Ya hace algún tiempo que no dedicamos una entrada a recopilar trabajos científicos sobre psicofármacos, así que lo haremos hoy. Como siempre decimos, hay que prestar atención a la eficacia, por supuesto, pero posiblemente más a la seguridad y posibles efectos secundarios, siendo además muchas veces fármacos que se van a prescribir por largos períodos de tiempo. Como demuestra con hechos la presente entrada, no sólo no es necesario depender de los anunciantes y eventos de la industria farmacéutica para mantenerse actualizado sobre estas cuestiones, sino que es claramente conveniente mantenerse alejado de semejantes sesgos. Todos los artículos y trabajos que recogemos aquí están fácilmente disponibles (o al menos sus abstract) en internet sin coste ni dificultad alguna.
Y ahora, vamos ya al asunto. Incluimos un breve resumen de cada trabajo y un enlace al artículo original o su resumen. La negrita es toda nuestra.
El Servicio Vasco de Salud, Osakidetza, acaba de publicar su informe de evaluación del aripiprazol intramuscular depot, cuyas conclusiones textuales son:
"Aripiprazol intramuscular de liberación prolongada es una nueva formulación del antipsicótico aripiprazol destinada al tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia en adultos que previamente han alcanzado la estabilización de los síntomas con aripiprazol oral.
No se dispone de comparaciones directas de esta nueva formulación frente a otros antipsicóticos, ni orales ni depot. Los ensayos clínicos realizados únicamente evalúan esta formulación depot frente a la oral o frente a placebo. En comparación con la formulación oral, aripiprazol intramuscular ha demostrado una eficacia equivalente pero un perfil de seguridad inferior debido a la mayor incidencia de síntomas extrapiramidales (acatisia y parkinsonismo), leucopenia y acontecimientos relacionados con el lugar de inyección (dolor, eritema, induración, hinchazón).
La utilización de aripiprazol depot requiere la estabilización previa con aripiprazol oral, por lo tanto la selección de este depot vendrá condicionada por el tratamiento oral del paciente. Es fundamental, antes de prescribir aripiprazol oral, considerar las posibles alternativas de acuerdo a las recomendaciones de las guías terapéuticas, si bien, de manera general, aripiprazol oral no se considera tratamiento de elección en la esquizofrenia.
El coste de aripiprazol intramuscular depot es casi cuatro veces superior al de aripiprazol oral. Al igual que otras formulaciones depot, debería reservarse para pacientes con esquizofrenia en los que el tratamiento crónico con la forma oral no es una opción idónea por la falta de cumplimiento terapéutico y riesgo potencial de recaída, siempre que se administre en el contexto de un programa específico de adherencia terapéutica."
El informe está disponible aquí, y una versión del mismo criticando la publicidad llevada a cabo por el laboratorio, tergiversando los datos disponibles, la pueden encontrar aquí.
Por su parte, el Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos (CADIME), dependiente de la Junta de Andalucía, acaba también de publicar su propia evaluación del aripiprazol depot, con las siguientes conclusiones:
- El aripiprazol IM es una nueva forma farmacéutica de liberación prolongada (depot), indicada para el tratamiento de la esquizofrenia en adultos previamente estabilizados con aripiprazol oral.
- Los antipsicóticos inyectables depot sólo se consideran una alternativa al mismo medicamento oral cuando sean una opción preferida por el paciente y cuando exista falta de adherencia.
- En el único ensayo comparativo, aripiprazol depot mostró no ser inferior al aripiprazol oral en términos de eficacia; aunque en cuanto a su seguridad, aripipirazol depot mostró mayor incidencia de síntomas extrapiramidales y leucopenia, por lo que la EMA ha considerado que estos efectos, así como el síndrome neuroléptico maligno, han de ser vigilados y estudiados adicionalmente.
- El aripiprazol IM depot sólo estaría indicado en pacientes tratados previamente con aripiprazol oral y se considera que no supone un avance terapéutico en el tratamiento de la esquizofrenia, ya que sólo es una nueva formulación de un medicamento con esta misma calificación. Aunque de eficacia equivalente, posee un perfil de seguridad inferior con respecto a la formulación oral, pero con un coste muy superior.
Pueden acceder al informe completo aquí.
La ficha de evaluación terapéutica de la desvenlafaxina, llevada a cabo por el Servicio de Salud de Navarra , en base a la bibliografía existente, concluye:
La desvenlafaxina es el metabolito activo de la venlafaxina.
En tres ensayos frente a placebo, los resultados no fueron consistentes en la reducción de la puntuación de la escala HAM-D17.
Los efectos adversos más habituales fueron gastrointestinales y trastornos del sueño. No hay datos de seguridad a largo plazo.
En el único ensayo frente a comparador activo, escitalopram, realizado en mujeres postmenopáusicas y utilizando dosis altas, no consiguió mostrar superioridad.
El laboratorio retiró la solicitud de comercialización, tras una evaluación inicial del Comité de Medicamentos de Uso Humano (EMA) que concluía que la desvenlafaxina resulta menos efectiva que la venlafaxina y no presenta ventajas en seguridad.
Pese a ello, se comercializó en España por una aprobación poco frecuente exclusivamente nacional, y no parece que se recete poco. La conclusión de la evaluación fue: "no supone avance terapéutico". El informe completo de evaluación lo tienen disponible aquí y el resumido aquí.
En JAMA Psychiatry se ha publicado en mayo de 2015 un artículo sobre antipsicóticos y otros fármacos psicotrópicos en relación al riesgo de muerte en pacientes con demencia, calculando el NNH (Number Needed to Harm, número de pacientes a los que hay que administrar la intervención para provocar el daño en uno, en este caso, la muerte). Los resultados del estudio (retrospectivo, de casos y controles, con 90.786 pacientes de 65 o más años diagnosticados de demencia) indicaron que, en lo referente al cambio en riesgo de mortalidad después de 180 días de tomar el fármaco, para el haloperidol el aumento de riesgo de mortalidad era del 3,8%, con un NNH de 26, para risperidona de 3,7%, con NNH de 27, para olanzapina de 2,5 %, con un NNH de 40 y para quetiapina de 2,0%, con un NNH de 50. Los autores concluyen que el efecto absoluto de los antipsicóticos en mortalidad de pacientes mayores con demencia puede ser más alto de lo informado previamente y se incrementa con la dosis. El artículo lo tienen disponible aquí.
