De juicios y prejuicios

La cuestión de la subjetividad en Psiquiatría es un viejo debate en el que nos gusta entrar habitualmente, pensando que tal vez es dejado de lado con demasiada frecuencia y no sin ciertos efectos colaterales de dicha dejación. Ya hace años que discutíamos con algún amigo sobre la posibilidad o no de la objetividad en Psiquiatría, especialmente en lo referente a la aprehensión de síntomas como paso previo para la formulación de un diagnóstico. Se nos decía que, por supuesto, dicha objetividad era posible, que se podía captar el síntoma y, mediante la agrupación de varios y un modelo de criterios operativos tipo DSM, llegar a un diagnóstico. Un poco la idea, que también sostuvimos de jóvenes, de que el diagnóstico era una cuestión de pericia en captar lo que, de alguna manera, venía dado en la naturaleza, es decir, en la psicopatología del paciente. Pero el caso es que ya no somos jóvenes y, aunque reconocemos sin duda la diferencia entre un clínico hábil a la hora de la exploración psicopatológica y otro torpe (porque hemos visto con frecuencia trabajar tanto a unos como a otros), ya no nos parece tan claro (más bien oscuro, oscuro) eso de que los síntomas estén ahí, objetivamente, en la psicopatología del paciente, esperando ser captados.

Más bien creemos que existe una construcción psicológica y social del síntoma, posterior a su construcción biológica como producto de un sistema nervioso humano (porque no creemos que venga de ningún ente inmaterial, luego, sea el síntoma de origen genético, físico, psicológico o social, sus manifestaciones se realizan siempre a través de un organismo biológico y, en concreto en Psiquiatría, a través del sistema nervioso central de dicho organismo). Sobre el hipotético síntoma originario biológico, el sujeto lo experimenta en base a sus propias coordenadas psicológicas (como sucede, sin ir más lejos, con el dolor, que es un síntoma de origen físico al que la valoración psicológica del mismo modula de forma extraordinaria) y, por supuesto, en estrecha relación con ellas, a través de sus coordenadas sociales. Una vez experimentado, se comunica, mediante lenguaje verbal o no verbal, siendo, sobre todo en el primer caso, modificado o bien por no existir palabras en el lenguaje común para expresar determinados síntomas psicóticos que son, por definición, inefables; o bien simplemente porque la persona que los experimenta no quiere dar parte o toda la información sobre lo que siente. Y tras este camino, el síntoma así revestido de significados psicológicos y sociales del paciente y más o menos modificado por distintas motivaciones o directamente distorsionado por carencias del lenguaje común no psicótico, llega finalmente al clínico, que lo escucha u observa. Y éste, evidentemente, tampoco es una tabula rasa donde el síntoma queda inscrito, sino que es a su vez un sujeto con determinados condicionantes psicológicos o sociales que modulan la información recibida y que provocan, con independencia absoluta del síntoma biológico originario, que sea catalogado de una manera u otra e incorporado posteriormente al concreto modelo del funcionamiento mental patológico que tenga ese clínico y que muchas veces depende de algo tan prosaico y poco “objetivo” como dónde haya hecho su formación y qué influencias le han llegado, por las que se convierte en un furibundo neurobiologicista o en un recalcitrante psicoanalista kleiniano… o cualquier otro sistema de creencias sobre el psiquismo humano sólo aparentemente menos radical…

El DSM es un sistema clasificatorio que presume de ser objetivo y ateórico y se reclama deudor de la fenomenología a la hora de captar mediante un método puramente descriptivo, los síntomas que luego son contados para llegar a un diagnóstico u otro. Nada más falso. La fenomenología pretendía captar la esencia de las cosas percibidas, argumentando que lo que percibimos es lo que existe, sin necesidad de pasar por una representación mental construida a partir de la percepción y que siembra para siempre la duda de qué existe en realidad y qué no, ya que sólo tenemos acceso a dichas representaciones… La fenomenología acaba, o así lo pretende, con la representación como intermediario y plantea que lo percibido es la realidad. Sin entrar, porque carecemos de formación para ello, en semejante polémica y mucho menos atrevernos a tomar partido en la misma, nos parece que una cosa es plantearse la existencia real de la mesa que tenemos delante (es decir, si al percibirla podemos contar con que existe o si sólo podemos saber que tenemos una representación mental de dicha mesa con unas cualidades que nuestros sentidos dicen que tiene, en cuanto a color, forma, tacto, etc., pero sin poder aseverar sin duda que la mesa realmente exista, más allá de nuestra representación), y otra cosa es plantearse la existencia objetiva de un síntoma psiquiátrico. Nos valdremos de un ejemplo: una alucinación visual.

Cuando una persona nos relata, por ejemplo, que hace tres semanas, conduciendo tranquilamente, de pronto vio en el cielo un conjunto de imágenes de dioses y santos que le provocó una enorme sensación de bienestar y poder, ¿qué síntoma capta el clínico? Según las esperanzas de la psiquiatría que podríamos llamar objetivista (ingenua, pero objetivista) el clínico capta el síntoma objetivamente. Pero creemos que es algo más complicado:

- Si esa persona ha sido catalogada previamente como un neurótico de tipo histérico, el clínico considerará que el relato efectuado implica un síntoma no genuinamente psicótico, sino una alucinación visual en el contexto de un cuadro disociativo.

