La libertad, sus límites y el kárate

Durante ya bastante tiempo hemos trabajado en Salud Mental en un ambiente hospitalario, en unidades de agudos y urgencias psiquiátricas. Ello supone, como cualquiera que haya desempeñado su actividad en tales sitios conoce, enfrentarse casi diariamente a la cuestión de la involuntariedad. A tratar a algunos (muchos) pacientes en contra de su voluntad.

Es éste un tema espinoso, el cual a lo largo de los años no se nos ha hecho más sencillo, sino a veces pareciera que más duro. Como aprendimos de un gran amigo, el factor que probablemente más se relaciona con la actitud que va a tomar el psiquiatra, ante un paciente en urgencias, es la demanda del paciente, pero en el sentido de decidir lo contrario de dicha demanda. Es decir, algunos pacientes que solicitan ingreso psiquiátrico como refugio de sufrimientos vitales deben ser dados de alta por el riesgo de reforzar dichas conductas evitativas y caer en lo que llamamos hospitalismo, con toda la iatrogenia que ello conlleva. Por el contrario, frecuentemente los pacientes más graves, aquéllos que sufren crisis psicóticas agudas, que están en ese momento interpretando erróneamente la realidad, con el sufrimiento, angustia y riesgo que eso supone, deben ser tratados e ingresados involuntariamente, asumiendo que no tienen (repetimos: en ese momento), competencia para decidir libremente. Momentos duros donde el profesional, aunque pensando en el beneficio del paciente, debe actuar en contra de su decisión. Y como uno es humano, es falible.

Leímos hace poco en el blog Ingreso Involuntario un artículo muy completo sobre consentimiento informado en psiquiatría e ingresos involuntarios, que señalaba cómo la cuestión, más que en la voluntariedad o no, está en la valoración de competencia o incompetencia del paciente. Muy recomendable.

Como señalaron en unas jornadas recientes Fernando Colina y José María Álvarez, tal vez sería mejor la redacción de este asunto sin poner el acento en el riesgo, como se ha venido haciendo tradicionalmente. Ya Foucault comentó que basar la valoración médica del ingreso en el concepto de riesgo o peligrosidad (para sí mismo u otros) suponía centrarse en un concepto que no tenía nada de médico. Por no hablar que dicha evaluación del riesgo requiere más bien de una bola de cristal que de un manual de psicopatología. Colina y Álvarez proponían hablar, en lugar de riesgo, de capacidad o incapacidad para defender los propios derechos de salud. Nos parece una posibilidad interesante (aun cuando pensemos que uno no tiene derecho a la salud, sino a la atención sanitaria, que no es lo mismo, y a veces ni se parece...).

Todo esto viene a colación porque opinamos que, en ocasiones y por desgracia no escasas, es imprescindible hacer un ingreso en contra de la voluntad del paciente. Casos de brotes psicóticos o depresiones graves (preferiríamos decir melancolías, pero igual no nos entendíamos) con intensa angustia, o ideación suicida, o conductas problemáticas para el paciente o terceros... Creemos que la legislación permite estos ingresos involuntarios (en casos en que se considera que no hay capacidad para decidir y siempre con la autorización de un juez), y creemos que es suficiente. Pero ahora se empieza a hablar de otras cosas. Se está poniendo sobre la mesa el asunto del Tratamiento Ambulatorio Involuntario (TAI, aunque no somos partidarios de usar las siglas, que hacen que esto parezca, como decía Javier Krahe de la silla eléctrica, moderno, americano y funcional). Se propone, pues, la obligación a recibir tratamiento de forma ambulatoria (por lo tanto y por definición, en momentos en que no se requiere un ingreso). Y no está el debate en si dicho tratamiento es útil para el paciente o no, sino en si se le puede obligar a recibirlo. ¿Se plantea acaso la obligatoriedad del tratamiento a los diabéticos, ya que siempre nos están comparando la esquizofrenia con la diabetes?.

