jueves, 28 de julio de 2011

El delirio: una revisión conceptual

            Exponemos en esta entrada un trabajo que realizamos hace unos diez años sobre el concepto de delirio y su definición. Revisamos algunas fuentes bibliográficas y, sobre todo, el fundamental libro de Berrios y Fuentenebro titulado Delirio, así como el artículo esencial de Manfred Spitzer, publicado en 1990, On defining delusions. Sabemos que uno de nuestros (grandes) maestros lo hace circular desde hace tiempo entre residentes del Hospital Insular de Gran Canaria, lo que nos provoca a la vez emoción, orgullo y un punto de vergüenza. Va por él.

Introducción

            El delirio era para Jaspers el fenómeno central de la locura; para Henry Ey, el tema central de la psicopatología y la clínica psiquiátrica. Un concepto que tiende en ocasiones a menospreciarse por una supuesta escasa aplicación práctica, olvidando las palabras de Kurt Schneider: Los psiquiatras que piensan que los esfuerzos teóricos son inútiles están abandonando toda esperanza de lograr una psicopatología científica.

            En castellano, el Diccionario de la Real Academia Española lo define como desorden o perturbación de la razón o de la fantasía, originado de una enfermedad o una pasión violenta. El Diccionario de uso del español de María Moliner habla de un trastorno de la mente, propio de los estados febriles y tóxicos, en que hay intranquilidad, alucinaciones, hablar incoherente, etc. Estamos ante un concepto difuso, que se mantiene a lo largo del siglo XIX, con dos acepciones completamente diferentes para el mismo término: alteración selectiva del juicio en forma de síntoma aislado y trastorno de la conciencia como trastorno global del psiquismo.

            El vocablo viene de delirare, que significa salirse del surco, no arar derecho. Esta es la raíz para el italiano, español y portugués. Como explica magistralmente Berrios, nos encontramos con un único término para designar una alteración global de la experiencia perceptiva y la organización más o menos prolongada de las ideas delirantes. En alemán e ingles sí existen términos diferenciados (wahn/delir y delusion/delirium) que señalan las diferencias conceptuales.

            Por toda la historia semántica del término, éste, como indica Henry Ey, resulta equívoco, aplicándose en un primer momento a un trastorno global de la vida psíquica como sucede en los síndromes confusionales (delirium), donde se consideraría el concepto de "delirio - estado". Este sentido se supera, a finales del siglo XIX, por el que la psiquiatría clásica reservará al de "delirio - idea", aplicable a la duración (delirios crónicos), a adjetivar su contenido (persecución, erótico, grandeza, etc.), en síntesis, a diferenciar y delimitar la idea delirante frente a otros fenómenos psicopatológicos.

            Hoy en día y en nuestro entorno, se emplean habitualmente los conceptos de delirio para el trastorno del contenido del pensamiento (la idea delirante) y delirium para el proceso asimilable a los llamados síndromes confusionales. No obstante, destacados autores como Colodrón rechazan esta terminología y prefieren delusión (para la idea) y delirio (para el estado), lo que pone de manifiesto que la cuestión terminológica dista de estar resuelta.


Evolución general de las concepciones sobre el delirio

            Como introducción, son interesantes las reflexiones de Foucault (citado por Ruiz Ogara) cuando trata de alcanzar el punto en el que se separan la Razón y la Locura: [ésa] es sin duda una región incómoda. Para recorrerla es preciso renunciar a la comodidad de las verdades concluyentes, y no dejarnos guiar jamás por lo que podamos saber de la locura. Ningún concepto de psicopatología, sobre todo, deberá desempeñar un papel organizador en nuestro juego retrospectivo. El gesto que reparte la locura es constitutivo, y no así la ciencia que se establece una vez hecho el reparto. Foucault dice también que, con la constitución de la Locura como enfermedad mental, a finales del siglo XVIII, se establece el lenguaje de la Psiquiatría, que es monólogo de la razón sobre la locura.

            En el siglo XIX, en la psiquiatría francesa, dominada por la observación y el empirismo clínico, se describieron entidades como: "el delirio de persecución" (Lasegue y Legrand du Saulle), "los delirios crónicos de evolución sistemática" (Magnan y Serieux) y los "delirios de interpretación o locuras razonantes" (Serieux y Capgras), etc. En estas descripciones se prestaba mucha atención a la observación clínica y la atención a la temática delirante. La escuela francesa diferenció los delirios ligados a los trastornos de conciencia (onirismo, delirium) de los delirios de interpretación propios de la paranoia.

            Kraepelin diferenció la forma paranoide de la Demencia Precoz, la Parafrenia y la Paranoia en gran parte por la riqueza y/o coherencia de los componentes delirantes y las evoluciones de estos cuadros. Para él, los delirios sólo eran una muestra del déficit racional demencial.

            Para Bleuler, en la esquizofrenia el delirio es un síntoma accesorio, un fenómeno secundario. Para él, los síntomas fundamentales de la esquizofrenia se originarían en alteraciones somáticas y orgánicas, mientras que los síntomas accesorios (como los delirios) serían de origen psicológico.

            Como menciona Ruiz Ogara, Jaspers es la referencia obligada de los psicopatólogos posteriores (Gruhle, K. Schneider, Mayer - Gross y otros). Señaló como características de las ideas delirantes primarias ser juicios falsos, vividos con convicción extraordinaria, no influibles por la experiencia ni por argumentaciones críticas, destacando la imposibilidad de que sean reales sus contenidos. Estas características serían propias de las ideas delirantes primarias, mientras que las secundarias surgirían comprensiblemente de estados afectivos previos. En las ideas delirantes primarias habría una transformación radical de la significación de lo vivenciado, y no podrían ser comprensibles sino explicables, ya que surgen del proceso psicótico.

            Con Gaupp y Kretschmer se introduce en el campo de los delirios la cuestión de su relación con la personalidad y las situaciones desencadenantes.

            Freud, en el famoso "caso Schreber", abrió la vía para considerar el delirio paranoide como una defensa contra la homosexualidad latente. Aportaciones posteriores han completado esta primera interpretación del delirio como defensa, destacando aspectos como la proyección de contenidos primarios, la regresión, la identificación proyectiva, la escisión, etc. Benedetti afirma Ya que las mutuas relaciones entre el ego y los demás son tan precarias, tan poco convincentes, tan carentes de estructura, y no pasan de los inicios, la libido, que normalmente se distribuye por la red ampliamente ramificada de estas circunstancias sociales y se halla orientada hacia metas reales, ha de restablecer el contacto imprescindible con los otros mediante "cortocircuitos" (percepciones delirantes).

            Henry Ey dice El ensueño es al sueño [al dormir] como el delirio es al proceso generador de las psicosis y considera esta analogía como una pieza básica de la teoría organodinámica de las psicosis. Este modelo organodinámico, de inspiración neojacksoniana, separa la génesis de las psicosis de la explicación de la emergencia de los contenidos delirantes, que atribuye a los mecanismos descritos por el psicoanálisis. Y critica la perspectiva jasperiana: El sistema de errores que representa el desarrollo del delirio no depende de un deterioro del aparato lógico. Se trata más bien de la potencia ilusoria de los afectos fundamentales.

