sábado, 15 de enero de 2011

Acerca de la (deprimente) eficacia de los antidepresivos

En el libro La invención de trastornos mentales, varias veces recomendado en este blog, González Pardo y Pérez Álvarez proporcionan el dato de que hacia 1980 la depresión era un trastorno infrecuente, que afectaba de 50 a 100 personas por millón, mientras que estimaciones de la década que acabamos de dejar atrás, la sitúan en torno a 100.000 personas por millón. Si creemos (y decimos creemos porque dadas las pruebas existentes parece efectivamente una cuestión de fe), como se dice desde ciertos sectores de la profesión, que estamos ante una enfermedad cerebral causada por desequilibrios en la neurotransmisión, habría que preguntarse qué ha pasado en el cerebro humano en estas tres décadas para que donde antes había un depresivo, ahora haya 1000. Se nos responderá, sin duda, que lo que ocurre es que antes se infradiagnosticaba. O sea, que antes (en 1980, no en el siglo XVII, es decir, hace relativamente poco porque al menos uno de los autores del blog recuerda ese año) teníamos 999 personas sin diagnosticar de depresión por cada 1000 enfermos que tenemos hoy, las cuales no recibían tratamiento mientras que ahora sí se benefician de él. Ello nos llevaría a la conclusión de que la gente era mucho más infeliz o que incluso se suicidaban más en 1980 que en 2010 pero no nos parece que haya datos que sugieran semejante cosa (vale, admitimos que la movida madrileña, los chistes de Morán y Naranjito pudieron ser equivalentes depresivos, pero aún así, las cuentas no nos salen...).

Y además estos datos son más llamativos si tenemos en cuenta que es en la década de los 80 cuando empiezan a comercializarse los nuevos (y caros) antidepresivos, con el ejemplo paradigmático del Prozac. En Medicina hemos visto cómo la aparición de los antibióticos provoca una disminución de las cifras de morbilidad y mortalidad por procesos infecciosos. O cómo la aparición y desarrollo de los antirretrovirales han conseguido aumentar muchísimo la esperanza de vida en los pacientes con VIH. O cómo el desarrollo de los tuberculostáticos convirtió la tuberculosis en una enfermedad muy poco frecuente. Pero resulta que la aparición de los nuevos (y caros) antidepresivos, supuestamente eficaces y bien tolerados (y, por si no lo hemos mencionado, caros) no sólo no consiguen reducir las cifras de depresión, sino que éstas aumentan 1000 veces... Hay que reconocer que la depresión, para ser una enfermedad biológica de naturaleza neuroquímica, se comporta más bien como un índice de ventas propulsado hasta el infinito para mayor gloria y beneficio de alguna afortunada empresa (¿y por qué se nos habrá ocurrido esta comparación?).

Y tras estos comentarios, querríamos detenernos en la cuestión de la eficacia de los antidepresivos que prescribimos (y que tanta gente toma). Hoy en día, creemos, impera la norma no escrita del "a lo mejor algo ayuda". Y lo señalamos porque nosotros también la hemos usado: "es un duelo reciente, pero le mando el antidepresivo porque a lo mejor algo ayuda", "le han echado del curro, pero le mando el antidepresivo porque a lo mejor algo ayuda", "sus padres se han separado, pero le mando el antidepresivo porque a lo mejor algo ayuda"... Para cada dificultad vital, prescribimos (y reconocemos el plural) algún antidepresivo, muchas veces minusvalorando efectos secundarios muy molestos como mareos, somnolencia, temblores, náuseas, disfunción sexual más que frecuente... Y minusvalorando también efectos secundarios muy raros pero muy graves, como el síndrome serotoninérgico...

Por no hablar de cómo creamos el rol de enfermo en gente que sufre por dificultades de la vida que ninguna pastilla solucionará y que, en vez de tener que sacarse las castañas del fuego y buscar sus propios recursos y el apoyo en su entorno, sale de nuestras consultas con el mensaje de que no tiene que trabajar, de que su familia tiene que aguantarse si quiere estar todo el día sin hacer nada y de que tiene que esperar tranquilito, sin tomar ninguna decisión, hasta que en unas semanas, la pastilla le anime... Y si no le anima, le mandamos otra... Y si no le anima, se las cambiamos por otras dos y le añadimos lamotrigina... Y si no le anima y nos cae bien, le metemos aripiprazol, que también es barato e inocuo... Y si nos cae mal, entonces decimos que es usted un histérico y que busca refugio en la psiquiatría, pero no le quitamos ninguno de los fármacos... 

Tal vez exageramos,  pero la base real es tan real...

