sábado, 16 de abril de 2011

Dulces sueños


Una de las razones empleadas para defender la interacción médico-visitador es el hecho de que proporciona al profesional información actulizada sobre su disciplina y sobre las distintas opciones y novedades farmacéuticas. Es un argumento válido siempre que uno no se haya dado cuenta de que llevamos ya unos cuantos añitos instalados en el siglo XXI... Hoy en día, las posibilidades que ofrece la red para obtener información (y colaborar a difundirla) son tan tremendas que suponen una auténtica revolución respecto del estado de la divulgación científica hace diez años. Por poner un ejemplo, la red twitter ofrece, si uno sigue a las personas adecuadas (vamos, como en la vida misma) abundante información médica y, concretamente, terapéutica. Y además, información no necesariamente sesgada como la que nos proporciona nuestra bonita relación con la industria farmacéutica. Recomendamos encarecidamente el seguimiento, por ejemplo, de Carlos Oropesa o Vicente Baos. Información de primera calidad.

Y fue precisamente por información encontrada en twitter como nos enteramos del más que severo plan de ajuste (la etimología de ajuste suponemos que viene más de ay, qué susto que no de hay justicia) que el gobierno catalán ha diseñado para la sanidad pública en esa comunidad. El diario Público recoge en una noticia reciente algunos de las consecuencias de tal ajuste: diversos hospitales de Cataluña cerrarán en verano parte de sus plantas asistenciales y reducirán de forma considerable su actividad quirúrgica. A la reducción generalizada de sueldos y el incremento en la carga de trabajo por la falta de sustituciones, se suma la no contratación de muchos de los especialistas que completan ahora su formación. Pero estas medidas, gravosas para nosotros como profesionales, quedarán en anécdotas si se empieza a despedir trabajadores o prosigue la bajada de sueldos, o si nuestros residentes año tras año empiezan a irse sistemáticamente a la calle... Y no digamos lo que ya se anuncia de cerrar plantas de hospitalización, con el consiguiente colapso de urgencias, y de quirófanos, con la que ya se pueden imaginar qué va a pasar con las famosas listas de espera... ¿Qué se le va a decir al paciente que tiene que esperar días en Urgencias en un pasillo porque hay menos camas para ingresar?, ¿O al que, en vez de seis meses, va a tardar un año en operarse?... Como ya dijimos alguna vez, se nos puede acusar de ser catastrofistas. Y de verdad que ojalá lo seamos.

Pero vamos a cambiar radicalmente de tercio. No más hablar de gasto sanitario y déficit público. No más profetizar el fin del estado de bienestar y de la sanidad pública igual para todos. No más mal rollo. Vamos a hablar ahora, como reza el título de nuestra entrada, de dulces sueños. Y de dulces remedios para conseguirlos.

En la atención psiquiátrica actual es muy, muy frecuente el insomnio y la prescripción inmediata de medicación hipnótica. No hablamos sólo de pacientes ingresados en brote psicótico o de fases maníacas o depresivas graves. Hablamos de multitud de pacientes con diversos grados de malestar anímico o ansiedad más o menos difusa o paroxística e, incluso, de gente difícilmente catalogable como paciente pero que tiene problemas para conciliar o mantener el sueño. Aunque con nuestras clasificaciones actuales y las que están por venir, lo realmente difícil es no ser catalogado como paciente de una amplia variedad de categorías y/o dimensiones... Maravillas de la comorbilidad....

Y surge la pregunta: ¿cuál es el hipnótico adecuado? Hay toda una gama de posibilidades, según el tipo de insomnio, la gravedad, las características clínicas del paciente, etc. Esta entrada no pretende ser una clase magistral sobre el tratamiento del insomnio (porque eso está en cualquier libro y además es un tema muy poco interesante), pero apuntaremos unas opciones generales basadas en nuestra práctica clínica:

  • Insomnio de conciliación leve: lorazepam o lormetazepam, tal vez zolpidem.
  • Insomnio de conciliación y/o mantenimiento: flurazepam.
  • Insomnio de conciliación o mnatenimiento más severo: levomepromazina, clotiapina.

Por supuesto, todo ello sólo de forma orientativa y sin ningún afán de crear escuela. Aunque cada vez vemos más en nuestro entorno a diferentes compañeros prescribir como hipnótico la quetiapina, ya sea en su forma de liberación inmediata o en su forma de liberación prolongada (aunque seguimos sin entender cómo un fármaco con una vida media que permite una toma diaria, porque dura 24 horas, puede usarse como hipnótico...).