- Si esa persona ha sido catalogada previamente como afecta de demencia, el clínico considerará que el relato efectuado implica un síntoma psicótico genuino en el contexto de un deterioro cognitivo.

- Si esa persona ha sido catalogada como esquizofrénico, entonces es más complicado todavía, porque ya pasa a depender también de la posición previa del clínico acerca de la psicopatología de la esquizofrenia:

• Si el clínico cree que en la esquizofrenia aparecen alucinaciones visuales, entonces catalogará como tal alucinación visual el relato efectuado por el paciente.

• Si el clínico cree que en la esquizofrenia la aparición de alucinaciones visuales es sumamente infrecuente, entonces catalogará el relato efectuado como un recuerdo delirante del paciente de una experiencia que, en realidad, nunca ocurrió.

O sea, que el relato queda catalogado como “síntoma psicótico-alucinación visual”, o “síntoma no psicótico-alucinación visual” o “síntoma psicótico-recuerdo delirante”, en base no a nada de lo que el sujeto ha dicho respecto de su experiencia, sino respecto a la idea previa que el clínico tiene de él o, mejor aún, respecto a la idea que el clínico tiene acerca de su patología. Resumiendo, que los juicios previos del clínico sobre esta persona o su trastorno, condicionan la valoración del supuestamente objetivo síntoma. Y los juicios previos, como todo el mundo sabe, no son otra cosa que prejuicios.

Por esto también, es sumamente difícil estudiar desde un punto de vista empírico la esquizofrenia, o cualquier otra enfermedad mental, para averiguar características como si presenta alucinaciones visuales o no o, una cuestión más interesante aún, si puede curarse o no. Y es sumamente difícil (por no decir imposible) ya que carecemos de ninguna prueba objetiva que nos asegure que el grupo de pacientes a estudiar son realmente y sin ninguna duda esquizofrénicos (suponiendo que la esquizofrenia sea más o menos una entidad natural susceptible de ser detectada por una prueba objetiva, cosa que nadie ha demostrado).

Es decir, y recurriendo a ejemplos de los que hablamos ya en alguna ocasión, si tenemos 100 pacientes con VIH podemos saber cuántos evolucionan a SIDA en determinado tiempo. Porque sabemos que esos 100 son, seguro, VIH (por determinación analítica) y se trata de ver la evolución.

Pero si estudiamos 100 esquizofrénicos para ver cuántos se curan, resultará que si el juicio previo (es decir, el prejuicio) del clínico es que la esquizofrenia se puede curar, dirá que determinado número efectivamente se ha curado al quedar asintomáticos (¿o es que nadie ha visto asintomático durante años a alguien previamente diagnosticado de esquizofrenia?). Pero si el juicio previo (es decir, el prejuicio) del clínico es que la esquizofrenia no se cura, entonces considerará retroactivamente que esos pacientes curados no eran esquizofrénicos en realidad, sino que estaban mal diagnosticados y tenían otros trastornos. Es decir, nuestros juicios previos (insistimos, prejuicios) condicionan el resultado de los experimentos que diseñamos para intentar captar nuestro campo de estudio. No sé a ustedes, pero a nosotros no nos parece el colmo de la objetividad, que digamos…

De todas maneras, y como decimos con frecuencia, si la Psiquiatría es necesariamente subjetiva eso no es ni bueno ni malo. Es el estado de cosas de nuestra disciplina. ¿Qué algún día habrá una analítica para diagnosticar al 100% de seguridad la esquizofrenia? Ojalá, porque así no diagnosticaríamos como esquizofrénico a quien no lo fuera, pero como, en esta entrada, intentamos quedarnos a un nivel epistemológico científico, no hablamos de promesas futuras de eventos que no han llegado ni nadie ha visto… El problema, desde nuestro punto de vista, no es que la Psiquiatría sea subjetiva. Eso no es un problema, es un hecho (puede considerarse un hecho desgraciado, es cierto, pero no un problema porque carece de solución). Lo que sí es un problema es creernos que poseemos una objetividad que realmente no es tal y, desde ella y la posición de autoridad que lleva aparejada, pontificar sobre diagnósticos y pronósticos que, a veces y no siempre por supuesto, cronifican y perjudican en vez de ayudar.

Como por ejemplo, la persistente manía de seguir considerando que cuando una persona tiene síntomas psicóticos de primer rango de Schneider ello implica un diagnóstico de esquizofrenia, cuando se ha dicho y escrito multitud de veces por distintos autores que dichos síntomas pueden aparecer en cuadros psicóticos agudos o afectivos sin implicar un diagnóstico de esquizofrenia, con el estigma que lleva aparejado muchas veces.