Porque si los antidepresivos en cuestión curaran eficazmente todo aquello que llamamos depresión, y además sin efectos secundarios de importancia, sería maravilloso (nosotros mismos los tomaríamos sin dudar). Pero, ¿y si resultara que no son eficaces en la mayor parte de lo que llamamos depresión pero sí tienen sus efectos secundarios? Y eso por no hablar hoy de los precios...

Se dirá que los psiquiatras tenemos múltiples estudios que demuestran la eficacia de los antidepresivos (y por favor, que nadie nos diga que no cree en los estudios pero que ha probado los fármacos y le funcionan, como si no existiese el efecto placebo ni el sesgo del observador, que nos parece estar oyendo a la vecina jurando que su detergente lava más limpio y que lo sabe porque lo ha probado). 

Un trabajo publicado en el New England Journal of Medicine encuentra que, de 74 estudios registrados por la FDA americana acerca de la eficacia de distintos antidepresivos, el 31% (incluyendo 3.449 participantes) no fueron publicados. Se publicaron 37 estudios con resultados positivos para el fármaco analizado y sólo uno con resultado positivo no se publicó. Por el contrario, de los estudios con resultados negativos o cuestionables, 3 se publicaron, 22 no fueron publicados y 11 se publicaron de tal manera que en opinión de los autores, inducían a percibir un resultado positivo. En la literatura publicada, el 94% de los ensayos fueron positivos, mientras que los análisis de la FDA mostraban sólo un 51% de resultados positivos. Metaanálisis separados de los datos de la FDA y de las publicaciones muestran que el incremento en el tamaño del efecto oscila entre un 11% y un 69% para cada fármaco individualmente, siendo del 32 % para el total.

La revista PLoS Medicine publicó un metaanálisis en 2008 para estudiar la relación entre la severidad inicial de la depresión y la eficacia de la medicación antidepresiva, a partir de datos suministrados por la FDA de ensayos clínicos facilitados por la industria farmacéutica para conseguir la aprobación de la indicación antidepresiva de fluoxetina, venlafaxina, nefazodona y paroxetina. Los datos procedían tanto de estudios publicados como no publicados. El metaanálisis incluyó 5 ensayos clínicos con fluoxetina, 6 con venlafaxina, 8 con nefazodona y 16 con paroxetina, lo que supuso un total de 5.133 pacientes, de los que 3.292 fueron asignados aleatoriamente a recibir medicación y 1.841 a placebo. Los autores, analizados los datos, concluyeron que no había diferencia estadísticamente significativa en la respuesta antidepresiva entre los grupos con placebo y los grupos con cualquiera de los cuatro antidepresivos estudiados. Todos los grupos mejoraron, pero sin diferencia estadísticamente significativa entre principio activo y placebo, excepto en los casos más severos de las depresiones graves, donde sí apareció un efecto que colocó a los antidepresivos ligeramente por delante.

Un metaanálisis publicado en el British Journal of Psychiatry concluye que los estudios analizados muestran que es improbable que haya una ventaja clínica significativa para los antidepresivos respecto del placebo en pacientes con depresión menor.

Un artículo del British Medical Journal recoge un metaanálisis sobre estudios publicado y no publicados de reboxetina. La conclusión es que la reboxetina es un antidepresivo ineficaz y potencialmente dañino, afirmando que las pruebas (traducción correcta de evidences) publicadas están afectadas por un sesgo de publicación.

Un estudio publicado en la revista de la Asociación Médica Canadiense sobre paroxetina, analizando estudios publicados y no publicados de tratamiento de depresión en adultos, concluye que en depresión mayor moderada a severa, la paroxetina no fue superior a placebo en términos de efectividad.

Hay algún otro trabajo en la misma línea pero creemos que es bastante por hoy. No queremos deprimir al personal ni deprimirnos nosotros (no sea que alguien nos recete un antidepresivo porque a lo mejor algo ayuda...).


21 comentarios:

  1. Excelente. Me Pregunto cuantas veces medicamos nustra impotencia o ansiedad ante los pacientes.

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  2. Se que parirás con dolor es un mandato bíblico, sufrirás con dolor, también, por mucho que la moda del psicólogo de catastrofe, consolador, mano por arriba se imponga. También se que entre el blanco y el negro hay 27 gamas de grises. Me pregunto por cual razón la farmaindustria es buena con los antibióticos y los retrovirales y tan perversa, según aprecias, con nuestras pirulas. Un aplauso para tu contrapunto, si bien agradecería que hablaras de alternativas.

