sábado, 6 de noviembre de 2010

El curioso (y costoso) asunto de la atipicidad

Vamos primero con una serie de lugares comunes: "los antipsicóticos atípicos son de primera elección en el tratamiento de la psicosis"; "los antipsicóticos atípicos son mucho mejor tolerados que los clásicos"; "los antipsicóticos atípicos mejoran los síntomas negativos de la esquizofrenia"... Hay algunos más pero, en este tema, es más que suficiente para empezar. Los consideramos lugares comunes porque son sentencias repetidas acríticamente de generación en (de)generación de psiquiatras, desde hace más de una década. Son aceptadas como verdades indudables en base a supuestas evidencias demostradas en algún momento primigenio y cuyas referencias, cuando preguntas, nadie sabe facilitarte.

Sin duda, existieron papeles que afirmaron semejantes cosas (probablemente financiados por las mismas empresas que comercializaban tales fármacos y, si nos equivocamos, como siempre agradeceríamos las referencias para poder corregirnos). La cuestión es que hace relativamente poco tiempo han comenzado a publicarse estudios amplios realizados independientemente de la industria, y sus resultados nos han llamado poderosamente la atención, por la luz que arrojan sobre estos lugares comunes a que hemos hecho referencia inicialmente. Recogimos esos resultados como parte de un artículo que publicamos hace un tiempo, y del que transcribimos a continuación un fragmento:

"En la revista Schizophrenia Bulletin, poco sospechosa de intereses psicoanalíticos o amagos antipsiquiátricos, se ha publicado recientemente un artículo proponiendo un replanteamiento en la prescripción de antipsicóticos (20). Los autores llevan a cabo una revisión de la literatura reciente en lo referente a estos fármacos. Siguiendo dicho trabajo, vemos que en la revista JAMA en 2003 (21) se publicó un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego con 309 pacientes, a doce meses, comparando olanzapina y haloperidol en cuanto a coste-efectividad. La dosis de olanzapina osciló entre 5 y 20 mg/día, y la de haloperidol, entre 5 y 20 mg/día. Como los mismos autores comentan, los resultados fueron inesperados: no se observaron diferencias en la eficacia ni en la mayoría de efectos secundarios entre olanzapina y haloperidol en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia. Hay que tener en cuenta que el haloperidol, al igual que la olanzapina, se administró con anticolinérgicos profilácticos. La conclusión del estudio fue que la olanzapina no demostraba ventajas comparada con el haloperidol (en combinación con los mencionados anticolinérgicos profilácticos) en cumplimiento, síntomas de esquizofrenia, síntomas extrapiramidales o calidad de vida, y sus beneficios en menor acatisia y mejora de la cognición debían ser equilibrados con los problemas de aumento de peso y mayor coste.

