Psicosis Agudas vs. Primeros Episodios Psicóticos o del riesgo de cronificar desde el diagnóstico (Simposio XXV Congreso Nacional AEN)

Transcribiremos textualmente en esta entrada el contenido de la introducción y las dos primeras ponencias del simposio que tuvimos el honor de presentar en el XXV Congreso Nacional de la AEN, celebrado la semana pasada en Tenerife. El título del mismo es el de nuestra entrada. La introducción al simposio es de Jose Valdecasas y la primera ponencia (Revisión histórica y nosográfica del concepto de psicosis aguda) de Amaia Vispe. La segunda ponencia (Primeros Episodios Psicóticos: las trampas del lenguaje o de cómo confundir hipótesis con hechos) fue obra de Miguel Hernández González, que ha tenido la amabilidad de permitirnos recogerla también en nuestro blog. La tercera ponencia (Abordaje integral del paciente con psicosis aguda) fue realizada por Miguel Ruíz-Flores Bistuer y está ya publicada en su imprescindible blog Psiquiatría Ibiza. Esto sí que es estar entre amigos.

Introducción

Buenos días a todos. Mi nombre es Jose Valdecasas, soy psiquiatra, y tengo el honor de presentar las tres ponencias que vamos a poder oír a continuación, como diferentes aspectos de un punto de vista común, que compartimos los cuatro. Como introducción al tema me gustaría comentar cómo surge la idea de este simposio, a partir de tres eventos aparentemente poco relacionados entre sí.

El primero ocurrió hace unos quince años, cuando comenzaba mi residencia de psiquiatría en el Hospital Insular de Gran Canaria. Recuerdo que uno de los primeros casos que atendí en la unidad de agudos era el de un hombre de unos treinta y tantos años, sin antecedentes conocidos, que de forma brusca desarrollaba un cuadro delirante paranoide, vivido con mucha angustia, en relación con cierta problemática ambiental. El psiquiatra que lo trataba, el Dr.Agustín Cañas, lo diagnosticó de reacción paranoide y, en un par de semanas, la clínica había desaparecido y la recuperación fue completa. Me causó cierta fascinación el concepto de reacción. El hecho de que alguien, si me permiten la expresión, pudiera volverse loco y luego recuperarse totalmente.

El segundo hecho ocurrió hace un par de años. En una sesión clínica una residente de psiquiatría presentó un caso acerca de lo que ella consideraba un diagnóstico extraño y poco frecuente, que no era otro que una psicosis aguda. Poco frecuente porque, y es un poco el leit motiv de esta sesión, donde antes se diagnosticaban psicosis agudas, se diagnostican ahora otras cosas, tales como primeros episodios psicóticos, con un pronóstico bien diferente. O bien se atribuye cualquier episodio psicótico agudo en el que aparezca presente el consumo de cannabis, como debido a dicho consumo, afirmando una causalidad que no necesariamente es tal. O cualquier psicosis aguda con cierto tono afectivo expansivo queda catalogada como episodio maníaco.

El tercer evento de esta pequeña historia fue el vídeo de una de las conferencias post-APA correspondientes al Congreso Mundial de Psiquiatría de Nueva Orleans, acerca de los trastornos psicóticos. Me llamó mucha la atención uno de los comentarios que, al parecer, se habían hecho en tal Congreso acerca de que, en la psiquiatría actual, ya sólo eran importantes los primeros episodios psicóticos… Un comentario provocador, sin duda, pero revelador de todo un trasfondo…

En fin, en nuestra opinión, algo ha ido ocurriendo para que un diagnóstico habitual e incluso frecuente para un residente en 1998 se convierta, al menos en nuestro entorno, en algo raro y extraño para otro en 2012. Y creemos que puede tener que ver con el extraordinario auge del concepto de primer episodio psicótico, que vemos abundantemente en jornadas, congresos y publicaciones a nuestro alrededor. En sólo 15 años, o ésa es nuestra percepción, hemos pasado a considerar como muy poco frecuentes síndromes psicóticos agudos con resolución completa, considerándolos sólo como el estadío inicial de un proceso psicótico crónico de tipo esquizofrénico, con lo que ello implica, por ejemplo, a nivel de estigma o de necesidad de tratamiento antipsicótico de forma indefinida, con el riesgo de efectos secundarios y, no lo olvidemos tampoco, el coste que ello conlleva.

