Siguiendo con nuestra confesada vocación docente y a pesar de nuestra lamentable incapacidad financiera para sufragar gastos de congresos en centroeuropa o ni siquiera charlas científicas en restaurantes con botellas de vino a más de 50 euros, nos proponemos en esta entrada comentar y dejar enlazados unos cuantos estudios más o menos recientes sobre psicofármacos. A pesar de lo que algunos de nuestros críticos dicen, no somos una oscura plataforma anti-fármacos, sino que tenemos el curioso interés (sin conflicto alguno) de intentar conocer y, de paso, difundir, la información científica disponible sobre los fármacos que prescribimos a nuestros pacientes, para poder realizar una evaluación de riesgos y beneficios lo más certera posible. Tampoco pecamos ya de aviesas intenciones psicoanalíticas con las que tonteamos en nuestra juventud, ya que, a pesar del interés indudable de Jornadas como éstas, creemos que el psicoanálisis es mucho más un método de interpretación socio-cultural y psicológica que no una terapia aplicable en nuestro entorno público. O, al menos no sin un elevado coste potencial en iatrogenias diversas, de las cuales la dependencia y el descuido por el contexto más allá del ensimismamiento no serían las menores.
Como verán si siguen leyendo, los estudios que comentamos hoy son sobre antipsicóticos y antidepresivos. Debemos decir que nos encantaría traer estudios metodológicamente correctos, con tamaños muestrales adecuados, grupos control, dobles ciegos y esas cosillas del método científico sobre los supuestos efectos psiquiátricos de fármacos como el topiramato, la oxcarbazepina, la zonisamida, etc. Pero, más allá de algún panfletillo con estudios aplicados en doce personas y un gato que pasaba por allí, nunca hemos visto cosa parecida. Si alguien conoce un estudio sobre estos fármacos en sus usos psiquiátricos que sea digno de ser llamado trabajo científico, nos encantaría que nos lo facilitaran.
En fin, que mientras Obama y sus chicos nos resuelven todos los misterios misteriosos del cerebro humano y nos convierten a todos en neurólogos (freudnolopermita), vamos a comentar los trabajos mencionados:
Un artículo de marzo de 2013 de The Journal of Adolescent Health estudia la asociación entre antipsicóticos de segunda generación y cambios en el índice de masa corporal en adolescentes. Los hallazgos indican que el índice de masa corporal se incrementa de forma estadísticamente significativa en el grupo de pacientes tratados con antipsicóticos atípicos frente al grupo control no tratado. El antipsicótico que produjo el mayor incremento fue olanzapina, seguido de aripiprazol, luego risperidona y después quetiapina. Pueden ver el abstract aquí.
Un artículo de PLoS Medicine estudia el efecto de añadir antipsicóticos atípicos al tratamiento del trastorno depresivo mayor, llevando a cabo un metaanálisis cuyos resultados indican que estos fármacos son eficaces como tratamiento coadyuvante de la depresión mayor en reducción de síntomas depresivos evaluados por observadores. Pero, señala el artículo, los clínicos deberían interpretar estos hallazgos con cautela teniendo en cuenta el tamaño pequeño o moderado de los beneficios, la carencia de beneficio respecto a calidad de vida o discapacidad funcional, y la abundante evidencia de daño potencial relacionado con el tratamiento. Pueden leer el artículo completo aquí.
La revista Psychopharmacology publicó en marzo pasado un estudio de tres años de duración sobre efectividad en neurocognición de la medicación antipsicótica en primeros episodios de psicosis no afectivas, comparando risperidona, olanzapina y haloperidol. Los resultados muestran como conclusión principal que ni haloperidol ni olanzapina ni risperidona han demostrado efectividad sustancial en neurocognición. Pueden leer el abstract aquí.
Un artículo de 2011 del British Journal of Psychiatry recoge un metaanálisis de ensayos aleatorizados comparando antipsicóticos de primera generación, de segunda generación y placebo. Los hallazgos mostraron que, en el mejor de los casos, las mejorías vistas con las escalas BPRS y PANSS fueron "decepcionantemente limitadas". El artículo completo puede consultarse aquí.