            La comprensión que nos aporta al conocimiento de los delirios la fenomenología analítico - existencial no se inscribe en un encuadre psicogenético análogo al psicoanalítico, sino que, aunque tiene en cuenta la biografía, atiende al nivel del dolor humano, de la angustia existencial. Binswanger señala que la Psicopatología y la Psiquiatría han abordado el problema del delirio de una manera, por así decirlo, demasiado periférica. Pero deja para el enfoque de la Psiquiatría clínica y la Psicopatología la búsqueda de las condiciones prácticas, biológicas, psicológicas y sociológicas indispensables para la eclosión delirante. Con lo cual, de una parte, enriquece considerablemente el análisis fenomenológico de los delirios, pero de otra no aborda ninguna cuestión básica etiopatogénica respecto a su formación.

            Las hipótesis más recientes que tratan de explicar los fenómenos delirantes a partir de déficit racionales, lógicos o cognitivos, suponen que los trastornos delirantes esquizofrénicos se basan en una deficiencia cognitiva, presentándose (Huber, por ejemplo) como trastornos en el procesamiento de la información apoyándose, más que en observaciones clínicas, en los resultados de pruebas de razonamiento y modelos neuropsicológicos del funcionamiento mental.


La definición del delirio

            Manfred Spitzer hace una brillante revisión de la problemática en torno a la definición psicopatológica del delirio en el artículo "On Definig Delusions", que expondremos a continuación.

Los delirios, como dice este autor, son una materia nuclear en el campo de la psiquiatría, pero su naturaleza es pobremente entendida. Se sabe poco de su etiología y su encuadre nosológico es problemático. Asimismo, su tratamiento tiene muchas áreas oscuras. Nos vamos a ocupar en sí del problema definitorio del concepto de delirio: qué es o a qué llamamos delirio. Sin un concepto claro, difícilmente progresaran los estudios sobre el tema.

La definición del DSM-IV y su problemática

            Falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad externa que es firmemente sostenida, a pesar de lo que casi todo el mundo cree y a pesar de cuanto constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario. La creencia no está aceptada ordinariamente por otros miembros de la subcultura o cultura a la que pertenece el sujeto (por ejemplo, no es un artículo de fe religiosa). Cuando una creencia errónea implica un juicio de valor, sólo se considera idea delirante cuando el juicio es tan extremo que desafía toda credibilidad [...]". Esta definición presenta varios problemas:

·         Falsedad:

            La definición comienza afirmando que los delirios se caracterizan por su falsedad. Esto es cierto en muchos casos, pero en otros nos encontramos con fenómenos que queremos definir como delirantes en los que la cuestión verdad / falsedad es:

            - No aplicable, siendo el mejor ejemplo los delirios religiosos. Las creencias religiosas no son verdaderas ni falsas, al menos en un sentido científico de los términos. Spitzer rechaza lo que llama soluciones fáciles de dejar las creencias religiosas fuera del concepto de delirio o de considerar toda creencia religiosa como un delirio.

            - Aplicable, pero sin que puedan realmente refutarse las ideas de los pacientes, aunque quieran clasificarse como delirantes. Por ejemplo, pacientes que afirman ser seguidos por la CIA, o ser autores de determinados inventos... En estos casos, se hace el diagnóstico de delirio antes de que tengamos pruebas de que la idea es falsa o incluso sin que podamos probarlo nunca.

            - Aplicable, pero resultando que el contenido del delirio es cierto. Jaspers da el siguiente ejemplo: Un delirio de celos, por ejemplo, puede ser reconocido por típicas características sin necesidad de saber si la persona tiene motivos para sus celos o no. El delirio no deja de ser un delirio aunque la esposa del paciente sea de hecho infiel.

·         Inferencia incorrecta:

            Según la definición, los delirios están basados en inferencias incorrectas acerca de la realidad externa. Esta noción es problemática por una serie de hechos:

            - Si los pacientes delirantes hacen inferencias incorrectas, el fenómeno sería apropiadamente descrito como un trastorno formal del pensamiento, no del contenido del mismo.

            - La investigación no ha clarificado si las inferencias incorrectas de hecho juegan un papel principal (o alguno) en la formación de los delirios. Los esquizofrénicos cometen más errores en test de razonamiento lógico, pero no es cierto que los pacientes delirantes cometan más errores en cuanto a inferencias que los no delirantes. No hay deterioro de la inferencia que pueda atribuirse a esquizofrénicos, especialmente delirantes.

            - El hecho de que una teoría acerca de la etiología de los delirios sea parte de la definición es criticable, no sólo porque casi nada se sabe acerca de la génesis psicológica de los delirios sino también porque el DSM pretende describir psicopatología sin hacer referencia a teorías etiológicas psicológicas.

            Además, se podría argumentar que hacer inferencias incorrectas acerca de la realidad externa presupone la correcta aprehensión de tal realidad (sólo las inferencias serían equivocadas). Por lo que sabemos acerca de los síndromes delirantes, esto parece poco probable. No sólo por la presencia de alucinaciones o conciencia obnubilada; incluso en el caso del mero humor delirante, la realidad es, como dicen los pacientes: de alguna manera diferente.

·      Realidad externa.

            Esta afirmación, aunque válida, es inconsistente con lo que se dice acerca de los delirios en otras partes del DSM, especialmente acerca de la sintomatología de la esquizofrenia. El concepto de delirio se usa para describir fenómenos tales como la inserción de pensamiento o el robo de pensamiento, por ejemplo. Esto son experiencias subjetivas del paciente, no creencias y, además, no se refieren a la realidad externa.

·      Firmemente sostenidas.

            Este criterio entronca directamente con uno de los señalados por Jaspers, como certeza subjetiva. Posteriormente haremos referencia a ello.


            Las frases: “...lo que casi todo el mundo cree” y “a pesar de cuanto constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario”, clarifican lo que significa falsedad, o bien por referencia al fracaso en encajar en alguna norma estadística (o algún acuerdo) o por negación de alguna evidencia empírica.

            Otra frase de la definición (“aceptada ordinariamente por otros miembros de la subcultura o cultura a la que pertenece el sujeto”), así como la referencia a los juicios de valor, son intentos de ser más específicos en la cuestión de la falsedad. Esta cuestión es muy importante en el DSM pero, por lo señalado, la falsedad no puede ser un hecho definitorio del delirio y, por ello, el énfasis dado a estas frases podría ser erróneo.

            Resumiendo en cuanto a la definición del DSM, se puede decir que el concepto es todo menos claro, descriptivo o libre de cualquier teoría. La falsedad del contenido es un problema clave en la definición. Más adelante, intentaremos prescindir del tema del contenido en el diagnóstico del delirio.

            Finalmente, se puede suscitar un punto crítico acerca de la asunción de que los delirios representan un subgrupo de creencias. Esta noción no añade nada a la definición del delirio, pero puede llevar a concepciones erróneas acerca de ello. Los pacientes raramente dicen “creo que...”, sino más bien “sé que...”. Es decir, los pacientes delirantes expresan convicción y certeza acerca de ciertas afirmaciones, más que admitir que estas afirmaciones pueden estar sujetas a discusión. Por supuesto, desde un punto de vista objetivo, ese conocimiento se reclama como meramente subjetivo. Sin embargo, este argumento sólo puede ser hecho después de haber clasificado una cierta afirmación como delirante.

