evidentemente el hecho de que el profesional crea en la existencia del libre albedrío o, por el contrario, en la determinación de la conducta por la química cerebral, será clave en la forma en que tratará a las personas que atienda. La filosofía no es, en nuestra opinión, un elegante juego de salón, con humo y espejos, para mostrar nuestra habilidad dialéctica y entretener a los amigos, sino la base indispensable para edificar nuestro conocimiento teórico (y darnos cuenta de que lo edificamos a partir de ahí) y para luego, a partir de eso, desplegar nuestro trabajo práctico con la personas que llegan hasta nosotros.

En nuestra opinión, y de ahí el tema de este texto, es clave pensar si confiamos en la pertinencia de una noción como el libre albedrío o, por el contrario, creemos que nuestros pacientes están determinados y condicionados por los trastornos que puedan padecer, ya sea cosa de su neurotransmisión o del desarrollo de su Edipo, pero en cualquier caso como algo ajeno a su voluntad y, por tanto, en gran medida lejos de cualquier responsabilidad. Intentaremos un cierto recorrido filosófico, inevitablemente sesgado por nuestros propios intereses y conocimientos. Para nada nos proponemos (ni nos creemos capaces de ello) presentar un sistema filosófico cerrado y coherente, sino más bien algunas ideas, un tanto interrelacionadas, desde las que elaborar una determinada actitud ética y política con la que trabajar (y con las que vivir la vida, evidentemente). Por supuesto, tampoco estamos exentos de contradicciones entre la posición teórica que defendemos y todas nuestras conductas en la práctica, pero dicha posición nos marca (como a cada uno la suya) un ideal regulador, una meta, hacia la que mirar, aunque se tropiece en el camino con cierta frecuencia.

Evidentemente, todo esto gira en torno a la elección y si esta es o no libre. Ello nos lleva sin duda a Rayuela, la novela de Julio Cortázar (1), que hemos trabajado en profundidad en algún escrito previo (2). En Rayuela todo es elección, desde las primeras páginas del tablero de direcciones, donde se elige cómo leer la novela y, por tanto, qué novela leer, hasta en la decisión de qué final se ha leído. Y Rayuela es una novela donde vemos aparecer continuamente distintos juegos. El juego en muy diversas formas. Un juego de elecciones. No significa eso que el azar no tenga su papel (en el lanzamiento de la piedrita sobre el dibujo en el suelo, por ejemplo, aunque es un azar debido a la imposibilidad de calcular todos los factores que intervienen...), pero, en general, son juegos de habilidad y elección: la rayuela, el ajedrez, los juegos de palabras [Nota al pie 1], el jugar a encontrarse entre las calles de París entre Horacio y la Maga, el juego de equilibrismo sobre las calles de Buenos Aires de Talita, entre Horacio y Traveler... El juego funciona en base a elecciones, y son estas elecciones, desde el principio al final, las que marcan el recorrido por Rayuela.

Horacio elige abandonar a la Maga; el club elige abandonar a Horacio; Talita elige a Traveler, el trío elige pasar del circo al manicomio. El lector, en fin, y desde el principio, elige qué camino recorrer y, en él, qué historia interpretar.

Los años de la escritura y la acción de Rayuela son los cincuenta y sesenta del siglo XX, los mismos de Jean Paul Sartre y su existencialismo, quien nos habla de la condena a la libertad, de la imposibilidad de la no elección. Y esto leemos también en Rayuela. La libertad de elegir, siempre, y la inevitable y terrible responsabilidad que tal elección lleva aparejada.

A través del libro Doce textos fundamentales de la Ética del siglo XX (3), editado e introducido por Carlos Gómez, pudimos leer el texto de Jean Paul Sartre titulado El existencialismo es un humanismo, en traducción de Victoria Praci del original francés, que a su vez corresponde a una conferencia pronunciada en París en octubre de 1945. El texto de Sartre nos parece fundamental para entender cierta perspectiva de la naturaleza humana, que creemos estrechamente relacionada con muchos aspectos de nuestras profesiones, con la visión de la enfermedad mental y sus causas, con la visión del enfermo mental y sus terapias.

