Las funciones de la Psiquiatría

Como sin duda sabrán, nos gusta mucho hablar de Psiquiatría. Y en eso, coincidimos con múltiples compañeros (y no tan compañeros) de variadas orientaciones (o desorientaciones). Y, como decían Luque y Villagrán en uno de nuestros textos de cabecera, es habitual leer tratados sobre Psiquiatría en los que la Psiquiatría no es definida. Pero la verdad es que tampoco nosotros tenemos aún clara una definición de la Psiquiatría como disciplina de estudio, aunque sí creemos tener algunas nociones de la Psiquiatría como institución o conjunto de dispositivos. Concretamente, acerca de sus funciones. De para qué sirve y para qué se usa, en nuestro entorno sociocultural, la Psiquiatría. Y de eso intentaremos hablar hoy.

Aunque tal vez algunos no estén de acuerdo y a muchos (nosotros incluidos) no termine de gustarnos, nos parece evidente que la primera función histórica de la Psiquiatría fue el control social. Resulta imprescindible acercarse a títulos como La historia de la locura en la época clásica o, más aún, El poder psiquiátrico, de Michel Foucault, si uno quiere dedicarse a estos oficios nuestros de una forma que no incluya exclusivamente el aprendizaje más o menos automatizado de determinadas técnicas diagnósticas o terapéuticas. Siguiendo las descripciones de Foucault (discutidas desde luego también por otros autores), los asilos se crean sobre las antiguas leproserías para acoger a un heterogéneo grupo de personas que podríamos catalogar como locos, criminales, alcohólicos, mendigos, adúlteras, etc., etc.… Y sólo tras un par de siglos después de la organización de estos asilos entraron en ellos los médicos. Los llamados alienistas tomaron el poder en estos centros y sobre estas personas para, partiendo de esa amalgama heterogénea de gentes que habían sido internadas allí por tan diversos motivos, comenzar su trabajo científico de clasificación y tratamiento. Es decir, tenemos que en primer lugar existe el asilo, que dicta sus normas y sus prácticas sobre los allí encerrados, y sólo después, bastante después, llega la medicina para a posteriori catalogar a dichos individuos como enfermos y justificar, también a posteriori, dichas normas y prácticas.

Centrándonos en nuestro tiempo, la función de control social se nos hace también evidente. Los ingresos psiquiátricos en unidades cerradas son decididos en muchas ocasiones por criterios que poco tienen que ver con cuestiones médicas (es decir, de la sintomatología concreta que el paciente presente) sino más bien por criterios sociales, tales como la posible peligrosidad hacia sí mismo o hacia otros. Igual que las altas se deciden en basa a cuestiones tan poco médicas como la existencia o no de apoyo familiar. Como se ha señalado ya en anteriores ocasiones, la peligrosidad en modo alguno puede entenderse como un concepto médico, pero muchas veces es dicho concepto el que determina la necesidad del ingreso. O bien constructos como las alteraciones de conducta, que en casos de demencias inclinan la derivación hacia la psiquiatría en lugar de hacia otras especialidades médicas, o en casos de trastornos de personalidad inclinan la derivación hacia la psiquiatría en lugar de hacia la comisaría más cercana. Y como ya Schneider dijo y muchos han olvidado, los trastornos de personalidad no son enfermedades sino formas de ser. Formas de ser a las que se aplica el criterio social de posible peligrosidad o alteraciones de conducta y quedan convertidos en casos psiquiátricos. Y entonces, la Psiquiatría es llamada a ejercer su función de control. La sociedad no tolera la conducta desordenada, extravagante, molesta, rara. Y, con independencia de que tal conducta se deba o no a una psicopatología subyacente, es la Psiquiatría con sus centros cerrados, sus medicaciones sedantes y sus incapacitaciones temporales o permanentes la institución que ha sido organizada por nuestra sociedad  para controlar y contener, en muchos sentidos, dichas conductas.

