sábado, 28 de julio de 2012

Modelos explicativos de la acción de los psicofármacos y sus implicaciones en la práctica de Salud Mental (Álvaro Múzquiz Jiménez e Iván de la Mata Ruiz)


Hace unas semanas, tuvimos la suerte de poder saludar en persona a Iván de la Mata, coautor junto a Alberto Ortiz de un lúcido y muy necesario artículo que nos ha servido de inspiración en nuestro quehacer desde hace años. El caso es que nos ha hecho llegar un nuevo trabajo suyo, realizado junto a Álvaro Múzquiz Jiménez, que de nuevo nos ha impresionado profundamente. Este escrito recoge ideas que habíamos leído un tanto deslavazadamente aquí y allí, pero con una sistematización y un orden tales que no podemos catalogarlo sino como imprescindible. Se trata de un capítulo del libro recientemente editado por Manuel Desviat y Ana Moreno titulado “Acciones de Salud Mental en la Comunidad” y que nos permitimos transcribir de forma textual aquí para colaborar en su, en nuestra opinión, muy necesaria difusión:



MODELOS EXPLICATIVOS DE LA ACCIÓN DE LOS PSICOFÁRMACOS Y SUS IMPLICACIONES EN LA PRÁCTICA DE SALUD MENTAL.

Álvaro Múzquiz Jiménez*. Iván de la Mata Ruiz.**
*MIR Psiquiatria. Instituto Psiquiátrico Servicios de Salud Mental José Germain de Leganés.
** Psiquiatra. Instituto Psiquiátrico Servicios de Salud Mental José Germain de Leganés.


INTRODUCCIÓN


Robert Castel señala cómo en el imaginario reformista psiquiátrico de los años sesenta y setenta la aparición de los modernos tratamientos psicofarmacológicos ocupó escaso lugar en las discusiones sobre los envites de la práctica psiquiátrica, y que cuando se hablaba de ellos era para limitar su importancia o reinterpretarlos a partir de algunos elementos secundarios1. Sin embargo los medicamentos psiquiátricos se convirtieron  en el denominador común de la práctica psiquiátrica siendo ampliamente utilizados en todos los servicios y en el elemento tecnológico central a partir del cual se configuró el paradigma biomédico como ideología dominante en la psiquiatría de las últimas décadas. La consecuencia  de esta ausencia de discurso bio-farmacológico en la psiquiatría reformadora  fue que se aceptó sin crítica el modelo de acción de los psicofármacos (y consecuentemente el modelo de enfermedad) propuesto por la renacida psiquiatría biomédica como si se trataran de hechos científicos incontestables y ajenos a cualquier historicidad o contingencia social. La psiquiatría comunitaria, más que integrar una tecnología, se vio colonizada por ella y por la ideología biomédica que la organizaba.


La centralidad de la tecnología farmacológica en la práctica psiquiátrica actual se refleja en el incremento continuo del consumo de  psicofármacos que se viene produciendo en los países occidentales, multiplicándose por tres o cuatro el número de prescripciones por mil habitantes de casi todas las clases de psicofármacos en cada una de las últimas décadas, y en la ampliación de la población diana2-8. Sin embargo cada vez se tiene más datos que apuntan a que su papel está sobredimensionado tanto en su eficacia terapéutica9-13  como en la recuperación funcional14-17. Así mismo existen datos de que la utilización de psicofármacos por tiempos prolongados se relacionan con importantes efectos sobre la morbilidad y mortalidad de los pacientes18-19 y también se apunta  a que su consumo crónico podrían contribuir a empeorar el curso natural y el pronóstico a largo plazo de algunas de las condiciones en las que se indican20-26.


Esta tecnología psicofarmacológica se organiza en torno a un modelo de racionalidad de prácticas configurado no por la aplicación univoca de un corpus teórico científico sino construido en el seno de un cuerpo social cuyas contingencias determinan su desarrollo y sus valores27-28. La alusión explícita a este modelo no aparece habitualmente en la literatura, sino que suele encontrarse de forma dispersa y poco desarrollada29. Cuando el modelo de racionalidad está explicitado es normalmente a través de una inferencia realizada a partir del análisis de elementos que lo señalan: las prácticas relacionadas con los psicofármacos (prescriptiva y de investigación), la forma en que éstos se clasifican o la omisión sistemática de descripciones de los efectos de los psicofármacos que no encajen en ese modelo29.  


El modelo de racionalidad es, por tanto, un orden que subyace a la forma de elaborar la teoría psicofarmacológica, y que, sólo tomando cierta distancia, puede ser visto y descrito30. En este trabajo, pretendemos analizar el modelo de racionalidad de la práctica prescriptiva actual y su problemática, para después exponer un modelo explicativo alternativo de la acción de los psicofármacos cuyo principal valor es poder inscribirse de forma menos problemática en el proceso de reconstrucción de una  práctica psiquiátrica que recupere al sujeto, su historicidad y su contexto.  


El proceso práctico de prescripción psicofarmacológica


La psicofarmacología, como técnica en el seno de la psiquiatría, es una disciplina fundamentalmente práctica. Como tal, puede ser dividida en dos componentes: la teoría psicofarmacológica y la práctica concreta llevada a cabo por los psiquiatras. Que la teoría obedece a elementos no tematizados que constituyen su saber en un ámbito específico y que se forman tras una ruptura histórica que retiene aquellos elementos del conocimiento que pueden ser aceptados en su seno y expulsa aquellos que no, y que a esto se le ha dado el nombre de paradigma, fue ampliamente estudiado en las obras de Foucault y Kuhn. 


Teoría y práctica están inseparablemente relacionados31, pero su relación no es la de una teoría preformada por distintos elementos, externos a la práctica, que la condicionan y que una vez desarrollada dirigirá la práctica como si ésta fuera una acción racional del psiquiatra quien, valorando las distintas opciones teóricas que existen a su disposición, elige la que cree más conveniente. La relación de teoría y práctica no es una relación de dominio y dirección de la primera sobre la segunda. Nadie tiene ni la experiencia ni la cantidad de información necesaria para tomar decisiones de esta manera32. Lo que ocurre, más bien, es que la práctica tiene su propia lógica, una  que antepone la eficacia, la simplicidad y la generalidad al rigor, y que es generada a partir de una serie de esquemas de pensamiento, percepción y acción a los que Bourdieu da el nombre de habitus31. Estos esquemas se incorporan en el psiquiatra sin necesidad de una atención explícita a postulados teóricos desarrollados previamente, y lo hacen principalmente a lo largo de su primer entrenamiento, durante el periodo formativo, con escasa flexibilidad a partir de entonces. Las primitivas disposiciones determinarán su aceptación o rechazo de lo nuevo, incluyendo incluso la forma en que el psiquiatra obtiene la información, momento en el que la teoría como tal ejercerá su máxima influencia. La información teórica escrita suele provenir de disciplinas relacionadas con la psiquiatría pero que se encuentran en los márgenes de ésta; disciplinas habitualmente dominadas y diseñadas por empresas, en este caso farmacéuticas33. Los productores de esta teoría tendrán su propio habitus. Esto es posible porque el psiquiatra no se encuentra aislado; está en un tiempo y un espacio. También lo están el paciente al que trata y aquellos que producen la información teórica a la que el psiquiatra accede. Excede al objeto de este capítulo el análisis de todas las fuerzas que influyen en la conformación del habitus. Baste decir que se podría hacer un recorrido por las mismas, desde la imitación mimética de sus “maestros” por el psiquiatra alumno, hasta las estructuras más generales y abarcadoras -sociales y económicas-, que influirán en la psiquiatría (en otros trabajos se ha señalado cómo el neoliberalismo ha transformado la psiquiatría34), pasando por la disciplina psiquiátrica en conjunto (se ha dicho que nos encontramos en un periodo de “Segunda psiquiatría biológica”35), o elementos institucionales más cercanos, como la inclusión en un sistema público de salud.