Y ahora, porque como nuestros fieles lectores ya supondrían, alguna relación tendría que tener la primera parte de la entrada con la segunda, vamos a hacer una lista de hipnóticos con sus precios (según vademecum de 2008 excepto en el seroquel prolong, que son datos de 2009). Ya veréis qué educativo:

  • Lorazepam (orfidal) 1 mg (50 comp.): 1,72 €.
  • Lormetazepam (noctamid, loramet) 2 mg (20 comp.): 2,36 €.
  • Zolpidem (stilnox) 10 mg (30 comp.): 3,11 €.
  • Flurazepam (dormodor) 30 mg (30 comp.): 3,75 €.
  • Levomepromazina (sinogan) 25 mg (20 comp.): 1,64.
  • Clotiapina (etumina) 40 mg (30 comp.): 2,17 €.

Y el ganador es...

  • Quetiapina (seroquel) 25 mg (6 comp.): 3,2 €.
  • Quetiapina (seroquel) 100 mg (60 comp.): 88,06 €.
  • Quetiapina (seroquel) 200 mg (60 comp.): 133,88 €.
  • Quetiapina (seroquel) 300 mg (60 comp.): 187,29 €.
  • Quetiapina de liberación prolongada (seroquel prolong) 50 mg (60 comp.): 91,79 €.
  • Quetiapina de liberación prolongada (seroquel prolong) 200 mg (60 comp.): 165,06 €.
  • Quetiapina de liberación prolongada (seroquel prolong) 300 mg (60 comp.): 195,63.
  • Quetiapina de liberación prolongada (seroquel prolong) 400 mg (60 comp.): 226,21.

Evidentemente, lo lógico sería pensar que la quetiapina es mucho mejor hipnótico que todos los demás. Porque si no fuera asi, ¿cuál sería la justificación para su prescripción con cargo a un sistema público de salud que, a la vez, está bajando los sueldos a sus trabajadores, no contratando a los especialistas que forma y amenazando con cierres de plantas y quirófanos, por no hablar de copagos diversos...?

Así que nos lanzamos en busca de los datos y estudios que justificasen el uso de la quetiapina en el insomnio, para quedarnos tranquilos de que nuestro dinero (y el vuestro) estaba siendo bien invertido. Y nos encontramos con un documento muy completo editado por la Universidad del estado canadiense de la Columbia Británica (capital Vancouver, para más datos) en 2010, del cual resumimos unos párrafos especialmente clarificadores a continuación:

Se han publicado sólo dos ensayos clínicos aleatorizados para estudiar el efecto hipnótico de la quetiapina. Uno en sujetos sanos, con un tamaño muestral de 14 (uauh...), 2 de los cuales abandonaron por hipotensión ortostática. Los otros se distribuyeron de forma aleatorizada y doble ciego entre placebo y dosis de quetiapina de 25 g y 100 mg. Ambas dosis de quetiapina provocaron aumento en el tiempo de sueño. El otro estudio se hizo con 25 pacientes afectos de insomnio primario, distribuyéndolos de forma aleatorizada entre placebo y quetiapina. No hubo diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables del sueño estudiadas.

En cuanto a la posibilidad de efectos secundarios, se han asociado con el uso de quetiapina, tanto a dosis altas como bajas, distintos síntomas extrapiramidales, tales como distonía, acatisia o discinesia tardía. Los efectos secudarios más frecuentes a dosis altas (consideradas éstas como de 150 a 800 mg/día) son: ganancia de peso, somnolencia, aumento de colesterol y triglicéridos, resistencia a la insulina, sequedad de boca e hipotensión ortostática. Muy poco frecuentemente puede aparecer síndrome neuroléptico maligno o neutropenia. Un pequeño ensayo clínico doble ciego encontró que quetiapina empeora el deterioro cognitivo en casos de demencia.

Las conclusiones del informe las reproducimos íntegramente:

  • La quetiapina no está aprobada ni recomendada para insomnio primario.
  • La quetiapina se prescribe comúnmente fuera de ficha técnica como hipnótico, pero sólo un ensayo clínico examinó su uso en pacientes con insomnio. No encontró ningún beneficio.
  • No existen ensayos clínicos publicados que comparen quetiapina con otros fármacos para el insomnio.
  • El manejo del insomnio primario debería enfocarse en la educación y promoción de hábitos de sueño saludables.
  • Los fármacos deberían ser limitados al corto plazo, uso intermitente o uso diario sólo en casos excepcionales.