Nos gustaría reivindicar en este simposio la categoría diagnóstica de la psicosis aguda, frente a los cada vez más frecuentes primeros episodios psicóticos, concepto que, aparentemente, podría ser parecido, pero que implica una gran diferencia del orden del pronóstico: no es necesario ser un lacaniano más o menos obsesionado por el lenguaje para darse cuenta de que el término “primero” inaugura una serie y conlleva que el profesional, el paciente y la familia asuman que es inevitable la aparición de un segundo, tercero o un cuarto…

La primera ponencia será expuesta por Amaia Vispe Astola, enfermera especialista en Salud Mental, que desempeña su actividad laboral en la actualidad en el Equipo Comunitario Asertivo de Tenerife, dedicado a la recuperación de personas diagnosticadas de trastornos mentales graves. Es autora de distintas publicaciones, varias de ellas recogidas en la Revista de la AEN, acerca de la controversia entre psicosis agudas y psicosis histéricas, acerca de las psicosis cicloides y sobre la influencia de la industria farmacéutica en la Psiquiatría actual, entre otras. También es coautora del blog postPsiquiatría, que recoge inquietudes sobre diferentes temas y cuestiones de la disciplina. Su ponencia se titula Revisión histórica y nosográfica del concepto de Psicosis Aguda.

La segunda ponencia corre a cargo de Miguel Hernández González, psiquiatra, que desempeña ahora su labor en una Unidad de Salud Mental Comunitaria. Coordina el Experto de la Universidad de La Laguna “Intrvenciones Sistémicas Breves”, y es autor de artículos también publicados en la Revista de la AEN, de forma destacada un trabajo de revisión y crítica acerca del concepto de transexualidad desde una óptica postmoderna. Su ponencia se titula Primeros Episodios Psicóticos. Las trampas del lenguaje o de cómo confundir hipótesis con hechos. Tratará acerca de cómo se nos hacen llegar a los profesionales determinadas hipótesis e ideas no demostradas científicamente como si fueran hechos, que luego tomamos acríticamente y, lo que es más grave, transmitimos a su vez a los especialistas en formación e incluso a la opinión pública. De esta forma, ciertos lugares comunes, muchas veces más eslóganes publicitarios que hechos científicos, adquieren un estatus de veracidad y realidad que nadie ha demostrado y, desde él, ejercen su influencia sobre profesionales y, lo que es más preocupante, sobre pacientes. Todo ello en relación con el campo de los llamados primeros episodios psicóticos y otros temas relacionados.

La tercera y última ponencia será realizada por Miguel Ruíz-Flores Bistuer, psiquiatra, que desempeña su labor profesional en una Unidad de Salud Mental en Ibiza. Cuenta con una amplia formación en psicoterapia y es miembro de la asociación ADISAMEF para la divulgación de la salud mental y colaborador de APFEM, una asociación de familiares y pacientes con trastorno mental grave. Su ponencia se titula Abordaje integral de la persona con psicosis aguda, y en ella hablará acerca del tratamiento, por supuesto no sólo farmacológico, de la persona, y la elección de este término no es casual, con Psicosis Aguda, desde el punto de vista sintomatológico y, más allá de eso, encaminado a su plena recuperación. Recuperación que es realmente la meta que debería guiarnos siempre en estas profesiones nuestras.

Revisión histórica y nosográfica del concepto de Psicosis Aguda

Buenos días a todos. Me propongo revisar la aparición del constructo de psicosis aguda a lo largo de la historia de la psiquiatría, así como sus clasificaciones. Iré reseñando la aparición con distintos nombres y por parte de distintos autores de cuadros clínicos con sintomatología psicótica y remisión completa. Parte de lo que hablaré en esta ponencia ha sido publicado en algunos artículos en la Revista de la AEN por mí y Jose Valdecasas.

Comenzaré dicha revisión histórica del concepto de psicosis aguda siguiendo a Paul Bercherie en su obra “Los fundamentos de la clínica”, donde podemos rastrear el concepto de psicosis aguda hasta 1876, momento en que Westphal divide la locura sistematizada de Griesinger en diversas formas, una de las cuales es aguda, caracterizada por la explosión súbita de alucinaciones de todos los sentidos, pero especialmente auditivas, y de ideas delirantes diversas.

En la misma época, Krafft-Ebing impondrá para la locura sistematizada el término de paranoia, tomado de Kahlbaum, centrándose los debates psiquiátricos en torno al problema de la paranoia aguda, por ejemplo en la cuestión de la delimitación entre paranoia aguda y crónica. Unos autores defienden que la paranoia aguda no es más que una forma de confusión alucinatoria, mientras que otros, como Schule, insisten en las numerosas formas de transición entre paranoia aguda y crónica, en particular en las fases de exacerbación de la forma crónica, que son idénticas a la forma aguda. Wille sugiere la idea de que existe una confusión alucinatoria aguda por una parte y una paranoia aguda por otra. En 1879 se publica el tratado de Krafft-Ebing, que recoge las llamadas psiconeurosis. Éstas ocurren bajo causas ocasionales físicas o morales y terminan en la cura o en un estado de debilitamiento. Las psiconeurosis que se resuelven las llama wahnsinn o delirio alucinatorio, es decir, la paranoia aguda. En 1878 aparece el tratado de Schule el cual, por su parte, recoge quince formas diferentes de paranoia aguda.

