viernes, 20 de julio de 2012

Conversaciones liberadoras en la intervención psicosocial: resiliencia y terapia narrativa en acción (MªDolores García Hernández)


Con este título, transcribimos hoy un artículo publicado por Mª Dolores García Hernández, Profesora Titular de Psicología Educativa en la Universidad de La Laguna, que apareció en  la Revista de Servicios Sociales y Política Social, Consejo General del Trabajo Social, 67-80, 2010.

Su investigación se ha centrado en la educación socioafectiva, cristalizando en diversas publicaciones y proyectos como el de Travesía: la construcción participativa de los valores en la escuela, La promoción de la resiliencia en menores con medidas judiciales, La Educación Emocional y en valores en contextos educativos y de riesgo, etc. 

Creemos que es del mayor interés y, por ello, agradecemos a la autora que nos haya permitido recogerlo en nuestra entrada, con el fin de colaborar en su difusión.



NARRATIVA Y RESILIENCIA: El poder de las palabras. 

Parece existir un cierto acuerdo en la idea de que la intervención psicosocial tiene, como uno de sus objetivos fundamentales, promover la calidad de vida de las personas implicadas en la misma. Sin embargo, también existe la evidencia de que esta, al depender en parte de los recursos y apoyos sociales disponibles, se verá mermada en condiciones adversas; de ahí que un debate persistente en las ciencias sociales ha sido cómo promover el bienestar en contextos de vulnerabilidad. De tal manera que cuando, en la práctica se diseña la intervención, aparecen cuestionamientos centrales para la toma de decisiones profesionales: ¿cómo abordar los problemas e impactos vitales de la gente?, ¿es posible proteger y alentar su felicidad cuando la realidad nos devuelve dificultades, desigualdades, adversidades?, ¿nuestra intervención debería centrarse en detectar y neutralizar los factores de riesgo que son la causa de los problemas?, o por el contrario ¿debemos centrarnos en la parte sana de las personas, en sus recursos y fortalezas, en las experiencias que le han protegido ante la adversidad? Para responder a estas preguntas quizá lo más eficaz sea observar qué ocurre en la vida de la gente que ha logrado abordar con éxito los problemas, es decir qué hace que se mantengan sanas e incluso extraordinariamente fortalecidas y transformadas a pesar de contar con situaciones fuertemente adversas. A las personas y colectivos que lo logran, se les ha venido a llamar resilientes. 

En relación con el concepto de resiliencia existe lo que se ha venido a llamar un “consenso blando” (Manciaux, 2004; pg. 25), no solo porque su definición es abordada desde disciplinas muy diversas, sino porque ha ido evolucionando en función de los datos obtenidos en las investigaciones y estudios desplegadas a lo largo de estos últimos tiempos. En general, se suele relacionar con la capacidad de una persona o colectivo para generar desarrollo humano a pesar de condiciones de vida difíciles o de hechos traumáticos (Grotberg, 2001), por lo que es algo más que sobrevivir a la adversidad y adaptarse, sino que supone la capacidad de salir fortalecidos y transformados de la misma. Como nos recuerda Cyrulnik (2001), la resiliencia pone a funcionar lo mejor de nosotros para defendernos, lo que nos lleva a producir más humanidad. 

El enfoque de la resiliencia ha propiciado un cambio de perspectiva en la investigación social, al mostrarse más preocupado por trabajar desde las capacidades y fortalezas que desde las debilidades o dificultades, pasando de un enfoque de riesgo, a otro enfoque basado en el desafío y en las potencialidades. Desde las premisas de la resiliencia, el proceso de ayuda debe poner el acento en los recursos y habilidades de las personas, más que en los problemas y en las causas de estos. En primer lugar porque hay evidencia acerca de que si preguntamos y nos focalizamos en rastrear problemas, no solo aparecerán sino que constituirán un escollo para avanzar hacia lo mejor; pero si preguntamos por fortalezas e historias de éxito, estas también aparecerán y terminarán convirtiéndose en el motor del cambio que se moverá también en esa misma dirección positiva y apreciativa (Coperrider y Whitney, 2005). En segundo lugar porque se asume que los fenómenos son multicausales, así que difícilmente podemos determinar qué es causa y qué es efecto, de tal manera que los fenómenos de riesgo y los de protección se encuentra mutuamente influidos, lo que requiere que se ponga énfasis en la interacción entre las distintas dimensiones que están presentes (Infante, 2001). 

La apuesta decidida por focalizarse en las experiencias de éxito, en las habilidades y recursos como la mejor manera de desafiar la adversidad es, sin lugar a dudas, la aportación más determinante realizada a la intervención social desde esta visión apreciativa, colaborativa y reflexiva propia del enfoque de la resiliencia. 

Hoy en día sabemos que la resiliencia se construye “entretejiendo” factores afectivos, comunitarios y verbales (Manciaux, 2003; Cyrulnik, 2002). Afectivos porque se requiere la presencia de los “otros” significativos que nos proporcionan vínculos seguros. Comunitarios porque se necesita una comunidad que responda de forma acogedora ante el sufrimiento y reconozca la aportación positiva que los procesos resilientes tienen para la sociedad. Y verbales porque las personas resilientes son capaces de darle un sentido a la su experiencia, abordándola como un desafió y una oportunidad. Los estudios sobre resiliencia señalan que este factor verbal es clave en el abordaje de la adversidad, convirtiéndose en el hilo, en la lana que entreteje la identidad, las relaciones y la calidad de vida (Cyrulnik, 2002). Por lo que, desde este enfoque, la acción social, educativa y psicológica (sobre todo aquella que se desarrolla en contextos de vulnerabilidad y riesgo), debe asumir que una de sus tareas fundamentales será ayudar a las personas a encontrar las palabras que les permitan dar un sentido a sus historias vitales. 

Los seres humanos somos contadores de historias, historias que dan un sentido de continuidad a nuestras vidas (White y Epston, 1993), una coherencia, una imagen reconocible y aceptable, en definitiva, una identidad. 

Hay historias vitales limitadoras que matan la esperanza e historias liberadoras que alientan la resiliencia, todos los relatos caben y lo importante es que se puede ayudar a la persona a transitar desde el victimismo y la vergüenza a la autoría y el orgullo. Ahora bien, hay que tener en cuenta que el sentido de la experiencia es socialmente construido (Gergen, 2006a), por lo que no será suficiente con ayudar a de-construir los relatos internos, sino además debemos ayudar a cambiar los relatos sociales que limitan la competencia y el poder de las personas. Para Cyrulnik (2009), no atender a las interpretaciones que el entorno social hace de las personas que viven la adversidad, que pueden manifestarse en forma de rechazo, paternalismo o estigmatización, supone no protegerlos del “segundo golpe”, agravando su sufrimiento. 

En definitiva, para promover resiliencia debemos trabajar el marco narrativo personal, comunitario y cultural, pero ¿cómo hacerlo desde la intervención social? Actualmente, el enfoque narrativo (White, 2002; White y Epston, 1993) se convierte en una alternativa interesante y viable porque ofrece claves sobre cómo mantener conversaciones liberadoras con los individuos y los grupos. Este enfoque posmoderno sobre el ser humano y su manera de entender y relacionarse con el mundo, supone un giro en relación con otros enfoques cognitivos y modernistas (Gergen y Warhuus, 2001). Observemos algunas diferencias que tienen implicaciones no sólo terapeúticas, sino también sociales y educativas. 

