jueves, 28 de julio de 2011

El delirio: una revisión conceptual

            Exponemos en esta entrada un trabajo que realizamos hace unos diez años sobre el concepto de delirio y su definición. Revisamos algunas fuentes bibliográficas y, sobre todo, el fundamental libro de Berrios y Fuentenebro titulado Delirio, así como el artículo esencial de Manfred Spitzer, publicado en 1990, On defining delusions. Sabemos que uno de nuestros (grandes) maestros lo hace circular desde hace tiempo entre residentes del Hospital Insular de Gran Canaria, lo que nos provoca a la vez emoción, orgullo y un punto de vergüenza. Va por él.

Introducción

            El delirio era para Jaspers el fenómeno central de la locura; para Henry Ey, el tema central de la psicopatología y la clínica psiquiátrica. Un concepto que tiende en ocasiones a menospreciarse por una supuesta escasa aplicación práctica, olvidando las palabras de Kurt Schneider: Los psiquiatras que piensan que los esfuerzos teóricos son inútiles están abandonando toda esperanza de lograr una psicopatología científica.

            En castellano, el Diccionario de la Real Academia Española lo define como desorden o perturbación de la razón o de la fantasía, originado de una enfermedad o una pasión violenta. El Diccionario de uso del español de María Moliner habla de un trastorno de la mente, propio de los estados febriles y tóxicos, en que hay intranquilidad, alucinaciones, hablar incoherente, etc. Estamos ante un concepto difuso, que se mantiene a lo largo del siglo XIX, con dos acepciones completamente diferentes para el mismo término: alteración selectiva del juicio en forma de síntoma aislado y trastorno de la conciencia como trastorno global del psiquismo.

            El vocablo viene de delirare, que significa salirse del surco, no arar derecho. Esta es la raíz para el italiano, español y portugués. Como explica magistralmente Berrios, nos encontramos con un único término para designar una alteración global de la experiencia perceptiva y la organización más o menos prolongada de las ideas delirantes. En alemán e ingles sí existen términos diferenciados (wahn/delir y delusion/delirium) que señalan las diferencias conceptuales.

            Por toda la historia semántica del término, éste, como indica Henry Ey, resulta equívoco, aplicándose en un primer momento a un trastorno global de la vida psíquica como sucede en los síndromes confusionales (delirium), donde se consideraría el concepto de "delirio - estado". Este sentido se supera, a finales del siglo XIX, por el que la psiquiatría clásica reservará al de "delirio - idea", aplicable a la duración (delirios crónicos), a adjetivar su contenido (persecución, erótico, grandeza, etc.), en síntesis, a diferenciar y delimitar la idea delirante frente a otros fenómenos psicopatológicos.

            Hoy en día y en nuestro entorno, se emplean habitualmente los conceptos de delirio para el trastorno del contenido del pensamiento (la idea delirante) y delirium para el proceso asimilable a los llamados síndromes confusionales. No obstante, destacados autores como Colodrón rechazan esta terminología y prefieren delusión (para la idea) y delirio (para el estado), lo que pone de manifiesto que la cuestión terminológica dista de estar resuelta.


Evolución general de las concepciones sobre el delirio

            Como introducción, son interesantes las reflexiones de Foucault (citado por Ruiz Ogara) cuando trata de alcanzar el punto en el que se separan la Razón y la Locura: [ésa] es sin duda una región incómoda. Para recorrerla es preciso renunciar a la comodidad de las verdades concluyentes, y no dejarnos guiar jamás por lo que podamos saber de la locura. Ningún concepto de psicopatología, sobre todo, deberá desempeñar un papel organizador en nuestro juego retrospectivo. El gesto que reparte la locura es constitutivo, y no así la ciencia que se establece una vez hecho el reparto. Foucault dice también que, con la constitución de la Locura como enfermedad mental, a finales del siglo XVIII, se establece el lenguaje de la Psiquiatría, que es monólogo de la razón sobre la locura.