Magnan describe los cuadros clínicos que llama bouffées délirantes, en 1897. Citando textualmente las palabras de dicho autor, diremos: “delirio primario, múltiple, polimorfo, a veces de corta o a veces de larga duración, pero sin sucesión evolutiva determinada […], gran número de delirios tienen por carácter principal aparecer bruscamente, sin preparación ninguna, en medio de la calma más perfecta. En algunos días, en algunas horas, un desorden completo arrastra al enfermo al seno de las más extrañas concepciones. Todas las formas de delirio pueden observarse: maníaco, melancólico, místico, erótico, de persecución, ambicioso. El delirio puede ser simple, es decir, no estar constituido más que por una sola de esas formas; a menudo es múltiple, polimorfo. Las ideas delirantes se suceden, se enredan, se mezclan: las ideas ambiciosas son contemporáneas de las ideas de persecución; las preceden o las siguen, después desaparecen para reaparecer nuevamente; ideas hipocondríacas, místicas, etc. […] se mezclan o se les agregan confusamente, sin ningún orden. Estos delirios pueden ser exclusivamente intelectuales, sin el menor rastro de perturbaciones sensoriales. Cuando las alucinaciones se desencadenan, es casi siempre por bouffées, súbitamente; en esos casos no hay ninguna sistematización; por el contrario, hay una confusión extrema de las ideas, secundaria a la invasión de la conciencia por las alucinaciones múltiples. Nacidos sin incubación, instantáneamente, estos delirios cesan de la misma forma, pero pueden más tarde reproducirse, ya sea en una forma idéntica a la primera o bajo un aspecto diferente… Retengamos solamente estos caracteres: delirio nacido repentinamente, por lo común múltiple y proteiforme, sin tendencia marcada a la sistematización, rápidamente extinguido”.

Seglas delimita de la paranoia aguda o bouffée délirante de Magnan la confusión mental por un lado y, por otro, los llamados delirios alucinatorios, en los cuales “es la alucinación la que constituye manifiestamente su pivote, su fundamento; hablando con propiedad, no hay delirio pues no puede casi aplicarse esta palabra a las interrogaciones que se plantea el enfermo a propósito de sus alucinaciones”.

Estos cuadros serán descritos por Farnarier en 1899 bajo el nombre de psicosis alucinatorias agudas.

Dupré y Logre en 1910 describen los delirios de imaginación y, en el contexto de los mismos, una forma de psicosis imaginativa aguda.

Sérieux y Capgras en 1921 escriben un artículo en el cual, dentro de su descripción de la psicosis alucinatoria crónica, reconocen la existencia de formas abortivas, con las que asimilan las antiguas descripciones de la paranoia aguda.

Kretschmer describe el delirio sensitivo de relación como un tipo reactivo paranoico condicionado por la disposición caracterológica sensitiva. Es provocado por una experiencia de insuficiencia humillante que entraña una tensión psíquica abrumadora, apareciendo un delirio en el que la autodesvaloración del sujeto se proyecta al exterior y desencadena un delirio de relación. Es característica, y por eso lo comentamos aquí, su evolución típicamente benigna, es decir, suele curar de forma más o menos rápida, con total conservación de la personalidad, incluso en los casos más graves.

Kraepelin, en sucesivas ediciones de su tratado, va modificando de forma considerable su nosología. En la octava edición, que se publica entre 1909 y 1913, reconoce la existencia de paranoias benignas o abortivas.

Bleuler publica en 1911 el texto “Demencia precoz y el grupo de las esquizofrenias”, donde insiste en el criterio psicopatológico para el diagnóstico de la esquizofrenia, es decir, sincrónico y psicológico, abriendo la puerta a la existencia de las esquizofrenias agudas, curables por definición, en oposición al criterio kraepeliniano basado en la evolución diacrónica y el debilitamiento intelectual como definitorio de la demencia precoz, incurable también por definición.

Jaspers, en su Psicopatología General, propone una clasificación que recoge expresamente la existencia de reacciones anormales, entendidas como psicosis reactivas.

Tras seguir hasta aquí la imprescindible obra de Bercherie, iremos ahora en la línea del exhaustivo trabajo de Luque titulado “Psicosis agudas: análisis histórico, conceptual y clínico”.

