Postpsiquiatría: un nuevo rumbo para la salud mental (Bracken y Thomas)

El British Medical Journal publicó en 2001 un artículo de Patrick Bracken y Philip Thomas, titulado "Postpsychiatry: a new direction for mental health". Lo conocimos hace ya unos años y, desde luego, nos marcó. Fue una de las primeras veces que fuimos conscientes de la existencia de movimientos críticos dentro de la misma disciplina psiquiátrica. Movimientos que abogaban por una Psiquiatría Crítica dedicada a mejorar tantas cosas que funcionan mal o muy mal en la Psiquiatría actual, por el bien de las personas que atendemos y de la sociedad en que vivimos. Por supuesto, de ahí sacamos el nombre para nuestro blog, sin originalidad alguna, pero sí queriendo formar parte, en la modesta medida de nuestrs posibilidades, de estos movimientos.

Teníamos como asignatura pendiente, pues, desde el principio del blog la traducción del artículo de Bracken y Thomas pero, por suerte para nosotros, los admirables compañeros de la Asociación Madrileña de Salud Mental se nos adelantaron y, en uno de sus últimos boletines, lo presentaron en castellano, gracias a la labor de traducción de Pilar Juliá Calvo y Marta Carmona Osorio. La Dra. Carmona incluso nos ha facilitado una copia para poder incluirla adecuadamente en el formato del blog, por lo que le transmitimos todo nuestro agradecimiento.

El artículo original con su bibliografía lo pueden consultar aquí.

Y, a continuación, la traducción del mismo:

POSTPSIQUIATRÍA: UN NUEVO RUMBO PARA LA SALUD MENTAL

Nos encontramos en un momento de cambio en el concepto de la Salud Mental. Existe un nuevo compromiso de abordar la relación entre la pobreza, el desempleo y la enfermedad mental, lo que ha llevado a políticas centradas en la discapacidad y la exclusión social. Sin embargo, este enfoque de trabajo, puede entrar en conflicto con la Psiquiatría biologicista.

En resumidas cuentas, la sociedad actual demanda un tipo de Psiquiatría distinto, y un nuevo entendimiento entre los profesionales de la salud y los usuarios. A lo largo del S. XX, la fe en la ciencia y la tecnología ha ido disminuyendo, llevando a este cambio en la demanda de la sociedad, no sólo en la Psiquiatría, sino también respecto a la medicina en general.

Tal y como señala Muir Gray: “la salud postmoderna no sólo tendrá que mantener y mejorar los descubrimientos y logros de la edad moderna, sino también atender las prioridades de la sociedad postmoderna: preocupación tanto por los valores como por la evidencia, valorar cuidadosamente el riesgo/beneficio y el auge del paciente bien informado”.

La medicina va aceptando progresivamente esta realidad, pero la Psiquiatría debe afrontar también el problema de que sus propios logros modernos son cuestionados. Si bien los pacientes pueden criticar las listas de espera, las actitudes de los profesionales y la escasa comunicación, muy pocos cuestionan el trabajo de la medicina en sí. En contraste, la Psiquiatría siempre ha estado desafiada en este sentido, de hecho, el propio concepto de la enfermedad mental ha sido descrito como un mito.

Es difícil imaginarse el nacimiento de corrientes como la “antipediatría” o la “anestesia crítica”, mientras que la Antipsiquiatría y la Psiquiatría crítica son movimientos bien establecidos y que gozan de bastante influencia.

La Psiquiatría ha reaccionado de forma defensiva a estos cuestionamientos, y a lo largo del S XX se ha preocupado de afianzar su identidad médica, y a pesar de ello, siguen existiendo preguntas fundamentales acerca de su legitimidad.

En este artículo, desarrollamos una crítica de las motivaciones modernistas de la Psiquiatría y esbozamos los principios básicos de la Postpsiquiatría, una nueva dirección positiva para la teoría y la práctica de la Salud Mental.

LAS RAÍCES DE LA PSIQUIATRÍA MODERNA

Tanto los partidarios como los críticos de la Psiquiatría, están de acuerdo que ésta es el producto de la Ilustración europea, y la preocupación de la misma acerca de la razón y el individuo.