La revista Contemporary Clinical Trials recoge en su número de julio de 2015 un artículo acerca de la significación clínica de las diferencias estadísticas observadas entre antidepresivos y placebo en estudios previos. Traducimos el abstract porque nos parece del mayor interés:
"Metaanálisis indican que los antidepresivos son superiores a placebo en términos estadísticos, pero la relevancia clínica de las diferencias no ha sido establecida. Sugerencias previas de tamaños de efecto clínicamente relevantes no han sido apoyadas por la evidencia empírica. En este artículo aplicamos un método empírico que consiste en comparar puntuaciones obtenidas en la escala Hamilton para depresión (HAM-D) y puntuaciones de la escala de Impresión de Mejoría Clínica Global (CGI-I). Este metodo revela que una diferencia de 3 puntos en la HAM-D es indetectable por los clínicos usando la CGI-I. Se requiere una diferencia de 7 puntos en la HAM-D, o un tamaño del efecto de 0,875, para llegar a un rango de "mínima mejoría"en la CGI-I. En base a estos criterios las diferencias entre antidepresivos y placebo en ensayos clínicos controlados aleatorizados, incluyendo los ensayos clínicos llevados a cabo con personas diagnosticadas de depresión muy grave, no son detectables por los clínicos y no alcanzan los niveles consistentes con mínimos niveles de mejoría observables clínicamente. La significación clínica debería ser considerada junto a la significación estadística cuando se toman decisiones acerca de la aprobación y uso de medicaciones como los antidepresivos."
El artículo completo lo pueden leer aquí.
La revista Psychotherapy and Psychosomatics publicó en marzo de 2015 un artículo sobre síndrome de abstinencia después de discontinuación de ISRS. Se trata de una revisión sistemática que encontró una prevalencia del síndrome variable, con su estimación dificultada por falta de identificación de casos en muchos estudios. Los síntomas típicamente ocurren en pocos días tras la discontinuación y duran pocas semanas, también con reducción gradual. Sin embargo, hay muchas variaciones, incluyendo inicio tardío y/o persistencia más larga de las molestias. Los síntomas pueden ser fácilmente equivocados con signos de recaída inminente. Las conclusiones del artículo son que los clínicos necesitan añadir los ISRS a la lista de fármacos potencialmente inductores de síntomas de abstinencia después de la discontinuación, junto con benzodiacepinas, barbitúricos y otros fármacos psicotrópicos. El término "síndrome de discontinuación" que es habitualmente usado minimiza las potenciales vulnerabilidades inducidas por ISRS y debería ser reemplazado por "síndrome de abstinencia".
Nota: la traducción correcta de "withdrawal symptoms" es "síndrome de abstinencia", como leemos aquí.
El artículo está disponible aquí.
El Boletín Mensual de la AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios) correspondiente a marzo de 2015 señala como información de seguridad relativa al aripiprazol:
• Aripiprazol: agresión y comportamiento agresivo
Aripiprazol es un antipsicótico empleado para el tratamiento de la esquizofrenia en adultos y niños de más de 15 años y para tratar episodios maníacos en pacientes mayores de 13 años con trastorno bipolar.
Durante el periodo post comercialización del medicamento se han notificado un número significativo de casos de agresión relacionados con el uso de aripiprazol. Adicionalmente en la bibliografía científica ya había sido descrito un posible mecanismo biológico para esta asociación, relacionado con la activación dopaminérgica por aripiprazol en ciertas áreas cerebrales.
Tras la revisión de toda la información disponible tanto en la literatura científica como en los casos notificados y su plausibilidad biológica, se ha decidido incluir agresión como reacción adversa en la información de producto.
Puede consultarse dicho boletín aquí.
La revista Schizophrenia Bulletin publicó en 2014 un artículo que evaluaba el tratamiento de síntomas negativos en esquizofrenia, mediante un metaanálisis de 168 ensayos clínicos controlados con placebo y aleatorizados. Los autores concluyeron que, aunque aparecieron algunos efectos estadísticamente significativos en síntomas negativos, ninguno alcanzó el umbral de mejoría clínicamente significativa.
El abstract está disponible aquí.
La revista Osteoporos Int, en su número de marzo de 2014, publica un artículo sobre el exceso de riesgo de fracturas de cadera atribuible al uso de antidepresivos, estudio llevado a cabo mediante una revisión sistemática de la literatura. Los resultados muestran un incremento en el riesgo de fracturas de cadera entre los pacientes que toman antidepresivos, con el riesgo atribuible más alto para los ISRS. Los autores concluyen que estos hallazgos sugieren que la contribución potencial del uso de antidepresivos en la tasa poblacional de fracturas de cadera en los países estudiados (incluida España) varía entre el 3 y el 7%.
El abstract puede consultarse aquí.
El Servicio Navarro de Salud ha publicado una ficha de evaluación terapéutica sobre asenapina, con las siguientes conclusiones:
La asenapina es un antipsicótico para los episodios maniacos de moderado a graves asociados al trastorno bipolar tipo I.
Se han observado mejoras estadísticamente significativas frente a placebo en la puntuación en la escala YMRS, aunque los beneficios son de escasa magnitud y dudosa significación clínica.
Su perfil de seguridad parece similar a otros antipsicóticos atípicos. Sus efectos adversos más característicos son las reacciones de hipersensibilidad y la hipoestesia oral.
