Hoy traemos un artículo que nos ha publicado la Revista Norte de Salud Mental, escrito junto a amigas y compañeras en el trabajo de cuidar a las personas que atendemos, que sufren o han sufrido por malestares psíquicos graves, de los que intentamos ayudarles a sobreponerse. Evidentemente, ningún tratamiento, terapia o cuidado -como lo queramos llamar- se hace en el vacío, sino que depende de una base teórica, sea esta más o menos explícita. A nosotras nos gusta plantearla -y, por supuesto, planteárnosla- de la forma más explícita posible, para ser conscientes de la misma y hacerla cada vez más útil para las personas que atendemos. Este trabajo es la forma más acabada, hasta el momento presente, de ese esfuerzo de plantear claramente nuestro modelo de pensamiento y de trabajo.
Enfermeras mirando desde
un modelo de recuperación
Enfermeras de Salud Mental.
Resumen: En el presente trabajo, y desde nuestra posición de enfermeras, nos proponemos revisar el
concepto de paradigma de Thomas S. Kuhn en relación
con las diferentes visiones y modelos existentes en el campo de la salud
mental, así como los cuestionamientos
que se pueden hacer a los mismos. Hacemos una propuesta, desde un enfoque
posmoderno, construccionista, recogiendo los fundamentos de dicho pensamiento
(construcción social de las ideas,
realidad construida a través del lenguaje y
organizada a partir de historias y ausencia de verdades esenciales), así como la posible repercusión de dicha propuesta en la clínica. Nos detenemos también en algunos comentarios sobre el pensamiento
foucaultiano y el dispositivo del panóptico,
en relación con lo expuesto. Por último, abordamos el constructo de “paciente imposible”,
planteando qué “ingredientes” son
necesarios en nuestra intervención enfermera para mirar de manera posible a las personas que cuidamos.
Palabras clave: construccionismo, paradigma,
posmodernidad, psicoterapia, psicosis.
Paradigmas
Thomas S. Kuhn (1) fue un historiador y filósofo, y un reconocido estudioso de la ciencia y su funcionamiento. Haciendo un brevísimo resumen, podemos decir que Kuhn plantea que la ciencia pasa por momentos de ciencia inmadura (que son los momentos en los que existen diversas tendencias o escuelas). Cuando una escuela se impone al resto se establece un paradigma teórico que proporciona un marco conceptual de los fenómenos estudiados en esa disciplina. Una vez determinado el paradigma, se entra en el período de ciencia normal, donde se empieza a progresar en la investigación, dentro del susodicho paradigma. Cuando se van acumulando los problemas que no se resuelven en esa matriz teórica, se detiene el progreso, y se llega a una situación de crisis que acarrea la sustitución del paradigma por otro alternativo. Éste es el período de ciencia revolucionaria, en el que se entabla la lucha entre paradigmas enfrentados. La elección entre paradigmas, aunque parezca increíble, se basa en criterios extra-lógicos como pueden ser: la persuasión, la popularidad, la capacidad para progresar o resolver cuestiones inmediatas e intereses económicos o de prestigio profesional. En un campo como el nuestro, la psiquiatría, donde conviven diferentes paradigmas, es interesante señalar que Kuhn afirmaba que los diferentes paradigmas son inconmensurables, es decir, no pueden compararse unos con otros porque cada uno establece su propio campo teórico, y no hay un consenso teórico común previo desde donde hacer esa comparación. Podemos decir que ningún paradigma parte de la misma definición de enfermedad, salud, entorno y persona.
Thomas S. Kuhn (1) fue un historiador y filósofo, y un reconocido estudioso de la ciencia y su funcionamiento. Haciendo un brevísimo resumen, podemos decir que Kuhn plantea que la ciencia pasa por momentos de ciencia inmadura (que son los momentos en los que existen diversas tendencias o escuelas). Cuando una escuela se impone al resto se establece un paradigma teórico que proporciona un marco conceptual de los fenómenos estudiados en esa disciplina. Una vez determinado el paradigma, se entra en el período de ciencia normal, donde se empieza a progresar en la investigación, dentro del susodicho paradigma. Cuando se van acumulando los problemas que no se resuelven en esa matriz teórica, se detiene el progreso, y se llega a una situación de crisis que acarrea la sustitución del paradigma por otro alternativo. Éste es el período de ciencia revolucionaria, en el que se entabla la lucha entre paradigmas enfrentados. La elección entre paradigmas, aunque parezca increíble, se basa en criterios extra-lógicos como pueden ser: la persuasión, la popularidad, la capacidad para progresar o resolver cuestiones inmediatas e intereses económicos o de prestigio profesional. En un campo como el nuestro, la psiquiatría, donde conviven diferentes paradigmas, es interesante señalar que Kuhn afirmaba que los diferentes paradigmas son inconmensurables, es decir, no pueden compararse unos con otros porque cada uno establece su propio campo teórico, y no hay un consenso teórico común previo desde donde hacer esa comparación. Podemos decir que ningún paradigma parte de la misma definición de enfermedad, salud, entorno y persona.
Kuhn no cree que la
ciencia sea exclusivamente objetiva e independiente de su entorno social. Si en
la actualidad predomina el llamado "paradigma biológico", Kuhn nos
enseña
que un paradigma puede ser sustituido por otro cuando se acumulan los problemas
que no se resuelven en el mismo.
