lunes, 8 de julio de 2013

Mala farma, de Ben Goldacre (o de cómo ha llegado a ser evidente que el emperador está desnudo)


Acabamos de terminar la lectura de Mala farma, la traducción al castellano del libro Bad Pharma, de Ben Goldacre. El autor, por si no lo conocen, es psiquiatra, periodista científico y ejerce la medicina para el NHS, el servicio nacional de sanidad británico. Es autor de la columna semanal "Bad Science" en el periódico The Guardian y ha sido galardonado con el premio al Mejor Artículo del Año otorgado por la Association of British Science Writers en 2003 y 2005, el premio de la primera edición del Statistical Excellence in Journalism Award de la Royal Statistical Society y el premio al mejor freelance del año en los Medical Journalist Awards de 2006 (no vaya alguien a pensar que es un intransigente talibán agachado en alguna cueva y rodeado de textos de Freud, restos de crack y un par de viejos kalashnikov).

El libro nos ha dejado profundamente impresionados y, desde luego, recomendamos encarecidamente su lectura. Nos atreveríamos a decir que es poco menos que imprescindible para cualquier profesional sanitario que quiera hacer su trabajo con conocimiento de causa del estado de cosas existente. No es un texto que defienda ninguna teoría de la conspiración, y basa todas sus -terribles- afirmaciones en abundante bibliografía y datos contrastados. No es un texto que haga apología de supuestas medicinas alternativas, más o menos orientales y/o naturales y sin base científica alguna, pues, por el contrario, reivinda la necesidad de una firme base científica para conocer los fármacos que usamos, base que nos es sistemáticamente escamoteada con, por ejemplo, la ocultación por parte de la industria farmacéutica, que es quien lleva a cabo la mayor parte de la investigación médica hoy en día, de los ensayos clínicos con datos desfavorables. O bien esa misma industria farmacéutica manipula la redacción de los artículos científicos para exagerar los supuestos beneficios de sus productos, a sabiendas que los médicos normalmente no tienen tiempo más que a echar un vistazo superficial del trabajo, dada la ingente cantidad de bibliografía que se publica cada día, y que nos vamos a quedar con unas conclusiones chulas para el fármaco en cuestión, por más que el análisis estadístico correcto no fuera ni mucho menos tan optimista.

El libro está plagado de ejemplos de actividades que son para echarse a temblar. Y lo decimos nosotros, que hemos criticado hasta la saciedad ciertos malos usos de la industria farmacéutica y los profesionales que actúan en mayor o menor connivencia con ella, como pueden ver en este mismo blog. De verdad que para echarse a temblar. Pero no porque sean ejemplos más o menos terroríficos, sino porque se pone de manifiesto claramente todo un trasfondo donde esta corrupción científica revela un funcionamiento sistémático y bien establecido, no siendo, como les gustaría que creyéramos a los que se benefician de ello, ni casos puntuales de personas individuales sin escrúpulos, ni ejemplos de prácticas antiguas que ya no se llevan a cabo.


Goldacre cuenta con abundante bibliografía diversos aspectos del problema:


  • La ocultación de datos por parte de las empresas farmacéuticas, cuando los resultados de las investigaciones que llevan a cabo (insistimos: la inmensa mayoría de las realizadas hoy en lo referente a fármacos) no van a ser útiles para la venta de sus productos.


  • La manipulación, más o menos grosera, de los estudios que sí se publican, para que sean lo más beneficiosos posibles para las ventas del producto en cuestión.


  • La falta de adecuada regulación y control por parte de las agencias públicas que deberían velar por el correcto funcionamiento de la industria. La FDA americana o la EMA europea aprueban los nuevos fármacos exclusivamente mediante ensayos comparativos con placebo, sin importar cómo sería la comparación con tratamientos ya existentes, normalmente más conocidos y baratos. O cómo estos organismos tampoco intervienen para obligar a las empresas a realizar adecuados estudios postcomercialización por los posibles problemas de seguridad de los fármacos nuevos. O cómo el personal de estos organismos públicos (como el de otros) acaba trabajando sin pudor para las empresas a las que hasta hace dos días supuestamente controlaba...