El estudio CATIE (22,23), por su parte, fue un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego, que incluyó 1.493 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia. Los pacientes se distribuyeron en diferentes grupos: olanzapina (de 7,5 a 30 mg/día), perfenazina (de 8 a 32 mg/día), quetiapina (de 200 a 800 mg/día), risperidona (de 1,5 a 6 mg/día) y ziprasidona (de 40 a 160 mg/día) y fueron seguidos 18 meses. Los resultados mostraron que el 74% de los pacientes abandonaron la medicación antes de los 18 meses (64% para olanzapina, 75% para perfenazina, 82% para quetiapina, 74% para risperidona y 79% para ziprasidona). El tiempo transcurrido hasta el abandono de la medicación fue, de forma estadísticamente significativa, mayor para olanzapina que para risperidona o quetiapina, pero no hubo diferencia estadísticamente significativa con los grupos de perfenazina o ziprasidona. El tiempo transcurrido hasta el abandono por efectos secundarios fue similar entre los grupos, pero mientras que en el de olanzapina se produjeron más abandonos por aumento de peso o efectos metabólicos, en el de perfenazina hubo más por efectos extrapiramidales. El estudio CATIE no demostró ventajas significativas  en ninguno de los cuatro antipsicóticos atípicos en comparación con la perfenazina en cuanto a las medidas de síntomas, efectos neurológicos secundarios, calidad de vida, empleo o función neuropsicológica. Como señalan Rosenheck y colaboradores, el estudio CATIE ha recibido distintas críticas en cuanto a supuestas limitaciones metodológicas, pero que serían en su mayoría igualmente aplicables a los estudios previos que mostraban ventajas de los antipsicóticos atípicos frente a los clásicos. Este autor plantea que el uso de dosis de moderadas a elevadas de haloperidol sin anticolinérgicos profilácticos en esos estudios anteriores puede haber proporcionado una ventaja improcedente a los antipsicóticos atípicos.
El estudio CUtLASS (24) fue un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado que se llevó a cabo en el Reino Unido, bajo el patrocinio del gobierno. Partiendo de la percepción existente de que los antipsicóticos atípicos son más efectivos, tienen menos efectos adversos y son preferibles para los pacientes antes que los clásicos, se propuso comprobar la hipótesis de que los citados atípicos se asociarían con mejora en la calidad de vida en comparación con los antipsicóticos clásicos. El estudio tuvo una duración aproximada de un año, con medidas en las semanas 12, 26 y 56. Participaron 227 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia y trastornos relacionados, que fueron valorados para revisión de medicación a causa de respuesta inadecuada o efectos adversos a las previas. La prescripción fue aleatorizada entre antipsicóticos típicos y atípicos, con determinación del fármaco concreto en cada grupo hecha por elección del psiquiatra. Se emplearon, entre otras, escalas de medida de calidad de vida, síntomas, efectos adversos y satisfacción del paciente.
Los resultados demostraron que la hipótesis de que mejoraría la calidad de vida, a lo largo del año de estudio, en los pacientes con antipsicóticos atípicos quedaba descartada. Los pacientes del grupo de antipsicóticos clásicos mostraron una tendencia, no estadísticamente significativa, hacia mayor mejoría en las escalas de calidad de vida y de síntomas. Los participantes no informaron preferencias claras por ninguno de los grupos. El estudio tampoco observó ventajas de los antipsicóticos atípicos frente a los clásicos en cuanto a efectos secundarios.
Parece clara la percepción, si nos molestamos en fijarnos en estudios como los comentados previamente, de que los estudios gubernamentales independientes cuestionan las conclusiones de la investigación anterior que, en gran medida, estaba patrocinada por la industria. Continuando la revisión bibliográfica de Rosenheck y colaboradores, merece la pena citar también una revisión Cochrane de estudios de primer episodio psicótico [Rummel, C. y otros, “New Generation Antipsychotics for First Episode Schizophrenia”, Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2003 Issue 4 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK Available at: http://www.mrw.interscience.wiley.com/ cochrane/clsysrev/articles/CD004410/ frame.html. Accessed June 7, 2007] en la que se ha concluido: “no está claro si el uso de antipsicóticos de nueva generación realmente hace que el tratamiento procure menos molestias y mejore el cumplimiento a largo plazo”.
Finalmente, tras reseñar estos y otros estudios, Rosenheck y colaboradores, en su artículo en el Schizophrenia Bulletin, recomiendan como tratamientos de primera elección para la esquizofrenia la risperidona (teniendo en cuenta que es el antipsicótico atípico más barato y cuenta con presentación genérica) y los antipsicóticos de primera generación de potencia intermedia, citando expresamente la perfenazina. Como comentan los autores del citado artículo, el gasto anual en antipsicóticos atípicos en EEUU llegó en 2005 a 11.600 millones de dólares. Recogemos textualmente unas líneas especialmente lúcidas, aun cuando su obviedad debería tal vez sonrojarnos: “La priorización de tratamientos de coste elevado como los antipsicóticos de segunda generación sólo es racional si procuran resultados de salud superiores en comparación con otras medicaciones en una medida que justifique su coste adicional. [...] los antipsicóticos de segunda generación no son más eficaces que los antipsicóticos de primera generación, pero sí considerablemente más caros, y las diferencias entre efectos secundarios son complejas, varían entre los fármacos individuales y no favorecen ninguna de las clases. En nuestra opinión, las diferencias en los costes merecen una especial atención, ya que son claras, fiables y considerables, mientras que las diferencias en la eficacia son limitadas y los indicios de diferencias en los efectos secundarios [...] parecen más variables y pueden compensarse entre sí en cuanto al efecto neto. No conocemos ningún contraargumento de que los antipsicóticos de segunda generación merezcan su coste anual de 11.600 millones de dólares ni ninguna justificación específica para el uso ineficaz de recursos en el caso de estos medicamentos en particular”. Poco se podría añadir a este párrafo y, desde luego, nada que lo mejorara."
Hasta aquí, el fragmento de nuestro artículo "De la (curiosísima) relación entre la MBE y la práctica psiquiátrica en nuestro entorno", publicado en la Revista de la AEN, y del que tan orgullosos estamos. En relación con las diferencias en los costes de los diferentes tratamientos comparados en los estudios previos, tenemos una entrada donde se desglosan dichos costes para antipsicóticos típicos y atípicos, con o sin presentación genérica. Creemos que es muy instructiva (y aún más después de haber leído ésta). Habrán visto nuestros amables lectores que los artículos comentados siguen los sacrosantos parámetros de la Medicina Basada en la Evidencia, que han sido publicados en revistas de elevado impacto (no como nuestros artículos) y que sus conclusiones y recomendaciones parecen bastante claras.