            Desde el punto de vista subjetivo, los delirios no son creencias, y desde el punto de vista objetivo, la noción de que los delirios son alguna forma de creencias es verdad por definición, pero no tiene significado empírico, es decir, no reconstruye apropiadamente lo que ocurre en la clínica cuando se diagnostican los delirios (lo que realmente ocurre es que algunas ideas del paciente se consideran como no delirantes por ser “meramente” creencias). Como han señalado distintos autores, el delirio no es en sí una creencia, sino un saber.

Diagnóstico de delirios sin referencia al contenido. Kurt Schneider

·      El concepto de percepción delirante

            El intento más importante de prescindir de la cuestión del contenido (ya que la falsedad del contenido es a menudo difícil y a veces imposible de detectar) en el diagnóstico de los delirios consistió en la concepción de percepción delirante de Kurt Schneider como un síntoma de primer rango de la esquizofrenia.

            Jaspers postuló que toda experiencia primaria delirante es una experiencia de significado, y las ideas delirantes simples, de un sólo vínculo, no existen. El verbo significar tiene dos valencias, dos vínculos, en la forma de “algo (1) significa algo (2)”.

             Schneider, en cambio, afirma que existen ideas delirantes de un sólo vínculo (“algo es así”) e ideas delirantes de dos (“algo significa algo”). Las ideas delirantes de un vínculo (ocurrencias o intuiciones delirantes) son difíciles de detectar, a causa de que es necesario prestar atención a su contenido. Por el contrario, las percepciones delirantes tienen dos vínculos: el primero desde el que percibe al objeto percibido y el segundo desde el objeto percibido a la interpretación anormal. Por ello, las percepciones delirantes podrían ser diagnosticadas sin referirse a su contenido, sino por su forma específica.

            El hecho de que no se pueda distinguir la estructura básica de una ocurrencia delirante de cualquier otra ocurrencia es lo que hace tan difícil discriminar muchas esquizofrenias de desarrollos anormales de la personalidad y de reacciones psicóticas, siendo necesario tener en cuenta el cuadro completo. En cambio, la percepción delirante se convierte en síntoma de primer rango por su especificidad y la mayor facilidad de identificarla (por su forma conceptual, sus dos vínculos, prescindiendo del contenido). Schneider la define como el significado anormal atribuido a un percepto real sin causa entendible en términos racionales o emocionales.

·      Crítica al concepto de percepción delirante de Schneider.

            Para distinguir lo que Schneider llama percepción simbólica (una persona no psicótica ve un gato negro y piensa que eso significa mala suerte) de una percepción delirante (una persona psicótica ve un perro negro y piensa que eso significa el fin del mundo) es necesario confirmar que en esta última el significado está “más allá” de los significados habituales. Por tanto, hay que explicar los mismos criterios de comprensibilidad y referirse al contexto cultural y cuadro clínico concreto de la persona. No hay diferencias conceptuales entre las dos experiencias del ejemplo. Las percepciones delirantes no son ni “inequívocas en la forma” ni puede uno “ignorar su contenido”.

·      El significado de “percepción delirante” y el significado de “rango”.

            El término percepción delirante ha recibido diferentes significados por parte de diferentes autores, a pesar de lo cual hay un gran acuerdo en cuanto al fenómeno clínico descrito como percepción delirante, que se usa con gran fiabilidad. Hay muchos casos en los que es difícil afirmar si el delirio está presente o no, pero esto no sucede con el fenómeno que llamamos percepción delirante. El fenómeno delirante puede ser detectado fácilmente y sin ambigüedad si está “vinculado” a algún objeto observable por el paciente y el clínico. Spitzer considera que la simplicidad y no ambigüedad son hechos esenciales de algunos delirios y no de otros, y propone la existencia de un continuo en el que se sitúan los delirios en un rango que va de “muy dudoso, podría ser sólo ingenioso o una fantasía religiosa” a “ciertamente delirante”.

            Las percepciones delirantes han sido consideradas como de “rango” superior comparado con las ideas delirantes, y estarían en el continuo propuesto más cerca de lo “ciertamente delirante”, siendo más fáciles de detectar. Spitzer habla, pues, no de “primer rango” y “segundo rango” sino de un continuo de facilidad y certeza diagnóstica.

Karl Jaspers y más allá. Una nueva definición.

·      Los tres criterios del delirio.

            Casi todas las definiciones existentes de delirio se originan en Jaspers y su Psicopatología General, donde se propusieron tres criterios para el diagnóstico del delirio: certeza subjetiva, incorregibilidad e imposibilidad (falsedad) del contenido. Spitzer hace una serie de comentarios a estos criterios: muchos delirios son de hecho posibles, por lo que se ha cambiado imposibilidad por falsedad, aunque, aún así, el tercer criterio es problemático. Jaspers señaló que estos criterios eran sólo una mera aproximación para la clínica, y que no definían un delirio, pero sus sucesores los han usado muchas veces como criterios definitorios.

            Estos criterios no deben ser considerados como los del DSM, los tres criterios de Jaspers han sido usados como hechos característicos definitorios y todos tienen que estar presentes, no un número de ellos independientemente de cuáles sean.

·      Desde la certeza subjetiva y la incorregibilidad a una nueva definición.

            Los dos primeros hechos característicos de Jaspers incluyen un conjunto de afirmaciones que cualquier ser humano normal emplea. Estas afirmaciones son afirmaciones ciertas acerca de nosotros mismos, como, por ejemplo, “siento dolor”, “me siento bien” o “estoy pensando”..., que pueden ser pronunciadas por uno mismo con certeza subjetiva e incorregibilidad, y que no pueden ser cuestionadas razonablemente por nadie. Son afirmaciones acerca del aspecto interno de nosotros mismos y ninguna evidencia es mayor que la de experimentar un pensamiento, sensación o sentimiento, por lo que nadie puede convencernos de estar en un error. Es diferente referirse a uno mismo desde una perspectiva externa, como hablar del peso, altura, etc... (lo cual sí puede ser corregido por un observador externo si está equivocado). Es decir, los dos primeros hechos característicos de los delirios establecidos por Jaspers no son suficientes para definirlos.

            Sin embargo, los delirios son acerca de la realidad externa. El paciente delirante difiere de la persona mentalmente sana en que ésta tiene certeza subjetiva y no puede ser corregida cuando habla de su propio estado mental, de su interior, mientras que el delirante habla con certeza subjetiva e incorregibilidad acerca de hechos que no están dentro del campo de su espacio interno: cosas, eventos, otras personas, es decir, el mundo externo.

            Spitzer define los delirios basándose en esto como afirmaciones acerca de la realidad externa que son pronunciadas como afirmaciones acerca de un estado mental (espacio interno), por ejemplo, con certeza subjetiva e incorregibilidad para los otros.

            El clínico habitualmente no se preocupa tanto de la falsedad o no de las afirmaciones del paciente, sino que más bien considera el modo en que refiere esas afirmaciones o discute sus puntos de vista, y éste es el hecho que Spitzer quiere captar en su definición, más que la simple falsedad.

            Se podría, como habla el mismo Spitzer, criticar su definición porque al dejar en segundo plano el asunto de la falsedad, mucha gente podría tener delirios en el sentido que creen en afirmaciones ciertas con un grado de convicción (por ejemplo, con certeza e incorregibilidad) sin garantías claras. En respuesta a esta objeción, el autor afirma que todos tenemos y apoyamos afirmaciones sin evidencia adecuada. Sin embargo, podemos hablar acerca de nuestras creencias, dar razones, ser influidos por los demás o incluso cambiarlas. Los pacientes delirantes, por el contrario, no están abiertos a esta clase de diálogo.