Por poner un par de
ejemplos:
En el British Journal
of Psychiatry (2) se publica en 2012 un artículo especial firmado
por 29 profesionales de la salud mental británica que se titula
"La psiquiatría más allá
del
paradigma actual" y la Asociación Británica de Psicología (3) pública un manifiesto en
2013 que se titula "Tiempos para un cambio de paradigma".
Quizás, como apuntan estos
importantes textos, el cambio del paradigma biológico nos lleve a un
paradigma basado en lo social con enfoque narrativo... Hacia un modelo
posmoderno, construccionista.
Si continuamos hablando
de modelos o paradigmas (que son simplemente una manera de "ver" el
mundo y a las personas que en él habitamos) diremos algo muy contundente: no es
posible definir el papel de la enfermera, en el cuidado hacia las personas, sin
partir de un determinado modelo, el cual siempre estará presente en nuestras
intervenciones de forma implícita o explícita. Y es que muchas veces se nos olvida que
para nuestro trabajo es imprescindible e inevitable partir de un modelo o
paradigma. Una visión del ser humano, de la vida, de la muerte, de
la salud y de la enfermedad. En fin, una concepción del ser humano. Y
dependiendo del modelo que tengamos en la cabeza, cuidaremos. Los manicomios no
sólo están entre los muros que
los rodean sino que también pueden estar dentro de nuestras cabezas.
Pero sigamos con una
pequeñísima
revisión
histórica...
Claro, y en psiquiatría nosotros, los
enfermeros, no somos prescriptores, entonces ¿qué hacemos? ¿Hablamos con ellos? ¿Los acompañamos? Y les repito que
nuestra escucha, nuestro apoyo, nuestra ayuda y nuestro cuidado, dependerá del modelo o paradigma
que tengamos en la cabeza.
Vamos a reflexionar un
poco sobre los diferentes modelos... Ya que tenemos que elegir uno, o varios, o
por lo menos debemos saber cuáles son los diferentes modelos que hay. Una cosa
que ayuda mucho a ajustarse a los demás profesionales (psiquiatras, psicólogos) y hablar en el
mismo lenguaje (aunque no compartamos la misma visión acerca de la
psiquiatría)
es conocer qué campo teórico copa su conocimiento.
Al psicoanalista le podremos hablar en términos de estructura psicótica, neurótica o perversa (y
quedará encantado). Al
cognitivo-conductual le podremos hablar del procesamiento de la información y las consecuencias
que eso tiene en la conducta del paciente, y al sistémico comentarle algo de
la familia disfuncional. Eso siempre funciona.
Si nosotros pensamos en
el individuo como un motor hidráulico u olla a presión con sus pulsiones,
represiones, consciente, inconsciente, ello, yo y superyó, todas y cada una de
las conversaciones que tengamos con y sobre el paciente tendrán que ver o con su
infancia reprimida o su gran ego o sus limitaciones inconscientes, sus deseos
inconfesables, sus traumas enterrados... Siempre con lo oculto, lo prohibido, el
pecado a descubrir... ¡¡¡Señor Freud, perdone usted!!! Creemos que el
paradigma psicoanalítico está
muy bien
para teorizar sobre las vidas de las personas pero nosotros, enfermeros, somos
de una naturaleza más práctica y por mucho que tengamos catalogados los
deseos y pulsiones de nuestros pacientes... Esto no nos ayuda a acompañarlos a la compra, a
que sepan defenderse ante trámites burocráticos, a mejorar su
autoestima ni a encontrar un significado a sus vidas. Así que Auf Wiedersehen
Herr Freud.
Luego llegaron los
ordenadores y a nivel heurístico se utilizaron por los
cognitivo-conductuales como metáfora para explicar lo que nos pasaba en el
cerebro. Se habla entonces de la memoria a largo plazo, la memoria a corto
plazo... Como si nuestro cerebro estuviera ordenado en pequeños cajones donde
guardar la información que procesan nuestros sentidos. Es la
información
desplazándose
por circuitos mentales lo que dio lugar a la analogía cognitivista del
cerebro como un ordenador. Y aquí
acabamos
haciendo psicoeducación a usuarios y familiares (como si no fueran
ellos los primeros expertos en el tema), trabajando en habilidades sociales y
convenciéndoles
que tienen una enfermedad mental y la necesidad de una adherencia terapéutica y una conciencia
de enfermedad que no es otra cosa que
"usted haga lo que yo le diga". Como dice Fernando Colina (4),
"exigir, tantear o conseguir que el psicótico se reconozca
enfermo tiene mas de confesión religiosa o judicial que de ejercicio clínico". Programando
y reprogramando cerebros. Así
que Goodbye
Mister Beck.
La cibernética es la ciencia que
estudia la comunicación y el control de las máquinas y los seres
vivos, y va un paso más allá
y nos
explica el funcionamiento de la información en un sistema, y a nosotros los profesionales
como simples observadores, pudiendo catalogar lo que vemos como normal o
anormal (más
académicamente
hablando, como funcional o disfuncional). Y así nos encontramos la
terapia familiar estructuralista que define la familia funcional, el individuo
funcional y los correctos sistemas de comunicación entre ellos. La
familia es descrita como una "estructura" determinada, que el
terapeuta puede modificar. El terapeuta es capaz de "descubrir" lo
que está mal en el sujeto o en
la familia, y utilizando una serie de técnicas a través de las cuales
"arreglar" lo previamente disfuncional. Ciao Signor Minuchin,
nosotras no creemos en la disfuncionalidad. Nosotras creemos en las capacidades
y fortalezas.