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  3. ¿que ha sido de la nefazodona? Si funcionaba tan bien y pasó todas las pruebas tan duras para comercializarse, y venderse en (algunos)países europeos ¿porque después se retiró del mercado?
    ¿y si los antibióticos son buenos porque los retiran? nadie recuerda las quinolonas que sacaron al mercado y a los tres meses las retiraron -todas excepto el ciprofloxacino- por causar varias muertes
    ¿nadie recuerda la cisaprida?, fármaco utilizado en atención primaria a troche y moche para dispepsias digestivas y que después quedó relegado a uso hospitalario (por varias muertes)?
    No son sólo los antidepresivos (supuestos antidepresivos), el mercadeo de la salud, el paso de la medicina a la medicación ha dejado detrás muchas muertes, mucho dinero, y ninguna responsabilidad (el juicio de la talidomida es un buen ejemplo)

    Y sobre cifras, no sé cuanta psicosis maniaco depresiva había antes, pero el TB (trastorno bipolar) según los optimistas afecta a un 10% de la población... (posiblemente la prevalencia sea más alta en niños)
    Por paranoia mía -mecanismo de defensa, no base estructural- también seré anónimo

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  4. Héctor: totalmente de acuerdo contigo. Siempre he pensado que los psicofármacos son geniales para la ansiedad... del que prescribe.

    Un saludo.

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  5. Primer anónimo: No abogo por sufrir con dolor. Lo que digo es que, para ciertos problemas de la vida (duelos, problemas laborales, afectivos... vamos, lo que inunda nuestras consultas) no aliviamos de ningún dolor, sino que contribuimos a cronificar, con tratamientos no más útiles que placebo pero peor tolerados, con bajas laborales que dificultan luego la reintegración del paciente a su vida, con la entrega oficial (receta incluida) de un rol de enfermo del que luego nos quejamos que el paciente no sabe salir... Creo que la sociedad y las personas tendrían menos dolor confiando más en sus propios recursos y los de su gente cercana y menos en nosotros y nuestras pastillas...

    En cuanto a la industria farmacéutica, no es ni buena ni mala: es un negocio. Hace negocio con antibióticos (que según muchos estudios funcionan más y mejor que placebo) y hace negocio con antidepresivos (que según muchos estudios no funcionan ni más ni mejor que placebo).

    En cuanto a alternativas que pides, ese es otro tema. Pero no creo que la cuestión sea seguir empleando fármacos que no funcionan "porque no hay alternativa". Hay psicoterapias para devolver al paciente la responsabilidad en su propia vida (o incluso ausencia de intervención para empezar por no quitarle dicha responsabilidad...).

    A pesar de las discrepancias, muchas gracias por el comentario (sólo lamento que sea anónimo) y favorecer el debate.

    Un saludo.

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  6. Segundo anónimo: gracias por tu comentario y confío que esa paranoia vaya cediendo (tal vez incluso sin medicación) y firmes más adelante con tu nombre.

    La nefazodona fue retirada, creo recordar, por problemas hepáticos (pobres pacientes en los que se "probó" un nuevo antidepresivo que no había demostrado ser mejor que los previos). Y estoy de acuerdo en que el problema de fármacos ineficaces o peligrosos no se limita sólo, ni mucho menos, a la psiquiatría. No es una cuestión de maldad intrínseca de perversos directivos de las farmacéuticas, pero el negocio es el negocio y en él los médicos somos, en el mejor de los casos, los tontos útiles y en el peor, colaboradores del pasteleo...

    En fin, como mi mecanismo de defensa no es paranoico sino narcisista, sí firmaré con mi nombre.

    Un saludo.

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  7. Enrique Hernandez Reina15 de enero de 2011, 15:24

    PARANOIA: ¿Es que el DIAGNOSTICO DE ESTRUCTURA NO TIENE QUE VER (entre otros) CON LOS MECANISMOS DE DEFENSA UTILIZADOS?

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  8. Si. Efectivamente compañero, el mecanismo de defensa tiene que ver con la estructura, totalmente de acuerdo.
    No hay que confundir mecanismo de defensa con estructura totalmente de acuerdo. Repito que a la hora de no firmar interviene un mecanismo de defensa, no una estructura (que posiblemente me inhibiría para siquiera leer estas paginas desde el ordenador que tengo sin encriptar). Además no olvidemos que los mecanismos de defensa primitivos afloran ante una situación de estrés. Creo que la posibilidad de verse señalado por la mafia de la industria farmacéutica es un factor de estrés. (esto lease con tono jocoso)
    La estructura abarca mucho más (al propósito recomiendo: http://www.sepypna.com/articulos/evaluacion-psicopatologica-estructural/
    Pero gracias por el comentario a mi frase que quizás no venía a cuento.