Si bien la postura crítica y postmoderna no significa rechazar el proyecto de la Ilustración, sí requiere reconocer sus aspectos negativos en la misma medida que los positivos.

De cierta manera, la preocupación de la Ilustración por la razón y el orden, dio lugar a una era en la que la sociedad deseaba librarse de los elementos “irracionales”. Tal y como escribía Roy Porter: “El objetivo de la edad de la razón, que fue ganando autoridad desde mediados del S. XVII hacia delante, era criticar, condenar y aplastar aquello que sus protagonistas consideraron “tonto” o irracional… Y todo lo que estaba clasificado como tal, podía ser considerado perjudicial para la sociedad o el estado, de hecho, podía ser visto como una amenaza hacia el adecuado funcionamiento de una sociedad ordenada, eficiente, progresista y racional”.

Según Foucault, el nacimiento de grandes instituciones en las que gente “irracional” era internada, no fue una medida progresista, sino un acto de exclusión social, y la Psiquiatría fue el producto directo de este acto. Porter coincide con él: “El auge de la medicina psicológica fue en mayor medida la consecuencia que la causa de la aparición de manicomios. La Psiquiatría floreció una vez que un gran número de pacientes estuvieron ingresados en manicomios abarrotados, no antes”.

Asimismo, el racionalismo llevó a la creencia de que los conocimientos derivados de la ciencia médica eran la mejor manera de tratar la locura. Psiquiatras como Griesinger aprovecharon el éxito de la patología en explicar algunas formas de psicosis, para afirmar que este modelo de trabajo debería extenderse universalmente.

Otras de las preocupaciones de la Ilustración, especialmente a partir de Descartes, fue la exploración del sujeto como individuo, lo que dio lugar al auge de las disciplinas de la fenomenología y el psicoanálisis. Nuestra hipótesis es que la Psiquiatría del S. XX estaba basada en una aceptación incondicional de este enfoque modernista en la razón y el individuo, lo cual tuvo 3 importantes consecuencias:

• La locura es interna

La Psicopatología General de Karl Jaspers fue, probablemente, el texto psiquiátrico más influyente del S. XX. Éste trabajó el encuadre de la psicología fenomenológica desarrollada por el filósofo Edmund Husserl, quien promovió esta corriente como una “ciencia rigurosa” de la experiencia humana.

En esta convención teórica, la mente se entiende como algo interno y separada del mundo que la rodea. Jaspers también distinguía la forma del síntoma mental de su contenido: “Es cierto que al describir eventos psíquicos concretos, tomamos en consideración los contenidos particulares de la psique individual, pero desde el punto de vista fenomenológico, la forma es lo único que nos interesa”.

La Psiquiatría continúa separando los fenómenos mentales del contexto ambiental. La psicosis y la patología afectiva se definen en términos de experiencias individuales trastornadas. Los factores sociales y culturales son, como mucho, secundarios, pudiendo ser o no tenidos en consideración. Esto es en parte porque la mayoría de las entrevistas psiquiátricas tienen lugar en hospitales y clínicas, existiendo un foco terapéutico en el individuo, con fármacos o psicoterapia. También se debe a que las corrientes de tipo biologicista, cognitiva, conductual y psicodinámicas comparte un enfoque conceptual y terapéutico común, centrado en el individuo.

• Explicación técnica de la locura

La Ilustración prometió que el sufrimiento humano se rendiría frente al avance del racionalismo y la ciencia. Por su parte, la Psiquiatría buscó reemplazar la concepción espiritual, moral, política y popular de la locura con el enfoque técnico de la psicopatología y la neurociencia.

Esto culminó en la reciente “década del cerebro”, y la afirmación de que la locura está causada por una disfunción neurológica, que puede ser curada por fármacos dirigidos a neurotransmisores específicos. A día de hoy es casi herético cuestionar este paradigma.

