Esquizofrenia: historia conceptual (Germán E. Berrios)

Antes de entrar en materia, queríamos recomendar encarecidamente la última publicación del siempre interesante Butlletí Groc, editado por la Fundació Institut Català de Farmacologia, titulada Prescripción saludable de medicamentos en tiempos de crisis. Creemos que su lectura es absolutamente imprescindible, tanto en los tiempos que corren, como en cualquier tiempo anterior, en el que más nos hubiera valido no derrochar el dinero en fármacos más caros pero no más eficaces que otros, para mayor beneficio de empresas privadas y mayores pérdidas de nuestro pobre sistema nacional de salud (todavía público cuando escribimos estas líneas, ya veremos después...). Pero, como decía Ende, ésa es otra historia y debe ser contada en otra ocasión. Hoy, como en la entrada anterior, queremos hablar de Psiquiatría.

Hace ya mucho tiempo que admiramos al Dr. Germán E. Berrios, catedrático en Cambridge. Hemos leído distintos trabajos suyos, como aquél imprescindible Delirio: historia, clínica, metateoría, realizado junto a Filiberto Fuentenebro y no exento de polémica con otras visiones del tema, como la de nuestro también admirado Fernando Colina, por la consideración del delirio como acto de habla vacío. Más recientemente hemos podido leer un editorial que el profesor Berrios escribió para la página web de Psicoevidencias, en el que hace una crítica, dura y fundamentada, contra los usos y sobre todo los abusos de la mal llamada Medicina Basada en la Evidencia. De imprescindible lectura. Pero en esta entrada, vamos a resumir otro texto. Más pausado pero, creemos, más polémico aún, acerca de la historia y la (dudosa, en nuestra opinión) consistencia del concepto de esquizofrenia. Este texto de Berrios se publicó como capítulo en el Tratado de Psiquiatría de Gelder, López-Ibor Jr. y Andreasen. Lo resumimos a continuación (la negrita es nuestra).

Según algunos, la historia de la esquizofrenia consiste en una progresión de definiciones que culmina en la actualidad. Sin embargo, en vez de la "continuidad" implícita en este punto de vista, la investigación histórica indica que: a) la historia de la "esquizofrenia" es una serie de programas de investigación inconexos y contradictorios, y b) la actual definición de esquizofrenia es una amalgama de varias características.

VERSIÓN DE LA "CONTINUIDAD"

La versión de la "continuidad" afirma que durante siglos los términos "enajenación" y "locura" se usaban para referirse a un conjunto de enfermedades mentales que los médicos eran incapaces de distinguir. En la década de 1850, Morel estableció el término démence précoce para referirse a estados de déficit cognitivo en la adolescencia. Durante la segunda mitad del siglo XIX, Kahlbaum describió la "catatonía" y Hecker la "hebefrenia". A finales del siglo Kraepelin se dio cuenta de que ambos trastornos, junto con la "demencia paranoide" que él mismo había descubierto, eran manifestaciones del proceso de una sola enfermedad. Kraepelin llamó a esta enfermedad dementia praecox. En 1911, Bleuler renombró a la misma enfermedad esquizofrenia y, durante la década de 1930, Schneider enumeró los criterios diagnósticos que, por su carácter "empírico" y "ateórico", merecieron añadirse al DSM-IV.

También forma parte de esta historia de continuidad que Kraepelin influyó en la psiquiatría europea, mientras que la psiquiatría norteamericana siguió a Adolph Meyer, Bleuler y los psicoanalistas. Esto explicaría las definiciones confusas que se encuentran en el DSM-I y el DSM-II y las disparidades diagnósticas entre el Reino Unido y Estados Unidos (aunque no basta, naturalmente, para explicar las diferencias fundamentales entre los conceptos de esquizofrenia de Alemania, Italia, Francia, Rusia, Noruega, el Reino Unido, etc.). Tal como resultó después, Kraepelin y Schneider fueron descubiertos en Estados Unidos, el psicoanálisis perdió peso y esto allanó el camino a la psiquiatría biológica. Después de algunas vacilaciones (por ejemplo, el DSM-III), el DSM-IV proporciona de facto la definición oficial de esquizofrenia.