            La definición no resuelve el problema de la distinción entre delirios religiosos y creencias colectivas religiosas o de otro contenido cultural, sin embargo, clarifica dos cosas: si alguien refiere tener ciertas experiencias religiosas, éstas, por definición, no son delirios. Es cuando la persona reclama que estas experiencias tienen validez intersubjetiva cuando es apropiado considerarlas como delirios. Por otra parte, en el caso de creencias “ciertas” compartidas culturalmente (por ejemplo, supersticiones) se determina por los miembros de la cultura si una creencia es delirante o no. No es la falsedad, sino la reclamación injustificada de validez intersubjetiva lo que convierte una creencia en delirante.

            Esta definición permite usar el término delirio en casos en que la afirmación se hace sin capacidad de discutirse o justificarse, incluso aunque sea cierta. El énfasis se sitúa en el modo en que una persona delirante habla, da razones o rechaza o fracasa en hacerlo, más que en la simple falsedad de la afirmación (como ejemplo sirve el mencionado por Jaspers del delirio de celos, que no por llegar a ser cierto deja de ser un delirio).

·      Los trastornos de la experiencia no son delirios.

            Si un paciente esquizofrénico, por ejemplo, dice experimentar que se le roban sus pensamientos, no está hablando acerca del mundo externo ni estamos en posición de poder decirle que está equivocado en cuanto a que está sintiendo esa experiencia, puesto que pertenece a su espacio interno. En la definición propuesta por Spitzer, los delirios se refieren a la realidad externa, por lo que experiencias de esta naturaleza no pueden ser etiquetadas como delirios, proponiéndose en cambio el término de trastornos de la experiencia (o del modo de experimentar).

            Son ejemplos frecuentes de trastornos de la experiencia: mis pensamientos no son pensados por mí; mis sentimientos no son sentidos por mí; esto se refiere directamente a mí; esto ocurre porque yo lo pienso; lo que experimento ha cambiado de algún modo, como si yo no fuera real, como si no sintiera las cosas como reales. Son los fenómenos de robo del pensamiento, sonorización, inserción, lectura, bloqueo, síndrome de influencia, etc.

            El DSM menciona estos cambios en la experiencia como “delirio de ser controlado”, “delirio de referencia”, es decir los considera como delirios en la definición de esquizofrenia, lo que es claramente inconsistente con la propia definición del DSM del delirio, donde especificaba que el delirio debe referirse a la realidad externa.

            La propia naturaleza del trastorno de la experiencia cambia de un modo o modos específicos según el trastorno en que se origina. En la esquizofrenia son típicos y muy frecuentes los mencionados antes mientras que, por ejemplo, en la depresión, aparecen otros diferentes tales como mi pensamiento está parado; mis sentimientos no valen nada, etc.

            Podemos llegar a entender el desarrollo de algunos delirios (afirmaciones acerca del mundo externo) como derivados de cambios en la experiencia de los pacientes. Ejemplos de ello podrían ser: yo no controlo mis pensamientos (experiencia de pérdida de control) luego alguien debe hacerlo luego alguien me persigue luego la CIA me persigue (delirio de persecución); todo está relacionado conmigo”(experiencia de referencia) luego este objeto significa tal cosa (percepción delirante). Spitzer, no obstante, no afirma que estas secuencias sean el único camino para desarrollar estos delirios.

·      Grados de certeza en los delirios.

            En la práctica queda claro que los delirios pueden mantenerse con varios grados de certeza distintos. A lo largo de un tratamiento neuroléptico, el delirio no desaparece de forma brusca, sino que lo va haciendo de forma paulatina. Posibles opciones serían reservar el término de delirio para aquéllos mantenidos con absoluta certeza, lo que parece poco útil para seguir la evolución del paciente. Otra posibilidad es seguir hablando de delirios sin que sea necesaria una certeza absoluta pero, en este caso, la definición de delirio, que descansa en el grado de certeza, se colapsa.

            Una solución a esto es tener en cuenta que un clínico puede referirse a un delirio como idéntico a otro, como el mismo, si ambos son mantenidos por el mismo paciente y tienen el mismo contenido, independientemente de que la certeza pueda ir cambiando a lo largo del tiempo. Una afirmación que es mantenida por un paciente sin absoluta convicción puede denominarse delirio si y sólo si esta afirmación ha sido mantenida con absoluta convicción antes. Podría hablarse, como propone Spitzer, de delirios en remisión, para indicar el grado disminuido de convicción.


Los delirios como actos de habla vacíos

            Germán Berrios plantea una teoría del delirio interesante. Afirma que desde el punto de vista estructural, se puede postular que los delirios no son creencias sino que pueden ser descritos como actos lingüísticos vacíos mimetizados en aquéllas. Aunque aparentan ser afirmaciones reales y portar información son, epistemológicamente, vacíos. Su llamado contenido sería muy parco en elementos informativos acerca del yo o del mundo de la persona que los emite. Aquél sería aleatorio y estaría más en relación con un retazo semántico, atrapado al azar, en el momento de la cristalización del delirio. Para Berrios, esto se haría evidente por la redundancia de ciertos temas, que cambian históricamente, y que son fragmentos semánticos que por su pregnancia personal o social tienen una alta frecuencia y posibilidad para ser atrapados. La información más plausible que podrían proveer los delirios está en relación con el locus neurobiológico de origen. No obstante, y teniendo en cuenta el ruido psicosocial en el que están subsumidos hasta su formalización, habría que dudar de su potencialidad informativa.

            La afirmación de que los delirios son actos de habla vacíos no tiene por objetivo el negar que los delirios tienen contenidos. Los criterios en los que se sustenta esta afirmación son:

            - Los delirios son actos de habla en el sentido técnico de estar siempre insertados en los intercambios comunicativos.

            - En el momento en que están totalmente formados, cristalizados y construidos en un enunciado los delirios resultan vaciados de toda información referente a la señal neurobiológica que los provocó en un principio.

            - La evidencia de que los contenidos de los delirios pueden tener relación con códigos biográficos personales, aunque pudiera ser muy deseable, no está suficientemente fundada empíricamente como podría haberse pensado.

            - Esos contenidos podrían resultar ser de características estereotipadas y carentes de interés en el sentido de que no tienen relación con la biografía del sujeto y es posible que en su origen intervenga un código cultural general o un proceso aleatorio que captura un fragmento semántico en el momento de la formación del delirio, pero que no expresa ningún rasgo de personalidad ni una localización cerebral.

            Es muy interesante el libro de Berrios y Fuentenebro titulado Delirio, en el cual se hace una revisión histórica del tema, un estudio de los estados predelirantes y de la relación entre lenguaje y delirio, así como una metateoría del delirio, donde plantea el concepto del acto lingüístico vacío.


Bibliografía

·         Siptzer, M.: On Defining Delusions. Comprehensive Psychiatry Vol. 31, No. 5 (Septiembre/Octubre), 1990: pp 377-397.

·         Berrios, G., Fuentenebro, F.: Delirio. Historia, clínica, metateoría. Editorial Trotta (1996).

·         Ruiz Ogara, C., Barcia Salorio, D.: Psicopatología de los Delirios (1998).