Desde los enfoques más cognitivistas y modernistas que guían la acción social, el lenguaje refleja la realidad. Las palabras son por tanto réplicas de la misma y la historia narrada es la única posible. Es por ello que profesionalmente dedicamos tiempo a: 

1. Comprender de forma exacta y lo más objetiva posible el problema. 

2. Buscar las causas que lo han provocado, explorando el interior de las personas, su mente individual. 

3. Darle un nombre a la causa del problema, eligiéndolo de entre el amplio número de términos diagnósticos que las ciencias sociales ponen a disposición de los expertos. 

4. Comunicar al cliente, desde la autoridad que le otorga la cultura a los técnicos, qué le ocurre y cómo se debe abordar el tratamiento. 

5. Iniciar el proceso de intervención con el objetivo de eliminar la causa y ayudar a avanzar hacia la identidad de un individuo coherente y autónomo y autorrealizado. 

6. El éxito del proceso de intervención dependerá de la habilidad del técnico para sustituir la historia de la persona por la historia del experto. 

En definitiva, desde esta perspectiva la clave de la intervención psicosocial estará en detectar con precisión la causa subyacente o raíz del problema. Ahora bien, esas causas están previamente determinadas desde un grupo cultural al que se le supone autoridad y experiencia contrastada para decirle a los “otros” qué les ocurre y cómo deben solucionar dicho problema para que sus vidas funcionen adecuadamente. Entendemos que esta visión de las personas y de la intervención psicosocial, puede tener consecuencias nefastas (Gergen, 2006a), en primer lugar porque se proporciona a las personas una lección de inferioridad, aprendiendo a devaluar su propio lenguaje y sus conocimientos a favor de la visión de los expertos, reduciendo su protagonismo y autoría. En segundo lugar porque ubica el problema en el interior de la persona, negando el papel de la cultura en la vida de la gente. Y en tercer lugar 
porque defiende que la única forma de abordar las dificultades es fortaleciendo al individuo, que debe superar en solitario toda una serie de requisitos (determinados objetivamente desde el conocimiento científico) para lograr construir una vida significativa y feliz. 

Desde las perspectivas posmodernas y en concreto desde el enfoque narrativo, se asume que el significado no es un producto directo de la realidad, sino que las personas la construyen a medida que le otorgan significado. Por tanto, el lenguaje no refleja la realidad, ni el relato elegido para explicarla es el único posible, existiendo otras historias alternativas a las que se puede acudir para dar sentido a la experiencia. Ahora bien, la estructura narrativa elegida como dominante conforma la identidad de las personas, por lo que piensan, perciben, sueñan y toman decisiones de acuerdo con esas estructuras; de tal manera que no solo describen nuestras vidas, también las prescriben (Gergen y Kaye, 1996). Las historias dominantes están fundamentadas en las “verdades normalizadoras” de la cultura (White y Epston, 1993) ya que, como señala Pakman, “todo proceso de comunicación y por tanto del uso del lenguaje, no es ajeno a intereses políticos, económicos, ideológicos y sociales ...” (Packman, 1996:18). El enfoque narrativo anima a las personas a ser desleales con los discursos dominantes de la cultura que les roban la autoría y el protagonismo, que les dirigen la vida para que se conformen con la historia saturada de problemas, y les desaniman al hacerles creer que no es posible crear una relatos alternativos que cuestionen el orden social establecido. Así por ejemplo, Newman y Holzman (1999) ayudan a que sus clientes se conviertan en activistas políticos y a que recuperen el control sobre los acontecimientos que están influyendo negativamente en sus vidas; White y Epston (1993) realizan una terapia comprometida con retar el orden dominante; o se acompaña en la lucha contra la opresión femenina o contra los estereotipos de género (Ussher, 1991; Watson y Williams, 1992). 

Es por ello que cuando se interviene desde el enfoque narrativo, profesionalmente se dedica tiempo a: 

1. Escuchar la historia dominante (saturada de problemas) que conforma la identidad de la persona. 

2. Situar el significado de la historia en un marco relacional y social, que surge a través de las conversaciones que mantenemos con los demás. No es un significado construido en el interior de la mente individual, sino colectivamente, pues son los “otros” los que nos ayudan a darles un sentido, nos indican los marcos desde donde interpretar y decidir lo adecuado o inadecuado de nuestras historias (Gergen, 1994). 

3. Deconstruir las verdades normalizadoras de la cultura que matan la diversidad y que dan o quitan poder en función de un único modelo de individuo y sociedad. Ayudando a desarrollo no tanto un yo autónomo como un yo relacional (2006b), situándolo en una posición de interdependencia con los otros. 

4. Promover la construcción de una relación participativa, donde el diálogo y la negociación permite que las personas asuman la autoría de sus vidas y amplíen las posibilidades de elección. 

5. Acompañar en la búsqueda de formas útiles de re-narrar la historia dominante para trascenderla y lograr que emerjan historias liberadoras, relatos más ricos y esperanzadores que contribuyan a recomponer de nuevo la satisfacción y la calidad de vida. 

6. El éxito del proceso de intervención dependerá de la utilidad de la nueva historia para hacer avanzar a las personas hacia la vida soñada, que ha decidido elegir entre otras muchas posibles. 

En definitiva, desde el enfoque narrativo la intervención psicosocial debería centrarse en propiciar conversaciones que favorezcan relatos e historias liberadoras. Ahora bien, ¿qué caracteriza esas conversaciones? 


CONVERSACIONES EXTERNALIZADORAS 

En muchas ocasiones, la identidad de las personas que nos piden ayuda está dominada por una narración “saturada de problemas” (White y Epston, 1993). Son historias atormentadas, confusas, desgraciadas que descalifican, paralizan, niegan o limitan la identidad, el bienestar y el sentido de la eficacia. 

“Casi siempre es la historia difícil, desconcertante, dolorosa o iracunda de una vida o de una relación ya arruinadas. Para muchos se trata de una historia de hechos calamitosos que conspiran contra su sensación de bienestar, de autosatisfacción, de eficacia. Para otros, la historia suele aludir a fuerzas invisibles y misteriosas que se introducen en las organizadas secuencias de la vida para perturbar y destruir. Y para algunos es como si, en su ilusión de saber cómo es, cómo debería ser el mundo, hubieran tropezado con dificultades para las que su relato preferido no los había preparado,” (Gergen y Kaye, 1996: 199).