Queremos entresacar algunos párrafos del mismo que, en nuestra opinión, son especialmente reveladores y que a continuación reproducimos textualmente:


“[...] Significa que el hombre empieza por existir, se encuentra, surge en el mundo, y que después se define. El hombre, tal como lo concibe el existencialista, si no es definible, es porque empieza por no ser nada. Solo será después, y será tal como se haya hecho. Así pues, no hay naturaleza humana, porque no hay Dios para concebirla. El hombre es el único que no solo es tal como él se concibe, sino tal como él se quiere, y como él se concibe después de la existencia, como él se quiere después de este impulso hacia la existencia; el hombre no es otra cosa que lo que él se hace.”

Estamos solos, sin excusas. Es lo que expresaré al decir que el hombre está condenado a ser libre. Condenado, porque no se ha creado a sí mismo y, sin embargo, por otro lado, libre, porque una vez arrojado al mundo es responsable de todo lo que hace. El existencialista no cree en el poder de la pasión. No pensará nunca que una bella pasión es un torrente devastador que conduce fatalmente al hombre a ciertos actos y que por tanto es una excusa; piensa que el hombre es responsable de su pasión. El existencialista tampoco pensará que el hombre puede encontrar socorro en un signo dado, en la tierra, que lo orientará, porque piensa que el hombre descifra por sí mismo el signo como prefiere. Piensa, pues, que el hombre, sin ningún apoyo ni socorro, está condenado a cada instante a inventar al hombre.”

No es necesario tener esperanzas para actuar.”

El quietismo es la actitud de la gente que dice: los demás pueden hacer lo que yo no puedo hacer. La doctrina que yo les presento es justamente la opuesta al quietismo, porque declara: solo hay realidad en la acción; y va más lejos todavía, porque agrega: el hombre no es nada más que su proyecto, no existe más que en la medida en que se realiza; por lo tanto, no es otra cosa que el conjunto de sus actos, nada más que su vida.”

Un hombre se compromete en la vida, dibuja su figura, y, fuera de esta figura, no hay nada.”

Si la gente nos reprocha las novelas en que describimos seres sin coraje, débiles, cobardes y algunas veces francamente malos, no es únicamente porque estos seres son flojos, débiles, cobardes o malos; porque si, como Zola, declaráramos que son así por herencia, por la acción del medio, de la sociedad, por un determinismo orgánico o psicológico, la gente se sentiría segura y diría: bueno, somos así, y nadie puede hacer nada; pero el existencialista, cuando describe a un cobarde, dice que el cobarde es responsable de su cobardía. No lo es porque tenga un corazón, un pulmón o un cerebro cobarde; no lo es debido a una configuración fisiológica, sino que lo es porque se ha constituido como hombre cobarde por sus actos. No hay temperamento cobarde; hay temperamentos nerviosos, hay sangre floja, como dicen, o temperamentos ricos; pero el hombre que tiene una sangre floja no por eso es cobarde, porque lo que hace la cobardía es el acto de renunciar o de ceder; un temperamento no es un acto; el cobarde está definido a partir del acto que realiza. Lo que la gente siente oscuramente y le horroriza es que el cobarde que nosotros presentamos es culpable de ser cobarde.”

Lo que dice el existencialista es que el cobarde se hace cobarde, el héroe se hace héroe; para el cobarde hay siempre una posibilidad de no ser más cobarde y para el héroe la de dejar de ser héroe.”

Si hemos definido la situación del hombre como una elección libre, sin excusas y sin ayuda, todo hombre que se refugia detrás de la excusa de sus pasiones, todo hombre que inventa un determinismo, es un hombre de mala fe.”

“[...] la vida no tiene sentido a priori. Antes de que ustedes vivan, la vida no es nada; les corresponde a ustedes darle un sentido, y el valor no es otra cosa que ese sentido que ustedes eligen.”


Evidentemente, un texto filosófico como este no es una verdad revelada incuestionable. Es una opinión. Una determinada forma de ver las cosas y los casos que constituyen y afectan al ser humano como tal. Nos parece interesante porque cuadra poco con muchas de las perspectivas más frecuentes en nuestros días alrededor de nuestras profesiones. La psiquiatría, como definían Luque y Villagrán (5), se encarga del estudio de la conducta patológica. La conducta que una determinada sociedad histórica valora como patológica. Y, dado que, como señaló Foucault (6) si le entendimos bien, la institución psiquiátrica que se hizo cargo de los asilos de alienados intentó posteriormente constituirse como ciencia, pues analiza científicamente dicha conducta patológica. Es decir, busca causas que expliquen el origen de dicha conducta a la que luego, no sin cierto salto epistemológico difícil de justificar, define como enfermedad mental.