Lo cual, debemos decir, no necesariamente debe ser entendido siempre en un sentido negativo. Creemos que controlar a una persona que está intentando acabar con su vida e ingresarla, aunque sea en contra de su voluntad, para poder proporcionarle un espacio y un tiempo en el que, tal vez, reflexionar sobre dicha decisión y, eventualmente, cambiar de opinión y darse una oportunidad para seguir adelante, puede ser de vital importancia, en el sentido más literal posible, en la existencia de dicha persona. Pero que a veces sea útil no debe hacernos perder la perspectiva de que dichos casos, al menos en algunas ocasiones, no son situaciones médicas sino problemáticas personales, que sólo un determinado contexto sociocultural como el nuestro medicaliza y psiquiatriza, catalogándolas como enfermedades.

El hecho de que la Psiquiatría desempeñe, en primer lugar, una función de control social no implica necesariamente que ello sea negativo. Lo señalamos simplemente como un hecho, con aspectos positivos y aspectos negativos. Encerrar a personas que sufren brotes psicóticos hasta que se calmen y se normalice su conducta es desagradable, pero tal vez sea útil, al menos en algunas ocasiones, sobre todo para dichas personas. O puede ser otras veces tremendamente injusto, doloroso o perjudicial para otros, y en esos casos deberemos intentar evitarlo, basándonos siempre en el criterio de primero, no dañar.

Pero a la función clásica de control social del loco, de mantenerlo tranquilo y calmado (o directamente encerrado) para que no moleste a las gentes de bien, se ha sumado en las últimas décadas y cada vez de forma más exagerada, otra función diferente de control social, dedicada ahora al consuelo del triste y del ansioso. Para nuestros abuelos, cuando tenían nuestra edad, la psiquiatría era una rama oscura y poco recomendable de la medicina encargada de cargar con los locos, y la gente normal no iba al psiquiatra. Sólo pensar tal posibilidad era muchas veces fuente de vergüenza. Pero poco a poco tal situación fue cambiando. En la fabulosa serie Mad Men, en un capítulo de la primera temporada y citamos de memoria, Roger Sterling comenta con su amigo Don Draper sobre el hecho de que las mujeres de ambos han decidido ir al psiquiatra (psicoanalistas por aquella época), y dice: “La psiquiatría es el regalo de estas navidades”. Regalo, añadimos nosotros, que no sólo no ha pasado de moda sino que se mantiene de rabiosa actualidad.

No obstante, la auténtica explosión de tratamiento psiquiátrico y psicológico se produce entre los años 80 y 90, coincidiendo con la aparición del DSM-III y los ISRS, fármacos vendidos como inocuos y carentes prácticamente de efectos secundarios a la vez que eficaces para todo un grupo de nuevas enfermedades. Donde antes el ser humano sufría tristeza, ahora padece depresión. Donde algunas personas resultaban ser tímidos, ahora tenían fobia social. Donde el personaje de Sartre en La náusea se enfrentaba a la angustia de existir, ahora el alprazolam era el tratamiento de elección para el ataque de pánico.  Donde reíamos leyendo las aventuras de Zipi y Zape o de Guillermo, o de Calvin y Hobbes, ahora deberíamos avergonzarnos al disfrutar con el padecimiento de niños afectos de trastorno por déficit de atención con hiperactividad y, encima, sin medicar.

En fin, sobradamente hemos hablado en este blog y algunos otros sitios acerca de esto. En 30 años aumentó la incidencia de la depresión 1.000 veces (como señalan Héctor González y Marino Pérez en su libro La invención de trastornos mentales. Una enfermedad rara y con tendencia a la remisión espontánea se convierte en una epidemia de casos que suelen evolucionar muchas veces a la cronicidad. Se dice que antes no se diagnosticaba y, a la vez, que no tratar la depresión provoca daño cerebral, lo cual nos hace preguntarnos por qué no encontramos a todas esas personas dañadas cerebralmente que eran depresivos no diagnosticados y no tratados antes de los años 90. El agumento del daño cerebral secundario a la depresión hay que reconocer que, aunque como hipótesis científica es de una debilidad vergonzosa, como estrategia de marketing no tiene precio (bueno, precio sí que tiene y bien que lo pagamos entre otras cosas con las rebajas de nuestros sueldos). Y ya saben que últimamente se ha puesto en cuestión (no en las cenas pagadas por laboratorios farmacéuticos, pero sí en varias revistas científicas) tanto la eficacia como la seguridad de los antidepresivos ISRS.

