martes, 1 de octubre de 2019

Apuntes para un acercamiento a la psiquiatría como instrumento político (Miguel Hernández et al, Revista Norte de Salud Mental 61)



Hoy estamos contentos, ya que traemos un trabajo que creemos especialmente reseñable. Un artículo escrito por Miguel Hernández, excelente profesional y amigo (con mínima colaboración por nuestra parte). Este texto fue escrito, por invitación nuestra al autor, para ser publicado en el dossier sobre Postpsiquiatría publicado en la Revista de la AEN nº 132. Finalmente la anterior Dirección de la revista, en contra de nuestro criterio, decidió que no se ajustaba a la línea editorial. Ha sido la Revista Norte de Salud Mental en su número 61 la que ha decidido publicar el trabajo, que consideramos del mayor interés.

Recomendamos vivamente su lectura:



Título: Apuntes para un acercamiento a la psiquiatría como instrumento político.

Autores: Miguel Hernández González, Amaia Vispe Astola, Jose G.-Valdecasas Campelo.

Resumen: En este texto hacemos una revisión no exhaustiva de algunos de los dilemas que presenta la psiquiatría desde el punto de vista político. Se aporta una opinión del autor basada en diferentes fuentes, bibliográficas y de otros ámbitos. Se analizan algunos de los efectos que la psiquiatrización de la vida cotidiana ha producido y la reacción que ha provocado por parte de profesionales críticos y colectivos de afectados. Finalmente se aportan unas breves y modestas propuestas para el futuro.

Palabras clave: psiquiatría crítica, antipsiquiatría, psiquiatría social, postpsiquiatría.




El papel de los médicos como actores políticos queda patente continuamente en los medios de comunicación. Prácticamente todos los días aparecen profesionales de la salud dando consejos y advirtiendo sobre los riesgos de vivir y lo peligroso que es la vida fuera de la seguridad que ofrecen con sus consejos. Desde luego el papel de las tecnologías psi y en especial de la psiquiatría en este escenario está fuera de toda duda. En todos, insistimos en lo de todos, los programas de radio del dial español hay profesionales de la psicología y/o de la psiquiatría para dar una explicación de lo que sucede en el mundo. En este sentido podemos encontrarlos dando explicaciones de por qué ha ocurrido un determinado crimen, qué explica el triunfo de Trump, el valor del futbol como bálsamo social o dando opiniones sobre la salud mental de un juez que deja en libertad a un etarra. Es obvio que una profesión no le otorga a uno la omnisciencia de saber sobre lo divino y lo humano pero así es como se nos presenta. Cada día ponga un psiquiatra en su vida…
Este texto solo pretende aportar unas meras notas mentales volcadas en el papel en blanco (lo de papel es metafórico obviamente) para compartirlas y debatirlas. Nos hubiera encantado contar con sesudos conocimientos, hacer unas citas de clásicos griegos o quizás de Foucault, eso lo encontrarán en otros artículos de esta y otras revistas[1]. Estos apuntes tratan sobre la implicación de las disciplinas psi en la sociedad occidental, sobre las reacciones que, en especial desde finales del siglo XX, ha provocado por parte de sectores de usuarios y afectados por estas disciplinas y también por diversos profesionales críticos. Por supuesto no caeremos en la presuntuosa omnisciencia que criticamos en el párrafo previo. Lo que se aportará en este artículo son opiniones de sus autores, solo tienen ese valor, las opiniones que suscribimos proceden de mil y una discusiones, algunas lecturas, reflexiones personales, y seguramente también de la literatura y el cine.

1. La psiquiatría como regulador de la vida cotidiana
El extenso carácter regulador de la vida por parte de la psiquiatría supera con creces las posibilidades de este artículo, por lo que nos centraremos en la incorporación de algunos aspectos que consideramos cruciales en este comienzo de siglo: la participación en la sumisión social, en la domesticación de los cuerpos y en la psiquiatrización de la vida cotidiana. El modelo biomédico, predominante en la psiquiatría, separa a la gente en normales y enfermos favoreciendo la estigmatización de las personas que se salen de la norma. En el caso de la psiquiatría da base teórica, y rienda suelta, a la utilización de técnicas de coerción. Esto se hace principalmente mediante la consideración de las personas afectadas por problemas de salud mental como incapaces (o discapaces,  o minuscapaces). Hablando en su lugar, decidiendo lo que les conviene más para su vida, etc. Por supuesto, esta supremacía del modelo tecnológico ha sido ampliamente apoyado y fomentado por la industria farmacéutica que es la principal beneficiaria, lo que ha llevado a definir este modelo como modelo biocomercial (1). La industria hace esto a través de  diversos mecanismos (2): En primer lugar la restricción intencionadamente simplificada, del análisis de los procesos humanos que consensuadamente consideramos mentales reduciéndolos a una afectación de un cierto neurotransmisor en una vía determinada. En segundo lugar mediante la presión que se ejerce a la hora de generar nuevas categorías nosológicas, ampliación de los criterios de inclusión en las mismas de otras (disease mongering), la mayoría de las  veces en relación al desarrollo de nuevas moléculas que aportan poco. En tercer lugar al disfrazar de ciencia lo que no es mas que propaganda comercial y no nos referimos sólo a las vistosas literaturas que nos dejan en sus visitas sino también a la profusión de artículos y simposium que se citan en las mismas, amen de charlas-cenas-viajes, etc. En cuarto lugar al describir, performativamente (3), cualquier comportamiento humano como una alteración del cerebro, aboliendo el papel de la volición como reguladora de nuestras conductas. En quinto lugar al premiar las publicaciones que se hacen en revistas cuyas líneas editoriales sostienen el modelo biotecnológico, revistas sostenidas principalmente a través de la financiación de la industria. Finalmente la implicación de la industria en la formación de los futuros profesionales, bien sea mediante visita medica, al estilo clásico o incluso mediante la implicación en la financiación de universidades, con la lógica capacidad para proponer o vetar profesorado en función de sus intereses[2]. Los conceptos: modelo biomédico, biotecnológico, biocomercial, neurobiológico o simplemente médico son, con diferentes matices en su definición, muy similares y para nosotros equivalentes. Porque da igual las sutilezas que intentemos representar con ellos, pertenecen a una misma matriz teórica y conducen unos a otros de forma inexorable. A pesar de esta postura que sostenemos, nos gustaría, quizás saliéndonos del guión, hacer notar lo que consideramos dos falsos debates que existen en torno al modelo médico: en primer lugar, el modelo médico no es el modelo de los médicos, es un modelo basado en la secuencia anamnesis-evaluación-diagnóstico-tratamiento, lo que acompaña a la mayoría de los principios de las diferentes escuelas psicoterapéuticas[3]. En efecto, no podemos reducir este debate al uso de fármacos o técnicas como la llamada terapia electroconvulsiva. Ese no es el problema, de hecho cuando vamos a cualquier médico es lo que nos encontramos y no nos parece extraño. Pero ese malestar físico está producido por unos desórdenes fisiológicos que pueden, muchas veces, determinarse con una exploración y una serie de preguntas bien ordenadas. Las conclusiones a las que se llegan con este método tienen un porcentaje de error que es conocido también y los resultados de los tratamientos son también bastante previsibles. El problema es aplicar este método presuponiendo que un sufrimiento psíquico, o un comportamiento inapropiado,  también tienen una causa fisiológica, sea por la presencia de unos circuitos neurobiológicos alterados, por la presencia de patrones cognitivos aberrantes, por una estructura psíquica perversa, neurótica o psicótica, por apegos inseguros o dobles vínculos. Por tanto, para intervenir tenemos que diagnosticar previamente lo que está pasando para proponer el tratamiento adecuado. En general tenemos muy poca fiabilidad en todas estas teorías, creemos honestamente que en nuestro ámbito (incluyendo la archiprestigiosa neurociencia), haciendo un símil con la historia general de la ciencia, seguimos estando en la era ptolemaica y no en la de Einstein o Hawking, como nos podría parecer. Todo esto condiciona que, ante una determinada demanda, diferentes profesionales den una explicación diferente y ofrezcan opciones terapéuticas diferentes, incluso opuestas, y las personas que consultan se encuentren confundidas y sin saber qué hacer. Actualmente los modelos narrativos y colaborativos abandonan esta tendencia   trabajando más en la línea de “qué es lo que quiere conseguir viniendo a esta consulta”.  Abandonando el papel de decidir qué es lo que va mal y, en todo caso, qué es lo que hay que cambiar en favor de preguntar a quien nos consulta. El segundo debate falso es la supuesta dicotomía entre intervenciones biológicas (características de la psiquiatría) e intervenciones psicológicas o psicoterapéuticas. Si mientras escribimos este artículo ocurre una incidencia eléctrica que nos hace perder lo escrito, nos enfadaremos, entristeceremos y sin duda nos agobiaremos por los plazos de entrega y todo en unos pocos segundos.  Esto conlleva un correlato biológico, es decir, habrá sin ninguna duda, cambios en la configuración biológica de nuestro cerebro, a nivel bioquímico, eléctrico, etc. Una conversación tranquila frente a una puesta de sol con tu gente y un buen jamón nos produce una sensación de relajación y placer que dudamos mucho que tenga que ver con la presencia de neurotransmisores en el jamón, tampoco creemos que haya que saber qué es lo que exactamente cambia en nuestro cerebro o hacer ensayos clínicos para predecir que si un día estamos tensos o estresados nos va a venir muy bien irnos a tomar un jamón con nuestros amigos.  Por supuesto que asistir a un recital, una obra de teatro o una buena película, provocará reacciones por nuestra parte que también son biológicas. Lo que no significa que la causa de las mismas sea ese hecho biológico, como si la cultura no fuera mas que una consecuencia cuando, desde nuestro punto de vista es, sobre todo, una causa (probablemente La Causa). Análogamente una conversación terapéutica genera cambios a nivel biológico en nuestro cerebro. Por tanto cualquier intervención psicológica es necesariamente una intervención biológica, aunque probablemente muy compleja si pretendiéramos describir qué sucedió en lo concreto, muy alejado de las simplificaciones que reducen la complejidad de la condición humana a los efectos de unos pocos neurotransmisores por aquí o por allá.