·         Asociación Psiquiátrica Americana: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 4ª edición (DSM-IV). Masson (1995).

·         Colodrón, A.: Las esquizofrenias. Síndrome de Kraepelin-Bleuler (2ª edición). Siglo Veintiuno de España Editores S.A. (1990).


     Como conclusión, sólo decir que cuando hicimos este trabajo aún no conocíamos el imprescindible libro de Fernando Colina titulado El saber delirante que es, en nuestra opinión, absolutamente fundamental para abordar la cuestión del delirio.



sábado, 23 de julio de 2011

Prescripción por principio activo y otros asuntos (con pasatiempo final)

El Ministerio de Sanidad y las Comunidades Autónomas nos han proporcionado la noticia sanitaria de la semana (¿del año?) al anunciar la obligatoriedad de la prescripción por principio activo. Confiando en que efectivamente se ponga en marcha tal medida, reconocemos estar más que satisfechos con la misma. Evidentemente, se le pueden poner peros: el primero, que creemos inexplicable que no se hubiera hecho antes (aunque, desde luego, más vale tarde que nunca) y el segundo, que dicha medida no soluciona ni de lejos todos los problemas alrededor de la prescripción médica, aunque por algo se empieza.

Ha habido distintas voces críticas, que no compartimos. Unos, defensores de la libertad a ultranza, afirman sentirse incómodos cuando les prohiben cosas. No vemos dónde está el ataque a la libertad cuando el que paga (el Estado que, no lo olvidemos, somos todos) dice que, por supuesto, sigue pagando, pero no a 100 lo que puede costar 50. Nos han quitado la libertad de despilfarrar dinero sin beneficio alguno para el paciente. Creemos que podemos seguir viviendo con este recorte de nuestra libertad. Otra crítica se centra en que parte del poder que hasta ahora ostentaba el médico (¿poder para malgastar dinero público?) ahora pasa al farmacéutico. Tampoco estamos de acuerdo. El Estado paga la medicina más barata para cada principio activo. Si el farmacéutico se beneficia por el camino de que el Estado (o sea, insistimos, todos) pague menos, pues bien por él. Siempre será mejor pagar menos para beneficio del farmacéutico que más para beneficio del médico (beneficio, por supuesto, para su formación, manteniendo incólume su independencia, porque la industria farmacéutica es así de tonta, que no se da cuenta de que todo lo que gasta en marketing en los médicos no les influye nada de nada...).

Hace poco, en un blog que no conocíamos, leímos una entrada contra ciertas posturas críticas con el funcionamiento de la industria farmacéutica. El argumento era que la industria había salvado muchas más vidas que cualquiera de sus críticos. Sin duda, un argumento contundente.

Tramposo, pero contundente.

La industra farmacéutica es un negocio legítimo (en el actual orden de las cosas) que fabrica medicamentos (los cuales deben salvar vidas o, al menos, aliviar padecimientos) por un beneficio económico (en la práctica, más que cuantioso). No creemos que haya que estarles agradecidos por hacer eso, porque ya cobran buen dinero público por hacerlo. Nosotros, personalmente, no esperamos de nuestros pacientes agradecimiento extra por nuestro trabajo, porque ya cobramos del Estado por hacerlo.

Y no estamos especialmente agradecidos a la empresa constructora que edificó nuestra casa, porque ya pagamos una buena hipoteca por ella.

Y no estamos especialmente agradecidos a las compañías aéreas que nos llevan de vacaciones, porque ya pagamos bien nuestros billetes.

Y  no estamos especialmente agradecidos a las compañías eléctricas que nos proporcionan electricidad en nuestras casas porque pagamos nuestra factura.

Y creemos que cualquier agradecimiento suplementario a eso no procede en absoluto.

Y podríamos poner más ejemplos, pero pensamos que ya está más que claro lo que queremos decir...

Las farmacéuticas son empresas con un fin socialmente útil, del que sacan, como es lógico, un beneficio económico. Igual que las constructoras, las eléctricas, las aerolíneas, etc., etc., etc. Todas empresas con fines socialmente útiles y todas ellas con sus correspondientes partidas de inversión en I+D, fomentadas y promocionadas por el Estado. No tener fármacos sería terrible, igual que no tener electricidad, o no poder vivir en casas, o no tener medios de transporte... Nadie (ni nosotros, ni nadie que conozcamos o del que hayamos oído hablar) está en contra de las farmacéuticas. Ni de las constructoras, ni de las eléctricas, ni de las aerolíneas.

Pero sí estamos en contra (y mucha gente más también) de que las farmacéuticas sesguen estudios positivos, oculten estudios negativos, tapen efectos secundarios potencialmente peligrosos, sobornen más o menos sutilmente a médicos para sus charlas, artículos, prescripciones, etc. O que hagan incluso cosas peores. Nos gusta (y estamos francamente a favor de ello) que haya casas, electricidad y viajes en avión. Pero estamos en contra de que empresas constructoras fabriquen casas que luego se llenen de grietas, estamos en contra de que empresas eléctricas no solucionen apagones durante tres días tras una tormenta y estamos en contra de que aerolíneas nos cancelen nuestros vuelos sin explicación alguna.

La industria farmacéutica, como hemos dicho varias veces, no es ni buena ni mala. Es un negocio. Y, como todos los negocios, se puede llevar a cabo limpia y éticamente o de otra manera. Y nos parece que, en el caso que nos ocupa, se hace más bien de otra manera.

Cambiando de tercio (aunque sólo un poco) y yendo a una crítica con la que sí estamos de acuerdo respecto a la medida del gobierno y comunidades: no todo se arregla con la prescripción por principio activo. Hay muchas, muchas más cosas por hacer y por cambiar. Y ayer, primero en twitter y luego en el espléndido blog El Supositorio de Vicente Baos nos encontramos con un escrito absolutamente imprescindible acerca, precisamente, de todas las cosas que deberían cambiar a mejor en el funcionamiento de nuestra sanidad en relación a la prescripción médica. Un escrito exhaustivo y redactado desde una posición, en nuestra opinión, totalmente constructiva. Lo enlazamos a continuación y recomendamos como prioritaria su lectura:



En el escrito figura el nombre de sus autores, entre ellos el propio Vicente Baos. De verdad, fabuloso.


Y, para terminar y porque no quede todo tan constructivo, un pasatiempo ahora que estamos en verano, de esos de encontrar las diferencias y las semejanzas entre dos cosas. Las semejanzas nos parecen obvias, pero no encontramos las diferencias. Si algún (amable) lector ve alguna, que no deje de comentárnosla.

Diferencias y semejanzas entre 1 y 2: 

1. Un servidor público (por ejemplo, el presidente de una comunidad autónoma) acepta un costoso regalo (por ejemplo, trajes de lujo) de una empresa con ánimo de lucro (por ejemplo, una organizadora de eventos) sobre la que luego toma decisiones (concesión de contratos) en el ejercicio de sus funciones. Él insiste en que eso no le influye en el desempeño de su trabajo.

2. Un servidor público (por ejemplo, un médico) acepta un costoso regalo (por ejemplo, viajes, comidas, hoteles de cuatro y cinco estrellas...) de una empresa con ánimo de lucro (por ejemplo, cualquier multinacional farmacéutica) sobre la que luego toma decisiones (prescripción de fármacos) en el ejercicio de sus funciones. Él insiste en que eso no le influye en el desempeño de su trabajo.