La búsqueda para ordenar la psicopatología en un idioma técnico también puede verse en el DSM. Éste define más de 300 enfermedades mentales, la mayoría de las cuales han sido “identificadas” en los últimos 20 años. Kutchins y Kirk señalan: DSM es una guía que nos dice cómo deberíamos pensar acerca de las manifestaciones de la tristeza y la ansiedad, actividad sexual, alcohol y abuso de sustancias y muchas otras conductas. Por lo tanto, las categorías creadas por el DSM reorientan nuestro pensamiento acerca importante problemas sociales, y afectan nuestras instituciones sociales.

• Coacción y Psiquiatría

La conexión entre la exclusión social, el encarcelamiento y la psiquiatría se forjó durante la Ilustración. En el S. XX, la promesa de la Psiquiatría de controlar la locura a través de la ciencia médica, encontró eco en la aceptación social del rol de la experiencia técnica.

La Psiquiatría fue revestida de un poder considerable a través de la legislación de Salud Mental, que otorgó a los psiquiatras el derecho y la responsabilidad de retener a pacientes y obligarlos a tomar potentes fármacos o someterse a Terapia Electroconvulsiva.

La psicopatología y la nosología psiquiátrica se convirtieron en el marco de trabajo legítimo de estas intervenciones. A pesar de este enorme poder, la faceta coercitiva de la Psiquiatría prácticamente no ha sido cuestionada hasta la actualidad.

Los psiquiatras habitualmente están dispuestos a minimizar las diferencias entre su trabajo y el de sus colegas médicos. Esto se aprecia en las publicaciones contemporáneas acerca el estigma y la legislación en Salud Mental, en las que los psiquiatras buscan reivindicar la equivalencia entre la psiquiatría y la enfermedad médica.

Ignorar el hecho de que la psiquiatría tiene una dimensión particularmente coercitiva, no va ayudar a la credibilidad de la disciplina o disminuir el estigma de la enfermedad mental. Los pacientes y la sociedad saben que un diagnóstico de diabetes, al contrario que uno de esquizofrenia, no puede llevar a que sean ingresados de forma involuntario en un hospital.

LA RED “OYENDO VOCES”.

La Red “oyendo voces” nace en Holanda gracias a Marius Romme (psiquiatra) y Sandra Escher (periodista). Romme había intentado con denuedo tratar a una mujer cuyas voces no respondían a neurolépticos. La mujer consiguió, ella sola, una forma no médica de entender tal experiencia y retó a Romme a aparecer en TV debatiendo a este respecto. Tras la emisión del programa, unas 500 personas “con voces”, la mayoría sin contacto previo con Salud Mental, se pusieron en contacto con ellos. Esto condujo a la formación de “Resonancia”, un grupo de autoayuda para personas con voces que no estuvieran satisfechas con los diagnósticos médicos y el tratamiento para este fenómeno. La Red “oyendo voces” se estableció en en Inglaterra en 1990 tras una visita de Romme y Escher. La red cuenta actualmente con 40 grupos por toda Ingleterra, Gales y Escocia y ofrece a estas personas la oportunidad de compartir sus experiencias utilizando entornos no médicos. Estos grupos están dirigidos sólo a personas con voces que compartan formas de superar esta situación y debatir sus métodos (que no tienen por qué excluir los tratamientos médicos). La red funciona a nivel nacional e internacional, en alianza con profesionales afines. Valida la experiencia de las personas con voces, permitiendo convertirla en algo con un sentido.

UN NUEVO RUMBO PARA LA SALUD MENTAL

El reto de Muir Gray a la medicina de “adaptarse al “entorno postmoderno”” atañe especialmente a la psiquiatría, y mientras algunos cuestionan la crítica foucaultiana a la psiquiatría, hay una aceptación generalizada de que su rechazo a la versión “progresista” del desarrollo psiquiátrico está justificado. La psiquiatría no puede seguir ignorando la implicación de este análisis. Nuestra crítica se basa en una serie de preguntas:

1.- Si la psiquiatría es el producto de una institución, ¿no deberíamos cuestionar su capacidad de determinar la naturaleza de los cuidados tras la desinstitucionalización?

2.- ¿Podemos imaginar una relación entre medicina y locura diferente a la relación forjada en los psiquiátricos antiguos?

3.- Si la psiquiatría es el producto de una cultura preocupada por la racionalidad y el individualismo, qué tipo de cuidado en salud mental es apropiado en el mundo postmoderno en que el que cada vez importa menos?

