Bibliografía inquietante que ningún visitador comercial te pondrá delante...

Hoy queremos recomendar una serie de escritos de esos que no es fácil que ningún complaciente visitador comercial reparta a ningún profesional, junto con un par de bolis o alguna que otra invitación a cenar. Son trabajos polémicos, sobre todo si uno cree que está todo dicho acerca del tratamiento farmacológico de la esquizofrenia, pero precisamente por ello, creemos que vale la pena colaborar a su difusión. No decimos que sean la verdad absoluta o un recetario de obligada aplicación, pero sí que al menos deben ser conocidos y, si siembran alguna duda en nuestras teorías o nuestras prácticas, no olvidemos que son las dudas y no las certezas lo que nos puede hacer avanzar. Sobre todo si descubrimos que algunas de nuestras supuestas y repetidas certezas no parecen tener una base tan firme cuando son investigadas en vez de aceptadas sin más. Como leímos recientemente, la ciencia no es aquello que los científicos opinan, sino aquello que los científicos demuestran.

Nuestra primera recomendación de hoy no tiene que ver con la Psiquiatría, pero consideramos imprescindible, dados los tiempos que corren, dedicarle unas palabras. Si están desesperados / agobiados / preocupados / asustados con la situación económica del país y, por supuesto, la suya propia, si todavía piensan que esta crisis nos ha caído por vivir por encima de nuestras posibilidades, si aún creen que vamos a mejorar por el camino que nuestros políticos  nos llevan, no dejen de leer el libro Hay alternativas, de  Vicenç Navarro, Juan Torres López y Alberto Garzón. Lo pueden encontrar íntegro aquí.

Y voviendo a nuestro tema, gracias al imprescindible blog El rincón de Sísifo de Carlos Oropesa (de verdad, si sólo pueden seguir a una persona en twitter y quieren tener información sanitaria actualizada, ésta es la persona) tuvimos conocimiento de un informe de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health cuyo objetivo era proporcionar recomendaciones para hacer un uso óptimo de los antipsicóticos atípicos relacionadas con su asociación y las estrategias de tratamiento con dosis altas en adolescentes y adultos con esquizofrenia o trastornos esquizoafectivos no controlados de forma adecuada en las dosis habituales de antipsicóticos en monoterapia. El informe parte de una revisión sistemática y un análisis de coste-efectividad, y pueden encontrar todas las referencias al mismo aquí. Vayamos a sus conclusiones, tal como las recoge Carlos Oropesa. La negrita es nuestra.

• En pacientes que no respondan a las dosis habituales de clozapina en monoterapia, no se recomienda utilizar combinaciones de antipsicóticos en las que dicho fármaco entre a formar parte. (Justificación: la poca diferencia en términos de eficacia clínica entre la clozapina en monoterapia a dosis estándar y las asociaciones en las que ésta entra a formar parte, por lo que a cambio de nada dispararemos los costes y podremos provocar problemas de seguridad).

• En pacientes que no respondan a las dosis habituales de un antipsicótico atípico, no se recomienda utilizar asociaciones de antipsicóticos atípicos en las que no entre a formar parte clozapina. (Justificación: los costes y los problemas de seguridad aumentan sin que haya evidencia de una mayor eficacia clínica).

• En pacientes con esquizofrenia que no respondan de forma adecuada con las dosis habituales de un antipsicótico atípico, se recomienda utilizar dosis estándar de clozapina, en lugar de altas dosis de otros antipsicóticos atípicos. (Justificación: de nuevo, la seguridad del paciente y la falta de diferencias claras en términos de eficacia clínica).

• En pacientes con esquizofrenia que no respondan de forma adecuada con las dosis habituales de un antipsicóticos atípico, no se recomienda utilizar altas dosis de antipsicóticos atípicos (distintos a clozapina) en lugar de las dosis estándar. (Justificación: los problemas de seguridad asociados a las altas dosis, que no son contrarrestados por una mayor eficacia clínica).

Como ven, de nuevo es posible formarse y mantenerse actualizado en nuestra disciplina sin necesidad ninguna de aceptar cenas en Budapest o en Los Ángeles mientras asistimos a grandes reuniones de expertos, todo ello bien financiado por intereses industriales que, probablemente, no publiciten mucho informes de revisión como éste. 