Goldacre dedica, por supuesto, unas cuantas páginas a las intervenciones de marketing de la industria con los médicos, en lo referente a visitadores comerciales y los obsequios, comidas, viajes, congresos en lujosos hoteles, etc. Saben de sobra nuestra propia opinión sobre ello: no aceptamos ningún tipo de obsequio proveniente de la industra y nuestra formación continuada nos la pagamos nosotros o nos la buscamos de forma independiente de la industria. Más ético y también más eficaz, creemos nosotros. Goldacre defiende la misma posición y plantea que sería necesario (y, posiblemente, muy gracioso) que en cada consulta médica hubiera un cartel con la siguiente información: empresas que han heho pagos en obsequios, dinero o formación al médico, importe exacto y desglosado de dichos pagos y medicamentos que dichas empresas venden. Para que los pacientes pudieran estar informados. Nosotros, como no aceptamos nada en los últimos tres años (y para siempre) tendríamos el cartel en blanco. Y los compañeros que aceptan pagos para congresos, por charlas, o en especie como libros (u otras cosas), como tranquilamente afirman que eso no influye en su prescripción, suponemos que no tendrían problema en escribir dichos carteles y explicar a sus pacientes que, evidentemente, todo ello no influye en que vayan a prescribirles un medicamento u otro.

El libro contiene además, en cada capítulo, posibles soluciones a cada problema descrito, desde el punto de vista de pacientes, asociaciones, médicos, administración y de la propia industria. No es sólo una descripción de la basura, sino una herramienta para empezar a limpiarla.

Hay múltiples referencias a estudios y artículos que demuestran las afirmaciones que hace el autor, algunas de las cuales hemos querido resumir aquí, pero no hemos querido hoy recoger ninguna de tales referencias (tal vez lo hagamos en entradas futuras) porque de verdad que creemos que merece la pena leer el libro completo y encontrar en él dichas referencias, con todas las reflexiones que las acompañan.

Cuando lo compramos, leímos primero la introducción, que nos fascinó pero a la vez nos hizo dudar de que el autor fuera realmetne capaz de cumplir en la obra con todas las metas que se marcaba en dicha introducción, tan ambiciosa. Podemos decir ahora que cumple con creces lo prometido y que no decepciona en ningún momento. Aunque de verdad que acojona.

Recogemos a continuación esa introducción de Ben Goldacre, prácticamente completa, sin otro interés que estimularles a leer el libro completo. No se arrepentirán (o tal vez sí):



MALA FARMA

Introducción:


La medicina está en quiebra,  y creo sinceramente que si los pacientes y el público en general llegaran a comprender plenamente el perjuicio que se les causa -consentido por médicos, académicos y entidades reguladoras- se indignarían. Que el lector juzgue por sí mismo.


Nos complacemos en la creencia de que el fundamento de la medicina está en la evidencia y los resultados de pruebas imparciales, cuando, en realidad, esas pruebas están muchas veces plagadas de errores. Nos satisface suponer que los médicos están al corriente de publicaciones con información sobre investigación médica, cuando, en realidad, gran parte de esa investigación se la ocultan las empresas farmacéuticas. Nos complace suponer que los médicos cuentan con una buena formación, cuando, en realidad, gran parte de su formación la subvenciona la industria. Nos gusta creer que las entidades reguladoras únicamente autorizan la salida al mercado de fármacos eficaces, cuando, en realidad, aprueban fármacos inútiles y ocultan a médicos y pacientes datos sobre sus efectos secundarios, sin darle ninguna importancia.


Voy a explicarles cómo funciona la medicina en un párrafo que parecerá tan absurdo y tan ridículamente atroz, que pensarán al leerlo que es muy posible que exagere, pero en este libro analizaremos cómo el edificio de la medicina en su conjunto está dañado, desde la base, porque la evidencia al uso para adoptar decisiones está sistemática e irremediablemente distorsionada; y eso es grave. La medicina, los médicos y los pacientes se guían por datos abstractos para adoptar decisiones en el mundo real de la carne y la sangre, y si esas decisiones son erróneas, pueden causar muerte, sufrimiento y dolor.


No se trata de una historia de terror de dibujos animados ni nada parecido a las teorías de la conspiración. Las empresas farmacéuticas no ocultan el secreto de la cura del cáncer ni nos matan con sus vacunas. Esa clase de historias contiene, si acaso, una verdad poética: todos sabemos de forma intuitiva, por cosas que oímos, que algo va mal en la medicina, pero muchos de nosotros -médicos incluidos- ignoramos exactamente el qué.


