Fuentes de información farmacoterapéutica y conflictos de intereses

Hacía tiempo que queríamos escribir una entrada recomendando distintas fuentes de información sobre fármacos, tanto públicas como privadas, pero independientes de la industria farmacéutica. Se ha hablado mucho (y nosotros nos hemos hecho eco de ello en múltiples ocasiones) acerca del sesgo asociado a los resultados de las evaluaciones de medicamentos cuando son llevadas a cabo bajo el patrocinio de la industria, lógicamente interesada en su venta. Fenómenos por suerte cada vez más conocidos, como el ghostwritting, la ocultación de estudios con resultados negativos, las conclusiones que no coinciden claramente con lo observado en los resultados, etc, etc. Por ello, creemos que es imprescindible para los prescriptores informarse de fuentes lo más independientes posibles, sin conflictos de intereses y en base a todos los estudios disponibles sobre un tema, tanto los publicados como los que, por el motivo que sea, al laboratorio de turno no le haya interesado publicar.

Y andábamos hace unas semanas dando vueltas a este asunto de las fuentes, cuando nos encontramos con la noticia del cierre de uno de los blogs de información farmacoterapéutica más útiles que conocíamos. Se acababa El Comprimido. Muchos de ustedes ya sabrán lo ocurrido pero, por si acaso y porque hay cosas que no deben ser olvidadas, vamos a recapitularlo. Cecilia Calvo Pita es una farmacéutica empleada hasta el 31 de diciembre pasado por el Instituto Balear de la Salud y que realizaba distintos informes de evaluación de medicamentos, en base a la evidencia disponible y, en nuestra opinión, con admirable sentido ético y científico. El blog El Comprimido, dependiente pues del Instituto Balear de la Salud, era obra suya y, como hemos dicho, una fuente importante de información para los médicos de este país (posiblemente, también de otros).

Como leímos en el blog Primum non nocere, el 20 de diciembre de 2011 el señor Juan José Bestard, Director General del Ib-Salut, manda una carta a los médicos de atención primaria donde afirma que las indicaciones hechas previamente por los técnicos del propio Servicio de Salud (es decir, Cecilia Calvo) sobre los fármacos llamados condroprotectores han sido contradichas por estudios posteriores (curiosamente, se olvida incluir referencia a esos estudios, tan contradictores de la evidencia previa), por lo que rechaza las recomendaciones farmacoterapéuticas que afecten al prestigio de dichos fármacos. Termina la carta señalando que la prescripción de estos fármacos debe ser una decisión libre de cada médico, en base a la ficha técnica de los mismos.

Reconocemos no saber cómo valorar una variable farmacoterapéutica tan novedosa como el prestigio y nos llama poderosamente la atención cómo la libertad de prescripción parece, una vez más, ser colocada por encima de la racionalidad de dicha prescripción en un contexto, además, de disminución de recursos. El caso es que, casualidades que tiene la vida, Cecilia Calvo Pita perdió su trabajo en el Ib-Salut el 31 de diciembre de 2011.

Posteriormente se supo que el laboratorio que fabrica los tristemente famosos condroprotectores había demandado al Instituto Balear de la Salud por el artículo de evaluación de Cecilia Calvo, que luego veremos. Reclamaban, por un lado, que las competencias para aprobar la financiación de fármacos dependen del Ministerio de Sanidad y no están transferidas, por lo que, argumentan, un servicio autonómico de salud no puede hacer recomendaciones sobre prescripción. Lo que además, según su curiosa forma de ver el mundo y la ley, atentaría contra la libertad de los prescriptores. O sea, que si hemos entendido bien, pretenden defender el argumento de que, una vez aprobado el fármaco por el Ministerio, ya ningún servicio de salud puede evaluarlo después... Nos parece que (tal vez de forma inocente tal vez de otra manera), la empresa farmacéutica confunde la labor del Ministerio, que simplemente aprueba un medicamento para que salga al mercado en base a los estudios inicialmente disponibles y suministrados por la misma empresa fabricante, con la labor posterior, una vez el fármaco está en la calle, de análisis de más datos para comprobar, tanto con la información publicada como con la no publicada, su eficacia y seguridad en condiciones reales de uso. Porque no queremos creer que un laboratorio farmacéutico, sin duda preocupado por la salud de la población, pueda querer que no se reevalúen sus fármacos todas las veces necesarias para comprobar su utilidad. Y, en cuanto a la libertad de prescripción, ¿debemos entender que para ser plenamente libres no podemos tener acceso a informes de evaluación de los fármacos que recetamos a la gente? Evidentemente, suponemos que el laboratorio pensará que la información que traen los visitadores comerciales a los compañeros que todavía pierden su tiempo de trabajo en oír anuncios, no afectan para nada la libertad de prescripción. Como cualquier lacaniano diría, el lenguaje nunca es inocente pero, aún así, estos usos de términos como prestigio y libertad nos dan ya más que un poco de náuseas.