Todos estos elementos pragmáticos e institucionales operantes se corporalizan en el psiquiatra y se materializan en lo más propiamente intrapsiquiátrico, es decir, en la experiencia psiquiátrica constituida por el encuentro del médico con el paciente36. El psiquiatra, entonces, inicia ese proceso, aún sin descifrar, de movimiento constante y alternante entre un acto de encuentro con una persona y con una instancia psicofísica37, cuyo caso más ejemplar es, precisamente, el de la práctica psicofarmacológica.


El modelo de acción centrado en la enfermedad


El modelo de racionalidad dominante de la practica prescriptiva actual se basa en lo que Joanna Moncrieff ha identificado y tematizado como modelo centrado en la enfermedad29. Este modelo se define por su concepción de la acción de los psicofármacos como una acción específica que corrige un trastorno mental concreto. La idea de esta especificidad se basa en una hipótesis causal de los trastornos mentales: que éstos son la consecuencia de alteraciones bioquímicas cerebrales. El modelo terapéutico acorde a esta hipótesis es que es posible la cura de los trastornos mentales corrigiendo estas alteraciones al restablecer el equilibrio bioquímico cerebral. El nombre de los grupos en que los psicofármacos se clasifican y la forma de prescripción de los mismos son un buen ejemplo para entender la influencia de este modelo38. Disponemos de los antidepresivos, estabilizadores del ánimo, antipsicóticos, etc., y de esta forma son utilizados: como fármacos que tienen la capacidad de corregir aquel desequilibrio que subyace a la depresión o la manía, a la psicosis, etc.,  y que poseen un efecto si no curativo, sí al menos corrector de los trastornos que han recibido estos nombres.


Directamente relacionados, y acompañando a este hecho definitorio central, existen otros presupuestos: los efectos de los psicofármacos se dividirán en aquellos específicamente curativos y en efectos secundarios, y, puesto que los sujetos sanos no presentan  alteración bioquímica alguna en su cerebro, los efectos de los psicofármacos serán diferentes en estos individuos con respecto a los observados en los pacientes29, 39.


El origen y mantenimiento del modelo.

Aunque los psicofármacos han sido ampliamente utilizados desde antes de la llamada revolución psicofarmacológica de los años 50 del siglo XX29,39,40 es a partir de esos años cuando se producen una serie de cambios que determinarán tanto el impacto descrito en la primera parte como el desarrollo del modelo de racionalidad centrado en la enfermedad:

1- El acontecimiento fundamental que marca el cambio es el descubrimiento de la clorpromacina en 1952 29, 39,41. El impulso político e intrapsiquiátrico hacia una integración completa en la medicina y el descubrimiento de un fármaco que por medio de su aparente especificidad podía facilitar esa integración, así como ayudar en el proceso de desinstitucionalización que ya se venía produciendo, fueron las fuerzas principales operantes del cambio. Aunque se ha mencionado no se ha insistido lo suficiente en el hecho de que automáticamente se incluyera en otra serie de prácticas y teorías que ya venían desarrollándose en el ámbito de la medicina: el descubrimiento de la penicilina y por tanto la idea y la práctica del uso de los fármacos como sustancias específicas para tratar enfermedades concretas, lo que Ehrlich denominó “bala mágica” 29,39. Si bien el uso de la clorpromacina introdujo particularidades propias de la psiquiatría, la especificidad del fármaco no podía dejar de ser  considerado  el ejemplo, el paradigma de  la bala mágica de la psicofarmacología29. Al mito de la Clorpromacina como bala mágica se une el cambio en la medicina en las últimas décadas como practica preventiva. Así los fármacos ya no son solo entendidos como un tratamiento curativo sino que además se trata de manejar factores de riesgo, por ejemplo el riesgo del suicidio en el caso de la depresión o el riesgo de que se desencadene una psicosis39. El interés actual por lo biomarcadores en psiquiatría, tanto como técnica para detección de potenciales riesgos de enfermedades mentales como para diseño de pautas farmacológicas “personalizadas” no deja de ser un nueva reactualización del paradigma de la “bala mágica”42.

2- Además, en 1962 se institucionaliza y legaliza el modelo centrado en la enfermedad a través de la enmienda Kefauver-Harris de la FDA39,43. Esta enmienda, creada como reacción a los estragos producidos por la talidomida, obligó a las empresas a demostrar la eficacia de sus fármacos para un trastorno específico como requisito para la aprobación de su comercialización. El método elegido para esta demostración fue el ensayo clínico aleatorizado, que es el que se mantiene hasta nuestros días. Si el principal propósito de los ensayos clínicos consiste en obtener una autorización administrativa los ensayos clínicos son tomados por lo que no son. Considerados criterio de especificidad, en realidad solo deberían servir para descartar aquellos tratamientos que no funcionan. Por tanto, no se puede inducir el efecto general de un fármaco ni su especificidad para el tratamiento de un trastorno39.

3- La posición de la industria farmacéutica en aquellos años no dejaba de ser ambivalente: se debatía entre la promoción de sus productos adaptándose al nuevo modelo y la insistencia en los efectos propios de las sustancias en cuestión29. Esta segunda posición se mantuvo durante algún tiempo puesto que parecía ser un modelo que aparentemente abarcaba un mercado más amplio. La atención mediática prestada en los años 70 a  la dependencia provocada por las benzodiacepinas (paradigma de fármaco inespecífico)  determinó finalmente que la industria aceptara el modelo centrado en la enfermedad como modelo comercial44. Ya no se trataba de convencer de las propiedades sedantes, hipnóticas, energizantes o estimulantes de los fármacos, sino de promocionar enfermedades para las que tenían un tratamiento específico. Y esas enfermedades estaban definidas y estandarizadas en las categorías diagnósticas que describía el nuevo DSM III que vio la luz en 1980. El modelo categorial de los trastornos mentales y el modelo farmacológico centrado en la enfermedad son fruto de la misma época, en un ejemplo más de cómo teoría y práctica se configuran no de forma secuencial, sino de forma interdependiente y en relación con un conjunto de contingencias sociales, políticas, económicas y culturales. Healy señala cómo la inversión pública en la investigación farmacológica empezó a decaer con la aparición de las políticas neoliberales a finales de los setenta39,44. Desde ese momento las empresas farmacéuticas toman el absoluto control sobre los datos sobre psicofármacos. Los ensayos clínicos los realiza la industria, es en su seno donde se plantean las preguntas, se diseñan los protocolos, se analizan e interpretan los datos y es esta misma industria la que controla lo que se publica45,46.

4- Tanto en el ideario de la psiquiatría académica como en el de las compañías farmacéuticas subyace la idea de que las enfermedades mentales (sin distinción) son ocasionadas por alteraciones en los sistemas de neurotransmisión y que los fármacos actúan corrigiéndolos47. La promoción comercial48 y las campañas institucionales49,50 difunden este ideario entre la población general transformándose la idea popular que se tenía de las enfermedades mentales, más cercana a modelos psicosociales, por una narrativa de desequilibrio bioquímico que se convierte en la metáfora cultural dominante 28,51,52.