Tras cierto ostracismo debido al predominio de la nosología kraepeliniana y el amplio concepto de la esquizofrenia de Bleuler (que asimilaba estos cuadros a las llamadas esquizofrenias agudas), la recuperación de la bouffée délirante fue llevada a cabo por Henri Ey, quien las describe siguiendo a Magnan, como cuadros caracterizados por la eclosión súbita de un delirio transitorio y polimorfo en sus temas y manifestaciones, rico en intuiciones e interpretaciones delirantes, alucinaciones diversas y alteraciones del humor, que puede oscilar de la exaltación a la angustia. Henri Ey ordena las enfermedades mentales en agudas, clasificadas como alteraciones de la conciencia, y crónicas, clasificadas como alteraciones de la personalidad. Las bouffées délirantes serían formas delirantes agudas opuestas a los delirios crónicos. La descripción que hace Ey de estas psicosis agudas es difícilmente superable: “[...] El delirio es polimorfo, es decir que sus temas son múltiples y variables: de persecución, de grandeza, de transformación sexual, de posesión, de envenenamiento, de influencia, de riqueza o de fabulosa potencia, etc. Generalmente se imbrican, se mezclan y sufren metamorfosis, como en la sucesión caleidoscópica de las imágenes oníricas [...] El carácter polimorfo de este delirio episódico se manifiesta también en la yuxtaposición de los fenómenos que lo componen. Clásicamente, se distinguen sobre todo convicciones e intuiciones que irrumpen en el psiquismo [...] Pero las alucinaciones son numerosas y exuberantes, con frecuencia auditivas, pero más generalmente psíquicas (voz, eco del pensamiento, inspiraciones, actos impuestos, etc.). Están asociadas a interpretaciones delirantes, a elementos imaginativos, ilusiones, sentimientos e impresiones que manifiestan la incoercibilidad de la experiencia delirante vivenciada, en una atmósfera de misterio y apocalipsis. Las variaciones del cuadro clínico son características de esta rica diversidad de episodios que se imbrican y se suceden. El enfermo presenta importantes cambios de humor y violentas oscilaciones [...] El humor está alterado de manera constante. A la actividad delirante de aparición súbita corresponden, en efecto, violentos estados afectivos. Unas veces el sujeto está exaltado y expansivo como un maníaco. Otras, por el contrario, se halla preso de gran angustia, más o menos próxima a la experiencia melancólica [...] Esta alternancia o esta combinación de excitación e inhibición es tan característica de estos brotes delirantes polimorfos que [...] hace que en la clínica sea a veces difícil establecer un diagnóstico diferencial entre una bouffée délirante y una crisis maniacodepresiva”. En cuanto al pronóstico, Ey afirma que se llega a una remisión sin secuelas ni complicaciones, aunque, al suponer que el paciente tiene una predisposición a estos cuadros, existe riesgo de recidiva. Aunque también es posible que algunos casos de psicosis delirantes agudas terminaran evolucionando a una psicosis esquizofrénica o a un delirio crónico del tipo de la paranoia o la parafrenia. En el sistema clasificatorio actual empleado en la psiquiatría francesa, el INSERM, todavía se emplea el concepto de bouffée délirante, en base a unos criterios operacionales que siguen las descripciones clásicas.

Otra denominación que han recibido históricamente las psicosis agudas ha sido el de psicosis psicogénicas, empleado hoy en día como prácticamente sinónimo de psicosis reactivas. En un intento de definición sencillo pero eficaz, Sommer distingue a las enfermedades psicogénicas como “estados mentales patológicos que pueden evocarse y ser influidos por las ideas”. Estas psicosis fueron estudiadas en profundidad por Wimmer que definió a las psicosis psicogénicas como un grupo de psicosis clínicamente independientes causadas por “traumas psíquicos” en sujetos con una “predisposición psicopática”. Strömgren ha defendido la independencia nosológica de estas psicosis, aduciendo una serie de razones que son:

- el pronóstico de las psicosis reactivas es bueno comparado con la esquizofrenia o el trastorno bipolar.

- aunque puede haber recidivas, no son tan frecuentes como en estos últimos.

Además, Strömgren comenta que el tratamiento de elección en estas psicosis sería la psicoterapia de apoyo, que podría combinarse brevemente con ansiolíticos, llegando a afirmar que un tratamiento prolongado con neurolépticos, como si se tratase de una esquizofrenia, sería innecesario y provocaría efectos secundarios sin beneficio alguno.

Otra categoría que encuadra trastornos dentro del ámbito de las psicosis agudas son las siempre polémicas psicosis histéricas, estrechamente relacionadas con las psicosis psicogénicas o reactivas y frecuentemente confundidas con ellas. Faergeman consideraba las psicosis histéricas como un subgrupo de las psicosis psicogénicas en las que existe una motivación para la sintomatología. Para Hollender y Hirsch, algunas de las características de las psicosis histéricas serían:

- comienzo súbito en relación con algún acontecimiento perturbador.

- alucinaciones, delirios, despersonalización y alteraciones conductuales.

- si la afectividad está alterada, ésta es inestable y voluble, no aplanada.

- con una duración entre una y tres semanas, con recuperación completa.

- y una personalidad previa con rasgos histéricos presentes.

Modestin, tras un estudio de seguimiento de varios años a un grupo de pacientes, concluyó que la psicosis histérica no constituye una entidad clínica diferenciada del conjunto de las psicosis psicogénicas / reactivas.

Otro grupo de psicosis agudas descritas fueron las psicosis esquizofreniformes de Langfeldt. Son casos de comienzo agudo en relación con algún factor precipitante, en sujetos con personalidad previa ajustada, con síntomas similares a la esquizofrenia pero con frecuente obnubilación de la conciencia y depresión.