1.1. La psiquiatrización de la vida cotidiana
Siguiendo a Alberto Ortiz (4) y otras, nos damos cuenta de la especialización del fenómeno de la medicalización de la vida cotidiana en el ámbito de las tecnologías psi donde es si cabe peor, dado que a diferencia de lo que ocurre con el dolor físico, el malestar emocional o psíquico normal es prácticamente indistinguible per se del patológico, únicamente el contexto nos ayuda a determinar cuán patológico es dicho malestar. Los factores de esta psiquiatrización son varios: la industria farmacéutica y las empresas sanitarias, mediante estrategias de flexibilización y ampliación de los criterios de inclusión en una categoría diagnóstica o la creación y difusión de nuevas categorías diagnósticas, todo ello en aras de un mayor beneficio económico; los procesos de individuación que el desarrollo tecnológico y la ideología liberal han permitido y que nos conducen a tener que encontrar nuevas estrategias de afrontamiento de los malestares de siempre y de otros más novedosos, donde la necesidad de terapias, coachings, etc., se hace imprescindible al haberse desmoronado nuestras redes de afectos; la elevada presencia de profesionales psi en los medios de comunicación opinando continuamente de casi cualquier cosa y dando opiniones personales como si fueran ciencia mediante la utilización de un lenguaje técnico. Además la población se familiariza y aprende estas jergas permitiendo también usarlas para describir sus experiencias personales y darles una orientación psi; las administraciones sanitarias mirando para otro lado cuando hay que regular, por ejemplo, una correcta y limitada cartera de servicios en salud mental, mirando para otro lado también a la hora de la formación continuada de los profesionales, en manos de la industria; finalmente los propios profesionales son los que mantienen en movimiento esta rueda al separar lo que es normal de lo que no, al participar en los medios, al formarse a través de la industria de forma acrítica, al abrazar ardorosamente cualquier nuevo diagnóstico, al lanzarse entusiásticamente a prescribir cualquier medicamento que aparezca en el mercado, etc. Por tanto, son el factor más determinante de todos.

1.2. La sumisión social
Estamos en un momento histórico donde la pérdida de bienestar para sectores mayoritarios de la población conlleva un importante sufrimiento. Este sufrimiento viene de la crueldad directa que supone verte en la calle al no poder pagar los inverosímiles precios de una vivienda, sea comprada o sea de alquiler, o de ver como un familiar no puede tener su medicina para tratar su diabetes o no puede ir a rehabilitación tras una cirugía por no existir servicio de transporte o estar sometido a un copago. Pero existe una crueldad mas sutil, la de no encajar dentro de un mundo donde la gente sólo tiene dos alternativas: ser “winner” o ser “loser”. Cada día en los medios de comunicación se presentan como héroes nacionales a cualquier persona que genere un proyecto empresarial, aunque no le dé ni para pipas. En los institutos de enseñanzas medias se empieza a dar clases de “cultura del emprendimiento” con los valores del “hacerse a sí mismo” o el “valor del esfuerzo personal”, como intento de que la gente acepte trabajar durante muchas horas para conseguir un mínimo de dignidad salarial. Esto incluye, por supuesto, una crítica velada sobre los modelos de sociedad que aspiran a garantizar el bienestar básico de sus ciudadanos. Algunos de estos cursos en algunos institutos de enseñanza media de la Comunidad de Madrid están auspiciados y promovidos por la propia embajada de los EEUU[4]. Frente a esto, la figura del trabajador público es denostada, vilipendiada y cuestionada, la imagen de un funcionario gris, un burócrata que nunca resuelve un problema, es la que tenemos en la cabeza como arquetipo, y pretender estabilizarse en un empleo público o privado cada vez se ve mas como una aspiración obsoleta, que conlleva cobardía o falta de inteligencia. Flexibilidad laboral lo llaman. Toda esta violencia se concreta en despidos, desahucios, subempleo, subcontratación y en general en formas de precariedad social. El sufrimiento asociado no es psíquico, aunque sus manifestaciones sí lo sean, es social y político. Ante esta situación la visita a un servicio de salud mental no solo es improcedente sino peligrosa y en realidad una vuelta de tuerca más de la violencia social que describimos porque desplaza el foco de interés desde lo colectivo y social hacia lo personal, lo intimo. ¡La culpa es tuya, tontaina! 

