La psiquiatría más allá del paradigma actual (Psychiatry beyond the current paradigm; British Journal of Psychiatry)

De vez en cuando, publicamos una entrada (normalmente no escrita por nosotros) que creemos de excepcional importancia. Pues bien, ésta es una de esas entradas. De verdad, si sólo pueden leer un artículo sobre Psiquiatría este mes, he aquí el artículo. No se arrepentirán (o sí, pero en ese caso algo tendrán que hacer).

Hace pocos meses, leíamos en el British Journal of Psychiatry un artículo especial firmado por 29 autores, entre ellos algunos que ya conocíamos de publicaciones más que interesantes como Bracken y Thomas o Moncrieff. Se trata de una reflexión, general pero exhaustiva, sobre la situación actual de la Psiquiatría y su posible camino futuro, que creemos de lectura imprescindible.

Pese a nuestras lamentables dificultades con la lengua de Shakespeare, hemos llevado a cabo un amplio resumen y traducción del texto, para intentar colaborar a su difusión en la medida de nuestras posibilidades. Puede que algunas expresiones hayan quedado un tanto "forzadas" al verterlas al castellano, pero hemos preferido respetar al máximo la literalidad de lo escrito. Señalar también que, finalmente, nos hemos resignado a la inevitabilidad por ampliamente extendida de la traducción incorrecta de "evidence" por "evidencia" y no por "indicio" o "prueba" como sería más adecuado. Las referencias bibliográficas son igualmente del máximo interés y, aunque pueden consultarse en el artículo original, (disponible aquí), las iremos enlazando a lo largo del texto, en cada lugar donde aparecen para que sean más fácilmente accesibles (no regalamos viajes ni invitamos a comer, pero no dirán que no nos lo curramos, ¿eh?). La lista completa de los autores la encontrarán al final del texto.

LA PSIQUIATRÍA MÁS ALLÁ DEL PARADIGMA ACTUAL

¿Qué hace a un psiquiatra bueno? ¿Qué habilidades particulares se necesitan para practicar una "medicina de la mente"? Aunque es imposible responder a tales cuestiones completamente nosotros creemos que hay buenos indicios de que la buena práctica en Psiquiatría implica primariamente un compromiso con las dimensiones no técnicas de nuestro trabajo, tales como relaciones, significados y valores. La Psiquiatría ha estado hasta ahora guiada por un paradigma tecnológico que, aunque no ignorando estos aspectos de nuestro trabajo, los ha mantenido como asuntos secundarios. El predominio de este paradigma puede ser visto en la importancia que nosotros hemos otorgado a los sistemas clasificatorios, a los modelos causales de conocimiento del sufrimiento mental y al encuadre del cuidado psiquiátrico como una serie de intervenciones discretas que pueden ser analizadas y medidas independientemente del contexto(1).

En años recientes esta revista [The British Journal of Psychiatry] ha publicado una serie de editoriales argumentando que la profesión debería adoptar una identidad incluso más tecnológica y biomédica, y que los psiquiatras deberían centrarse en su dominio de la tecnología para permitir el progreso en el desarrollo de la investigación cerebral, genética, farmacológica y neurorradiológica (2,3,4). Esto resuena con las llamadas en Norteamérica para que la Psiquiatría llegue a ser simplemente una "neurociencia clínica" (5). Sin embargo, la promesa de avances terapéuticos procedentes de las ciencias del cerebro, siempre parece estar en el futuro, llevando a cuestionar su contribución a los avances en nuestro campo (6). De hecho, los propios neurocientíficos han llegado a ser más cautos acerca del valor de las aproximaciones reduccionistas al conocimiento de la naturaleza del pensamiento, emoción y comportamiento humanos (7, 8). Es más, hay abundantes pruebas de que las campañas anti-estigma basadas en modelos biogenéticos de la enfermedad mental grave han sido contraproducentes (9).