Muchos supuestos expertos de la Psiquiatría de este país recomiendan a la población acudir a sus Unidades de Salud Mental en caso de aparición de cualquier síntoma depresivo, entendiendo por tales los sentimientos de tristeza o incluso el cansancio, porque podría tratarse de una depresión enmascarada necesitada de tratamiento. Y hay quien recomienda que, ante cualquier alteración emocional se acuda también al psiquiatra porque puede padecerse un trastorno bipolar. Nos preguntamos qué clase de mundo estamos colaborando a crear en el que un ser humano no puede entristecerse, fatigarse o emocionarse sin ser considerado enfermo y precisar tratamiento. Éstas y similares llamadas a consulta no dejan de estar relacionados con cálculos matemáticos como los que hicimos aquí, por los cuales, dada la diferencia entre pacientes nuevos vistos en las Unidades de Salud Mental de Tenerife en un año y pacientes dados de alta, se necesitaría contratar ocho psiquiatras anuales en dicha isla sólo para mantener la sobrecarga actual como está sin empeorar más. “Como está” significa que te pueden ver aproximadamente una vez cada cuatro o cinco meses.

Aunque tal sobrecarga asistencial no deja de ser beneficiosa para intereses comerciales de las empresas farmacéuticas, de los que hemos hablado sobradamente, y también, por qué no decirlo, para intereses profesionales. Es decir, si hay tal inmensa cantidad de enfermos necesitados de psiquiatras, es que los psiquiatras somos muy necesarios y habrá que contratarnos sin dudar, ya sea el Estado o los mismos particulares. En relación con esto, asistimos a porcentajes esperados de patología psiquiátrica en población infantil cada vez más altos, en estrecha relación temporal con la inminente aprobación en nuestro país de la especialidad de Psiquiatría Infantil, para atender a ese 10% ó 20% de niños afectos de trastornos mentales, pues ¿que sería de ellos sin atención psiquiátrica especializada? (ésa es realmente una buena pregunta, ya que hace 30 años no había apenas atención psiquiátrica infantil, ¿qué fue de todos esos niños trastornados que no fueron tratados? Anda que si crecieron y se convirtieron en adultos más o menos sanos, vaya chasco para la nueva especialidad…

Pero no todo es psicofarmacología en esta función psiquiátrica de control social de (cualquier tipo de) malestar. La psicoterapia, tanto a nivel de sanidad pública como privada, juega un importante papel. Hemos de decir que somos defensores de la psicoterapia. Creemos que es una herramienta útil y necesaria para ayudar a algunos pacientes, y una orientación (varias, de hecho) imprescindible para ver al paciente como algo más que un montón de neurotransmisores en busca de equilibrio (con sustancias que lo que hacen es precisamente alterar, para bien o para mal, dicho equilibrio). Pero la psicoterapia no deja de tener sus sombras y su posible iatrogenia. Siempre nos ha llamado la atención la importancia que dan los buenos psicoterapeutas (y no es ironía) al hecho de devolver la responsabilidad al paciente… Y estamos de acuerdo, por supuesto, porque es un claro ejemplo de buena praxis en psicoterapia, pero no dejamos de preguntarnos: ¿y si no le hubiéramos quitado la responsabilidad en un principio por el hecho de iniciar terapia con un supuesto experto? Entonces, a lo mejor no sería necesario devolvérsela… Como señaló Alberto Ortiz en su ponencia en el reciente XXV Congreso Nacional de la AEN, existen actualmente varios estudios de resultados incómodos para los defensores de la psicoterapia, que hablan por ejemplo de resultados más negativos para grupos de personas que han recibido terapia de apoyo en momentos de catástrofe frente a las personas que no recibieron dicho tratamiento, cuyos resultados son mejores. Pueden encontrar dichos estudios aquí, aquí, aquí o aquí.