1.3. La economía de domesticación de los cuerpos
Uno de los factores mas curiosos de la participación de la psiquiatría en la política es la intervención en lo que podríamos llamar la domesticación de los cuerpos. Algunos tratamientos y cirugías sólo se ofrecen, en la cartera de servicios del sistema nacional de salud, bajo algunas condiciones. Entre ellas están las cirugías reparadoras, en especial las que tiene que ver con las mamas, pero también las relacionadas con otras partes del cuerpo. También están las llamadas cirugías de reasignación de sexo. Nos referimos a estas cirugías como cirugías de domesticación de los cuerpos porque su necesidad no viene de un tema de salud física, ante una situación que pone en peligro nuestra vida, sino de la necesidad de adaptar un cuerpo que no encaja con la norma. Cuando una persona necesita ser operada de una de estas cirugías está protocolizado que un psiquiatra decida si la persona es candidata a ello o por el contrario queda excluida. Esto genera bastantes consultas para realizar informes sobre la repercusión psicológica que está teniendo el hecho de que las mamas de tal o cual paciente sean demasiado pequeñas (o grandes, o lo que sea). En el caso concreto de la transexualidad nos obliga a realizar un diagnóstico que determine que la identidad de las personas que tenemos delante es verdaderamente trans, situación que ciertamente nunca ocurriría ante una persona cis. Esto no procede de un deseo de proteger a las personas de una posible equivocación o período transitorio de confusión que pudiera dar al traste con unos genitales o unas mamas y posteriormente arrepentirse, esa no es una preocupación del capitalismo, aunque lo disfrace de esta manera. El objetivo es intervenir en la decisión de si lo paga el seguro correspondiente, en nuestro caso la consejería de sanidad correspondiente, o la cirugía corre por cuenta de la persona implicada. Esto genera una perversión notable al tener las personas que interpretar el papel de afectadas-gravemente-por-el-aspecto-de-mi-cuerpo-hasta-el-punto-de-precisar-un-psiquiatra a pesar de que quizás no lo están. Con la situación de la cirugía bariátrica, el tema es diferente,  la situación ha ido cambiando en los últimos años. Actualmente el riesgo quirúrgico de dicha cirugía es mucho mas bajo que hace unos años atrás, los efectos secundarios de las diferentes técnicas aplicadas son conocidos y sabemos como paliarlos por lo que ha pasado de ser una cirugía de último recurso (para personas con obesidades muy importantes con esperanza de vida muy corta si no se corrigiera) o bien una cirugía estética (para personas con una obesidad mucho menor, que no quieren o no pueden afrontar una dieta y que generalmente requería la autorización por nuestra parte informando de que están afectadas-gravemente-por-el-aspecto-de-mi-cuerpo-hasta-el-punto-de-precisar-un-psiquiatra). Ahora puede y debe ser considerada una cirugía terapéutica posible y razonable para tratar síndromes metabólicos moderados a severos con mejora de la salud en general. Por tanto, ¿no debería aplicarse un criterio de cirugía terapéutica al uso, como el que aplicaríamos a un transplante o a una cirugía coronaria, por ejemplo, en el que no se pide ningún informe a ningún psiquiatra?
En las ultimas semanas, terminando ya de componer este texto nos aparece por primera vez una solicitud de informe para valorar la conveniencia o no de implantar un aparato de electroneuromodulación, una suerte de artilugio que se usa para combatir el dolor crónico. Al parecer también es preciso tener una salud mental certificada para poder beneficiarse de esta tecnología.
Un caso especial de esta regulación económica de la disciplina corporal, desde nuestro punto de vista más grave si cabe, es nuestra participación en la toma de decisión sobre determinadas situaciones relacionadas con el embarazo y la gestación como los tratamientos para la infertilidad y las interrupciones voluntarias del embarazo. En el primer caso se nos pide informar sobre que la persona está mentalmente capacitada para procrear y criar su descendencia. Por supuesto que esto solo se nos pregunta cuando se trata de una mujer, nunca varones, que se encuentra diagnosticada de un trastorno mental o simplemente ha informado de que ha visitado una unidad de salud mental. En el caso de la interrupción del embarazo tenemos que determinar que la paciente se encuentra mentalmente enferma o en peligro de estarlo por el embarazo y todo lo que conlleva (y conllevará), como parte de los supuestos en los que se autoriza la IVE según la ley española. Aparte del peligro profesional, e incluso personal, al situarnos en el punto de mira de los grupos mal llamados provida, ambas intervenciones suponen una intromisión paternalista en la vida de las personas y nos convierte, una vez mas, en el brazo ejecutor del hetero-patriarcado.

2. La reacción
A partir de finales de los años 50 comienzan a aparecer una serie de autores que empiezan a criticar las prácticas psiquiátricas imperantes en la época, caracterizadas por la aplicación de forma indiscriminada de pautas de intervención sobre las personas: internamientos forzosos e indiscriminados, experimentación sin piedad de ocurrencias pseudoterapéuticas (choques insulínicos, lobotomías o electrochoques, por ejemplo). Se suele citar como grupo de origen del movimiento a Thomas Szasz, Michel Foucault, Erving Goffman, David Cooper (al que se debe la popularización del término antipsiquiatría), Ronald Laing y Franco Basaglia. Estas personas nunca formaron un grupo, de hecho algunos no se conocieron personalmente y salvo Laing y Cooper todos los demás negaron pertenecer a ningún movimiento antipsiquiátrico. Foucault (5) ni siquiera era psiquiatra y nunca se movilizó en favor de los derechos de los pacientes psiquiátricos, cosa que sí hizo por ejemplo con los presos comunes. Laing (6) y Cooper (7) sí se autodenominaron antipsiquiatras, y emprendieron experiencias de intervención alternativa, bajo la premisa de que lo que llamamos trastorno mental es una reacción sana a una sociedad enferma y, por tanto, lo que había que generar eran entornos donde las personas pudieran vivir la locura en total libertad. Goffman (8) era un sociólogo que se interesó por el efecto que el asilo provocaba en las personas. También fue uno de los principales estudiosos del estigma y del etiquetado, pero tampoco era psiquiatra y no se pronunció mucho sobre aspectos epistemológicos. Su único activismo fue contribuir a fundar la Asociación Americana para la Abolición de los Internamientos Hospitalarios Psiquiátricos Involuntarios. Basaglia (9) fue el único que tuvo una practica psiquiátrica habitual en un contexto de trabajo público. Participó en política y llego a ser diputado favoreciendo la famosa ley que lleva su nombre y que inspiró la mayoría de las reformas posteriores, entre otras la española.
De todos estos autores el más productivo y constante crítico de la psiquiatría es Szasz (10). No solo se desmarcó de la antipsiquiatría sino que cargó con total beligerancia contra Laing y Cooper a los que dedicó todo tipo de acusaciones y lindezas. Szasz consideraba que el estatus de enfermedad mental era epistemológicamente un error al considerar que estos problemas se hallan en el ámbito de lo discursivo y de lo ético. Era principalmente un liberal, en el sentido mas thatcheriano del término, y para él solo era planteable la psiquiatría en términos de asistencia privada, voluntaria y financiada por el propio usuario.
De forma contemporánea a estos sucesos aparecen los primeros movimientos y asociaciones de personas afectadas por la psiquiatría, estos movimientos tienen múltiples orígenes y múltiples motivaciones. Muchos de ellos mantuvieron unas pocas reuniones, quizás elaboraron un manifiesto y luego dejaron progresivamente de existir[5], otros muchos han perdurado, algunos son auspiciados por profesionales comprometidos pero la mayoría funcionan al margen del sistema de salud, algunos tienen detrás asociaciones e incluso organizaciones religiosas que muchas veces sostienen planteamientos muy alejados de los vertidos en estos apuntes, aunque aparentemente parezca que coinciden en algunas conclusiones puntuales. La mayoría tienen un afán muy reivindicativo, de la autonomía de las personas para decidir, contra la involuntariedad, contra el etiquetaje…, otras se constituyen como plataformas de autoayuda y autodefensa. Desde la psiquiatría oficial se mira con recelo y  se les ignora como si no existieran o se considera como parte de la enajenación que les atribuimos o a la falta de conciencia de enfermedad.
Sin embargo, en las últimas dos décadas han aparecido numerosos autores que han planteado incorporar la voz de las personas afectadas en los debates abiertos sobre la salud mental. Este movimiento está nítidamente situado en la postmodernidad por lo que no es extraño que se haya nombrado como postpsiquiatría. No nos extenderemos en este tema dado que ha sido ampliamente tratado en otros lugares como se dijo al principio de este texto. Únicamente considerar que a falta de un manifiesto fundacional que nos pueda servir de referencia, nos atreveremos a formular unas propuestas más concretas en el siguiente apartado.

3. A modo de propuesta:
Más diálogo (abierto o como sea) y menos Prozac (y risperidona, gabapentina…).

1.- Compartimos con Szasz la consideración de la enfermedad mental como una enfermedad metafórica, en el sentido de que no puede ser entendida de la misma manera que entendemos, por ejemplo, una enfermedad orgánica como la diabetes. Pero no podemos compartir su idea de que desde una sanidad publica no se respeta la libertad y la autonomía de las personas. Nos oponemos, sin ambages, a su critica de las intervenciones comunitarias, a las que considera propias de posturas comunistas y dictatoriales. 