Resumiendo, se prescribe quetiapina (seroquel) o, de forma aún más surrealista, quetiapina de liberación prolongada (seroquel prolong) como hipnótico a pesar de que no existe evidencia de eficacia para semejante uso y a pesar de que hay otras opciones muchísimo más baratas... Podemos estar orgullosos.

En fin, por concluir con el título de la entrada, deseamos dulces sueños a todos nuestros amables lectores... Nosotros intentaremos también dormir sin dar demasiadas vueltas a que parte del dinero que el estado ha dejado de pagarnos o del que se va a ahorrar al no contratar residentes los próximos años, o no digamos del que se va a recortar a costa de retrasar operaciones e ingresos de pacientes, se va a emplear en pagar a AstraZeneca cajas y cajas de seroquel y seroquel prolong recetados como hipnóticos...

Preferimos lo que decía Estopa:

Que no tenemos pasta, pues dormimos un rato,
porque el dormir no gasta, sale mucho más barato... 


18 comentarios:

  1. Una no puede tomarse un año sabático de la profesión...Cuándo me fuí la quetiapina era un antipsicótico, y no de los que mi a mi me agradaban especialmente, y un año más tarde es un hipnótico carísimo...
    Con lo feliz que yo era viendo cerezos en Japón...

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  2. Qué bonito todo, qué mundo más feliz y racional, que locos estamos los locos y qué cuerdos los cuerdos. Qué atrevimiento negarse a tomar pastillas, con lo claro y diáfano que es todo, qué indicio nítido de paranoia y de ausencia de conciencia de enfermedad, pobrecita de mi, que no me fio de las pastillitas.
    Gracias por el artículo, un abrazo.

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  3. Bueno, es interesante leerlos, pero me pregunto: no lo tomaís demasiado a la chacota al final, es que no entienden o no quieren entender del brutal poder que ejercen y han ejercido las Multis Farmacéuticas, los gobiernos, el Estado, los médicos, sin nosotros ésto no hubiera sido posible!!!nuestros pacientes también, claro, que algunos no duermen ni a garrotes, pero bueno, hagamos mejores diagnósticos en lugar de aumentar el tamaño/peso del garrotazo y por sobre todas las cosas, desarrollar el pensamiento crítico, científico, independiente, y comprender que ésto no se arregla con pastillas, que por el contrario, estáis ENFERMANDO IRREMEDIABLEMENTE a quienes acuden en busca de alivio, medicándoles con lo que la industria tiene hoy cómo más rentable y pone a nuestra disposición para que nosotros, SUSPENDIENDO EL JUICIO CRÍTICO, cerremos el círculo. Nuestro paciente se fue de la consulta con su Seroquel-prolong.Yo no me sentiría muy orgulloso.

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  4. esto es un enlace a un libro de Victor Frankl, yo suelo explicar quien fue y luego les doy la conferencia diez para que la lean. Si crees en la serotonina ¿porque no creer en la magia?
    http://bibliotecasolidaria.blogspot.com/2009/09/frankl-viktor-e-la-psicoterapia-al.html

    (Ahora bien si no funciona tengo cerca todo tipo de potingues)

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  5. Muy interesante. Un apunte. Si nos preguntamos a los mecanismos de acción subyacentes al efecto hipnótico, tenemos fundamentalmente 2 mecanismos: uno de tipo benzodiazepínico. Otro de tipo antihistamínico. Quetipina tiene efecto sedante de tipo antihistamínico. Sería mucho más barato dar un comprimido de biodramina. Y por supuesto, todo farmaco con actividad antihistamínica puede, a ciertas dosis, ser anticolinérgico. Así podemos hacer una somera corelación entre psicofármacos hipnóticos no benzodiazepínicos y efectos secundarios de tipo anticolinérgico....en fin, muy interesante haber sacado este debate a la luz, efectivamente es una estrategia de la industria fomentar esto, cambiándoles el nombre, pero seamos claros, llamémoslo ANTIHISTAMÍNICO a la quetiapina cuando se usa como hipnótico......saludos.