La solución, en la conciencia de cada uno.


sábado, 16 de julio de 2011

La psicosis según Johan Cullberg

Johan Cullberg es un psiquiatra y psicoanalista sueco autor de distintas publicaciones en relación con la psicoterapia de la psicosis. Recientemente leímos su libro Psicosis. Una perspectiva integradora y, la verdad, fue todo un soplo de aire fresco (en una habitación con un ambiente bastante cargado). El libro es largo y muy interesante. Argumenta, con hechos, cómo manejos prácticos habituales en nuestro entorno carecen de utilidad y pueden ser iatrogénicos: la visión exclusivamente farmacológica del tratamiento de la psicosis, el empleo de dosis demasiado altas de neurolépticos, la visión necesariamente pesimista del pronóstico, etc. Creemos que el libro merece mucho la pena, especialmente si uno trabaja con (y se interesa por) pacientes psicóticos. Hemos resumido, de forma no textual, algunos fragmentos e ideas que nos han parecido especialmente reveladores:

“La esquizofrenia es una enfermedad del cerebro crónica, grave e incapacitante”. Esta afirmación fue utilizada por el National Institute for Mental Health americano en junio de 2003 para definir la esquizofrenia en la  introducción de su página web. Durante demasiado tiempo el “modelo médico” de esquizofrenia ha imperado en los esfuerzos por comprender y asistir a los afligidos y a quienes producen aflicción. Dicho modelo produce un pesimismo injustificado y destructivo acerca de las posibilidades de “recuperación” e ignora el debate sobre qué está sucediendo en la vida de las personas, en sus familias y en las sociedades donde viven. Las teorías genetistas y biológicas han empujado a una visión reduccionista de la enfermedad.

Desde la década de los setenta, el llamado enfoque “biopsicosocial” ha creado la ilusión de un equilibrio, de unos modelos integrados, de los que formaba parte la idea de la interacción entre “vulnerabilidad y estrés”, que reconoce que los factores estresantes desempeñan un papel importante, pero sólo en aquellos casos en que existe una supuesta predisposición genética. Las experiencias vitales han pasado a tener sólo el papel de detonadores de una bomba genética subyacente.

Lo más cruel de todo es que, al considerar que la “esquizofrenia” es una enfermedad y, por tanto, que las experiencias y las circunstancias vitales no pueden tener ninguna relación con su origen, se ha llegado a la atroz conclusión de que no se puede hacer nada para prevenirla.

Cullberg describe una serie de fases en la psicosis e insiste en la necesidad de interiorizar que dicha psicosis es un constructo en continua evolución. Es posible observar en primera instancia en ciertas psicosis una fase prodrómica, que dura algunas semanas pero que a veces puede estar presente varios años. Durante este periodo, se observan síntomas depresivos, así como ansiedad. En este período, se observa una notable desintegración del funcionamiento con respecto al estudio, al trabajo y/o a las relaciones sociales. Algunas personas también experimentan intensas ilusiones visuales y auditivas. La fase pre-psicótica y la fase psicótica inicial suelen ser caóticas pero, a veces, se controla aparentemente en la superficie, aunque la tensión interna sea extrema. Ha ocurrido, en palabras de Klaus Conrad, una revolución copernicana en la que todos los acontecimientos importantes del mundo exterior están conectados con el paciente, que desarrolla un papel central nuevo y determinante (ilustra el modo en que una persona, de forma repentina, puede experimentar un cambio tal que su percepción del mundo “se trastoca por completo”; de ser un personaje secundario e ignorado, sin ningún poder en el mundo, pasa a ser el centro de éste). Si los delirios y alucinaciones presentes durante la fase pre-psicótica eran extraños y atemorizantes, ahora pasan a ser el centro del universo personal. Todo lo que sucede en el mundo está dirigido a alterar sus percepciones, a destruir su psique y hacerle sentir impotente. En esta fase puede considerarse que la psicosis ha tomado el control. En la fase psicótica tardía, se observan las denominadas “islas de cordura”. El proceso de remisión de la psicosis y el restablecimiento de un pensamiento más normal, sigue un curso fluctuante.

Cuando un episodio psicótico se ha desencadenado por una experiencia de pérdida, o deriva de un conflicto grave en la vida del paciente, que han conducido a la negación psicótica de la realidad, los contenidos depresivos de la crisis podrán retornar posteriormente. La experiencia de haber estado psicótico dificulta la elaboración de la depresión. Una vez recuperadas, algunas personas manifiestan que era más fácil vivir con la psicosis que con la realidad posterior. Tienen que afrontar su conducta tachada de enferma y se dan cuenta de que sus allegados temen restablecer el contacto con ellos. Durante la psicosis era posible luchar contra los peligros que se creían provenientes del exterior. Después de la psicosis, es necesario asumir la responsabilidad de lo que ha sucedido como proveniente de uno mismo. Esto puede llevar a permanecer en un estado de apatía, entre la psicosis y la depresión.

Habría después una fase post-psicótica. En ciertas psicosis la recuperación de la salud no se logra de forma completa (qué frase impresionante, por lo que dice y por lo que hace). Uno de los grandes retos de la psiquiatría consiste en evitar o minimizar los déficits que son característicos de la esquizofrenia. La experiencia de haber estado loco y de que podemos perder el control sobre nuestro pensamiento lógico, es algo que se experimenta con dolor y malestar. Muchos pacientes, quizás incluso la mayoría, tienden a ocultar esta fase o a negar la psicosis y reaccionan con irritabilidad cuando se habla de ello. Esto representa un signo de  pronóstico negativo y significa que el proceso de curación es sólo superficial. La intervención puede conducir a la auto-comprensión y la disminución del riesgo de futuras recaídas.

Los recuerdos dolorosos de la época de la recaída y el ingreso en el hospital reaparecen durante un largo periodo de tiempo. Los sentimientos de vergüenza se entremezclan con el alivio porque la psicosis ha terminado, pero los problemas vitales persisten. Si la persona aumenta la comprensión de la psicosis y elabora sus experiencias sin negarlas, aumenta la posibilidad de prevenir una recaída psicótica. Esto requiere capacidad de insight y un apoyo informado en el que sea posible desarrollar la esperanza de un futuro realista.

Cullberg señala dos períodos críticos de la psicosis en lo referente al potencial para la recuperación. Aunque los síntomas agudos son importantes para tomar la decisión sobre el tratamiento inmediato y el nivel de cuidados requeridos, la experiencia nos dice que la psicosis aguda remite tarde o temprano, salvo en casos excepcionales. La forma tradicional de enfocar la psicosis se ha centrado fundamentalmente en el tratamiento y contención del episodio psicótico. No obstante, el conocimiento más actual sugiere que la psicosis aguda está flanqueada por dos periodos críticos, y cada uno de ellos exige, a su manera, seria consideración.

El primer periodo crítico: síntomas prodrómicos y psicosis no tratada.

En la mayor parte de los casos, la persona experimenta una interrupción en la experiencia de sí misma, durante un periodo de tiempo que oscila entre una semana y  varios años, antes de que se declare el episodio psicótico en sí. Los síntomas prodrómicos se manifiestan fundamentalmente como un aumento de la tensión psíquica, una disminución de la capacidad de relacionarse con los demás y cumplir las exigencias escolares o laborales.