            En el siglo XIX, en la psiquiatría francesa, dominada por la observación y el empirismo clínico, se describieron entidades como: "el delirio de persecución" (Lasegue y Legrand du Saulle), "los delirios crónicos de evolución sistemática" (Magnan y Serieux) y los "delirios de interpretación o locuras razonantes" (Serieux y Capgras), etc. En estas descripciones se prestaba mucha atención a la observación clínica y la atención a la temática delirante. La escuela francesa diferenció los delirios ligados a los trastornos de conciencia (onirismo, delirium) de los delirios de interpretación propios de la paranoia.

            Kraepelin diferenció la forma paranoide de la Demencia Precoz, la Parafrenia y la Paranoia en gran parte por la riqueza y/o coherencia de los componentes delirantes y las evoluciones de estos cuadros. Para él, los delirios sólo eran una muestra del déficit racional demencial.

            Para Bleuler, en la esquizofrenia el delirio es un síntoma accesorio, un fenómeno secundario. Para él, los síntomas fundamentales de la esquizofrenia se originarían en alteraciones somáticas y orgánicas, mientras que los síntomas accesorios (como los delirios) serían de origen psicológico.

            Como menciona Ruiz Ogara, Jaspers es la referencia obligada de los psicopatólogos posteriores (Gruhle, K. Schneider, Mayer - Gross y otros). Señaló como características de las ideas delirantes primarias ser juicios falsos, vividos con convicción extraordinaria, no influibles por la experiencia ni por argumentaciones críticas, destacando la imposibilidad de que sean reales sus contenidos. Estas características serían propias de las ideas delirantes primarias, mientras que las secundarias surgirían comprensiblemente de estados afectivos previos. En las ideas delirantes primarias habría una transformación radical de la significación de lo vivenciado, y no podrían ser comprensibles sino explicables, ya que surgen del proceso psicótico.

            Con Gaupp y Kretschmer se introduce en el campo de los delirios la cuestión de su relación con la personalidad y las situaciones desencadenantes.

            Freud, en el famoso "caso Schreber", abrió la vía para considerar el delirio paranoide como una defensa contra la homosexualidad latente. Aportaciones posteriores han completado esta primera interpretación del delirio como defensa, destacando aspectos como la proyección de contenidos primarios, la regresión, la identificación proyectiva, la escisión, etc. Benedetti afirma Ya que las mutuas relaciones entre el ego y los demás son tan precarias, tan poco convincentes, tan carentes de estructura, y no pasan de los inicios, la libido, que normalmente se distribuye por la red ampliamente ramificada de estas circunstancias sociales y se halla orientada hacia metas reales, ha de restablecer el contacto imprescindible con los otros mediante "cortocircuitos" (percepciones delirantes).

            Henry Ey dice El ensueño es al sueño [al dormir] como el delirio es al proceso generador de las psicosis y considera esta analogía como una pieza básica de la teoría organodinámica de las psicosis. Este modelo organodinámico, de inspiración neojacksoniana, separa la génesis de las psicosis de la explicación de la emergencia de los contenidos delirantes, que atribuye a los mecanismos descritos por el psicoanálisis. Y critica la perspectiva jasperiana: El sistema de errores que representa el desarrollo del delirio no depende de un deterioro del aparato lógico. Se trata más bien de la potencia ilusoria de los afectos fundamentales.

            La comprensión que nos aporta al conocimiento de los delirios la fenomenología analítico - existencial no se inscribe en un encuadre psicogenético análogo al psicoanalítico, sino que, aunque tiene en cuenta la biografía, atiende al nivel del dolor humano, de la angustia existencial. Binswanger señala que la Psicopatología y la Psiquiatría han abordado el problema del delirio de una manera, por así decirlo, demasiado periférica. Pero deja para el enfoque de la Psiquiatría clínica y la Psicopatología la búsqueda de las condiciones prácticas, biológicas, psicológicas y sociológicas indispensables para la eclosión delirante. Con lo cual, de una parte, enriquece considerablemente el análisis fenomenológico de los delirios, pero de otra no aborda ninguna cuestión básica etiopatogénica respecto a su formación.