2.- Consideramos que los agentes que intervienen en salud mental deben trabajar de forma colegiada, tomando decisiones de forma conjunta con las personas usuarias de nuestros servicios. Consideramos que los diferentes campos profesionales deben sentarse y comunicarse de forma totalmente horizontal, compartiendo sus puntos de vista, sus saberes, de una forma no jerárquica. Consideramos que la presencia de las personas que acuden a los servicios en estos equipos es necesaria y urgente.

3.- Consideramos que las personas afectadas por un problema de salud mental deben poder disponer de servicios que, de forma precoz, les ofrezcan las diferentes opciones de tratamiento y no solo la opción farmacológica. Esto incluye la consideración de medidas como: equipos comunitarios asertivos, viviendas acompañadas, minirresidencias abiertas, centros de rehabilitación psicosocial en la comunidad, talleres de capacitación y empleabilidad, etc., como tratamiento y no como prestación sociosanitaria. Esta diferenciación no es baladí. Cuando una persona tiene un accidente de trafico, por ejemplo, quizás precise un internamiento agudo, unas cirugías, unas curas que conllevarán un tratamiento mas o menos largo, y al final de la etapa aguda y quirúrgica, la persona puede precisar de un periodo de rehabilitación física que puede ser también muy largo. Al final de este proceso, y no antes, cuando el equipo de rehabilitación considera que ya no podrá mejorar más, se emiten los informes correspondientes, se determinan las secuelas y las limitaciones que suponen estas, otorgándole a esta persona las prestaciones sociosanitarias que precise: pensión, ayudas ortopédicas, descuentos en transportes, etc. Cada vez más se tiene claro que una intervención de rehabilitación precoz, incluso durante la fase aguda, reduce mucho el riesgo de secuelas por lo que cada vez se recomiendan intervenciones más tempranas.
Cuando una persona tiene un “accidente” de salud mental también puede precisar una serie de intervenciones agudas, quizás un ingreso, algo de medicación... Sin embargo cuando pasa esta etapa, la persona se encuentra que para acceder a los programas de recuperación, por ejemplo un centro de rehabilitación psicosocial o un taller de terapia ocupacional, tiene que tener una determinación de secuelas y certificado de minusvalía previo. Esto implica que le transmitimos la idea de que sus limitaciones son secuelas y no hay esperanza de recuperación. Además, cuando consideramos un accidente traumatológico, durante la rehabilitación puede accederse a cuantos medios sean necesarios, así una persona puede tener masajes, neuroestimulación, punción seca, ortesis... simultáneamente. En el caso de una atención sociosanitaria, al considerarse prestación y no tratamiento, las personas afectadas tienen que elegir entre, por ejemplo, una estancia en un piso supervisado y asistir a talleres o centro de rehabilitación social[6].

4.- Es preciso continuar explorando alternativas al ingreso hospitalario, sea este de breve, media o larga estancia. Es más, hay que intenta estudiar opciones urgentes y viables, en nuestro marco actual, para que la atención sea domiciliaria, lo que es posible y deseable la mayoría de las veces.

5.- En las escasas situaciones en que se produce un momento de alarma social, riesgo vital o social para la persona o para terceros, debería existir un comité formado por profesionales, usuarios, expertos en bioética y juristas que pudieran decidir un ingreso o cualquier otra medida terapéutica o simplemente de protección, incluso involuntario, decidiendo en el caso concreto, con la inmediatez y la alarma habituales en estos casos y no en la abstracción de la teoría. Pensamos que este comité deberá escuchar a la persona implicada pero también a las personas que demandan la toma de esa decisión. Por supuesto ese comité debería estar accesible en todo momento, incluidas las guardias.

6.- Aunque consideramos criticables las prácticas comerciales de las compañías farmacéuticas y pensamos que la medicación no es la única opción, ni probablemente la principal, no nos consideramos antifármacos. Algunos fármacos en determinadas situaciones pueden ayudar. La edición española de Mad in América ha publicado recientemente un artículo de  Robert Whitaker (11) donde plantea de forma clara a lo que nos referimos.  Bajas dosis, poco tiempo y centrarse en las necesidades de la persona es básicamente lo que plantea el trabajo.

7.- Aunque compartimos la idea antipsiquiátrica de que vivimos una sociedad desquiciante y que puede ser responsable del sufrimiento psicológico de la mayoría de nosotros, no creemos que eso signifique que este sufrimiento sea una forma de rebeldía y que las personas que lo sufren tengan, por ello, la razón, o que no necesiten ayuda. Una cosa es que las personas tengamos derecho a nuestras legítimas rarezas, excentricidades o locuras y otra bien distinta es dejar a su suerte a las personas que sufren las experiencias aterradoras que, con mucha frecuencia, vemos en eso que llamamos psicosis.

4. A modo de conclusión
En este texto hemos realizado criticas a la psiquiatría. Y cuando nos referimos a esta  psiquiatría, nos referimos a la especialidad que consiste en descubrir unos síntomas en las personas, síntomas que configuran una enfermedad a la que reconocer y que conlleva un tratamiento principalmente farmacológico con un apoyo, a veces, por parte de psicología y otros profesionales “complementarios”. En esa visión, la persona enferma carece de papel mas allá de tomarse las pastillas y seguir todos los consejos y, sobre todo, asumir que se tiene una enfermedad. La familia solo sirve para ser fuente de información ocasional sobre lo que sucede (más síntomas) y para ser depositaria de las criticas y las culpas. En esa visión el hospital está en el centro, el psiquiatra está en la cúspide y toma todas las decisiones: ¿puedo apuntarme a un curso?, ¿puedo conducir?, ¿puedo irme a un hotel un fin de semana con mi novix?…. Desde ese punto de vista, el contexto solo sirve para culparlo cuando las cosas no van como hemos prometido. Para ellos, el problema está en el cerebro, como la diabetes está en el páncreas, por cierto una comparación frecuente.  Es una especialidad médica más, dicen.
Por tanto, no nos referimos a otra psiquiatría (o más adecuadamente: intervención en salud mental) que considera las cosas de formas que validan a las personas, que no considera síntomas ni enfermedades sino experiencias amplias y complejas, que intenta comprender el contexto donde se producen los malestares y participa en su cambio, porque lo que consideramos trastorno o malestar mental lo es en un contexto concreto y no en todos (a diferencia de lo que ocurre con la diabetes). No nos referimos a los que consideran que a pesar del sufrimiento y las posibles limitaciones que este les ocasiona, también hay capacidades y éxitos que las avalan. Tampoco nos referimos a los y las que salen de la cúspide de la pirámide para compartir la mesa de trabajo de igual a igual con el resto de profesionales, cada cual asumiendo sus responsabilidades y tomando las decisiones de forma colectiva, saliendo también del hospital y acudiendo a la comunidad, incluso al domicilio. Tampoco estamos refiriéndonos a las personas que intentan justificar su práctica en la ciencia, en la independiente, en la que esperamos alguna vez que sea de acceso libre, gratuito e inclusivo (es decir, que publique toda la ciencia que se produce y no solo la que se refiere al paradigma dominante). Por supuesto que no nos referimos a todas esas personas que intentan formarse al margen de la industria, que no tienen ninguna relación con la misma y que planifican su trabajo, y su ocio, al margen de ella, aquellas que defienden (defendemos) la atención pública y gratuita.