Pero, aunque saturadas de problemas, son también historias únicas, genuinas, muy valiosas, que nos las ofrecen, permitiéndonos que “toquemos sus vidas”. Ante este honor, lo menos que se puede hacer es dedicar tiempo a escucharlas con atención, ofreciéndoles un escenario en el que las personas sientan reconocimiento, protagonismo y autoría (Anderson, 1999; Anderson y Goolishian, 1996). Supone prestarles atención desde una actitud crédula (no me preocupa la verdad de la narración, me preocupa su utilidad para la vida de las personas), de curiosidad genuina (me ofrece una historia de la que nada sé pero que me fascina, me dejo atrapar por el relato) y de responsabilidad (porque deposita en mí una fe en que puedo ayudarle a recuperar el control de su vida). Supone establecer una relación de experto a experto, donde como señala Andersen (1987, 1994) el técnico gobierne no desde la jerarquía sino desde la hetarquía, es decir no de arriba a abajo sino “a través de ...”, de forma igualitaria. 
Desde el enfoque de la narrativa, una vez narrada la historia “saturada de problemas”, el desafío es lograr promover la externalización separando la identidad de la persona del problema. Externalizar supone identificarlo y “sacarlo fuera”, porque “el problema es el problema, las personas no son el problema” (White, Epston y Lovoti, 1993). Cuando nos relacionamos externalizando, ayudamos a quitarle poder a las etiquetas patologizantes y al diagnóstico experto que normalmente se marca “a fuego” en la identidad de las gentes: “Somos una familia disfuncional”; “Tengo una personalidad dependiente”; y a validar los intentos genuinos que hacen las personas para resolver sus problemas. 

Externalizar requiere cambios en la gramática profunda, requiere cambios en la forma en que nos comunicamos (White, 1994; Payne, 2002): “Parece que la desgana se ha apoderado de ti”; “el apoyo y el cariño desaparece en esta familia cuando aparecen las peleas”; “la agresividad te hace olvidar lo que quieres a tu madre”, “la desconfianza logra apartarte de tu pareja”, etc. Los beneficios de la externalización en la calidad de vida de las personas son diversos, así, externalizar reduce los conflictos acerca de quién es el responsable y la sensación de fracaso, reconoce los intentos de las personas para resolverlo, favorece la cooperación, se abordan los problemas de forma más desenfada y eficaz, promueve autoría, etc. Cuando las personas logran separarse del problema, no solo se identifica cómo funciona, cuáles son sus tácticas y sus aliados; sino además permite recuperar relatos acerca de cómo es la vida de la persona al margen del problema, se visibilizan sus habilidades, recursos y competencias, fortaleciéndola de esa forma para abordar con éxito la adversidad. Pero sobre todo la externalización ayuda a asumir la autoría, ayuda a que las personas se sientan capaces de intervenir en sus vidas y en sus relaciones. 

Para externalizar se deben realizar preguntas que ayuden no tanto a obtener información, como a que las personas aclaren el relato, buscando que se genere experiencia. Hay que dedicar tiempo a descubrir cómo logra el problema derrotar los intentos de la persona por “sacudírselo”, con que aliados cuenta y por tanto, con que otros problemas aparece, en definitiva se debe dedicar tiempo a hablar acerca del efecto que tiene en problema en la vida y las relaciones de las personas: ¿Crees que la desgana te quiere?; ¿crees que es injusto que la desesperación les obligue a pelearse y a dejar de ser una familia? ¿Crees que a la agresividad le gusta verte como te peleas con tu madre? ¿Qué opinas acerca de lo que el problema quiere hacerle a tu vida?; ¿cómo consigue obligarte hacer cosas que no te gustan? En estos momentos interesa además que la persona relate cómo está contribuyendo a la supervivencia y al fortalecimiento del problema: ¿Cuando te ataca la frustración como sueles reaccionar, intentas defenderte, te distraes con otras cosas, te dejas llevar? También por la influencia de la cultura y las normas sociales hegemónicas que culpabilizan, y reducen la búsqueda de recursos creativos, inusuales, extraños pero útiles para la superación del problema: ¿Cómo puede una mujer conservar su trabajo y disfrutar de él, sin que se le considere una madre negligente?, ¿cómo han logrado hacerle creer que su rebeldía y coraje es propio de personas desagradecidas? ¿a quién le interesa que usted siga siendo una “esclava” de los demás?. 

Externalizar el problema permite darle voz a la parte sana de las personas, a la parte que ha logrado mantenerlo alejado, permitiendo contraponerla a la voz del problema. De ahí que es importante interesarnos acerca de qué es capaz de hacer la persona al margen del problema, en qué ocupa su tiempo, qué le gusta hacer, cuáles son sus intereses, etc., con el objetivo de “iluminar” los procesos resilientes, haciendo acceder recuerdos y experiencias positivas que la acción del problema ha logrado hacer olvidar. Rastrear los intereses y cualidades de las personas obliga a focalizarse en historias de éxito y se comienza a poner los cimientos para reestablecer la esperanza y la autoría en el cambio: (“¿les parece bien si dedicamos un poco de tiempo a conocer a Elisa al margen del problema, cuando no se encuentra bajo la influencia de la Tristeza”).

Por tanto, externalizar el problema, e identificar sus tácticas y aliados ayuda a deconstruirlo y a que la persona comience a darse cuenta que el relato saturado de problemas es uno más en el mapa, abriéndose una puerta a la posibilidad de re-narrar su identidad y recuperar el sentido de agencia personal y de autocompetencia. La externalización se logra de forma más eficaz si, una vez que conocemos cómo funciona el problema y qué planes tiene para arruinarle la vida a la gente, se le visualiza e identifica con claridad; y a modo de diagnóstico basado en el nuevo conocimiento del problema, se le da un nombre (White, Epston y Lovoti, 1993). Desde el enfoque narrativo se busca que las definiciones estén basadas en el conocimiento “popular”, teniendo como premisa básica que experimenten una sensación de agencia personal:“Los tembleques”, “El idiota”, “El Genio”; “La injusticia”; “La dominación”. 


CONVERSACIONES QUE SE ATREVEN A DESAFIAR AL PROBLEMA 

La terapia narrativa está sustentada en los planteamientos del construccionismo social que defiende que las ideas, los conceptos y los recuerdos están mediatizados por el lenguaje, de tal manera que no definimos el mundo que vemos, sino que vemos el mundo que definimos. De esta manera, las narraciones seleccionadas para hablar de mi identidad o de mi vida, no son más que una posibilidad entre otras muchas formas de narrar, por lo que las historias que contamos seleccionan unas experiencias y dejan fuera otras, buscando crear narrativas que sean coherentes con los relatos de la cultura en la que la persona está inmersa (“Es bueno que cada cual tome sus propias decisiones y haga las cosas a su manera”; “es un pelele porque no se impone y se sacrifica por los demás”; “es una mala madre porque prefiere que se le reconozca profesionalmente que dedicarse a cuidar de sus hijos”). 