            Las hipótesis más recientes que tratan de explicar los fenómenos delirantes a partir de déficit racionales, lógicos o cognitivos, suponen que los trastornos delirantes esquizofrénicos se basan en una deficiencia cognitiva, presentándose (Huber, por ejemplo) como trastornos en el procesamiento de la información apoyándose, más que en observaciones clínicas, en los resultados de pruebas de razonamiento y modelos neuropsicológicos del funcionamiento mental.


La definición del delirio

            Manfred Spitzer hace una brillante revisión de la problemática en torno a la definición psicopatológica del delirio en el artículo "On Definig Delusions", que expondremos a continuación.

Los delirios, como dice este autor, son una materia nuclear en el campo de la psiquiatría, pero su naturaleza es pobremente entendida. Se sabe poco de su etiología y su encuadre nosológico es problemático. Asimismo, su tratamiento tiene muchas áreas oscuras. Nos vamos a ocupar en sí del problema definitorio del concepto de delirio: qué es o a qué llamamos delirio. Sin un concepto claro, difícilmente progresaran los estudios sobre el tema.

La definición del DSM-IV y su problemática

            Falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad externa que es firmemente sostenida, a pesar de lo que casi todo el mundo cree y a pesar de cuanto constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario. La creencia no está aceptada ordinariamente por otros miembros de la subcultura o cultura a la que pertenece el sujeto (por ejemplo, no es un artículo de fe religiosa). Cuando una creencia errónea implica un juicio de valor, sólo se considera idea delirante cuando el juicio es tan extremo que desafía toda credibilidad [...]". Esta definición presenta varios problemas:

·         Falsedad:

            La definición comienza afirmando que los delirios se caracterizan por su falsedad. Esto es cierto en muchos casos, pero en otros nos encontramos con fenómenos que queremos definir como delirantes en los que la cuestión verdad / falsedad es:

            - No aplicable, siendo el mejor ejemplo los delirios religiosos. Las creencias religiosas no son verdaderas ni falsas, al menos en un sentido científico de los términos. Spitzer rechaza lo que llama soluciones fáciles de dejar las creencias religiosas fuera del concepto de delirio o de considerar toda creencia religiosa como un delirio.

            - Aplicable, pero sin que puedan realmente refutarse las ideas de los pacientes, aunque quieran clasificarse como delirantes. Por ejemplo, pacientes que afirman ser seguidos por la CIA, o ser autores de determinados inventos... En estos casos, se hace el diagnóstico de delirio antes de que tengamos pruebas de que la idea es falsa o incluso sin que podamos probarlo nunca.

            - Aplicable, pero resultando que el contenido del delirio es cierto. Jaspers da el siguiente ejemplo: Un delirio de celos, por ejemplo, puede ser reconocido por típicas características sin necesidad de saber si la persona tiene motivos para sus celos o no. El delirio no deja de ser un delirio aunque la esposa del paciente sea de hecho infiel.

·         Inferencia incorrecta:

            Según la definición, los delirios están basados en inferencias incorrectas acerca de la realidad externa. Esta noción es problemática por una serie de hechos:

            - Si los pacientes delirantes hacen inferencias incorrectas, el fenómeno sería apropiadamente descrito como un trastorno formal del pensamiento, no del contenido del mismo.

            - La investigación no ha clarificado si las inferencias incorrectas de hecho juegan un papel principal (o alguno) en la formación de los delirios. Los esquizofrénicos cometen más errores en test de razonamiento lógico, pero no es cierto que los pacientes delirantes cometan más errores en cuanto a inferencias que los no delirantes. No hay deterioro de la inferencia que pueda atribuirse a esquizofrénicos, especialmente delirantes.

            - El hecho de que una teoría acerca de la etiología de los delirios sea parte de la definición es criticable, no sólo porque casi nada se sabe acerca de la génesis psicológica de los delirios sino también porque el DSM pretende describir psicopatología sin hacer referencia a teorías etiológicas psicológicas.