Bibliografía

1)    G.-Valdecasas J, Vispe A. Mercaderes en el Templo: hegemonía del paradigma bio-comercial en Psiquiatría. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2011; 110: 321-341.
2)  Mata Ruiz I, Ortiz Lobo A. Industria farmacéutica y psiquiatría. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2003; 86: 49-71.
3)    Hernández González M. Primeros episodios psicóticos. Las trampas del lenguaje o de cómo confundir hipótesis con hechos. Ponencia perteneciente al Simposio XXV Congreso Nacional de la AEN: Psicosis agudas vs. Primeros episodios psicóticos o del riesgo de cronificar desde el diagnóstico. Disponible (2016) en: http://madinamerica-hispanohablante.org/primeros-episodios-psicoticos-las-trampas-del-lenguaje-o-de-como-confundir-hipotesis-con-hechos-miguel-hernandez-gonzalez/
4)    Ortiz Lobo A. Hacia una psiquiatría crítica. Madrid: Editorial Grupo 5, 2013.
5)  Foucault M. Historia de la locura en la época clásica. México: Fondo de Cultura Económica, 1976.
6)    Laing RD. El yo dividido. Madrid: Fondo de Cultura Económica, 1993.
7)    Cooper D. Psiquiatría y Antipsiquiatría. Buenos Aires: Paidós, 1978.
8)    Goffman E. Internados. Buenos Aires: Amorrortu, 1994.
9)    Basaglia F. La institución negada: Informe de un hospital psiquiátrico. Barcelona: Seix Barral, 1972.
10) Szasz T. The Myth of Mental Illness. American Psychologist 1960; 15: 113- 118.
11) Whitaker R. Harrow + Wunderink + Diálogo Abierto = Una exigencia basada en evidencias de un nuevo modelo de atención. Disponible (2017) en: http://madinamerica-hispanohablante.org/harrow-wunderink-dialogo-abierto-una-exigencia-basada-en-evidencias-de-un-nuevo-modelo-de-atencion-robert-whitaker





[1] Para una excelente revisión de diferentes dimensiones de salud mental, desde una perspectiva crítica recomendamos especialmente los blogs: postPsiquiatria y Mad in América en español. En el numero 132 (2017) de la Revista de la AEN se ha publicado una interesante compilación de artículos englobados bajo el epígrafe Postpsiquiatría editado por Amaia Vispe y Jose Valdecasas donde se pueden encontrar argumentos y reflexiones muy adecuadas para este fin.
[2] Esto ha pasado ya al Dr. David Healy, un prestigioso psicofarmacólogo, que ha sido vetado en Canadá por una compañía que financia la universidad. Ver: https://www.pharmapolitics.com. The David Healy Affair: drug, money and academic freedom. 
[3] Se ha hablado de lo peculiar que es el que las dos terapias psicológicas de moda (EMDR y Mindfulness) apenas precisan de hablar y se fundamentan en teorías fuertemente fisiológicas y neurobiológicas,
[4]  https://es.usembassy.gov/es/la-embajada-de-estados-unidos-y-la-consejeria-de-educacion-de-castilla-y-leon-refuerzan-sus-lazos-para-fomentar-el-emprendimiento/
[5] Cualquier persona que haya participado en un movimiento social, político, etc. reconocerá que este ciclo es en realidad muy común.
[6] Para ser justos diremos que en Canarias al menos hasta ahora la administración no es muy rigurosa con la aplicación de estos copagos y delimitaciones pero nos requiere a los profesionales la realización de informes que justifiquen la duplicidad de prestaciones.

domingo, 1 de septiembre de 2019

De-prescripción de psicofármacos. Una experiencia en la zona básica de salud de Toro, Zamora. (Fran Sans)


Hoy traemos un trabajo de gran interés realizado por Fran Sans, psiquiatra de Zamora a quien tuvimos la suerte de conocer virtualmente en la realización del Máster de Terapia Narrativa de la Universidad de Extremadura (que sin duda recomendamos). Se trata de una reflexión en profundidad sobre el tema de la de-prescripción de psicofármacos, junto con el relato de su propia experiencia en ese sentido en su trabajo diario en la zona de salud de Toro (Zamora). Es un texto brillante, no solo por lo que cuenta sino por lo bien que lo cuenta. Para que vean que no es solo nuestra opinión, ha sido publicado íntegramente en inglés en la página de Mad in America de Robert Whitaker. Es un honor para nosotras poder difundirlo hoy en castellano.





DE-PRESCRIPCIÓN DE PSICOFÁRMACOS 

UNA EXPERIENCIA EN LA ZONA BÁSICA DE SALUD DE TORO. ZAMORA. 




1. INTRODUCCIÓN:EL CONTEXTO 


“¡ESTO ES PELIGROSO!” “A VER SI VAMOS A VOLVER AL HALOPERIDOL...” 

Este fue el único comentario en voz alta que me hicieron al finalizar una presentación sobre de-prescripción de psicofármacos, en la que exponía mi experiencia profesional sobre el tema. 

Creo que el autor del comentario, un jefe de servicio de psiquiatría, se refería a uno de los argumentos de la presentación: “No hay evidencia suficiente para afirmar que los nuevos antipsicóticos, los llamados atípicos o de 2º/ 3ª generación, sean más eficaces que los clásicos o de primera generación.” 

Tengo que admitir que en ese momento no me atreví o no tuve los reflejos para preguntar a qué peligro se refería: ¿Peligro para el paciente si se le trataba con fármacos clásicos negándole las ventajas de los nuevos? ¿Peligro para el estatus profesional, si se ponía en entredicho la práctica de prescripción habitual durante los últimos 20 años? ¿Peligro para la industria farmacéutica, si resultaba que los resultados actuales finalmente no eran mejores que los previos a la era de la nueva psicofarmacología, pero eso sí, mucho más caros? ¿Peligro para la sociedad, si la fabulosa inversión realizada por los países desarrollados en nuevos antipsicóticos para el control de síntomas y personas se llegara a demostrar ineficiente, no digamos ya perjudicial para la población? 



SOBRE LA FORMACIÓN OFICIAL DEL MIR DE PSIQUIATRÍA (MI VISIÓN PARTICULAR) 

Mi formación como residente de psiquiatría, no hace demasiados años, ha sido excesivamente biologicista y reduccionista, al menos para mis expectativas. El peso fundamental de la formación se centra en el entrenamiento para la búsqueda de una etiqueta diagnóstica y el consiguiente remedio farmacológico. Para ello se nos inculca que la herramienta fundamental, el núcleo duro del conocimiento, es la psicopatología (hoy en progresivo desuso frente a las técnicas de la neurociencia). 

Bajo la pretensión de ser el cuerpo de conocimiento que da a la psiquiatría el ansiado estatus de ciencia médica, la psicopatología hace desaparecer la narrativa de la persona y crea un lenguaje culto, profesional, inaccesible incluso para otros profesionales. No es difícil adivinar que este posicionamiento del conocimiento profesional frente al conocimiento local de la persona favorece el autoritarismo, el paternalismo, la coerción en todas sus versiones y la desigualdad de poder en las relaciones terapéuticas. “Yo sé lo que te pasa, conozco la solución, y esto es lo que tienes que hacer; es por tu bien”. 

Debajo de esta visión biologicista o mecanicista subyace una tradición positivista que afirma que existe una realidad, la enfermedad mental, identificable, diagnosticable y por tanto susceptible de un tratamiento específico; la causa del trastorno estaría en una disfunción biológica o psicológica del sujeto. El problema y la responsabilidad estrían en individuo y a este correspondería tener conciencia de enfermedad y adherencia al tratamiento. En caso contrario, la presión familiar y social, la autoridad sanitaria y el poder judicial podrán presionar y decidir en su nombre, “por su propio bien”. 

La biografía personal y familiar, el contexto socio-cultural, económico y político y las discriminaciones en razón de sexo, raza, orientación sexual, estatus social o creencias religiosas son como mucho meros factores precipitantes secundarios, ni explicativos ni necesarios, frente al pretendido aunque aún no demostrado, origen biológico determinante de la enfermedad mental. 

En cuanto a las etiquetas diagnósticas del DSM/CIE, me sigue perturbando comprobar como la palabra va desplazando a la persona, el constructo mental consigue suplantar a la realidad corporal: primero el diagnóstico pasa a materializarse como una parte de la identidad de la persona, como su tuviera una sustancia propia (la persona que tiene esquizofrenia, depresión o ansiedad); después el diagnóstico consigue invadir ya la totalidad de la identidad de la persona y esta pasa a “ser esquizofrénica, bipolar, histérica, obsesiva… (“soy depresivo en vez de en este momento sufro depresión”). Finalmente la persona desaparece devorada por el diagnóstico, que parece tener vida propia e independiente, sin necesidad de ningún sujeto en el que habitar; así, bajo el amparo de que solo es una forma de hablar, es habitual en las reuniones sustituir personas por diagnósticos: “he ingresado una esquizofrenia, he visto en urgencias una distimia y una anorexia, es un trastorno de personalidad (psicopatón, histericona…), te he derivado una psicosis tóxica para deshabituación... “ 

Ante esta confusión epistémica, me es de mucha ayuda e inspiración recordar las ideas narrativas externalizadoras de Michael White y David Epston: ”La persona es la persona, el problema es el problema, y la solución está en la relación”. 