Por muy detallista que sea la historia saturada de problema, es imposible que abarque toda la experiencia vital de las personas y colectivos con los que conversamos. Sin lugar a dudas, la experiencia vital es más rica que el discurso, siempre hay sentimientos, recuerdos, momentos, destelllos... que el relato dominante no puede abarcar. Normalmente dejamos fuera experiencias vividas que el relato dominante no sabe donde encajar porque contradicen o no tienen en cuenta los relatos dominantes en la cultura. De ahí que uno de los objetivos de las conversaciones liberadoras es hacer acceder historias y narraciones culturalmente silenciadas, ocultas, no contadas, que desafían el discurso hegemónico, sin matices, de las “verdades normalizadoras” y que se visibilicen otros relatos más ricos y optimistas (White y Epson, 1993). De ahí que se invite a las personas a indagar las excepciones o desenlaces inesperados (de Shazer, 1988, 1999), es decir en relatos extraordinarios donde el problema ha salido derrotado o se ha mantenido alejado, recuperando experiencias olvidadas pero cruciales para cuestionar las historias saturadas de problemas: ¿en algún momento has logrado mantener el problema alejado de tu vida? ¿cómo pudo resistirse a la influencia del problema en alguna ocasión? 

Las excepciones o desenlaces inesperados son una de las claves de la intervención psicosocial desde el enfoque de la narrativa, pues ayuda a las personas a construir una historia alternativa más útil de sí mismo y de sus relaciones. La historia alternativa permite a la persona o colectivos “re-escribirse” a sí misma de forma más positiva ¿cómo puede este descubrimiento afectar a tu manera de verte? Pero también ayuda a revisar la relación con otras personas ¿cómo podría este descubrimiento afectar a tu relación con...? E incluso a revisar su relación con el problema (al negarte a colaborar con el problema ¿cómo crees que se está sintiendo?). Cuanto más profundicemos en la historia alternativa, más posibilidades se abren de poder abordar con éxito la historia saturada de problemas. 


CONVERSACIONES QUE AYUDAN A SOÑAR 

Por fin, las personas que en un principio se sentían totalmente abrumadas por la adversidad, han podido sacudirse de la influencia del problema y hacer un hueco a la posibilidad de una historia alternativa más satisfactoria, encontrándose en disposición de elegir otra realidad. Es el momento de alentar los sueños, de colaborar en la construcción de futuros nuevos, de imaginar cómo será la vida sin la influencia del problema, los cambios que se producirían, los nuevos roles y relaciones que aparecerían. 

Alentar a las personas a que sueñen la vida que desean al margen del problema es uno de los aspectos más importantes de la intervención social, pues el que las personas se visualizan triunfantes ante la adversidad tiene un efecto positivo en la acción y en el resultado final. De tal manera que el relato alternativo, la historia liberadora se asienta en las posibilidades que ofrece la imaginación, donde cualquier realidad es posible y donde se permite la realización de proposiciones provocativas (Coperrider y Whitney, 2005) que desafían el desenlace que el problema tenía pensado para la persona. Conversar acerca de los sueños ayuda además a determinar los objetivos de la intervención, a decidir de forma colaborativa que hacer para avanzar hacia el sueño, proporcionándonos indicadores de la utilidad de la intervención para la vida de las personas. 

La mayoría de las intervenciones posmodernas para conversar sobre los sueños y que se visualicen en un futuro sin problemas, hacen uso de la “pregunta milagro” (de Shazer, 1988), propiciando un diálogo donde la prioridad es crear realidades deseadas. 

“Supón que una de estas noches, mientras duermes, ocurre un Milagro, y no te enteras de que ha ocurrido porque estás dormido, y todo lo que quieres conseguir al venir a esta consulta se cumple ¿Cómo te darías cuenta que el milagro ocurrió?” (O’Hanlon y Weiner-Davis, 1990, pp.119). 

Mas que una pregunta es una secuencia de ellas que pone en marcha un proceso generativo que amplía el potencial vital de las personas, invitándolas a crear algo nuevo y mejor. Es una invitación a la creatividad, a pensar fuera de los procesos y experiencias que nos anclan en el pasado. A través de la pregunta milagro invitamos a las personas a crear lo que se quiere, primero en el plano del lenguaje para después movilizar la energía en construir el puente hacia el sueño (Coperrider y Whitney, 2005). Las posibilidades de los sueños se basan por un lado en el convencimiento de que en algún momento se ha podido vivir de ese modo (acontecimientos extraordinarios) y por otro lado en los recursos y fortalezas presentes en las personas y que surgen cuando somos capaces de conocerla al margen del problema.


CONVERSACIONES QUE RE-INTEGRAN SOCIALMENTE LA HISTORIA ALTERNATIVA 

Las narraciones son logros relacionales y se validan en el contexto social donde se debaten, pues “nuestras relaciones crean nuestro self, en lugar de que nuestro self crea las relaciones” (Gergen, 1996). Por eso, un paso importante para la construcción de narrativas liberadoras es ayudar a las personas a que revisen, identifiquen y decidan qué grupos de pertenencia van a ser invitados a acompañarles en la historia alternativa que define ahora su identidad. Esta genera nuevos roles, responsabilidades, derechos, deberes, etc. que provocan una transición social de un estatus de identidad a otro, por lo que hay que buscar que la nueva historia sea legitimada y reconocida por la comunidad. Tiene que ver con lo que White y Epston (1993) llamaron el “club de vida”, basándose en la idea de que hay personas que han tenido un papel importante en la construcción de nuestra identidad y de nuestras historias vitales; en este sentido, se anima a la personas a re-pensar acerca de los miembros de ese “club de vida”, reorganizando no solo su presencia, sino también su rango y estatus. Estos autores organizan celebraciones, dan premios en presencia de los seres queridos, diseñan “ritos de paso” que anuncian la transición de una historia a otra, etc. En estas conversaciones debemos interesarnos sobre la persona que más se alegrarían de su “triunfo” sobre el problema, la que menos se sorprendería porque siempre creyó en su fortaleza, la que más ha tenido que ver con que la habilidad o conocimiento que le ha ayudado a afrontarlo, etc. 

Así mismo, las conversaciones que ayudan a re-integrar socialmente la historia alternativa, animan a que se haga uso del nuevo conocimiento construido para ayudar a otras personas que estén pasando situaciones similares de adversidad. En este sentido, los estudios sobre las personas resilientes coinciden en identificar el altruismo como uno de los factores protectores más potentes, observándose el interés de estas personas y colectivos por buscar formas de que su experiencia pueda servir para generar bienestar comunitario (Vanistendael y Lecomte, 2002). 


CONVERSACIONES QUE FAVORECEN UN CONTEXTO DE SEGURIDAD Y CREATIVIDAD 

Alentar a las personas a ser desleales a las narrativas que no le están siendo útiles (Cecchin, Lane y Ray, 1992), puede ser visto como una amenaza a su identidad, construida con esfuerzo a lo largo de mucho tiempo. Por tanto, nuestra tarea fundamental es diseñar un escenario donde se sientan seguras para atreverse a narrar y renarrar su vida. Esto requiere, como ya explicamos anteriormente, una actitud atenta y crédula pero también curiosa ante la historia relatada, y una creencia genuina en que las personas no solo desean mejorar sino que se esfuerzan para ello. En este escenario no cabe apelar a la resistencia o al sabotaje (de Shazer, 1984) cuando la intervención no avanza hacia donde los profesionales entendemos que debería avanzar, y en caso de que sea así debemos asumir que la gente tiene todo el derecho del mundo a decidir si desea o no colaborar con la realización de acciones que consideran que podrían poner en peligro su identidad, la de su familia o la de su entorno. Hacer participe a la persona de cualquier decisión, apoyarnos en el significado que atribuyen a las acciones y en sus experiencias de éxito ante la adversidad, constituyen las actitudes que guían la relación terapeútica desde la narrativa y la resiliencia. Si las personas se sienten consultadas, tenidas en cuenta, reconocidas por sus intentos de buscar solución a sus problemas, probablemente la colaboración se desarrollará y permitirá el que se “atrevan” a construir historias liberadoras que desafíen las dificultades y la adversidad. 