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  9. Pues a mi no me parece nada exagerada la entrada. Absolutamente razonable, me parece que incluso se queda corta. ¿cuantas veces se medica para tratar la impotencia y frustracion, el miedo, la imagen, el que dirán, las inquietudes, del psiquiatra?, sospecho que son muchas mas de las admisibles.
    Un abrazo.

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  10. Enrique, gracias por pasarte por aquí.

    Un abrazo.

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  11. Jesús, te echábamos de menos y ya nos imaginábamos que la entrada te gustaría. Aunque seamos (tal vez) más sutiles, estamos de acuerdo con tu comentario.

    Un abrazo.

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  12. Hace días que no comento (más que nada porque tengo poco que aportar). A parte de mis limitaciones sólo decir que tanto esta entrada como la entrevista a Liria valen mucho la pena. Un abrazo!!

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  13. Creo que nos olvidamos de un elemento importante en toda esta historia: la responsabilidad del que se toma la pirulilla. Evidentemente la industria va a continuar por el jugoso camino que se ha marcado, los profesionales que tienden a sobremedicarlo todo no se van a complicar la vida buscando alternativas que les desbanquen de sus tronos, pero ¿y la gente?: ¿puede la gente elegir, pensar, rebelarse frente a un supuesto saber de bata blanca que no en pocas ocasiones no es más que desconocimiento?
    Esther.

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  14. Raúl, también te echábamos de menos. Y siempre aportas algo.

    Un abrazo.

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  15. Esther, es una muy buena pregunta. El problema es que en nuestra "sociedad de expertos", donde siempre hay alguien con un título y/o una posición que le confiere, en el imaginario colectivo, una autoridad relevante en un tema, es muy difícil rebelarse frente a ello. Y quien se rebela frente a ese "supuesto saber" (lacanianamente hablando, si se me permite) es quien se gestiona su malestar en su casa y por sus medios, para bien o para mal. El solo hecho de llegar a la consulta del psiquiatra o psicólogo refiriéndole tu malestar vital (y, por supuesto, no hablamos aquí ni en la entrada de las graves, pero poco frecuentes, depresiones melancólicas, que siempre ha habido) supone otorgarle el poder de prescribirte el remedio, terapia o fármaco que él juzgue oportuno. Y una vez reconocido ese saber (lo que como bien señaló Foucault implica el otorgar un poder) es difícil retirarlo, aunque por supuesto es posible.

    Una perspectiva muy interesante la que planteas.

    Un abrazo.

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  16. Genial el texto .Bueno yo no tomo casi nada de lo que los medicos me pueden dar Mi sentido comun dice que si un dia estoy melancolicamente deprimida pondré en la mente lo bueno que hay en mi vida y lentamente saldré de eso sin tomat nada. Aunque a veces no sea fácil vivirla la vida vale la pena
    un beso

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  17. Recomenzar, nos alegramos de que te haya gustado la entrada, y gracias por el comentario.

    Un saludo.

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  18. Vaya, parece que lo que publicaron el meta-análisis el Plos Medicine (nombrado anteriormente), se equivocaron en los cálculos...

    Int J Neuropsychopharmacol. 2011 Apr;14(3):405-12. Epub 2010 Aug 27.
    Efficacy of antidepressants: a re-analysis and re-interpretation of the Kirsch data.
    Fountoulakis KN, Möller HJ.
    3rd Department of Psychiatry, School of Medicine, Aristotle University of Thessaloniki, Greece.
    Abstract
    Recently there has been much debate on the true usefulness of antidepressant therapy especially after the publication of a meta-analysis by Kirsch et al. (PLoS Medicine 2008, 5, e45). The aim of the current paper was to recalculate and re-interpret the data of that study. Effect-size and mean-score changes were calculated for each agent separately as well as pooled effect sizes and mean changes on the basis of the data reported by Kirsch et al. The weighted mean improvement was (depending on the method of calculation) 10.04 or 10.16 points on the Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) in the drug groups, instead of 9.60, and thus the correct drug-placebo difference is 2.18 or 2.68 instead of 1.80. Kirsch et al. failed to report that that the change in HAMD score was 3.15 or 3.47 points for venlafaxine and 3.12 or 3.22 for paroxetine, which are above the NICE threshold. Still the figures for fluoxetine and nefazodone are low. Thus it seems that the Kirsch et al.'s meta-analysis suffered from important flaws in the calculations; reporting of the results was selective and conclusions unjustified and overemphasized. Overall the results suggest that although a large percentage of the placebo response is due to expectancy this is not true for the active drug and effects are not additive. The drug effect is always present and is unrelated to depression severity, while this is not true for placebo.