            Además, se podría argumentar que hacer inferencias incorrectas acerca de la realidad externa presupone la correcta aprehensión de tal realidad (sólo las inferencias serían equivocadas). Por lo que sabemos acerca de los síndromes delirantes, esto parece poco probable. No sólo por la presencia de alucinaciones o conciencia obnubilada; incluso en el caso del mero humor delirante, la realidad es, como dicen los pacientes: de alguna manera diferente.

·      Realidad externa.

            Esta afirmación, aunque válida, es inconsistente con lo que se dice acerca de los delirios en otras partes del DSM, especialmente acerca de la sintomatología de la esquizofrenia. El concepto de delirio se usa para describir fenómenos tales como la inserción de pensamiento o el robo de pensamiento, por ejemplo. Esto son experiencias subjetivas del paciente, no creencias y, además, no se refieren a la realidad externa.

·      Firmemente sostenidas.

            Este criterio entronca directamente con uno de los señalados por Jaspers, como certeza subjetiva. Posteriormente haremos referencia a ello.


            Las frases: “...lo que casi todo el mundo cree” y “a pesar de cuanto constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario”, clarifican lo que significa falsedad, o bien por referencia al fracaso en encajar en alguna norma estadística (o algún acuerdo) o por negación de alguna evidencia empírica.

            Otra frase de la definición (“aceptada ordinariamente por otros miembros de la subcultura o cultura a la que pertenece el sujeto”), así como la referencia a los juicios de valor, son intentos de ser más específicos en la cuestión de la falsedad. Esta cuestión es muy importante en el DSM pero, por lo señalado, la falsedad no puede ser un hecho definitorio del delirio y, por ello, el énfasis dado a estas frases podría ser erróneo.

            Resumiendo en cuanto a la definición del DSM, se puede decir que el concepto es todo menos claro, descriptivo o libre de cualquier teoría. La falsedad del contenido es un problema clave en la definición. Más adelante, intentaremos prescindir del tema del contenido en el diagnóstico del delirio.

            Finalmente, se puede suscitar un punto crítico acerca de la asunción de que los delirios representan un subgrupo de creencias. Esta noción no añade nada a la definición del delirio, pero puede llevar a concepciones erróneas acerca de ello. Los pacientes raramente dicen “creo que...”, sino más bien “sé que...”. Es decir, los pacientes delirantes expresan convicción y certeza acerca de ciertas afirmaciones, más que admitir que estas afirmaciones pueden estar sujetas a discusión. Por supuesto, desde un punto de vista objetivo, ese conocimiento se reclama como meramente subjetivo. Sin embargo, este argumento sólo puede ser hecho después de haber clasificado una cierta afirmación como delirante.

            Desde el punto de vista subjetivo, los delirios no son creencias, y desde el punto de vista objetivo, la noción de que los delirios son alguna forma de creencias es verdad por definición, pero no tiene significado empírico, es decir, no reconstruye apropiadamente lo que ocurre en la clínica cuando se diagnostican los delirios (lo que realmente ocurre es que algunas ideas del paciente se consideran como no delirantes por ser “meramente” creencias). Como han señalado distintos autores, el delirio no es en sí una creencia, sino un saber.

Diagnóstico de delirios sin referencia al contenido. Kurt Schneider

·      El concepto de percepción delirante

            El intento más importante de prescindir de la cuestión del contenido (ya que la falsedad del contenido es a menudo difícil y a veces imposible de detectar) en el diagnóstico de los delirios consistió en la concepción de percepción delirante de Kurt Schneider como un síntoma de primer rango de la esquizofrenia.

            Jaspers postuló que toda experiencia primaria delirante es una experiencia de significado, y las ideas delirantes simples, de un sólo vínculo, no existen. El verbo significar tiene dos valencias, dos vínculos, en la forma de “algo (1) significa algo (2)”.