La conducta patológica (propia de la psicosis, de la neurosis o, tal vez, de la condición humana en cuanto tal) se pretende explicar en base a teorías genéticas como una predisposición ante la que el sujeto está predeterminado a ser un enfermo. O a teorías psicológicas sistémicas que sitúan la conducta como una expresión de dinámicas familiares que designan como paciente al sujeto, que queda predeterminado a ser un enfermo. O a teorías psicoanalíticas que refieren la conducta a experiencias traumáticas tempranas no recordadas que constituyen el psiquismo sin remedio y hacen que el sujeto quede predeterminado a ser un enfermo. O a teorías de muy diversos signos y tipos que siempre encuentran una causa que coloca al sujeto en la posición de paciente (es decir, que padece) ante lo que, en definitiva, hace.

Y tales modelos pueden tener su utilidad (o no tenerla) en procesos psicóticos o melancólicos, por ejemplo. En la locura, objeto histórico de la psiquiatría, tanto para su estudio como para su control, hasta que decidió (o decidieron por ella) que debía dedicarse al consuelo y distracción de la infelicidad (de la vida humana, en definitiva, porque la felicidad tal como pretende definirla nuestra cultura, como estado de absoluto bienestar y falta de problemas que además viene caído del cielo sin mayor esfuerzo personal, directamente no existe). Pero dichos modelos, en nuestros tiempos sobre todo el llamado paradigma biológico (que no es en realidad sino genético y neuroquímico, porque el nivel biológico es bastante más complejo que eso), pretenden explicar cualquier conducta patológica: agresividad, maltrato, alcoholismo, drogadicciones, adicciones sociales, etc., etc.

Un alcohólico, por ejemplo, ya no es responsable de su conducta de beber alcohol en exceso. Será un gen o un neurotransmisor vicioso que provoca la adicción, y el paciente no es culpable porque no lo puede evitar. Todo ello convenientemente apoyado por estudios de metodologías también bastante viciosas... Porque la cuestión es, como sea y al precio que sea, esquivar la culpa (y si, de paso, una multinacional hace negocio con algún que otro fármaco, pues fiesta para todos).

Si soy ludópata, entonces será por mis genes, mi serotonina, mi educación, mi difícil vida, el paro... Lo que sea menos admitir que es porque llego al bar y elijo meter el dinero en la máquina en vez de en el bolsillo. Y aliviar la culpa es beneficioso solo si uno no es culpable. Porque si uno es culpable o, mejor dicho, responsable, de aquello que hace, eso significa que tiene el poder de dejar de hacerlo. Y nadie dice que sea fácil, pero la herramienta más útil para hacer lo que uno considera correcto es darse cuenta que uno es culpable y responsable de lo que hace mal, pero por ello mismo tiene el poder de dejar de hacerlo y ganarse el mérito por ello.

Porque creemos, y evidentemente no es más que una opinión, que cada uno debemos hacernos responsables de nuestros actos. Del mérito por los buenos y de la culpa por los malos. De la responsabilidad por todos. Porque la culpa solo es negativa cuando te paraliza, pero si es un acicate para cambiar, para corregir cosas, entonces se convierte en imprescindible. El problema no es ser culpable de hacer algo malo sino persistir en el error moral. Muchas veces desculpabilizar es simplemente tranquilizar la conciencia propia y ajena e impedir al sujeto asumir las responsabilidades y consecuencias de sus actos para ser capaz de decidir actuar de otra manera. O para decidir seguir actuando igual.

Y cuando protestamos ante determinado estado de cosas, cuando nos indignamos por la mala gestión de los políticos que elegimos, por la ambición desmesurada de grandes corporaciones (bancarias o no bancarias, que de todo hay) que hunde muchos países en la crisis o la bancarrota sin ningún escrúpulo, por la falta de ética que vemos en mil escándalos de corrupción, etc., etc... Cuando protestamos indignados por todo ello, no debemos perder de vista que cada uno es responsable de lo que hace. Que pensar yo solo no puedo arreglar nada no es en absoluto una excusa éticamente aceptable para elegir no hacer nada. Que cada uno es responsable de sus acciones e inacciones. Y crea ejemplo con unas o con otras.