Es importante no dejar pasar demasiado tiempo entre los primeros síntomas de psicosis y el momento en que se ofrece al paciente una ayuda psiquiátrica adecuada (Duración de la psicosis no tratada, DUP), que no es sinónimo de tratamiento farmacológico. Un proceso psicótico que se mantiene mes tras mes, aunque sea leve y no requiera intervención psiquiátrica inmediatamente, puede derivar en un aumento del aislamiento y una potenciación de los delirios, lo que dificultaría una plena recuperación posterior.

Teorías recientes sobre la neurobiología de la psicosis sugieren que la psicosis no tratada puede tener un efecto tóxico degenerativo en el cerebro, provocando una derivación hacia una enfermedad más crónica. Aunque no exista una confirmación científica de este hecho, la hipótesis se basa en la observación clínica común de que una DUP prolongada implica un peor pronóstico. Una explicación alternativa razonable es que aquellos a los que se trata en una fase más tardía terminan perdiendo el contacto necesario con su red de apoyo social, lo que hace que se aíslen más. Existen razones de peso para pensar que estos pacientes (aquellos que comienzan de manera insidiosa) constituyen un subgrupo con menos síntomas positivos agudos, más síntomas negativos y más alteraciones neuropsicológicas. También parece que responden peor a la medicación antipsicótica y, como consecuencia de esta combinación, tienen un peor pronóstico que aquellos que desarrollan un tipo de proceso más agudo, y por tanto, son tratados rápidamente.

Desde un punto de vista biológico la toxicidad psicótica presupone que los síntomas psicóticos producirán un proceso tóxico o daño biológico, aunque realmente no se conozca ningún tipo de toxina psicótica. Este tipo de ideas se exponen en conferencias impartidas por expertos de la industria farmacéutica, como parte de las campañas que sostienen que la manera esencial de tratar la psicosis es por medio de un tratamiento neuroléptico inmediato. Por otro lado, una intervención temprana ante la primera aparición de síntomas prodrómicos es fundamental con el fin de detener cualquier avance de la enfermedad, que se manifestaría más adelante, especialmente en aquellas formas de esquizofrenia que se presentan inicialmente a través de alteraciones perceptivas o disminución funcional. Este tratamiento precoz, por supuesto, no puede limitarse a un abordaje psicofarmacológico.

Segundo período crítico: el proceso de recuperación. Reconstruyendo la esperanza.

Entre las personas con un primer episodio psicótico, el 75% suelen recuperarse en pocos meses o años (aunque en la actualidad “equivocamos” primer episodio psicótico con esquizofrenia, asumiendo muchas veces de entrada un pronóstico ominoso que no deja de ejercer cierta función de profecía autocumplida). No obstante, durante años la mayor parte de los pacientes siguen sufriendo ansiedad relacionada con la experiencia vivida, que no ha sido debidamente elaborada, ya sea durante la propia enfermedad o después de la misma. Del mismo modo, familiares y amigos pueden tener dificultades para hablar de los dolorosos acontecimientos acaecidos y con frecuencia se tiende a construir una especie de muro invisible alrededor de la persona. En algunos casos puede significar que la red de apoyo disminuya y el riesgo de recaída aumente.

Para aquellos que sufren un proceso psicótico, la tarea que se presenta por delante puede llegar a parecerles imposible de superar:

·        El trauma acaecido en el yo debería curarse. Es frecuente después de una psicosis aguda que surja lo que se conoce como trastorno por estrés post-traumático, que incluye ansiedad, síntomas depresivos, un doloroso revivir de la aparición de la enfermedad en forma de flashback y pesadillas, unido todo ello al temor de ser enviado de nuevo al hospital.

·        Se deben recuperar las relaciones deterioradas con la familia y amigos, ya que con frecuencia se presentan sentimientos de soledad.

·        Se puede precisar ayuda o tratamiento para síntomas residuales como alucinaciones y delirios, ansiedad o depresión (acostumbramos a observar estos síntomas como centrales en nuestra valoración cuando no dejan de ser síntomas residuales).

·        Es necesario revisar cuidadosamente la medicación neuroléptica, ya que pueden darse casos donde la dosis sea demasiado elevada o el mantenimiento demasiado largo (y tanto que pueden darse). Sin embargo, también pueden darse casos que, por error, se dejen sin tratar y en los que la medicación podría ser necesaria para ayudar a recuperar la capacidad funcional (desde luego, puede que tal cosa ocurra en Finlandia, pero no conocemos ningún caso en nuestro entorno en que no se emplee medicación neuroléptica, y casi ninguno en que se usen dosis bajas).

Requisitos para el tratamiento:

El primer requisito para un tratamiento adecuado es reconocer que el conocimiento del mundo psicológico de la persona es tan importante como en cualquier otro trastorno. Nos encontramos que detrás de los síntomas hay mecanismos defensivos y de adaptación, conflictos inconscientes, necesidad de mejorar la autoestima y ayuda para encontrar motivación para el cambio. La comprensión de estos resultados influirá en los resultados obtenidos.

Otro requisito para un tratamiento satisfactorio es fomentar el optimismo. La investigación comparativa sobre psicoterapia nos indica que el factor terapéutico más poderoso del que disponemos para establecer una relación terapéutica de éxito es la capacidad para mantener una esperanza realista. También debemos tener en cuenta lo inaceptable que resulta que muchas personas con discapacidad que sufren esquizofrenia, vivan su vida de forma empobrecida a causa de la falta de esperanza y motivación, lo que hace que la investigación de estos factores sea especialmente relevante para mejorar la recuperación.

El tratamiento de la psicosis adaptado a las necesidades

El psiquiatra finlandés Yrjö Alanen ha resaltado la importancia de desarrollar una atención de la psicosis “adaptada a las necesidades”. De acuerdo con este autor, analizar las necesidades es un factor clave en la consideración terapéutica y en los métodos concretos como medicación, terapia de familia, terapia individual, etc., que deben ajustarse a las necesidades del paciente. La evaluación de estas necesidades debe orientarse según la fase de enfermedad del paciente. El tratamiento consta de:

·        Provisión de atención inmediata: los primeros encuentros, preferiblemente domiciliarios, deben enfocarse hacia aspectos de diagnóstico y, al mismo tiempo, desarrollar una relación terapéutica. Si se concierta una visita domiciliaria con rapidez, la familia puede hacer frente a la crisis de manera que el paciente no necesite valoración en el servicio de urgencia y evitar así el ingreso hospitalario potencialmente traumático (evidentemente, un dispositivo de atención domiciliaria semejante costaría dinero, pero el otro día, por poner un ejemplo, vimos un paciente psicótico con un tratamiento mensual que pagaría casi el sueldo de una enfermera especialista y, además, ni siquiera se encontraba bien psicopatológicamente).

·        Intervención en crisis: reuniones con la familia y formulación del problema. La familia debe implicarse en el tratamiento, si es posible desde el principio. Se puede establecer contacto con la familia si el paciente consiente, citando a los familiares para ayudarles a entender la situación, en una consulta con el paciente, que se plantea como una invitación abierta, que no incluye ningún tipo de “terapia”. El objetivo es permitir que todos puedan exponer sus puntos de vista en relación con lo que ha ocurrido, ayudar a reducir la ansiedad y maximizar la comunicación entre los miembros. Al implicar a la familia es más fácil conocer sus problemas y los recursos disponibles. Se presenta la necesidad de comprender, tanto las necesidades del paciente como de la familia, para el apoyo futuro. Es importante cuidar el sitio de reunión y la confortabilidad. A veces es preciso que un miembro apoye al paciente durante el encuentro y otro se encargue de la familia. Puede que sea necesario varias horas para estas reuniones.