Otro trabajo que queremos recomendar encarecidamente es un artículo reciente escrito para la Revista de la AEN, titulado Una crítica a la teoría del déficit cognitivo de la esquizofrenia. Nos ha maravillado por lo completo de la revisión y lo valiente de la crítica. Creemos que su lectura es imprescindible para cualquiera que atienda pacientes diagnosticados de esquizofrenia. El autor es Miguel A. Valverde Eizaguirre, psicólogo clínico. También hemos encontrado un trabajo previo del mismo autor más que interesante, que pueden leer aquí.

Pero centrándonos en el artículo Una crítica a la teoría del déficit cognitivo de la esquizofrenia, queremos reseñar especialmente una recopilación de estudios que lleva a cabo el autor. Hemos buscado los trabajos a que hace referencia y los hemos enlazado (algunos de ellos completos, otros sólo los resúmenes) por ser de gran interés. Entre ellos, algunos de los estudios clásicos de la OMS sobre diferencias en el pronóstico de la esquizofrenia en países desarrollados comparados con países en vías de desarrollo o el Proyecto Soteria de Mosher, por ejemplo. Junto a dichas referencias, incluimos las conclusiones obtenidas por Miguel A. Valverde Eizaguirre. La negrita sí es nuestra. Debemos decir que hasta nosotros, que ya nos sorprendemos por poco, nos hemos quedado un poco sorprendidos de cómo hay estudios que encuentran hallazgos tan alejados de los lugares comunes que han colonizado nuestra disciplina respecto a la evolución de las personas diagnosticadas de esquizofrenia y la eficacia del tratamiento antipsicótico en dichos pacientes. Vamos a ello:

• Un estudio del NIMH (National Institute of Mental Health) con pacientes del Warren State Hospital (Pensilvania) dados de alta entre 1946 y 1950 encontró que habían sido dados de alta antes de 1 año el 62% y que a los 3 años estaban bien integrados en la comunidad el 73%. Recordemos que el primer antipsicótico, la clorpromazina, no apareció hasta 1952. La referencia a este trabajo está en este texto.

• Un estudio con 216 pacientes del Delaware State Hospital dados de alta entre 1948 y 1950 encontró que a los 5 años seguía fuera del hospital el 85% y que a los 6 años el 70% estaban bien integrados en la comunidad. La referencia, también aquí.

• Un estudio sobre 87 pacientes dados de alta en 1950 del Hillside Hospital Queens New York halló que más de la mitad no recayó en los siguientes 4 años. También la misma referencia, aquí.

• Un artículo publicado en el American Journal of Psychiatry halla que de 1.413 pacientes con un primer episodio psicótico en 1956 habían sido dados de alta antes de 18 meses el 88% de los pacientes que no tenían medicación y el 74% de los que sí tenían, llegando a la conclusión de que los pacientes tratados con fármacos tenían hospitalizaciones más largas.

• Otro artículo del American Journal incluye un estudio del NIMH con el seguimiento a 1 año de 299 pacientes dados de alta, que habían sido aleatorizados a fármacos o a placebo durante 16 semanas. Las conclusiones fueron que no hubo diferencias entre las tres fenotiazinas ensayadas y que la única diferencia significativa entre los grupos fue que los pacientes con placebo tenían menos reingresos.

• Un artículo del British Journal of Psychiatry recoge un estudio sobre recaídas en pacientes diagnosticados de esquizofrenia en 24 semanas tras el cambio de clorpromazina a placebo según dosis. El grupo control eran pacientes que estaban sin medicación y fueron cambiados a placebo. Los resultados muestran que, tras las 24 semanas, recayó el 7% de los pacientes en placebo, el 18% de los que tomaban menos de 300 mg/d de clorpromazina, el 47% de los que tomaban entre 300 y 500 mg/d, y el 58% de los que tomaban más de 500 mg/d.

• Un estudio del NIMH publicado en el American Journal sobre tratamiento de esquizofrenia aguda sin fármacos en Maryland, encuentra que los pacientes tratados sin fármacos eran dados de alta antes, que las recaídas al año en el grupo sin fármacos eran el 35% mientras que en el grupo con fármacos eran el 45% y, como conclusión, defendían métodos psicosociales y mínimo tratamiento farmacológico.

• Otro trabajo publicado en el American Journal of Psychiatry (que pueden leer completo aquí) compara dos estudios de seguimiento de 5 años (1947-1952 y 1967-1972) con pacientes del Boston Psychopatic Hospital y del Solomon Mental Health Center. El estudio I incluyó 100 pacientes elegidos aleatoriamente dados de alta en 1947, de los cuales el 45% no recayó en 5 años y el 76% vivían correctamente en la comunidad. El estudio II fue de 100 pacientes elegidos aleatoriamente entre los dados de alta en 1967, de los tratados con fármacos sólo el 31% no recayó en 5 años y su grado de dependencia era mayor, y de los tratados sin fármacos, se dio el alta a la mayoría de los pacientes y el 80% permanecían en la comunidad en los siguientes 5 años. La conclusión es que los fármacos no son indispensables para integrar en la comunidad a los pacientes psicóticos y, en cambio, pueden fomentar la dependencia a los servicios.