Nos dicen que no podemos cambiar las cosas, que no se pueden hacer de diferente manera, nos dejan sin esperanza y nosotros decidimos creerles. Siempre decidimos. Nos consideramos libres y responsables. Y no querríamos vernos de otra manera.

Las demoledoras palabras de Sartre que hemos leído más arriba precisan poco aclaración. Aunque nos atrevemos a apuntar algunas cosas: el ser humano (acerquémonos a un lenguaje inclusivo en cuestiones de genero, huyendo de expresiones como “el hombre”, que ya no estamos en los años sesenta) no deja de estar influenciado por factores poderosos que escapan a su control: su constitución biológica, tanto en términos de herencia como de desarrollo en un ambiente determinado o su crianza en un determinado entorno familiar, que a su vez está claramente condicionado por las características de estructura y funcionamiento de la sociedad histórica en las que está inserto. Pero la cuestión, tal como creemos que la concibe Sartre -y como nos parece leerla en Rayuela- es que, pese a dichos condicionamientos, en última instancia persiste la libertad porque persiste la elección. No es, evidentemente, una elección entre posibilidades infinitas sino que muchas veces será solo entre lo malo y lo peor, pero elección al fin y al cabo, con lo que la responsabilidad es completa y no se puede escapar de ella. Ni de la culpa que lleva aparejada, al menos en nuestra cultura. En último término, como Horacio llegó a saber bien, siempre queda la opción de matarse como alternativa, y elegirla o no es responsabilidad de cada uno.

En nuestra opinión, la novela de Cortázar es un canto a la libertad en tanto en cuanto subraya las elecciones, las del tablero de dirección, las de Horacio en París, las de Talita en Buenos Aires, la de Horacio al final, la del lector más allá del final. Elecciones libres -como no podría ser de otro modo-, de las que cada uno es plenamente responsable.

Pero hay, como siempre, otra lectura. Desde el primer capítulo de la novela se hace referencia al destino, a la necesidad, a lo inevitable: Y mirá que apenas nos conocíamos y ya la vida urdía lo necesario para desencontrarnos minuciosamente”. La noción de destino del que no se puede huir sobrevuela toda la novela, del lado de allá y del lado de acá. El final de la relación entre la Maga y Horacio casi no parece decidido, querido ni buscado por ninguno de los dos pero, a la vez, se vislumbra inevitable. La escena agónica del tablón, entre las dos ventanas, sobre el vacío, porta la marca de un destino funesto que, si no se cumple, es porque no está escrito como creíamos, pero no porque deje lugar alguno al azar. Aquí, pese a lo que dijimos antes, no parece que Horacio o Talita tengan la posibilidad de elegir no dejar a la Maga o no salir por la ventana. Pero Sartre nos regañaría: esta referencia al destino es un ejemplo claro de mala fe. Sartre diría que ambos escogen y es responsabilidad suya la decisión tomada. Y sin embargo, la atmósfera de determinados pasajes de la novela parece cargada de cierta necesidad, de un destino insoslayable.

Esta dialéctica irresoluble entre libertad y destino ha recorrido toda la historia del ser humano y toda la historia de la filosofía (que no es otra cosa que la historia del ser humano, evidentemente). Continuaremos con más apuntes sobre ello:

Los estoicos (6) creían que el destino era inevitable, a un nivel incluso cósmico, que un logos dominaba la naturaleza y todo lo que en ella habitaba, también por supuesto el ser humano. Consideraban que la sabiduría era aceptar -estoicamente, claro- tal destino, tal logos, tal naturaleza, que regulaba todo con necesidad absoluta sin dejar el menor espacio a la contingencia. Sin embargo, defendían la libertad humana, en tanto en cuanto el ser humano podía libremente aceptar los designios del logos -y sería el caso del sabio- u obrar irracionalmente contra el logos. La paradoja salta a la vista: si se puede obrar mal -irracionalmente- es que la necesidad y el destino no son absolutos (en cuyo caso, nada son). Y si no se puede vencer tal destino, entonces es absurdo el llamado a la racionalidad, porque no se podría no ser racional. O bien el ser humano es libre y hay contingencia o bien hay destino, pero entonces la libertad no existe.