El creciente enfoque en la neurociencia ha significado que otros importantes desarrollos en la provisión de cuidado y apoyo para las personas con problemas de salud mental durante el curso del pasado siglo han sido descuidados. Históricamente, éstos han sido impulsados mayormente por cambios no técnicos que han promovido el empoderamiento y la inclusión social (10). Es generalmente aceptado que la clausura de los grandes asilos victorianos mejoró la calidad de vida de los pacientes. Pero esto fue principalmente el resultado de imperativos económicos combinados con una creciente comprensión de los efectos negativos de la institucionalización, más que, como frecuentemente se sugiere, una consecuencia de la introducción de nuevos fármacos (11,12). Otros desarrollos positivos han resultado del establecimiento de cuidados basados en la comunidad, multidisciplinarios y el surgimiento de los movimientos de usuarios de servicios y apoyos de voluntarios. Muchos psiquiatras han trabajado duro para promover estos desarrollos pero el creciente enfoque en aspectos técnicos y biomédicos del cuidado han servido para marginar tales esfuerzos.

El paradigma tecnológico

Desde sus orígenes en los asilos del siglo XIX (13), la Psiquiatría se ha enfrentado a una cuestión fundamental: ¿puede una medicina de la mente trabajar con la misma epistemología que una medicina de los tejidos?. A través de los siglos XIX y XX, se agarró pronto a la idea de que los problemas de salud mental son mejor entendidos a través de un idioma biomédico; que los problemas con sentimientos, pensamientos, comportamientos y relaciones pueden ser completamente entendidos con la misma clase de herramientas científicas que usamos para investigar problemas con nuestros hígados y pulmones. En décadas más recientes, los modelos de psicología cognitiva, tales como "procesamiento de la información"han sido desarrollados para trabajar con el mismo idioma técnico (14). El "paradigma tecnológico" que ahora guía la Psiquiatría incorpora estas perspectivas, trabaja con una orientación positivista (15) e implica las siguientes asunciones:

(a) Los problemas de salud mental son causados por mecanismos o procesos defectuosos de alguna clase, implicando sucesos fisiológicos o psicológicos anormales que ocurren dentro del individuo.

(b) Estos mecanismos o procesos pueden ser modelados en términos causales. No son dependientes del contexto.

(c) Las intervenciones tecnológicas son instrumentales y pueden ser diseñadas y estudiadas independientemente de relaciones y valores.

En el paradigma tecnológico, los problemas de salud mental pueden ser esquematizados y categorizados con la misma lógica causal usada en el resto de la medicina, y nuestras intervenciones pueden ser entendidas como una serie de tratamientos discretos dirigidos a síndromes o síntomas específicos. Las relaciones, significados, valores, creencias y prácticas culturales no son ignoradas pero llegan a tener una importancia secundaria. Este orden de prioridades se refleja en nuestro entendimiento del entrenamiento necesario de los futuros psiquiatras, en lo que se publica en las revistas científicas, en qué temas son seleccionados para análisis en conferencias, en los tipos de investigación que son promovidos y en cómo conceptualizamos nuestra relación con el movimiento de usuarios de servicios.

Nosotros sugerimos que este paradigma no ha servido bien a la psiquiatría. Ignorar los problemas epistemológicos fundamentales en el corazón de nuestros modelos no los hace desaparecer. Además, dicho paradigma no produce resultados que sean consistentes con las demandas de la medicina basada en la evidencia. Muchos dentro y fuera de la profesión están planteando preguntas minuciosas que suponen un reto a la teoría y práctica actuales. Por ejemplo, Marcia Angell, antigua editora del New England Journal of Medicine, lanzó un serio ataque a la orientación y práctica de la psiquiatría moderna en una serie de reseñas de libros el año pasado (16,17). El paradigma tecnológico enfatiza una tendencia hacia la medicalización de la vida diaria, la cual, alternativamente, se asocia con mercados en expansión para los agentes psicotrópicos. Esto ha dibujado críticas extendidas, incluso del presidente del grupo de tareas del DSM-IV (18). Este proceso ha también llevado a la corrupción de sectores de la psiquiatría académica a través de su implicación con la industria farmacéutica, dañando la credibilidad de la profesión en el proceso (19).

La psiquiatría ahora se enfrenta a dos retos que no puede ignorar. Primero, un cuerpo creciente de evidencia empírica que apunta a la importancia primaria de los aspectos no técnicos del cuidado a la salud mental. Si somos sinceros acerca de la promoción de la práctica "basada en la evidencia", tendremos que tomar esto seriamente. Segundo, la colaboración auténtica con los movimientos de usuarios de servicios solamente puede ocurrir cuando la Psiquiatría esté preparada para moverse más allá de la primacía del paradigma tecnológico. En contraste con el sentido de los editoriales recientes, nosotros argumentamos que el progreso real en nuestro campo no vendrá de la neurociencia y los fármacos (importantes como éstos podrían ser) sino de un re-examen fundamental de todo lo que es el cuidado a la salud mental y un replanteamiento de cómo el conocimiento genuino y experto puede ser desarrollado en el campo de la salud mental.