La intervención desde este enfoque narrativo también debe ayudar a que la gente reinvente sus vidas, construya el guión, le dé fuerza a determinados personajes y oscurezca la presencia de otros; por tanto narrar y renarrar también requiere de un escenario que invite a la creatividad, al juego, que permita poner en tela de juicio lo que es común y corriente, que haga creíble lo imaginario invocando el sentido poético y estético de vida. 


CONCLUSIONES 

Las conversaciones que mantenemos con personas y colectivos que han salido triunfantes del dolor, de la adversidad y a las que se le ha dado la oportunidad de reflexionar sobre su experiencia, nos dejan claro lo que les ayuda y lo que no les ayuda: 

No les ayudan los expertos neutrales que no les reconocen sus intentos de buscar salida, confundiendo los manotazos desesperados (que cualquiera que se esté ahogando daría) con resistencias, retrocesos o mucho peor, alguna enfermedad mental. No les ayudan los diagnósticos acerca de su “identidad”, “de su self”, “de su mente individual” que les hacen sentir culpables, que no responsables, de sus problemas y sufrimientos. No les ayuda la búsqueda frustrante de las causas, que les obliguen a centrarse en la realidad del pasado, que les recuerda las batallas perdidas y les roba la fuerza para seguir “peleando” por los sueños esquivos. 

En cambio, sí les ayuda contar con expertos que colaboren con ellas en la búsqueda de posibles salidas, que reconocen que los estados mentales “patológicos” no son más que convenciones sociales. Expertos que son capaces de mostrar admiración por la sabiduría de las personas para abordar los problemas, que reconocen la diversidad que conforma su identidad, que se centran en el “para qué” más que en el “por qué”, que les ayudan a recuperar sus sueños y se focalizan en los recursos y las fortalezas presentes en los individuos y en sus relaciones. Además de ayudarles a cuestionar identidades que se han vuelto limitadores e incoherentes y a construir significados alternativos más ricos y coherentes. 

En definitiva, desde las tesis de la resiliencia y de la narrativa, la intervención psicosocial debe enfatizar el reconocimiento y comprensión de la vida de la gente a partir del poder de las palabras, de las relaciones y de la cultura. Implica asumir que las personas vivimos a través de nuestras historias y reconocer que existen “verdades normalizadoras” (White y Epson, 1993), que tienen poder para decidir las historias que debe vivir la gente, por lo que debemos apoyarles para que se atrevan a cuestionarlas y crear nuevas realidades a través del lenguaje de los sueños y de las fortalezas. Ahora bien, para incorporar este enfoque al trabajo y la intervención social, es preciso asumirlo no tanto como una técnica o metodología concreta, sino como una mirada autentica hacia el ser humano como constructor de mundos posibles. 


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 

ANDERSEN, T. (1987): The reflecting team: dialogue and metadialogue in clinical work. Family Process, 26, 415-428. 
ANDERSEN, T. (1994): El equipo reflexivo. Barcelona: Gedisa. 
ANDERSON, M. (1999): Conversaciones, lenguaje y posibilidades. Buenos Aires: Amorrortu. 
ANDERSON, H. y GOOLISHIAN, H. (1996): El experto es el cliente: la ignorancia como enfoque terapéutico, en MacNamee, S. y Gergen, K.: La terapia como construcción social. Barcelona: Paidós. 
CECCHIN, G., LANE, G. y RAY, W. (1992): Irreverence: A Strategy for Therapist’s Survival. Londres: Karnac Books. 
COPERRIDER, D. y WHITNEY, D. (2005): A positive revolution in change. San Francisco: Berret-Koehler Publishers. 
CYRULNIK, B. (2001): La maravilla del dolor. Barcelona: Granica. 
CYRULNIK, B. (2002): Los patitos feos. La resiliencia: una infancia feliz no determina la vida. Barcelona: Gedisa. 
CYRULNIK, B. (2009): Autobiografía de un espantapájaros. Testimonios de resiliencia: el retorno a la vida. Barcelona: Gedisa. 
de SHAZER, S. (1984): The death of resistance. Family Process, 23, pp. 79-93. 
de SHAZER, S. (1988): Claves para la solución en terapia breve. Buenos Aires: Paidós. 
de SHAZER, S. (1999): En un origen las palabras eran magia. Barcelona: Gedisa. 
FREEMAN, J.; EPSTON, D. y LOBOVITS, D. (2001): Terapia narrativa para niños. Aproximación a los conflictos a través del juego. Buenos Aires: Paidós. 
GERGEN, K. (1996): Realidades y relaciones. Aproximaciones a la construcción social. Buenos Aires: Paidós. 
GERGEN, K. (2006a): Construir la realidad. El futuro de la psicoterapia. Buenos Aires: Paidós. 
GERGEN, K. (2006b): El yo saturado: Dilemas de identidad en el mundo contemporáneo. Barcelona: Paidós 
Gergen, K. y Kaye, J. (1996). Más allá de la narración en la negociación del significado terapeútico. En McNamee, S. y Gergen, K.: La terapia como construcción social. Barcelona: Paidós. 
GERGEN, K. y WARHUUS, L. (2001): La terapia como construcción social. Dimensiones y divergencias. Sistemas Familiares, 17, 1. 
GROTBERG, E. (2001): Nuevas tendencias en resiliencia. En A. Melillo y E Suarez (comp.). Resiliencia: Descubriendo las propias fortalezas. Buenos Aires: Paidós. 
INFANTE, F. (2001): La resiliencia como proceso: una revisión de la literatura resiliente. En A. Melillo y E Suarez (comp.). Resiliencia: Descubriendo las propias fortalezas. Buenos Aires: Paidós. 
MANCIAUX, M. (2004): Conclusiones y perspectivas. En B. Cyrulnik, T. Guenard, S. Vanistendael, S. Tomkiewicz y M. Manciaux (comp.). El realismo de la esperanza. Barcelona: Gedisa. 
NEWMAN, F. y HOLZMAN, L. (1999): Beyond narrative performed conversation. Journal of Constructivist Psychology, 12, pp. 23-41. 
O´HANLON, S. y WEINER-DAVIS, M. (1993): En busca de soluciones, un nuevo enfoque de psicoterapia. Buenos Aires: Paidós. 
PACKMAN, M. (1996): Construcciones de la experiencia humana. Barcelona: Gedisa. 
PAYNE, M. (2002): La terapia narrativa. Una introducción para profesionales. Buenos Aires: Paidós. 
WHITE, M. (1994): Guías para una terapia familiar Sistémica, Editorial Gedisa, Barcelona. 
WHITE, M. (2002): El enfoque narrativo en la experiencia de los terapeutas. Barcelona: Gedisa. 
WHITE, M. y EPSTON, D. (1993): Medios narrativos para fines terapéuticos. Buenos Aires: Paidós.

viernes, 6 de julio de 2012

Las funciones de la Psiquiatría



Como sin duda sabrán, nos gusta mucho hablar de Psiquiatría. Y en eso, coincidimos con múltiples compañeros (y no tan compañeros) de variadas orientaciones (o desorientaciones). Y, como decían Luque y Villagrán en uno de nuestros textos de cabecera, es habitual leer tratados sobre Psiquiatría en los que la Psiquiatría no es definida. Pero la verdad es que tampoco nosotros tenemos aún clara una definición de la Psiquiatría como disciplina de estudio, aunque sí creemos tener algunas nociones de la Psiquiatría como institución o conjunto de dispositivos. Concretamente, acerca de sus funciones. De para qué sirve y para qué se usa, en nuestro entorno sociocultural, la Psiquiatría. Y de eso intentaremos hablar hoy.