Lo primero que llama la atención al abordar el tema de la ética estoica es esta dicotomía entre la libertad y el destino o necesidad. A pesar de su visión determinista finalista, los estoicos intentan salvaguardar la libertad suficiente, a través de las causas próximas de Crisipo, para mantener la responsabilidad del sujeto. En el sabio esta libertad es aceptación del destino (destino que, por su parte, el animal irracional acepta también sin necesidad alguna de libertad). Por lo tanto, esta libertad, si se ejerce para quebrar o modificar el camino del destino, es la libertad de equivocarse, de errar. Y si no se puede quebrar dicho camino, entonces no hay ni libertad ni responsabilidad, y es imposible hablar de una ética digna de tal nombre. Luego la alternativa que aparentemente se plantea, si la libertad existe, es entre ser libre para aceptar la esclavitud al destino o ser libre para caer en el error y el mal.

Y no es menor el problema, ni menos obvio, de cómo una razón universal que todo lo ordena y es perfecta, puede convivir con el error, la ignorancia y el mal que denunciaban los estoicos en la mayoría de los hombres, siendo tan escasos los sabios. Esto se evita afirmando­ que, incluso lo que parece malo obedece a un plan de resultado perfecto. Pero si el mal es parte del plan universal, ¿cómo responsabilizar y castigar a los malvados?

Una posible salida apuntada a estas cuestiones es que el determinismo del logos universal es el mismo de la razón individual, con lo cual uno está determinado pero, en cierto sentido, por sí mismo. Y si uno está determinado por sí mismo, también en cierto sentido su libertad se conserva y su responsabilidad también. Es una idea similar a la que expresa el psicoanálisis al considerar al sujeto dirigido por su inconsciente, por sus vivencias primeras, sus deseos ocultos, sus defensas secretas. Mientras que a nivel consciente muchas veces ignoramos por qué hacemos lo que hacemos, todo tiene una causa y una dirección en la negociación que a nivel inconsciente se establece entre deseos y pulsiones del ello y prohibiciones superyoicas, con el yo y sus defensas en medio de este combate, haciendo pactos aceptables para todas las partes que dan lugar a los síntomas, en sentido psicoanalítico, más allá de lo morboso. El sujeto, pues, está determinado por su inconsciente, aunque no lo sepa o lo vea, y escoge libremente sus elecciones y es responsable de ellas. No su yo, solo una parte del psiquismo, sino el conjunto de sus instancias que llamamos, precisamente, sujeto. Los animales poseen instintos, que pueden entenderse como reglas de funcionamiento que deciden y organizan su conducta en todo, ya sea referente a la autoconservación o a la perpetuación de la especie. Por ello, diríamos desde un punto de vista estoico, que siguen esa legalidad universal que rige el kosmos. El ser humano como animal racional, además de instintos, tiene pulsiones entendidas como fuerzas o impulsos que claman su satisfacción. Pero que, a diferencia de los instintos, no tienen un objeto predeterminado al que dirigirse. La pulsión exclusivamente humana es, por así decirlo, ciega. Y, a partir de esa ceguera, cada sujeto (desde su inconsciente y desde su responsabilidad) debe elegir cada objeto al que dirige la pulsión. Es decir, el ser humano, a diferencia de los animales, no viene con reglas de funcionamiento. No hay libro de instrucciones. No está atado a esa legalidad universal, la cual puede o no seguir.

La visión estoica evoca la imagen de una razón poderosa que lucha y, en el sabio, vence y extirpa esas pasiones insanas. Desde el psicoanálisis, se vería más esa razón como la parte consciente del psiquismo, como una cáscara de nuez a la deriva en el océano del inconsciente, lleno de deseos inconfesos, de pulsiones/pasiones irracionales que, si son controladas, lo son por fuerzas defensivas igualmente inconscientes, sin que la razón como tal sepa siquiera de tales luchas.

Luego o la razón es débil, como afirma el psicoanálisis y no puede contra pasiones y pulsiones; o bien esa razón humana no es parte del logos universal sino algo opuesto al mismo. ¿Cómo explicar si no que los únicos seres dotados de razón en el mundo son los únicos que yerran? Sin seres humanos en el mundo, la legalidad universal se cumpliría sin problemas, sin errores. El mundo estaría en equilibrio, el marcado por la naturaleza, constituido en una suma de ecosistemas (entendiendo tales como aquellos sistemas biológicos en los que el ser humano está ausente), lejos del peligro, que los estoicos no pudieron anticipar y nosotros no podemos obviar, de cambios climáticos, guerras atómicas y desastres planetarios diversos.

