Hermenéutica de la psicosis

En esta entrada vamos a detenernos en las reflexiones de un autor como Fernando Colina, cuya obra nos parece del mayor interés y recomendamos encarecidamente. La reflexión a la que nos referimos se detiene en el estudio hermenéutico de las psicosis, el cual, dada la tiranía actual del modelo positivista, nos proporciona un soplo de aire fresco para encontrarnos con la psicosis y los psicóticos. Colina es autor de un artículo titulado Actualidad hermenéutica de las psicosis, publicado en 2002 en la revista Frenia. A continuación, transcribimos un amplio resumen del mismo, citando principalmente sus palabras de forma literal ya que, evidentemente, no seríamos capaces de mejorarlas en absoluto. Sí señalaremos nosotros en negrita algunas líneas que queremos resaltar.

Colina empieza señalando que el adjetivo hermenéutico es útil para reclamar la tradicional inspiración que la teoría psiquiátrica ha encontrado siempre en los conocimientos de las ciencias humanas. Fuente tradicional de nuestra disciplina que el cientifismo galopante de las últimas décadas ha neutralizado o disfrazado de mil maneras. Desde sus orígenes, a comienzos del siglo XIX, la psiquiatría ha estado presidida por la confrontación de dos corrientes matrices, la que se inclina por un marco psíquico o espiritual y la que lo hace por un modelo médico, más material y biologicista. Ambas han compartido un mismo escenario y permitido que una u otra adquiriera mayor o menor auge, según épocas y lugares, sin llegar a desplazar nunca del todo a su contraria. El psiquiatra, de hecho, ha sido siempre un hombre dividido, obligado a una doble instrucción, médica y humanista. En esa larga carrera que luchó primero por la inclusión y luego por el mantenimiento de la psiquiatría en el ámbito de las ciencias médicas, ha habido momentos de mayor predominio de corrientes espiritualistas o materialistas, pero nunca, ni siquiera durante el gran giro organicista de 1850, se había llegado a un dominio excluyente tan espinoso y opresivo como el actual. La psiquiatría, que siempre se había arriesgado en múltiples terrenos humanísticos (éticos, filosóficos, estéticos, históricos, literarios o lingüísticos) con los que perfilaba su curiosa identidad dentro de la Medicina, se ha vuelto, tras su último vuelco biológico, intransigente y aislacionista.

Colina continúa diciendo que es notorio que las nociones de un estudio humanista de las psicosis no pueden seguir obteniendo su alimento principal de la fenomenología, ya fuese ésta simplemente descriptiva o más bien estructural y genética, como corresponde al sesgo existencialista. La hermenéutica, en cambio, representa en la cadena filosófica contemporánea la prolongación de la fenomenología y el existencialismo. La hermenéutica, junto con el marxismo y la filosofía analítica, constituyen las tres corrientes principales de la filosofía del siglo XX, cada una de las cuales ha influido de un modo distinto en la práctica psiquiátrica. La corriente marxista en la crítica social e ideológica, la filosofía analítica en la rama pragmatista y conductual, mientras que la hermenéutica se ha erigido en el caudal humanista de la psiquiatría. Los conocimientos que desde las ciencias humanas vuelcan su atención en las psicosis sólo pueden discurrir cercanos a la habilitación del sujeto, por lo que las ramas del lenguaje, la historia y el deseo, sus tres extremidades vitales, se han convertido en los ingredientes principales de la hermenéutica que vienen reclamando insistentemente la atención de la psiquiatría. Es oportuno reconocer que la obra de Freud ha conmocionado de tal modo el examen de los procesos mentales concurrentes en las psicosis, que no hay modo de eludir su influencia si no es restringiendo a la contra nuestros conceptos en el interior de la óptica biologicista.  Como dice Colina, en Freud se concentran, como en ningún otro autor, los temas hermenéuticos que han venido nutriendo nuestro estudio. Desde el psicoanálisis, la perspectiva hermenéutica ha fecundado el conocimiento de la psicopatología del psicótico.