La validez interna del modelo de acción centrado en la enfermedad


Aunque la idea de que los psicofármacos actúan de forma específica sobre la fisiopatología de los trastornos mentales preside la investigación farmacológica y gran parte del discurso profesional o popular, la realidad es que esta hipótesis está lejos de haberse demostrado29,39,48. La debilidad del modelo parte de la debilidad de su principal postulado: los psicofármacos actúan corrigiendo específicamente las alteraciones fisiopatológicas de los trastornos mentales. La mayor justificación para la validez del modelo de acción de los psicofármacos centrado en la enfermedad sería que la patofisiología de la enfermedad se pudiera describir independientemente o de manera previa a la indicación del fármaco29,39. Como hemos señalado, el conocimiento actual de las hipotéticas bases de la fisiopatología del conjunto de los trastornos mentales es muy poco concluyente. Incluso en el caso en que se admitiesen ciertos hallazgos de alteraciones en los sistemas de neurotransmisión, como en el caso de las hipótesis dopaminérgicas de la esquizofrenia53,54, es difícil de determinar si es la causa, la consecuencia o el mero correlato de la experiencia emocional o subjetiva del estado psico(pato)lógico. En realidad las modernas hipótesis fisiopatológicas de las enfermedades mentales derivan de los mecanismos de acción conocidos o presumidos de los psicofármacos, o bien se han intentado adaptar para explicar la acción de estos 29. Este tipo de razonamiento ha sido reiteradamente criticado por partir de un error lógico conocido como la falacia post hoc: si la fluoxetina, que produce una inhibición de la recaptación de la serotonina, parece aliviar la depresión, entonces algo alterado en la recaptación de serotonina produce la depresión29,39. Sin embargo el sistema nervioso central presenta un alto grado de integración, de tal manera que la acción inicial de los psicofármacos forma parte del inicio de una larga cascada de adaptaciones del cerebro que generalmente sobrepasan los efectos iniciales55. Estas consideraciones cuestionan la simplificación de la narrativa del desequilibrio, pero, lo más importante, cuestionan en sí, la idea central de la especificidad de acción. Esto explica cómo en la clínica se utilizan fármacos similares para tratar diferentes síntomas o trastornos y cómo fármacos diferentes se utilizan para los mismos síntomas o trastornos29. Cuando se observa este efecto, la conclusión no es que la mejoría se deba a un efecto inespecífico, como por ejemplo el bloqueo emocional o la sedación, sino que estas sustancias tienen también propiedades antidepresivas o antipsicóticas.


Implicaciones del modelo de acción centrado en la enfermedad.


Las implicaciones que este modelo tiene para la práctica e investigación psicofarmacológicas y para la psiquiatría en su conjunto demuestran las limitaciones y potenciales efectos negativos del mismo, de los que señalamos algunos de ellos:

1- Tendencia hacia una creciente conceptualización medicalizadora y reduccionista de los trastornos mentales al considerarlos meramente como productos de un cerebro alterado, excluyendo  los determinantes  sociales de la enfermedad tanto en su génesis como en su mantenimiento. La idea de que “las enfermedades mentales son enfermedades como cualquier otra enfermedad” tiene como referente el modelo medico más clásico de disfunción biológica 29,50.

2- Construcción de una narrativa cultural de la enfermedad basada en el desequilibrio bioquímico en la que la identidad social queda anulada por una identidad neuroquímica del sujeto39,51. El sujeto así construido se percibe así mismo como portador de un disfunción cerebral que debe ser corregida independientemente del contexto en que hayan surgido sus problemas y minimizando su capacidad de resolución sin la intervención de la tecnología médica47. Socialmente esta narrativa parece dificultar más que favorecer la disminución de las actitudes estigmatizantes hacia la enfermedad mental50.

3- Limitación de la participación en la toma de decisiones en la práctica al médico (como experto en la materia), excluyendo al paciente de cualquier consideración al respecto.

4- Limitaciones propias de la investigación psicofarmacológica: al considerar que la acción de los psicofármacos es específica, en el análisis de sus efectos se presta escasa atención a aquéllos que no modifiquen los valores en las escalas de síntomas del trastorno, limitando así el análisis global de sus propiedades46. Estos otros efectos incluyen desde los considerados efectos secundarios hasta las consecuencias derivadas del uso a largo plazo o que afectan a otros ámbitos no especificados como síntomas propios de la enfermedad (trabajo, familia, etc.) y la negación de los efectos iatrogénicos46.


El modelo centrado en la enfermedad puede ser concebido como un tipo de saber que se da en un determinado momento. Como señala Foucault56, cualquier saber se forma a través de un régimen de poder que circula entre los enunciados que lo constituyen. Los enunciados que se relacionan de esta manera son prácticas discursivas,  es decir, que son realizados por alguien (investigadores, médicos, etc.) desde algún lugar (una institución, un edificio concreto, etc.) y a través de alguna forma (leyes, artículos científicos, etc.). A la relación entre este conjunto heterogéneo de elementos (discursivos y no discursivos), Foucault le dio el nombre de dispositivo57. Como se puede ver, la práctica concreta de los psiquiatras también forma parte de este entramado. Antes utilizábamos la clorpromacina o la “bala mágica” como singularidades que nos ayudaban a ejemplificar el modelo al señalarlos como paradigmas, y los elegíamos también como origen histórico, pero no por ello se convierten en los únicos elementos individuales a considerar. Si las prácticas forman parte de la relación de poder que conforma el saber, cada acto del psiquiatra puede ser valorado de manera similar. Es decir, cada uno de estos actos es susceptible a su vez de ser señalado como paradigma, en cada uno de ellos se produce y reproduce la “bala mágica”, el paradigma del fármaco como corrector de una enfermedad. Por tanto, las prácticas desarrolladas dentro de los esquemas del habitus de los psiquiatras tienen una importancia capital en el saber configurado en torno a la psicofarmacología. Lejos de ser una conclusión determinista, estas afirmaciones apuntan hacia las posibilidades de cambio propuestas en las obras de Healy39 y Moncrieff29. Para esclarecer más esta afirmación es necesario precisar lo siguiente:

1- El régimen de poder entre los elementos no es jerárquico y fijo, sino que se va formando por la circulación de los efectos del poder entre ellos y es susceptible de modificaciones58,59.

2- Como indicamos al principio, existen factores prácticos a distintos niveles que influyen en la formación del habitus y la lógica práctica; no todos provienen de estructuras generales (estado, economía, industria, etc.).


Por tanto, modificaciones de elementos a cualquier nivel pueden influir en las relaciones establecidas y con ello en ciertas prácticas discursivas en torno al saber psicofarmacológico.


La crítica metodológica interna al saber farmacológico.


La formalización de la investigación psicofarmacológica en las últimas décadas del siglo pasado que veíamos anteriormente a través del ensaño clínico aleatorizado ha tenido como contrapunto el desarrollo de tecnologías para el análisis metodológico crítico de la calidad de los ensayos y de la consistencia de los hallazgos, cuyo paradigma más conocido es la llamada medicina basada en la evidencia.  A este tipo de análisis crítico en el caso de la psicofarmacología le denominaremos la crítica metodológica interna, pues en último término no cuestiona el modelo de acción centrado en la enfermedad que hemos explicitado ni el problema de la validez y utilidad de las categorías diagnósticas psiquiátricas como entidades naturales. No obstante la crítica metodológica interna  cumple dos funciones importantes en el estado actual de la investigación biomédica y de la psicofarmacológica en concreto:

1- Realiza un análisis crítico de la metodología de los ensayos clínicos.  Así en el caso de la investigación psicofarmacológica esta crítica ha señalado las limitaciones y omisiones de los ensayos clínicos: el diseño de las preguntas,  la aleatorización, el enmascaramiento, los problemas del lavado, el problema del placebo, las intervenciones control, la duración de los ensayos, las escalas psicométricas como variables subrogadas, la interpretación de los abandonos, el análisis de los efectos secundarios, la ausencia de datos de seguridad a largo plazo y de repercusión en el funcionamiento psicosocial,  la falta de análisis económicos, etc46, 60-64.

2- Crítica política. El principal valor de la crítica metodológica interna es desvelar los conflictos de intereses, valores y  poder en la creación del conocimiento sobre todo entre la industria farmacéutica como promotor hegemónico de la investigación farmacológica y los intereses de pacientes y consumidores65-67. En este sentido se trata de una crítica política ya que su objetivo es lograr una investigación independiente o al menos transparente, regulando el acceso a los datos, transformado las agencias de regulación, controlando el proceso de publicación, denunciando los sesgos en la información a los consumidores, desvelando las relaciones entre los investigadores y el financiador y desvelando otros posibles sesgos.