Por último, no puedo dejar de nombrar el papel influyente y determinante que tiene la industria farmacéutica en la construcción, mantenimiento y promoción del paradigma bio-médico tanto a nivel académico, como en la investigación y la formación y docencia de los profesionales. 

Aún recuerdo con asombro e incredulidad la primera reunión de residente con mi tutora: me aconsejó, muy convencida, que debía acudir a todos los eventos de los laboratorios (“saraos” a nivel coloquial), porque eran una fuente de formación imprescindible, dados los escasos fondos del programa oficial de la residencia. Ella misma había conseguido realizar nada menos que dos masters financiados por la industria farmacéutica (curiosamente en terapia familiar), y pensaba que este hecho no afectaba su ética e independencia profesional. Sin pudor ni rubor. 

Por suerte, durante el último año de residencia, y gracias a algunas compañeras psicólogas, empecé a descubrir otras experiencias y aproximaciones más críticas y alternativas que han acabado influyendo decisivamente en mi visión y quehacer profesional. Quiero destacar la Teoría Narrativa de Michael White, David Epston y David Denborough, el movimiento de la Psiquiatría crítica y la Post-psiquiatría, la Revolución Delirante y La Otra Psiquiatría, los movimientos de usuarios y expertos en primera persona, los escuchadores de voces, El Proyecto Soteria y Open Dialogue, Mad Pride y los Mad studies, los blogs y foros de opinión como Mad in América, Post-psiquiatría y No Gracias entre otros, así como numeroso autores del entorno de la AEN. 


Pero creo que el sistema está en crisis: las promesas de las neurociencias y la farmacología no se han cumplido siguen sin descubrirse las supuestas causas biológicas de la enfermedad mental y la supuesta especificidad del arsenal terapéutico no ha conseguido erradicar ni aliviar la carga de sufrimiento mental. 

Paradójicamente, a pesar del empleo intensivo y extensivo de psicofármacos y psicoterapias modernistas durante las últimas décadas, cada vez son más las personas diagnosticadas, mayor la cronicidad de los procesos y la disfuncionalidad, a pesar o como resultado de la exposición crónica a psicofármacos. Los excesos del paradigma bio-comercial, que han minimizado el significado e importancia del contexto (personal, familiar, social, económico, cultural, político…) han convertido el sufrimiento mental de las poblaciones en un problema de salud pública. 

En cuanto a los sistemas diagnósticos, cada vez son más las voces detractoras, incluso entre los profesionales, que cuestionan la validez y utilidad de los mismos, y están apareciendo propuestas alternativas muy interesantes como el Marco de Poder-Amenaza-Significado, en el que no sería necesaria una etiqueta diagnóstica para ofrecer apoyo y ayuda. 



CAMBIO DE PARADIGMA EN SALUD MENTAL 

Creo que en las últimas décadas se está produciendo un pequeño, lento pero constante y progresivo cambio en la forma de ver, comprender y vivir el sufrimiento mental. Es un proceso polifónico y poliédrico, no un simple contra- movimiento pendular hacia otra anti-psiquiatría, que aporta nuevas aproximaciones desde la sociología, la antropología, la cultura y la filosofía de la ciencia, con importantes repercusiones sociales, políticas, económicas y profesionales y que tiene como elemento protagonista central la voz de las personas con sufrimiento mental. 

Así, el paradigma dominante de la psiquiatría biológica o bio-comercial, estaría basado en el modelo de las ciencias naturales y el criterio central sería la noción de verdad, esto es, descubrir la realidad física del fenómeno del sufrimiento mental. Esta comprensión del mundo psíquico es heredera de los postulados del modernismo, cuyo origen se remonta a la era del positivismo y la ilustración. 

Por otro lado, no en oposición sino como un desarrollo incluyente y globalizador, estaría el nuevo paradigma de la psiquiatría crítica o post-psiquiatría Esta, sin negar la base biológica sobre la que se sustenta todo fenómeno psíquico, considera la medicina y las ciencias PSI no como ciencias naturales sino como tecnologías al servicio de la sociedad, y por tanto el criterio central no sería el de buscar la verdad sino la utilidad para la sociedad. Sus fuentes vendrían del post-modernismo y el construccionismo social así como de la teoría narrativa y feminista. 

Esta nueva cosmovisión tiene implicaciones teóricas esenciales, tanto a nivel epistemológico como en la definición del rol de las sociedades, comunidades, familias y usuarios de los servicios de salud. En concreto los servicios de salud mental adoptarían un posicionamiento más democrático e igualitario, colaborativo y participativo, orientado a garantizar los derechos humanos de las personas con sufrimiento psíquico. Todo esto tiene a su vez implicaciones prácticas en varios niveles, desde el diseño y organización de los servicios de salud mental, hasta el papel de los profesionales, usuarios y la comunidad en la toma de decisiones sobre qué planes de cuidados y qué posibilidades terapéuticas son elegibles y aceptables. 

Para terminar, el papel de los psicofármacos desde esta nueva perspectiva se basaría en un modelo centrado en el funcionamiento intrínseco del fármaco en vez de en un modelo centrado en la enfermedad. Así, cualquier sustancia psicoactiva, legal o ilegal, tendría la capacidad de producir un estado mental alterado, que en determinadas circunstancia podría ser beneficioso para la persona en situación de sufrimiento psicológico, sin que ello implique necesariamente que exista una alteración biológica en el sujeto que es preciso remediar. En contraposición al modelo biomédico (diabetes-insulina, infección-antibiótico), los psicofármacos producirían alivio sintomático por su propio mecanismo de acción, no por restablecer una función cerebral previamente alterada. 




2. ¿POR QUÉ PLANTEARSE LA DISMINUCIÓN O DE-PRESCRIPCIÓN DE PSICOFÁRMACOS? 


Para el paciente, la disminución de la exposición crónica a psicofármacos tendría el objetivo primordial de garantizar su seguridad y evitar en lo posible la iatrogenia. En este sentido, el concepto de Prevención Cuaternaria intentaría reducir el daño causado por las intervenciones de los propios profesionales y sistemas de salud en la población. 

Por otro lado, en la medida en que sea posible y deseable, des-medicalizar, des-psiquiatrizar y des-psicologizar el sufrimiento humano, inevitable e intrínseco a su existencia, se favorecería potenciar el sentido agencia personal y autonomía, el papel protector y sanador de la comunidad y la cultura local así como los procesos de re-empoderamiento y recuperación de las experiencias de sufrimiento mental. 

En definitiva, la calidad del cuidado a las personas con sufrimiento psíquico debe incluir la garantía de su seguridad, la información adecuada para una toma de decisiones consentida, aceptable culturalmente, el respeto y la promoción de la autonomía. 

Para los sistemas de salud, la exposición prolongada e innecesaria de la población a tratamientos  con psicofármacos genera un gasto cada vez más difícil de asumir además de mayor cronicidad y discapacidad. Aquí entran en juego en todo su significado los conceptos económicos efectividad, eficiencia, de coste de oportunidad y resignación de recursos. 

Correspondería a la sociedad decidir en qué se podrían reutilizar los recursos utilizados actualmente en intervenciones sanitarias que no han demostrado ser útiles o incluso están demostrando ser ineficaces y perjudiciales. 




3. ¿EN QUE EVIDENCIAS SE BASA LA PRESCRIPCIÓN HABITUAL DE PSICOFARMACOS? 