El escrutinio público de estos problemas ha quedado vedado por la complejidad de resumirlos en un párrafo o siquiera en 3.000 palabras. Éste es el motivo de la inacción de los políticos, cuando menos en parte, pero también la razón de que tengan en sus manos un libro de casi cuatrocientas páginas. Las personas en las que ustedes han podido confiar para solucionar tales problemas les han defraudado, y como precisarán entender debidamente un problema para después poder solucionarlo ustedes mismos, este libro encierra cuanto necesitan saber.


Fuera de toda sospecha, este libro defiende meticulosa y concienzudamente cuanto se afirma en el siguiente párrafo.


Los test de los fármacos los llevan a cabo quienes los fabrican, utilizando ensayos mal diseñados sobre un reducido número de participantes inadecuados y poco representativos, y analizándolos por medio de técnicas métodológicamente erróneas, hasta el punto de que llegan a exagerarse los beneficios del tratamiento. No es de extrañar que la tendencia de esos ensayos sea la de arrojar resultados que favorecen al fabricante. Cuando los ensayos dan resultados que no gustan a las farmacéuticas, estas pueden perfectamente ocultarlo a médicos y pacientes, de manera que sólo les llega una imagen distorsionada sobre los efectos reales del fármaco. Los reguladores ven casi todos los datos de estos ensayos o pruebas, pero sólo al principio de "la vida" del fármaco, y a partir de esa fase no revelan los datos a médicos y pacientes, ni siquiera a otras entidades oficiales. A partir de ahí, esa evidencia distorsionada se comunica y se aplica de manera también distorsionada. En cuarenta años de práctica, después de salir de la facultad, un médico oye hablar de los fármacos que funcionan a través de tradiciones ad hoc, por boca de los visitadores farmacéuticos, de otros facultativos o por las revistas. Pero tales colegas profesionales quizás estén a sueldo de las farmacéuticas -en secreto, muchas veces-, igual que sucede con las revistas y con los grupos de pacientes. Finalmente, las revistas académicas, que todo el mundo cree objetivas, están en no pocas ocasiones planificadas y redactadas por quienes trabajan directa y solapadamente para las farmacéuticas. Hay publicaciones puramente académicas que son propiedad de una empresa farmacéutica. Y, al margen de todo lo dicho, en el caso de algunas de las principales y más reticentes afecciones para la medicina, no sabemos cuál es el mejor tratamiento porque no queda dentro del marco de intereses comerciales de ninguna empresa. Estos son algunos de los problemas pendientes, y, aunque se ha afirmado que muchos están solucionados, la mayor parte sigue sin resolverse; así que persisten y, lo que es peor, hay quien asegura que no pasa nada.


Hay material de sobra. Se manejan muchos datos más atroces de lo que el anterior párrafo da a entender. Hay historias particulares que les obligarán a cuestionarse seriamente la integridad de los individuos implicados; otras que les irritarán, y otras -supongo- que les entristecerán profundamente. Pero confío en que al final comprendan que no se trata de un libro sobre la perversidad de las personas; de hecho, es posible que buenas personas, en sistemas de organización aberrantes, perpetren actos sumamente dañinos a desconocidos, a veces sin apenas percatarse. La normativa actual -para empresas, médicos e investigadores- encierra incentivos perversos, y nos iría mucho mejor arreglando esos sistemas degradados y dañinos que intentando desterrar la avaricia del mundo.


Habrá quien diga que este libro es un ataque a la industria farmacéutica; desde luego que lo es. Pero no es sólo eso; no únicamente. Sospecho que la mayoría de quienes trabajan en esa industria tiene básicamente buen corazón, y no ignoro que no existiría medicina sin medicamentos. Las empresas farmacéuticas de todo el mundo han logrado en los últimos cincuenta años innovaciones extraordinarias que han salvado vidas de una manera espectacular, pero eso no les da carta blanca para ocultar datos, engañar a los médicos y perjudicar a los pacientes.


Hoy en día cuando un académico o un médico afirma que trabaja en la industria farmacéutica, lo hace muchas veces con cierto gesto de reparo. Mi deseo es trabajar en pro de un mundo en el que médicos y académicos pueden sentirse activamente optimistas respecto al hecho de colaborar con la industria para mejorar tratamientos y beneficiar a los pacientes. Este propósito exigirá grandes cambios, y algunos de ellos ya se están haciendo esperar demasiado.