Aventuraremos una hipótesis (por lo tanto, una teoría no contrastada) que nos ronda por la cabeza hace un tiempo. Creemos que existe un meme en nuestra cultura en relación con este asunto, que no es otro que la idea de que “hablar de los problemas con un profesional es bueno / necesario para superarlos”. Es un meme porque se transmite de persona a persona, de generación en generación, e impregna nuestras manifestaciones artísticas más diversas, en cine, literatura, televisión, etc. Si tienes un problema que te preocupa, es imprescindible o, en todo caso, muy útil, que lo hables con un psiquiatra / psicólogo / psiloquesea para desahogarte / elaborarlo / superarlo. Nuestra idea es que tal meme se origina posiblemente (tal vez esto no sea correcto porque carecemos de suficiente información / formación histórica para saberlo con relativa seguridad) en los inicios del siglo XX y en relación con el extraordinario auge del psicoanálisis (o tal vez fuera al revés y fue el psicoanálisis el que surgió tras el citado meme). El caso es que se extiende poco a poco la idea de que hay que hablar de los problemas para solucionarlos o superarlos. Nos parece que en otras culturas o en épocas previas de la nuestra, dicho meme no existía. Tal vez en época de nuestros bisabuelos y abuelos, el meme dominante era algo así como “no hables de tus problemas, resígnate a ellos y sigue adelante”. Y la cuestión es que no nos parece que las personas que vivieron en esas épocas y esas culturas fueran necesariamente más desgraciados / infelices / enfermos que nosotros. De hecho, la impresión es más bien que cada vez se soporta menos cualquier dolor, frustración o malestar y enseguida necesitamos un experto que nos dé un remedio para aliviarnos, porque no somos capaces (o creemos no serlo) de salir adelante por nuestros propios medios personales y la ayuda de nuestros propios apoyos sociales.

Evidentemente, una vez instaurado el meme de que “hablar es bueno”, la gente inmersa en dicha cultura siente la necesidad de hablar y corre el riesgo de sentirse mal si no habla. Pero tal vez la eficacia de las psicoterapias tenga más que ver con la profecía autocumplida de esta idea cultural que con una realidad más o menos objetivable. Una especie de placebo para toda una cultura, por así decirlo. E insistimos en que sólo estamos hipotetizando y pensando en voz alta acerca de dudas que nos asaltan, pero que no por ello renegamos de la psicoterapia (a la que tanto hemos querido y que tanto hemos defendido, todo hay que decirlo). El debate entre los mismos autores del blog continúa aún.

Pero siguiendo con esta línea de pensamiento, tal vez la psicoterapia sea útil desde el punto de vista individual (o tal vez no, como Ortiz señalaba) pero llegue a ser perjudicial desde el punto de vista social. Es decir, si una persona que sufre un desengaño amoroso, por ejemplo, en su sufrimiento busca una ayuda psicoterapéutica y sale fortalecido de la misma, eso es indudablemente útil para esa persona. ¿Pero queremos una sociedad en la que ante un desengaño amoroso lo indicado sea tener que recibir un tratamiento psicoterapéutico por un profesional? ¿Y el inmenso beneficio de sentir que uno ha sido capaz de superar por sí mismo un dolor que parecía insuperable?

Queremos comentar también, siguiendo ideas de Guillermo Rendueles, la cuestión de cómo el tratamiento psiquiátrico de cualquier malestar queda siempre circunscrito al ámbito individual o como mucho familiar, pero dejando muy lejos cualquier aproximación social. Es decir, aunque el paciente que está ante nosotros sufra porque se ha quedado en paro, le han quitado la casa y no tiene dinero para pagar ni la ropa de sus hijos, a través del paso por la consulta psiquiátrica o psicológica, ya sean en la red pública o en la privada, dicho malestar queda conceptualizado más o menos explícitamente como una disrregulación bioquímica del cerebro de la persona, o como un mal paso por el Complejo de Edipo del sujeto, o como una distorsión cognitiva que impide procesar la información adecuadamente, o como una conducta aprendida que resulta problemática, o como una estructura familiar disfuncional… O algunas otras variantes, pero todas centradas en el cerebro del individuo, o la historia del individuo, o los pensamientos del individuo, o los actos del individuo, o la familia del individuo… Pero siempre sin salir del individuo… Nunca echando un vistazo más allá, por si acaso la estructura social y su funcionamiento tuvieran algo que ver con el hecho de que esa persona se haya quedado sin trabajo, sin casa y sin dinero, mientras los grandes capitalistas y sus políticos vasallos no paran de engordar sus cuentas de beneficios…

La Psiquiatría se convierte así, queramos los psiquiatras o más bien aunque no queramos, en un inmenso dispositivo uno de cuyos efectos termina siendo que miles y miles de personas que sufren por un orden social injusto se quedan en casa con el consejo de no tomar decisiones importantes hasta que estén mejor, mientras se miran el ombligo pensando en su serotonina, su complejo de castración, sus sobregeneralizaciones, sus condicionamientos o sus genealogías familiares… Desde luego, así no hay forma de tomar La Bastilla ni el Palacio de Invierno.