A pesar de que los psicofármacos se han convertido en la principal y en muchos casos única herramienta terapéutica para aliviar el malestar psicológico de la población, en general su uso masivo por los médicos prescriptores no está justificado ni basado en una evidencia científica robusta. Aún más, cada vez hay más evidencia de que el uso de psicofármacos a largo plazo empeora el pronóstico de los llamados trastornos mentales así como la funcionalidad y la calidad de vida de los individuos. 

Así, por ejemplo: 

El grupo de las benzodiacepinas ha demostrado ser mejor que el placebo para el alivio del insomnio y la ansiedad, pero solo a corto plazo. A pesar de que todos los profesionales están de acuerdo en que su uso más allá de 6-8 semanas presenta mayores riesgos que beneficios, por los fenómenos de tolerancia, dependencia y efectos secundarios múltiples, especialmente en la población anciana, su uso desde su introducción en el mercado no ha dejado de crecer constantemente. Y su prescripción ha seguido aumentando incluso después de la introducción de los ISRS y más tarde de los nuevos antipsicóticos y antiepilépticos, cuyos efectos sedativos pretendían evitar el uso de las “antiguas y peligrosas benzodiacepinas”. 

Los neurolépticos ha demostrado ser más efectivos que el placebo en el alivio de la ansiedad acompañante a los fenómenos psicóticos, pero en general los estudios de eficacia son a corto plazo (12-18 meses). A largo plazo no hay una evidencia que justifique su uso crónico generalizado. 

En cuanto a los ISRS, solo han podido demostrar ser superiores a placebo en estudios a corto plazo (< a 6 meses) y en casos de depresión severa. Esta superioridad significa una reducción de 2-4 puntos en la escala Hamilton-D, normalmente usada en los ensayos clínicos para medir síntomas depresivos, lo cual se considera estadísticamente significativo, pero sobre un total de 60 puntos parece no tener mucha relevancia clínica para el paciente en la práctica diaria. 

En definitiva, no hay actualmente evidencia suficiente que justifique muchas de las prácticas de prescripción de uso habitual y extendido por todo el mundo: 


  • uso prolongado de benzodiacepinas, antidepresivos y neurolépticos.
  • uso de polifarmacia (varios fármacos de una misma categoría).
  • uso de dosis supra-terapéuticas (por encima de la dosis máxima aprobada para el fármaco).
  • uso crónico o indefinido de psicofármacos para prevención de recaídas (de por vida).
  • efecto estabilizador o eutimizante de los antiepilépticos y del litio.
  • mayor eficacia de los antipsicóticos atípicos que los clásicos.
  • efecto neuro-protector de los antipsicóticos (para evitar el efecto neurotóxico de los síntomas psicóticos).
  • eficacia de los antipsicóticos en los síntomas negativos y el deterioro cognitivo.


Por el contrario, cada vez es mayor la evidencia de que el uso crónico de psicofármacos no solo no mejora el pronóstico sino que aumenta la morbilidad y mortalidad global y empeora el funcionamiento general de las personas expuestas. 




4. EXPERIENCIA DE UN PROGRAMA DE DE-PRESCRIPCIÓN DE PSICOFÁRMACOS EN LA ZONA BASICA DE SALUD DE TORO. ZAMORA. ESPAÑA. 


He estado trabajando como psiquiatra durante los últimos cinco años en Toro, un núcleo semi-rural de la provincia de Zamora, cuya Zona Básica de Salud atiende a unas 10.000 personas. 

Además, Toro tiene una oferta específica de recursos socio-sanitarios gestionados por la fundación INTRAS que consta de una residencia y una red de pisos supervisados, de referencia para varias provincias de la comunidad, y que atiende en total a unas 60 personas con diagnóstico de enfermedad mental grave y prolongada. El perfil socio-sanitario de estas personas es de bajo nivel socioeconómico y educativo, con escaso apoyo social y familiar, muchos están incapacitados legalmente y tienen una prestación por discapacidad o para ayuda a la dependencia, con la que se financia la plaza residencial. 

La oferta socio-sanitaria incluye un variado programa psicoterapéutico, ocupacional, formativo y laboral, orientado a la recuperación de los usuarios. 

La edad media de los usuarios es de unos 50 años, muchos han requerido múltiples ingresos en diversos dispositivos desde su juventud y en general han estado en tratamiento psiquiátrico continuado durante más de 15 años. Es habitual en la pauta terapéutica de estas personas el uso de múltiples fármacos (combinaciones de varios antipsicóticos, orales y depot, eutimizantes, más de una benzodiacepina y antidepresivos) así como dosis de fármacos en el rango máximo cuando no muy superior a la Dosis Diaria Definida. 

En el año 2015, en coordinación con el personal de INTRAS y con los médicos y enfermeras de atención primaria que atienden a la población de referencia, inicié un programa de de-prescripción de psicofármacos que tendría una duración inicial de 5 años y cuyos objetivos serían: 1) reducción del gasto en psicofármacos en un 50 % y 2) reducción de la exposición a psicofármacos en un 30 %, medido en DDD. 

Inicialmente el esfuerzo se centraría en los antipsicóticos y antidepresivos y en la población anciana. Los datos sobre la evolución del gasto los aportaría anualmente el departamento de farmacia de la gerencia de área. 

Durante el periodo 2015-2018 se ha ofrecido participar en el programa a 500 personas, de las que unas 350 aceptaron (70%). El principal motivo para rechazar participar en el programa fue encontrarse bien con la pauta actual y el temor a las recaídas, así como las experiencias previas negativas con el cambio de medicación. En muchos casos las personas fueron reticentes porque se les había indicado que tenían que continuar su tratamiento de por vida. 

Unas 50 personas no toleraron el proceso de discontinuación o finalmente prefirieron no intentarlo y abandonaron el programa. Los síntomas principales que motivaron interrumpir el descenso de medicación fueron el aumento de ansiedad e insomnio, que revirtió al volver a la pauta previa. Hasta la fecha, ninguna de las personas que han aceptado participar en el proceso de de-prescripción ha llegado a tener un cuadro de discontinuación o recaída clínicamente grave o que hiciera precisar un ingreso hospitalario. 


En cuanto a los procedimientos para alcanzar los objetivos de de-prescripción, y tras revisar la escasa bibliografía sobre el tema, me he guiado por los siguientes principios y actuaciones: 


  • Considerar siempre la posibilidad de no iniciar tratamientos innecesarios, lo que Alberto Ortiz Lobo llama la Indicación de No Intervención.
  • Intentar tener siempre en mente el concepto de Prevención Cuaternaria para evitar iatrogenia, anteponiendo en lo posible el principio de no maleficencia (primum non nocere).
  • Ofrecer una disminución gradual de la medicación una vez el paciente se siente recuperado (entre 6-12 meses según el caso).
  • Ofrecer también una disminución progresiva de la medicación a aquellas personas con síntomas crónicos persistentes, a pesar (o quizás como consecuencia) del propio tratamiento. En este sentido, he creído importante discutir con el paciente la posibilidad de que los síntomas crónicos persistentes (depresión crónica, distimia…) pudieran deberse en realidad a una consecuencia del tratamiento crónico con antidepresivos (disforia tardía) para valorar si una reducción de la dosis podría aliviar la sintomatología.
  • Intentar evitar la polifarmacia y las dosis supra-terapéuticas, preguntando al paciente su opinión sobre qué fármaco considera más efectivo y a qué dosis cree que le ha beneficiado más.
  • Comprobar siempre las interacciones farmacológicas, especialmente en personas ancianas y poli-medicadas, para guiarme en el proceso de de-prescripción y/o sustitución de fármacos. En casos complejos de múltiples fármacos, falta de respuesta, efectos paradójicos o secundarios muy llamativos, he utilizado pruebas fármaco-genéticas (Amplichip) para apoyar los cambios de tratamiento.
  • Intentar siempre en la medida de lo posible una buena coordinación tanto con el equipo de Atención Primaria como con el personal de INTRAS así como con los familiares y cuidadores del paciente.
  • Informar en la medida de mis conocimientos del balance de riesgos y beneficios para apoyar a la persona en la toma de decisiones. En este sentido considero fundamental facilitar la participación, colaboración y cooperación de la persona y de su familia y cuidadores en la toma de decisiones.
  • Garantizar la accesibilidad y establecer una red de seguridad en caso de necesidad de atención inmediata, mediante teléfono, e-mail, móvil…
  • Establecer con el usuario objetivos asumibles, flexibles y revisables en cada consulta de revisión.
  • Estar alerta e informar al paciente de los potenciales primeros síntomas de discontinuación o recaída.
  • Reducción de dosis gradual y progresiva, de solo un fármaco a la vez. De forma orientativa no disminuir más de un 10-20% cada 6-8 semanas. Esto implica que para retirar completamente un fármaco puede ser necesario un tiempo de más de 12 meses.
  • Intentar seleccionar con el paciente, en caso de múltiples fármacos, el orden por el que empezar el proceso de reducción de dosis; de forma orientativa he intentado empezar por el que menos tiempo lleve tomando, por el que menos riesgo de abstinencia presente o por el que el paciente considere menos efectivo.
  • Preguntar al paciente por los motivos por los que toma los fármacos, su opinión sobre los beneficios que le aporta y sus preferencias en cuanto a formas de administración (comprimidos, solución, inyectables de larga duración….). Es de destacar que la mayoría de las personas con tratamientos antipsicóticos crónicos no recordaban haber sido informadas sobre los riesgos y beneficios de los fármacos ni sobre la duración del tratamiento. Tampoco habían participado en ninguna decisión relativa al mismo ni habían elegido la forma de administración. En contra del argumento de que los inyectables ofrecen más comodidad para el paciente, la mayoría de las personas a las que les propuse la opción de elegir entre la continuar con su tratamiento inyectable o pasar a la vía oral optaron por esta última y manifestaron abiertamente que no les gustaba pincharse. 