El psicoanálisis es la puerta principal por la que la hermenéutica ha entrado en el dominio de las enfermedades mentales. Foucault, pese a sus reservas ante el psicoanálisis, defendió que la disciplina freudiana constituía el puente principal entre las ciencias positivas y las humanas. Sin embargo, el psicoanálisis, por su concepción psicológica y por su método, no agota la penetración de la hermenéutica en la psiquiatría. El reto hermenéutico del presente nos obliga a enfrentarnos al paradigma biológico de la enfermedad pero también nos fuerza a intentar desprendernos algo de la excesiva dependencia del psicoanálisis, en especial cuando se torna categórico y proclive a la interpretación terca e intimidatoria aunque, como el mismo Colina dice, este amago de polarización resulta seguramente bastante injusto con la disciplina freudiana, pues el psicoanálisis se ha convertido hoy en la reserva más eximia de la psicopatología y en el lugar donde la psiquiatría habrá de volver a buscar sus fuentes cuando despierte de su letargo fisiológico. Pero dentro de la hermenéutica, el psicoanálisis, por su ambición, su desafío y su poderío interpretativo, representa el riesgo de psicologismo que nos amenaza desde dentro de la propia familia. Podría pensarse que bajo este riesgo psicologista es necesario introducir también a la misma altura todas las formas de cognitivismo y ciencias conductuales pero, en realidad, éstas se integran decididamente en el paradigma positivo por lo que no constituyen un motivo de preocupación interna como sucede con el psicoanálisis. Por el sujeto conductual, debe admitirse, no corre verdadera sangre. Las ciencias de la conducta pueden servir para la educación o rehabilitación del psicótico, pero no para la clínica en sentido estricto, que tensa su presencia comprensiva y terapéutica entre las ciencias del deseo y de la palabra, tal y como las propone y ofrece el psicoanálisis. El reto de la hermenéutica en el ámbito psiquiátrico descansa en su articulación con el psicoanálisis, en el esfuerzo por asimilarlo e integrarlo sin renunciar por ello a traspasarlo o sobrepasarlo cuando fuera posible o conveniente.

La psiquiatría nació reivindicando su pertenencia a las ciencias médicas. Acuciada por el temor de los psiquiatras a constituir una clase inferior de médicos, postuló rígidamente el origen orgánico de las alienaciones e hizo valer desde el principio su competencia pericial para identificar los males y certificar su autenticidad. Así, forzó desde el principio el protagonismo de los aspectos legales de la profesión, sobre los que intentó promocionarse. Más tarde, cuando la importancia jurídica de sus informes perdió magnitud, ya había ganado capacidad para adaptarse al modelo médico, aunque no sin tropezar con continuas dificultades que impedían asimilar llanamente las enfermedades mentales a la patología tradicional. Obstáculos que, en apariencia, parecen haber desaparecido en la actualidad, cuando vivimos un idilio de la psiquiatría con la Medicina de una intensidad casi desconocida. Aunque a cambio de estos amores, inducidos por intereses personales (identidad, resistencias subjetivas, pereza intelectual), sociales (prestigio, reconocimiento, ideología) o materiales (ganancias, presión comercial), la psiquiatría se ha quedado sin espacio para respirar. El positivismo, el pragmatismo, el empirismo y el naturalismo la asfixian y sojuzgan. Una psiquiatría sólo biológica es como un hierro de madera que sostiene sin solidez, amputa la interpretación y nos obliga, sin justificación suficiente, a la falacia de naturalizar más los fenómenos anormales que los normales, como si la tristeza y la pereza, la pena y la desgana, ganaran rango fisiológico por el hecho de transformarse en depresión e inhibición, esto es, en mucha tristeza y mucha pereza, en mucha pena y mucha desgana.

Sentado este marco, Colina afirma que la hermenéutica es el conjunto de saberes interpretativos que nos inducen a estudiar las patologías mentales sin segregar al sujeto, evitando que nos olvidemos de él y, lo que sería aún peor, que olvidemos ese olvido. La patología mental es inseparable de los problemas del sujeto, y su estudio exige analogías, regularidades y legalidades que no corresponden enteramente al modelo de las científicas, lo que nos faculta para no intentar guiarnos sólo por el ideal de las ciencias naturales. A sabiendas, además, de que alguien vendrá enseguida a decirnos que la distinción entre ciencias positivas y humanas está superada, pero sin indicarnos cuál es el sentido de la superación. No debe olvidarse que la actitud perturbadora y dogmática que ya Jaspers denunció como “mitología cerebral”, permanece activa en la grandilocuente “década del cerebro” o bajo los nuevos aires de la “mitología genética”. Esta observación no supone negar los avances de las neurociencias, pero se opone frontalmente a que una neurología conjetural anule la práctica clínica a la espera de un futuro prometedor. Lo peligroso de la mitología cerebral reside en que su expectativa de hallazgos, en general lejana, suspenda la interpretación psicopatológica excusándose en la tranquilidad de su verosimilitud y en la inminencia de una hipotética promesa. La hermenéutica se rebela contra esa pasividad en la espera, permitiéndose la libertad de dejar en suspenso la hipótesis biológica, como algo clínicamente prescindible, allí donde no esté aún demostrada, intentando de este modo oponer la virtud de su modestia a la arrogancia prometeica de la ciencia.