Se debe administrar vía sublingual ya que resulta ineficaz si se ingiere. Debe tomarse 10 minutos antes de cualquier ingesta de comida o agua y 10 minutos después de cualquier otro medicamento. Su particular forma de administración es un inconveniente importante.
La ficha (que pueden consultar aquí) describe así la asenapina en episodios de manía: "otro fármaco más, sin ventajas y complicado de administrar", y afirma que "no supone avance terapéutico".
El Portal del Medicamento del Servicio de Salud de Castilla y León escribe en septiembre de 2014 un informe sobre los riesgos de la sobreutilización de gabapentina y pregabalina. Dice textualmente:
Desde la aparición de pregabalina en el mercado su consumo se ha ido incrementando de forma exagerada sin que la evidencia justifique dicha evolución.
Su comercialización en el momento en el que vencía la patente de su homólogo gabapentina se debió, seguramente, a una estrategia de su fabricante para conseguir mantener la cuota de mercado y sustituir el genérico (gabapentina) por el de marca (pregabalina), de coste muy superior. Esta estrategia de marketing le ha salido muy bien al laboratorio, ya que actualmente pregabalina es uno de los productos más rentables a nivel mundial para la compañía.
No hay estudios comparativos directos que sugieran que pregabalina aporte ventajas frente a gabapentina en eficacia ni seguridad en ninguna de las indicaciones autorizadas, ni tampoco en las no autorizadas u off-label. Sin embargo, sí hay importantes diferencias en su coste, pregabalina cuesta 6 veces más, y su utilización supone un sobrecoste continuado para el Sistema Nacional de Salud. En Castilla y León el impacto económico de utilizar pregabalina en lugar de gabapentina solo en el año 2013 supuso más de 9 millones de euros.
Además del impacto económico, hay que señalar que la sobreutilización tanto de pregabalina como de gabapentina tiene riesgos añadidos que deben tenerse en cuenta. Los efectos neuropsiquiátricos, su capacidad para producir dependencia y abuso son algunos de los efectos adversos más graves [...].
El perfil de efectos adversos de pregabalina no mejora al de gabapentina. Ambos fármacos pueden producir efectos adversos neurológicos. Mareo y somnolencia son los más frecuentes y los responsables de la mayor tasa de abandonos en los estudios. Otros efectos adversos son: ganancia de peso, edema, efectos gastrointestinales (obstrucción, íleo paralítico, estreñimiento, especialmente frecuentes e intensos si el paciente toma analgésicos opiáceos); alteraciones cardiacas como la insuficiencia cardiaca registradas en estudios post-autorización y aumento de ideación o comportamiento suicida. Son frecuentes también los vómitos, la sequedad de boca y la flatulencia.
Además, gabapentina y pregabalina pueden producir dependencia, abuso y síndrome de retirada. La preocupación por el abuso creciente de estos fármacos ha llevado a incluir la pregabalina en la Lista IV de la Ley de Sustancias Controladas de EEUU. Según la revista Prescrire, en 2011 se notificaron un total de 30 casos en Suecia y Francia relacionados con el abuso y la dependencia de pregabalina. Es más, dado su perfil de seguridad, publicaciones recientes están planteando si es hora de frenar el creciente consumo de estos antiepilépticos.
El informe pueden leerlo completo aquí.
Hasta aquí por hoy. Como siempre, seguimos intentando estar bien informados acerca de los fármacos que prescribimos.
Hasta aquí por hoy. Como siempre, seguimos intentando estar bien informados acerca de los fármacos que prescribimos.
Estimados Amaia y José, antetodo enhorabuena por los temas y el trabajo del blog. No soy sospechoso de aceptar las novedades ni las prácticas de Pharmaindustria, ni tampoco de la aplicación estadística de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) (mi blog es Ser Psiquiatra Hoy) pero siempre que aceptamos los informes de los Comités de evaluación debemos ser prudentes. Señalaré sólo algunos de los aspectos del primer fco, abilify maintena, pero sirve para todos los demás. (1) señaláis que oculta información importante, al decir que es mejor que placebo (y no decir que no se ha comparado a otros antipsicóticos). La información del prospecto es ¡literalmente exacta! y la culpa es de la FDA y compañía que para aprobar un fco exigen estudios comparados frente a placebo y no frente al gold estandar (otro antipsicótico). Los puristas de la MBE exigen estudios vs placebo, frente a las comparaciones entre fcos, pues dicen que estos últimospresentan numerosos problemas de interpretación. (2) señaláis que oculta información importante, al decir que es bien tolerado, pues tiene más sx extrapiramidales, leucopenia, y efectos cutaneos. Los efectos 2os pueden ser más frecuentes pero clinicamnete no significativos (leucopenia transitoria, sólo casos excepcionales de agranuloscitosis), ridículos (evidentemente una inyección dará más efectos locales que la pastilla, hay que ver la relevancia), y finalmnete se deben valorar en su contexto: (A) solo en pacientes que no hayan tenido acatisia/parkinson con aripipr oral (B) en pac con buena tolerabilidad pero baja adherencia. (2) la declaración "No supone un avance terapéutico" es perversa. Evidentemente es el mismo principio activo, pero si una presentación bucodirpersable permite que un paciente con problemas de deglución tome una sustancia que de otra manera no tomaría, para mi sí es un avance terapéutico. Lo mismo en los LAI (depot) que casi siempre son una opción a paciente que NO van a tomar el tratamiento oral. (3) Por la misma razón que el anterior, me parece una estupidez comparar precios, aquí no es aripiprazol oral O depot, sería abilify maintena frente a OTRO depot. Además las dosis de oral suelen ser superiores a 15 mg ... (4) La afirmación del Comité de revisión que aripiprazol oral no es tratamiento de elección es MUY SORPRENDENTE. Aunque la mayoría de los clínicos preferimos la eficacia/sedación de otros antipsicóticos, la evidencia de menor aumento de peso, diabetis y sde metabólico hace que todas las guías modernas recomienden aripiprazol como primera elección. Para concluir, la información entre grupos de estadísticos (farmacólogos, Cochrane, Gobiernos), Pharma Industria, y el clínico que repite los mismos errores "porque siempre se ha hecho así", debe ser evaluada con esfuerzo y sentido común. Un abrazo
ResponderEliminarhttp://www.askapatient.com/viewrating.asp?drug=21436&name=ABILIFY
ResponderEliminarHechos y derechos, no racionalizaciones o proyecciones, sr Alvarez
Estimado spinoff, en medicina en general, y salud mental en particular, "los hechos" prácticamente nunca son objetivos ni extrapolables para todos. La página que amablemente indicas señala un uso mayoritario fuera de indicación aprobada por los Gobiernos y de la recomendación del laboratorio (anorxia, ansiedad, fibromialgia, depresión, TDAH, TOC, estrés postraumático). El principal derecho, es la información no sesgada ni por parte de los laboratorios farmacéuticos, los Gobiernos, ni los grupos de presión.