Evidencia empírica que cuestiona el paradigma actual

Muchos de nuestros pacientes se benefician del cuidado psiquiátrico e informan de mejorías con tratamientos farmacológicos y diferentes formas de psicoterapia. Esto no está en duda. ¿Pero cómo ocurren tales mejorías? Examinaremos la evidencia relacionada con el cambio terapéutico en la depresión y trastornos relacionados primero. Después examinaremos la evidencia para "trastornos mentales graves" (un término que usualmente incluye síndromes tales como "esquizofrenia" y "trastorno bipolar"). 

Cambio terapéutico en depresión y trastornos relacionados

Hay fuerte evidencia de que la mejoría en depresión viene principalmente de los aspectos no técnicos de las intervenciones. Recientes metaanálisis del tratamiento farmacológico para la depresión demuestran que las diferencias fármaco-placebo son mínimas (20, 21, 22, 23). Incluso en los subgrupos de individuos más severamente deprimidos, donde las diferencias se informaron como clínicamente significativas, son todavía pequeñas en términos absolutos y pueden ser simplemente el resultado de una reacción disminuida al placebo (24). El efecto placebo es un fenómeno complejo que implica experiencias conscientes e inconscientes (25,26). Entre otras cosas, implica la movilización de un sentido de la esperanza y el significado (27), y parecería que éste es el principal modo en el que estos fármacos funcionan. Los efectos psicoactivos de los antidepresivos, tales como los efectos sedativos de los tricíclicos, o el desapego emocional producido por los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, son también probablemente relevantes en su rendimiento en los ensayos clínicos, y puede o puede que no sean experimentados como útiles para algunos individuos. En general, la evidencia disponible no apoya la idea de que los antidepresivos funcionan corrigiendo un "desequilibrio químico" preexistente (28).

Dos revisiones recientes de comparaciones entre terapia electroconvulsiva (TEC) real con "simulada" también resaltan la importancia de los aspectos no técnicos de este tratamiento. Rasmussen (29) concluye que "una proporción sustancial de lo que parecían ser pacientes severamente enfermos respondieron a tratamiento simulado bastante claramente". Ninguno de los estudios revisados por Read y Bentall (30) encontraron diferencias significativas entre TEC real y simulada después del período de tratamiento. El estudio de Northwick Park (31), considerado por muchos como el estudio controlado de TEC de mejor diseño (32), es a menudo citado como muestra de evidencia para apoyar el uso de la TEC. Sin embargo, no hubo diferencia significativa, en un período de tratamiento de cuatro semanas, entre la TEC real y simulada en valoraciones de pacientes o enfermeras. La única diferencia positiva (para un grupo "crédulo" y percibida sólo por psiquiatras) había desaparecido un mes después del final del tratamiento. Durante seis meses, hubo dos puntos de diferencia, para ser exactos, en la escala Hamilton para la depresión a favor del tratamiento simulado. Es improbable que el ensayo, si se diseñara y ejecutara ahora de acuerdo a las guías actuales, pudiera haber sido informado como apoyando el uso del TEC y es notable que los investigadores, incluso en ese momento, concluyeron que "muchas enfermedades depresivas aunque graves pueden tener un resultado favorable con cuidado médico y de enfermería intensivo incluso si los tratamientos físicos no se dan" (31).

Conclusiones similares surgen de la literatura sobre psicoterapia. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tipo de psicoterapia más ampliamente apoyada hoy. Sus partidarios argumentan que funciona rectificando cogniciones incorrectas que se cree que causan depresión (33). Sin embargo, varios estudios han mostrado que la mayoría de los rasgos específicos de la TCC pueden ser dejados de lado sin que se afecten adversamente los resultados (34). Una revisión exhaustiva de estudios de los diferentes componentes de la TCC concluyó que hay "... poca evidencia de que intervenciones cognitivas específicas incrementen significativamente la efectividad de la terapia" (35).