Esa razón humana, tan elevada para los estoicos como banal para el psicoanálisis, ¿qué especificidad tiene? Una visión lacaniana insistiría en el papel del lenguaje como estructurante del psiquismo, dejando al sujeto como efecto suyo. Es decir, el lenguaje que nos constituye no nos completa. Deja un resto no decible, no expresable, que no puede ponerse en palabras, una falta originaria a la que se añade luego el paso por el Edipo, la frustración, la incompletud, la castración, es decir, el descubrimiento terrible de que no se puede tener todo lo que se desea. La plena instauración de la falta, causante del deseo y constituyente del ser hablante. Por lo tanto, ese animal superior dotado de razón lleva implícita su propia contradicción: la racionalidad superior que otorga el lenguaje va acompañada sin remedio de la falta que genera el deseo, la pulsión, la pasión, y que hace tan difícil la impasibilidad a que aspiraba el sabio estoico, llevándonos en el mejor de los casos a una neurosis normalizada y normalizadora. Ese lenguaje lacaniano nos determina y genera indefectiblemente a la vez y sin remedio razón y pasión, logos y pathos, constituyendo al sujeto humano tal y como lo conocemos.

La paradoja psicoanalítica es clara: el ser humano está condicionado por sus experiencias tempranas y dirigido por su inconsciente, que determina desde sus más pequeños actos fallidos hasta las decisiones trascendentales en una vida. Pero, a la vez, el psicoanálisis insiste en la responsabilidad del sujeto ante sus acciones. ¿Y cómo puede uno responsabilizarse de sus actos cuando, a la vez, se supone que dichos actos son realizados por un determinismo inconsciente que se constituyó en una época de la que no tenemos ni memoria?

Kant (7) resolvía la paradoja creando dos mundos. Uno de fenómenos, sometido a las leyes naturales y en el que el ser humano es un ente físico entre otros. Otro de noúmenos, de la cosa-en-sí, donde reina la libertad, como condición de posibilidad de una ética marcada por el deber, y en el que el ser humano es comparable a los más altos astros del mundo físico. El problema es, ha sido siempre, cómo relacionar ambos mundos, y cómo pueden ambos ser sin que uno niegue la existencia del otro. Pero Kant también nos dejó una salida, no del todo falsa: “[...] todo ser que no puede obrar sino bajo la idea de libertad es por eso mismo realmente libre, esto es, valen para él todas las leyes que se hallan indisociablemente vinculadas con la libertad, tal como si su libertad también fuese dada por libre en sí misma y fuese válida en la filosofía teórica. [...] a todo ser racional que tiene una voluntad también hemos de otorgarle necesariamente aquella libertad bajo la cual obra. [...] su voluntad solo puede ser una voluntad propia bajo la idea de la libertad y, por lo tanto, esta ha de ser atribuida a todo ser racional.” Y también: “Tomo este camino [...], el camino de asumir la libertad solo como fundamento colocado por los seres racionales entre sus acciones simplemente en la idea, para no verme obligado a demostrar también la libertad desde un punto de vista teórico. Pues aun cuando esto último quede sin estipular, esas mismas leyes que obligarían a un ser que fuese realmente libre, valdrían también para un ser que no puede obrar sino bajo la idea de su propia libertad [...]”. En última instancia, siguiendo al pensador de Königsberg, ya que no podemos desde un punto de vista teórico demostrar la existencia de la libertad humana, nos parece evidente que tampoco debemos, desde un punto de vista práctico, prescindir de nuestra creencia en ella.