Aunque tal vez algunos no estén de acuerdo y a muchos (nosotros incluidos) no termine de gustarnos, nos parece evidente que la primera función histórica de la Psiquiatría fue el control social. Resulta imprescindible acercarse a títulos como La historia de la locura en la época clásica o, más aún, El poder psiquiátrico, de Michel Foucault, si uno quiere dedicarse a estos oficios nuestros de una forma que no incluya exclusivamente el aprendizaje más o menos automatizado de determinadas técnicas diagnósticas o terapéuticas. Siguiendo las descripciones de Foucault (discutidas desde luego también por otros autores), los asilos se crean sobre las antiguas leproserías para acoger a un heterogéneo grupo de personas que podríamos catalogar como locos, criminales, alcohólicos, mendigos, adúlteras, etc., etc.… Y sólo tras un par de siglos después de la organización de estos asilos entraron en ellos los médicos. Los llamados alienistas tomaron el poder en estos centros y sobre estas personas para, partiendo de esa amalgama heterogénea de gentes que habían sido internadas allí por tan diversos motivos, comenzar su trabajo científico de clasificación y tratamiento. Es decir, tenemos que en primer lugar existe el asilo, que dicta sus normas y sus prácticas sobre los allí encerrados, y sólo después, bastante después, llega la medicina para a posteriori catalogar a dichos individuos como enfermos y justificar, también a posteriori, dichas normas y prácticas.

Centrándonos en nuestro tiempo, la función de control social se nos hace también evidente. Los ingresos psiquiátricos en unidades cerradas son decididos en muchas ocasiones por criterios que poco tienen que ver con cuestiones médicas (es decir, de la sintomatología concreta que el paciente presente) sino más bien por criterios sociales, tales como la posible peligrosidad hacia sí mismo o hacia otros. Igual que las altas se deciden en basa a cuestiones tan poco médicas como la existencia o no de apoyo familiar. Como se ha señalado ya en anteriores ocasiones, la peligrosidad en modo alguno puede entenderse como un concepto médico, pero muchas veces es dicho concepto el que determina la necesidad del ingreso. O bien constructos como las alteraciones de conducta, que en casos de demencias inclinan la derivación hacia la psiquiatría en lugar de hacia otras especialidades médicas, o en casos de trastornos de personalidad inclinan la derivación hacia la psiquiatría en lugar de hacia la comisaría más cercana. Y como ya Schneider dijo y muchos han olvidado, los trastornos de personalidad no son enfermedades sino formas de ser. Formas de ser a las que se aplica el criterio social de posible peligrosidad o alteraciones de conducta y quedan convertidos en casos psiquiátricos. Y entonces, la Psiquiatría es llamada a ejercer su función de control. La sociedad no tolera la conducta desordenada, extravagante, molesta, rara. Y, con independencia de que tal conducta se deba o no a una psicopatología subyacente, es la Psiquiatría con sus centros cerrados, sus medicaciones sedantes y sus incapacitaciones temporales o permanentes la institución que ha sido organizada por nuestra sociedad  para controlar y contener, en muchos sentidos, dichas conductas.

Lo cual, debemos decir, no necesariamente debe ser entendido siempre en un sentido negativo. Creemos que controlar a una persona que está intentando acabar con su vida e ingresarla, aunque sea en contra de su voluntad, para poder proporcionarle un espacio y un tiempo en el que, tal vez, reflexionar sobre dicha decisión y, eventualmente, cambiar de opinión y darse una oportunidad para seguir adelante, puede ser de vital importancia, en el sentido más literal posible, en la existencia de dicha persona. Pero que a veces sea útil no debe hacernos perder la perspectiva de que dichos casos, al menos en algunas ocasiones, no son situaciones médicas sino problemáticas personales, que sólo un determinado contexto sociocultural como el nuestro medicaliza y psiquiatriza, catalogándolas como enfermedades.

El hecho de que la Psiquiatría desempeñe, en primer lugar, una función de control social no implica necesariamente que ello sea negativo. Lo señalamos simplemente como un hecho, con aspectos positivos y aspectos negativos. Encerrar a personas que sufren brotes psicóticos hasta que se calmen y se normalice su conducta es desagradable, pero tal vez sea útil, al menos en algunas ocasiones, sobre todo para dichas personas. O puede ser otras veces tremendamente injusto, doloroso o perjudicial para otros, y en esos casos deberemos intentar evitarlo, basándonos siempre en el criterio de primero, no dañar.

Pero a la función clásica de control social del loco, de mantenerlo tranquilo y calmado (o directamente encerrado) para que no moleste a las gentes de bien, se ha sumado en las últimas décadas y cada vez de forma más exagerada, otra función diferente de control social, dedicada ahora al consuelo del triste y del ansioso. Para nuestros abuelos, cuando tenían nuestra edad, la psiquiatría era una rama oscura y poco recomendable de la medicina encargada de cargar con los locos, y la gente normal no iba al psiquiatra. Sólo pensar tal posibilidad era muchas veces fuente de vergüenza. Pero poco a poco tal situación fue cambiando. En la fabulosa serie Mad Men, en un capítulo de la primera temporada y citamos de memoria, Roger Sterling comenta con su amigo Don Draper sobre el hecho de que las mujeres de ambos han decidido ir al psiquiatra (psicoanalistas por aquella época), y dice: “La psiquiatría es el regalo de estas navidades”. Regalo, añadimos nosotros, que no sólo no ha pasado de moda sino que se mantiene de rabiosa actualidad.

No obstante, la auténtica explosión de tratamiento psiquiátrico y psicológico se produce entre los años 80 y 90, coincidiendo con la aparición del DSM-III y los ISRS, fármacos vendidos como inocuos y carentes prácticamente de efectos secundarios a la vez que eficaces para todo un grupo de nuevas enfermedades. Donde antes el ser humano sufría tristeza, ahora padece depresión. Donde algunas personas resultaban ser tímidos, ahora tenían fobia social. Donde el personaje de Sartre en La náusea se enfrentaba a la angustia de existir, ahora el alprazolam era el tratamiento de elección para el ataque de pánico.  Donde reíamos leyendo las aventuras de Zipi y Zape o de Guillermo, o de Calvin y Hobbes, ahora deberíamos avergonzarnos al disfrutar con el padecimiento de niños afectos de trastorno por déficit de atención con hiperactividad y, encima, sin medicar.