El problema con esta versión de los hechos es que ocurre en un vacío histórico. Nunca se mencionan las versiones alternativas de la esquizofrenia ni los factores que explican los sucesivos puntos de vista; de hecho, la impresión es de un avance ineluctable hacia la "verdad". Sin embargo, esta versión halagadora es corta de miras y, puesto que la actual definición de esquizofrenia sigue basándose en conocimientos fenomenológicos, es necesario preguntarse cómo decidir qué definiciones históricas eran correctas y cuáles no.

VERSIÓN DE "DISCONTINUIDAD"

La dementia praecox y la esquizofrenia se interpretaron durante el siglo XIX mediante fuerzas poderosas. La "asociación psicológica", por ejemplo, dio pie a la metáfora de la "división", y la "psicología de facultades" ofreció un modelo (la mente como un amasijo de funciones emocionales, intelectuales y de la voluntad) en cuyos términos se definían los nuevos trastornos mentales. El "neokantismo"proporcionó a su vez una manera de pensar que había de ser crucial para el "trastorno del pensamiento formal", un síntoma básico de la esquizofrenia. Por último, la "teoría evolucionista"aportó un marco explicativo. Por ejemplo, según Kraepelin, el proceso de la enfermedad latente en la dementia praecox activaba una serie de "reacciones preestablecidas" (responsables del cuadro clínico), de origen biológico y evolutivo.

Este capítulo se basa en la teoría de que las ideas sobre los síntomas y enfermedades mentales se originaron en "convergencias". Con este término quiere explicarse la unión de un término (recién creado o reciclado), un comportamiento (relacionado en principio con una alteración cerebral o una actuación humana de carácter alegórico) y un concepto (como transmisor de definiciones, explicaciones y reglas). Estos componentes se considerarán en relación con la esquizofrenia, empezando por los términos y los conceptos y prosiguiendo después con el comportamiento.

Historia de términos y conceptos

Dementia praecox

El término "demencia" participó como mínimo en tres "convergencias" antes de incorporarse a la dementia praecox. Hasta el siglo XVII, la demencia se refería a aquellos estados de incompetencia psicosocial, ya fuese innata o adquirida, y tenía una connotación "legal". La edad o la irreversibilidad no formaban parte de su contenido. Hacia el siglo XVIII, la demencia comenzó a relacionarse con estados de déficit intelectual adquirido independientemente de la edad y la etiología, es decir, que adquirió un mayor uso clínico. A finales del siglo XIX, la demencia se redefinió en términos de pérdida cognitiva (principalmente "memoria", ya que se hablaba del "paradigma cognitivo"). Además, la edad de inicio, reversibilidad y evolución adquirieron importancia, de manera que los déficit cognitivos en niños o los estados adquiridos en jóvenes adultos dejaron de llamarse "demencia". A principios del siglo XIX, ya se habían descrito la demencia senil y otras formas de demencia.

Morel estableció el término démence précoce para referirse al estado mental y comportamiento de pacientes jóvenes con stupidité (estupor), es decir, con un trastorno de movilidad y el estado de ánimo resultante de la melancolía. Por "demencia" entendía cualquier estado de incompetencia psicosocial relacionado con un trastorno mental y a cualquier edad. El criterio de irreversibilidad aún no existía. En este sentido el término démence précoce tiene poco que ver con el trabajo de Kraepelin o Bleuler. En su brillante análisis sobre el desarrollo del concepto de esquizofrenia, Minkowski afirmó: "Existe un abismo entre la démence précoce de Morel y la de Kraepelin, donde el riachuelo se ha convertido en torrente que ha olvidado sus humildes orígenes y amenaza con inundarlo todo a su paso".