Hilando un poco con la
teoría
de Kuhn de cómo
se forma el conocimiento, en nuestra opinión no está
claro que
la psiquiatría
haya estado nunca realmente en un período de "ciencia normal", es decir, que
haya predominado un paradigma de forma tan completa que no haya habido voces
discordantes de consideración. Como comentamos en un trabajo previo (5), en
psiquiatría
ha habido un constante movimiento pendular a lo largo de la Historia entre, por
decirlo así,
somaticistas y psicologicistas, con distintos vaivenes. Hasta los años 50 aproximadamente
del pasado siglo fue predominante el psicoanálisis para luego, con
la llegada de la clorpromazina, irse instaurando un paradigma biológico que todavía no es hegemónico ni mucho menos. No
olvidemos que fue sobre los años 60 cuando hicieron acto de presencia las
orientaciones, sistémica o cognitiva, sin que eso significara la
muerte del psicoanálisis, tantas veces anunciada y nunca
certificada. Creemos que puede decirse que es posteriormente, hacia los años 80 y 90, cuando el
paradigma biológico
va haciéndose
predominante, tomando como ejemplo la publicación del DSM-III y el
DSM-III-R y en clara relación temporal con la aparición de los psicofármacos de elevado
precio (primero los antidepresivos ISRS y, posteriormente, los antipsicóticos denominados atípicos). Parece
coincidir con esos momentos que el paradigma biológico inicia su supremacía, pese al cual,
resisten las otras orientaciones psicologicistas citadas, aunque más bien en ámbitos psicológicos, sociológicos o filosóficos, más que en ámbitos psiquiátricos. Este paradigma biológico se va convirtiendo
cada vez más
en biocomercial (6). Pero esto es otro asunto para otro momento.
Si algún paradigma predomina
en la actualidad, como hemos dicho, en los ámbitos psiquiátricos clínicos donde desempeñamos nuestro trabajo,
es el biológico.
A partir de los mecanismos de funcionamiento de los psicofármacos se desarrollan
hipótesis
causales sobre los trastornos subyacentes. Como los neurolépticos mejoran algunos
síntomas psicóticos y bloquean la
dopamina, se asume que los síntomas psicóticos derivan de un exceso de dopamina. El
problema es que tales hipótesis no han sido demostradas y podrían acabar llevando a
teorizar un déficit
de aspirina como causa de cefalea. Se trata de un modelo neuroquímico simplón y carente de pruebas,
poco preocupado por los efectos secundarios y mucho más influido por
intereses comerciales de la industria farmacéutica de lo que nos
gustaría
admitir. Nos encontramos entonces con cerebros averiados sin solución que llevan a que
tratemos a nuestros pacientes como seres limitados, mitad niños mitad tontos, que no
son capaces de controlar ni su cerebro, ni sus pensamientos, ni sus deseos, ni
sus decisiones, ni sus vidas, teniendo que ser adiestrados por expertos
profesionales. Todo esto no deja margen de esperanza ni para ellos ni para
nosotros. Aquí no podemos decir adiós porque esto es lo que
nos encontramos en nuestra práctica cotidiana.
Nosotras, como muchos
de los profesionales, venimos de tradiciones modernistas, de modelos
normativos, del modelo biomédico, que consideran que existe una realidad
objetiva en la que encontrar lo patológico. Los modelos o paradigmas a los que hemos
hecho referencia (psicoanalítico, cognitivo-conductual, el sistémico estructuralista y
el biomédico)
son ejemplos de modelos modernistas o normativos, es decir, presuponen una
realidad externa objetiva e independiente del observador que puede ser captada
y descrita. El mundo es de una manera y nuestro modelo lo descubre y lo explica
todo (y lo que todavía no ha conseguido explicar lo acabará haciendo con la ayuda
de nuevas tecnologías aún sin descubrir). Frente a esto, la
posmodernidad considera inalcanzable un saber completo sobre la realidad y
entiende los diferentes paradigmas como mapas con los que moverse en esa
realidad. Mapas que no tienen
un valor
de verdad sino de utilidad (7). Nosotras no rechazamos los modelos sino que los
empleamos en lo que puedan ser útiles sin enamorarnos de ninguno de ellos ni
hacer encajar al paciente como sea en esas verdades absolutas.
Un ejemplo de ciencia
moderna es la física
clásica
newtoniana que pretendía explicar de forma completa el funcionamiento
del mecanismo del universo. Lo que hizo tambalear los cimientos de la física clásica fue el principio
de incertidumbre o de indeterminación de Heisenberg. Este principio dice: no es
posible conocer a la vez la posición y la velocidad de una partícula subatómica en un momento
determinado. Para hacerlo, el observador ha de proyectar luz sobre la partícula, pero cuando lo
hace, su curso queda modificado por el impacto del fotón emitido.