Nietzsche (8) plantea una dualidad similar: por un lado, el superhombre, heredero de la Tierra, que ha de superar todas las mediocridades y mezquindades humanas, liberado de cualquier moral cristiana, fuerte, valiente, vital. Aunque Nietzsche es oscuro y rico en contradicciones, parece difícil no incluir aquí la cualidad de la libertad. ¿Cómo imaginar un superhombre que no sea libre? Por otro lado, el eterno retorno de lo idéntico (9), doctrina tampoco claramente explicitada pero que parece apuntar a una repetición de todas las cosas, de todo el tiempo, de todas las circunstancias. Tanto los estoicos como algunas de las modernas teorías del Big Bang conciben el universo como algo cíclico: una explosión inicial con toda la materia y energía del universo concentrada en una singularidad única, una expansión hasta llegar a la máxima entropía y el enfriamiento completo, para luego reiniciar un proceso de contracción por atracción gravitatoria que acabe en una singularidad idéntica a la primera. A partir de aquí, se puede hipotetizar que, a igualdad de condiciones iniciales, igualdad de resultados finales. Todo volverá a ser y, tal vez este era el sentido que daba Nietzsche al eterno retorno: todo volverá a ser igual cada vez. ¿Qué mérito tiene, pues, un superhombre que no es libre y se limita a repetir una serie de movimientos sin fijarse siquiera en los hilos que tiran de él en una dirección u otra? Una tentativa de respuesta podría venir de la visión de la libertad humana que defiende David Hume en su “Tratado de la naturaleza humana” (10). No la libertad asociada a la espontaneidad, es decir, la libertad impredecible, meramente azarosa, no determinada por nada y que incluso estaría exenta de la inevitable responsabilidad, sino la libertad asociada a, y guiada por, las determinaciones de la voluntad. Hume considera indemostrable la asociación necesaria entre causa y efecto, pero sí observa asociaciones entre hechos y conductas. Una conducta totalmente azarosa no sería en realidad libre. La libertad humeana es la que da lugar a determinadas elecciones y no otras en base a lo que la voluntad del sujeto determina, voluntad que, inevitablemente, está conformada por una determinada biografía, temperamento, cultura, etc., hasta constituir un sujeto concreto en unas circunstancias concretas. En dicho contexto, un sujeto determinado, en base a todo su bagaje previo, biológico, psicológico y sociocultural, no puede sino querer un determinado curso de acción. Ese querer, que marca el ejercicio de su libertad, no podría ser de otro modo y si se ha de repetir infinitas veces -en el eterno retorno nietzscheano-, siempre será un querer igual. Lo cual para nada significa que no se produzca en el ejercicio de su libertad. Dos individuos con las mismas características biológicas, el mismo temperamento psicológico, las mismas experiencias vitales y criados en el mismo ambiente sociocultural, todo ello hasta el más ínfimo detalle, podemos pensar con escaso temor a equivocarnos que a la hora de elegir opciones, querrán las mismas cosas y rechazarán las mismas otras. Pero -y volvemos a la tesis del eterno retorno- eso no hace que uno sea más libre que otro por haber vivido primero y el otro menos por estar inserto en un universo posterior. Ambos son libres, aunque es necesario reconocer que su grado de libertad está lejos de espontaneidad alguna y tiene más que ver con la aceptación de sus propios deseos y condicionantes, como por otra parte el psicoanálisis también nos ha enseñado ya. Pero el hecho de que escoger lo que deseo -consciente o inconscientemente- y rechazar lo que repudio -de la misma manera- sea algo inevitable, no significa que no sea también, en última instancia, una decisión libre.

Comentaremos también algunos desarrollos científicos en física cuántica que plantean cuestiones muy interesantes. A nivel subatómico, el universo parece ser probabilístico en sentido no causal. Recordemos la famosa partícula que tiene un 50% de posibilidades de provocar una emisión radiactiva que mate al pobre gato de Schrödinger, encerrado en esa agobiante caja. Además, mientras no haya un observador, la probabilidad no colapsa y se mantiene en el 50%, es decir, el gatito en cuestión no está ni totalmente vivo ni totalmente muerto. Al abrir la caja, la probabilidad va a un lado o a otro y el gato vive o muere. Y no hay causa desconocida que provoque una reacción o la contraria, sino que es algo esencialmente probabilístico. Algunos físicos teóricos -y muchos guionistas de ciencia-ficción- se han lanzado a la especulación y han planteado la hipótesis de que, en cada bifurcación, en cada caja, en cada elección, aparecen dos universos distintos, uno con un gato muerto y otro con un gato vivo, uno en el que escogemos el camino de la derecha y otro en el que escogimos el de la izquierda. Así, cada elección generaría un universo, pero no sería realmente una elección. Entre abandonar a la Maga y no abandonarla, Horacio no elige, sino que hace ambas cosas, una en cada universo distinto y luego se pregunta, en cada uno de ellos por qué lo hizo y por qué no hizo lo contrario. Casi igual que la pequeña partícula. Según esta -terrible- teoría, no habría ni libertad ni destino. No hay libertad porque no se escoge entre A o B, sino que se escogen las dos en diferentes universos, duplicándolo todo hasta el infinito y quedando cada fragmento de conciencia del yo convencida de que ha actuado por algún motivo, y tal vez la conciencia solo va siguiendo las probabilidades ciegas, como el pie trata de seguir el camino de la piedrita en la rayuela. Pero tampoco habría un destino con un final escrito, porque todos los finales ocurrirían, en un multiverso de infinitos universos. Todos los destinos estarían escritos por igual.