EliminarBueno esto ya es grave sr Alvarez, esto es, como dicen los ingleses mentir apretando los dientes, es decir mentir con mucha caradura o con una afección seria de neuroleptofilia. Hay todo tipo de usos en esa página (ask-a-patient)en efecto, pero si usted se molesta en ir más allá de las primeras entradas verá que la mayoría son trastornos bipolares, esquizofrenia y otros usos aprobados por la FDA. Y en todo caso la “extrapolación” no sería mía sino de las farmaceuticas que han promocionado estas medicaciones para todo tipo de usos incluyendo pediátricos por lo que han sido multados (y esto incluye desde luego BMS y su abilify) por lo civil y lo criminal por sobreprecio, fraude de marketing etc. Los hechos son tales que estas compañías han preferido pagar enormes multas “off court” para evitar que los hechos salieran en los juzgados.
EliminarEn todo caso el tipo de diagnóstico influye poco o nada: los efectos adversos (no hay tal cosa como efectos secundarios), son indiferentes al diagnóstico y tampoco hay evidencia de que la acción neuroléptica del abilify sea más específica que la de otros neurolépticos. Estos tienen perfiles de efectos secundarios algo diferentes pero todos son muy tóxicos. Estos son hechos sin comillas epistemológicas.
En cuanto a las comparaciones de abilify con otros LAIs no existen porque la versión acaba de salir y todo eso…. Hay varias, sin embargo entre orales y LAIs o entre orales y no hay evidencia estadística significativa de la superioridad de una sobre otra en temas como recaídas, o adherencia, por lo que y hasta que haya evidencia clara, hay que suponer que el Abilify LIE (en inglés mentira, que casualidad), es simplemente otro “me too” caso más con el propósito de mantener y aumentar nichos de mercado y beneficios.
Desde luego que la información es la base del derecho al consentimiento informado, quizá el más frecuentemente violado del mundo desarrollado con consecuencias desastrosas para pacientes y afectados, pero ¿puede ser más concreto con respecto a la asociación de sesgo e información? Deduzco que su posición esté basada simplemente en la fé (lo que para una actividad, recetar, que en buena medida debe basarse en la ciencia ya sería bastante chungo) pero nunca se sabe; los conflictos de intereses vienen en formas muy heterogéneas – como diría usted- y si hubiera un premio Nobel de marketing, sin duda BMS estaría entre los candidatos más merecedores.
¡Viva el relativismo! Carta blanca para hacer lo que le venga a uno en gana.
EliminarRecientemente descubría un estudio (http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1151090) que, ¡fíjense ustedes qué chiripa!, descubría que sí hay alteración dopaminérgica en la esquizofrenia, pero, ¡atención!, es una alteración pre-sináptica. Los autores no pueden sino concluir: "The locus of the largest dopaminergic abnormality in schizophrenia is presynaptic, which affects dopamine synthesis capacity, baseline synaptic dopamine levels, and dopamine release. Current drug treatments, which primarily act at D2/3 receptors, fail to target these abnormalities. Future drug development should focus on the control of presynaptic dopamine synthesis and release capacity." O sea: demostrado, llevan ustedes cerca de 70 años dando por el saco y errando el blanco. Ahora falta que desarrollen fármacos que rectifiquen esta supuesta alteración bioquímica presináptica y que el cuerpo la tolere. Porque a saber los feedback loops bioquímicos que podrán encontrarse en ese mismo locus (valga la redundancia). Y luego habrá que mejorar los resultados de Open Dialogue; tarea nada fácil. En su defecto, no obstante, siempre podrán recurrir a lo de siempre: relativismos, buenismos, correcciones políticas, evasivas, amplias sonrisas y fuertes apretones de manos, buenas palabras, hipócritas muestras de empatía y, sobre todo, propaganda, marketing, sobornos, congresos caribeños, compra de KOL y ese largo etcétera del que ya todo el mundo se va enterando. Todo menos la ciencia. Porque hasta a los autores del citado estudio, por lo visto, les resulta imposible articular un razonamiento parecido al siguiente, que apareció en una antigua entrada de este mismo blog: "Incluso en el caso en que se admitiesen ciertos hallazgos de alteraciones en los sistemas de neurotransmisión, como en el caso de las hipótesis dopaminérgicas de la esquizofrenia, es difícil de determinar si es la causa, la consecuencia o el mero correlato de la experiencia emocional o subjetiva del estado psico(pato)lógico." ¡Ea! ¿Arichiquitipiprazol? A ver cuándo lo fabrican con sabor a queso y bacon.