RESULTADOS PARCIALES (2015-2018) 

Después de 3 años de implantación del programa, como puede observarse en las figuras 1-4, se ha conseguido una reducción del gasto del 40% en antipsicóticos y del 13,5% en antidepresivos; en cuanto a la evolución de las DDD, se han reducido en un 23% para los antisicóticos y en un 12,5% para los antidepresivos. 

La menor reducción en antidepresivos así como la tendencia al alza en 2015 podría explicarse por la introducción de nuevos antidepresivos (desvenlafaxina y vortioxetina) así como por el hecho de que estos fármacos son prescritos habitualmente también por otros facultativos no psiquiatras (médicos de atención primaria, geriatras, neurólogos, internistas, anestesistas en las unidades del dolor…). 

En términos globales, se ha conseguido en 3 años un ahorro acumulado de más de 150.000 Euros. 

Esto contrasta con los indicadores globales de gasto y DDD en el conjunto del Área de Zamora, que se han mantenido estables en el mismo periodo.



Figura 1:





Figura 2:





Figura 3:




Figura 4:







5. BARRERAS AL PROCESO DE-PRESCRIPCIÓN 


Me he encontrado con diversas barreras, resistencias y dificultades durante este proceso de de-prescripción: 


  • A nivel personal me supone una dificultad importante manejar la incertidumbre y asumir los riesgos de las decisiones, más aún cuando la literatura sobre el tema es escasa y esta línea de trabajo se aleja o incluso entra en confrontación con los procedimientos digamos estandarizados o al uso. Intentar hacer las cosas de una forma diferente te puede poner en el punto de mira del resto de profesionales y crear desconfianza, recelo o incluso generar un franco rechazo. Bajo una mirada sesgada, solo serán evidentes los casos que “han ido mal”, esto es, que han sufrido una recaída y han tenido que ingresar. Es más, puedo ser visto como responsable de cualquier ingreso que tenga una persona de mi zona, independientemente de que haya o no participado en el programa de discontinuación, o incluso ser acusado de mala praxis por no adecuarme a las guías y protocolos generalmente aceptados.
  • Por otro lado, el paciente y la familia se pueden enfrentar también al miedo y a la incertidumbre, lo que puede ser en sí mismo un factor estresante o desestabilizador. La mayoría de las personas en tratamiento crónico han interiorizado la noción reduccionista más extendida de que sus problemas se deben a una enfermedad mental, de origen biológico, y que el tratamiento farmacológico es imprescindible y en general para siempre. Romper este molde conceptual puede ser liberador y esperanzador, pero también puede generar mucha angustia. 

La conclusión preliminar más evidente y objetiva de este trabajo es que sí se puede disminuir el gasto en psicofármacos y la exposición crónica a los mismos, y que esto, en mi experiencia, no ha supuesto un grave perjuicio para los participantes. De hecho ninguna persona ha tenido que ingresar en relación a la disminución de dosis o cambio de tratamiento. 

Como valoración más subjetiva, puedo afirmar que en general el proceso ha sido bien tolerado y ha tenido buena aceptación; además, pienso que los pacientes han valorado positivamente el ser informados y el poder participar en la toma de decisiones sobre su medicación. 




6. Y ALGUNAS CUESTIONES MÁS… 


Quisiera dejar en el aire algunas cuestiones a modo de discusión final: 

¿Para qué sirve todo esto? ¿Puede ser realmente beneficioso para el paciente? ¿Puede tener una repercusión económica en la eficiencia global del sistema? 

Parece que sí hay evidencias de que el uso de mínimas dosis y el mínimo tiempo necesario puede ser más beneficioso para el paciente en términos de recuperación y funcionalidad, pero esto se ha estudiado sobre todo en personas con primeros episodios. No está claro si una estrategia de minimización de dosis sería también útil para pacientes en tratamiento durante muchos años, como puede ser el caso de los pacientes de este estudio. Me consta que ya hay iniciativas importantes en curso en otros países (programa RADAR del NHS en el Reino Unido) así que habrá que esperar a los resultados. 

¿Son reversibles los potenciales daños producidos por un tratamiento crónico? ¿Habría un límite a partir del cual el daño sería ya irreversible? ¿Hasta cuándo valdría la pena intentar una estrategia de minimización de daños? 

Por otro lado, si aceptamos que en teoría nunca es tarde para intentarlo, ¿cómo medir los beneficios para el paciente? ¿En términos de reducción de síntomas, de mejora de la funcionalidad, de calidad de vida, de satisfacción, de recuperación de la vida familiar y social, de acceso al trabajo, de menor discapacidad? 

En cuanto al impacto económico, que en teoría puede ser muy importante, aunque una reducción del gasto en farmacia sea en principio deseable, en un sistema sanitario público como el español, al menos en el nivel de gestión de un servicio de psiquiatría o de un hospital, no es posible la reasignación de recursos, por ejemplo hacia más personal, formación, investigación o nuevos programas asistenciales. Lo más probable es que el dinero ahorrado en farmacia acabe amortiguando el exceso de gasto en farmacia en otras áreas o servicios. 


Por último, me parece incongruente que el sistema apruebe y financie unos tratamientos muy costosos, de dudosa eficacia a largo plazo, y con evidencias crecientes de su impacto negativo en la salud general de la población, mientras escasean los recursos comunitarios y sociales y además, por otro lado, presione a los profesionales para contención del gasto y el “uso racional del medicamento”. 

La mayoría de las personas con discapacidad por enfermedad mental disponen de muy pocos recursos económicos para llevar a cabo una vida digna (en Toro muchos disponen apenas de unos pocos euros al día para café y tabaco), pero al menos en España “tienen la suerte” de que se les pauta, con frecuencia sin información ni consentimiento, la medicación de última generación, generalmente la más cara. Es decir, sí hay el dinero que haga falta para fármacos pero no para otras prestaciones básicas psicosociales, comunitarias y económicas. 

Quizás habría que preguntarles a los pacientes que necesidades tienen y qué querrían hacer si pudieran disponer de los 500 euros mensuales como mínimo que cuesta su medicación. 




BIBLIOGRAFÍA 



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  • El ensayo STAR*D: una ficción sobre otra. Ed Pigott. En Mad In América Hispanohablante. Junio 2017.
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LIBROS: 



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