En fin, sobradamente hemos hablado en este blog y algunos otros sitios acerca de esto. En 30 años aumentó la incidencia de la depresión 1.000 veces (como señalan Héctor González y Marino Pérez en su libro La invención de trastornos mentales. Una enfermedad rara y con tendencia a la remisión espontánea se convierte en una epidemia de casos que suelen evolucionar muchas veces a la cronicidad. Se dice que antes no se diagnosticaba y, a la vez, que no tratar la depresión provoca daño cerebral, lo cual nos hace preguntarnos por qué no encontramos a todas esas personas dañadas cerebralmente que eran depresivos no diagnosticados y no tratados antes de los años 90. El agumento del daño cerebral secundario a la depresión hay que reconocer que, aunque como hipótesis científica es de una debilidad vergonzosa, como estrategia de marketing no tiene precio (bueno, precio sí que tiene y bien que lo pagamos entre otras cosas con las rebajas de nuestros sueldos). Y ya saben que últimamente se ha puesto en cuestión (no en las cenas pagadas por laboratorios farmacéuticos, pero sí en varias revistas científicas) tanto la eficacia como la seguridad de los antidepresivos ISRS.

Muchos supuestos expertos de la Psiquiatría de este país recomiendan a la población acudir a sus Unidades de Salud Mental en caso de aparición de cualquier síntoma depresivo, entendiendo por tales los sentimientos de tristeza o incluso el cansancio, porque podría tratarse de una depresión enmascarada necesitada de tratamiento. Y hay quien recomienda que, ante cualquier alteración emocional se acuda también al psiquiatra porque puede padecerse un trastorno bipolar. Nos preguntamos qué clase de mundo estamos colaborando a crear en el que un ser humano no puede entristecerse, fatigarse o emocionarse sin ser considerado enfermo y precisar tratamiento. Éstas y similares llamadas a consulta no dejan de estar relacionados con cálculos matemáticos como los que hicimos aquí, por los cuales, dada la diferencia entre pacientes nuevos vistos en las Unidades de Salud Mental de Tenerife en un año y pacientes dados de alta, se necesitaría contratar ocho psiquiatras anuales en dicha isla sólo para mantener la sobrecarga actual como está sin empeorar más. “Como está” significa que te pueden ver aproximadamente una vez cada cuatro o cinco meses.

Aunque tal sobrecarga asistencial no deja de ser beneficiosa para intereses comerciales de las empresas farmacéuticas, de los que hemos hablado sobradamente, y también, por qué no decirlo, para intereses profesionales. Es decir, si hay tal inmensa cantidad de enfermos necesitados de psiquiatras, es que los psiquiatras somos muy necesarios y habrá que contratarnos sin dudar, ya sea el Estado o los mismos particulares. En relación con esto, asistimos a porcentajes esperados de patología psiquiátrica en población infantil cada vez más altos, en estrecha relación temporal con la inminente aprobación en nuestro país de la especialidad de Psiquiatría Infantil, para atender a ese 10% ó 20% de niños afectos de trastornos mentales, pues ¿que sería de ellos sin atención psiquiátrica especializada? (ésa es realmente una buena pregunta, ya que hace 30 años no había apenas atención psiquiátrica infantil, ¿qué fue de todos esos niños trastornados que no fueron tratados? Anda que si crecieron y se convirtieron en adultos más o menos sanos, vaya chasco para la nueva especialidad…

Pero no todo es psicofarmacología en esta función psiquiátrica de control social de (cualquier tipo de) malestar. La psicoterapia, tanto a nivel de sanidad pública como privada, juega un importante papel. Hemos de decir que somos defensores de la psicoterapia. Creemos que es una herramienta útil y necesaria para ayudar a algunos pacientes, y una orientación (varias, de hecho) imprescindible para ver al paciente como algo más que un montón de neurotransmisores en busca de equilibrio (con sustancias que lo que hacen es precisamente alterar, para bien o para mal, dicho equilibrio). Pero la psicoterapia no deja de tener sus sombras y su posible iatrogenia. Siempre nos ha llamado la atención la importancia que dan los buenos psicoterapeutas (y no es ironía) al hecho de devolver la responsabilidad al paciente… Y estamos de acuerdo, por supuesto, porque es un claro ejemplo de buena praxis en psicoterapia, pero no dejamos de preguntarnos: ¿y si no le hubiéramos quitado la responsabilidad en un principio por el hecho de iniciar terapia con un supuesto experto? Entonces, a lo mejor no sería necesario devolvérsela… Como señaló Alberto Ortiz en su ponencia en el reciente XXV Congreso Nacional de la AEN, existen actualmente varios estudios de resultados incómodos para los defensores de la psicoterapia, que hablan por ejemplo de resultados más negativos para grupos de personas que han recibido terapia de apoyo en momentos de catástrofe frente a las personas que no recibieron dicho tratamiento, cuyos resultados son mejores. Pueden encontrar dichos estudios aquí, aquí, aquí o aquí.

Aventuraremos una hipótesis (por lo tanto, una teoría no contrastada) que nos ronda por la cabeza hace un tiempo. Creemos que existe un meme en nuestra cultura en relación con este asunto, que no es otro que la idea de que “hablar de los problemas con un profesional es bueno / necesario para superarlos”. Es un meme porque se transmite de persona a persona, de generación en generación, e impregna nuestras manifestaciones artísticas más diversas, en cine, literatura, televisión, etc. Si tienes un problema que te preocupa, es imprescindible o, en todo caso, muy útil, que lo hables con un psiquiatra / psicólogo / psiloquesea para desahogarte / elaborarlo / superarlo. Nuestra idea es que tal meme se origina posiblemente (tal vez esto no sea correcto porque carecemos de suficiente información / formación histórica para saberlo con relativa seguridad) en los inicios del siglo XX y en relación con el extraordinario auge del psicoanálisis (o tal vez fuera al revés y fue el psicoanálisis el que surgió tras el citado meme). El caso es que se extiende poco a poco la idea de que hay que hablar de los problemas para solucionarlos o superarlos. Nos parece que en otras culturas o en épocas previas de la nuestra, dicho meme no existía. Tal vez en época de nuestros bisabuelos y abuelos, el meme dominante era algo así como “no hables de tus problemas, resígnate a ellos y sigue adelante”. Y la cuestión es que no nos parece que las personas que vivieron en esas épocas y esas culturas fueran necesariamente más desgraciados / infelices / enfermos que nosotros. De hecho, la impresión es más bien que cada vez se soporta menos cualquier dolor, frustración o malestar y enseguida necesitamos un experto que nos dé un remedio para aliviarnos, porque no somos capaces (o creemos no serlo) de salir adelante por nuestros propios medios personales y la ayuda de nuestros propios apoyos sociales.