¿Qué quiere decir esto? Que
el observador (los profesionales), por el mero hecho de observar, alteramos lo
que observamos (conductas de los pacientes). No se puede describir la realidad
sin tener en cuenta quién la describe. Así es que, si no es
posible una observación sin influir en lo observado, se cuestiona la
existencia de una realidad exterior objetiva y única.
A este desplazamiento
de la atención
desde el sistema observado (paciente) al sistema observante (profesional) se ha
denominado "cibernética de segundo orden" y para poder
explicarlo, la terapia familiar se ha valido de ideas provenientes del
construccionismo social.
Construccionismo social
Pero ¿en qué se fundamentan las
ideas construccionistas? Hay cuatro premisas fundamentales (8).
1. Las ideas son
construidas socialmente. Al relatar
la evolución de un grupo cultural
incipiente explican cómo se va construyendo entre los miembros del
grupo, lo que después será
considerado
la realidad única
e inmutable.
Un poco de imaginación. Entre los miembros
de una hipotética
sociedad emergente, las costumbres y distinciones serán frágiles al comienzo, fácilmente
intercambiables. Como el grupo es incipiente, está aún cercano el motivo y
el cómo
se decidieron las cosas. Son capaces de recordar: "eso es como decidimos
hacerlo". Existe alguna conciencia de que existen otras posibilidades.
Empiezan a emerger instituciones como la maternidad o el cuidado del niño, entre otras.
Para los hijos de la
siguiente generación, las decisiones de cómo hacer las cosas no
son tan inmediatas, pero aún pueden recordar: "así es como decidieron
hacerlo nuestros mayores".
Según el grupo evoluciona,
para los individuos de la siguiente generación, el recuerdo de que
las cosas se hicieron de una manera consensuada se va perdiendo. De modo que
van ganando terreno afirmaciones como: "así es como se hizo
siempre". Estas generaciones y las posteriores empiezan a actuar como sí siempre existiesen
tipos de personas que son madres, obreros, granjeros... Con toda probabilidad
se escribirán
leyes sobre cómo
hay que construir las casas, cuándo, dónde... Se identificarán ciertas personas más adecuadas para
hacerlo. Emergen las instituciones.
En la cuarta generación el "así es como se hizo"
se convierte en "así
es como es
el mundo: ésta
es la realidad".
2. La realidad se
construye a través del lenguaje. (Para los posmodernos,
el lenguaje que usamos construye nuestro mundo y nuestra ciencia. Es en el
lenguaje donde las sociedades construyen sus visiones de la realidad. Los únicos mundos que
podemos conocer son los mundos que compartimos en el lenguaje. "El mundo
está fuera, pero las
descripciones del mundo no. El mundo no habla. Sólo lo hacemos
nosotros". Lo importante cuando se produce el cambio (a nivel psicoterapéutico) implica un
cambio en el lenguaje. El lenguaje es siempre cambiante. Los significados son
siempre indeterminados, y por tanto mutables. El significado no lo da una
palabra, sino una palabra en relación con su contexto. Por ello el significado preciso
de una palabra es algo a negociar entre dos o más conversadores. Y esto
es esperanzador.
3. Las realidades se
organizan y mantienen a través de las historias. Para dar sentido a
nuestras vidas, las personas nos enfrentamos a la tarea de ordenar nuestra
experiencia de los acontecimientos a través del tiempo de tal forma que conseguimos un
reconocimiento coherente de nosotros mismos y del mundo que nos rodea. Este
recuerdo adopta una forma que es la auto-narrativa. Desde un punto de vista
posmoderno, no hay significados escondidos en las historias, no hay una
"esencia" a capturar de la experiencia humana. Un concepto clave en
la terapia narrativa es que en cualquier vida hay siempre más eventos que no son
historiados (a estos eventos se les llama excepciones), que no nos hemos
contado y que no hemos introducido en nuestra historia. Y esto significa que
hay historias alternativas en todos nosotros y que podemos reescribir nuestras
vidas. Y esto también es esperanzador.
4. No hay verdades
esenciales. La auto-imagen o los self se construyen socialmente a través del lenguaje y se
mantienen a través
de la narrativa (a través de lo que nos contamos nosotros mismos, a través de lo que nos cuentan
de nosotros). Diferentes imágenes nuestras aparecen en diferentes contextos
(madre, hija, profesional, amiga, enferma...). Ninguno de ellos es más verdadero que otro.
Aunque sí es cierto que
presentaciones particulares del self son preferidas por las personas dentro de
las culturas. Los terapeutas posmodernos trabajan con personas para ayudarles a
vivir narrativas que apoyen el crecimiento y el desarrollo de los self
preferidos. Esto nos abre posibilidades.
Pero ¿qué efectos tiene esto a
nivel práctico,
en la clínica?
Con llegada de las
ideas construccionistas se abandonó
la idea de
una "descripción real" de lo que le ocurría a la familia para
sustituirla por el concepto de realidades interpretadas alumbradas por el
sistema observante. Se pasó
de la búsqueda del Universo
objetivo a la del Multiverso, donde muchas visiones de distintos observadores
convivían.
Con la llegada de ideas
construccionistas a la terapia se facilitó también
una posición
de mayor cooperación entre paciente y terapeuta.
El terapeuta ya no
tiene como objetivo el revelar una realidad, hasta ahora invisible para la
familia, sino que propone o hace posible una de las múltiples alternativas.
