Una de artículos científicos y evaluación de novedades terapéuticas (que no "avances", por desgracia)

Vivimos últimamente muchos movimientos en Psiquiatría. Cada vez más acceden a la prensa generalista (es decir, a la opinión pública, mucho más allá de nuestros ámbitos profesionales habituales) temas de debate acerca de la teoría y práctica psiquiátricas. Por citar sólo algunos recientes (a los que tal vez, cuando dispongamos de más tiempo y calma, no dejaremos de dedicar alguna reflexión propia), hemos asistido a una polémica entre Robert Whitaker, periodista e investigador, autor de Anatomía de una Epidemia y Miguel Gutiérrez, presidente de una de las asociaciones profesionales de psiquiatras más importantes del país, con diversas respuestas, incluida una muy adecuada, a nuestro modo de ver, de la AEN. Un resumen y reflexión sobre dicho debate pueden encontrarlo en este escrito de la plataforma No Gracias. O, por otra parte, se ha planteado en ámbitos públicos (aquí ante el pleno del Ayuntamiento de Cádiz, aquí en un artículo recogido en eldiario.es) la cuestión de las contenciones físicas a pacientes psiquiátricos, sus usos de forma adecuada o, muchísimas veces, inadecuada y, lo que es peor, sus no poco frecuentes abusos... También leímos hace poco en El Confidencial un manifiesto de cinco respetados profesionales del Reino Unido criticando los manejos de la industria farmcéutica, de los que hemos hablado sobradamente en este blog... Como decimos, algo más habremos de comentar sobre estos temas, pero creemos del mayor interés que el debate esté trascendiendo el ámbito profesional y llegado a toda la sociedad, que deberá conocer y, en consecuencia, opinar sobre estas cuestiones. Un poco de eso iba la democracia, tenemos entendido.

Hoy nos limitaremos a hacerles llegar algunos artículos científicos y evaluaciones de psicofármacos recientemente publicados, para colaborar en su difusión y, de paso, contribuir a erradicar la idea de que es necesario recibir a representantes de la industria farmacéutica o acudir a sus charlas patrocinadas para "estar actualizado". Les dejamos aquí actualizaciones obtenidas sin el menor conflicto de interés y de forma totalmente gratuita (sin invitación a comer posterior, pero qué se le va a hacer...).

La ficha de evaluación de tianeptina (disponible aquí) del Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos (CADIME) sobre este nuevo antidepresivo concluye: 

"En los ensayos clínicos comparativos, tianeptina mostró una eficacia similar a otros antidepresivos tricíclicos, ISRS y de otros grupos. Su seguridad se asocia a reacciones adversas moderadas y poco frecuentes, aunque por su riesgo potencial de abuso y dependencia en Francia se incluye en la lista de psicotropos y estupefacientes con la vigilancia y restricciones correspondientes. 

La ausencia de ventajas de eficacia frente a los antidepresivos ISRS recomendados, su seguridad a largo plazo desconocida y su potencial adictivo llevan a considerar que tianeptina no supone un avance terapéutico en el tratamiento de la depresión mayor."

El informe de posicionamiento terapéutico de vortioxetina, otro antidepresivo de reciente introducción, redactado por la AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, disponible aquí) presenta las siguientes conclusiones:

"Vortioxetina representa una alternativa más a los tratamientos disponibles en el tratamiento de la depresión mayor sin que represente una ventaja en cuanto a su eficacia antidepresiva. 

La vortioxetina es un antidepresivo que cuenta con una evidencia limitada, no ha demostrado beneficio sobre otros antidepresivos y el coste del tratamiento es superior."

Seguimos esperando (cada vez con menos fe, todo hay que decirlo) la aparición de algún psicofármaco nuevo que aporte realmente alguna ventaja en términos de mayor eficacia, mejor tolerancia, más seguridad, más comodidad o menor coste, pero no nos parece, con datos como los que analizan los informes previos, que ni tianeptina ni vortioxetina sean un avance en ninguno de dichos aspectos. Más bien fármacos sin eficacia superior a los ya existentes, con un perfil de seguridad y efectos secundarios menos conocido y, además, mayor coste. No alcanzamos a ver ningún motivo teórico o clínico para su prescripción.

La revista CNS Drugs publica una revisión sistemática en enero de 2016 sobre potencial abuso de pregabalina. El artículo está disponible aquí. Las conclusiones son:

"En general, la literatura disponible sugiere un potencial de abuso de pregabalina importante clínicamente y los prescriptores deberían prestar atención a los signos de abuso, especialmente en pacientes con historia de abuso de sustancias."