Y en relación con la cuestión de nuestros juicios y prejuicios, queremos también decir algunas palabras sobre la causalidad y lo fácilmente que se atribuye en ocasiones. Como sabrán, el hecho de que el suceso A cause el suceso B implica que A ocurre antes que B. Pero no sólo eso, sino que A provoca la aparición de B, que no hubiera aparecido si no hubiera existido previamente A. Parece sencillo, pero la realidad es que en la práctica, sólo podemos apreciar que los sucesos ocurren unos después de otros y, a partir de ahí, atribuimos causalidades según nuestra experiencia, nuestro sentido común y nuestro conocimiento, es decir, según nuestros juicios previos (o sea, prejuicios) sobre las cosas. Señalaremos también que cuando decimos “prejuicio” no estamos asumiendo un valor negativo de los mismos, sino simplemente la obviedad de que son juicios, o ideas, que tenemos previamente, por nuestra educación, nuestro estudio y nuestras influencias socio-culturales, antes de enfrentarnos a la realidad y buscar atribuir causas a los sucesos que nos encontramos. Nuestros juicios previos sobre las cosas, nuestros prejuicios, son indispensables para poder aprehender la realidad, por supuesto también en Psiquiatría, y sin ellos no se podría llegar a conocer nada. Pero su utilidad no debe hacernos perder de vista sus limitaciones o que, simplemente, condicionan el objeto que está siendo estudiado y que, en nuestro campo, está lejos de cualquier valoración que pretenda ser 100% objetiva.

Un ejemplo, a ver si nos sabemos explicar. Hace unos años, se comentó, delante de distintos profesionales, un caso de una mujer que acababa de dar a luz, con una situación personal muy complicada y que había iniciado un cuadro psicótico intenso. Fue muy curioso oír los comentarios sobre el caso, porque un profesional de orientación claramente biologicista afirmó que era un ejemplo típico de causalidad biológica, debido al desajuste hormonal del puerperio, mientras que otro profesional de orientación claramente psicoterapéutica, señaló cómo era un claro caso de cuadro reactivo a su problemática ambiental. Es decir, que cada uno ve lo que está entrenado para ver o, en última instancia, lo que quiere ver. Y lo importante es saber que nuestros sesgos nos influyen, para intentar controlarlos en lo posible, porque si nos creemos poseedores de algo así como la “objetividad”, difícilmente controlaremos este tipo de fenómenos…

Es frecuente que los clínicos de distintas orientaciones, sean biologicistas, psicodinámicos, sistémicos o cognitivos, siempre ven en los casos que tratan las hipótesis previas que marcan sus modelos… Nada que objetar, mientras nos demos cuenta que en parte vemos en el paciente esas cosas y en parte las colocamos. Nada que objetar, porque construir una teoría de lo que le pasa al paciente puede ser útil independientemente de su valor de verdad, pero siempre que no obliguemos al paciente a pasar por el aro de nuestra teoría sea como sea…


Es desgraciadamente frecuente y ha sido señalado por distintos autores el hecho de que los clínicos tendemos a sobrevalorar el papel de las medicaciones que usamos en la mejoría que experimentan nuestros pacientes y menospreciar dicho papel en sus empeoramientos. Es decir, si un paciente toma determinado tratamiento y, a la vez, mejora, atribuimos con mucha frecuencia dicha mejoría al mismo, sin pararnos a pensar si no puede ser por algo que, a la vez también, se haya modificado en su entorno social o que él haya elaborado a nivel psicológico. Pero si el paciente empeora, no es muy probable que atribuyamos dicho empeoramiento a iatrogenia, sino que, entonces sí, pensamos que se deberá a su personalidad, su familia, la crisis o el sexo de los ángeles... Pero el tratamiento es inocente, así que lo mantenemos y añadimos algo más a ver qué tal... Y apreciamos también cierto sesgo de atribución a la hora de encontrar efectos secundarios en fármacos viejos y baratos que nadie patrocina, pero no apreciar dichos efectos secundarios en los nuevos superfármacos que nos pagan los viajes y las cenas (bueno, a nosotros no). Aunque lo gracioso es que cuando se comparan con un buen doble ciego, resulta que el nuevo muchas veces no es mejor sino incluso peor (pero eso sí, bastante más caro porque sobra el dinero...), como dijimos aquí...


En fin, estamos un poco cansados de hablar de la influencia de la industria farmacéutica en nuestra profesiones pero consideramos que, aunque es un trabajo sucio, alguien tiene que hacerlo. Preferimos hoy quedarnos con lo señalado acerca de la subjetividad de nuestra disciplina. Los signos están ahí, pero como dijo Sartre, “el hombre descifra por sí mismo el signo como prefiere”. Y lo dicho, eso no es ni bueno ni malo, pero es necesario saberlo, darnos cuenta de ello y estar alerta ante nuestras atribuciones de causalidad y nuestros juicios y prejuicios… Conocer nuestras limitaciones creemos que es importante para saber dónde estamos y qué podemos decir y hacer y qué no… Pensando siempre en intentar no sólo ayudar al paciente que tenemos delante sino, sobre todo, no perjudicarlo…