4.- ¿Cuán apropiada es la psiquiatría occidental para grupos culturales con visiones espirituales del mundo y énfasis ético en la importancia de la familia y la comunidad?

5.- ¿Cómo se puede separar el tratamiento en salud mental de la exclusión social, la coerción y el control a los que se ha visto sometida en los últimos dos siglos?

Si no podemos plantear estas preguntas, los fallos de los tratamientos en la institución se repetirán en la comunidad. Por estas razones, la postpsiquiatría se rige por una serie de metas.

OBJETIVOS DE LA POSTPSIQUIATRÍA

• Importancia de los contextos

Los contextos, es decir, las realidades políticas, culturales y sociales, deberían vertebrar nuestro concepto de la locura. Un abordaje centrado en el contexto reconoce la importancia del conocimiento empírico para entender los efectos de lo social en lo individual, pero también cuadra con los modelos no cartesianos de la mente, como los de Wittgenstein y Heidegger. Llamamos “hermenéutica” a este conocimiento, porque prioriza significado e interpretación. Los sucesos, las reacciones y los círculos sociales no están concebidos como cosas ajenas unas a otras, que puedan medirse y analizarse de forma aislada. Se hallan unidas en una red con conexiones llenas de importancia, aun cuando estas conexiones no obedecen a explicaciones causales simplistas.

Creemos también que en el trabajo clínico las intervenciones no han de estar basadas en un marco individualista centrado en diagnóstico-tratamiento. La red “oyendo voces” es un buen ejemplo de cuántas formas distintas de apoyo pueden desarrollarse. No se niega la importancia de la perspectiva biológica, pero se rechaza el predominio de este abordaje y es entendido como otra serie de conclusiones derivadas de un contexto concreto.

• Orientación ética más que tecnológica

La efectividad clínica y las prácticas basadas en pruebas –la idea de que la ciencia debería guiar la práctica clínica- dominan ampliamente en la medicina. La psiquiatría busca soluciones a las dificultades que plantean. El problema es que la efectividad juega un importante papel en lo que se busca, tanto en la investigación como en el ejercicio clínico. Cualquier actividad médica requiere un acercamiento entre suposiciones y valores.

Pero en psiquiatría, al preocuparse principalmente por creencias, estados de ánimo, relaciones y comportamientos, ese acercamiento es el esfuerzo principal del trabajo clínico. Estos valores y suposiciones han sido discutidos en trabajos recientes de antropólogos médicos y filósofos.

Esto es un conflicto para todo el trabajo en salud mental, pero los riesgos de ignorar estas cuestiones son más evidentes en la conflictiva entre la psiquiatría y las poblaciones no europeas, tanto dentro de Europa como fuera. El trabajo con comunidades inmigrantes, nos acerca a otros valores, lo que requiere un esfuerzo para apartar los conceptos eurocéntricos de la enfermedad y la curación. Al reconocer el dolor y el sufrimiento implicados en la locura, evita ningunear la locura, y ayuda a desarrollar múltiples formas de involucrarse con el equipo y encajar con sus culturas y valores.

• Replanteando las políticas coercitivas

Debatir planes estratégicos en Salud Mental permite replantear la relación entre medicina y locura. Muchos usuarios cuestionan el modelo médico y están convencidos de que es lo que provoca una atención coercitiva. Esto no quiere decir que la sociedad no pueda privar a alguien de su libertad a causa de su trastorno mental. Sin embargo, al cuestionar la idea de que la teoría psiquiátrica es neutral, objetiva y desinteresada, la postpsiquiatría debilita los argumentos a favor del modelo médico. Puede que los médicos deban solicitar la detención de alguien pero no decidir si se le detiene o no. Asimismo, el principio de reciprocidad implica que la legislación debe incluir salvaguardas como el derecho a la defensa y las directrices específicas a este respecto.