Un término que ha llegado hasta nuestros días, aunque con un significado ostensiblemente modificado, es el de psicosis esquizoafectivas. Acuñado originalmente por Kasanin, hacía referencia a un cuadro psicótico caracterizado por:

- pacientes jóvenes.

- con gran labilidad emocional.

- síntomas esquizofrénicos y afectivos.

- grave distorsión de la percepción del mundo exterior.

- y presencia de “impresiones sensoriales falsas”.

Estos enfermos se recuperaban completamente en pocas semanas, aunque había una clara tendencia a la recidiva.

Un autor que también ha dejado su aproximación a estos cuadros ha sido Castilla del Pino. Emplea la denominación de psicosis paranoide aguda y la define como “un cuadro clínico delirante alucinatorio, de carácter benigno, con tendencia a la curación sin secuelas, de evolución breve y que comienza y concluye de forma abrupta.” Suele haber algún desencadenante y ciertos pródromos consistentes en desasosiego y angustia junto a intenso insomnio. Aparecen delirios polimorfos y pluritemáticos, alucinaciones auditivas, cenestésicas y visuales, alteraciones del discurso con disgregaciones e incoherencias, con un estado de ánimo marcado por la angustia o el éxtasis, con agitación o inhibición psicomotriz.

Existe otra entidad nosológica, fuera como tal de las clasificaciones actuales, que es la llamada psicosis cicloide. Estos cuadros presentan las características de algunas de las psicosis agudas que ya hemos visto, pero prestando atención al aspecto del curso longitudinal, marcado por las recurrencias sin defecto. Como muchos autores que hemos visto señalaban ya, la recuperación es completa, sin deterioro, pero son posibles las recidivas. En nuestro entorno, ha sido Barcia quien más ha insistido en reivindicar la importancia de este tipo de trastorno psicótico.

Siguiendo a este autor, puede seguirse el desarrollo histórico de estas psicosis desde Kleist, quien planteó el concepto de psicosis marginales, a partir de los cuadros descritos por distintos autores. El término psicosis marginales hace referencia a que estaban en relación con las otras psicosis endógenas de la nosología kraepeliniana, pero sólo respecto a algunos rasgos y síntomas, ya que Kleist consideraba que constituían un grupo autónomo, que dividió en cinco subtipos.

Como señala Barcia, los planteamientos de Kleist fueron seguidos por Leonhard, quien propuso el nombre de psicosis cicloides para todo el grupo, empleando el término que Kleist había usado para uno de sus subtipos. Leonhard habló de tres tipos:

- la psicosis de angustia-felicidad.

- la psicosis confusional (incoherente-estuporosa).

- la psicosis de la motilidad (acinética-hipercinética).

La clínica de estos cuadros tiene algunos rasgos fundamentales. Es característico el polimorfismo, que hace referencia a la gran variabilidad sintomatológica, tanto dentro de un mismo episodio como entre unos episodios y otros. Hay una alteración global de la vida psíquica, lo que hizo que fueran denominadas holodisfrenias por Barahona Fernandes, modificándose en pocos días de manera radical el pensamiento, el afecto y la conducta. Los síntomas aparecen de forma muy aguda, aunque puede haber ciertos pródromos tales como ligeros cambios de humor, inquietud y logorrea, junto a discretas alteraciones del sueño o incluso algunas vivencias autorreferenciales, siendo frecuente la presencia de insomnio total en los días previos a la eclosión del cuadro. Estas psicosis tienen una tendencia a la alternancia, es decir, una estructura polar muy característica, existiendo fluctuaciones entre cuadros de excitación con otros de retardo, con una remisión completa del episodio en un tiempo variable, que en general no excede de tres semanas, siendo frecuente que el paciente no guarde un recuerdo total de los síntomas, refiriendo que lo que sí recuerda lo vivencia de un modo análogo a los sueños. Es clara también la tendencia a la repetición de los episodios con buen pronóstico a largo plazo en el sentido de que no aparece deterioro, manteniéndose una buena adaptación familiar, social y laboral.

Perris considera que en la clínica prácticamente no es posible distinguir los tres tipos de Leonhard aisladamente, por lo que sería preferible hablar de las psicosis cicloides como un solo grupo. Barcia insiste en el hecho de la gran labilidad o variabilidad sintomatológica y la bipolaridad entres excitación y retardo, presentes en estas psicosis en cada episodio y entre diferentes episodios, considerándolo un aspecto esencial y el carácter diferenciador más importante de las psicosis cicloides respecto a otras formas de psicosis endógenas y reactivas.

