De la tal vez estrecha relación entre el cuidado enfermero y la recuperación en la psicosis

En nuestra entrada de hoy recogemos otra de nuestras participaciones en el XXV Congreso Nacional de la AEN, celebrado en Tenerife. Concretamente, la ponencia realizada por Amaia Vispe en la Mesa Debate titulada “Interdisciplinariedad e intersubjetividad en el contexto institucional”. El título de la ponencia es el de nuestra entrada, que pueden leer completa a continuación:




En psiquiatría existen pocos conceptos tan traídos y llevados como la cuestión de la interdisciplinariedad. Es hoy un hecho que el tratamiento de pacientes / usuarios / clientes / personas se aborda por profesionales de distintos ámbitos: enfermeras, psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales, auxiliares clínicos, educadoras… La interdisciplinariedad es tan inevitable como el amanecer, por lo que creo que el debate no está en situarse a favor o en contra de la misma, sino en cómo es entendida. Yo entiendo esta interdisciplinariedad como un contexto de colaboración entre los distintos profesionales que trabajamos por y para las personas diagnosticadas de trastornos mentales. En mi caso en concreto, los llamados trastornos mentales graves.


Creo que es importante señalar que la interdisciplinariedad se estructura en dos ejes diferentes: por un lado, el obvio que hemos comentado de las distintas profesiones, y por otro lado, en ocasiones más difuso, entre los diferentes modelos o paradigmas desde los que se explica el ámbito común de la psiquiatría o salud mental. Me refiero por ejemplo a los modelos médico, psicoanalítico, cognitivo, conductual, sistémico, social, etc. Tanto desde un punto de vista teórico como práctico, todo profesional se sitúa, explícita o implícitamente, en uno de estos modelos.


Quiero aprovechar este espacio para reivindicar que las profesionales de enfermería especialistas en salud mental aportamos una particular manera de ver a las personas en relación con el cuidado, el cual también se definiría de forma diferente entre unos modelos y otros, de la misma manera que estamos acostumbrados a que el tratamiento del psiquiatra o psicólogo dependa de su modelo u orientación.


Por ello considero que no es posible definir el papel de la enfermera, en el cuidado hacia las personas, sin partir de un determinado modelo, el cual siempre estará presente de forma implícita o explícita. Llegados  a este punto hay que posicionarse y diré que el modelo en el que yo me sitúo es el propio de la Terapia Centrada en Soluciones dentro de lo que sería un paradigma sistémico postmoderno. Me considero una enfermera centrada en soluciones.


A continuación, recojo una distinción empleada por Jose María Rodríguez de Castro, entre los modelos normativos (aquellos que consideran que existe una realidad objetiva y aprehensible en la que encontrar lo patológico) y el modelo centrado en soluciones, señalando las diferencias entre ambos.


El modelo normativo considera que existe una realidad catalogable como normal o anormal, tiene una orientación nosológica y emplea el diagnóstico como determinación de lo que no funciona. Por el contrario el modelo orientado en soluciones, considera que la realidad es construida interaccionalmente, que el concepto de normalidad es también construido, tiene una orientación no nosológica y plantea el diagnóstico como intervención.


En el modelo normativo, el profesional se sitúa como experto y la persona como un receptor pasivo de indicaciones. En el modelo centrado en soluciones el cliente es activo y el profesional tiene un rol facilitador, situándose ambos en un contexto de colaboración.


Los modelos normativos investigan etiologías, otorgando importancia al pasado como origen al problema. Por su parte el modelo centrado en soluciones, investiga objetivos terapéuticos señalando la importancia del futuro como una versión solucionada del problema.


Dentro de algunos modelos normativos, se emplea la metáfora del inconsciente dando lugar a un contexto de sospecha, en el que se plantea que el discurso consciente no dice la verdad y de ahí la importancia de la interpretación. Por el contrario, el modelo centrado en soluciones abandona estas metáforas de “lo oculto”, creando un contexto de confianza que implica la aceptación incondicional de lo que dice la persona como “verdad”.