Si nos permiten la digresión, vivimos en una época curiosa. Internet mismo posibilita herramientas de comunicación instantánea hasta hace poco inimaginables, así como posibilidades de organización a través de las llamadas redes sociales sin igual en la Historia. Pero nosotros nos preguntamos: mientras escribimos manifiestos o apoyamos los de otros en facebook, o reenviamos mensajes indignados en twitter, o leemos blogs que algunos tildan de radicales como este mismo… ¿os dais cuenta de que seguimos todo el rato sentados en nuestro sillón sin apenas movernos, por mucho que creamos estar colaborando a hacer la revolución? Si nosotros fuésemos parte de los poderes financieros y políticos que deciden nuestro destino por encima de cualquier ilusión de democracia, entonces querríamos una oposición exactamente como el 15M: un montón de gente que se sienta pacíficamente en la calle a hacer asambleas para hablar y que expresamente rechaza cualquier tipo de jerarquía o constitución como movimiento político capaz de expresarse por los cauces existentes. Nos parece precioso, pero creemos difícil que a base de 15Ms hubiesen caído los Reyes de Francia o los Zares de Rusia. Y no se trata de hacer una llamada a la violencia, porque Mohandas Gandhi liberó un subcontinente del Imperio más poderoso de la Tierra sin disparar ni un solo tiro. Pero era un líder y tenía una organización. Y el 15M y los que con dicho movimiento simpatizamos carecemos de líderes y, encima, rechazamos organizarnos.

En nuestra opinión y volviendo a la Psiquiatría, deberíamos abandonar esta función en que la sociedad, algunos de nuestros supuestos expertos y muchas veces nosotros mismos como profesionales también, nos colocamos, porque sólo nos conduce a y nos perpetúa en una cultura en la que no sólo todo malestar es interpretado como patológico, sino que toda ausencia de felicidad absoluta es vista como enfermedad. Una Psiquiatría así termina por impedir a los seres humanos buscar su felicidad aceptando que nunca la encontrarán por completo, y lleva a creer y caer en falsos remedios y a buscar muletas diversas, condenando a muchas personas a iatrogenias terribles y a cronificaciones sin salida.

Tal vez la entrada nos ha quedado confusa, porque nosotros mismos no tenemos claras del todo las ideas sobre las funciones de la Psiquiatría. Sobre la necesidad en contadas ocasiones de ingresos involuntarios (es tan peligroso arrogarse el derecho de decidir por el bien del paciente…), sobre la psicoterapia, sobre sus luces y sus sombras… Pero pensamos que en algún lugar, no más allá del control de la conducta del loco y del malestar del triste, sino más bien dentro de cada uno de ellos, existe un espacio para una Psiquiatría que de verdad sea útil para algunas personas. Una Psiquiatría que ayude a la persona en un brote psicótico a dominar su angustia y superar su miedo. Una Psiquiatría que dé esperanza al delirante, al alucinado y a sus familias a entender que una crisis no significa una condena. Una Psiquiatría que acompañe al psicótico a lo largo de su camino, incluyendo por supuesto sus recaídas y sus recuperaciones. Una Psiquiatría que pueda, en algunos momentos, echar una mano a personas sanas en dificultades o con malestares que no saben resolver por sí mismos, pero sin erigirse en remedio mágico del dolor consustancial a la vida humana y a las sociedades que construimos. Por supuesto, es una frontera difusa y fácil de cruzar sin darse cuenta, pero de intentar fijarla de forma adecuada depende que nuestra disciplina pueda efectivamente ser un instrumento social de ayuda o, en lugar de ello, una herramienta más del poder que usa a la gente siempre como un medio (para ganar dinero o prestigio, o bien para limitar y controlar sus deseos de libertad y solidaridad) y nunca como un fin en sí misma.


Y, como sabemos desde el imperativo categórico kantiano, considerar a los otros como fines y no únicamente como medios es la esencia de la ética que, al fin y al cabo, es de lo que debería ir todo esto.