Aproximándonos a las clasificaciones en uso actualmente en Psiquiatría, nos encontramos con el trastorno psicótico agudo y transitorio, como categoría recogida en la CIE-10, la cual supone un comienzo agudo en menos de dos semanas desde un estado previo no psicótico a otro con sintomatología delirante o alucinatoria, así como alteraciones conductuales y otros síntomas posibles como, por ejemplo, lenguaje disgregado. Puede haber cambios emocionales o síntomas afectivos ocasionalmente en primer plano, pero sin llegar a configurar un episodio maníaco o depresivo. Cuando la sintomatología es rápidamente cambiante y variable se usa el subtipo de “polimorfo”. Es posible que haya habido presencia de estrés agudo previo o no y la evolución será a una recuperación completa en un plazo no determinado de forma concreta.

Los cuadros con estas características son diagnosticados según los criterios del DSM-IV-TR como trastorno psicótico breve si la duración es menor de un mes y como trastorno esquizofreniforme si es mayor de un mes pero menor de seis.

Una vez completada la revisión histórica, me gustaría concluir con algunas reflexiones finales. Parece evidente que, en distintas épocas y en distintas escuelas, se han descrito por multitud de autores, desde finales del siglo XIX a nuestros comienzos del XXI, cuadros clínicos que, por elegir un término más o menos exento de polémica, podríamos agrupar como psicosis agudas. La pregunta que inevitablemente se hace presente sería: ¿son estas psicosis agudas diferentes entidades nosológicas o bien únicamente una, con variaciones según las características propias del individuo? Es decir: ¿existen las psicosis reactivas por un lado, por otro las histéricas, por otro las bouffées délirantes, por otro etc., etc…? O bien: ¿podríamos considerar que dichos cuadros no son más que nombres puestos a experiencias psicóticas que aparecen de formas diferentes en personas diferentes? Creemos que la respuesta, para el objetivo de esta ponencia, es irrelevante.

Lo que sí nos parece de extraordinaria relevancia es que las descripciones de síndromes psicóticos con recuperación completa son abrumadoras por su frecuencia y detalle a lo largo de casi siglo y medio de Psiquiatría. Nos parece evidente que existen casos de personas que sufren experiencias psicóticas, que enloquecen, con psicopatología delirante y alucinatoria, con alteraciones en la vivencia del yo, en la afectividad, en el lenguaje, con una amplia riqueza y variedad de síntomas que, muchas veces y como Bleuler defendió, hacía indistinguibles esos cuadros en la observación sincrónica y transversal de procesos psicóticos crónicos como la esquizofrenia o la paranoia. Pero la clave está es que eso ocurre sólo en la observación sincrónica y transversal. Por eso es necesario prestar también atención a la observación diacrónica y longitudinal, según la cual y como decía clásicamente la literatura, un tercio de las esquizofrenia bleulerianas se curan completamente. Lo que nos lleva a la interesante conclusión de que un tercio de los pacientes psicóticos agudos (o, usando la lamentable terminología que se va imponiendo, los primeros episodios psicóticos) se recuperarán de forma completa. Y eso con datos de autores que vivieron y trabajaron antes del advenimiento de la clorpromazina en 1952 y el inicio a continuación de la era neuroléptica.

Y dichas psicosis agudas pueden recidivar, encuadrándose o no a gusto del clínico en las siempre polémicas psicosis cicloides. Pero equis número de psicosis agudas de repetición no transforman ese diagnóstico en esquizofrenia.

En nuestra opinión, en base a lo que la historia de la Psiquiatría ha estudiado durante más de cien años, aunque nos esforcemos en ignorarlo, las psicosis agudas existen. Las personas que se vuelven locas y luego se recuperan de forma espontánea, existen. Y si no las reconocemos como tales sino que les condenamos a un diagnóstico de psicosis crónica, no estamos haciendo nuestro trabajo, que no es otro que ayudarles a recuperarse.

Considerar las psicosis agudas como exclusivamente un primer episodio de esquizofrenia es, en el mejor de los casos, una simpleza, y en el peor, una tergiversación, ignorante o interesada, que condena a un montón de personas a un diagnóstico equivocado, una medicación crónica no exenta de graves efectos secundarios y un estigma irreparable.

Primeros Episodios Psicóticos. Las trampas del lenguaje o de cómo confundir hipótesis con hechos

Quería antes que nada agradecer a la organización la realización de esta mesa redonda sobre el tema  y también haber tenido la cortesía de invitarme a participar, para mi es un orgullo, un honor pero sobre todo un inmenso placer compartir mesa con tan selecta compañía y espero contar con la indulgencia de la amable audiencia si, como es probable, no estoy a la altura de dicha compañía.

El tema del que voy a hablar tiene que ver con las trampas del lenguaje, tema por el que siento gran interés, en concreto me han pedido que hable de la trampa que encierra el sutil deslizamiento del ordinal “primero” asociado al concepto de psicosis.