Y a todo esto, porque apenas sabemos de psiquiatría como para saber de otras cosas, ¿valen los dichosos condroprotectores para algo? Enlazamos a continuación el artículo de Cecilia Calvo, fuente al parecer de tanta polémica. Se titula Fármacos sintomáticos de acción lenta y administración oral para la artrosis: dudosa eficacia en el control sintomático y nula actividad condroprotectora. La autora cita 18 referencias bibliográficas y señala estar libre de conflictos de intereses (ésa sí es una libertad importante, y no sólo la de prescripción). No entraremos a analizar el trabajo porque carecemos de formación para ello, pero no parece una opinión aislada en relación con este tema. En el blog Hemos leído vimos una entrada acerca de este feo asunto, donde aprendimos que los famosos condroprotectores (es curioso esto de los nombres de algunos fármacos: condroprotectores que no protegen el cartílago, antidepresivos que no actúan contra la depresión...). Al parecer, en Estados Unidos, Australia y Países Bajos, estas sustancias son consideradas suplementos nutricionales y no medicamentos, dada su ausencia de eficacia en comparación a placebo. En Suecia y Dinamarca fueron financiados por el sistema sanitario en un primer momento, para ser posteriormente eliminados de dicha financiación pública por su falta de eficacia (un buen ejemplo a seguir, dados los datos disponibles).

Como apunte final, señalar que toda esta historia de los (llamados) condroprotectores nos cuestan a todos unos 100 millones de euros anuales. No está mal en la época que vivimos de recortes de sueldos y de deterioro de la atención sanitaria y las condiciones laborales de los profesionales. 100 millones de euros anuales en unos fármacos que, según diversos estudios a nivel internacional, no son más eficaces que un placebo. No sabemos si tanto prestigio (de los fármacos) y libertad (de los prescriptores) merecen semejante coste.

Muchos blogs, algunos de los cuales hemos enlazado, han aportado más luz sobre este oscuro asunto. No dejen de leer a Roberto Sánchez y a Juan Gervás opinando (magistralmente) sobre el tema.

Diremos que estamos escandalizados y tristes. Porque creemos escandaloso cómo huele todo este asunto, de principio a fin. Y porque creemos muy triste cómo se ha tratado a Cecilia Calvo por hacer bien su trabajo. Tal vez si se hubiera ido de cena (formativa) pagada por algún laboratorio, o de viaje (formativo) pagado por algún otro, entonces se habría quedado tranquilita sin escribir nada de esto y conservaría su puesto de trabajo. Parece ser que así funcionan las cosas, o así dejamos que funcionen. De todas maneras, aunque escandalizados y tristes, consideramos que su integridad y ética profesional debería ser un ejemplo para todos nosotros.

Y pasamos a otro tema, sólo aparentemente distinto. Hace poco que se ha puesto en marcha un concurso patrocinado por un determinado laboratorio para premiar el mejor blog sanitario en español, o cosa parecida. El premio incluye 3.000 euros en metálico y el derecho a escribir una serie de entradas en el blog oficial del laboratorio, también remuneradas. Por supuesto, y no creemos que nadie se sorprenda, no vamos a participar. Ni hacemos esto por dinero ni mucho menos aceptaríamos dinero de una empresa con intereses comerciales en el campo en el que nosotros desempeñamos nuestro trabajo como empleados públicos y del que además opinamos libremente. En el blog Médico Crítico se ha publicado una entrada muy interesante sobre el tema, con cierto debate en sus comentarios. Vaya por delante que cada uno hace lo que quiere (aunque no todo lo que se hace tiene la misma valoración ética para cada uno, evidentemente).

Pero sí queríamos comentar una idea que nos ronda insistentemente por la cabeza: hemos leído por ahí en el debate sobre este tema (no recordamos exactamente a quién, lo sentimos) que, de ganar el premio, es importante hacer explícito el conflicto de intereses que, como profesionales sanitarios, ello supondría. Y es obvio que hay que revelar los conflictos de intereses que uno tenga, y que no hacerlo es muy grave. Pero seamos serios: revelar tales conflictos sólo sirve para que las personas que lean o escuchen a quien lo tiene sean conscientes del posible sesgo (consciente o inconsciente) que acompañe a sus afirmaciones. Pero revelar un conflicto de intereses no lo desactiva en absoluto. Sus efectos actuarán, aunque el público de los mismos pueda estar sobre aviso. Es decir, que, en nuestra opinión, lo que debemos hacer como profesionales sanitarios del sistema público de salud (o lo que va quedando de él) es no tener conflictos de intereses. Nos parece que es evidente (y que debería ser obligatorio).