También hemos encontrado recientemente en el blog Psicología Crítica una entrada sobre neurolépticos (el nombre probablemente más adecuado para los fármacos de los que estamos hablando) con un enlace a un artículo de Héctor González Pardo, doctor en Biología y profesor titular de Psicobiología del Departamento de Psicología de la Universidad de Oviedo. González Pardo es coautor, junto a Marino Pérez Álvarez de un libro absolutamente imprescindible, y por lo tanto polémico, titulado "La invención de trastornos mentales". Pues bien, el artículo al que se hacía referencia desde Psicología Crítica llevaba un título que creemos bastante sugerente: Auge y ¿caída? de la era de los antipsicóticos atípicos. Creemos que su lectura debería ser casi obligatoria.

Ahora, a ver qué hace uno (cada uno) con toda esta información...

18 comentarios:

  1. A González Pardo y Marino Pérez les dieron de "palos" por el librito, aunque los devolvieron mas que sobrados. El problema es lo que voy a llamar, efecto "Quiz Show": ¿si en esto la industria ha engañado, los gobiernos se han dejado engañar, los médicos lo mismo (y como dices, lo han convertido en un mantra), en que parte dicen la verdad?.
    ¿Que se va a hacer cada uno con esta información?. Evidentemente los que se benefician de ella, ocultarla, y a ser posible quitarle credibilidad a las fuentes. Solo los que vean mas allá del beneficio crematistico, los que están en esto por amor a lo que hacen, cambiarán algo. Siento decir que esos van a ser pocos.
    Saludos.

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  2. Creo que no sólo es cuestión de beneficio económico. Es decir, para la industria que comercializa estos fármacos, evidentemente sí. Por eso sugieren los representantes prescripciones fuera de indicación, no respeto por las dosis máximas en ficha técnica y cosas así: más cantidad de recetas, más facturación, más beneficio.
    Pero para el prescriptor la cuestión no es sólo (que también) el llevarte bien con el representante a ver si cae viaje de la APA a Honolulu en 2011, sino que, al empezar de residente y trabajar en un equipo donde lo habitual es la prescripción de dosis muy altas, casi siempre con atípicos como primera opción, en casos a veces fuera de indicación y sin excesiva preocupación por los efectos secundarios, pues eso crea cierto mimetismo del que luego es difícil salir. O sea, uno empieza sin idea y va viendo a sus mayores y de inicio piensas que lo que hacen, por definición, es lo correcto, vas haciendo lo mismo y luego cuesta replantearse las cosas. No es fácil salirse del pensamiento oficial habitual y reflexionar con calma sobre qué sabemos, qué opinamos, qué debemos hacer, y las diferencias entre unas cosas y otras.
    Como siempre, Jesús, gracias. Un saludo.

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  3. Como siempre... TREMENDO DOCUMENTO.

    Pero os comento además para informaros que el docu ya esta de viaje hacia Tenerife. Espero que os guste y a ver si hay suerte y nos podemos ver (más pronto o más tarde).

    Abrazos!!!

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  4. Almudena y Raúl: muchas gracias por vuestro apoyo. El documental tenemos muchas ganas de verlo, ya lo comentaremos. En cuanto a la charla, creemos que se podrá organizar bien, pero todavía no nos han dicho de fechas y tal, en cuanto sepamos algo, os lo decimos.
    Un abrazo.

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  5. Cierto, no es facil. Me acuerdo cuando empecé en esto que cuando veia un tratamiento psicológico en TV, me regocijaba y me reafirmaba, porque abordaban el problema como yo lo hacía. Eso me daba seguridad y por tanto tranquilidad.
    Supongo que hay un componente de eso también.
    Saludos.