El diagnóstico en medicina es absolutamente determinante, pues los efectos secundarios "aceptables" dependen en gran medida de la gravedad del pronóstico. De esta forma, los graves efectos secundarios de la quimioterapia son "aceptables" ante la gravedad del diagnóstico. En el caso de trastornos graves como la esquizofrenia los efectos secundarios de los neurolépticos se deben poner en una balanza en cada paciente concreto. La "toxicidad" de los neurolépticos se debe contraponer a la "toxicidad" de la esquizofrenia. Hoy día la mayor parte de la experiencia clínica, los ensayos clínicos (de la Industria Farmacéutica o de organizaciones sin ánimo d elucro) y los estudios de seguimiento apoyan el uso de neurolépticos. La industria Farmacéutica, como la alimentaria, entretenimiento, tabacaleras, los vinos, etc, tienen un interés muy marcado por ganar más dinero, y por ello deben ser estrechamente reguladas y multadas cuando su comportamiento vulnere la ética (recomendar indicaciones off-label, etc). Sin embargo la avaricia de una industria no indica su utilidad (p.e. coste excesivo de los antirretrovirales en África).
EliminarNos ha salido más papista que el Papa. ¿Usted va de alternativo? ¡Nos han jodío! "Toxicidad esquizofrénica". Aquí lo único que es tóxico es la ceguera de la gente como usted. Lo siguiente será soltar aquello de que esquizofrenia produce reducción de masa cerebral y que la atrofia observada en pacientes medicados es prueba de ello, ¿ah que sí? ¿Por qué no se va a comentar al blog de Joseph Biederman, o al de Otsuka Pharmaceutical, y deja de hacernos perder el tiempo, don alternativo? ¡Heterogeneidad y virtud en el gremio psiquiátrico! No hable por usted. ¿Había usado ya el vocablo 'asqueado'?
EliminarDos cosas sr Alvarez
Eliminar1- ¿Secundarios a qué?. Podríamos decir que la osteoporosis causada por la hiperprolatemia es "secundaria" pero no la hiperprolactemia misma, Los efectos NO son secundarios son eso, efectos, y en algunos ni siquiera es distinguible lo deseable de lo adverso por ejemplo la sedación, No sabemos cual es la naturaleza de la relación de la dopamina con las psicosis ni podemos aislar la acción de una función particular de la dopamina para actuar solo sobre esa función. Solo sabemos que en algunos pacientes, en particular en brote agudo, el sufrimiento y agitación se alivia a costa del abotargamiento.
2- El interés mercantil es evidente en el comercio. Pero el objetivo del producto a la venta es raramente lo contrario de lo que pasa en la actualidad. En general, los alimentos, no adelgazan, el vino no entristece, el entretenimiento no aburre etc. Pero ¿que me dice de fármacos que se supone que curan y en lugar de hacerlo con frecuencia enferman? El marketing necesario para colar esto tiene como base el mercafascismo.
No estoy diciendo que no deban usarse fármacos pero sin fantasías sobre su acción, por lo que realmente hacen y con la máxima prudencia. Las razones hoy son con demasiadas frecuencia, el control y castigo, las vanidades de los profesionales y la eficiencia en la maximización de beneficios no la eficacia en asistir al paciente. Y esto es lo que usted trata de racionalizar con bucles complicados y acusaciones de falta de sentido común en los otros.
Y de "absolutamente determinante", nada en una buena proporción de casos, pero ya vale por ahora.
1- Los efectos secundarios se definen como cualquier efecto de un medicamento distinto de su efecto terapéutico principal (Diccionario de Términos Médicos de la Real Academia nacional de Medicina). En ocasiones un efecto secundario puede ser útil (aumento de apetito por antidepresivos en persona afectada por depresión y pérdida importante de peso) y en otras ocasiones negativo (persona deprimida con sobrepeso).
Eliminar2- Los intereses económicos de las distintas industrias suponen un peligro evidente en sociedades capitalistas afectadas de un consumismo elevado. Decir que la industria alimentaria, el vino, y el entretenimiento no es comparable a la Farmacéutica me parece algo ingenuo. En a actualidad la obesidad es una epidemia con marcadas consecuencias físicas y emocionales en niños, adolescentes y adultos, y gobiernos de todo el mundo han declarado una guerra abierta al sector para regular su impacto. Por otra parte, el vino y la cerveza supone una de las principales causas de problemas en violencia de género, accidentes de tráfico, problemas emocionales, problemas legales, etc
3- la postura "oficial" de la psiquiatría actual es que estamos lejos de conocer las alteraciones fisiopatológicas últimas de los trastornos mentales. Lo único que conocemos es que ciertos fármacos son útiles de manera parcial en 2/3 de los pacientes, y al conocer cuales son los mecanismos de acción establecer hipótesis (dopaminérgica, monoaminérgica, glutamaérgica) sobre estos trastornos.
Estoy completamente de acuerdo en que deben utilizarse fármacos con la máxima prudencia,con hipótesis teóricas y no fantasías que deben confirmarse en estudios clínicos rigurosos. Sin embargo creo que no es justo decir que la principal motivación sea castigar o reprimir. Tampoco que las medicaciones antipsicóticas funciones porque seden, pues existen sedantes puros que no ayudan. Tan reduciionista e pensar que la esquizofrenia es un problema de la dopamina, como que es un problema de control social de los rebeldes.
Y dale. Usted no se ha leído a Whitaker, ¿verdad? Yo le explico lo que este brillante periodista de investigación ha descubierto. Este estadounidense ha descubierto que antes de la llegada de los psicofármacos a la gente con trastornos psicopatológicos le iba mejor, mucho mejor. De hecho, su cruzada empezó al descubrir unos estudios de la OMS en los que esquizofrénicos en países tercermundistas se recuperaban con mayores índices que en países como el suyo. Y no hay más. El estudio de Harrow habla de lo mismo. Luego están Mosher, Carpenter, y un largo etcétera, culminando en los finlandeses que usted parece no conocer. Este señor tiene una página web, y en esa web puede consultar los principales estudios que sustentan el argumentario de su libro. Se los lee, y luego hablamos. Si no, es como hablar con las paredes. ¿Lo entiende?