Por tanto esta crítica metodológica “interna” pretende tanto separar el grano de la paja  como construir un saber farmacológico “neutral”, libre de conflictos. La crítica metodológica en los dos aspectos que hemos señalado tiene un papel importante, pero limitado en el caso de la psicofarmacología. Como creadora de información independiente sus análisis llegan muchas veces  cuando las practicas y las ideas ya están internalizadas en el habitus del que hablamos antes y han expuesto a muchos pacientes y no tan pacientes a intervenciones farmacológicas iatrogénicas con importantes consecuencias para la salud65,66. La historia del tratamiento de las personas diagnosticadas de esquizofrenia es paradigmática en este sentido. Las primeras teorías sobre la hiperactividad dopaminérgica en la esquizofrenia supuso la exposición a megadosis de neurolépticos a los pacientes39. Cuando se vio que estas dosis no solo eran innecesarias sino que eran claramente iatrogénicas habían pasado ya dos décadas. La construcción del concepto de atipicidad por parte de la industria farmacéutica y por la academia psiquiátrica generó la idea de que existían unos nuevos fármacos menos tóxicos con perfiles receptoriales novedosos cuando lo que probablemente sucedió es que los nuevos neurolépticos se usaban a dosis comparativamente más bajas que sus predecesores68. Se crearon y se siguen creando nuevas teorías receptoriales (algunas incompatibles) para explicar los beneficios de cada nuevo antipsicótico que sale al mercado69. Dos décadas después de la introducción de los “atípicos” sabemos que estos fármacos no ofrecen mucha mayor ventaja que sus parientes lejanos, que no han transformado la calidad de vida de los pacientes, que han producido nuevos problemas como los síndromes metabólicos y que existe una correlación de los viejos y de los nuevos con disminuciones en el volumen cerebral de los pacientes18,26,63. Pero la atipicidad forma ya parte del habitus ampliándose ahora a la nueva población diana de las personas diagnosticadas de trastorno bipolar 70. Como “agenda” política su influencia es difícil de valorar tanto entre la propia comunidad  profesional como en el conjunto de los ciudadanos o en el poder político y no es el objetivo de este trabajo. No cabe duda de que la tarea de concienciar sobre los conflictos entre la lógica del mercado y los valores de salud es un trabajo a largo plazo.


Aunque esta crítica metodológica interna no cuestiona la racionalidad de la práctica psicofarmacológica en sí, el análisis de las incoherencias, omisiones  y limitaciones de los datos lleva a autores como David Healy y Joanna Moncrieff a cuestionar las bases de esta racionalidad, a saber: la especificidad de acción de los psicofármacos corrigiendo las bases bioquímicas especificas de un estado cerebral patológico29,39. Como hemos señalado, para estos autores, esta forma de entender el mecanismo de acción de los psicofármacos es actualmente especulativa, se basa en unos cimientos muy débiles sobre los que se construyen unas prácticas discursivas sobre la enfermedad mental y el sujeto cuyas consecuencias tiene que valorarse también en un plano ético y político. Lo que omite este modelo de racionalidad y la forma en cómo se desarrolla la investigación farmacológica son los efectos subjetivos o comportamentales que producen los psicofármacos  sobre las personas que los toman46.  A continuación explicaremos de forma resumida un modelo alternativo que explica la acción de los psicofármacos basándose en sus propiedades psicoactivas y las posibles implicaciones sobre la práctica que tendría la asunción de dicho modelo. Este modelo es sugerido a lo largo de la obra del psicofarmacólogo David Healy39,68, pero es tematizado por Joanna Moncrieff en su libro “The myth of chemical cure” 29.


El modelo centrado en la acción del fármaco.

El modelo alternativo de entender el mecanismo de acción de los psicofármacos es considerarlos sustancias psicoactivas que inducen un estado psicofisiológico determinado que puede ser en ocasiones beneficioso en el alivio de determinados síntomas, conductas o experiencias subjetivas mientras dura el tratamiento61. Esta forma de entender cómo funcionan los psicofármacos se ha denominado modelo centrado en la acción del fármaco o sustancia psicoactiva29. La respuesta a la sustancia psicoactiva variará en función de las características químicas de la sustancia,  de su interacción con el cerebro particular de la persona que la toma y del contexto en que se prescribe, incluido el estado emocional, el contexto terapéutico y las circunstancias sociales29. Este modelo tiene varias implicaciones teóricas y prácticas:

1- El efecto psicofisiológico alterado que la sustancia produce en sujetos sanos o en sujetos diagnosticados de un trastorno mental son similares29,39. La diferencia estriba en si este efecto puede ser útil para el funcionamiento interpersonal o social de estos últimos, al menos de forma transitoria.

2- Los fármacos en este sentido no serían específicos de ninguna enfermedad. Fármacos similares podrían ser beneficiosos para distintos estados emocionales o experiencias subjetivas y fármacos distintos podrían beneficiar condiciones similares. La especificidad vendría dada por la cualidad del efecto psicofisiológico que induzcan, por ejemplo sedación o  bloqueo emocional, y su capacidad en aliviar determinados síntomas o experiencias de un determinado paciente29.

3- La distinción entre efecto terapéutico y efectos secundarios pierde sentido39. La acción de los psicofármacos debe entenderse como generadora de  un efecto neurofisiológico global que puede ser terapéutica, pero que también tiene implicaciones negativas. Por ejemplo el bloqueo emocional que producen los neurolépticos que puede ayudar a disminuir la implicación afectiva de las voces es el causante a su vez del desinterés por las actividades sociales o problemas cognitivos que puede dificultar el  proceso de recuperación. La utilización de psicofármacos conlleva siempre calibrar los beneficios que puedan obtenerse con las alteraciones que inducen, especialmente a largo plazo, sobre todo al considerarlos como sustancias psicoactivas que interfieren en el funcionamiento normal del cerebro.

4- La distinción entre drogas “recreacionales” y psicofármacos se desdibuja ya que ambas actúan sobre el sistema nervioso central causando un estado emocional o de conciencia alterado29,39. De hecho, alguno de los psicofármacos son utilizados con fines recreacionales como los estimulantes o las benzodiacepinas. Mientras que en el caso de las drogas recreacionales o el alcohol los mecanismos de adaptación que el sistema nervioso central produce en su uso continuado55 son el elemento central para explicar tanto los problemas de tolerancia y de abstinencia e incluso de las recaídas, en el caso de los psicofármacos este problema, aunque conocido, es sistemáticamente negado 21-24,71. Por ejemplo el uso continuado de neurolépticos que bloquean los receptores dopaminérgicos produce una reacción del organismo de tal manera que se incrementa el número de receptores y además su sensibilidad a la dopamina. Esto no solo produce el mismo fenómeno de tolerancia, sino que además cuando el fármaco se retira, sobre todo bruscamente, puede producir síntomas de abstinencia y la reaparición sintomatología similar al episodio que se había tratado25,72. Quizás el problema más conocido de neuroadaptación compensatoria al uso continuado de psicofármacos por su irreversibilidad y gravedad en ciertas ocasiones es la discinesia tardía68. También es importante señalar como mientras en el caso de las drogas recreacionales el énfasis está puesto en la abstinencia, en el caso de los psicofármacos el énfasis está puesto en el cumplimiento independientemente de la condición de que se trate.