Hechas estas consideraciones, es el momento de volver al concepto de psicosis para poder apreciar cuáles son las condiciones racionales, previas a cualquier consideración psicopatológica, que la hermenéutica nos puede proponer. Desde el comienzo de la historia del término, que ya hemos comentado someramente en líneas previas, estaban en juego de forma explícita o implícita, cuatro preguntas constitutivas del concepto: cuál es la identidad de los síntomas, cuál es su causa, cuántas psicosis hay y cómo se diferencian de las neurosis. Y, con el tiempo, las preguntas no han variado. Como psicosis seguimos entendiendo unas alteraciones psíquicas graves y profundas, casi irreversibles, que no sabemos diferenciar bien del genérico y antiguo término de locura. Tampoco sabemos juzgarlas exactamente como enfermedades a semejanza de las orgánicas, pues entre las más reconocidas hay inquietantes semejanzas y transiciones, sin que además conozcamos tampoco su soporte orgánico ni si tal soporte es de rango causal o no. Se examinan diferencialmente las psicosis con las neurosis porque éstas parecen mucho más alejadas de la categoría de enfermedad y, en principio, más fácilmente comprensibles. De modo que quedan abiertos para Colina cuatro espacios de relación: el de la psicosis y la locura, el de la psicosis y la enfermedad, el de la psicosis consigo misma en cuanto a su multiplicidad o singularidad y el de la psicosis con la neurosis.

El primer escenario agrupa todos los problemas que las psicosis sugieren sobre su relación con la melancolía antigua, que es casi lo mismo que referirnos a la relación que mantienen con la idea genérica de locura. La primitiva concepción médico-filosófica de la locura se fue debilitando bajo el paradigma de la alienación mental, a partir de Pinel, donde el alienado, antiguo insensato, ya era un enfermo aunque se podría decir que aún sin enfermedad, pero la perspectiva no languidece del todo hasta que triunfa la ideología nosológica de J.-P.Falret. No obstante, la desaparición completa del vínculo es imposible de conceder, pues persisten en nosotros toda una serie de comportamientos irracionales que no son fácilmente reducibles al criterio de enfermedad y que sin embargo se entrelazan inseparablemente con ella bajo las formas del error, la sinrazón y la incontinencia. Existe el fanatismo, el furor, la fe, las creencias dogmáticas, la severidad desmedida, las vacilaciones circunstanciales de la realidad, la obediencia ciega, la fatuidad, incluso la vanidad del dolor. La razón y la sinrazón no se excluyen sino que se entrelazan de forma indisociable. Siempre necesitaremos volver a ventilar la psicosis en el seno de la locura antigua, devolviéndonos de este modo como propugnaba Foucault, una saludable mirada al pasado que obtiene inmediatas repercusiones actuales. Basta ponerse a pensar históricamente, es decir, pensar reconociendo a cada época su propia perfección y su modo de psicotizarse, para reencontrarnos en el presente con la resonancia de las lejanas enfermedades del alma y las añejas modulaciones de la enajenación, puestas así a salvo mediante la memoria y el estudio del embargo positivista.

Por otro lado, las psicosis reclaman siempre una decisión con respecto a su hipotética causalidad orgánica. No hay estudio posible de las psicosis que no tenga que abordar la importancia, causal o no, de su soporte biológico, y analizar siempre los síntomas incluyendo esta perspectiva problemática. Sin embargo, el causalismo es en cierto sentido un corsé que colapsa el pensamiento psiquiátrico, pues elude la circunstancia de que junto a la causalidad somática existan al menos otras tres categorías que deberían ser tenidas en cuenta: la de génesis, que interroga sobre la germinación familiar de la psicosis; la del motivo, desde donde observamos las influencias sociales e históricas en su aparición; la del origen, que nos remite a ese lugar sin lenguaje ni deseo, a esa cosa en sí, que forja la psicosis desde la muda desintegración de las pulsiones. Causa, génesis, motivo y origen se doblan y superponen de continuo en un flujo que es imposible encauzar o someter a una sola dirección, como el paradigma hegemónico pretende. La psicosis, al fin y al cabo, es la catástrofe del sujeto surgida de una combinación, en proporciones desconocidas, de constreñimiento biológico, embotamiento familiar, presión socio-histórica y bruta muerte pulsional.

