lunes, 6 de diciembre de 2010

PROLONG(ando patentes y al carajo el gasto sanitario)

En línea con alguna entrada previa en la que pedimos ayuda para aclarar nuestros interrogantes acerca de usos peculiares de psicofármacos (zonisamida, en aquella ocasión), queremos hoy plantear nuevas dudas que nos acechan en torno a otro fármaco perteneciente a nuestro seguro y eficaz arsenal terapéutico: el seroquel, de AstraZeneca (hoy en día, seroquel prolong, por supuesto).

Nuestra historia arranca hace ya tiempo, allá sobre el año 2000 aproximadamente, cuando se nos empezó a presentar el tercer antipsicótico atípico de la Era Moderna (por aquel entonces, el sertindol había fallecido de problemas cardíacos, aunque nos dicen algunas fuentes que recientemente se le ha visto convertido en zombi y logrando una creciente facturación...). Pues bien, cuando nos fue presentado el seroquel (quetiapina como principio activo) el laboratorio colaboró en nuestra formación con unos estudios científicos que hablaban de dosis que oscilaban entre los 350 y los 750 mg/d (citamos de memoria). Empezamos a prescribirlo (éramos más crédulos por aquel entonces) y aquello no tiraba ni pa`trás... Al poco, los vistadores médicos nos aclararon el problema: había que llegar a dosis mucho mayores, de 1200 o 1500 mg/d, e incluso te contaban casos de profesionales que superaban los 2000 mg/d (no es que se lo tomaran ellos, aclaramos, sino que le recetaban a sus pacientes dosis cercanas al triple de lo que indicaba la ficha técnica).

El caso es que, al menos en nuestro entorno y hasta donde conocemos, el fármaco nunca triunfó. No decimos que no sea eficaz como los demás, pero nuestra impresión es que es más lento, que hay que subir mucho la dosis, que provoca sedación e hipotensión con cierta frecuencia... Vamos, que no vemos motivos claros para usarlo por delante de otros, como por ejemplo risperidona que además es más barato... Aunque sí reseñamos una excepción: nos ha parecido una opción útil en pacientes con enfermedad de Parkinson, ya que provoca muy pocos efectos secundarios extrapiramidales.

Y, con el andar del tiempo, fuimos viendo no sin cierto estupor cómo se iba recetando el seroquel como hipnótico o ansiolítico en pacientes no psicóticos. Ignoramos completamente qué tipo de estudio puede recomendar tal uso. Comprendemos que ante casos de insomnio o ansiedad intensa puede estar indicado emplear un neuroléptico por su mayor poder tranquilizador frente a una benzodiacepina, pero disponiendo de fármacos conocidos hace décadas y muy baratos tales como sinogan (levomepromazina) o largactil (clorpromazina), ¿cuál puede ser la razón para usar un fármaco mucho más caro, mucho menos estudiado y, al menos en nuestra opinión, menos eficaz que los anteriores para dichas indicaciones y no mejor tolerado que ellos? A ver si alguien nos lo explica, que por más vueltas que le damos no terminamos de verlo...

También ha triunfado su uso en pacientes con demencia para el control de la agitación. Curiosamente, una Revisión Cochrane de 2008 sobre el uso de antipsicóticos atípicos en demencia encuentra que risperidona y olanzapina son eficaces para la agresividad y sólo risperidona para los síntomas psicóticos, pero que ambos se relacionan con mayor riesgo de accidentes cerebrovasculares. Del resto de atípicos, no hay datos suficientes para recomendarlos. La citada revisión también hace referencia a un metaanálisis que encuentra aumento de la mortalidad asociado al uso de antipsicóticos atípicos en pacientes con demencia. ¿En base a qué información está extendiéndose su uso en esta indicación? (De verdad que no lo sabemos, si alguien nos la hace llegar estaríamos sumamente agradecidos, como de costumbre). Y no decimos, porque parece que tampoco hay estudios que así lo afirmen, que los antipsicóticos clásicos estén exentos de problemas en este grupo de pacientes pero, si no son mejores los atípicos y además son más caros, ¿por qué usarlos?. Porque el criterio para usar quetiapina no puede ser que se tolera muy bien a corto plazo si su eficacia no está clara y su seguridad a largo plazo tampoco porque, ya puestos, se tolera mejor el agua y además es gratis y más segura...