Desde que, póstumamente, Austin explicara en su “Cómo hacer cosas con palabras” la teoría de los actos de habla introduciendo por primera vez la dicotomía entre el uso del lenguaje constatativo , es decir el que describe las  cosas (la silla es de color verde por ejemplo) y el uso del lenguaje performativo es decir el que es capaz de crear cosas (les declaro marido y mujer o su hijo tiene esquizofrenia, por ejemplo), la performance se ha puesto en evidencia como un acto discursivo que genera  una nueva realidad. Muchos pensadores han aplicado el concepto a lo largo y ancho de la experiencia humana o más bien del discurso que sobre la experiencia humana se hace. Incluso del discurso que crea la experiencia humana que la dicta y la organiza. Performativamente construimos el sexo, el género, el poder, la jerarquía, etc. A través de pequeños actos aparentemente inocuos se construyen revoluciones, e involuciones. 

Como habrán imaginado creemos que es performativa la creación del concepto de primer episodio de psicosis, término este último más bien amplio que encierra muchas posibilidades de la experiencia humana. Se desliza asociándolo inmediatamente al concepto de esquizofrenia cuando en general el diagnóstico de esquizofrenia es un diagnóstico longitudinal que requiere, aparte de la aparición de síntomas positivos y negativos y ocasionalmente afectivos de forma continua o episódica, la existencia de mayor o menor menoscabo cognitivo que requerirá una rehabilitación psicosocial, lo que las diferencia de las psicosis agudas que remiten sin tal menoscabo independientemente de que sean únicas o recidivantes y también de los trastornos de ideas delirantes crónicas o paranoia que tampoco se deterioran. No me resisto a comentar que el término esquizofrenia tampoco es que sea muy restringido que digamos. En efecto, bajo este epígrafe se incluyen un amplio repertorio de posibilidades que van desde personas que viven en condiciones infrahumanas, casi como animales, hasta algunos grandes artistas e incluso premios Nobel.

El primer mecanismo  para que se cree un nuevo concepto es, aunque parezca obvio, simplemente afirmar su existencia. La aparición del concepto de primer episodio en un artículo o en una ponencia de un congreso genera rápidamente una adhesión al mismo por parte de algunos profesionales. El reclutamiento de algunos expertos de gran prestigio y la repentina aparición de expertos en  primeros episodios se comporta como catalizador.

Otro método consiste en hacer múltiples referencias al concepto de  primeros episodios de psicosis, por ejemplo en los títulos de los artículos, o en las convocatorias de simposium, cursos etc., que luego en realidad versan sobre psicosis crónicas o bien, como ya dijimos, se sustituye el término esquizofrenia por psicosis, más inespecífico confundiendo de esta manera la parte con el todo.

Priorizar la investigación sobre aquellos sujetos que sufren una evolución tórpida parece lógico ya que probablemente son los que precisan más atención; sin embargo tiene el efecto de generar un volumen de literatura mucho más importante que en el tema de las psicosis agudas que evolucionan bien. Lo que a su vez puede generar la sensación de que estas últimas representan un fenómeno residual desde el punto de vista cuantitativo o que carece de interés. No entraré a decir que podría ser más interesante profundizar en el conocimiento de  por qué mejoran las psicosis agudas, quizás nos podría dar pistas para ayudar mejor a las personas que no van tan bien. O tal vez estudiar por qué en los países del llamado tercer mundo este tipo de trastornos presentan una mejor evolución y tienen un mejor pronostico que en los países desarrollados con toda la inversión en fármacos que hay en este lado del planeta. La importancia de empezar el tratamiento farmacológico pronto, y de continuar tratando a personas que no quisieran seguir en tratamiento, es a menudo justificado por la prevalente creencia de que la esquizofrenia o la psicosis implica una pérdida progresiva de tejido cerebral que puede ser detenido o reducido por el tratamiento con fármacos antipsicóticos. En consecuencia, a veces se hace referencia a estos fármacos como poseedores de propiedades "neuroprotectoras". Esta creencia se funda en una serie de pruebas, todas las cuales son discutibles y abiertas a otras interpretaciones.

La principal área de apoyo a la hipótesis de "neuroprotección" es la investigación de imagen cerebral, que muestra que las personas con esquizofrenia o psicosis presentan una progresiva reducción en el volumen cerebral y un aumento de los ventrículos y el líquido cefalorraquídeo. Todos estos estudios, sin embargo, se han hecho en personas que han tomado medicación antipsicótica durante largo tiempo.

La gran mayoría de estudios de individuos que no han tomado tratamiento o lo han recibido sólo de forma mínima, no muestran el déficit global en volumen cerebral comúnmente asociado con pacientes que sí han recibido tratamiento farmacológico, incluyendo, y es lo más importante, los tres únicos estudios que analizan personas con enfermedades de larga evolución que no han estado expuestas a tratamiento farmacológico nunca.

En contraposición con las ideas de "neuroprotección", hay indicios que sugieren que los antipsicóticos reducen el volumen de tejido cerebral, y es sabido que causan el síndrome cerebral conocido como discinesia tardía. La investigación sugiere que además de con movimientos involuntarios, la discinesia tardía se asocia con deterioro cognitivo general, sugiriendo que los antipsicóticos pueden inducir disfunción cerebral generalizada.