Siguiendo con los cuatro puntos planteados por el autor previamente, viene el momento de trazar las fronteras interiores que separan unas psicosis de otras o bien establecer el principio unitario que las aglutina. Buena parte de los estudios psicopatológicos se han centrado en esta tarea inacabable, que tan pronto separa psicosis racionales de humorales, subdivide las racionales en esquizofrénicas y paranoicas, o permite un tránsito reversible de unas formas a otras en el interior de una unidad común que rompe con el modelo lógico de género y especie, pues pueden ser el uno y la otra al mismo tiempo. El torrente de estudios clasificatorios tiene en este apartado su alojamiento. De su importancia clínica no se puede dudar, pero también aquí se han producido hipertrofias que han desvirtuado la psicopatología. Pensemos si no en el énfasis identificador de la teoría psiquiátrica actual, más pendiente de cifrar el trastorno que de cualquier desciframiento psicopatológico, evocando curiosamente en su acentuación el tránsito de paradigma que se dio entre el interés de Pinel y Esquirol por el tratamiento y el de sus discípulos, como Falret, por la identificación. Como cita Colina, Buchez, a comienzos del siglo XIX, comentaba jocosamente que “los alienistas eran más o menos como los retóricos: cuando creen haber acabado sus estudios, los retóricos escriben una tragedia y los alienistas hacen una clasificación”.

Por otro lado, la psicopatología de las psicosis exige el estudio de los síntomas diferenciales con las neurosis. Bien sea mediante la estrategia de enumerar los síntomas y de segregar dentro de ellos los de carácter psicótico primario, o bien analizando las defensas, angustias o referencias al otro, no hay estudio posible sin esa mirada comparativa que constituye el núcleo de la psicopatología.

Comentados estos cuatro puntos que trazan una silueta básica de las psicosis, es el momento de volver al papel de la hermenéutica en este dominio, que se resume en dos aportaciones principales: la primera puede considerarse económica y consiste en el abono de conceptos, ideas y métodos que puedan enriquecer nuestro acervo teórico, aspirando a que la psiquiatría se nutra de las producciones de su tiempo; la otra, que es la que en este momento nos interesa, descansa en la tarea de examinar las condiciones previas que su perspectiva impone a cualquier estudio de la psicosis y reposa en el análisis de los principios teóricos que sirven de sostén a la psicopatología. Desde la primera aparición del término “hermenéutica” en el siglo XVII, designa la ciencia o el arte de la interpretación. Y el objeto de interpretación que la hermenéutica ofrece a la psiquiatría, en sustitución del de enfermedad, es lógicamente el del sujeto psicótico. En continuidad con la noción antigua de locura y, por lo tanto, con la tradición médico-filosófica, la hermenéutica nos rescata del círculo de la enfermedad, antepone lo biográfico a lo natural, y nos propone, bajo una visión más amplia, una atención a la mentalidad psicótica y a su esfuerzo de subjetivación. Se interesa por el lenguaje del psicótico y la lingüisticidad que le habita, por sus antecedentes históricos, por su papel en la sociedad ya sea como individuo o como grupo, por las estrategias de su deseo, la racionalidad que despliega y las sublimaciones de su espíritu, así como por las crisis que padece y su propio esfuerzo autocurativo ante ellas. Aspectos todos inseparables de la enfermedad pero que, por oposición al modelo estrictamente médico, no se atienen tanto al tratamiento lato cuanto al trato con que nos tratamos con el psicótico. Esta curiosidad por la mentalidad y este tratamiento común sería el primero de los registros propiamente hermenéuticos.