Las preguntas ya no son sólo herramientas para obtener información, sino instrumentos
para conseguir un cambio.
Para el posmodernismo,
la vida humana es demasiado lábil, única, polifacética, incierta y
compleja como para que se puedan alcanzar "conclusiones" mediante el
"conocimiento experto". No podemos encajar la vida en
generalizaciones, ningún "experto" puede generalizar acerca
de ella, únicamente
se pueden formar hipótesis imposibles de comprobar. Los pensadores
posmodernos no niegan que la investigación cuidadosa puede ofrecer útiles sugerencias sobre
lo que podría
ser "real" pero nos mueven a ser cautelosos ante afirmaciones
universales (9). El "conocimiento experto" es parcial, provisional,
unilateral y muchas veces distante de los conocimientos concretos y específicos de la vida
cotidiana.
La posmodernidad no
venera el conocimiento local, ni hace de él una bucólica forma de "sabiduría popular". El
error "modernista" fue elevar la ciencia sobre el resto del saber; la
posmodernidad intenta no incurrir en el mismo error. Contraponer posmoderno a
moderno implica una dicotomía contraria a la intención posmoderna. El término posmoderno no es
antimoderno.
Por tanto, la
posmodernidad no sostiene que "lo que sabemos, pensamos y hacemos es mejor
que lo que sabían,
pensaban y hacían
antes”;
más bien, que no tenemos
un "conocimiento experto" de lo que es verdadero y nunca podremos
tenerlo; siempre estamos empezando nuevamente y arribando a conclusiones
parciales.
La crucial diferencia
entre conocimiento "experto" y conocimiento "experiencial"
es que este último
es significativo, no "objetivo" (10). Encarna el significado que la
persona brinda a sus experiencias.
Foucault y el panóptico
En relación con ese
"conocimiento experto" vamos a mencionar de manera superficial una
idea muy interesante sobre el poder y el saber desarrollada por Foucault (11).
Michel Foucault fue un
filósofo
francés
que intentó demostrar que las ideas
básicas que la gente
considera verdades permanentes sobre la naturaleza humana y la sociedad cambia
a lo largo de la Historia.
Foucault propone que la
gente de la sociedad occidental ha desarrollado, lenta pero continuamente, su
capacidad para mantener posiciones de poder gracias a su conocimiento experto y
que instituciones como la medicina, la psiquiatría, las clases sociales,
la ley y la moral sexual perpetúan ese poder. Además, el poder no se
establece por medio de la amenaza y la fuerza, sino de la defensa del
conocimiento del especialista que lo instaura en primer lugar y por la oculta
persuasión
que mueve a la gente a "interiorizar" su inferioridad haciendo de
ella una "verdad", a crear continuamente su propia identidad
subordinada.
El Panóptico es una forma
arquitectónica
inventada por Jeremy Bentham en el siglo XVIII. Bentham lo propone como un
modelo "ideal" para la organización o distribución de personas en el
espacio de forma tal que las convirtiera en "cuerpos dóciles". La
consideraba ideal en el sentido de que aumentaría la eficacia de las
personas a la vez que reduciría al mínimo los esfuerzos necesarios para
supervisarlas.
Como forma arquitectónica, el Panóptico constituía un edificio circular
con un patio en el centro, o una serie de edificios con un patio central. El
edificio podía
tener varios niveles, cada uno de ellos con la altura de una sola habitación. Cada nivel estaba
dividido en espacios pequeños, en habitaciones, y cada habitación tenía una ventana trasera
que dejaba entrar luz natural y una amplia apertura al patio central. No había ventanas laterales
con lo cual las personas no podían tener contacto directo entre ellas. Las
personas que se encontraban en esas habitaciones eran objeto de observación perpetua. La torre
central estaba situada de tal manera que las personas de las habitaciones no
podían
ver a los guardias. De este modo, se sentían objeto de una mirada omnipresente. Este
mecanismo de poder tenía el efecto de "incitar" a las
personas a actuar como si estuviesen siendo observadas en todo momento.
La mirada omnipresente
que sentían
los ocupantes de las estancias individuales era, en efecto, una mirada
normalizadora. Esas personas se sentían constantemente evaluadas según las normas y reglas
determinadas por la organización. Esto permitió que los individuos
fueran "captados y fijados por escrito", y esto facilitó la confección de estadísticas y el
establecimiento de normas, es decir, la construcción de conocimientos
globales sobre las personas. Un gran ejemplo de desarrollo de conocimientos
globales basados en conductas particulares lo tenemos en Emil Kraepelin (12),
que fue el padre de los conceptos actuales de esquizofrenia (demencia precoz) y
de trastorno bipolar (psicosis maníaco-depresiva), que desarrolló la parte inicial de su
trabajo clasificatorio, base de las actuales clasificaciones psiquiátricas, en un manicomio
en Estonia donde ni siquiera hablaba el idioma de los pacientes ya que él era alemán (13). En estas
condiciones tan lamentables de observación Kraepelin construye sus categorías que nosotros tomamos
ahora como si fueran clases naturales, como si fueran reales.
El éxito del mecanismo de
poder representado en el Panóptico depende en gran medida de que la fuente de
poder no sea visible para los que lo padecen. Proporciona una forma de control
muy económico
y eficaz. A través
de este poder las personas se someten a "verdades" normalizadoras que
prefijan sus vidas y sus relaciones.