La evidencia de que los factores no específicos, en lugar de las técnicas específicas, da cuenta de casi todo el cambio en terapia es aplastante. En su revisión de la evidencia sobre efectividad en psicoterapia, Budd y Hughes escriben "no ha aparecido ningún modelo claro de superioridad para ningún tratamiento" (36). Cooper proporciona un examen exhaustivo y actualizado de la investigación empírica en psicoterapia en general (37). Lo que aparece de la evidencia es que los factores no específicos (variables del cliente, sucesos extraterapéuticos, variables relacionales y expectativas y efecto placebo) da cuenta de casi el 85% de la varianza en resultados terapéuticos en el campo psicoterapéutico. En particular, la relación entre la alianza terapéutica y el resultado parece notablemente robusta en las diferentes modalidades de tratamiento y presentaciones clínicas (38). La falta de resultados claramente mejores por el uso de técnicas específicas no está limitada a entornos de investigación. Por ejemplo, en una revisión de más de 5.000 casos tratados en una variedad de entornos del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido, ninguna diferencia significativa en el resultado pudo ser atribuida a los modelos psicoterapéuticos específicos usados, con los factores no específicos tales como la relación terapéutica dando cuenta de la mayoría de la varianza en los resultados (39). Esto ha causado algunas dificultades para desarrollar las guías nacionales. Aunque la Guía de Referencia Rápida (40) del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) proporciona recomendaciones claras y definitivas en cuanto a qué terapias se recomiendan en los estados de depresión, una exploración de la guía completa (Clinical Guideline 90, (22)), revela que, en realidad, la evidencia de la superioridad de una aproximación particular está lejos de ser clara.

Recuperación en trastorno mental grave

El cambio desde un paradigma tecnológico resuena fuertemente con percepciones clave de la "aproximación basada en la recuperación" en el cuidado a la salud mental que ha llegado a ser crecientemente influyente (10). Hay una creciente apreciación de que la recuperación con significado personal de un trastorno mental grave no está necesariamente relacionada con los tratamientos específicos que son prescritos (41). La investigación ha señalado la importancia de la alianza terapéutica en resultados decisivos (42). Otros han señalado la importancia de la autoestima y un "locus de control interno" (43). Parece que crear un contexto terapéutico que promueva el empoderamiento y la relación y que ayude a reconstruir una autoidentidad positiva es de gran importancia (44, 45).

El concepto de recuperación está todavía en desarrollo (46). La evidencia de ambientes (47) y comunidades (48) no occidentales revela que las personas se recuperan de trastornos mentales graves a través de muchos caminos, señalando la importancia crucial de tomar en consideración la diversidad en el trabajo en salud mental, tanto teóricamente como terapéuticamente (49).

Al mismo tiempo, es crecientemente reconocido que las intervenciones técnicas específicas, tales como fármacos, tienen un impacto limitado en la carga global del trastorno mental grave (50). Un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados investigó la efectividad de fármacos antipsicóticos de primera y segunda generación y encontró que, en el mejor de los casos, las mejorías vistas en dos escalas comúnmente usadas (la Brief Psychiatric Rating Scale y la Positive and Negative Syndrome Scale) fueron "decepcionantemente limitadas" (51). Aunque los autores piden precaución contra la conclusión de que los antipsicóticos tengan "efectos insignificantes en la práctica clínica", dados sus hallazgos, y los de otros grupos (52), tal conclusión no parece irracional. El exceso de confianza en la psicofarmacología como la respuesta primaria al trastorno mental grave creó las condiciones para una ceguera hacia los graves efectos adversos de algunos fármacos psiquiátricos, y para una vergonzosa complicidad con las campañas de marketing de la industria farmacéutica que vendieron el espejismo de grandes innovaciones en fármacos antipsicóticos. Los pretendidos avances terapéuticos fueron, de hecho, "espurios" (53). Como Kendall señaló recientemente "la historia de los atípicos y los SGAs [antipsicóticos de segunda generación] no es la historia del descubrimiento y progreso clínico; es la historia de categorías fabricadas, dinero y marketing" (54). Estos fármacos se asocian con riesgo cardiovascular incrementado (55). Tales efectos iatrogénicos han sido citados como una de las razones para la significativamente disminuida expectativa de vida de las personas con enfermedad mental (56).