Para ello, dado que las historias que expongo son tan preocupantes, he intentado ir más allá de la simple documentación de problemas y, por eso, cuando hay soluciones obvias, las expongo claramente. Aún así, también he incluido al final de cada capítulo sugerencias sobre qué puede hacer el lector para mejorar las cosas. Son sugerencias hechas a medida de su condición, ya se trate de un médico, un paciente, un político, un investigador, un regulador o una empresa farmacéutica.


Pero, sobre todo, no quiero que el lector pierda de vista una cosa: se trata de un libro sobre ciencia al alcance del público en general. Los trucos y las tergiversaciones referidos en sus páginas son casi una maravilla, por intrincados y fascinantes en sus detalles, pero a la auténtica magnitud de este criminal desastre solo se llega desentrañando los pormenores. La buena ciencia ha sido pervertida a escala industrial; ha sido un proceso lento, producto de una evolución natural a lo largo del tiempo. Y lo han perpetrado personas normales y corrientes, aunque muchas de ellas no sepan siquiera lo que han hecho. 


Quiero que las descubran y se lo digan.



Qué van a leer:


El libro sigue un sencillo itinerario.


Comienza defendiendo la argumentación principal: hay mayor probabilidad de que las pruebas clínicas financiadas por la industria den resultados favorables al fármaco del promotor del ensayo, circunstancia demostrada ya sin lugar a dudas en las investigaciones actuales. En el capítulo en que se aborda este tema nos las veremos por primera vez con el concepto de "revisión sistemática". Una revisión sistemática es un escrutinio imparcial de la evidencia en una cuestión concreta. Y es la evidencia de mayor calidad posible; y, siempre que las hay, se recurre a esas revisiones sistemáticas a lo largo del texto como prueba, complementándolas con estudios particulares únicamente para que el lector se haga una idea de cómo se ha realizado la investigación o cómo se ha perpetrado el daño.


Analizaremos a continuación cómo se las compone la industria farmacéutica para crear todas esas pruebas clínicas favorables a sus medicamentos. Nos detendremos en primer lugar en las revisiones de la evidencia demostrativa de que los datos sobre ensayos clínicos desfavorables se ocultan sin más a médicos y pacientes. Las empresas de este ramo de la industria tienen derecho a efectuar hasta siete estudios clínicos, pero la pauta habitual es que publiquen únicamente los que arrojan datos favorables. Pero esto, además, sucede en todos los ámbitos de la ciencia y de la medicina: en la investigación básica de laboratorio, en la que las publicaciones selectivas plagan la bibliografía especializada de falsos positivos, haciendo perder el tiempo a todo el mundo; en las pruebas clínicas previas en las que se oculta la evidencia de que el fármaco puede ser peligroso, y en los ensayos de mayor amplitud utilizados como informe para la práctica clínica actualizada. Dado que a médicos y pacientes se les ocultan numerosos datos de ensayos clínicos, no podemos hacernos una idea exacta de los auténticos efectos de los tratamientos que aplicamos diariamente en medicina. En el capítulo que se aborda este aspecto, los casos expuestos abarcan desde antidepresivos y estatinas, hasta fármacos para el cáncer y pastillas para adelgazar, pasando por el Tamiflu, medicamento contra la gripe en el que los gobiernos de todo el mundo gastaron miles de millones de dólares ante el temor de una pandemia, pese a que la evidencia de que reduce los índices de neumonía y defunciones sigue, de momento, sin revelarse.


Damos después un paso atrás para ver de donde vienen los fármacos, y describimos el proceso de su desarrollo a partir del momento en el que alguien sueña con una nueva molécula, hasta las pruebas de laboratorio en modelos animales, primeras pruebas en seres humanos y primeros ensayos clínicos necesarios para demostrar que un medicamento da buenos resultados en los pacientes. Sospecho que aquí se llevarán alguna sorpresa. Las primeras pruebas en "seres humanos" sujetos a riesgo se llevan a cabo en personas sin techo, pero, además, se "globalizan" muchos ensayos clínicos, una nueva modalidad que ha surgido repentinamente tan sólo en los dos últimos años. Esto plantea graves problemas éticos, dado que los participantes en estas pruebas en países en vías de desarrollo no suelen beneficiarse de esos costosos nuevos fármacos, y otros problemas no menos desdeñables en cuanto a la fiabilidad de los datos.