Cuando Kraepelin utilizaba el término dementia praecox, el concepto general de demencia había adquirido un tercer sentido distinto del de los tiempos de Morel. Gross, por ejemplo, constataba que: "El significado del término demencia ha cambiado en el uso corriente. Nos hemos acostumbrado a utilizarlo no sólo para nombrar un estado terminal, sino uno de desarrollo, un proceso...". Además, el antiguo término de Morel se había sumido en el olvido, de hecho, no hay indicios de que en 1896 Kraepelin conociese su existencia. Kraepelin usó por primera vez el término en 1896, en la 5ª edición de su libro de texto. Bajo Verblödungsprocesse, Kraepelin enumera tras enfermedades independientes: la dementia praecox (formas ligeras y graves, y hebefrenia), la catatonía y la dementia paranoides. En ninguna parte de este texto se menciona el nombre de Morel, que sólo apareció tres ediciones más tarde. Mientras Kraepelin escribía la 5ª edición, el término demencia ya había cambiado de significado; de ahí que sintiese la necesidad de calificar el término dementia con el adjetivo praecox, con el cual quería decir "temprana", "a la edad no esperada", etc. Kraepelin sólo reconoció a Morel en la última edición de su libro, donde escribió: "El término dementia praecox, que ya había utilizado Morel".

Esquizofrenia

Eugen Bleuler

El término "esquizofrenia" apareció publicado por primera vez en 1908. En 1911, Bleuler escribió: "llamo dementia praecox a la esquizofrenia porque, como espero demostrar, la separación de diversas funciones psíquicas es una de sus características más importantes". Y luego: "En cada caso hay más o menos una división de las funciones psicológicas: a medida que la enfermedad se manifiesta, la personalidad pierde su unidad". Esto parece muy claro, pero no lo es. Los significados que otorgó a a Spaltung [división] y psychischen Funktionen [funciones psíquicas] son ambiguos y requieren una aclaración histórica. Por "división", Bleuler quería decir: a) "un relajamiento primario de los mecanismos asociativos" profundo y general, que llevaba a una fractura irregular de "conceptos concretos", y b) "una división sistemática de complejos de ideas" más aparente.

Detrás de estos principios hay un nuevo modelo de la mente y por eso, aunque Bleuler diga lo contrario, existe una marcada diferencia entre la dementia praecox de Kraepelin y la esquizofrenia de Bleuler. Asimismo, el cambio no fue sólo de nombre en realidad; como escribió un discípulo de Bleuler: "los conceptos de Bleuler y de la psiquiatría suiza son menos estrictos que los de Kraepelin y la psiquiatría alemana". Gruhle también sintió que no había correspondencia entre las teorías de Kraepelin y Bleuler, lo que confirma el hecho de que en Francia, hasta la década de 1920, ¡la dementia praecox y la esquizofrenia se trataban como enfermedades distintas!

División

Con un origen en la psicología romántica de principios del siglo XIX y el trabajo de Herbart, el mecanismo de separación, división, fractura, disociación o divorcio de las funciones mentales era una explicación habitual (en la literatura popular y la psicología) de cualquier comportamiento humano extraño o impredecible. Aparece, por ejemplo, en Dr. Jeckill y Mr. Hyde de Stevenson; el patrón jerárquico del cerebro de Jackson; la histeria de Charcot; la división de Freud del yo, o la "sejunción" de Wernicke.

El mecanismo de "división" (Spaltung) era popular en la psiquiatría alemana cuando Bleuler acuñó el término "esquizofrenia". En realidad, había distintas palabras rivales más o menos basadas en la misma idea: ataxia intrapsíquica, dementia dessecans, dementia sejunctiva, disfrenia, discordancia, etc. Sin embargo no se adoptó ninguna de éstas. Ni tampoco todo el mundo aceptó el nuevo término (esquizofrenia) ni el concepto asociado (división). Freud expresó sus reservas sobre ambos, ya que la división "no pertenece exclusivamente a esta enfermedad", y Jaspers comentó que en algunos pacientes con esquizofrenia podía no observarse división.