El modelo explicativo de la acción centrado en el fármaco tiene sus antecedentes en las primeras descripciones de la acción de los neurolépticos por sus descubridores. Así Deniker consideraba que los efectos terapéuticos de la clorpromacina se debían a la inducción de “una enfermedad neurológica experimental” caracterizada por una reducción de los movimientos (acinesia) y una indiferencia emocional29. De hecho las primeras clasificaciones de los psicofármacos se organizaban en torno a las propiedades psicoactivas de los mismos, distinguiéndose tranquilizantes mayores, tranquilizantes menores, estimulantes, timolépticos, etc. Actualmente y de forma no tematizada este paradigma también se puede ver en las prácticas prescriptivas actuales como cuando se  utilizan medicaciones sedantes como las benzodiacepinas y los estimulantes en niños con conductas hiperactivas. En este último caso, aunque la psiquiatría hegemónica considera este tratamiento como especifico, su mecanismo de acción en realidad se puede deducir del efecto general que las anfetaminas o metilfenidato producen en cualquier persona29: a dosis bajas incrementan el nivel de alerta y focalizan la atención y la actividad al suprimir la reactividad al ambiente, incluida la interacción social, el comportamiento exploratorio y la reactividad emocional, mientras que a dosis altas al aumentarse este efecto se producen comportamientos compulsivos,  estereotipias y un incremento de la actividad motora.


En este modelo, determinar los efectos neurofisiológicos que produce cada fármaco a corto y a largo plazo resulta crucial para confrontarlo con los efectos que el paciente u otros pretenden obtener. Como hemos señalado antes el problema del  ensayo clínico estándar frente a placebo es que no pude distinguir si el fármaco está actuando de forma específica frente a una enfermedad o si por el contrario está actuando de forma inespecífica induciendo un estado neurofisiológico alterado que disminuye las manifestaciones sintomáticas o modifica la intensidad o forma en que se perciben (por ejemplo produciendo sedación o indiferencia emocional)46. El modelo de acción centrado en las propiedades psicoactivas de los fármacos tiene la limitación de que tampoco existe una investigación específicamente diseñada para conocer con precisión los efectos en la experiencia subjetiva, estado de conciencia, cambios comportamentales de los distintos psicofármacos73,74. Por tanto su conceptualización no está todavía suficientemente sistematizada, pero articula un marco en el que explorar el conjunto de efectos de los psicofármacos. Para Moncrieff determinar con precisión estos efectos debería ser el elemento central de la investigación farmacológica, dado que frente a las hipótesis que postulan que los psicofármacos actúan sobre la base biológica de los trastornos mentales, es mucho menos especulativo. Pese a no existir una descripción precisa de los efectos que produce cada clase de psicofármacos sí que existen datos para hacer una aproximación fiable de los efectos característicos de los principales psicofármacos. En la Tabla I se muestra un intento de clasificación de los psicofármacos en función de sus propiedades psicofisiológicas.


Implicaciones del modelo de acción centrado en el fármaco.  


La comprensión de la acción de  los psicofármacos desde sus efectos psicofisiológicos implica una nueva problematización de su utilización ante la que aparecen también distintas lecturas y discursos divergentes que en cierto sentido permanecían silenciados en el paradigma curativo dominante. Plantea un nuevo marco en el que poder discutir cuestiones terapéuticas, éticas y políticas del uso de los psicofármacos. Scherman tipifica estas visiones entre dos extremos: las visiones distópicas y las visiones utópicas de la tecnología farmacológica75. En un extremo están los que como Peter Breggin  resaltan los efectos tóxicos e invalidantes y la dependencia de las drogas psiquiátricas incidiendo en los aspectos coercitivos y el abuso de la psiquiatría biocomercial76. En el otro  estarían los que consideran algunos psicofármacos como tecnologías capaces de potenciar  determinadas cualidades humanas, cuyo representante paradigmático es Peter Kramer77 y que ponen sobre el tablero la problemática de la llamada psicofarmacología cosmética y la medicalización, de similares características a los sucedido con la disfunción eréctil o la hormona del crecimiento52,78.  Sin embargo la tecnología psicofarmacológica no tiene por qué tener un valor intrínsecamente negativo o alienante ni ser una panacea, sino que se puede conceptualizar de otra manera y situarla en otro orden de legitimidad, en otro discurso79.


El modelo explicativo de la acción de los psicofármacos centrado en sus propiedades psicoactivas, como hemos apuntado, se basa en la constatación de que los fármacos tienen efectos psicofisiológicos y que estos no difieren entre los que caen bajo las categorías diagnósticas y los que no. Este hecho puede explicar por si mismo los efectos terapéuticos o iatrogénicos de los psicofármacos en espera de si se confirman o no las hipótesis fisiopatológicas que se viene sucediendo en las últimas décadas sobre la naturaleza de las problemas mentales. Aceptar un modelo de acción centrado en el fármaco podría tener una serie de implicaciones en la práctica psiquiátrica: 

1- Sobre el concepto de enfermedad. La idea de que los psicofármacos “curan” o “restablecen el orden cerebral” sobre la que se basa la psiquiatría biomédica conlleva implícitamente la conceptualización de los síntomas o de las enfermedades como carentes de sentido, como productos descontextualizados de un cerebro alterado. Sin embargo el principio de racionalidad centrado en los efectos psicoactivos de los fármacos se adapta mejor a un modelo biopsicosocial de los trastornos mentales al no implicar una causalidad biológica determinista. Los psicofármacos así entendidos son compatibles con una comprensión de los problemas mentales como manifestaciones  de la  variedad de respuestas del ser humano ante los desafíos de la vida social.  


Hemos visto también cómo el mito del fármaco curativo contribuye a la construcción de una narrativa de enfermedad en la que los pacientes y los psiquiatras pueden llegar a entender las experiencias subjetivas en términos de desequilibrios bioquímicos. Hemos señalado antes los posibles efectos alienantes de esta narrativa. La necesidad del tratamiento psicofarmacológico se ha basado en la promoción de esta idea de forma repetida tanto por  los líderes de opinión de la psiquiatría como por la industria farmacéutica. Las personas definen su demanda en muchas ocasiones en estos términos.   El modelo centrado en las propiedades del fármaco, sin embargo, cuestiona esta identidad medicalizada determinista y visibiliza el conjunto de determinantes sociales ante los que el individuo responde. El sujeto aquí apelado es un sujeto activo tanto en la comprensión de su problemática como en la resolución,  si es posible, de la misma.

2- Sobre la centralidad del psicofármaco en la práctica psiquiátrica. Si los psicofármacos se entienden como curativos o como correctores de un desequilibrio interno implícitamente se establece una jerarquía terapéutica en el que el primer lugar lo ocupa el fármaco. Como hemos visto esta centralidad no se corresponde con los datos de eficacia,  efectividad o recuperación funcional de las intervenciones farmacológicas actuales. Con esta teoría el psiquiatra tiende selectivamente a ver los efectos positivos de los psicofármacos y a minimizar como necesarios los efectos negativos que produce su acción global. La desmitificación del poder curativo del fármaco  nos lleva a entender la práctica psicofarmacológica como intervención mucho más limitada. Si la acción de los fármacos se comprende desde la idea de que sus propiedades psicoactivas inducen estados mentales que pueden aliviar  algunas de las experiencias o estados emocionales, su utilización estará al servicio de otras intervenciones o mientras el paciente lo necesite en función de su propio  proceso de recuperación.  