Posteriormente, examinaremos la normativa regulatoria y los pasos que deben seguirse para lanzar un fármaco al mercado, y veremos que el listón de restricciones es muy bajo: sólo se exige demostrar que el fármaco es mejor que nada, a pesar de que existan ya en el mercado tratamientos muy eficaces. Esto significa que a pacientes reales se les administra por las buenas un simulacro de pastilla, simple placebo, y que además se lanzan al mercado fármacos que son peores que tratamientos ya en uso. Veremos que las empresas farmacéuticas incumplen sus promesas sobre estudios de seguimiento y que las entidades reguladoras se lo consienten. También veremos cómo se ocultan los datos sobre los efectos secundarios y la eficacia a los reguladores, y cómo estos, a su vez, son obsesivamente secretistas y no revelan los datos de los que disponen a médicos y pacientes. Finalmente, expondremos los daños que causa tal secretismo: la capacidad de "muchos ojos" para detectar problemas en los medicamentos suele ser considerable, y algunas de las consecuencias más nocivas que se les pasa por alto a los reguladores sólo son detectadas por académicos tras ingentes esfuerzos para acceder a los datos.


Realizaremos asimismo un recorrido por los "malos ensayos clínicos". Es tentador creer que un simple ensayo clínico es sin excepción un test imparcial para un tratamiento; lo sería si estuviese adecuadamente realizado. Pero a lo largo de muchos años se han ideado infinidad de trucos que permiten a los investigadores exagerar los razonamientos sobre beneficios de los tratamientos sometidos a prueba. Llegados a este punto, pensarán que en algunos casos se trata de errores inocentes; francamente, yo lo dudo mucho y me interesa más ver lo elaborados que están. Pero más importante aún es que expondremos lo evidentes que resultan tales trucos y cómo a lo largo de la cadena, desde los comités deontologicos hasta las revistas académicas, personas que deberían tener más cuidado, han permitido que empresas e investigadores se implicaran en esas vergonzosas y descaradas tergiversaciones.


Tras una breve digresión para explicar cómo podrían abordarse algunos de los problemas sobre evidencia distorsionada y evidencia nula, nos fijaremos en la comercialización, que es el tema que ha centrado la mayoría de obras anteriores sobre las farmacéuticas.


En ese capítulo explicaremos que las empresas farmacéuticas gastan decenas de miles de millones de libras al año intentando cambiar las decisiones sobre tratamientos que adoptan los médicos; de hecho, gastan en comercialización y publicidad el doble que en investigación y desarrollo de un nuevo fármaco. Como lo que queremos todos es que que los médicos receten medicamentos basados en la evidencia, y la evidencia es universal, sólo una posible razón justifica ese enorme gasto: la de distorsionar una práctica cuya directriz ha de ser la evidencia. Todo ese dinero proviene directamente de los pacientes y de los gobiernos, por lo que nosotros mismos pagamos esa prerrogativa de la industria. Los médicos dedican cuarenta años a la práctica de la medicina con muy poca formación tras las prácticas iniciales, y en cuatro décadas los cambios en medicina son radicales, y mientras ellos procuran estar al día se ven sometidos a un auténtico bombardeo de información: publicidad no representativa de los beneficios y riesgos de nuevos medicamentos; aluvión de visitadores médicos de las farmacéuticas que espían en archivos confidenciales de prescripción a pacientes; colegas que reciben calladamente pagos de farmacéuticas; "material didáctico" subvencionado por la industria; artículos de revistas "académicas" independientes que discretamente redactan empleados de las farmacéuticas, e incluso cosas peores.


Para terminar, examinaremos qué puede hacerse. Aunque un médico honrado pueda no hacer caso al fraude de ese acoso comercial, los problemas causados por la evidencia tergiversada afectan a todo el mundo sin excepción. Los médicos más caros del mundo solo pueden adoptar decisiones sobre atención médica al paciente al socaire de la evidencia de dominio público de que dispongan, y ninguno posee un acceso secreto, por lo que si esa evidencia les llega tergiversada, estamos todos expuestos a sufrimiento, dolor y muerte evitables. Hay que recomponer el sistema, y mientras no lo hagamos, navegaremos sin remedio en el mismo barco.