Lo gracioso (si no fuera más bien triste) es que una de las estrategias de marketing del laboratorio a la hora de promocionar el fármaco fue que tratar la ansiedad con pregabalina evitaba el riesgo de abuso de sustancias como las benzodiacepinas, más conocidas y mucho más baratas. Nos parece que el éxito de dicha estrategia (basada en un engaño, como demuestra el artículo citado) a la hora de vender fue indudable.

En el Journal of Clinical Psychiatry se ha publicado en este 2016 un artículo sobre tratamiento antidepresivo y riesgo de demencia, que pueden encontrar aquí. Las conclusiones son:

"La incidencia de demencia en pacientes está asociada con el uso de medicación antidepresiva. El tratamiento con antidepresivos tricíclicos se asoció con un riesgo reducido de demencia, mientras que el tratamiento con ISRSs, IMAOs, antidepresivos heterocíclicos y otros antidepresivos se asoció con un riesgo incrementado de demencia."

En JAMA Psychiatry se ha publicado en este marzo de 2016 una revisión sistemática y metaanálisis sobre el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 en jóvenes (de 2 a 24 años) expuestos a antipsicóticos (al menos tres meses), que tienen disponible aquí. Las conclusiones fueron:

"Aunque la Diabetes Mellitus tipo 2 parece rara en jóvenes expuestos a antipsicóticos, el riesgo acumulado y la incidencia ajustada por exposición fueron significativamente más altos que en controles sanos y controles psiquiátricos. El tratamiento con olanzapina y el tiempo de exposición a antipsicóticos fueron los principales factores de riesgo modificables para el desarrollo de Diabetes Mellitus tipo 2 en jóvenes expuestos a antipsicóticos. Los antipsicóticos deberían ser usados juiciosamente y durante el tiempo más corto necesario, y su eficacia y seguridad deberían ser monitorizadas activamente."

En el British Medical Journal en enero de 2016 se ha publicado una revisión sistemática y metaanálisis basada en informes de ensayos clínicos sobre suicidio y agresión durante el tratamiento con antidepresivos. Pueden leerlo aquí. Los autores concluyen:

"A causa de las limitaciones identificadas y teniendo sólo acceso parcial a los apéndices sin ningún acceso a los informes de casos, los daños podrían no estar estimados con exactitud. En adultos no hubo incremento significativo en los cuatro resultados [mortalidad, suicidio, agresión y acatisia], pero en niños y adolescentes el riesgo de suicidio y agresión se dobló. Para dilucidar los daños de forma fiable, el acceso a datos anónimos de los pacientes individuales es necesario."



En JAMA Pediatrics se ha publicado en febrero de 2016 un artículo sobre uso de antidepresivos durante el embarazo y riesgo de trastorno del espectro autista en niños, estudiando un total de 145.456 niños nacidos entre 1998 y 2009. Lo tienen disponible aquí. Las conclusiones del estudio fueron:

"El uso de antidepresivos, específicamente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, durante el segundo y/o tercer trimestre incrementa el riesgo de trastorno del espectro autista en niños, incluso después de considerar la depresión materna. Se necesita investigación adicional para valorar específicamente el riesgo de trastorno del espectro autista asociado con tipos de antidepresivos y dosis durante el embarazo."



En Stroke se publicó en enero de 2016 un trabajo sobre la asociación entre el uso de antidepresivos y el riesgo incrementado de desarrollar microhemorragias cerebrales. Se reclutó a 2.559 pacientes de 45 o más años. El artículo lo pueden leer aquí y las conclusiones fueron las siguientes:

"El uso de antidepresivos se asoció con un riesgo incrementado de desarrollar microhemorragias. Nuestros resultados pueden apoyar hallazgos de ensayos clínicos previos acerca del riesgo incrementado de sangrado intracraneal y extracraneal en pacientes con antidepresivos."



Queremos resaltar el hecho de que la mayoría de estos trabajos han sido publicados en los últimos dos o tres meses, es decir, cada vez se acumula más cantidad de evidencia acerca de los riesgos de muchos de los psicofármacos que hemos prescrito y usado durante años confiando en una inocuidad que se ha demostrado totalmente falsa. El tópico recurrente de recetar o tomar un antidepresivo porque a lo mejor ayuda y no va a hacer daño se ha demostrado profundamente erróneo. No hay fármaco inocuo y, desde luego, los psicofármacos no son una excepción. Razón de más para emplearlos con el máximo cuidado, a las menores dosis y durante el menor tiempo posible.


Y, de nuevo, una petición: si usted, amable lector, es un prescriptor, aléjese de la información facilitada por la industria farmacéutica, ya sea por medio de sus amables representantes o por sus supuestamente docentes charlas. El sesgo de selección que, entre otras cosas, supone que no le enseñarán allí ninguno de estos trabajos, le afectará. Y si usted cree que no, párese a pensar que ellos piensan que sí.