viernes, 1 de mayo de 2020

¿Enviar a los terapeutas? (The Lancet Psychiatry, editorial)


Seguimos dando vueltas (¿cómo no?) a todas las implicaciones de la pandemia de COVID-19 y sus repercusiones, que serán muy amplias en muchos ámbitos y que dejarán tras de sí un mundo diferente, en el cual de nosotros dependerá que sea mejor o peor que el actual.

Hoy queríamos recoger un artículo reciente que reflexiona sobre la necesidad de tratar psiquiátrica o psicológicamente a muchas personas que, según se nos repite insistentemente desde distintos foros, quedarán -quedaremos- traumatizadas por el coronavirus, el riesgo de contagio, los duelos, la crisis económica, el confinamiento o variantes más o menos combinadas de estos factores. Parece asentarse un cierto mantra que incluye ideas como: "todos vamos a salir afectados", "los sanitarios no se recuperarán de esto", "los niños quedarán traumatizados de por vida por el confinamiento", "los duelos sin despedida serán incurables", "no va a haber suficientes psiquiatras / psicólogos / psicoterapeutas para todos cuando esto acabe"...

Con las mejores intenciones (¿cómo no?) se ponen en marcha iniciativas desinteresadas desde administraciones públicas, servicios hospitalarios o asociaciones profesionales encaminadas a atender a personas afectadas por la situación, ya sean dirigidas a profesionales, a familiares de fallecidos, o a población general... Un poco, nos parece, el papel de los psicólogos de catástrofes que son llevados a toda prisa a los aeropuertos cuando se accidenta un avión, nunca hemos sabido muy bien a hacer exactamente qué (y con resultados de eficacia bastante lamentables, como pueden ver aquí).

El caso es que no estamos muy de acuerdo con este planteamiento. No nos parece que haya que asumir (y, tras dicha asunción, a la vez provocar como en cualquier profecía autocumplida) que habrá tanto trauma y tanto traumatizado. Nos parece que a lo largo de la Historia y por desgracia, muchas personas se han enfrentado a situaciones incluso peores que la actual y el resultado no implicó vidas rotas y psiques fracturadas. Sin ir más lejos, nuestros abuelos y toda su generación vivió algo tan espantoso como una guerra civil de tres años tras la que vino una posguerra durísima y cuarenta años de dictadura, y no recordamos que estuvieran especialmente traumatizados por ello. Siguieron sus vidas, con sus malos recuerdos y sus buenos esfuerzos y, la inmensa mayoría, fueron saliendo adelante y viviendo sus vidas sin necesidad de pastillas, terapias ni mindfulness alguno.

Sin duda habrá personas que lo pasen mal y que no puedan por sí mismos recuperarse bien y a las que podremos ayudar. Sin duda habrá que esforzarse por no crearles a la vez nuevos problemas de dependencia en dicha atención, eso también. Y algunos pacientes psicóticos sufrirán la situación especialmente y necesitarán más de nuestro apoyo, lo que debería ser lo fundamental de nuestro trabajo, como siempre decimos. Pero lanzarse a atender duelos de familiares de fallecidos por coronavirus desde el día uno tras la muerte, nos parece una barbaridad. Está claro que debe ser terrible perder a alguien importante sin poder estar a su lado y despedirse de esa persona, pero un duelo lleva un tiempo. Y por duras que sean las circunstancias del mismo, un ser humano necesita tiempo para elaborar su duelo por sí mismo, junto a sus seres queridos y con sus propios recursos, sin insistir en plantear una sociedad de dependientes emocionales donde cada momento de dolor (a veces, de dolor terrible), necesita un terapeuta.


Toda idea, por seria que sea, puede entenderse mejor con una imagen de Batman y Superman (y por si aún no lo tienen claro, Batman siempre es el listo del dúo).





Pues eso.


Sin más, les dejamos el editorial de The Lancet Psychiatry, cuya opinión compartimos en gran parte:



¿Enviar a los terapeutas?