             Schneider, en cambio, afirma que existen ideas delirantes de un sólo vínculo (“algo es así”) e ideas delirantes de dos (“algo significa algo”). Las ideas delirantes de un vínculo (ocurrencias o intuiciones delirantes) son difíciles de detectar, a causa de que es necesario prestar atención a su contenido. Por el contrario, las percepciones delirantes tienen dos vínculos: el primero desde el que percibe al objeto percibido y el segundo desde el objeto percibido a la interpretación anormal. Por ello, las percepciones delirantes podrían ser diagnosticadas sin referirse a su contenido, sino por su forma específica.

            El hecho de que no se pueda distinguir la estructura básica de una ocurrencia delirante de cualquier otra ocurrencia es lo que hace tan difícil discriminar muchas esquizofrenias de desarrollos anormales de la personalidad y de reacciones psicóticas, siendo necesario tener en cuenta el cuadro completo. En cambio, la percepción delirante se convierte en síntoma de primer rango por su especificidad y la mayor facilidad de identificarla (por su forma conceptual, sus dos vínculos, prescindiendo del contenido). Schneider la define como el significado anormal atribuido a un percepto real sin causa entendible en términos racionales o emocionales.

·      Crítica al concepto de percepción delirante de Schneider.

            Para distinguir lo que Schneider llama percepción simbólica (una persona no psicótica ve un gato negro y piensa que eso significa mala suerte) de una percepción delirante (una persona psicótica ve un perro negro y piensa que eso significa el fin del mundo) es necesario confirmar que en esta última el significado está “más allá” de los significados habituales. Por tanto, hay que explicar los mismos criterios de comprensibilidad y referirse al contexto cultural y cuadro clínico concreto de la persona. No hay diferencias conceptuales entre las dos experiencias del ejemplo. Las percepciones delirantes no son ni “inequívocas en la forma” ni puede uno “ignorar su contenido”.

·      El significado de “percepción delirante” y el significado de “rango”.

            El término percepción delirante ha recibido diferentes significados por parte de diferentes autores, a pesar de lo cual hay un gran acuerdo en cuanto al fenómeno clínico descrito como percepción delirante, que se usa con gran fiabilidad. Hay muchos casos en los que es difícil afirmar si el delirio está presente o no, pero esto no sucede con el fenómeno que llamamos percepción delirante. El fenómeno delirante puede ser detectado fácilmente y sin ambigüedad si está “vinculado” a algún objeto observable por el paciente y el clínico. Spitzer considera que la simplicidad y no ambigüedad son hechos esenciales de algunos delirios y no de otros, y propone la existencia de un continuo en el que se sitúan los delirios en un rango que va de “muy dudoso, podría ser sólo ingenioso o una fantasía religiosa” a “ciertamente delirante”.

            Las percepciones delirantes han sido consideradas como de “rango” superior comparado con las ideas delirantes, y estarían en el continuo propuesto más cerca de lo “ciertamente delirante”, siendo más fáciles de detectar. Spitzer habla, pues, no de “primer rango” y “segundo rango” sino de un continuo de facilidad y certeza diagnóstica.

Karl Jaspers y más allá. Una nueva definición.

·      Los tres criterios del delirio.

            Casi todas las definiciones existentes de delirio se originan en Jaspers y su Psicopatología General, donde se propusieron tres criterios para el diagnóstico del delirio: certeza subjetiva, incorregibilidad e imposibilidad (falsedad) del contenido. Spitzer hace una serie de comentarios a estos criterios: muchos delirios son de hecho posibles, por lo que se ha cambiado imposibilidad por falsedad, aunque, aún así, el tercer criterio es problemático. Jaspers señaló que estos criterios eran sólo una mera aproximación para la clínica, y que no definían un delirio, pero sus sucesores los han usado muchas veces como criterios definitorios.

            Estos criterios no deben ser considerados como los del DSM, los tres criterios de Jaspers han sido usados como hechos característicos definitorios y todos tienen que estar presentes, no un número de ellos independientemente de cuáles sean.