• Un estudio del NIMH (completo aquí) incluyó 80 pacientes ingresados en el Agnews State Hospital con un primer episodio de esquizofrenia, aleatorizados a placebo o antipsicóticos y seguidos durante 3 años. Tras el alta, parte de los pacientes fueron cambiados a antipsicóticos y parte a placebo. Los resultados mostraron que los pacientes con antipsicóticos fueron dados de alta más rápidamente y los porcentajes de recaída en 3 años fueron los siguientes: en el grupo placebo-placebo el 8%, en el grupo antipsicóticos-placebo el 47%, en el grupo placebo-antipsicóticos el 53% y en el grupo antipsicóticos-antipsicóticos el 73%. El estudio concluye que lo que se supone habitualmente el mejor tratamiento da los peores resultados y que para muchos pacientes el tratamiento de elección no son los antipsicóticos si se está interesado en la recuperación a largo plazo.

• En varios artículos (aquí y aquí) se recoge el trabajo de Loren Mosher en el Proyecto Soteria de tratamiento en comunidad terapéutica. En el seguimiento a 2 años, el 42% de los pacientes no tomaron antipsicóticos, el 39% lo hiciern de forma breve y el 19% lo tomaron los 2 años. Respecto a un grupo control de pacientes que seguían el tratamiento habitual, a las 6 semanas los pacientes habían disminuido sus síntomas tanto como los pacientes hospitalizados del grupo control. A los 2 años los pacientes de Soteria tuvieron menos reingresos, menor psicopatología y mejor ajuste social y personal. Otro estudio similar realizado por Ciompi lo pueden leer aquí.

• El estudio de Vermont (aquí y aquí) incluyó 269 esquizofrénicos crónicos dados de alta a finales de los años 50 y principios de los 60. Aquéllos que vivían (168) fueron revaluados en los años 80. Los resultados indicaron que más de dos tercios se encontraban bien o muy bien, el 34% estaban en recuperación, con autonomía, actividad social y trabajo, y la mayor parte de estos dos tercios había dejado la medicación años atrás. Las conclusiones señalaron el éxito de los programas de rehabilitación y consideraron un mito el que los pacientes esquizofrénicos necesiten tomar medicación durante años, indicando que sólo a unos pocos les puede resultar útil.

• La Organización Mundial de la Salud llevó a cabo un estudio en 9 países industrializados o en vías de desarrollo en 1969, con resultados de seguimiento a los 5 años. Se repitió un estudio similar en 10 países en 1978, con resultados similares. Se lleva a cabo un nuevo estudio en 1997, encontrando a los pacientes previos y comprobando que seguían según los hallazgos anteriores (aquí, aquí, aquí y aquí). Se ha realizado recientemente un estudio similar y se ha visto que ya no hay diferencia entre la evolución en unos países y otros. La mayor parte de los pacientes toman fármacos de mantenimiento (aquí). Los resultados originales: el 15,9% de los pacientes en los países en vías de desarrollo tomaban medicación de mantenimiento, mientras que era el 61% de los pacientes en países desarrollados. Pacientes en total remisión en países en vías de desarrollo eran el 62,7%, mientras que en los países desarrollados eran el 36,9%. Pacientes con fracaso en actividad social en países en vías de desarrollo eran el 15,7%, mientras que en los países desarrollados era el 41,6%. En los países en vías de desarrollo el 57% de los pacientes no recayó y el 73% trabajaban. La conclusión es que la esquizofrenia en países avanzados tiene peor pronóstico y que el tratamiento farmacológico no parece tener un papel importante para la recuperación del episodio psicótico.

• Una revisión de 66 estudios de cambio de antipsicótico a placebo, con controles que seguían con antipsicótico (aquí). Los resultados indicaron que sobre un período de 10 meses recayeron el 16% de los pacientes que tomaban antipsicóticos y el 53% de los que tomaban placebo. Otros autores revisan los mismos estudios (aquí), encontrando que el 50% de las recaídas en el grupo cambiado a placebo ocurrieron en los 3 primeros meses. Una revisión de 28 estudios (aquí) encontró que la discontinuación abrupta del antipsicótico produce un riesgo de recaída del 50% en las primeras 30 semanas. En el primer año de cambio a placebo recaen el 54% de los pacientes. En el segundo año el riesgo es del 2%.