    Personalmente, soy una profesional y no receto fármacos a otros para calmar mi angustia, que en ocasiones es importante, ya que he de acompañar en el sufrimiento a muchos pacientes hasta el final de sus días.
    Utilizo antidepresivos, además de para el tratamiento de la patología psiquiátrica que los requiere, para aliviar el impacto psicológico de una enfermedad crónica grave, tanto en los pacientes, como en los cuidadores principales. Los antidepresivos les permiten seguir con sus vidas con menor angustia, mayor dignidad y afrontar la enfermedad y los procedimientos invasivos.
    Utilizo antidepresivos en el duelo, en las separaciones, y en cualquier situación que genere malestar y los requiera. ES una falacia pensar que todos respondemos igual ante un duelo, divorcio, o pérdida de un trabajo...Y si es necesario, ahí está el médico para aliviar el malestar y la enfermedad.. Con psicoterpia, antidepresivos y lo que sea necesario.. Nosotros no decidimos cuánto sufrimiento debe soportar o es capaz de soportar una persona, lo decidirá ella misma, y si pide ayuda, hay que ayudarle, y no decirle, "mire esto es un duelo, así que no se queje.."

    Considero la psicoterapia esencial, pero no siempre es suficiente ...

    Desde luego la industria farmaceútica no es ninguna ONG, y hay que tener una visión crítica y científica, pero tampoco podemmos cuestionar todos los fármacos desde el sillón de casa..., porque los pacientes necesitan una respuesta médica, y las divagaciones no son la respuesta.

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  19. Anónimo: gracias por tu comentario (como siempre, lamentamos que sea anónimo, pero qué le vamos a hacer). No conocía el estudio que mencionas. Supongo que cada uno de los dos autores defiende su manera de interpretar los datos, pero es cierto que el metaanálisis de PLoS Medicine no es el único que pone en duda la efectividad de los antidepresivos en depresiones no severas.

    Por otra parte, nosotros no defendemos que la gente tenga que sufrir por el malestar de la vida. Lo que defendemos es que tal sufrimiento no disminuye por recibir antidepresivos (que el clínico observe que funcionan no lo demuestra, porque tal vez si el clínico mandara placebo, cosa que usualmente no hacemos, observaría el mismo efecto), sino que, al contrario, lo que puede conseguirse es, aparte de los efectos secundarios de dicha medicación, una cronificación en un rol de enfermo con la incapacidad subsiguiente, no sólo laboral, sino a distintos niveles de la vida. Tal vez sin ese antidepresivo y esa psicoterapia a 30 minutos cada 3 meses y ese "no tome decisiones hasta que no esté mejor" y esa baja laboral, tal vez la persona sabría recurrir a sus propias fuerzas y salir antes y mejor de su sufrimiento.

    Probablemente hay una cantidad de pacientes a los que el tratamiento farmacológico ayuda (aunque sea efecto placebo mediante), o tal vez el psicoterapéutico. Y otra cantidad lo que consigue es enquistarse en su papel de doliente, empezar a recibir beneficios secundarios por él, tal vez no buscados, pero que luego nadie quiere perder. Cronificación, en una palabra. Y me temo que este segundo grupo es más abundante que el primero.

    Como creo haber comentado en la entrada, no me parece que haya datos que sugieran que hace unas décadas, antes de la era psicofarmacológica y antes de las Unidades de Salud Mental para todo, la gente fuera más infeliz o sufriera más (tal vez sí en nuestro país por la situaicón política, pero miremos en Gran Bretaña o Francia en los años 60 o 70: ¿dónde estaban los cientos de miles de depresivos sufrientes que no tenían antidepresivos o psicoterapeutas a mansalva para curar su sufrimiento?).

    Es mi opinión, y de nuevo agradezco el comentario, porque creo que el debate es interesante.

    Un saludo.

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  20. No deja de darme miedo que detrás no solo del tratamiento, sino también de los diagnósticos, no haya más que un negocio, y un afán de convertir al paciente en una persona que entrega su responsabilidad y su experiencia de vida a una serie de pastillas.

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  21. Llevo mas de 12 años tomando antidepresivos y los ultimos 5 Sertralina y no tengo mejoria tome 50mg o 200 como me ha recetado ultimamente el psiquiatra aunque tomo solo 150mg y estoy pensando en ir dejandolo poco a poco pues tengo mas efectos secundarios que buenos,pero no se que otra alternativa hay.Estoy harta

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