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  6. Por mi parte lo único que puedo hacer es seguir leyéndoos y aprender. Y por supuesto, cuestionarme lo que escribís y echar mano de lo que ven mis ojos y de lo que me cuentan los propios implicados. Y veo demasiados efectos devastadores tras los llamados antipsicóticos atípicos, aunque también soy testigo de mejorías muy importantes sin ese lastre de los efectos secundarios. ¿Conclusión? Que todavía me queda mucho por aprender y que en ese empeño cuento con vosotros y con "ellos", si quisieran.
    Cambiando de tema, qué ganas tengo ya de ver el documental de los nikosianos.
    Besos.
    Esther.

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  7. Jesús: como animales sociales que somos, necesitamos un grupo que nos apoye en nuestros actos y que nos sirva de justificación del por qué hacemos lo que hacemos o pensamos lo que pensamos. Tal vez por eso, cuando alguien piensa críticamente contra el pensamiento casi único, como es nuestro caso, también buscamos agruparnos con gente de ideas similares, para sentirnos apoyados, y un poco de esto va nuestro rincón de la blogosfera,¿no crees?

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  8. Esther: estoy de acuerdo contigo con que, a veces, la tolerancia que se observa a los atípicos es excelente. Si te fijas, verás que una de las alternativas que Rosenheck, en el artículo del Schizophrenia Bulletin, considera de primera elección, junto a antipsicóticos clásicos de potencia intermedia como la perfenazina, es la risperidona (opción que yo suelo poner en práctica con frecuencia).

    Pero me pregunto, ¿no sería lo más lógico empezar por un neuroléptico clásico y, en caso de mala tolerancia extrapiramidal, pasar entonces a un atípico?.
    La entrada no pretende ser un recetario de lo que hay que hacer, sino un cuestionamiento crítico a lo que habitualmente se hace. Una crítica para promover una reflexión. Lo peor que puede pasarnos, creo, es actuar acríticamente, sin dicha reflexión.

    Y también estamos deseando ver el documental, ya lo comentaremos. Un beso.

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  9. "No es fácil salirse del pensamiento oficial habitual y reflexionar con calma sobre qué sabemos, qué opinamos, qué debemos hacer, y las diferencias entre unas cosas y otras."
    Yo resalto estas palabras de un comentario tuyo, amigo mío. Valiosa actitud asumir la iniciativa y seguir en la brega.
    Cordiales saludos.

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  10. Gracias, Lizardo, por tus palabras y tu apoyo.
    Un abrazo.

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  11. En varios casos escuché de estimados psiquiatras colegas de hospital esta misma opinión sobre la insustancialidad de las cacareadas ventajas de los atípicos, pero siempre en voz baja (en plan "es una opinión personal, entre nosotros"; sólo faltaba el "no le digas a nadie que pienso así" - también en otros casos sobre la falta de perfil diferencial entre ISRS etc). Lo esperanzador (y valiente) es que se hable en voz alta; yo lo agradezco como aprendiz del tema: parece ser que neesitamos canales alternativos para acceder a información válida o a perspectivas reflexionadas. Ergo: parece que llegó el momento en que los blogs (o algunos) no sólo son interesantes; también se han convertido en necesarios.
    Gracias por el esclarecimiento.

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  12. Gustavo: muchas gracias por tu comentario. Me alegro si te ha parecido interesante la entrada. Decimos lo que pensamos (y pensamos lo que pensamos por las revelaciones de los estudios citados).
    Un saludo.

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  13. Y que pretendan recortar gasto sanitario por todos los lados y no se metan de UNA VEZ POR TODAS con este tema y el de los genéricos????no entiendo el sistema!
    Gracias!!!

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  14. Noe: no se recorta gasto obligando a la prescripción de genéricos o, simplemente, no aprobando la financiación de nuevos principios activos que nada aportan porque, sin duda, los intereses económicos en juego son tremendos. Y nosotros, los prescriptores, haciendo el juego a la industria, despilfarrando el dinero que el sistema nos ha encomendado gestionar y luego a protestar cuando nos recortan el dinero de las guardias. Hoy que no estoy muy sutil, diré que me parece una actitud un tanto hipócrita. Primero tiramos el dinero, a mayor gloria de la industria y viajecito para aquí y para allí, y ahora a quejarnos de lo mal que administró el estado y que por qué nos bajan el sueldo a nosotros. Hay que joderse.
    Un beso, y gracias por tus visitas por aquí.