Las emergencias de salud pública, como la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) y los incendios forestales en Australia, resaltan las desigualdades en nuestras sociedades y las fallas de nuestras instituciones. Los pobres sufren la peor parte de cualquier nueva pandemia, terremoto o inundación, mientras que los líderes electos parecen imperturbables y siguen pidiendo políticas que probablemente generen más vulnerabilidades y sufrimiento a largo plazo. Pero las emergencias también tienen una forma de amplificar la dedicación de los médicos, científicos y profesionales de la salud pública. Una de las respuestas más notables a estos eventos recientes ha sido el énfasis que los grupos y los gobiernos han puesto en las consecuencias para la salud mental de estos desastres. Los ejemplos incluyen el gobierno australiano que destina 76 millones de dólares australianos de fondos específicamente para la salud mental y el bienestar, y las llamadas de investigadores y clínicos en China para mejorar los servicios de salud mental para aquellos afectados directa e indirectamente por COVID-19.

Incluso hace unas pocas décadas, los médicos no habrían hecho una llamada a un mayor enfoque en la salud mental durante una crisis de salud física, y que estas llamadas hubieran sido atendidas por los gobiernos y los funcionarios de salud pública habría sido aún más improbable. Este cambio de comportamiento coincide con la conciencia y la sensibilidad al trauma del campo psiquiátrico y del público en general, y sin duda ha sido influenciado por este, un concepto en salud mental que se ha extendido más allá del trastorno de estrés postraumático y los soldados para quienes el trastorno fue originalmente formulado. Esta evolución también refleja una tendencia alentadora en nuestro pensamiento sobre el bienestar: que la salud mental y física están entrelazadas y deben gestionarse en pie de igualdad.

Pero, en nuestro afán de ayudar durante emergencias de salud pública, debemos recordar algunos hechos difíciles. Aunque el interés del campo de la salud mental en el trauma se ha expandido enormemente en las últimas décadas, nuestra comprensión científica del trauma se ha quedado muy rezagada, incluida nuestra comprensión de su definición y etiología, y, lo que es más importante, de cómo intervenir efectivamente. La evidencia de alta calidad de la efectividad de las intervenciones psicológicas agudas para el trauma relacionado con el desastre es escasa. Aún más preocupante es el hecho de que los riesgos potenciales y las reacciones adversas en respuesta a la terapia inmediatamente después de un desastre no están bien estudiados.

Al implementar medidas para ayudar a aquellos que se enfrentan a desastres, debemos ser cautelosos al reducir el trauma a una simple cuestión de exposición y prevención de la respuesta, y en su lugar tener una visión más compleja del trauma que incorpora problemas de salud mental preexistentes y comórbidos. Por ejemplo, la evidencia epidemiológica que tenemos sobre el trauma relacionado con el desastre sugiere que la mayoría de las personas son altamente resistentes, con resultados negativos más duraderos en las personas como resultado de un trauma que refleja los problemas de salud mental y el estado socioeconómico existentes. Pero, incluso si se hacen esfuerzos para apuntar a las personas más vulnerables a los traumas relacionados con el desastre, nuestra falta de conocimiento sobre los resultados y procesos a largo plazo también plantea la cuestión de cuánto deberíamos esperar de las inyecciones de fondos y esfuerzos a corto plazo.

La cultura y el contexto también deben tenerse en cuenta al diseñar planes para brindar atención de salud mental en situaciones de desastre, pero rara vez se discuten en las llamadas a la acción durante las emergencias. Las comunidades más susceptibles al impacto duradero de un desastre también son aquellas que probablemente no tengan acceso a la atención de salud mental en su vida diaria. ¿Qué efectiva será una sola sesión de terapia cuando sea dispensada por un extraño? ¿Cómo responderán los miembros de estas comunidades cuando todos los especialistas vuelen de regreso a casa y se queden con las luchas cotidianas en materia de salud mental y física que existieron antes y que seguirán apareciendo mucho después de los titulares?

Esto no quiere decir que la comunidad de salud mental deba dejar de centrarse en la importancia del trauma o llamar a la acción a raíz de los desastres; los esfuerzos en ambos frentes deben ser aplaudidos y ampliados cuando sea apropiado. Sin embargo, los proveedores de atención médica y los gobiernos deben recordar que la historia de la psiquiatría está plagada de buenas intenciones que resultaron deficientes en la práctica, e intervenciones que parecían intuitivamente correctas pero que no funcionaron, o incluso exacerbaron problemas, en contacto con la realidad. El concepto de trauma también debe eliminarse de su silo e integrarse con las complejidades de otros trastornos de salud mental y factores sociales persistentes como la pobreza. En resumen, necesitamos planes de acción holísticos informados por evidencia y estrategias de implementación que vean más allá del corto plazo. Las emergencias no son solo crisis para ser contenidas, sino oportunidades para construir sistemas de salud sostenibles.