Modelos normativos emplean el concepto de resistencia que explica cómo las personas no quieren cambiar a pesar de los esfuerzos del profesional. En el modelo centrado en soluciones emplean, en cambio, el concepto de cooperación, en base al cual son las personas las que están interesadas en cambiar pero tienen estilos de cooperación distintos. Es responsabilidad del profesional saber ajustarse al estilo de cooperación del cliente.


Finalmente, el modelo normativo suele centrarse en los déficits de las personas mientras que el modelo centrado en soluciones, busca los recursos que poseen. Otro punto fundamental es que mientras el modelo normativo emplea un criterio de verdad como premisa para las intervenciones, el modelo centrado en soluciones se rige por un criterio de utilidad en las conversaciones con las personas.


En otro orden de cosas y recogiendo ideas de Duncan, Hubble y Miller, señalaré que es frecuente en el abordaje a personas diagnosticadas de trastorno mental grave, encontrarnos con individuos instalados en nuestra compasión, atrapados en sus quejas e inmunes a los procedimientos y técnicas de nuestra profesión. Esta mezcla de compasión, exasperación ante el fracaso del tratamiento y responsabilidad profesional puede a veces agotarnos y hacernos llegar a la conclusión de que el paciente es “imposible”.


Históricamente la imposibilidad se ha atribuido siempre al paciente y muchas veces el camino hacia el caso imposible se abre desde la misma expectativa de imposibilidad. Una vez puesta en marcha la expectativa de que el caso es difícil, dicha expectativa puede ser sorprendentemente inamovible, quedando la persona “desindividuada” y terminando por ser equivalente a su etiqueta. Una vez ocurrido esto, los profesionales distorsionamos la información recibida para ajustarla a dichas expectativas sin ser conscientes de ello. Es decir, y aunque suene duro, dejándonos llevar por nuestra rutina profesional podemos estar transformando un caso con buenas perspectivas en uno totalmente perdido.


En relación con lo que comenté previamente de los diferentes modelos diré que muchas veces las tradiciones o convenciones terapéuticas proporcionan otra vía hacia la imposibilidad. Todo profesional debe tener, e inevitablemente tiene, un modelo en la cabeza, pero la excesiva lealtad del profesional con su modelo teórico y su impacto en la manera de entender los hechos e intervenir ha recibido el nombre de “contratransferencia de la teoría”. Su papel en la creación de casos imposibles es tan poderoso como la formulación de etiquetas diagnósticas. La idea es que la concepción global de la condición humana y del cuidado que sostenga el profesional, evidentemente afectará en los resultados de las intervenciones.


Milton Erikson dijo que la lealtad teórica puede conducir a una simplificación excesiva con relación al paciente, a negarse a nuevas posibilidades de cambio y a promover la inflexibilidad técnica.


Es clásica la historia del hombre que teniendo sólo un martillo no podía evitar ver todas las cosas como si fueran clavos y tratarlas en consecuencia.


Siguiendo de nuevo a Rodríguez de Castro, diré que en el ámbito de los trastornos mentales graves, es habitual encontrar una serie de ideas en los profesionales que provocan la cronificación de conductas problemáticas para las personas o para su entorno.


Estas ideas pueden clasificarse en diversos tipos: (quizás les suene alguna)


- Ideas imposibilitadoras: “Nunca se podrá recuperar de un trastorno mental grave”, “no hay nada que puedan hacer por sí mismos”, “no pueden hacer ningún cambio significativo respecto a sus problemas o sus vidas”, “necesitarán ser medicados el resto de su vida”.


- Ideas culpabilizantes: “La familia ha causado el trastorno mental grave”, “los pacientes y sus familias presentan resistencias”, “los pacientes interpretan papeles y realmente no quieren cambiar”, “algunos actos de los pacientes son búsqueda y demanda de atención”, “algunos actos de los pacientes son manipulaciones en busca de beneficios”.