Los análisis de Foucault de
las situaciones de poder/saber/control examinan muchas instituciones que son, o
creen ser, benévolas.
La forma en que la gente poderosa establece y mantiene su poder usando "técnicas de dominación" que requieren
del "conocimiento experto", la benevolencia aparente, la vigilancia y
el fomento de la subordinación interiorizada son semejantes al poder
institucional en los hospitales psiquiátricos.
Nosotras trabajamos en
la comunidad con personas diagnosticadas de trastorno mental grave. Como hemos
visto antes, los diagnósticos también son una realidad que
como profesionales construimos socialmente y, en consecuencia, también construimos unas
ideas que hacen que nosotras, como profesionales, los veamos muchas veces
como “pacientes imposibles”.
"Pacientes imposibles"
Analicemos de qué manera catalogamos a un
paciente imposible (14)...
Históricamente la
imposibilidad se ha atribuido siempre al paciente (sobre todo si ya tiene un
diagnóstico
de trastorno mental grave): “no hay nada que hacer,
esto no va a cambiar”, y muchas veces el
camino hacia el caso imposible se abre desde la misma expectativa de
imposibilidad. Es decir, la profecía autocumplida que se llama. Una vez puesta en
marcha la expectativa de que el caso es difícil, dicha expectativa
puede ser sorprendentemente inamovible, quedando la persona “desindividuada” y terminando por ser
equivalente a su etiqueta. Una vez ocurrido esto, los profesionales
distorsionamos la información recibida para ajustarla a dichas expectativas
o ideas sin ser conscientes de ello. Es decir, y aunque suene duro, dejándonos llevar por
nuestra rutina profesional podemos estar transformando un caso con buenas
perspectivas en uno totalmente perdido.
De la mano de Chema
Rodríguez
de Castro (comunicación personal, julio de 2011), vamos a clasificar
este tipo de ideas (quizás les suene alguna):
- Ideas imposibilitadoras: “Nunca se podrá recuperar de un trastorno mental grave”, “no hay nada que puedan hacer por sí mismos”, “no pueden hacer ningún cambio significativo respecto a sus problemas o sus vidas”, “necesitarán ser medicados el resto de su vida”.
- Ideas culpabilizantes: “La familia ha causado el trastorno mental grave”, “los pacientes y sus familias presentan resistencias”, “los pacientes interpretan papeles y realmente no quieren cambiar”, “algunos actos de los pacientes son búsqueda y demanda de atención”, “algunos actos de los pacientes son manipulaciones en busca de beneficios”.
- Ideas desrresponsabilizadoras: “Las personas enfermas son incapaces de controlar o cambiar su conducta”, “la conducta del paciente queda determinada por el trastorno mental grave”.
- Ideas invalidantes y desautorizadoras: “Los clientes o sus familias no saben nada acerca del trastorno mental grave, necesitando ser adiestrados por expertos en salud mental”, “los trastornos mentales graves son exclusivamente trastornos cerebrales y el único remedio efectivo es la toma de medicación de por vida”, “los profesionales sabemos lo que le conviene hacer al paciente o a su familia respecto a múltiples aspectos de sus vidas”.
Evidentemente las
personas no dejan de tener sus propias teorías acerca de sus
problemas, de sus dificultades y de
su situación
vital. Cuando dichos puntos de vista son ignorados, atacados o desautorizados,
como hemos visto, no es sorprendente la aparición de “resistencias” o incumplimientos terapéuticos. En este momento
muchas veces el paciente empieza a convertirse, para el profesional, en un caso
imposible. Y el profesional se convierte, para el paciente, en una persona poco
interesada o evidentemente equivocada. Llegados aquí las intervenciones han
pasado de ser relaciones de ayuda o cuidado para convertirse en
confrontaciones.
Ingredientes
Nosotras trabajamos con
una serie de ingredientes que alimentan la alianza, la colaboración o el ajuste necesario
para poder cuidar a las personas (que al final es a lo que nos tenemos que
dedicar).
Respeto: Trabajamos para
supervivientes, para veteranos de las intervenciones psiquiátricas/psicológicas.
Vemos al psiquiatrizado
como un héroe
en el "drama de la terapia" y creemos, que no sólo dispone de todo lo
necesario para resolver sus problemas, sino que puede que haya empezado a
hacerlo o tenga una buena idea de cómo conseguirlo.
Desafortunadamente,
esos veteranos de la tristeza han sido frecuentemente maltratados por el
sistema sanitario y perciben a los profesionales como personas que no tienen en
cuenta sus deseos, no dan crédito a su malestar e incluso no creen en sus
desgraciadas historias. Llamarlos veteranos nos ayuda a verlos de nuevo como
seres humanos. Pasan de ser "crónicos" o "graves" a "supervivientes"
o "veteranos".
Expectativas de éxito: Nos centramos en los
recursos y habilidades de las personas, más que en sus limitaciones.
Nos centramos en los
recursos de las personas más que en sus déficits, en sus fuerzas
más que en sus
debilidades, en sus posibilidades más que en sus limitaciones. Porque ellos nos enseñan cómo trabajar y cómo resolver los dilemas
que les ayuden a centrar su atención en crear expectativas para el cambio. Nosotras
estamos convencidas de que todas las personas disponen de habilidades y
recursos que pueden usarse para resolver problemas. Es nuestra tarea acceder a
esas capacidades y lograr que sean utilizadas.