No queremos terminar nuestra exposición sobre el seroquel sin hacer referencia al acuerdo extrajudicial al que llegó AstraZeneca para pagar 198 millones de dólares por 17.500 demandas presentadas por personas que sufrieron diabetes durante el tratamiento con seroquel, sin que la empresa hubiera advertido debidamente de tal riesgo. Hay todavía 8.500 demandas pendientes de juicio. De todas maneras, para quien se preocupe por el futuro de la industria farmacéutica tal y como la conocemos, un dato que les tranquilizará: las ventas totales de seroquel en 2009 ascendieron a 4.900 milones de dólares.

Como ven, claros y oscuros en lo referente al seroquel (en nuestra opinión, más bien tirando a oscuro, oscuro...) pero recientemente caduca la patente y pensamos: bueno, al menos ahora con la aparición de las presentaciones genéricas, será más barato costear los tratamientos. Y entonces asistimos al advenimiento del seroquel prolong.

Como su propio nombre indica, se trata de prolong-ar la patente para aumentar el beneficio... ¡Ah, no! ¿En qué estaríamos pensando?... Se trata, queríamos decir, de que la liberación es más prolongada y basta con administrarlo una vez al día. Evidentemente, se trata de una posología más cómoda, aunque creemos que la cuestión estriba en si dicha comodidad justifica el aumento de precio cargo a las arcas públicas, en tiempos además de bonanza económica como los que disfrutamos no se sabe hasta cuándo... Quetiapina genérica vale unos 120 euros mensuales a dosis de 800 mg/d por paciente, mientras que el seroquel prolong (quetiapina de liberación prolongada), unos 170 euros.

Y el caso es que entendemos que en pacientes que van a cumplir bien el tratamiento con el prolong y no las dos o tres dosis diarias del otro, estaría plenamente justificado el tratamiento (si es que previamente estuviera justificado el uso de quetiapina en vez de otro antipsicótico). Pero no comprendemos por qué se prescribe para pacientes que son buenos cumplidores, o para pacientes que viven en centros residenciales donde se les da la medicación, o para pacientes que llevan otros tratamientos que sí toman dos o tres veces al día...

Y hemos visto casos pintorescos (costosos para el sistema sanitario, pero pintorescos) de recetar el seroquel prolong en dos tomas diarias o incluso en tres... Y casos surrealistas (costosos para el sistema sanitario, pero surrealistas) de prescribir el seroquel prolong como hipnótico. Independientemente del escaso sentido de usar para el insomnio un fármaco sedante cuyo efecto dura 24 horas, no entendemos por qué no emplear fármacos como sinogán, por ejemplo, en caso de que un hipnótico benzodiacepínico no sea suficiente o no esté indicado... Y lo mismo podríamos decir de su uso como ansiolítico...

En fin, no queremos cansar (más). Resulta que nuestras dudas acerca de la pertinencia de la prescripción del seroquel prolong para algo más que para engrosar las arcas de AstraZeneca y tener contento al representante del asunto (Honolulú debe ser tan bonito...) no son sólo nuestras. El Servicio de Salud del Gobierno de Baleares en un Informe de Evaluación de Medicamento dice textualmente: no supone ningún avance terapéutico.

Bueno, esto es todo por hoy. Nos vamos a comprar uniformes de camuflaje porque, entre cómo llevamos nosotros el gasto sanitario y cómo lleva el Gobierno el déficit público, nos da que nos militarizan de un momento a otro.