- Ideas desrresponsabilizadoras: “Las personas enfermas son incapaces de controlar o cambiar su conducta”, “la conducta del paciente queda determinada por el trastorno mental grave”.


- Ideas invalidantes y desautorizadoras: “Los clientes o sus familias no saben nada acerca del trastorno mental grave, necesitando ser adiestrados por expertos en salud mental”, “los trastornos mentales graves son exclusivamente trastornos cerebrales y el único remedio efectivo es la toma de medicación de por vida”, “los profesionales sabemos lo que le conviene hacer al paciente o a su familia respecto a múltiples aspectos de sus vidas”.


Evidentemente las personas no dejan de tener sus propias teorías acerca de su psicología, de las dificultades que experimentan y de su situación vital. Cuando dichos puntos de vista son ignorados, atacados o desautorizados, como hemos visto, no es sorprendente la aparición de “resistencias” o incumplimientos terapéuticos. En este momento muchas veces el paciente empieza a convertirse, para el profesional, en un caso imposible. Y el profesional se convierte, para el paciente, en una persona poco interesada o evidentemente equivocada. Llegados aquí las intervenciones han pasado de ser relaciones de ayuda o cuidado para convertirse en confrontaciones.


Esto no significa que el mantenimiento de un modelo teórico sea en sí negativo, pero puede llegar a serlo si se aplica de forma fanática. Los modelos teóricos son lentes potencialmente útiles siempre y cuando respeten el punto de vista de las personas, y deben poseer diferentes cristales, monturas y graduaciones para permitir una diversidad de enfoques.


En el estudio de Lambert encontramos también una revisión bibliográfica sobre resultado de intervenciones terapéuticas, encontrando que el 30% de los cambios observados responden a factores comunes como la alianza terapéutica, existentes en las distintas intervenciones independientemente de su orientación teórica. Los aspectos técnicos específicos de cada orientación explicarían el 15% del resultado, con un porcentaje igual para factores placebo, es decir, las expectativas del tratamiento. Lo que me parece más interesante es que el 40% de los resultados positivos dependen de variables extraterapéuticas, es decir, factores que forman parte de las personas y de su ambiente y que contribuyen al cambio de forma independiente de la participación de las personas en la intervención.


No es fácil aceptar que la efectividad de las intervenciones tenga poco que ver con lo ingenioso de nuestra teoría o lo maravilloso de nuestras técnicas, pero los datos parecen demostrar claramente que la contribución de las personas constituye el aporte más significativo al éxito en el cuidado, seguido de ciertos factores comunes. Parece necesario aceptar que nuestras teorías favoritas resultan ser menos significativas para el proceso de cambio de lo que  nos habían hecho creer.


Como hemos visto, los factores extraterapéuticos o del cliente explican el 40% del éxito de las intervenciones. Entre estos factores se incluirían sus puntos fuertes personales, sus capacidades innatas para crecer y sus habilidades para conseguir apoyo y la ayuda de los demás. También estarían en esta lista aquellos sucesos fortuitos que ocurren fuera de las intervenciones y que las personas pueden entender como oportunidades para el cambio. Es importante tener en cuenta, que acomodarse a los recursos del cliente significa destacar sus fuerzas y habilidades por encima de sus déficits y debilidades.


Desde el modelo en el que me sitúo, consideramos importante decir que conversamos con las personas y no que los entrevistamos. Puede ser sólo un matiz pero creo que importante, ya que una conversación implica un intercambio oral de sentimientos, observaciones, opiniones o ideas. La conversación predispone a las personas para participar en el proceso de explorar su marco de referencia, es decir, “su mundo”, descubriendo nuevas posibilidades para un futuro mejor y permitiendo su validación.


Explorar el mundo del cliente nos da la oportunidad de descubrir nuevas vías de acción. Conversar crea posibilidades de cambio pero además sitúa la intervención como un acto empático, comprensivo y validante, comprometido con los objetivos personales de las personas, lo cual es quizá lo más importante.