·      Desde la certeza subjetiva y la incorregibilidad a una nueva definición.

            Los dos primeros hechos característicos de Jaspers incluyen un conjunto de afirmaciones que cualquier ser humano normal emplea. Estas afirmaciones son afirmaciones ciertas acerca de nosotros mismos, como, por ejemplo, “siento dolor”, “me siento bien” o “estoy pensando”..., que pueden ser pronunciadas por uno mismo con certeza subjetiva e incorregibilidad, y que no pueden ser cuestionadas razonablemente por nadie. Son afirmaciones acerca del aspecto interno de nosotros mismos y ninguna evidencia es mayor que la de experimentar un pensamiento, sensación o sentimiento, por lo que nadie puede convencernos de estar en un error. Es diferente referirse a uno mismo desde una perspectiva externa, como hablar del peso, altura, etc... (lo cual sí puede ser corregido por un observador externo si está equivocado). Es decir, los dos primeros hechos característicos de los delirios establecidos por Jaspers no son suficientes para definirlos.

            Sin embargo, los delirios son acerca de la realidad externa. El paciente delirante difiere de la persona mentalmente sana en que ésta tiene certeza subjetiva y no puede ser corregida cuando habla de su propio estado mental, de su interior, mientras que el delirante habla con certeza subjetiva e incorregibilidad acerca de hechos que no están dentro del campo de su espacio interno: cosas, eventos, otras personas, es decir, el mundo externo.

            Spitzer define los delirios basándose en esto como afirmaciones acerca de la realidad externa que son pronunciadas como afirmaciones acerca de un estado mental (espacio interno), por ejemplo, con certeza subjetiva e incorregibilidad para los otros.

            El clínico habitualmente no se preocupa tanto de la falsedad o no de las afirmaciones del paciente, sino que más bien considera el modo en que refiere esas afirmaciones o discute sus puntos de vista, y éste es el hecho que Spitzer quiere captar en su definición, más que la simple falsedad.

            Se podría, como habla el mismo Spitzer, criticar su definición porque al dejar en segundo plano el asunto de la falsedad, mucha gente podría tener delirios en el sentido que creen en afirmaciones ciertas con un grado de convicción (por ejemplo, con certeza e incorregibilidad) sin garantías claras. En respuesta a esta objeción, el autor afirma que todos tenemos y apoyamos afirmaciones sin evidencia adecuada. Sin embargo, podemos hablar acerca de nuestras creencias, dar razones, ser influidos por los demás o incluso cambiarlas. Los pacientes delirantes, por el contrario, no están abiertos a esta clase de diálogo.

            La definición no resuelve el problema de la distinción entre delirios religiosos y creencias colectivas religiosas o de otro contenido cultural, sin embargo, clarifica dos cosas: si alguien refiere tener ciertas experiencias religiosas, éstas, por definición, no son delirios. Es cuando la persona reclama que estas experiencias tienen validez intersubjetiva cuando es apropiado considerarlas como delirios. Por otra parte, en el caso de creencias “ciertas” compartidas culturalmente (por ejemplo, supersticiones) se determina por los miembros de la cultura si una creencia es delirante o no. No es la falsedad, sino la reclamación injustificada de validez intersubjetiva lo que convierte una creencia en delirante.

            Esta definición permite usar el término delirio en casos en que la afirmación se hace sin capacidad de discutirse o justificarse, incluso aunque sea cierta. El énfasis se sitúa en el modo en que una persona delirante habla, da razones o rechaza o fracasa en hacerlo, más que en la simple falsedad de la afirmación (como ejemplo sirve el mencionado por Jaspers del delirio de celos, que no por llegar a ser cierto deja de ser un delirio).

·      Los trastornos de la experiencia no son delirios.