21 comentarios:

  1. No JOse, esto no se arregla militarizando nada, esto se arregla con un muro sin enfoscar y una ametralladora. Lo se, lo se, un comentario violento y ya sabemos todos que la violencia nunca está justificada.
    Gracias a que este planteamiento se implanta cada día en los colegios, nuestros hijos verán como a sus padres los autanasian con seroqueles varios en la residencia geriátrica (es decir, en el puto asilo) donde nos ubiquen por nuestro bien, sin mover ni un pelo del bigote. Como mucho pondrán una reclamación en Sanidad, pero nada de ostiar a nadie, que eso es violencia y está muy mal visto, y mucho peor recibido.
    Esos viejillos pasan de la agitación a una paz, a veces tan acusada, que es como si se hubieran muerto, pobres....
    Y a quien le importa, no dejan de ser personas que ya no producen. Los que ya tenemos unos años nos acordamos con nostalgia de la serie "la fuga de Logan" y de la solución para esa enfermedad llamada vejez. Esa opción, al menos generaba la ilusión de volver hecho un pibe. Con los seroqueles solo te ofrecen el sueño (¿eterno?).
    El sistema está jodidamente bien hecho, porque los pacientes (y los hijos de los pacientes, especialmente) se convierten en complices de los crimenes (eso si, nada violentos, aunque en masa) de las farmaceuticas, desde el momento en que aceptan las limosnas que se les ofrecen como buenas compesanciones por las pérdidas sufridas. Viendo las cifras está claro cual va a ser y seguir siendo la estrategia de las compañías farmaceuticas.
    Saludos.

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  2. Jesús, ya sabes que somos (algo) más sutiles que tú, pero me gusta la imagen del nido de ametralladora. De todas maneras, estoy seguro de que las farmacéuticas se preocupan mucho de prolongar nuestra esperanza de vida. Tal vez por eso ahora se nos insiste a los psiquiatras en que tenemos que preocuparnos de que los esquizofrénicos que previamente han aumentado de peso con determinados fármacos, se pongan a dieta, a hacer ejercicio y a tomar diversos fármacos para el colesterol y la HTA, y por supuesto a dejar de fumar, todo ello aunque no quieran... No sea que se mueran antes de tiempo (con las consiguientes pérdidas en fármacos no vendidos que ello acarrearía...).

    Un saludo.

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  3. En inglés, -que es menos comprensible-

    Ann Emerg Med. 2008 Nov;52(5):541-7. Epub 2008 Apr 23.
    Acute quetiapine overdose in adults: a 5-year retrospective case series.
    Ngo A, Ciranni M, Olson KR.
    California Poison Control System, San Francisco Division, San Francisco, CA, USA.
    Consequences of acute quetiapine overdose included coma, respiratory depression, and hypotension, and these complications were more common compared with overdose by all other antipsychotic agents as a group.

    Schizophr Res. 2010 Mar;117(1):68-74. Epub 2010 Jan 12.
    Do antipsychotic medications reduce or increase mortality in schizophrenia? A critical appraisal of the FIN-11 study.

    De Hert M, Correll CU, Cohen D.

    University Psychiatric Center, Catholic University Leuven, Campus Kortenberg, Belgium. marc.de.hert@uc-kortenberg.be
    Abstract

    Compared to the general population, people with schizophrenia are at risk of dying prematurely due to suicide and due to different somatic illnesses. The potential role of antipsychotic treatment in affecting suicide rates and in explaining the increased mortality due to somatic disorders is highly debated. A recent study of death registers in Finland compared the cause-specific mortality in 66,881 patients versus the total population (5.2 million) between 1996 and 2006, suggesting that antipsychotic use decreased all-cause mortality compared to no antipsychotic use in patients with schizophrenia, and that clozapine had the most beneficial profile in this regard (Tiihonen et al., 2009). The benefits of clozapine were conferred by significant protective effects for suicide compared to perphenazine, whereas, a mixed group of 'other' antipsychotics, haloperidol, quetiapine and risperidone were reported to be associated with significantly higher all-cause mortality than perphenazine. By contrast, despite known differences in effects on cardiovascular risk factors, there were no significant differences between any of the examined antipsychotics regarding death due to ischemic heart disease. A number of methodological and conceptual issues make the interpretation of these findings problematic, including incomplete reporting of data, questionable selection of drug groups and comparisons, important unmeasured risk factors, inadequate control for potentially confounding variables, exclusion of deaths occurring during hospitalization leading to exclusion of 64% of deaths on current antipsychotics from the analysis, and survivorship bias due to strong and systematic differences in illness duration across the treatment groups. Well designed, prospective mortality studies, with direct measurement of and adjustment for all known relevant risk factors for premature mortality, are needed to identify risk and protective medication and patient factors and to, ultimately, inform clinical practice.
    Me falta el que indica que la quetiapina es el que más enfermedades causa.
    No son agua, los tóxicos que damos con agua no son agua

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  4. Anónimo, muchas gracias por tu comentario y por los datos que nos facilitas, que considero muy enriquecedores para el debate.