2 comentarios:

  1. Muy de acuerdo con vuestra idea y la de Lancet...
    Creo que coincide bastante con la que defendí en el libro, publicado en e-book el 2 de abril, y que espero que os haya llegado. Prevenir milagrerías es también necesario...

    Libro
    https://www.herdereditorial.com/la-salud-emocional-en-tiempos-de-pandemia

    Vídeo del libro:
    https://www.youtube.com/watch?v=Xx4SP8Db5zw&feature=youtu.be

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  2. Queridos amigos de PostPsiquiatria,
    Muchas gracias por el artículo y en general por vuestro blog. Es un lujo teneros y soy fan desde hace muchos años.
    Estoy muy de acuerdo con vuestro comentario y con el editorial de Lancet y comparto el riesgo que tienen algunas actuaciones profesionales de patologizar comportamientos y reacciones que solo son respuestas naturales a situaciones humanas dramáticas. Pero creo que el descrédito (seguramente ganado a pulso) de las intervenciones realizadas en contextos de emergencias obedece a que las intervenciones eran básicamente una "ventilación y expresión emocional" demasiado exigente en ese momento y situaciones. Es lo que se conoce como "diebrifing psicológico" que efectivamente no ha demostrado aportar beneficios a quien lo recibe como atestigua la revisión de Rose de 2002 que vosotros aportáis. Creo que, afortunadamente, las cosas han cambiado desde entonces y los profesionales vamos aprendiendo a estar en esos contextos y situaciones. Parece sensato creer que, en un lugar donde se vive el horror y la angustia de forma sostenida (como, por ejemplo, en las UCIs días atrás, sobre todo, pero todavía hoy, con la crisis del COVID), los profesionales de la salud podamos proponer alguna actuación que resulte de ayuda tanto en ese momento como en el medio y largo plazo si fuera necesario. Parece que las estrategias de Primera Ayuda Psicológica (PAP) que si han alcanzado alto consenso y el aval de expertos españoles e internacionales incluyendo el Comité Permanente entre Organismos (IASC) de Naciones Unida (también hay algunos artículos que pongo abajo). La PAP,como se dice en la Guía del IASC sobre Salud Mental y Apoyo Psicosocial en Situaciones de Emergencia (Disponible en: http://www.who.int/mental_health/emergencies/iasc_guidelines_spanish.pdf) describe una respuesta humana, de apoyo a otro ser humano que está sufriendo y que puede necesitar ayuda. E incluye las siguientes actividades:
    » brindar ayuda y apoyo prácticos, de manera no invasiva;
    » evaluar las necesidades y preocupaciones;
    » ayudar a las personas a atender sus necesidades básicas (por ejemplo, comida y agua,
    información);
    » escuchar a las personas, pero no presionarlas para que hablen;
    » reconfortar a las personas y ayudarlas a sentirse calmas;
    » ayudar a las personas para acceder a información, servicios y apoyos sociales; y
    » proteger a las personas de ulteriores peligros.

    Seguramente, no es la panacea y deberemos de seguir buscando cómo apoyar y resultar útiles en esas situaciones sin presionar y sin invadir ni hacer más daño. Seguramente la respuesta irá, como parecen ilustrar las actividades que se proponen arriba, alineada con una nueva ética de los cuidados y con un nuevo rol de los profesionales de la salud, no solo en contextos de tragedias y emergencias humanitarias, sino en general, en nuestra relación de cuidado o quien lo necesita.
    Como decía arriba, gracias por vuestro blog y gracias por dejarme poner este comentario en reconocimiento de quienes no trabajan en emergencias por los focos.
    Un abrazo y salud !
    Miguel

    Bisson, Jl & Lewis, C. (2009), Systematic Review of Psychological First Aid. Commissioned by the World Health Organization (available upon request).

    Hobfoll, S, Watson, P, Bell, C, Bryant, R, Brymer, M, Friedman, M, et al. (2007) Five essential elements of immediate and mid-term mass trauma intervention: Empirical evidence. Psychiatry 70 (4): 283-315

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