EliminarY, nuevamente, en la línea de erudición de su gremio, parece usted olvidarse de aquello que uno apuntaba en un comentario anterior: "Incluso en el caso en que se admitiesen ciertos hallazgos de alteraciones en los sistemas de neurotransmisión, como en el caso de las hipótesis dopaminérgicas de la esquizofrenia, es difícil de determinar si es la causa, la consecuencia o el mero correlato de la experiencia emocional o subjetiva del estado psico(pato)lógico." Primum non nocere. ¿Sabe lo que significa? Aplíquenlo un poco.
Yo no he dicho que "la esquizofrenia es un problema de control social en los rebeldes" Poner disparates así en la boca de oponentes es no ya mentir con los dientes apretados sino una bajeza. He hablado de "sufrimiento y agitación" Tampoco he dicho que se deba prescribir con "hipótesis teoricas" sino que he dicho que hay que hacerlo "por lo que realmente hacen...",
EliminarEl término "adverse effects" es más y más usado en la terminología internacional, y diga lo que diga su diccionario sigue usted sin responder a lo de ¿secundarios a que?. La osteoporosis, la asfixia, los trastornos cardiovasculares etc son secundarios a la hiperprolactemia, las disfagias, la obesidad etc que son efectos adversos de los neurolépticos y tan principales, en tanto que son muy frecuentes y no son secundarios a nada excepto a la acción antidopamínica, como la sedación y el zombismo. Los efectos de los neurolépticos que usted llama "principales" fueron ya descritos hace sesenta años y no ha habido mucho más finura en la descripción de su acción que la que se les atribuyó entonces: tranquilizantes mayores o neurolépticos; lo de antipsicóticos es algunas veces un efecto probablemente "secundario".
No entraré a discutir sus más bien infladas y masageadas estadísticas pero que esté claro: NO digo que no hay casos de esquizofrenia en que los neurolépticos no deben usarse, muchos agudos e incluso algunos crónicos. Pero este uso debe estudiarse rigurosamente y hacerse sin el tipo de variaciones-fantasías que le influyen a usted
Y claro que se están usando como método de "control y castigo"., la chemical cosh, Esto es así particularmente en discapacitados intelectuales, menores en acogida y ancianos con demencia que sufren discapacidades y enfermedades añadidas, son sometidos a torturas terribles,y a muertes prematuras, de maneras que el programa de eutanasia nazi Action T 4 podría justamente reclamar su auto-otorgado mérito de ser "misericordioso",
Los libros de Whitaker no son una revisión sistemática de la literatura científica y de hecho cuando recibió el premio al mejor libro de periodismo de investigación de 2010 se destacó más los ejemplos anecdóticos que su metodología. Los análisis metodológicos de los estudios disponibles son extremadamente complejos, y muy pocos médicos o legos son capaces de hacerlos por sí solos, de ahí que cada equipo de investigadores trabaje con metodólogos/estadísticos y existan diversas organizaciones independientes supervisando. Personalmente creo más interesantes las críticas de Daniel Carlat(psiquiatra) a la psiquiatría, Bigpharma ... y al propio Whitaker. En su beneficio diré que el trabajo de Whitaker ha inspirado la aparición de fundaciones como Excellence para supervisar la investigación y fomentar modelos complementarios al puramente médico/biológico de atención a la persona con problemas mentales. Los estudios sobre la evolución de la esquizofrenia en distintos países, y en distintas áreas (industrializada vs rural), son conocidos por todos los trabajadores de salud mental, y los factores causales son muy complejos (entre ellos el concepto mismo de esquizofrenia). Mi recomendación es que no leas sólo la información que apoya tu ideología, sino que leas principalmente aquella que la pone en duda. Es mucho más enriquecedor.
EliminarPor supuesto estoy de acuerdo con el principio de no-maleficencia, sin embargo los profesionales en salud mental estamos convencidos que el curso natural de la mayoría de las personas que sufren esquizofrenia es demoledor para ellos y sus familias. de esta manera, la posibilidad de alivio a través de medidas farmacológicas nos parece indispensable, aunque se desconozca el mecanismo fisiopatológico último. Esto no es tan extraordinario, y sucede en muchas áreas de la medicina (antepiléticos para las crisis comiciales, oxibato sódico para la narcolepsia, etc)
Asqueado... Gran post de primera vocal.
ResponderEliminarhttp://primeravocal.org/television-salud-mental-y-el-insoportable-lastre-de-la-mediocridad/
Mierda de gremio.
Afortunadamente el gremio es muy heterogéneo, y los autores de este blog y los autores citados en tu link también pertenecen a él. Existe gente con una calidad humana y un sentido ético extraordinario.
EliminarCompletamente de acuerdo con el anónimo acerca del post de "primera vocal". Lo que cuentan la psiquiatra y el psicólogo carece totalmente de interés y no habría mayor problema si no fuese por el puesto de responsabilidad que ocupa la primera en un hospital público. Representa la mediocridad de la psiquiatría actual, la presunción de saber qué es lo mejor para el pobre paciente que cae en sus redes, añadiéndole un poco de mindfulness, que está de moda y que le da un aire más guay. Si estos son parte de tanta "gente con calidad humana y un sentido ético extraordinario" que según el psiquiatra Israel Álvarez forman parte de gremio de los psiquiatras, creo sinceramente que ha desvirtuado el significado tanto de "calidad humana" como de "sentido ético".
EliminarEstoy de acuerdo contigo que formar parte de un gremio significa representarlo en todo momento, ante un paciente, una familia, o un medio público. Sin embargo cada psiquiatra, en última instancia, acaba hablando por si mismo. Independientemente de malas experiencias -que yo también las he tenido- no tengo la menor duda que la salud mental es una disciplina que atrae a un gran numero de personas de gran nobleza, empatía y espíritu de sacrificio.
EliminarY supongo que usted se considera uno de ellos, ¿verdad? Coño, si tal heterogeneidad y virtud existiera en su gremio, este debate no estaría teniendo lugar en la clandestinidad del ciberespacio (único medio verdaderamente democrático), en un puto blog marginal de un psiquiatra decente; estaría el debate en la calle; en la 2 de televisión española. Hay que ver la capacidad para la delusión de algunos. ¡Viva el Arichiquitpiprazol¡ Métanse su orgullo y buenismo por donde les quepa. Lo que hay que aguantar.