El equilibrio de evidencia no apoya la idea de que los problemas de salud mental son captados mejor a través de un idioma técnico o que el buen trabajo en salud mental puede ser caracterizado como una serie de intervenciones discretas. Esto no es decir que el conocimiento médico y la experiencia no son relevantes, e incluso vitales, en el campo de la salud mental. Sin embargo, los problemas con los que lidiamos piden a gritos una forma más matizada de entendimiento y práctica médicas. Como Kirmayer y Gold señalaron recientemente "Definir la psiquiatría como neurociencia aplicada revaloriza el cerebro pero nos incita a una disciplina que es tan carente de mente como de cultura" (57). Necesitamos desarrollar una aproximación a los problemas de salud mental que sea genuinamente sensible a la compleja interacción de fuerzas (biológicas, psicológicas, sociales y culturales) que son su base y que pueden ser usadas terapéuticamente. La evidencia está llegando a ser clara en el sentido de que para mejorar los resultados para nuestros pacientes, nosotros debemos concentrarnos más en los contextos, las relaciones y en la creación de servicios donde la promoción de la dignidad, el respeto, el significado y el compromiso sean priorizados (10). Debemos llegar a estar más familiarizados con la diversidad cultural, el empoderamiento del usuario y la importancia del apoyo entre iguales (58).

Colaboración con el movimiento de usuarios de servicios

Aunque los pacientes con enfermedad mental fueron colectivamente persiguiendo sus metas tan atrás como en el siglo XVII (59), no fue hasta la década de los años 80 del siglo XX que las organizaciones de usuarios efectivas aparecieron. Desde entonces, el auge del movimiento ha sido rápido. Sólo en el Reino Unido, se estima ahora que hay al menos 300 grupos con un número de miembros aproximados de 9.000 (60). El movimiento de usuarios de servicios es ahora mundial, con las organizaciones fundadas por usuarios de servicios siendo consultadas por gobiernos nacionales, la Organización Mundial de la Salud, las Naciones Unidas y la Asociación Psiquiátrica Mundial (61).

Aunque algunos usuarios de servicios son felices de definirse a sí mismos y sus problemas a través de un marco biomédico, muchos otros no. Tales grupos e individuos mantienen una variedad de puntos de vista, pero están generalmente unidos por un rechazo del marco tecnológico y el modo de definir sus problemas a través de un vocabulario experto y lógico. Un buen ejemplo es la Hearing Voices Network (HVN). Apareció en Holanda a finales de los años ochenta, después de ser iniciada por el psiquiatra Marius Romme (62). Se ha extendido a lo largo de Europa y América principalmente a través de los esfuerzos de las personas que oyen voces. La HVN no es solamente una organización de apoyo entre iguales, sino que también ofrece un modo diferente de entender y reaccionar al hecho de oír voces. Otras organizaciones, tales como Mind Freedom International y el Icarus Project no solamente ofrecen apoyo entre iguales, sino que también desafían el marco psicopatológico dominante. Por consiguiente, amplias secciones del movimiento de usuarios de servicios buscan reencuadrar las experiencias de enfermedad mental, malestar y alienación convirtiéndolas en retos humanos, más que técnicos (63).

Hay también evidencia de que muchos pacientes que no participan activamente en el movimiento de usuarios de servicios encuentran las intervenciones psiquiátricas problemáticas y algunas veces dañinas. En su estudio de puntos de vista de los usuarios de servicios, Rogers et al (64) encontraron que muchos usuarios de servicios no valoraban realmente la pericia técnica de los profesionales. En lugar de ello, estaban más preocupados con los aspectos humanos de sus encuentros, tales como ser escuchado, ser tomado en serio, y ser tratado con dignidad, amabilidad y respeto.