Hasta aquí, nuestro amplio resumen de la introducción del propio Ben Goldacre a su libro Mala farma. No se lo pierdan, de verdad.




6 comentarios:

  1. Es evidente José que Ben Goldacre y tu sois almas gemelas, y que el autor de Mala Farma no hace más que reiterarnos los conceptos que tu tantas veces nos has inculcado.
    Si este inglés crítico tiene un blog, quizàs merece la pena conocerlo, para valorar su última consideración, y de paso practicar esta imprescindible lengua. Como siempre gracias, y feliz estío.
    Romà Massot.

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  2. Muy interesante. Un libro a
    adquirir
    ¿No es hora de que se traduzca al español "the Anatomy of an Epidemic" de Whitaker?

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  3. Leí el libro en la primera semana de su publicación, y reconozco que, a pesar de la bibliografía que he venido manejando hasta ahora, me ha sorprendido la enorme abundancia de pruebas documentadas que yo desconocía, especialmente sobre la ocultación de datos.
    Es recomendable leer cada capítulo y meditar sobre él, porque la cantidad de ejemplos reales puede anestesiar si se lee todo el libro de un golpe. La coherencia en la ordenación de los capítulos nos lleva al tema final, que es el más cercano a la práctica clínica diaria: la promoción comercial.
    Espero no pecar de ingenuo creyendo que algunos visitadores médicos sólo conocen el final pero no el principio.
    Galo Sánchez

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  4. Anónimo creo que esto puede ser lo que buscas:

    http://www.badscience.net/

    O pon Ben Goldacre Blog Bad Science en búsqueda de Google.

    Como verás las demandas de mayor transparencia en los estudios clínicos y de investigación, es hoy día en el R.U "mainstream", mayoritaria, y no solo varias entidades de prestigio allí(BMJ, Medical Research Council, Wellcome Trust, Royal Colleges, etc), sino algún laboratorio como Glaxo Smith Kline, se han unido al movimiento que demanda una mayor transparencia.
    Otra cosa es lo que las farmaceuticas con su enorme poder en corporaciones profesionales o de afectados de nuevas "enfermedades" y políticos, particularmente en USA y "Spain" son capaces de ordenar, que es mucho. Pero que gracias a Goldacre, Whitacker y otros los "disidentes" tenemos voz y cada vez más fuerte, ya no se puede dudar.

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  5. Bueno a GSK le va a meter un puro el Gob.Chino

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  6. Encuentro a Ben Goldacre algo proclive a ser un showman y habla a presión.

    Aquí te van dos enlaces interesantes. Joanna Moncrieff es profesora encargada de formación en University College, y su posición de aceptar el trastorno mental pero no la enfermedad mental, es una que no era particularmente herética cuando yo me formé en el R.U., y junto con abordajes eclécticos era bastante fecuente. Pero vinieron la antipsiquiatría, el sectarismo psicoanalítico y sobre todo el reduccionismo organicista que hoy domina la profesión. El ecleticismo era pecado, el dialogo con el paciente una estupidez, su subjetividad una anécdota sin importancia.
    Moncrieff es cierta manera bastante convencional pero su rechazo del concepto de enfermedad es quizá el más radical entre los varios y crecientes escritores críticos. Va a publicar antes de acabar el año un libro solo sobre antipsicótcos. "Bitterest Pills"; ya sabes que osó derribar a la clozapina de su pedestal y habrá que esperar la salida de ese libro con gra anticipación.
    http://www.youtube.com/watch?v=IV1S5zw096U

    En cuanto a Healy, seguro que lo conoces bien. También es en cierta manera convencional pero muy crítico de la "farmaceutificación" de la medicina particularmente la psiquiatría. Su último libro Pharmageddon ha tenido muy buenas críticas.

    http://www.youtube.com/watch?v=m7rbUdp_XIE

    Hay más, claro, y algunas redes de usuarios críticos, sobrevivientes psiquiátricos y enfermos crónicos que parecen afianzarse. Las contradicciones de la farmacéuticas, sanidad pública, y organismos reguladores y profesionales son de tal calado que las cosas tienen que cambiar, aunque los mercados chino, indio, etc están allí esperando y los abusos cometidos contra menores en acogida, discapacitados intelectuales y niños permanecen impunes y continuarán en sitios como España bastante tiempo.

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