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  6. Bueno Paco, entonces comencemos a utilizar quetiapina para las rinitis alérgicas o para el constipado. Y cuándo se usa cómo antipsicótico, cómo le llamarías a la quetiapina? Saludos.

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  7. Hola, hice el comentario muy deprisa...lo que quiero decir es que los antipsicóticos no específicos en su mecanismo de acción. No antagonizan dos o tres receptores y ya está. Dependiendo del antipsicótico y de la dosis, actúan sobre otros receptores y sistemas. Por lo tanto, en ocasiones ciertos efectos que observamos pueden deberse a estas otras actividades. Quetiapina presenta cierta actividad anticolinérgica y antihistamínica que, sin duda, contribuyen a este efecto hipnótico que la caracteriza. Y aunque dicho así resulte extraño ¿un antipsicótico para tratar la rinitis?, bueno, las antiguas fenotiazinas (clorpromazina o prometazina) se emplean como antipsicóticos pero también, si miramos las indicaciones vemos que también están indicados como antihistamínicos para las rinitis o la cinetosis. Quetiapina no tiene una actividad antihistamínica tan marcada como las fenotiazinas (a las dosis habituales), pero sí que tiene esa capacidad intrínseca. Esto es lo que quería decir, que en ocasiones cómo nombramos las cosas nos aleja de la realidad, y esto es una estrategia explotada por la industria, es una estrategia que emplearon denominando a risperidona, olanzapina, etc como antipsicóticos "atípicos".
    En fin, siento haber distorsionado el debate que estaba muy bien como estaba.
    Un saludo.

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  8. Paco, muchas gracias por tus comentarios. En absoluto has distorsionado el debate sino todo lo contrario, arrojando luz desde tu conocimiento profesional de aspectos que muchas veces a los clínicos se nos escapan (aunque no deberían).

    Un saludo.

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  9. Bueno, está claro que la "industria"? y sus representantes ante el colectivo de los médicos y profesionales de la Salud, los famosos "visitadores"han hecho un brillante trabajo. Que no nos impida pensar con autonomía y criterio científico ante las problemáticas de nuestros pacientes. Nosotros hacemos el Juramento Hipocrático. Ellos son unos perfectos hipócritas.
    Un saludo.

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  10. Y es que no se como perdemos el tiempo de trabajo recibiendo representantes. La escusa es la información que traen, pero traen la que a ellos les interesa. Si la justificación verdadera fuera la información y la formación necesaria para todo profesional, este tiempo empleado en recibir visitadores, debería ser empleado en acudir a la biblioteca. La pregunta ahora es ¿que hace que se reciban representantes en lugar de acudir a la hemeroteca/biblioteca?.
    Y otra pregunta más ¿que hace que se le de más credibilidad al representante/ vendedor/ relaciones públicas de la industria que a la información que proporcionan los farmacéuticos especialista del área de salud o del hospital?.
    Yo tengo respuestas, pero no me atrevo a comentarlas, me parecen muy crueles.
    Emilio Pol Yanguas

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  11. Emilio, me temo que esas respuestas pueden ser crueles, pero no por ello menos ciertas.

    Tenemos una entrada que recoge un artículo nuestro reciente sobre el tema:

    http://postpsiquiatria.blogspot.com/2011/04/mercaderes-en-el-templo-hegemonia-del.html

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  12. Bueno he leido este post 4 años mas tarde...... Yo nunca he utilizado la Quetiapina como hipnotico y supongo que su mal uso por parte de Atencion primaria y Medicina Interna, es lo que ha provocado que precise visado de inspeccion medica y que solo Psiquiatras, Neurologos y Geriatras puedan recetarlo.
    Maria Fernandez.