La idea de que los fármacos son curativos lleva pareja la idea de la necesidad de un tratamiento, casi siempre prolongado, cuando no de por vida.  Así las recaídas de las distintas enfermedades son entendidas como producto de la falta de la sustancia o de la dosis necesaria de la sustancia que corrige la alteración subyacente. Esta simplificación amplifica el poder preventivo atribuido a los psicofármacos: no tiene en cuenta la historia natural de las condiciones psiquiátricas, el papel de los factores estresantes, los procesos de recaída debido a los problemas de neuroadaptación y abstinencia o el papel de las reacciones psicológicas y atribuciones de los pacientes o el entorno al retirar la medicación y verse sin el fármaco protector, lo que puede entenderse como una forma particular de efecto nocebo71.  La idea de que los fármacos simplemente actúan sobre los síntomas o experiencias subjetivas de los pacientes debido a sus propiedades psicoactivas acota mucho más las situaciones que justifican los  tratamientos prolongados y el supuesto efecto preventivo debe balancearse con la prevención de los riesgos derivados del propio tratamiento como por ejemplo los síndromes metabólicos, los efectos neuropsicológicos o los fenómenos de dependencia (véase el capítulo de prevención cuaternaria de este mismo libro). El tratamiento continuado estaría justificado  en primer lugar si el paciente continúa con síntomas o experiencias que le son desagradables y en su propia experiencia considera que los fármacos le producen alivio y en segundo lugar si los factores estresantes se mantienen e igualmente el paciente siente ayuda de la medicación para enfrentarlos.  En psiquiatría existen condiciones en las que los pacientes deben tomar medicaciones de forma continuada por lo disruptivo de sus experiencias, en ocasiones sin el acuerdo del paciente, pero debemos ser honestos en admitir que no estamos curando una enfermedad, sino controlando unos riesgos sociales quizás de una forma menos coercitiva que con otras medidas. El debate se abriría a un plano político y social y no a una cuestión meramente médica. Por otro lado la necesidad de un tratamiento prolongado está en relación con la calidad y cantidad de las intervenciones psicosociales que existan en los servicios.

3- Sobre el papel del paciente en la toma de decisiones. Uno de los cambios más importantes en la práctica de la medicina en las últimas décadas es el respeto de la autonomía de los pacientes a la hora de la toma de decisiones acerca de las intervenciones de salud. Hasta hace no mucho los pacientes psiquiátricos eran considerados como incapaces de tomar decisiones, de tal manera que cualquier intervención sobre ellos se podía justificar en pos del tratamiento. Se conocía poco sobre lo que pensaban los pacientes sobre sus tratamientos y lo que querían sobre ellos. Esta situación está cambiando y la gente quiere conocer los pros y contras de las intervenciones que se le ofrecen y tener una participación más activa en la toma de decisiones. En psiquiatría la idea de que los fármacos son curativos y que su retirada lleva en la mayoría de los casos a la reaparición de la enfermedad de base, suele omitir cualquier discusión tanto de los psiquiatras como de los pacientes sobre los efectos globales que los fármacos les están produciendo. Para Healy la idea del fármaco curativo establece una relación implícita basada en el poder que puede llevar patrones de prescripción abusivos68. En el modelo de acción centrado en las propiedades psicoactivas del fármaco el paciente es entendido también como un experto en valorar los efectos generales que le producen y valorar los pros y contras de su utilización de una forma más democrática que si su uso se entiende como inevitable debido a su poder curativo sobre un desorden existente. Este modelo puede promover un mayor proceso de decisión compartido e informado en la que la evaluación de los efectos sea bidireccional. Muchos pacientes y psiquiatras ya utilizan los psicofármacos de esta manera, adaptando las pautas de tratamiento de forma individualizada a las necesidades y experiencias por las que atraviesan.


Podría pensarse que las anteriores consideraciones son perfectamente asumibles dentro del modelo de explicación “curativo” del psicofármaco, mediante una utilización más juiciosa de la tecnología a través de una depuración teórica. Este intento no ha conseguido cambiar las prácticas hasta la fecha pues no tiene en cuenta el efecto discursivo o paradigmático al que hemos hecho alusión.  Consideramos que el modelo explicativo de la acción de los psicofármacos centrado en sus propiedades psicoactivas permitiría en definitiva articular un discurso, con bases empíricas más sólidas, sobre la tecnología farmacológica más acorde con el llamado modelo biopsicosocial y que integre la psicofarmacología en las prácticas de salud mental comunitaria con un paradigma más acorde con sus principios. Compartimos la idea de los autores de un editorial del British Journal of Psychiatry titulado “no hay psiquiatría sin psicofarmacología”, pero debemos preguntarnos qué psiquiatría y qué psicofarmacología.  Como señalan estos autores la formación en psicofarmacología tiene actualmente importantes déficits en las competencias que deben tener los psiquiatras en su proceso formativo, pero igualmente cabe preguntarse sobre qué tipo de paradigma debe instruirse. Conocer los efectos psicoactivos de los psicofármacos  y las experiencias de los que los reciben forma parte de esta necesidad de conocimiento.


Conclusiones


La psicofarmacología es central en el conjunto de la psiquiatría y está conformada por una serie de prácticas y elementos teóricos no del todo organizados. Los autores que han buscado alguna organización interna de las teorías dominantes han concluido que éstas se pueden reunir en torno a un modelo al que se ha llamado modelo centrado en la enfermedad. Este modelo tiene escasa evidencia que lo sustente, se apoya en gran parte en determinados intereses (comerciales y corporativos) y, además, presenta una serie de inconvenientes que hemos expuesto: medicalización, efectos sobre la narrativa del sujeto, sobre la participación de los pacientes en la toma de decisiones y limitaciones de la propia investigación en psicofármacos. Frente a este panorama tres grupos principales aparecen como reacción: la crítica interna, la oposición total a la psicofarmacología y por extensión a la psiquiatría en conjunto, y, por último, la proposición de cambios teóricos y prácticos que faciliten la organización en torno a otro modelo que rectifique parte de los inconvenientes mencionados y se ajuste más a la evidencia actual de la acción de los psicofármacos. Éste último es el trabajo de David Healy y Joanna Moncrieff y su agenda de desarrollo está contenida en las características e implicaciones del modelo centrado en el fármaco. La propuesta del modelo centrado en el fármaco no hay que entenderla como una simple sustitución de un modelo por otro, sino como la articulación teórica de prácticas que ya se vienen produciendo, la recuperación y el desarrollo de una teoría más ajustada a la evidencia en torno a la acción de los psicofármacos y, por último, como un intento de que esas prácticas y la teoría desde esta perspectiva actúen con más fuerza en las relaciones de poder, y, por tanto, que no sean colonizadas, sino que influyan en la producción del discurso científico.


Mientras no haya otra evidencia sobre las bases fisiopatológicas de la enfermedad mental y sobre la acción de los psicofármacos, el modelo centrado en el fármaco se presenta como la mejor respuesta a las necesidades de la práctica cotidiana y  la comprensión del efecto de los psicofármacos sobre los pacientes.


TABLA I. ESQUEMA DE CLASIFICACIÓN CENTRADO EN EL FÁRMACO*
Clase farmacológica
Efectos característicos generales
Butirofenonas (ej.: haloperidol)
Efectos parkinsonizantes como reducción del movimiento (acinesia) y de la actividad mental, indiferencia emocional, falta de motivación junto con disforia e inquietud (acatisia).
Fenotiazinas y fármacos afines (ej.: clorpromacina). Algunos antidepresivos tricíclicos (ej.: amitriptilina)
Los mismos que las butirofenonas más otros como la producción de una mayor sedación
Derivados de las dibenzodiacepinas y tienobenzodiacepinas (ej.: clozapina y olanzapina)
Efectos parkinsonizantes leves junto con una sedación intensa y alteraciones metabólicas
Benzodiacepinas (ej.: diazepam y lorazepam)
Sedación, euforia, desinhibición, relajación muscular
Barbitúricos
Sedación, euforia, desinhibición
Opiáceos
Sedación, analgesia, euforia, indiferencia emocional
Estimulantes del SNC (ej.: anfetaminas, metilfenidato, cocaína)
Estimulación fisiológica: aumento de la activación y atención, reducción del sueño, aumento de la frecuencia cardiaca y euforia
ISRS (ej.: fluoxetina, paroxetina)
Leve somnolencia, agitación ocasional, posible indiferencia emocional, efectos gastointestinales y en el funcionamiento sexual.
*Adaptada de Moncrieff, 2008.29


Reseñas

Moncrieff J. The myth of the chemical cure. 1ª Ed. New York: Palgrave Macmillan. 2008.
Análisis crítico del modelo de racionalidad de la psicofarmacología centrado en la enfermedad, del que se discute su consistencia. Se propone el modelo centrado en el fármaco como una alternativa más acorde al estado de conocimientos provenientes de la investigación y se exponen las ventajas que presentaría este modelo frente al anterior.