    Un saludo.

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  5. Nietos de Conchi, el ¿difunto? blog de los residentes canarios del HUGC Dr Negrín, le dedicó una entrada al Seroquel y a su mortífero estudio 15. En inglés se diría: very revealing...

    Es accesible aquí:http://losnietosdeconchi.blogspot.com/2009/03/la-maldicion-del-estudio-15.html

    José, también en inglés: you are preaching to the converted!

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  6. ¿No has oído hablar de la terapia de hibernación? el arte, que imita la vida, que imita el arte,ya sabes. Se ha descubierto que inducir hibernación en pacientes (iba a poner psicóticos pero en realidad eso es lo de menos, los neuróticos también son bienvenidos, e incluso aquellos pocos que aún no tengan un diagnóstico DSM- y eso sí que pronto va a ser raro que te cagas) con un hipnótico que dure 24 horas es muy eficaz/eficiente/efectivo...El paciente ya no delira, ni molesta, ni come, no viene a urgencias, no preocupa a sus familiares, es un win-win...170 euros al mes por ese "milagro" me parece una minucia...

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  7. Anónimo: gracias por el enlace. No conocía el estudio 15 pero está claro que sus resultados no parecen especialmente sorprendentes (otra cosa es que se le haga caso o no). Es gracioso el argumento que a veces oímos de que algún compañero no se cree los resultados de los estudios porque sabe que la industria manipula, pero aún así, receta el fármaco "para probar si funciona". Así vamos.

    Un saludo.

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  8. RTL: es toda una posibilidad la que apuntas. Se podría patentar con unas siglas chulas para que parezca un rollo americano, como por ejemplo CIPS (Coma Inducido Porque Sí). Montamos unidades de CIPS, sacamos unos cuantos estudios chulos tras aplicar la metodología camboyana habitual a los datos para que digan lo que nosotros queramos y a hacer caja, que son dos días...

    Un beso.

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  9. Pa mí que se debería llamar Prolong(amos la insatisfacción, la inoperancia, el letargo, la desidia, la irresponsabilidad, la cronicidad, la insensibilidad, la impotencia y el mal rollo). Son tantas cosas por sólo unas pastillas, que si lo miras bien sale barato. ¿Quién se atreve a ser el primero en disfrutar de nuestras des-ventajas?

    Abrazos!!!

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  10. Felicidades por la entrada, datos significativos, y has dado en el clavo para entender el binomio "Mundo farmacéutico - Salud Mental" y la insuficiente y mala calidad de evidencia científica de la psiquiatría.
    La lástima y lo increíble es el papel en que quedamos los profesionales de la SM, por poner un ejemplo: Algunos Psiquiatras por indicar Ttos. en los que no creen y no confian...y la Enfermería que los administra, vive día a día y toma tras toma, con senciones de estar dañando más que curando.

    Debemos seguir luchando por la Salud Mental, gracias por tu entrada.

    Hilari

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  11. Raúl y Almudena: los efectos secundarios sólo pueden minimizarse prescribiendo dosis no altas y, por supuesto, de fármacos que hayan demostrado su eficacia. Se trata, creo, de aprovechar las ventajas que ofrece el tratamiento farmacológico (menos angustia, menos fenómenos psicóticos...) provocando el mínimo de molestias, para que compense tomarlos.
    Algo que debería ser obvio y, a veces, no se hace, usando dosis tremendamente altas, combinando excesivamente psicofármacos, empleando algunos en indicaciones extrañas...

    Bueno, ya sabéis lo que pienso. Un abrazo.

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  12. Hilari, gracias por tu comentario. Desde luego, si queremos mejorar algo de todo lo que denunciamos, el trabajo comienza por lo que hacemos cada uno, por la pequeña parcela que está en nuestras manos.

    Un saludo.