Estamos más preocupadas por
trabajar desde las capacidades y fortalezas que desde las debilidades y
dificultades, pasando de un enfoque de riesgo, a otro enfoque basado en el
desafío
y en las potencialidades. Si preguntamos por fortalezas e historias de éxito, éstas aparecerán y terminarán convirtiéndose en el motor del
cambio que se moverá
también en esa misma dirección, positiva y
apreciativa.
Aceptación positiva e
incondicional: Los vemos sanos y capaces.
Las personas no son el
problema, el problema es el problema. Nosotras trabajamos con la convicción de que si los vemos
sanos y capaces, y utilizamos un lenguaje que representa esto que pensamos,
construimos junto a ellos historias alternativas a enfermedad, a cronicidad, a
incapacidad…
Trabajamos con
perspectiva: Admitimos que el cambio en la persona es constante y nos comportamos
como sí fuera inevitable y contagioso.
Si admitimos que el
cambio es constante, nos comportaremos como si fuera inevitable. Un pequeño cambio en una parte
del sistema produce cambio en otra. El feedback es circular, lo que hacemos
repercute inexorablemente en los otros y viceversa, porque el cambio es
contagioso, crea un efecto de onda expansiva en el resto.
Cooperación: Creemos que cada uno
de ellos tiene una forma única de cooperar, y que nuestra tarea es
identificar y utilizar esa manera de cooperación.
Cooperación, cooperación, cooperación, hacia sus objetivos,
desde su postura, con su lenguaje (15).
Autodeterminación: Sabemos que somos los
que sugerimos y la persona, la que elige.
De Shazer (16) tras su
"declaración
de muerte a la resistencia" asume y con esto nos enseña que las personas
quieren cambiar realmente. Su punto de vista es que no existe la resistencia
(especialmente cuando no esperamos que la haya). Es verdad que las personas no
siguen siempre nuestras sugerencias, pero esto no lo consideramos resistencia.
Cuando esto ocurre, simplemente nos están enseñando cuál es el método más productivo y que mejor encaja para ayudarles a
cambiar.
Validación: Pensamos que es
importante reconocer y validar lo que la persona ha estado pensando y
sintiendo.
La validación incluye incluso
respetar la validez de ideas y conductas muy inusuales. Pero la validación no nos debe constreñir a pensar que la
historia de la persona es la única explicación posible de la situación. La validación de perspectivas
permite generar nuevas ideas. Las personas, normalmente, después de darse cuenta de
que no hay necesidad de defender o discutir sobre la validez de una posición o "idea
delirante", suelen abandonar aquellos aspectos de sus creencias que no son
de utilidad. La validación le concede a la persona espacio y comodidad
para encontrar maneras de solucionar sus problemas guardando las apariencias.
Excepciones: Aprovechamos los
periodos libres de problema porque éstos también existen.
Nosotras pensamos que
las personas son ricas en experiencias vividas y que sólo una parte de estas
experiencias pueden relatarse pero que gran parte de ellas quedan fuera del
"relato dominante" acerca de las vidas. Estos "acontecimientos
extraordinarios" constituyen una fuente llena de riqueza y fertilidad, para
la generación
de relatos alternativos. Los "relatos dominantes" se ponen en marcha
una vez que la persona es diagnosticada. Nosotras intentamos no ignorar los
acontecimientos extraordinarios en la vida de las personas y así mirar y que se miren de
otra manera. Por esto tomamos con reserva las notas o informes clínicos de otros
profesionales. Sabemos que es mejor acercarse a la persona sin ideas
preconcebidas, atentos a nuevas oportunidades.
Sólo tenemos que leer con
detenimiento cómo
habla el DSM-IV o cualquier informe de alta sobre un paciente. Es muy difícil encontrar algo
respetuoso o amable. No suele haber ninguna mención a algún aspecto positivo o a
algo que haga bien. Y esto también está
en relación con el hecho de que a
los profesionales nos resulta difícil no colocarnos en situación de superioridad
respecto a los pacientes.
Dignidad: Sabemos que la
persona desmotivada no existe.
Es posible que no
comparta nuestra motivación, pero no hay duda de que posee la suya y es
muy fuerte. Es por esto que damos muchísima importancia a sus objetivos personales.
Protegiendo en todo momento su dignidad. Sus objetivos nos proporcionan una
visión
clara de la teoría
de la persona y una ruta hacia una conclusión satisfactoria.
Tranquilidad: No tenemos prisa.
Nos gusta aplicar la máxima castellana del “vísteme despacio, que
tengo prisa”,
salvo que sean las personas quienes insistan en acelerar el ritmo. Una tarea
demasiado exigente puede llevar a las personas al fracaso y, por consiguiente,
hacerles sentir desmoralizados o incluso humillados.
El objetivo de tomarse
el pulso como profesional es resistir la ansiedad, la urgencia, el pesimismo y
la sobreabundancia de responsabilidad. Estos estados de ánimo contribuyen a la
predicción
o anticipación
de la imposibilidad.
Flexibilidad: Respondemos con
flexibilidad.