            Si un paciente esquizofrénico, por ejemplo, dice experimentar que se le roban sus pensamientos, no está hablando acerca del mundo externo ni estamos en posición de poder decirle que está equivocado en cuanto a que está sintiendo esa experiencia, puesto que pertenece a su espacio interno. En la definición propuesta por Spitzer, los delirios se refieren a la realidad externa, por lo que experiencias de esta naturaleza no pueden ser etiquetadas como delirios, proponiéndose en cambio el término de trastornos de la experiencia (o del modo de experimentar).

            Son ejemplos frecuentes de trastornos de la experiencia: mis pensamientos no son pensados por mí; mis sentimientos no son sentidos por mí; esto se refiere directamente a mí; esto ocurre porque yo lo pienso; lo que experimento ha cambiado de algún modo, como si yo no fuera real, como si no sintiera las cosas como reales. Son los fenómenos de robo del pensamiento, sonorización, inserción, lectura, bloqueo, síndrome de influencia, etc.

            El DSM menciona estos cambios en la experiencia como “delirio de ser controlado”, “delirio de referencia”, es decir los considera como delirios en la definición de esquizofrenia, lo que es claramente inconsistente con la propia definición del DSM del delirio, donde especificaba que el delirio debe referirse a la realidad externa.

            La propia naturaleza del trastorno de la experiencia cambia de un modo o modos específicos según el trastorno en que se origina. En la esquizofrenia son típicos y muy frecuentes los mencionados antes mientras que, por ejemplo, en la depresión, aparecen otros diferentes tales como mi pensamiento está parado; mis sentimientos no valen nada, etc.

            Podemos llegar a entender el desarrollo de algunos delirios (afirmaciones acerca del mundo externo) como derivados de cambios en la experiencia de los pacientes. Ejemplos de ello podrían ser: yo no controlo mis pensamientos (experiencia de pérdida de control) luego alguien debe hacerlo luego alguien me persigue luego la CIA me persigue (delirio de persecución); todo está relacionado conmigo”(experiencia de referencia) luego este objeto significa tal cosa (percepción delirante). Spitzer, no obstante, no afirma que estas secuencias sean el único camino para desarrollar estos delirios.

·      Grados de certeza en los delirios.

            En la práctica queda claro que los delirios pueden mantenerse con varios grados de certeza distintos. A lo largo de un tratamiento neuroléptico, el delirio no desaparece de forma brusca, sino que lo va haciendo de forma paulatina. Posibles opciones serían reservar el término de delirio para aquéllos mantenidos con absoluta certeza, lo que parece poco útil para seguir la evolución del paciente. Otra posibilidad es seguir hablando de delirios sin que sea necesaria una certeza absoluta pero, en este caso, la definición de delirio, que descansa en el grado de certeza, se colapsa.

            Una solución a esto es tener en cuenta que un clínico puede referirse a un delirio como idéntico a otro, como el mismo, si ambos son mantenidos por el mismo paciente y tienen el mismo contenido, independientemente de que la certeza pueda ir cambiando a lo largo del tiempo. Una afirmación que es mantenida por un paciente sin absoluta convicción puede denominarse delirio si y sólo si esta afirmación ha sido mantenida con absoluta convicción antes. Podría hablarse, como propone Spitzer, de delirios en remisión, para indicar el grado disminuido de convicción.


Los delirios como actos de habla vacíos

            Germán Berrios plantea una teoría del delirio interesante. Afirma que desde el punto de vista estructural, se puede postular que los delirios no son creencias sino que pueden ser descritos como actos lingüísticos vacíos mimetizados en aquéllas. Aunque aparentan ser afirmaciones reales y portar información son, epistemológicamente, vacíos. Su llamado contenido sería muy parco en elementos informativos acerca del yo o del mundo de la persona que los emite. Aquél sería aleatorio y estaría más en relación con un retazo semántico, atrapado al azar, en el momento de la cristalización del delirio. Para Berrios, esto se haría evidente por la redundancia de ciertos temas, que cambian históricamente, y que son fragmentos semánticos que por su pregnancia personal o social tienen una alta frecuencia y posibilidad para ser atrapados. La información más plausible que podrían proveer los delirios está en relación con el locus neurobiológico de origen. No obstante, y teniendo en cuenta el ruido psicosocial en el que están subsumidos hasta su formalización, habría que dudar de su potencialidad informativa.