Kurt Schneider

Es considerado por algunos el tercer gran alienista en la historia de la esquizofrenia. El análisis de los escritos de Schneider muestra que hay discontinuidad entre sus teorías sobre la esquizofrenia y las que propone Bleuler. Para Schneider los "síntomas de primer rango" no eran patognomónicos, sino que sugerían un diagnóstico de esquizofrenia sólo si no había evidencia de otras psicosis orgánicas. Los 11 síntomas de primer rango sólo cobran sentido en el contexto de tres perspectivas diagnósticas: evolución, sintomatología e interacción. Tal como afirmaba Jaspers, las psicosis endógenas son el fruto de un proceso, tiene poco sentido estudiar la "evolución" de la esquizofrenia. Todo lo que se necesitaba era saber si había habido síntomas prodrómicos de la esquizofrenia. La "comprensión sintomática"incluía la búsqueda de síntomas que resultasen de una integración defectuosa del ser (por eso no puede afirmarse que Schneider creía que los síntomas de primer rango eran "empíricos" o "ateóricos"). La "comprensión por interacción" se refería a cómo el médico percibe al paciente. En este aspecto, y sin nombrarlo, Schneider describió el "sentimiento praecox" años antes que Rümke.

Puesto que la perspectiva de diagnóstico de Schneider era transversal, la noción de evolución (en el sentido de Kraepelin) no tenía cabida en sus teorías. Asimismo, su concepto de esquizofrenia incluía todas las parafrenias, paranoias, psicosis marginales de Kleist, etc. También creía que, además de la esquizofrenia y la ciclotimia (trastorno maníaco-depresivo), las psicósis endógenas englobaban un gran número de enfermedades aún por descubrir.

En resumen, no hay continuidad entre la noción de esquizofrenia de Schneider y las opiniones anteriores, de ahí que no tenga sentido escoger algunos criterios de Kraepelin (por ejemplo, evolución y duración), otros de Bleuler (trastorno del pensamiento formal), y aun otros de Schneider (síntomas de primer rango). No tiene sentido porque cada uno de estos alienistas proponía una definición diferente (no aditiva) de la esquizofrenia y, por eso, los elementos clínicos que describieron sólo tienen significado en términos de su propio concepto y no de forma descontextualizada. La definición del DSM-IV resulta un compuesto del tipo que acabamos de describir.

Historia de los comportamientos

Durante la década de 1980, bajo la premisa de que la esquizofrenia era una "enfermedad cerebral" reconocible, real, unitaria y estable, se planteó la cuestión de la dificultad de encontrar descripciones claras de la enfermedad anteriores a 1800.

¿Existía la esquizofrenia antes del siglo XVIII?

Esta pregunta sigue "sin resolver". Basándose en una afirmación "epidemiológica", para la cual no hay pruebas históricas, los partidarios de la llamada "hipótesis reciente"sugieren que "ocurrió algún cambio de tipo biológico alrededor de 1800 que hizo que un tipo de esquizofrenia se volviese mucho más común a partir de entonces". Al principio de esta teoría, se hicieron esfuerzos para rediagnosticar "casos anteriores de esquizofrenia" como algo distinto. Es interesante comprobar que también sostienen la "hipótesis reciente" aquéllos que creen que la aparición de la "esquizofrenia" coincide con el nacimiento de algún "epistema moderno" (que Foucault identificaba con la revolución kantiana). Foucault definió el "epistema" como el conjunto de prácticas discursivas que hicieron posible la emergencia de las disciplinas científicas. Constituido a finales del siglo XVIII, el "epistema moderno"incluía una visión del ser humano como "ser autónomo" y responsable del desarrollo de las denominadas ciencias humanas.

Sin embargo, otros eran partidarios de que la esquizofrenia "había existido a lo largo de toda la humanidad", y se rediagnosticaron casos en la dirección adecuada.

Seudoproblema

Mirando atrás resulta claro que, en términos de parámetros conceptuales aceptados por los participantes, el debate no podía resolverse. Para empezar, la cuestión era lo que podría aceptarse como pruebas, cuántos casos falsarían la "hipótesis reciente", o qué nivel de claridad diganóstica se necesitaba para calificar un caso de prueba. Por otro lado, ambas partes hacían afirmaciones que no podían verificarse, por ejemplo, "la esquizofrenia siempre ha existido" y "hubo un cambio biológico que hizo aparecer la esquizofrenia durante el siglo XIX".