La tensión libertad / destino que hemos esbozado subyace a través de toda Rayuela: elección o destino. Y aunque el lector elige, desde el principio del tablero hasta el final acerca de qué ha pasado con Horacio, tal vez haya un destino, una necesidad, que haga que cada lector, según quién sea, elija de una determinada manera y no de ninguna otra. Uno toma sus elecciones en Rayuela, ¿pero es acaso libre de tomar otras? Si no hay posibilidad de tomar una decisión diferente, el destino ha marcado el camino y la libertad es una ilusión. Pero en nuestra opinión, ya sea en la novela de Cortázar, en nuestra profesión con las personas que cuidamos o en nuestra propia trayectoria vital, la libertad debe ser preservada siempre, incluso aunque sea como ilusión. Si no somos libres, aún así deberíamos comportarnos como si lo fuéramos, porque una vida humana sin responsabilidad sobre nuestros actos no es digna de ser llamada humana.


Bibliografía:

1.- Julio Cortázar. Rayuela. Editorial Alfaguara. Madrid, 2003.

2.- Amaia Vispe, Jose Valdecasas. De la existencia como búsqueda, de la búsqueda como arte: pasos en Rayuela. Blog postPsiquiatría, 2015. Disponible en: http://postpsiquiatria.blogspot.com.es/2015/07/de-la-existencia-como-busqueda-de-la.html

3.- Carlos Gómez. Doce textos fundamentales de la ética del siglo XX. Alianza Editorial, 2005.

4.- Rogelio Luque, José M. Villagrán. Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias. Trotta, 2000.

5.- Michel Foucault. Historia de la locura en la época clásica I y II. Fondo de cultura económica de España, 2006.

6.- Amaia Vispe, Jose Valdecasas. Un lacaniano y un estoico entran en un bar. Blog postPsiquiatría, 2011. Disponible en: http://postpsiquiatria.blogspot.com.es/2011/04/un-lacaniano-y-un-estoico-entran-en-un.html

7.- Immanuel Kant. Fundamentación para una metafísica de las costumbres. Alianza Editorial, 2005.

8.- Diego Sánchez Meca. Nietzsche: la experiencia dionisíaca del mundo. Editorial Tecnos, 2009.

9.- Amaia Vispe, Jose Valdecasas. El concepto de eterno retorno en Nietzsche. Blog postPsiquiatría, 2016. Disponible en: http://postpsiquiatria.blogspot.com.es/2016/06/el-concepto-de-eterno-retorno-en.html

10.- David Hume. Tratado de la naturaleza humana. Editado por Félix Duque. Editorial Tecnos. Madrid, 2011.







[Nota al pie 1] En Rayuela, capítulo 21: “Apenas nos separan unas horas y unas cuadras y ya mi pena se llama pena, mi amor se llama mi amor...”. Nos recuerda una obra de un registro muy diferente: la tercera película de la trilogía Matrix, dirigida por las hermanas Wachowski. En una escena en la que Neo está atrapado en un mundo virtual entre Matrix y el mundo real, se encuentra con la personificación de un programa informático, quien le cuenta que quiere una vida para su hija, más allá de la eliminación que le espera a él. Porque -dice el programa- la amo. Neo responde entonces: “El amor es una emoción humana”. Y replica el programa: “No. Es una palabra”. Las palabras son traidoras y hay que tener cuidado con ellas. A veces engañan y hacen creer que tras sus letras se esconden significados esenciales y profundos existentes en la realidad, más importantes incluso que los seres humanos que las pronuncian. Pero son imprescindibles para poder manejar la realidad, aunque sea a riesgo de cosificarla y dejarla un tanto rígida.