La publicación Health Technology Assessment incluye un estudio en febrero pasado sobre efectividad y coste-efectividad de sertralina y mirtazapina en pacientes deprimidos con demencia, comparados con placebo. Las conclusiones señalan: "Los datos sugieren que los antidepresivos probados, dados con los cuidados normales, no son clínicamente efectivos (comparados con placebo) para depresión clínicamente significativa en enfermedad de Alzheimer". El estudio completo está disponible aquí.
Una revisión Cochrane de 2012 estudia la eficacia de duloxetina comparada con otros agentes antidepresivos. La revisión sistemática llevada a cabo concluye que duloxetina no pareció proporcionar una ventaja significativa en eficacia sobre los otros agentes antidepresivos para la fase aguda de tratamiento de la depresión mayor. No se encontraron diferencias en términos de eficacia, aunque duloxetina fue peor que algunos ISRSs y otros antidepresivos como venlafaxina en términos de aceptabilidad y tolerabilidad. El estudio pueden encontrarlo aquí. Y como de todo hay que saber, les recordamos los precios a dosis máximas según ficha técnica de los antidepresivos más usados:
- Citalopram a 40 mg/d: 12 euros/mes.
- Paroxetina a 50 mg/d: 18 euros/mes.
- Escitalopram a 20 mg/d: 19 euros/mes.
- Fluoxetina a 60 mg/d: 20 euros/mes.
- Sertralina a 200 mg/d: 23 euros/mes.
- Mirtazapina a 45 mg/d: 25 euros/mes.
- Mianserina a 150 mg/d: 28 euros/mes.
- Venlafaxina retard a 225 mg/d: 34 euros/mes.
- Bupropion a 300 mg/d: 43 euros/mes.
- Duloxetina a 120 mg/d: 100 euros/mes.
- Agomelatina a 50 mg/d: 120 euros/mes.
Como se puede ver, excepto la agomelatina, de la que ya hablamos en su día lo que había que hablar, duloxetina es la más cara de todos.
Un artículo publicado en 2012 en The Annals of Pharmacotherapy llevó a cabo una revisión bibliográfica sobre la seguridad de dosis bajas de quetiapina empleadas para el insomnio. La conclusión del abstract dice: "Hay potenciales problemas de seguridad cuando se usan dosis bajas de quetiapina para el tratamiento del insomnio. Estos problemas deberían ser evaluados en estudios prospectivos adicionales. Con base en los limitados datos y los problemas de seguridad potenciales, el uso de bajas dosis de quetiapina para el insomnio no se recomienda". Los informes de casos hallados incluían efectos secundarios graves tales como hepatotoxicidad fatal, síndrome de piernas inquietas, acatisia y ganancia de peso. Pueden leer el abstract aquí.
Por último, queremos comentar un poco más extensamente un artículo muy interesante (tal vez deberíamos decir inquietante) que se publicó en marzo pasado en el Schizophrenia Bulletin. Sus autores son Martin Harrow y Thomas H. Jobe. El trabajo se titula: "¿El tratamiento a largo plazo de la esquizofrenia con medicaciones antipsicóticas facilita la recuperación?". Lleva a cabo una revisión del tema y encuentra que, en estudios a corto plazo, se observa que dentro de los primeros 6 a 10 meses tras la discontinuación del tratamiento, recaen un 25 - 55% de los pacientes. Sin embargo, en los pacientes que permanecían estables más allá de estos 6 a 10 meses, las tasas de recaídas eran considerablemente menores. Estudios longitudinales a largo plazo muestran claramente que no todos los pacientes esquizofrénicos necesitarían antipsicóticos de forma continua durante períodos prolongados de tiempo, mostrando amplia evidencia de muestras de pacientes esquizofrénicos no medicados con resultados favorables. Se requieren estudios adicionales de cuántos pacientes esquizofrénicos se benefician de la administración continua de antipsicóticos, durante un período de tiempo prolongado, de qué factores identifican y separan pacientes esquizofrénicos que no necesitan tratamiento antipsicótico prolongado, y si el uso prolongado de antipsicóticos es dañino o no para algunos o para muchos pacientes. El artículo completo está disponible aquí.