En una entrada muy trabajada e imprescindible para el tema que comentamos, el blog Tira los muros abordó ampliamente el tema. También en Saltando Muros sentimos un escalofrío ante una carta de una persona diagnosticada de un trastorno mental grave confesando su miedo ante la posibilidad de ser obligada a recibir tratamiento, sin capacidad de negarse ni de negociar nada. En base a una etiqueta diagnóstica cuya fiabilidad tampoco será nunca del 100% (como decía nuestro amigo Miguel, el diagnóstico kraepeliniano falla más que una escopeta de feria). Supongamos un error diagnóstico, alguien etiquetado de psicosis crónica que realmente pasó una crisis aguda y se recuperó. Con el tratamiento ambulatorio involuntario, recibirá medicación de por vida y, encima, se atribuiría a dicha medicación la ausencia de síntomas cuando tal es la evolución natural de las psicosis agudas en muchos casos.

En fin, siguiendo también la línea de uno de nuestros blogs preferidos, El rincón de las palabras, nos posicionamos radicalmente en contra del Tratamiento Ambulatorio Involuntario, por considerarlo una técnica de intervención en la vida del individuo que no puede calificarse sino de fascista, sin mostrar el menor respeto por la libertad y autonomía, derechos inalienables en nuestra sociedad, del sujeto, el ciudadano, el paciente, ¿o acaso cuando llamamos a alguien loco deja de pertenecer a estas categorías?. Nos preguntamos con temor, que esperemos sea exagerado, si lo siguiente será la esterilización masiva o tal vez haya que empezar a levantar alambradas para los campos. No sería la primera vez, la Historia de vez en cuando hace estas cosas. Aunque también es verdad que con los intereses económicos en juego en la prescripción de psicofármacos, podemos estar tranquilos en cuanto a que dichas medidas no llegarán. Sería malo para el negocio.

Queremos señalar también que nos alegramos de que la Asociación Española de Neuropsiquiatría, en su línea habitual de pensamiento, se haya manifestado públicamente en contra de esta medida.

Pasando a un tema sólo aparentemente distinto, nos encontramos hace unos días con la famosas Conferencias Post-APA (unos vídeos colgados en una página web de un laboratorio, que requiere darte de alta pero no hay que pagar -ni recetar nada, guardad los bolígrafos-). Son unas grabaciones de unas charlas de grandes psiquiatras españoles resumiendo las conferencias del Congreso de la APA de Nueva Orleans, realizadas a su vez por grandes psiquiatras mundiales. Entre diferentes perlas, nos llamó la atención cómo el ponente, Miquel Bernardo, comentaba la necesidad de aprender técnicas de autodefensa, para protegernos de la violencia de los pacientes (comentando el ejemplo de un psiquiatra asesinado). Sin entrar a valorar el riesgo de taxistas, mineros, policías, camareros o, dentro del gremio, médicos de enfermedades infecciosas o cirujanos, debemos reconocer que esta recomendación nos ha dejado impresionados...

Tanto preocuparse por los pacientes, su sufrimiento pero también sus derechos y libertades, su responsabilidad.... Tanto leer psicopatología, psiquiatría clásica alemana y francesa... Tanto estudiar psicoterapia y psicoanálisis... Tantas horas que creíamos fructíferas para mejor desarrollar nuestro trabajo... y resulta que nos faltaba una parte absolutamente esencial: la autodefensa. No tenemos claro si es preferible el kárate, como hemos puesto en el título, el judo, el kick-boxing, o basta con ver dos veces toda la filmografía de Chuck Norris (para esta última opción es preciso medicación).

Al carajo todos los estudios que demuestran que los pacientes psiquiátricos, especialmente los psicóticos, son menos violentos que la población general. Al carajo la lucha por acabar con el estigma de la enfermedad mental. Al carajo todo el esfuerzo desinstitucionalizador para reintegrar el paciente en la comunidad, sin discriminaciones.

Menos empatía y más patadas giratorias.