Las dificultades aquí son al mismo tiempo más sencillas y más complicadas de lo que ninguno de los participantes en el debate pudo ver. Algunas conciernen el punto de enfoque clínico, es decir, lo que regula la percepción y la descripción de síntomas mentales y enfermedades, otras son cuestiones ontológicas acerca de qué afirmaciones se hacen sobre la existencia misma de las entidades en cuestión, y otras son reglas del juego epistemológico, es decir, qué se considera como prueba, etc.

A causa de su base biológica, las unidades de análisis (síntomas mentales) siempre han existido. La definición actual de esquizofrenia es, en el mejor de los casos, el resultado de la creencia de que algunos de estos síntomas ocurren con más frecuencia en conjunto. La manera actual de investigar dificulta conocer con qué frecuencia estos "síntomas mentales" afectan a individuos que no se consideran afectados por la "esquizofrenia". Pongamos ahora los dos extremos: que no hay ningún caso o que pueden encontrarse miles de casos de esquizofrenia antes del siglo XIX. ¿Llevaría eso a la conclusión de que la esquizofrenia no existía, o existía, antes del siglo XIX? De hecho, no puede deducirse ninguna de las dos cosas, la ausencia de informes puede explicarse mediante argumentos provenientes del "enfoque clínico" o temas relacionados con las "reglas del juego epistemológico". Sin embargo, muchos datos plantean un problema: si la enfermedad tiene una presentación tan estereotipada y frecuente, ¿por qué no se reconoció y nombró con anterioridad?

Por consiguiente puede concluirse que no es posible escribir una historia sensata de los "comportamientos de tipo esquizofrénico" durante el período anterior al siglo XIX. Esto se debe a que tanto el concepto actual de síntomas mentales y enfermedad como el de esquizofrenia son interpretaciones del siglo XIX. Por eso los datos clínicos anteriores carecerán siempre de "claridad" epistemológica (desde nuestra perspectiva). No obstante, estos datos cobran mucho sentido si se examinan a la luz de categorías como la locura, la enajenación, el lunatismo, la vesanía, la melancolía y la manía.

CONCLUSIONES

La historia de la esquizofrenia puede describirse mejor como la historia de un conjunto de programas de investigación, que avanzan en paralelo más que en serie, y cada uno de los cuales se basa en un concepto distinto de enfermedad, síntoma mental y mente. En este capítulo tan sólo se han comentado algunos de estos programas. 

La investigación histórica muestra que hay poca continuidad entre Morel, Kraepelin, Bleuler y Schneider. Esto tiene dos consecuencias. La primera es que la idea de una progresión lineal que culmina en el presente constituye un mito. La otra es que el concepto actual de esquizofrenia no es el resultado de una definición y un único objeto de investigación, estudiado sucesivamente por varios equipos psiquiátricos, sino una amalgama de diferentes elementos clínicos que provienen de definiciones varias. Es necesario investigar más para averiguar cómo se llegó a este triste estado de las cosas.

La historia de la continuidad debería rechazarse, porque su papel principal no ha sido iluminar el pasado sino justificar el presente. Afortunadaemnte, la historia de la discontinuidad ofrecerá a los investigadores no comprometidos ideas alternativas, como que no existe una enfermedad unitaria llamada esquizofrenia sino un conjunto de síntomas mentales, algunos congénitos, otros susceptibles de evolución y otros adquiridos.

Hasta aquí, nuestro (amplio) resumen del magistral trabajo de Berrios, que sin duda recomendamos. Nos parece de la mayor importancia para intentar desmitificar ese concepto tan extendido y aparentemente intocable de la esquizofrenia como enfermedad cerebral perfectamente reconocible, real, unitaria y estable. Nos parece también que si nuestro objeto de estudio está mal fijado, será difícil que lleguemos a muchas conclusiones científicamente válidas o prácticamente útiles.