Señalaremos también algunos datos de un artículo anterior de Harrow y Jobe que comentamos en alguna entrada previa, pero que creemos merece la pena traer a colación, en relación con las reflexiones de estos autores en este nuevo trabajo. El artículo previo, de 2007, incluyó 64 pacientes psicóticos jóvenes, debutantes o recientes, desde 1978 a 1983, aleatorizados a un grupo con medicación y otro sin ella. Se evaluó periódicamente su situación, presentándose en el artículo los resultados del año 15 de seguimiento. Se define período de recuperación a un año sin actividad psicótica, sin recaída y con actividad social y laboral. Los resultados indican:
- En el grupo de pacientes medicados, se encuentran en recuperación a los 2 años el 7%, a los 4,5 años el 6%, a los 7,5 años el 12%, a los 10 años el 6% y a los 15 años el 5%.
- En el grupo de pacientes no medicados se encuentran en recuperación a los 2 años el 21%, a los 4,5 años el 39%, a los 7,5 años el 40%, a los 10 años el 44% y a los 15 años el 40%.
- A los 15 años, en el grupo de pacientes con medicación, estaba en recuperación el 5%, con mejoría aceptable el 46%, con resultado pobre el 49% y con actividad psicótica el 64%.
- A los 15 años, en el grupo de pacientes sin medicación, estaba en recuperación el 40%, con mejoría aceptable el 44%, con resultado pobre el 16%, con actividad psicótica el 28% y trabajando el 50%.
Pueden acceder al trabajo completo aquí.
Harrow y Jobe, como otros autores, plantean la posibilidad que parte de las recaídas tempranas tras interrupción de medicación o de los malos resultados observados en los pacientes medicados a largo plazo respecto a los no medicados, podrían obedecer a fenómenos del tipo de hipersensibilidad u otras modificaciones en el funcionamiento de la neurotransmisión dopaminérgica secundarias precisamente al empleo de antipsicóticos, sobre todo durante período prolongados de tiempo.
Creemos que son trabajos que contradicen en gran parte la práctica clínica habitual de tratar la esquizofrenia (y eso, con la interesada confusión existente hoy en día entre psicosis aguda y primer episodio psicótico, incluye casi cualquier tipo de psicosis) con medicación antipsicótica de por vida, muchas veces además a dosis altas y con politerapia. Y pensamos que dichos trabajos deben ser leídos y estudiados para, como mínimo, promover cierta reflexión sobre si dicha práctica habitual es la más útil para nuestros pacientes o no. En dicha reflexión estamos.
¿Por qué reducir todos los planteamientos que se hacen sobre esquizofrenia en tratamiento farmacológico o tratamiento psicológico, cuando está demostrado que la combinación de ambos es mucho más efectiva? ¿Por qué excluir psicoterapias dinámicas derivadas del psicoanálisis, cuando por otra parte su aplicación da resultados tan positivos y humanos? Me pregunto, si toda la sintomatología e hipersensibilidad en el funcionamiento de neurotransmisores no puede también comprenderse en el funcionamiento de la persona. Si se comprende al paciente, si uno se para a pensar en lo que le sucede, verá que sus delirios, sus síntomas, lo que dice, tiene sentido, y la comprensión mutua (terapeuta-paciente) de ese sentido, ayuda mucho más al paciente a progresar y disminuir sus síntomas y dificultades con la realidad, que un tratamiento farmacológico despersonalizado, terrible para su la calidad de vida y de una ineficacia que muchas veces se replantea si su beneficio es equiparable a su coste.
ResponderEliminarMagnífico en sus varios aspectos.
ResponderEliminarEntendemos poco del funcionamiento del cerebro y las reacciones a las medicaciones son altamente individuales y esto es lo que necesita estudiarse mejor. Desde Jablensky y Sartorius se sabe que el pronóstico de la esquizofrenia en el tercer mundo es mucho mejor y no hay otra razón que el menor papel de la medicina tecnológica y el mayor papel de entornos adaptables allí. ¿Conoces la idea de "nidoterapia" de Tyrer?.