POSTPSIQUIATRÍA Y PSICOPATOLOGÍA

La postpsiquiatría ofrece la posibilidad de trabajar con personas de formas que permiten convertir la experiencia psicótica en algo con sentido, en vez de ser simple psicopatología. Una mujer Sij de 53 años ingresó en dos ocasiones en los últimos seis años con diagnóstico de trastorno afectivo (CIE F31.2). Fue derivada de forma urgente por su médico de cabecera en julio de 1999, y cuando fue valorada en el domicilio presentaba presión del habla y labilidad, irritabilidad e ideación de temática religiosa y acontecimientos pasados en su vida. Su familia se quejaba de su exceso de actividad y de que realizaba dispendios económicos. Fue seguida en un programa de atención domiciliaria, en el que su enfermera de referencia, que hablaba su idioma natal y pudo hablar largo y tendido con ella y sus familiares. Afloró entonces que la paciente tenía problemas con su suegra, con quien compartían la vivienda. Creía que la anciana, que parecía llevar la batuta en cuanto a los matrimonios de sus nietos, estaba usurpando su rol en la familia. A la vez tenía una obligación de cuidado para con ella, ya que su suegra sufría diabetes y necesitaba que ella le administrara la insulina. Tenía además un vínculo leal hacia ella, que le dificultaba abordar el conflicto, especialmente fuera de la familia.

Con el apoyo de la enfermera, la paciente pudo hacer su propia interpretación de la conducta psicótica:

.- hiperactivación y gasto excesivo: para reclamar su rol de esposa y madre, aumentando su contribución a la vida familiar, empoderándose.

.- verborrea: búsqueda de tiempo a solas con su marido, necesidad de participar en las decisiones, airear discrepancias.

.- hostilidad e irritabilidad: crítica abierta de la familia, retando y discrepando.

.- preocupación por el pasado: para poder contextualizar los desencuentros, dar mayor solidez a sus argumentos y encontrar soluciones

.- preocupaciones de índole religiosa: con el fin de reparar fuerzas, una forma de liberarse del estrés y centrarse en ella.

Encuadrar sus problemas de este modo en vez de en el diagnóstico médico dio lugar a un espacio en el que se pudo explorar de forma tranquila el conflicto familiar. Su marido aceptó sus quejas y conducta. Durante los siguientes doce meses permaneció estable, sin necesidad de medicación.

CONCLUSIÓN: POSTPSIQUIATRÍA Y ANTIPSIQUIATRÍA

La postpsiquiatría intenta avanzar más allá del conflicto entre psiquiatría y antipsiquiatría. La antipsiquiatría defendía que la psiquiatría era represiva y se basaba en una ideología médica errónea; sus defensores querían liberar a los pacientes de sus grilletes. Por otra parte, la psiquiatría acusaba a sus oponentes de estar mediatizados por su ideología. Ambos grupos coincidían en la suposición de que había un modo correcto de entender la locura, y que podría encontrarse la verdad acerca de la locura y el sufrimiento. La postpsiquiatría enfoca el asunto de otra manera. No pretende proponer nuevas teorías acerca de la locura, pero abre espacios en los que otras perspectivas, previamente rechazadas, pueden contemplarse. Y como punto crucial defiende que la voz de los usuarios y los supervivientes debe ser la principal.

La postpsiquiatría se distancia de las implicaciones terapéuticas de la antipsiquiatría. No pretende reemplazar las técnicas médicas psiquiátricas con nuevas terapias o caminos “hacia la liberación”. No es un conjunto de ideas fijas y creencias, más bien un conjunto de indicaciones que pueden ayudarnos a avanzar desde donde estamos.

La psiquiatría, como el resto de la medicina, tendrá que adaptarse al “entorno postmoderno” del que habla Muir Gray. El trabajo en salud mental no es cómodo con una mentalidad moderna, y cada vez más psiquiatras se interesan en los aspectos históricos y filosóficos del tratamiento mental. Además dada la anclada tradición de debate dentro de la psiquiatría, ésta tiene ventaja respecto a otras disciplinas médicas en el reto de la postmodernidad.

La postpsiquiatría puede democratizar la salud mental, uniendo el desarrollo de los servicios con un debate acerca de contextos, valores y colaboraciones.

Creemos que la llegada de la postmodernidad ofrece un reto excitante a los médicos interesados en este campo, así como la oportunidad de replantearse sus roles y responsabilidades.