Healy D. The creation of psychopharmacology. 1ª Ed. Cambridge: Harvard University Press. 2002. Libro fundamental en el análisis del surgimiento histórico de la psicofarmacología en el seno de la psiquiatría y del impacto que esa tecnología ha supuesto, no sólo en esta disciplina, sino en la configuración de la sociedad y en la forma de entendernos a nosotros mismos como individuos. 


Bibliografía

1- Castel R. La gestión de los riesgos. De la antipsiquiatría al post-análisis. Anagrama. Barcelona 1984.

2- Alonso, J., et al. Psychotropic Drug Utilization in Europe: Results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) Project.  Acta Psychiatr. scand., supl. 2004: 55-64.

3- Girona, L., y otros, «Luces y sombras de la prescripción farmacéutica en España: a propósito de los antidepresivos y antipsicóticos», Gac. San., 2006, 20 (supl. 1): 143-153.

4- García de l Pozo J et al. Evolución del consumo de fármacos antipsicóticos en Castilla y León (1990-2001). Rev. Esp. Salud Publica . 2003, vol.77, n.6, pp. 725-733.

5- Moore M, Yuen HM, Dunn N et al Explaining the rise in antidepressant prescribing: a descriptive study using the general practice research database.. BMJ 2009; 339:b3999 doi:10.1136/bmj.b3999.

6- Mojtabai R. Increase in Antidepressant Medication in the US Adult Population between 1990 and 2003. Psychother Psychosom 2008; 77:83–92.

7- Leslie DL, Mohamed S, Rosenheck RA. Off-Label Use of Antipsychotic Medications in the Department of Veterans Affairs Health Care System. Psychiatric Services 2009; 60:1175–1181.

8- Cooper, WO,  Arbogast PG, Ding H, Hickson GB, Fuchs C,  Ray WA. Trends in Prescribing of Antipsychotic Medications for US Children. Ambulatory Pediatrics 2006;6:79–83.

9- Kirsch, I., Deacon, B. J., Huedo-Medina, T. B., Scoboria, A., Moore, T. J., and Johnson, B. T. (2008). Initial severity and antidepressant benefits: a meta- analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med. 5, 260–268. doi: 10.1371/journal. pmed.0050045

10- Moncrieff J, Kirsch I.  Efficacy of antidepressants in adults. BMJ 2005;331;155-157.

11- Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, Dimidjian S,  Amsterdam JD, Shelton RC, Fawcett J. Antidepressant Drug Effects and Depression Severity. A Patient-Level Meta-analysis. JAMA.2010;303(1):47-53. doi:10.1001.

12- Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, Swartz,MS, Rosenheck RA, Perkins DO, Keefe RSE, Davis SM et al. Effectiveness of Antipsychotic Drugs in Patients with Chronic Schizophrenia (CATIE study)  N Engl J Med 2005;353:1209-23.

13- Pigott, HE. STAR*D: A Tale and Trail of Bias. Ethical Human Psychology and Psychiatry, 2011; 13: 6-28.

14- Jones PB,  Barnes TRE, Davies L, Dunn G,  Lloyd H, Hayhurst KP et al. Randomized Controlled Trial of the Effect on Quality of Life of Second- vs First-Generation Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1) Arch Gen Psychiatry. 2006; 63:1079-1087.

15- Ortiz Lobo, A, Lozano Serrano C. El incremento en la prescripción de antidepresivos. Aten. Primaria, 2005, 35 (3): 152-5.

16- Moncreiff J, Pomerleau J. Trends in sickness benefits inGreat Birtain and the contribution of mental disorders. Journal of public health medicine 2000; 22: 59-67.

17- Whitaker R. Anatomy of an epidemic. Magic bullets, psychiatric drugs and the astonishing rise of mental illness in America. Crown Publishers, New York, 2010.

18- Ho BC, Andreasen NC, Ziebell S, Pierson R,  Magnotta V. Long-term antipsychotic treatment and brain volumes: a longitudinal study of first-episode schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2011 Feb;68(2):128-37.

19- Joukamaa M, Heliovaara M, Knekt P, Aromaa A, Raitasalo R, et al. Schizophrenia, neuroleptic medication and mortality. Br JPsychiatry 2006; 188: 122–127.

20- Goldberg, D., Privett, M., Ustun, B., Simon, G., and Linden, M. (1998). The effects of detection and treatment on the outcome of major depression in primary care: a naturalistic study in 15 cities. Br. J. Gen. Pract. 48, 1840–1844.

21- Fava G. Holding on depression, sensitization, antidepressant drugs and the prodigal experts. Psychother Pychosom 1995 ;64:5-76.

22- Andrews PW, Kornstein SG, Halberstadt LJ, Gardner CO, Neale MC. Blue again: perturbational effects of antidepressants suggest monoaminergic homeostasis in major depression. Frontiers in Psychology.Evolutionary Psychology 2011; Vol 2: Article159. http://www.frontiersin.org/evolutionary_psychology/10.3389/fpsyg.2011.00159/full  Acceso 5 de diciembre de 2011.

23- Bockting CLH, Ten Doesschate MC, Spijker J; Spinhoven P, Koeter M, Schene AH. Continuation and Maintenance Use of Antidepressants in Recurrent Depression. Psychother Psychosom 2008;77:17–26.

24- El-Mallakh RS, Gao Y, Roberts RJ. Tardive dysphoria: The role of long term antidepressant use in-inducing chronic depression. Medical Hypotheses 2011;  76: 769–773.

24- Bregging PR. Brain damage, dementia and persistent cognitive dysfunction associated with neuroleptic drugs: evidence, etiology and implications. Journal of Mind and Behavior, 1990,11: 425-464.

25- Chouinard, G. & Jones, B. D. 1980, ‘Neuroleptic-induced supersensitivity psychosis: clinical and pharmacologic characteristics’, Am.J.Psychiatry, vol. 137, no. 1, pp. 16–21.

26- Moncrieff J Questioning the ‘neuroprotective’ hypothesis: does drug treatment prevent brain damage in early psychosis or schizophrenia? British Journal of Psychiatry 2011 198: 85-87.

27- Porter D. The critical theory of psychopharmacology: the work of David Healy and Beyond. En: Phillpis J (editor): Philolosophical perspectives on technology and psychiatry.  Oxford University Press, 2009.

28- Mata Ruiz I. Modelos de tratamiento farmacológico de los trastornos mentales comunes y sus limitaciones. En:  Retolaza A. Trastornos mentales comunes: manual de orientación. Asociación Española de Neuropsiquiatria. Estudios. Madrid, 2009.

29- Moncrieff, J., The Myth of the Chemical Cure, Palgrave, Macmillan, 2008.

30- Foucault M. Las palabras y las cosas. Una arqueología de las ciencias humanas. Madrid: Siglo XXI, 2006.

31- Bourdieu P. El sentido práctico. Madrid: Siglo XXI, 2008.

32- Spitzer M. Geist im Netz. Heidelberg-Berlin: Spektrum Akademischer Verlag, 2000.

33- Healy D. Irrational healers? Psychoter Psychosom 2008; 77: 198-200.

34- Ortiz Lobo A, Mata Ruiz I. Ya es primavera en salud mental. Sobre la demanda en tiempos de mercado. Atopos 2004; 2: 15-22.  http://www.atopos.es/pdf_03/yaesprimavera.pdf.