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  13. Compañeros, estaba yo pensando en esto del uso de los antipsicóticos fuera de indicaciones aprobadas por nuestro gobierno (no olvidemos que es ilegal usarla fuera de las indicaciones y no olvidemos que el gobierno admite que funcionan)y me viene a la memoria el célebre y viejo Dogmatil con indicación en "Cuadros psicopatológicos diversos (neurosis, depresiones, somatizaciones neuróticas). Trastornos psicológicos funcionales. Síndromes psicosomáticos. Demencia senil. Somatizaciones gastrointestinales. Vértigos " - es decir un alto porcentaje de pacientes o el eskazine que esta indicado en ficha técnica para la ansiedad. O el clásico sinogan indicado en: "Ansiedad. Depresión. Dolor grave. Esquizofrenia. Psicosis . Trastornos del sueño"
    La quetiapina sólo esta indicado en esquizofrenia y trastorno bipolar... ¿va a ser que tengan más indicaciones más amplias los clásicos?

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  14. Miguel, estoy muy de acuerdo contigo. Fármacos conocidos y baratos, con indicaciones aprobadas para ansiedad, por ejemplo el sinogan o el dogmatil... Y nosotros usando fármacos mucho más caros sin indicación ni estudios claros que lo sustenten...
    De todas maneras, tienes razón en que así no me van a ofrecer ni un boli de marca (claro que, en el punto en que estamos, tampoco lo cogería, que ya sabes que cuando me radicalizo no sé echar marcha atrás... ya recordarás algún problemilla que tuvimos en cierto seminario...).

    Besos y abrazos.

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  15. Pero vamos a ver......si aquí nadie ha inventado nada. Los pibes ya conocen sobradamente el uso fuera de indicación de los tranquimacines (los tranquis), y de los antidepresivos, y del jarabe para la tos, y de.....
    Y por supuesto, la terapia de hibernación o coma inducido ya fué inventado (según me contó el sujeto en persona) por el eminentísimo Dr. Legarda, aplicado a las adicciones. Un monstruo el tio (un poquito gilipollas, en el buen sentido, en la acepción amable de la palabra 8(¿?)), pero un monstruo al fin y al cabo).

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  16. maestros para cuando una notita sobre el meleril!! hace años recuerdo como 20 pacientes de mi cupo se quedaron sin él por obra y gracia de su "recien descubierta" cardiotoxicidad. seguro que sabeis mucho más que yo al respecto

    enhorabuena por el post
    y abrazos

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  17. Jony me apuesto contigo un Boc en El pasillo a que dentro de unos años (si interesa) lo vuelven a sacar con patente nueva, igual que ha pasado con el Leponex. O acaso una más que posible leucemia es menos grave que sentir como efecto secundario erecciones espontáneas...

    Abrazos a tutty plen

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  18. Jony, me parece que del meleril sabemos (y opinamos) lo mismo. De repente, tras décadas de uso, resulta que se descubre que es un fármaco terriblemente peligroso y un montón de gente que estaba compensada de sus síntomas, se descompensa porque hay que retirarlo...
    El negocio saltó tanto a la vista que casi hizo daño.

    Saludos.

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  19. Raúl y Almudena, me temo que teniendo en cuenta que el precio del meleril era bajísimo no hay posibilidades de que vuelva a la circulación (bueno, a lo mejor si le cambian un átomo o le dan la vuelta a otro y pasa a valer 100 veces más, todavía hay opciones...).

    Un abrazo.

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  20. En la retirada del Meleril y también de hipnóticos como el Nitrazepán me gustaría saber si no hubo una previa petición de subida de precios y si la negativa a la misma fue la que indujo los estudios negativos el desabastimiento para disminuir la demanda y justificar la retirada( técnica menos costosa) Es una pregunta...

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  21. Anónimo, no sabemos responderte. La retirada del meleril creo que vino explicada por algunos estudios que hablaban de efectos secundarios peligrosos, pero no tengo la información exacta. En mi opinión, temo que ciertos intereses pudieron magnificar dichos efectos para retirar un fármaco muy barato que se había usado durante décadas (lo que implicaría mayor cuota de mercado para otros), pero sólo es una opinión. No tengo datos o estudios que la sustenten.

    Un saludo.

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