El segundo registro puede parecer menos convincente, pero entender al loco no consiste sólo en interpretarle con mayor o menor acierto para captar la significación de su discurso o sus actos. El alma de la hermenéutica reside, por encima de todo, en aceptar la posibilidad de que el otro pueda tener razón, aunque este otro sea un psicótico alienado. Este criterio amplía la aceptación del carácter meramente racional y razonador del loco a lo condición de razonable. No sólo racional, por lo tanto, cualidad que es difícil poner en duda (recordemos las locuras razonantes), sino justo y razonable razonador. Su acierto no se refiere sólo a la posibilidad de una agudeza penetrante que alimenta a menudo nuestros comentarios, sino a su tino y buena mano en el conocimiento de sí mismo, de su razón y sus circunstancias. Esquirol se quejaba “de que nadie ha aprendido a leer en el pensamiento de estos enfermos”, animándose y animándonos a leer en el alma de los psicóticos como si se tratase de un documento. Para la hermenéutica, la psicosis es un manuscrito cuyo original es siempre más verdadero que su interpretación. En cierto modo, no podemos entender al psicótico mejor que como lo hace él mismo. Para la hermenéutica, la psicosis más que una enfermedad es una experiencia límite, una embriaguez psicótica, una experiencia dionisíaca dotada en ocasiones de una belleza infernal. En la psicosis se experimenta una verdad que no se alcanza por otros caminos. Necesitamos estudiar el punto de vista del delirante y mantener cierta reverencia hermenéutica ante él. Actitud que no anula la perspectiva contraria, la opinión de que el psicótico, pese a su fama bien ganada de interpretador, incluso de intérprete constante de la realidad, mitad por desconfianza, mitad por necesidad de proveerse de sentido, resulta un intérprete muy poco hermenéutico. Se aleja de la hermenéutica en la medida en se desentiende de la finitud y contingencia de la interpretación, comportándose en su delirio como si hubiera dicho todo y se encontrara en posesión de un universo lingüístico completo. El principio hermenéutico de que entender es siempre entender de otra manera e incluso de un modo contrario, cae en descrédito ante el psicótico, que se aferra a un conocimiento inamovible del que no puede desembarazarse mínimamente, ajeno a la deseable corrección incesante de uno mismo. Como dijo Gadamer: “Mal hermeneuta es el que crea que puede quedarse con la última palabra”.

Desde esta perspectiva, nos corresponde no sólo entender al psicótico sino entendernos con él. La hermenéutica es la ciencia del diálogo y de las preguntas. En su consideración, el horizonte comprensivo del psicótico sólo puede ser dialógico, aunque la psicosis consista precisamente en una quiebra muy particular de la conversación a la que transforma en una lógica solitaria de proposiciones, mientras que su convicción, por otra parte, inhibe el preguntar e impide la posibilidad de que todo se vuelva cuestionable. Por este motivo, la locura no puede resultar extraña para la hermenéutica, máxime cuando en su propuesta específica de diálogo parte del supuesto de que siempre hay un malentendido constitutivo. De hecho, en sus estudios da más importancia a las preconcepciones que a las concepciones, a los prejuicios que a los juicios, a lo no dicho que a lo dicho. Según Gadamer: “los prejuicios del individuo son la realidad histórica de su ser en una medida mucho mayor que sus juicios”. De la misma manera, añadió que lo que está enunciado no es todo, pues “sólo lo no dicho convierte lo expresado en la palabra que puede alcanzarnos”. Este programa, sin embargo, no supone apostar por una mística del silencio o de lo inefable, sino subrayar que el estudio de los falsos acuerdos y los presupuestos falsos puede ser más importante para entendernos que descifrar los acuerdos verdaderos. De ahí la importancia que adquieren los desarrollos patológicos del pensar para el estudio del conocimiento, y la evidencia de que los presupuestos psicóticos no enunciados se encuentran en el fondo de toda comprensión.

Por último, la hermenéutica nos recuerda el origen moral de la psiquiatría y reclama la necesidad de mantener ese vínculo en paralelo con cualquier progreso de índole natural. La psicopatología es una ética. Es un estudio y una práctica de la responsabilidad. Y no sólo de la responsabilidad jurídica, tal y como acompañó e impulsó a la psiquiatría en sus orígenes, sino del cuidado y el conocimiento de sí que cada cual se debe a uno mismo. La psiquiatría es todavía una disciplina moral, como lo fue desde su nacimiento, además de ser una especialidad médica. Distanciarnos con este tono hermenéutico del modelo de enfermedad supone reintegrar a la psicosis en el seno de la cultura. Responde al propósito de devolver la experiencia psicótica al ámbito antiguo de la sinrazón y la locura. Intenta situar la psicosis en el mismo espíritu integrador que orientaba el alienismo médico-filosófico de Pinel, que se pretendía hipocrático, metódico, riguroso y observante pero no reduccionista. No hay que entender en ese retorno que se renuncie al canon psiquiátrico actual, ni que se busque resucitar el tratamiento moral o volver a aprehender al sujeto desde la teoría de las pasiones que los pioneros de la psiquiatría heredaron de la tradición hipocrática. La libertad se ha impuesto al aislamiento del tratamiento moral, como la palabra ha desplazado a la obediencia y el protagonismo de las estrategias del deseo a la contención, restricción y moderación pasionales. Lo que se pretende es airear los conceptos de la psiquiatría, liberarles del insípido ideal biologicista y volver a reanudar el tratamiento del loco por detrás de la enfermedad.