Evidentemente, una vez instaurado el meme de que “hablar es bueno”, la gente inmersa en dicha cultura siente la necesidad de hablar y corre el riesgo de sentirse mal si no habla. Pero tal vez la eficacia de las psicoterapias tenga más que ver con la profecía autocumplida de esta idea cultural que con una realidad más o menos objetivable. Una especie de placebo para toda una cultura, por así decirlo. E insistimos en que sólo estamos hipotetizando y pensando en voz alta acerca de dudas que nos asaltan, pero que no por ello renegamos de la psicoterapia (a la que tanto hemos querido y que tanto hemos defendido, todo hay que decirlo). El debate entre los mismos autores del blog continúa aún.

Pero siguiendo con esta línea de pensamiento, tal vez la psicoterapia sea útil desde el punto de vista individual (o tal vez no, como Ortiz señalaba) pero llegue a ser perjudicial desde el punto de vista social. Es decir, si una persona que sufre un desengaño amoroso, por ejemplo, en su sufrimiento busca una ayuda psicoterapéutica y sale fortalecido de la misma, eso es indudablemente útil para esa persona. ¿Pero queremos una sociedad en la que ante un desengaño amoroso lo indicado sea tener que recibir un tratamiento psicoterapéutico por un profesional? ¿Y el inmenso beneficio de sentir que uno ha sido capaz de superar por sí mismo un dolor que parecía insuperable?

Queremos comentar también, siguiendo ideas de Guillermo Rendueles, la cuestión de cómo el tratamiento psiquiátrico de cualquier malestar queda siempre circunscrito al ámbito individual o como mucho familiar, pero dejando muy lejos cualquier aproximación social. Es decir, aunque el paciente que está ante nosotros sufra porque se ha quedado en paro, le han quitado la casa y no tiene dinero para pagar ni la ropa de sus hijos, a través del paso por la consulta psiquiátrica o psicológica, ya sean en la red pública o en la privada, dicho malestar queda conceptualizado más o menos explícitamente como una disrregulación bioquímica del cerebro de la persona, o como un mal paso por el Complejo de Edipo del sujeto, o como una distorsión cognitiva que impide procesar la información adecuadamente, o como una conducta aprendida que resulta problemática, o como una estructura familiar disfuncional… O algunas otras variantes, pero todas centradas en el cerebro del individuo, o la historia del individuo, o los pensamientos del individuo, o los actos del individuo, o la familia del individuo… Pero siempre sin salir del individuo… Nunca echando un vistazo más allá, por si acaso la estructura social y su funcionamiento tuvieran algo que ver con el hecho de que esa persona se haya quedado sin trabajo, sin casa y sin dinero, mientras los grandes capitalistas y sus políticos vasallos no paran de engordar sus cuentas de beneficios…

La Psiquiatría se convierte así, queramos los psiquiatras o más bien aunque no queramos, en un inmenso dispositivo uno de cuyos efectos termina siendo que miles y miles de personas que sufren por un orden social injusto se quedan en casa con el consejo de no tomar decisiones importantes hasta que estén mejor, mientras se miran el ombligo pensando en su serotonina, su complejo de castración, sus sobregeneralizaciones, sus condicionamientos o sus genealogías familiares… Desde luego, así no hay forma de tomar La Bastilla ni el Palacio de Invierno.

Si nos permiten la digresión, vivimos en una época curiosa. Internet mismo posibilita herramientas de comunicación instantánea hasta hace poco inimaginables, así como posibilidades de organización a través de las llamadas redes sociales sin igual en la Historia. Pero nosotros nos preguntamos: mientras escribimos manifiestos o apoyamos los de otros en facebook, o reenviamos mensajes indignados en twitter, o leemos blogs que algunos tildan de radicales como este mismo… ¿os dais cuenta de que seguimos todo el rato sentados en nuestro sillón sin apenas movernos, por mucho que creamos estar colaborando a hacer la revolución? Si nosotros fuésemos parte de los poderes financieros y políticos que deciden nuestro destino por encima de cualquier ilusión de democracia, entonces querríamos una oposición exactamente como el 15M: un montón de gente que se sienta pacíficamente en la calle a hacer asambleas para hablar y que expresamente rechaza cualquier tipo de jerarquía o constitución como movimiento político capaz de expresarse por los cauces existentes. Nos parece precioso, pero creemos difícil que a base de 15Ms hubiesen caído los Reyes de Francia o los Zares de Rusia. Y no se trata de hacer una llamada a la violencia, porque Mohandas Gandhi liberó un subcontinente del Imperio más poderoso de la Tierra sin disparar ni un solo tiro. Pero era un líder y tenía una organización. Y el 15M y los que con dicho movimiento simpatizamos carecemos de líderes y, encima, rechazamos organizarnos.

En nuestra opinión y volviendo a la Psiquiatría, deberíamos abandonar esta función en que la sociedad, algunos de nuestros supuestos expertos y muchas veces nosotros mismos como profesionales también, nos colocamos, porque sólo nos conduce a y nos perpetúa en una cultura en la que no sólo todo malestar es interpretado como patológico, sino que toda ausencia de felicidad absoluta es vista como enfermedad. Una Psiquiatría así termina por impedir a los seres humanos buscar su felicidad aceptando que nunca la encontrarán por completo, y lleva a creer y caer en falsos remedios y a buscar muletas diversas, condenando a muchas personas a iatrogenias terribles y a cronificaciones sin salida.

Tal vez la entrada nos ha quedado confusa, porque nosotros mismos no tenemos claras del todo las ideas sobre las funciones de la Psiquiatría. Sobre la necesidad en contadas ocasiones de ingresos involuntarios (es tan peligroso arrogarse el derecho de decidir por el bien del paciente…), sobre la psicoterapia, sobre sus luces y sus sombras… Pero pensamos que en algún lugar, no más allá del control de la conducta del loco y del malestar del triste, sino más bien dentro de cada uno de ellos, existe un espacio para una Psiquiatría que de verdad sea útil para algunas personas. Una Psiquiatría que ayude a la persona en un brote psicótico a dominar su angustia y superar su miedo. Una Psiquiatría que dé esperanza al delirante, al alucinado y a sus familias a entender que una crisis no significa una condena. Una Psiquiatría que acompañe al psicótico a lo largo de su camino, incluyendo por supuesto sus recaídas y sus recuperaciones. Una Psiquiatría que pueda, en algunos momentos, echar una mano a personas sanas en dificultades o con malestares que no saben resolver por sí mismos, pero sin erigirse en remedio mágico del dolor consustancial a la vida humana y a las sociedades que construimos. Por supuesto, es una frontera difusa y fácil de cruzar sin darse cuenta, pero de intentar fijarla de forma adecuada depende que nuestra disciplina pueda efectivamente ser un instrumento social de ayuda o, en lugar de ello, una herramienta más del poder que usa a la gente siempre como un medio (para ganar dinero o prestigio, o bien para limitar y controlar sus deseos de libertad y solidaridad) y nunca como un fin en sí misma.


Y, como sabemos desde el imperativo categórico kantiano, considerar a los otros como fines y no únicamente como medios es la esencia de la ética que, al fin y al cabo, es de lo que debería ir todo esto.