·        Continuidad y accesibilidad. Las  primeras reuniones son clave para establecer una relación de cooperación tanto con el paciente como con la familia. Estas relaciones son fundamentales en el proceso de curación. Si el paciente permanece en la comunidad, es importante que tanto él como su familia puedan contactar con el equipo durante el día en el supuesto de una crisis. El contacto telefónico nocturno también debe estar disponible. Es importante la continuidad de cuidados, sobre todo en tratamientos a largo plazo. La mayor parte de las recaídas se producen en los primeros cinco años. Consecuentemente, es en este momento cuando se necesita la mayor ayuda y apoyo profesional.

·        Dosis neuroléptica óptima mínima. Durante las primeras semanas se debe intentar hacer frente a la ansiedad y a las dificultades del paciente para conciliar el sueño. Esto se consigue, aparte de hablando con el paciente, con medicación hipnótica como las benzodiacepinas. Si los síntomas psicóticos son perturbadores o suponen un riesgo significativo, pueden emplearse dosis bajas de neurolépticos. La dosis debe aumentarse lentamente para evitar los efectos secundarios. Motivar al paciente a tomar la medicación puede llegar a convertirse en un arte. Puede ayudar recordarle su propia descripción del problema, de su malestar.

Habla Cullberg también de lo que fue el Proyecto Soteria: (del griego: el salvador). Se desarrolló por primera vez en California en la década de los setenta, bajo el liderazgo del psiquiatra Loren Mosher. Se trataban pacientes con psicosis aguda con métodos humanistas y psicoterapéuticos principalmente. Sólo la mitad de las personas tenían formación psiquiátrica, el resto eran contratados según sus cualidades personales. Sólo se prescribían neurolépticos como último recurso.

Se evaluó este proyecto en comparación con un grupo control que recibió tratamiento psiquiátrico en una unidad convencional. El 67% de los pacientes de Soteria fueron tratados con éxito sin usar neurolépticos durante las seis primeras semanas, en contraste con el 0% de los pacientes del grupo control. A pesar de ello no hubo diferencias en la evolución de ambos enfoques. No se ha efectuado una comparación entre las experiencias subjetivas de las diferentes formas de tratamiento, pero cabe suponer que las diferencias serían considerables.

A mediados de la década de los ochenta, el psiquiatra suizo Luc Ciompi inició el proyecto Soteria Berna. El tratamiento se organizaba según el modelo de vulnerabilidad-estrés. Se trataba a los pacientes en una villa, donde se creaba un entorno de baja estimulación, en grupos de seis y los criterios de selección del personal se centraban más en las cualidades personales que en su cualificación profesional. Trabajaban en turnos prolongados para garantizar la continuidad durante la primera fase de la psicosis, cuando todavía estaba activa. El uso de neurolépticos era mínimo. El tratamiento se realizaba con estrecha colaboración con la familia y se dividía en tres fases, que suponía una exigencia de participación activa por parte del paciente cada vez mayor, en cada etapa. Este proyecto se ha comparado cuidadosamente con grupos control aleatorios. Los resultados iniciales fueron muy positivos, con un 63% de los pacientes dados de alta con un estado mental bueno o muy bueno, parcial o completamente asintomático. A los dos años los resultados se igualaron. La explicación para esto es que no había sido posible tan alto nivel de contacto tras el alta. Otra explicación es que el período de dos a tres años que sigue a la fase inicial de la enfermedad representa un periodo de riesgo adicional, que debería tratarse con la misma implicación e intensidad que la primera fase. En la actualidad existen varios centros Soteria en toda Europa.

La última fase de la psicosis: apoyo a la parte sana de la personalidad.

En la última fase de la psicosis, los pacientes se encuentran menos condicionados por delirios y alucinaciones. Los síntomas van disminuyendo y pueden llegar a desaparecer lentamente (a veces nos encontramos en la práctica clínica que son capaces de controlarlos, sin ninguna repercusión emocional). Las “islas de salud” están más definidas. Se debe intentar contactar más con la “parte sana” de la personalidad del paciente, con el fin de apoyar y fortalecer su funcionamiento. Para esto, el cuidador debe asumir que el paciente tiene potencial para un funcionamiento sano, que coexiste con la parte psicótica, aunque no sea así en apariencia.

La aceptación por parte del paciente de la existencia de la psicosis le ayudará a reconocer la aparición de una recaída. Es conveniente ayudar a los pacientes a reflexionar sobre lo que ha sucedido, en vez de hacerles olvidar sus experiencias psicóticas y que más tarde nieguen la intervención que se produjo como consecuencia de dicha experiencia. La depresión que se ve con frecuencia cuando la psicosis empieza a remitir es, al menos en parte, una reacción comprensible a la enfermedad y las dolorosas experiencias que les acompañan.

Hasta aquí, el resumen de algunos fragmentos del texto de Cullberg (con algunos comentarios nuestros, como habrán visto). Nos parece que dibuja un panorama que podría ser no muy distinto del nuestro. Trabajo en un equipo comunitario multiprofesional para abordaje de pacientes psicóticos, que podría y debería incluir psicosis agudas de inicio, pero muchas veces sin ser correctamente entendido desde la red de salud mental como algo más que un recurso para alojar y entretener a los pacientes crónicos. Las personas que trabajamos en estos recursos comunitarios estamos motivados y esperanzados en que otra psiquiatría es posible. Nos encantaría contar con mayor disponibilidad de tiempo y recursos. Y es fácil negar dichos recursos (más pisos tutelados, residencias, hospitales de día, personal...), aduciendo cuestiones de coste, aunque siempre hemos pensado que el compromiso personal, persona a persona, es imprescindible. Y esto, por supuesto, no cuesta dinero.

Queremos también señalar que abordajes de esta naturaleza, con dosis bajas de medicación e insistencia en los aspectos psicoterapéuticos y familiares, no son historias de ciencia ficción ni utopías producto tal vez de un exceso de ácido mal conservado desde los setenta. Son métodos que funcionan hoy en día en países de nuestro entorno: Suecia o Finlandia, por ejemplo.

Y como ya hemos apuntado en algún comentario y no por demagógico es menos cierto: se puede tener a un paciente a dosis bajas como las recomendadas por Cullberg (2 a 4 mg de risperidona o haloperidol), o bien tenerlo con, y les aseguramos que es un caso real, 125 mg/14 días de risperidona inyectable, 60 mg/día de olanzapina y 9 mg/día de paliperidona (para que, además, el pobre hombre siga descompensado y con todo el riesgo de efectos secundarios que una pauta de medicación así conlleva). La diferencia entre una u otra opción, en términos económicos, permitiría mucho más que financiar recursos comunitarios, equipos, pisos y residencias, hospitales de día, etc., etc.

Claro que a lo mejor la industria farmacéutica vería disminuidos sus enormes beneficios y, entonces, ya no podríamos ir de turismo al extranjero, invitados a hoteles y restaurantes de lujo,  para nuestra formación continuada