Usamos teorías que promueven la
mejora, ayudan a las personas a conseguir sus objetivos y proporcionan espacio
para ser cuestionadas tanto por parte de los profesionales como por parte de
las personas a las que atendemos.
Sabemos que la teoría perfecta no existe.
Utilizamos aquélla
que resulte más
aplicable a nuestro veterano. Nos colocamos en una posición de igualdad,
intentando mostrar un compromiso en la ayuda o alivio del malestar de las
personas.
No somos policías de la realidad: No hacemos ningún intento de negar la
realidad, la tomamos como auténtica, porque sabemos que no necesitamos ser un
policía
de la realidad. Nosotras no tenemos como objetivo el revelar una realidad.
Tenemos la creencia de que existen múltiples "realidades" y múltiples significados de
la misma. Y nuestras preguntas no son herramientas para obtener información sino instrumentos
para conseguir el cambio.
"Si yo tuviese que
desear algo, no desearía riquezas ni poder, sino la pasión de la posibilidad, el
ojo que en todas partes ve la posibilidad eternamente joven, eternamente
ardiente. El placer decepciona, la posibilidad no" (Soren Kierkegaard).
Porque intentamos tener
un pensamiento posible, y esto es básicamente una forma de mirar la vida, apreciando
lo que nos rodea. Es actuar con asertividad (17). En el trabajo dejamos de
suponer un problema tras otro para convertirlo en una oportunidad para aprender
y crecer. Nuestra narración sobre lo que vivimos pasa a ser optimista y
positiva. Contamos lo mejor y nos centramos en hacerlo crecer. Implica salirnos
del ciclo del miedo, la tristeza y la compasión para pasar a
comprender al otro desde el reconocimiento y el amor, la valentía y la alegría. Los miedos son el
enemigo de la creatividad. El pánico paraliza.
Todos estos
ingredientes van a darle seguridad dentro del sistema, una conexión emocional y un camino
hacia propósitos
compartidos.
Conclusión
¿Nos atrevemos los profesionales
a nuevos horizontes como desafiar las ideas que culpabilizan a la familia, u
oponernos a las ideas que ven a las personas como irresponsables, y luchar
contra las ideas que desautorizan o invalidan a las personas?
¿Y nos sentimos verdaderamente
competentes los profesionales como para trasmitir expectativas de éxito (tipo "lo conseguiré"), de control interno
(como "depende de mí") y de autoeficacia ("soy capaz")?
¿Somos válidos como para trasmitir ilusión, esperanza, proyección al futuro, sensación de conseguir una meta y creer
en el futuro donde los problemas estén
mejorados, resueltos, con una vida más
satisfactoria?
¿Estamos a la altura de confiar
en los recursos internos de las persona para las que trabajamos, y creer que
poseen los recursos suficientes para abordar múltiples aspectos de su vida?
Bibliografía
1.- Kuhn T.S., La
estructura de las revoluciones científicas. México, FCE, 1975.
2.- Bracken
P., Thomas P., Timimi S., Asen E., Behr G., Beuster C. et al. “Psychiatry
beyond the current paradigm”. The
British Journal of Psychiatry. Dec 2012, 201 (6) 430-434; DOI:
10.1192/bjp.bp.112.109447
3.- Division of Clinical Psychology Position Statement Final Version: “Time for a Paradigm
Shift”. Disponible en: https://dxrevisionwatch.files.wordpress.com/2013/05/position-statement-on-diagnosis-master-doc.pdf
4.- Colina F. Sobre
la locura. Cuatro ediciones, 2013.
5.- García-Valdecasas J., Vispe
A., García-Valdecasas
V., Hernández
M. “¿Hacia
un nuevo paradigma en Psiquiatría?”. Norte de salud mental, 2016, vol. XIV,
nº 55, 20-30.
6.- García-Valdecasas J., Vispe A., “Mercaderes en el
Templo: hegemonía del paradigma
bio-comercial en Psiquiatría”. Revista de la
Asociación Española de Neuropsiquiatría 2011, vol. 31, nº 110, 321-341.
7.- Gergen K. y Gergen M. Reflexiones
sobre la construcción social. Paidós, 2011.
8.- Fernández Liria A. y Rodríguez Vega B. La práctica de la
psicoterapia: la construcción de narrativas terapéuticas. Desclée de Brouwer, 2001.
9.- White M. y Epston
D. Medios narrativos para fines terapéuticos. Paidós, 2010.
10.- Payne M. Terapia narrativa. Paidós, 2002.
11.- Foucault M. El
poder psiquiátrico. Ediciones Akal, 2005.
12.- Kraepelin E., Tratado
de Psiquiatría, octava edición. Edimburgo,
Robertson, 1921.
13.- Garrabe J. La
noche oscura del ser. Fondo de Cultura Económica, 1996.
14.- Duncan B.L.,
Hubble M.A. y Miller S.D. Psicoterapia con casos “imposibles”. Paidós, 2003.
15.- Beyebach M. 24
ideas para una psicoterapia breve. Herder, 2006.
16.- De Shazer S. “The Death of Resistance”. Family Process,
1984, 23: 11–17.
doi:10.1111/j.1545-5300.1984.00011.x
17.- Subirana M. y Cooperrider D. Indagación apreciativa. Kairós, 2013.
17.- Subirana M. y Cooperrider D. Indagación apreciativa. Kairós, 2013.