            La afirmación de que los delirios son actos de habla vacíos no tiene por objetivo el negar que los delirios tienen contenidos. Los criterios en los que se sustenta esta afirmación son:

            - Los delirios son actos de habla en el sentido técnico de estar siempre insertados en los intercambios comunicativos.

            - En el momento en que están totalmente formados, cristalizados y construidos en un enunciado los delirios resultan vaciados de toda información referente a la señal neurobiológica que los provocó en un principio.

            - La evidencia de que los contenidos de los delirios pueden tener relación con códigos biográficos personales, aunque pudiera ser muy deseable, no está suficientemente fundada empíricamente como podría haberse pensado.

            - Esos contenidos podrían resultar ser de características estereotipadas y carentes de interés en el sentido de que no tienen relación con la biografía del sujeto y es posible que en su origen intervenga un código cultural general o un proceso aleatorio que captura un fragmento semántico en el momento de la formación del delirio, pero que no expresa ningún rasgo de personalidad ni una localización cerebral.

            Es muy interesante el libro de Berrios y Fuentenebro titulado Delirio, en el cual se hace una revisión histórica del tema, un estudio de los estados predelirantes y de la relación entre lenguaje y delirio, así como una metateoría del delirio, donde plantea el concepto del acto lingüístico vacío.


Bibliografía

·         Siptzer, M.: On Defining Delusions. Comprehensive Psychiatry Vol. 31, No. 5 (Septiembre/Octubre), 1990: pp 377-397.

·         Berrios, G., Fuentenebro, F.: Delirio. Historia, clínica, metateoría. Editorial Trotta (1996).

·         Ruiz Ogara, C., Barcia Salorio, D.: Psicopatología de los Delirios (1998).

·         Asociación Psiquiátrica Americana: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 4ª edición (DSM-IV). Masson (1995).

·         Colodrón, A.: Las esquizofrenias. Síndrome de Kraepelin-Bleuler (2ª edición). Siglo Veintiuno de España Editores S.A. (1990).


     Como conclusión, sólo decir que cuando hicimos este trabajo aún no conocíamos el imprescindible libro de Fernando Colina titulado El saber delirante que es, en nuestra opinión, absolutamente fundamental para abordar la cuestión del delirio.



4 comentarios:

  1. Gracias por esta revisión tan completa y de lectura obligada para todos nosotros.

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  2. Excelente revisión. Se agradecen estos materiales de reflexión. Un abrazo

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  3. Muchas gracias por la exposición aclaratoria de un tema sobre el que abunda la confusión. Lo que plantea Germán Berrios da mucho de sí, y si queda claro que preguntar no es ofender, pregunto: ¿cumple el siguiente texto el criterio de "acto de habla vacío" ? (forma parte del juego adivinar el autor del texto)
    [Pero no tomaremos aquí partido ni punto de partida, dejando en sus tinieblas a las relaciones
    originales del significante y del trabajo, Contentándonos, para deshacernos con un rasgo de
    ingenio de la función general de la praxis en la génesis de la historia, con señalar que la
    sociedad misma que pretende haber restaurado en su derecho político con el privilegio de los
    productores la jerarquía causatoria de las relaciones de producción respecto de las
    superestructuras ideológicas, no ha dado a luz por eso un esperanto cuyas relaciones con lo
    real socialista hubiesen puesto desde su raíz fuera del debate toda posibilidad de formalismo
    literario.]

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  4. Desde el punto de vista de que cada cual debe poner su granito de arena en el abordaje de la enfermedad mental grave, mi blog nace con el deseo de poner al alcance de todos, los conocimientos actuales en torno a la dieta y la enfermedad mental.

    Os invito a registraros y participar en él.

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    Dr José Antonio Villegas
    Catedrático de Fisiología
    Miembro de la Academia de Medicina de Murcia

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