En honor a El Comprimido, queremos para acabar recoger algunas fuentes de información farmacoterapéutica interesantes. Uno de los argumentos recurrentes (falso, pero recurrente) es que los prescriptores necesitamos la información de los visitadores para estar actualizados sobre los fármacos que prescribimos. Nada más absurdo en la época que vivimos. No sólo hay muchísima información disponible en la red, y de fácil acceso, sino que además gran parte de ella es independiente de conflictos de intereses o, por ejemplo, se hace teniendo en cuenta todos los estudios disponibles sobre un fármaco, no sólo aquéllos que el laboratorio ha querido publicar por ser sus resultados favorables (y que son los que nos trae el amable hombre-anuncio a quien preferimos creer). Nuestra primera intención era intentar un resumen exhaustivo de fuentes de información, pero hemos decidido no hacerlo así por dos razones: en primer lugar, porque es imposible dada la abundancia de fuentes existentes y, en segundo lugar, porque no es necesario, ya que creemos que presentando algunas fuentes de calidad es muy sencillo, a través de ellas, llegar a otras y otras, y que luego cada uno ya elegirá por sí mismo buscar en determinados sitios y páginas la información que requiera para su mejor desempeño profesional.

Por lo tanto, recogeremos algunas fuentes a título indicativo y de ejemplo, que esperamos puedan ser útiles.

• En primer lugar, hay buscadores de internet especializados en información sobre fármacos. El que nosotros más usamos es el llamado información farmacoterapéutica, de google. Otro es, por ejemplo, infodoctor, con múltiples enlaces a páginas relacionadas. Reseñar también una vez más nuestro agradecimiento a Cecilia Calvo Pita por su trabajo en el Instituto Balear de Salud, mientras le dejaron. Hemos encontrado un enlace, muy probablemente debido a ella, a una amplia lista de páginas de evaluación de medicamentos: aquí.

• En segundo lugar, consideramos muy interesantes los informes de evaluación de medicamentos realizados por las servicios de salud de las diferentes comunidades autónomas (no sabemos si, visto lo ocurrido con El Comprimido, no tendrán los días contados, ya que tanta información independiente igual atenta contra nuestra libertad de prescripción para despilfarrar y el prestigio de los fármacos no más eficaces que el placebo...). Estos informes suelen llevarse a cabo analizando todos los estudios disponibles y no sólo aquéllos favorables que son los publicados y publicitados por las empresas farmacéuticas. Ejemplos los podemos encontrar en: Servicio Cántabro de Salud., Servicio Navarro de Salud, Servicio Gallego de Salud, Instituto Catalán de la Salud, Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, Servicio de Salud de Castilla y León, Servicio Canario de Salud, Osakidetza, etc.

• Otra fuente de información son distintos blogs sanitarios. Evidentemente, unos son más fiables que otros (fíjense qué cosas, a nosotros nos parecen más fiables los que no participan en concursos en los que la industria regala dinero), y dicha fiabilidad depende no de lo que se opine en ellos o no, sino de la calidad de la información y fuentes que manejan. Creemos que algunos pueden ser muy útiles a la hora de mantenerse actualizado en lo referente a información farmacoterapéutica. Por ejemplo: Sala de lectura, Hemos leído, Instituto de Psicofarmacología, Oficina de Evaluación de Medicamentos SES, Principios para una Prescripción Prudente, Noticias Butletí Groc, etc.

• Y, por último, si son o quieren hacerse aficionados al twitter, la clave de éste (como la de la vida) es a quién se sigue y a quién no. Determinados profesionales, sobre todo farmacéuticos, enlazan diariamente información interesante sobre fármacos y otros temas sanitarios: evaluaciones de fármacos, artículos de revistas científicas, etc. Es otra forma, sencilla y accesible, de encontrar información útil. Nuestras recomendaciones para seguir serían: @PrescripcP, @ernestob, @nogracias_eu, @FarmaDSCostaSol, @FundacioICF, @SIETES7, @mariagg26, @cecilicp, @TecnoRemedio, @vbaosv, @rincondesisifo, etc.

Insistimos en que esta breve lista no es ni pretende ser exhaustiva. Habrá más buscadores, más páginas de evaluación de Servicios de Salud, muchos más blogs útiles y muchísima más gente interesante que seguir en twitter... Pero tal vez sirva a modo de ejemplo o introducción. Si algún amable lector crea que algo de lo que podamos haber omitido debería estar indudablemente aquí, agradeceremos que nos lo haga llegar a través de los comentarios. Internet puede ser una herramienta de primer orden en nuestra labor de mantenernos actualizados e informados para el correcto desempeño de nuestras profesiones. Y usar información que sea de calidad es una de nuestras obligaciones profesionales.

Otra opción, claro está, es seguir recibiendo a los representantes comerciales cada día, con cara sonriente, y luego (por mucho que digamos que no les creemos, que nos aprovechamos de ellos, que somos independientes...) acabar recetando sus productos, sin más información que la que ellos nos sueltan. Aunque, visto lo que le ocurrió a El Comprimido, igual es mejor así, no sea que los fármacos se queden desprestigiados, los médicos menos libres en nuestra prescripción y el sistema público de salud tenga alguna posibilidad de sobrevivir a lo que se le viene encima...