ResponderEliminarEl debate está en si la locura es un valor de cambio ¿no? Creo que actualmente la sociedad que vive directamente el problema lo tiene muy claro. Prefiere no endosarse riesgos añadidos. Por situarlo, si el verdadero infierno se halla en las salas de agudos, no es precisamente por la intolerancia del estamento psiquiátrico, sino por la seguridad que exigen los trabajadores subalternos (que lo he vivido). Pues fuera, más de lo mismo. No es una cuestión de decencia y beatitud psiquiátrica como usted lo pinta. De moralismo oficioso. En este blog o en la 2. Respetar al loco conlleva asumir riesgos. Y con mucho dolor, sus vecinos lo prefieren calladito. ¿Sabe por qué? En mi opinión, por la misma razón que usted quiere defender lo suyo. Porque la enfermedad mental no es en el fondo una enfermedad. Que despierté su compasión. Médica y tratable. Al menos como las demás.
ResponderEliminarEl debate y la pluralidad que reivindicas se produce desde hace años en libros (La invención de las enfermedades mentales, de Marino Pérez), televisión (TDAH: ¿realidad o ficción?), revistas de medicina general (Lancet, NEJM) y psiquiatría (British Journal of Psychaitry). La salud mental es una disciplina que se caracteriza por muchas cosas, pero que precisamente no carece de opiniones divergentes.
ResponderEliminarUna cosa son las opiniones, y luego están las opciones que se le ofrecen al paciente en la práctica. Y, a efectos prácticos, si ello no se traduce en modificaciones en lo segundo, lo primero resulta fútil. Por favor. Traigan a los finlandeses aquí y se ganarán nuestro respeto. Y dejen de firmar las recetas con bolígrafos con el logo del laboratorio que fabrica el arichiquitipiprazol.
EliminarExiste una tendencia a idealizar las prácticas médicas de otros países. Los países nórdicos tienen tasas de alcoholismo, violencia de género y suicidio de las más altas del mundo. Por cierto, la mayoría de las recetas en los servicios públicos se imprimen por ordenador, no se usan bolígrafos.
EliminarUno no idealiza. Parece que usted no conoce que en Laponia Occidental tienen los mejores resultados en esquizofrenia de todo el mundo. Si es asiduo de este blog, no sé cómo no conoce el Open Dialogue. 66% de esquizofrénicos curados sin neuroléptico alguno recetado.
EliminarSi no son los boli, será el bloc de notitas, o el mouse pad, o el televisor de su sala de estar. No se haga el sueco. Hágase el finlandés, que saben más y son más buena gente.
Durante mi estancia en Reuno Unido tuve contacto con modelos no-médicos de cuidado tales como Hearing Voices Network. Los profesionales que lo aplicaban estaban todavía tratando de perfilar los mejores criterios de inclusión y exclusión para un máximo beneficio de los pacientes. También sabemos que el departamento de psiquiatría de la Universidad de Massachusetts está dirigiendo los esfuerzos para la aplicación de Open Dialogue para el tratamiento de las psicosis. Todos estamos deseosos de escuchar sus resultados y esperemos que se puedan extrapolar a todo tipo de pacientes y países.
EliminarEs posible que haya un pequeño target de pacientes debutantes esquizofreniformes a los que un sostenido, cálido y colectivista pero no agobiante y sí estimulante parlamento (que esa es otra, cómo se implementa un control terapéutico efectivo de esa jaez; en principio se es más dueño de la situación observando, sabiendo los niveles de un fármaco, y subiendo o bajando a demanda que con fe en la providencia: la simple aplicación del modelo médico), una vez que su episodio psicótico remita por sí mismo (combustiones masivas, automatismos telúricos que desde luego no se sofocaron por grandes abrazos) y el campo esté arrasado, se les pueda suspender sobre finísimos hilos y que vuelvan a cultivar de la mano de otros' en su particular e hiperprotegido invernadero. Aunque remitido y estable.
ResponderEliminarNo sé... Es posible. Siempre hay gente que está al borde y la enfermedad no le toca de lleno. Pero las enfermedades mentales son realidades en general mucho más sucias y con mucho peor olor a carne (mente) en activa descomposición, y para cuya sepsis las palabras no fiaría ni de desinfectante. Casi grotesco obviarlo. No veo mayores anteojeras que las ideológicas.
No veo más anteojeras que las ideológicas, siendo menos sutil.
ResponderEliminarYa que cuando me tomo en serio, más refulge mi deformidad, voy a decir mi verdad pero obviando, ya que está dicho, que soy un amasijo de grietas. Sé q soy como soy, pero m revienta ser inteligible.
EliminarEs posible que haya un pequeño target de pacientes debutantes esquizofreniformes que aislados mediante un sostenido, cálido y colectivista pero no agobiante y sí tenue estimulante parlamento (que esa es otra, cómo se implementa un control terapéutico efectivo de esa jaez; en principio se es más dueño de la situación observando, sabiendo los niveles de un fármaco, y subiendo o bajando a demanda que con fe en la providencia: la simple aplicación del modelo médico), una vez que su episodio psicótico remita por sí mismo (combustiones masivas, automatismos telúricos que desde luego no se sofocaron por grandes abrazos) y el campo esté arrasado (tanto de buenas como malas hierbas) se les pueda igualmente suspender sobre finísimos hilos y que vuelvan a cultivar de la mano de otros dentro de este particular e hiperprotegido invernadero. Dependiente y social. Aunque remitido y estable.
No sé... Es posible. Siempre hay gente que está al borde y la enfermedad no le toca de lleno. Pero las enfermedades mentales son realidades en general mucho más sucias y con mucho peor olor a carne (mente) en activa descomposición, y para cuya sepsis las palabras no fiaría ni de desinfectante. Casi grotesco obviarlo. No veo más anteojeras que las ideológicas.