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  15. SIENTO DECIROS QUE TANTO YO COMO MUCHISIMA GENTE ESTAMOS DE ACUERDO CON MARINO PEREZ ALVAREZ.QUE NO ES EL UNICO QUE HA DEMOSTRADO QUE LAS ENFERMEDADES MENTALES NO EXISTEN INCLUIDA LA ESQUIZOFRENIA.SIENTO TAMBIEN DECIR QUE LAS FACULTADES DE PSICOLOGIA DE TODO EL MUNDO ESTA LLENA DE GENTE QUE PIENSA ASI.YO TAMBIEN ME PREGUNTO POR QUE EL DSM SOLO ESTA ELABORADO POR MEDICOS Y NO HAY GRUPOS FORMADOS POR PSICOLOGOS QUE TIENEN MUCHO QUE DECIR AL RESPECTO, POR QUE EN LA OMS EN LA PARTE DE SALUD MENTAL NO HAY PSICOLOGOS QUE TIENEN UNA AMPLIA EXPERIENCIA NUMEROSISIMAS INVESTIGACIONES MUY RECONOCIDOS A NIVEL MUNDIAL,ASI QUE LEJOS DE DECIR QUE EL LICBRO DE MAINO PEREZ SE HA LEVADO MUCHOS PALOS LO QUE HA CONSEGUIDO CON EL ES QUE MUCHA MCHISIIIMA GENTE LE ADMIRE (COMO ES EL CASO)Y EN LOS TIEMPOS EN QUE CORREN EN LOS QUE SE PIERDEN MUCHAS AYUDAS PARA PROYECTOS DE INVESTIGACION ES ADEMAS UN PERSONA CON UNA GRAN VALENTIA Y DE UN GRAN VALOR HUMANO.MUCHAS GRACIAS

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  16. Anónimo: Muchas gracias por tu comentario. Estamos de acuerdo con que el libro de Marino Pérez es de lectura imprescindible. Sin embargo, no creo que la cuestión sea de confrontación entre médicos y psicólogos. He conocido en mi práctica muchos psicólogos que abrazaban como si fuera un libro sagrado el DSM o la CIE, así como muchos otros que no. Sinceramente, me fatiga un poco la guerra psicólogo-psiquiatra. No sé si está superada, pero yo ya no combato. Pienso que la cuestión es de personas y opiniones, no de grupos.
    Un saludo y gracias por pasarte por aquí.

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  17. YO NO PRETENDO CONFRONTACIONES, LO QUE QUIERO DECIR ES QUE LA INMENSA MAYORIA ESTA DE ACUERDO CON MARINO, EL QUE EXISTAN PSICCOLOGOS QUE RECURRAN A ESTOS SISTEMAS DE CLASIFICACION ES PORQUE TIENEN QUE TRABAJAR Y GANARSE LA VIDA(NO HE CONOCIDO A MUCHOS QUE LO DEFIENDAN POR NO DECIR NINGUNO)O POR QUE NO DAN AYUDAS PARA INVESTIGAR COMO NO ESTES DE ACUERDO CON ESOS SISTEMAS.....LO QUE CREO ES QUE AL MENOS INSTITUCIONALMENTE NO DEBERIAN HACERSE CIERTAS AFIRMACIONES PORQUE ESTAN AFECTANDO A MUCHISIIIMA GENTE A LAS QUE SE LES ETIQUETA Y MEDICAN DE POR VIDA SIN NINGUN TIPO DE JUSTIFICACION Y SIN SABER QUE HAY MUCHAS INVESTIGACIONES QUE EXISTEN Y QUE NO SE SUELEN NI NOMBRAR A LA GENTE.YO TAMPOCO PRETENDO CREAR POLEMICAS CON ESTO PERO SI EXPRESAR QUE HAY OTRAS FORMAS DE INTERVENIR QUE SON MAS ACERTADAS.MUCHAS GRACIAS

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  18. Anónimo: gracias por tu intervención y por pasarte por aquí y leernos. También creo que hay muchas cosas que deberían hacerse de forma diferente a como suelen, y un poco ésa es la causa de la existencia de este blog.
    Un saludo.

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