• Un estudio del NIMH incluyó 64 pacientes psicóticos jóvenes, debutantes o recientes, desde 1978 a 1983, aleatorizados a un grupo con medicación y otro sin ella. Se evaluó periódicamente su situación, presentándose en el artículo los resultados del año 15 de seguimiento. Se define período de recuperación a un año sin actividad psicótica, sin recaída y con actividad social y laboral. Los resultados indican que en el grupo de pacientes medicados, se encuentran en recuperación a los 2 años el 7%, a los 4,5 años el 6%, a los 7,5 años el 12%, a los 10 años el 6% y a los 15 años el 5%. En el grupo de pacientes no medicados se encuentran en recuperación a los 2 años el 21%, a los 4,5 años el 39%, a los 7,5 años el 40%, a los 10 años el 44% y a los 15 años el 40%. A los 15 años, en el grupo de pacientes con medicación, estaba en recuperación el 5%, con mejoría aceptable el 46%, con resultado pobre el 49% y con actividad psicótica el 64%. A los 15 años, en el grupo de pacientes sin medicación, estaba en recuperación el 40%, con mejoría aceptable el 44%, con resultado pobre el 16%, con actividad psicótica el 28% y trabajando el 50%.

• Dos artículos (aquí y aquí) recogen estudios acerca del Tratamiento Adaptado a las Necesidades finlandés, durante 5 años. Es una terapia basada en un formato individual, familiar y en red y cuando se emplean fármacos se hace de manera puntual y breve. Los resultados indicaron que el 43% de los esquizofrénicos se recuperan sin necesidad de emplear antipsicóticos y que a los 5 años se encontraban asintomáticos el 61%.

• Otro estudio se ocupa del Tratamiento Adaptado a las Necesidades finlandés ,versión "Diálogo Abierto", con 5 años de seguimiento sobre 72 pacientes iniciales. Los resultados mostraron que se habían empleado antipsicóticos en algún momento en el 33% de los pacientes. A los 5 años estaban tomando fármacos el 17% de los pacientes, trabajando el 81%, incapacitados o inactivos el 29%, nunca habían recaído el 67% y estaban asintomáticos el 79%. La conclusión fue que los mejores resultados indican que pocos pacientes necesitan neurolépticos.

Hasta aquí la excelente recopilación de artículos y estudios llevada a cabo por Miguel A. Valverde Eizaguirre. Nos hemos limitado a buscar los trabajos disponibles en la red (algunos completos y otros en resumen) porque creemos que muchos son referencias indispensables en la cuestión del tratamiento y pronóstico de las personas diagnosticadas de esquizofrenia (como, por ejemplo, los estudios de pronóstico de la OMS, los proyectos de tratamiento tipo Soteria, o el manejo fundamentado en la psicoterapia que se lleva a cabo en Finlandia u otros lugares). Nuestro papel se ha limitado a intentar difundir estos trabajos y facilitar su consulta. 

Como decíamos al principio, no se trata de considerar estos trabajos como la verdad revelada en algún monte mítico, por la cual debamos cambiar de arriba a abajo nuestra forma de trabajar. Es cierto que hay otros trabajos que parecen indicar lo imprescindible del tratamiento farmacológico (habitualmente estudios a corto plazo centrados en las recaídas y no en la calidad de vida y/o sin grupo control y/o con interesantes conflictos de interés, pero bueno...). En cualquier caso, suponen un cúmulo de evidencias que no pueden descartarse y ser dejadas de lado sin más, sólo porque incomodan nuestras teorías y prácticas habituales. Se hace imprescindible aceptar la duda, plantearnos y cuestionarnos verdades que no hace mucho dábamos por seguras de forma acrítica y, por supuesto, deberían ser llevados a cabo estudios serios y rigurosos, independientes, sobre evolución de pacientes psicóticos a largo plazo, con y sin tratamiento farmacológico, midiendo variables de resultado que vayan más allá de que el paciente ingrese o deje de ingresar.

Y, por supuesto, es evidente el papel que la psicoterapia (por ejemplo, en el Tratamiento Adaptado a las Necesidades finlandés) puede y debe desempeñar en el abordaje de las personas con psicosis, desde el debut hasta que sea necesaria, centrada en la recuperación, lejos de visiones cronificadoras, estigmatizantes y desesperanzadas a las que muchas veces, queriendo o sin querer, los mismos profesionales contribuimos.