A pesar de todo ello no es raro que el concepto de primer episodio se identifique claramente con la idea de la esquizofrenia / psicosis como enfermedad “del cerebro”, es razonable que aquellos que defienden la comparación con, por ejemplo, la diabetes mellitus, se sientan atraídos por la idea de enfermedad que permanece dormida durante la mayor parte de la infancia y debuta en la adolescencia y juventud. No encaja la existencia de estresores ni de reacción al medio.

Por supuesto que cualquier intento de abordaje terapéutico al margen de los usos de las llamadas guías clínicas o consensos de expertos, fundamentalmente partidarios de abordajes farmacológicos, tenga muchas dificultades para poder obtener un lugar en las prestigiosas revistas de la psiquiatría biológica o de la medicina en general. Existen proyectos que llevan años funcionando en países de nuestro entorno (como el proyecto Soteria Berna y otros similares) con resultados al menos comparables al uso de los fármacos, o los abordajes familiares que encontramos en algunos países europeos, sobre todo del norte (no me resisto a recordar los trabajos de Julian Leff sobre intervención familiar en esquizofrenia que demostraron cómo este tipo de intervención era significativamente mejor que cualquier otro tipo de intervención, aisladamente, en la prevención de ingresos), los modelos de intervención cognitivo conductuales de tercera generación también están ofreciendo interesantísimos modelos de intervención en los que merecería la pena profundizar. Sin embargo mantienen una prácticamente residual presencia en los medios científicos y carecen de interés para la divulgación tan interesada en el cerebro y la neurobiología.

Por qué me preocupa esto. Porque es un paso más en el aislamiento de la experiencia psicótica del contexto en el que se desarrolla. Es algo neurológico, algo que se chafa en la vía mesolímbica o en locus no se cuántos. La vida, la familia, la biografía no tiene nada que ver, en todo caso la genética. Me preocupa porque  nos lleva al peligroso campo de la prevención secundaria (es decir la prevención de nuevos episodios) y el éticamente discutible terreno de la prevención primaria con la aparición del síndrome de riesgo de psicosis o incluso el planteamiento de tratar (farmacológicamente) a los hijos de personas diagnosticadas de esquizofrenia. Me preocupa porque como dije antes que la mayor parte de la investigación vaya a este campo implica que las otras líneas queden en el más absoluto marasmo y toda la investigación sobre abordajes psicoterapéuticos, últimamente más reactivada, pase a mejor vida y se limite a cómo convencer a nuestros usuarios y sus familias que se tomen las medicinas correctamente y que entiendan que lo suyo no tiene arreglo. Me preocupa, finalmente, porque en la formación de los profesionales sanitarios, tanto especialistas en salud mental, como de otras especialidades, esta orientación también generará una simplificación de un fenómeno, el de la psicosis, rico y complejo, lo que contribuirá al empobrecimiento de la especialidad.

Y como no solo de quejas viven las personas. Nos permitimos soñar algo y contarlo, (rogamos que los psicoanalistas de la sala se abstengan de comunicar sus interpretaciones):

a)    Dejemos de utilizar categorías cerradas o etiquetas imposibilitadoras para describir las experiencias de las personas con las que trabajamos; en lugar de eso intentemos entender lo que sienten y ayudemos a conectar con los aspectos positivos y sanos de sus vidas.

b)    O, al menos, favorezcamos en nuestras facultades y escuelas de formación el conocimiento a las nuevas generaciones de profesionales de las diferentes clasificaciones y de la evolución histórica de los conceptos  para entender el fenómeno en su contexto y no convertirnos en meros compiladores y contadores de criterios estadísticos.

c)    Combatamos la absurda idea de que las personas que sufren experiencias psicóticas tengan que ser declarados minusválidos para iniciar un proceso de rehabilitación cuando la minusvalía en cualquier patología o accidente se solicita al final de dicho proceso.

d)    Incorporemos precozmente los abordajes multidisciplinares y no cuando las cosas se complican o el pastilleo es intolerable por el precio y por los efectos secundarios.

e)    Instemos a las autoridades a favorecer la bajada del precio de las medicaciones que usamos y abstengámonos de prácticas psicofarmácológicas no fundamentadas en estudios científicos fiables e independientes.

f)      Finalmente, no desesperemos, tomémonos un respiro y  declinemos la invitación a sentirnos sobrecargados por la urgencia, la ansiedad, la frustración y la sobrerresponsabilización cuando tratamos a estas personas.

Muchas gracias por su atención.

Y hasta aquí, la transcripción del simposio (recuerden que la tercera ponencia está disponible aquí). Nuestro agradecimiento a los que nos escucharon y a los que nos han leído. Por delante, como siempre, el trabajo de reflexión.