En nuestro trabajo y desde nuestro modelo, abrazamos la idea de que la persona no sólo dispone de todo lo necesario para resolver sus problemas, sino que de hecho puede que haya empezado a hacerlo o tenga una buena idea de cómo conseguirlo. Son claves las preguntas que destacan sus competencias y éxitos pasados.


Para explorar los recursos e ideas de las personas es necesario:

- Ver a la persona como competente, sana y capaz.

- Reconocer nuestra dependencia de los recursos e ideas de las personas para obtener un resultado satisfactorio.

- Hacer de la participación de la persona un elemento clave de todas las intervenciones de cuidados. 

La conversación con las personas, como he dicho, es una forma de explorar su mundo y descubrir nuevas posibilidades para un futuro mejor. Pero también es un hecho interpersonal que define la relación y que permite crear la alianza entre el cliente y el profesional. Y para ello se requiere la validación de la experiencia de las personas. Este proceso de validación debe reemplazar el proceso contrario de invalidación que muchas veces acompaña a los pacientes veteranos de la imposibilidad. De hecho, cuanto más intratable se considere el problema, mayor sería la necesidad de que el profesional valide al cliente. Explorar el mundo del paciente y descubrir nuevas posibilidades convierte lo imposible en posible. Validar al paciente convierte lo imposible en probable.

La validación requiere que el profesional:

- Legitime las preocupaciones de la persona.

- Ponga de relieve la importancia de la lucha de la persona con el problema y la importancia del problema mismo.

- Crea en la persona y en su habilidad para resolver el problema.

La validación comienza con algo tan simple como escuchar y permitir a las personas que cuente su historia. El relato de la historia es en sí mismo una validación poderosa cuando se dirige a un receptor. Como señaló Parry (1991), los clientes escuchan sus propias voces y eso mismo lo encuentran validante.

El proceso de validación continúa aceptando, creyendo y considerando completamente comprensibles y justificados los pensamientos, sentimientos y conductas de las personas. Debemos de adoptar la actitud genuina de que las personas están haciendo todo lo que pueden en circunstancias difíciles.

Muchas veces la validación incluye respetar la validez de ideas y de conductas muy inusuales, pero tampoco nos constriñe a pensar que la historia de la persona es la única explicación posible de la situación, sino simplemente que no debe ser pasada por alto.

La validación construye una alianza sólida y da pie al cambio de las personas, siendo muchas veces todo lo que se requiere para capacitar a un veterano de la invalidación crónica para resolver sus dificultades.

Verán que he hecho referencia al concepto de paciente veterano que creo más útil que el de paciente crónico. Considero que los pacientes son veteranos en la lucha por una vida mejor. Nos muestran las cicatrices de esa batalla por el cambio de diferentes maneras, desde la desesperanza a la hostilidad con relación al tratamiento. Desafortunadamente esos veteranos de la tristeza se han sentido frecuentemente maltratados por el sistema sanitario y perciben a los profesionales como personas que no tienen en cuenta sus deseos, no dan crédito a su malestar y no creen en sus desgraciadas historias.

Con los pacientes veteranos de la imposibilidad es especialmente importante explorar sus recursos e ideas porque se tiende a creer que carecen de ellos. En muchos informes de profesionales no es fácil encontrar mención a aspectos positivos de las personas que atendemos. Y esto también está en relación con el hecho de que a los profesionales nos resulta difícil no colocarnos en situación de superioridad respecto a los clientes.

Con los pacientes veteranos es crucial ir más allá que las etiquetas diagnósticas, es decir, darles el beneficio de la duda. Pensemos que detrás de cada etiqueta se esconde una invalidación y ésta cuando se hace crónica se convierte en imposibilidad. Démosle al paciente una experiencia competente de aceptación y fijémonos en qué puede hacer.

No olvidemos que entre la interdisciplinariedad, la intersubjetividad, la multiprofesionalidad y todas sus variantes, la voz de las personas tiene algo que decir y nosotros debemos escucharla.

No todos los días llueve, a veces sale el sol, y el cambio en las personas, señoras y señores, es inevitable.