Conclusión

La psiquiatría no es neurología; no es una medicina del cerebro. Aunque los problemas de salud mental indudablemente tienen una dimensión biológica, en su misma naturaleza, alcanzan más allá del cerebro e implican dimensiones sociales, culturales y psicológicas. Éstas no pueden siempre ser captadas a través de la epistemología de la biomedicina. La vida mental de los humanos es discursiva por naturaleza. Como Harré y Gillet señalan "Debemos aprender a ver la mente como el punto de encuentro de una gama de influencias estructurantes cuya naturaleza solamente puede ser pintada en un lienzo más amplio que aquél proporcionado por el estudio de organismos individuales" (14). Los modelos reduccionistas fracasan en captar lo que es más importante en términos de recuperación. La base de evidencia está diciéndonos que necesitamos un desplazamiento radical en nuestro entendimiento de lo que está en el corazón (y quizás en el alma) de la práctica de la salud mental. Si nosotros vamos a operar en un modo basado en la evidencia, y trabajar colaborativamente con todas las secciones del movimiento de usuarios de servicios, necesitamos una psiquiatría que sea intelectual y éticamente adecuada para ocuparse de la clase de problemas que se le presentan. Además de la adición de más ciencia social y humanidades al curriculum de nuestros aprendices, necesitamos desarrollar una sensibilidad diferente hacia la enfermedad mental en sí misma y un entendimiento diferente de nuestro rol como médicos (65). Nosotros no estamos buscando reemplazar un paradigma con otro. Una psiquiatría post-tecnológica no abandonará las herramientas de la ciencia empírica o rechazará las técnicas médicas y psicoterapéuticas pero empezará a colocar los aspectos éticos y hermenéuticos de nuestro trabajo como principales, resaltando de ese modo la importancia de examinar valores, relaciones, política y las bases éticas del cuidado y la preocupación.

Un desplazamiento tal tendrá grandes implicaciones para nuestras prioridades de investigación, las habilidades que enseñamos a nuestros aprendices, la clase de servicios que buscamos desarrollar y el rol que jugamos en la gestión de riesgos. Esto representa un sustancial, pero excitante, desafío a nuestra profesión para reconocer lo que hace mejor. Nosotros siempre necesitaremos usar nuestro conocimiento del cerebro y el cuerpo para identificar causas orgánicas de alteración mental. Nosotros también necesitaremos conocimiento de psicofarmacología para proporcionar alivio de ciertas formas de malestar. Pero la buena psiquiatría implica compromiso activo con la naturaleza compleja de los problemas de salud mental, un saludable escepticismo ante el reduccionismo biológico, tolerancia ante la enmarañada naturaleza de las relaciones y significados y la habilidad de negociar estos problemas en un modo que empodere a los usuarios de servicios y sus cuidadores. De la misma manera que las habilidades para operar están en el corazón de la buena práctica quirúrgica, las habilidades en trabajar con múltiples estratos de conocimiento y muchos sistemas de significado están en el corazón de nuestro trabajo. Nosotros nunca tendremos una ciencia biomédica que sea similar a la hepatología o a la neumología, no porque seamos malos médicos, sino porque los problemas que tratamos son de una naturaleza diferente.

El entendimiento de la contribución única que la psiquiatría hace al cuidado de la salud sólo puede incrementar nuestra relevancia ante el resto de la medicina. Todas las formas de sufrimiento implican estratos de historia personal, incrustados en un nexo de relaciones significativas que son, una por una, incrustadas en sistemas culturales y políticos. Kleinman y van der Geest han criticado con razón el modo en el cual la medicina en general ha llegado a ver el "proporcionar cuidados" en términos puramente técnicos (66). Similarmente, Heath ha defendido la importancia de las relaciones y el entendimiento narrativo en la medicina general (67). La psiquiatría tiene el potencial de ofrecer liderazgo en este área. Retirarse a una identidad incluso más biomédica no sólo venderá a nuestros pacientes al descubierto sino que se arriesga a llevar a la profesión hacia abajo por un único y estrecho y callejón, cuando lo que se necesita es amplitud de miras a rutas alternativas.

Listado de autores:

Pat Bracken, Philip Thomas, Sami Timimi, Eia Asen, Graham Behr, Carl Beuster, Seth Bhunnoo, Ivor Browne, Navjyoat Chhina, Duncan Double, Simon Downer, Chris Evans, Suman Fernando, Malcolm R. Garland, William Hopkins, Rhodri Huws, Bob Johnson, Brian Martindale, Hugh Middleton, Daniel Moldavsky, Joanna Moncrieff, Simon Mullins, Julia Nelki, Matteo Pizzo, James Rodger, Marcellino Smyth, Derek Summerfield, Jeremy Wallace y David Yeomans.