35- Shorter E. A history of psychiatry: from the era of the asylum to the age of Prozac. New York: John Wiley and sons, 1997.

36- Ramos P, Rejón C. El esquema de lo concreto. Madrid: Triacastela, 2002.

37- Fuchs T. Pilosophische Grundlagen der Psychiatrie und ihre Anwendung. Die Psychiatrie 2010; 7: 235-41.

38- Moncrieff J. (1999) An investigation into the precedents of modern drug treatment in Psychiatry. History of Psychiatry 10: 475-490.

39- Healy, D., The Creation of Psychopharmacology, Cambridge MA, Harvard University Press, 2002.

40- Callahan, C. M.; Berrios, G. E., Reinventing Depression. A History of the Treatment of Depression in Primary Care 1940-2004, Oxford University Press, 2005.

41- López-Muñoz F, Álamo C, Cuenca E. Aspectos históricos del descubrimiento y de la introducción clínica de la clorpromazina: medio siglo de psicofarmacología. Frenia 2002; II: 77-107.

42- Singh I, Rose N. Biomarkers in psychiatry. Nature 2009; 460: 202-7.

43- Meadows M. Promoting safe and effective drugs for 100 years. FDA consumer magazine; The centenial edition, january- february 2006. http://www.fda.gov/AboutFDA/WhatWeDo/History/ProductRegulation/PromotingSafeandEffectiveDrugsfor100Years/default.htm

44- Healy, D.The Antidepressant Era, Cambridge MA, Harvard University Press, 1997.

45- Mata Ruiz, I.; Ortiz Lobo, A. Industria farmacéutica y psiquiatría. Revista de la AEN, 2003, 86: 49-71.

46- Healy D. The dilemmas posed by new and fashionable treatments. Advances in Psychiatric Treatment  2001, 7:322-327.

47- Moncrieff J. Psychiatric drug promotion and the politics of neoliberalism. British Journal Of Psychiatry 2006; 188: 301-2.

48- Lacasse JR; Leo J. Serotonin and Depression: A Disconnect between the Advertisements and the Scientific Literature.  PLoS Med., 2005, 2 (12): e392.

49- Pescosolido, BA, Martin JK,  Scott Long J, Medina TR, Phelan JC, Link BG. A Disease Like Any Other”? A Decade of Change in Public Reactions to Schizophrenia, Depression,and Alcohol Dependence. Am J Psychiatry 2010; 167:11.

50- Read, J., Haslam, N., Sayce, L. Davies, E. (2006) Prejudice and schizophrenia: a review of the ‘mental illness is an illness like any other’ approach. Acta Psychiatrica Scandinavica 114, 303-318.

51- Gardner P. Distorted Packaging: Marketing Depression as Illness, Drugs as Cure. Journal of Medical Humanities 2003; 24: 105-30.

52- Degrazia D. Enhancement Technologies and Human Identity.  Medicine and Philosophy, 2005; 30: 261-283. 

53- Kapur, S., «Psychosis as a State of Aberrant Salience: a Framework Linking Biology, Phenomenology and Pharmacology in Schizophrenia», Am. J. Psychiatry, 2003,160: 13-23.

54- Moncrieff  J. A Critique of the Dopamine Hypothesis of Schizophrenia and Psychosis.  Harv Rev Psychiatry 2009;17:214–225.

55- Hyman, S. E., and Nestler, E. J. (1996). Initiation and adaptation: a paradigm for understanding psychotropic drug action. Am. J. Psychiatry 153, 151–162.

56- Foucault M. La arqueología del saber. Madrid: Siglo XXI, 2009.

57- Agamben G. Che cos´è un dispositivo? Roma: Notte temps, 2006.

58- Foucault M. Historia de la sexualidad 1. La voluntad de saber. Madrid: Siglo XXI, 2008.

59-Agamben G. Signatura rerum. Sobre el método. Barcelona: Anagrama, 2010.

60- Brunoni AR, Tadini L, Fregni F. Changes in Clinical Trials Methodology Over Time: A Systematic Review of Six Decades of Research in Psychopharmacology. PLoS ONE March 2010 | Volume 5 | Issue 3 | e9479.

61- Cohen, D. & Jacobs, D. 2007, ‘Randomized controlled trials of antidepressants: clinically and scientifically irrelevant’, Debates in Neuroscience, vol. 1, pp. 44–45.
.
62- Gardner DM,  Baldessarini RJ, Waraich P. Modern antipsychotic drugs: a critical overview. CMAJ 2005;  172: 1703-11.

63- Weinmann S,  Aderhold V. Antipsychotic medication, mortality and neurodegeneration: The need for more selective use and lower doses. Psychosis 2010; 2: 50 – 69.

64- Tempier R, Pawliuk MA. (2001) Influence of novel and conventional antipsychotics medication on subjective quality of life. Journal of Psychiatry and Neuroscience 26:131-136.

65- Ioannidis J. Contradicted and Initially Stronger Effects in Highly Cited Clinical Research. JAMA. 2005;294:218-228.
.
66- Kendall T. The rise and fall of the atypical antipsychotics. British Journal of Psychiatry  2011; 199: 266-268.

67- Turner, E. et al. Selective Publication of Antidepressant Trials and its Influence on Apparent Efficacy.  N. Engl. J. Med., 2008, 358: 252-60.

68- Healy D. Psychiatric Drugs Explained. Fifth edition. Churchill Livinstone Elsevier 2009.

69- Kapur S, Seeman P. Does Fast Dissociation From the Dopamine D2 Receptor Explain the Action of Atypical Antipsychotics? A New Hypothesis. Am J Psychiatry 2001; 158:360–369.

70- Healy D The Latest Mania: Selling Bipolar Disorder. PLoS Med 2006; 3(4): e185. doi:10.1371/journal.pmed.0030185.

71- Moncrieff J. Why is it so difficult to stop psychiatric drug treatment? It may be nothing to do with the original problem. Medical hypotheses 2006.

72- Moncrieff, J. 2006, ‘Does antipsychotic withdrawal provoke psychosis? Review of the literature on rapid onset psychosis (supersensitivity psychosis) and withdrawal-related relapse’, Acta Psychiatr.Scand., vol. 114, no. 1, pp. 3–13.

73- Moncrieff J, Cohen D, Mason P. The subjective experience of taking antipsychotic medication: a content analysis of Internet data. Acta Psychiatr Scand 2009: 1–10.

74- Day JD, Bentall RP, Roberts C, Randall F,  Rogers A, et al. .Attitudes Toward Antipsychotic Medication. The Impact of Clinical Variables and Relationships With Health Professionals. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:717-724.

75- Schermer M. Brave New World versus Island. Utopian and Dystopian Views on Psychopharmacology. Medicine, Health Care and Philosophy 2007; 10:119–128.

76- Breggin P R. Brain-Disabling Treatments in Psychiatry. Drugs, electroshock and the role of the FDASpringer Publishing Company 1997.

77- Kramer PD. Listening to Prozac. 1997, Penguin.

78- Conrad P, Leiter V. Medicalization, Markets and Consumers. Journal of Health and Social Behavior 2004, 45 (Extra Issue): 158–176. Journal of Medicine and Philosophy, 30:261–283, 2005.

79- Lewis BE. Prozac and the Post-human Politics of Cyborgs Journal of Medical Humanities 2003, 24: 49-63.

80- Harrison PJ, Baldwin DS, Barnes RE, Burns T et al. No psychiatry without psychopharmacology. Br J Psychiatry 2011; 199:263-265.


Hasta aquí, la transcripción íntegra del texto de Álvaro Múzquiz e Ivan de la Mata. Creemos que debería ser de lectura obligada para todos los profesionales, quienes deberíamos reflexionar acerca de nuestras acciones y omisiones a la hora de la prescripción farmacológica, pensando en las personas a quienes tratamos.