¿Porqué hablas de freudnolopermita: Freud fue un gran neurólogo y sus ideas sobre la paralísis cerebral, la representación objetal y la agnosia son todavía muy importantes y la influencia de sus ideas en la relación medico/paciente insustituibles. Otra cosa es que el psicoanalisis se haya convertido en una secta habitada por neuróticos crónicos que continuan sus análisis interminables a costa de sus pacientes. Cuando estos consienten bien, pero no es así siempre.
Para añadir a tus estudios. Una revisión de Melissa Carrasco y Fred Volkmar en Pediatrics pone en entredicho la utilidad de los ISRS en las estereotipias y conductas restrictivas del autismo. Un cuento parece, basado en la idea de que tales conductas tenían que ver algo con las obsesinoes neuróticas. pero la fé en el cientifismo lo permite todo.
Soy lego en Psiquiatría y carezco de experiencia directa con psicóticos graves. Pero sospecho que cualquier persona largamente medicada, precisamente por someterse a ello, demuestra una profunda necesidad de creerse biológicamente "enferma", y de seguir estándolo, porque es una manera de eludir sus conflictos psíquicos y de sentirse "comprendida", "cuidada", incluso "integrada" en un algún contexto humano -aunque sea el de los "locos sin remedio"-. En mi opinión, siendo estas personas emocionalmente muy infantiles y destrozadas, es seguramente lo mejor que pueden permitirse. Según mi experiencia personal, estos pacientes no aceptan la psicoterapia dinámica. Están... "psiquiatrizadas".
ResponderEliminarPor el contrario, los pacientes sin medicar es probable que no estén emocionalmente tan rotos, y/o dispongan de más apoyos emocionales de su entorno y, por tanto, disfruten de más autoestima y capacidad de vivir. Por tanto, sus síntomas de todo tipo tienden a ser menos acuciantes y, en fin, su "autoprogramación" inconsciente para la cronificación es mucho menor.
En todo caso, creo que mientras sigamos atribuyendo el trastorno mental a "la neurona" y no al propio sufrimiento humano (las neuronas sólo son un "factor común" de toda experiencia), andaremos bastante perdidos.
Un saludo.
En los últimos 30 años se ha puesto en duda la eficacia de los psicofármacos no porque éstos no sean útiles para el tratamiento de los trastornos o ¿enfermedades? mentales, sino porque en el fondo los psicofármacos no responden a una Teoría General del Trastorno Mental. Las diversas hipótesis sobre las que se han comercializado los psicofármacos NO HAN SIDO PROBADAS. Es más, estas hipótesis se consideran hoy en día ideas simplistas lanzadas por la industria farmacéutica: resumiendo, la TEORÍA DEL DESEQUILIBRIO QUÍMICO para cada uno de los trastornos mentales NO FUNCIONA. Pues si aceptamos cualquiera de las variantes de la teoría del desequilibrio químico (por ejemplo, un exceso o una disminución)de Dopamina en la depresión...) estamos aceptando que la nosografía psiquiátrica es esencialmente correcta. Hay pues, depresión, esquizofrénia, trastorno bipolar, etc. ¿Pero existen de verdad como entidades naturales? Así, nos quieren hacer creer que hay modelos animales de depresión, esquizofrénia, etc., sólo porque "reproducen" algunos de sus síntomas en pequeñas ratas de laboratorio. ¿Cómo surgen las etiquetas psiquiátricas? ¿En base a qué teoría sobre la sintomatología, la psicosis, el sufrimiento psíquico o el comportamiento humano, se construyen estas categorías psiquiátricas?
ResponderEliminarPor suerte me he topado hoy con este blog, que nos invita a replantearnos el tratamiento de los pacientes con psicosis (gracias). Me lama la atención que no mencionan para nada la TEC. ¿no se usa en vuestro país?
ResponderEliminarLos felicito,