Hasta los físicos han descubierto que es imposible estudiar la realidad sin modificarla. Por nuestra parte sabemos que hay una ideología (explícita o implícita) ANTES de cada teoría y cada estudio. El propio Spitzer era consciente de ello en el DSM-III. No debe ser algo que nos paralice como disciplina, simplemente analizar y testar ... y formarnos para que no nos den gato por libre (o balas mágicas, siendo menos sutil)
EliminarSolo he leído Anatomy of an Epidemic; es un libro estupendo, de lectura amena, bien razonado, con referencias históricas y anécdotas clínicas muy acertadas, no sin cierto humor crítico...en fin un libro que debería traducirse al español ya. Pero es posible que su “metodología científica” no esté al nivel que usted exigiría, aunque no sé si tal metodología es muy de fiar o de relevancia real. Fíjese usted al enorme crecimiento en psiquiatría de las medicaciones mencionadas en este hilo como la gabapentina y pregabalina y dígame que tiene que ver con “metodologías”, quizá tengan más que ver con mercadotecnia y criminología.
ResponderEliminarEn efecto Anatomy of an Epidemic es un libro de periodismo investigativo y no pretende ser mucho más que eso, que ya es bastante, ¿no cree? De todas formas Mad in América es una página de Whitacker, en la que se reciben y abordan críticas como las de Carlat, en mi opinión con razonable competencia. Junto con Pharmageddon de Healey, y para la cuestión específica de los neurolépticos The Bitterest Pills de Moncrieff, son tres libros básicos para fundamentar una crítica a Big Pharma; lo que no quiere decir que sean perfectos. Pero incluso si busca la perfección, además de estudios con “metodología adecuada” (aleatorios doble ciego, prospectivos con control de variables, resonancia magnética etc), a los que en todo caso Whitacker no quita en absoluto valor, quizá tenga usted que completarlos con referencias a la fenomenología clínica, los derechos humanos o incluso fuera de la psiquiatría escritos recientes de Pickerty, Owen Jones..... o buscar lejos y antaño, ... qué sé yo. Nunca se sabe todo.
La diferencia entre una revisión periodística y un revisión sistemática (mal llamada "científica") es que la primera utiliza información real (dice la verdad) pero sólo la que apoya sus ideologías (como los políticos o la prensa deportiva) y la segunda utiliza toda la información (la verdad, toda la verdad y nada más que la verdad). El problema, es que no siempre se tiene acceso a toda la información (por desánimo de los investigadores, porque las revistas no están interesadas en resultados negativos o porque la Industria Farmacéutica no quiera publicarlos). Estoy de acuerdo con tu cita de David Healy, especialmente con sus libros The Psychopharmachologists donde entrevista a los pioneros del campo. Las condiciones de investigación les llevarían a la cárcel en la actualidad (igual que a otros pioneros de la medicina como oncólogos, vacunas, etc). Hoy en día los requisitos éticos (que son y deben ser imprescindibles, ojo) hacen que a penas el 30% de los pacientes reales puedan ser elegidos para participar en un ensayo clínico. Así, la presencia de ideas de suicidio es criterio de exclusión para un ensayo sobre antidepresivos (!!). Todo ello ha hecho que realizar un estudio sea extraordinariamente caro y solo puede llevarse a cabo por Bigpharma o algunos países. Este es el motivo por el que muchos fármacos tienen pobre eficacia sobre los pacientes reales (gabapentina, etc). Esto también sucede con las psicoterapias, pues durante el ensayo clínico trabajas con personas muy motivadas que igual llevan más de 6 meses esperando pra recibir una psicoterapia que no pueden costearse. Evidentemente el grado de eficacia baja al trabajar con personas menos motivadas en la pública (p.e. terapia dialéctica con tr límite de la personalidad, tp cognitivo-conducrual en depresión o agorafobia, etc) Sin embargo, se siguen dando hallazgos extraordinario. Un fármaco que casi todos los psiquiatras considerábamos un mal antipsicótico es hoy el tratamiento de elección de la depresión bipolar y para muchos neurólogos para síndromes neuropsiquiátricos. Para terminar, completamente de acuerdo en que la psiquiatría debe buscar más la ayuda de otras disciplinas, no solo las neurociencias, como la filosofía de la medicina, la historia, la psicopatología y la bioética. Nunca se sabe toto!
ResponderEliminarY ¿que ideología crees que sesga las revisiones (usando tu palabra) de Withacker? W. es un periodista de investigación y como tal dice cosas que al establishment no le gustan; si dijera mentiras lo hubieran ya colgado. El que haya algún aspecto que necesite calificarse o debatirse no quita valor alguno al enorme mérito de sus investigaciones. Él no es la Biblia, el DSM sí trata de serlo.
ResponderEliminarY lo de : "y la segunda utiliza toda la información (la verdad, toda la verdad y nada más que la verdad). El problema, es que... Anda ya!! El problema es que por una razón u otra eso que dices es con demasiada frecuencia una falacia manipulable por BIg Pharma. ¿ Porqué hay que recordarte que la gabapentina ha sido multada con cifras astronómicas por fraude de marketing ? Porqué Big Pharma una y otra vez asiente a esos "off court" settlement incluidass sentencias CRIMINALES si no es para ocultar datos que no quieren exponer al público.
Las ideologías son expresiones de lo que se ha llamado "falsa conciencia" ( racioanlizaciones obre motivos economicos o psicológicos principalmente). José las refiere, creo, al tema de la "disonancia cognitiva" que en mi opinión es algo más estrecho pero que quizá esté afectandote a tí. Con suerte a lo mejor descubres el eclecticismo, no sé, pero vas a tener que sacarte de encima mucha burrufalla y leer cosas que no tengan relación directa con psqiuiatría mejor que liarte con psicologos pedagogos etc, que tienen sus propias agendas (ideologías')l.