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  13. Buenas, expertos. Mi psiquiatra sí usa la quetiapina como hipnótico, básicamente porque hay veces que ni con el sinogán consigo pegar ojo (hoy es uno de esos días). Y como psiconauta he tomado de todo. Orfidal, Noctamid, Zolpidem, Dormoror, Limován... El sinogán me deja una resaca del copón al día siguiente (he llegado a tardar unas 8 horas en espabilarme tras tomar la noche anterior 50mg). Con la quetiapina no sólo duermo, sino que duermo mucho (entre 12 y 14 horas) pero MAL. Hace poco he leído un estudio del Istituto del Sueño sobre esto. Con los años (tomando hipnóticos o antipsicóticos que ahora se convierten en hipnóticos) la calidad del sueño es peor. Lo de llevar un hábito de sueño saludable suena muy bonito, tengo 28 años y llevo 17 intentándolo, pero por motivos familiares, académicos, profesionales, no todos podemos dormirnos con unas nanas o valeriana de 23 a 7. Por experiencia el sueño es una de las cosas más importantes para no empeorar otros síntomas o acabar directamente en el hospital con un pedazo de brote, donde, por cierto, al menos en Madrid, después de atiborrarte a pastillas para que por fin descanses, paradójicamente no te dejan estar en la cama (¿así recuperamos los buenos hábitos, como en los regímenes carcelarios?) salvo las 8 horitas de rigor. Por eso, por favor, por favor, por favor, ya que no podemos dormir en las camas del hospital cuando tenemos sueño (a diferencia del resto de pacientes del hospital de turno), en vez de gastarse tanto dinero en la quetiapina de liberación prolongada que pongan más sillones en las unidades de psiquiatría donde podamos (disimuladamente) dormir un poco más y no tengamos que turnarnos por ellos o, como hice yo alguna vez, ponerme a dormir en el suelo y que tenga que venir otro paciente, que literalmente te extienda la mano y te busque un maldita silla y te acerque a la mesa para que tengas "dulces sueños". Un saludo.

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    1. Buen día y saludos. Esta última apreciación, que me disculpe el señor que la ha escrito, no la comparto, por cuanto no califica para un conversatorio como este, en el que hay médicos; pero eso sí, una cosa es ser médico y otra paciente; yo soy ambas cosas, padeciendo durante estas últimas semanas insomnio, sólo apaciguado por una siesta de dos horas (17 a 19). Como quien me ha antecedido he recurrido, si no a todos, a la mayoría de medicamentos, indicados por mi hijo mayor (Psiquiatra) quien hace más o menos ocho meses me diagnosticó Trastorno bipolar (había estado utilizando antidepresivos por indicación de los psiquiatras de mi hospital, durante aproximadamente 7 años) Confiaba en ellos, pero no sentía ningún beneficio, y mi vida continuaba con problemas de ansiedad; era alcohólico y un fumador empedernido, además de mujeriego. Con el cambio de tratamiento: gabapentina, lamotrigina y ácido valproico, mejoré sustantivamente, dejando los vicios. Sentía que la gabapentina era lo más efectivo. Pero no tenía problemas con el sueño. Desde hace más o menos tres semanas no lograba conciliar el sueño, tomara lo que tomara, pero al día siguiente desarrollaba mis actividades "normalmente". Ayer no pude más y me comuniqué con mi hijo (vive lejos) y me respondió que estaba atravesando por una fase de hipomanía, y me recomendó el uso de quetiapina 50 mg: dormí como un bebé; son las 16 horas y supongo que a las 17 haré mi siesta. En el Perú cada tableta de quetiapina 200 mg cuesta dos soles (0,75 centavos de dólar, eso sí del genérico). Bueno, la quetiapina si funciona en los bipolares, por angas y mangas.
      Gracias por permitirme expresar mi experiencia.

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    2. La quetiapina es útil en el insomnio secundario a un trastorno bipolar.

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  14. He estado mucho tiempo hasta que al final he encontrado una solución, se pasa mal pero si todos los días sigues una rutina de ejercicio, comida saludable y música relajante antes de dormir puedes conseguir revertir la situación

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  15. padezco de insomnio crònico y efectivamente la dosis de 75mg de quetiapina es excelente para ayudar a conciliar un sueño, digamos que no el mejor de los sueños natural y recuperador... pero al menos lo necesario para no desencadenar episodios psicòticos por irritabilidad a causa de no dormir... el problema secundario de este placebo, es que al no tomar la dosis antes de ir a la cama, no hay truco, magia o milagro que te permita bajar los niveles de ansiedad y poder conciliar el sueño... osea para ser màs específico, resultas en dependencia del medicamento.

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  16. Hola,tomo quietapina 400 mg combinado con lorazepam 3mg y es cierto que el sueño no es reparador 100%,duermo demasiado tiempo y me dificulta el aprendizaje rápido en los videojuegos que es a lo
    que me dedico voy a comentarle a mi psiquiatra si me puede
    reducir la medicación o complementarla con otro antipsicotico
    es desesperante...te anula el entendimiento y disminuye el
    umbral de la conciencia,lo digo por experiencia...saludos

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