"pa`mí que este tío tiene que estar loco..."

Recientemente ha llegado a nuestras manos un texto firmado por Francesc Colom, Xaro Sánchez y Eduard Vieta, de título llamativo: ¿Es posible prevenir matanzas como la de Noruega?. Dicho texto hace referencia a los asesinatos múltiples llevados a cabo por Anders Breivik el pasado julio. Querríamos comentar nuestra opinión sobre algunas de sus afirmaciones.

Copiamos textualmente: "La literatura científica es sólida al respecto: padecer un trastorno psiquiátrico grave aumenta el riesgo de llevar a cabo crímenes violentos entre 2 y 13 veces". La verdad es que nos ha llamado poderosamente la atención, ya que la bibliografía habitualmente suele respaldar la opinión contraria, es decir, que los pacientes psicóticos protagonizan menos crímenes que el conjunto de la población. Nos preguntamos cuál es esa literatura científica sólida a la que aluden Colom, Sánchez y Vieta. Lo mismo se preguntó el Dr.Jordi Marfá, en una carta dirigida a los autores, quienes a su vez le respondieron indicándole la referencia en cuestión: Vinkers et al, Crim Behav Mental Health, 2011.

Vayamos por partes.

Nos parece curioso que se considere literatura científica sólida a una única referencia bibliográfica, citada además de una forma un tanto incompleta, sin número de volumen o páginas de la revista. De hecho, es la primera vez que no somos capaces de encontrar en internet ni siquiera una referencia a dicho artículo, no digamos ya el abstract o el texto completo. Que no se nos entienda mal: no dudamos de su existencia, pero tampoco parece que su impacto esté conmoviendo el estado científico de la cuestión (como debería ser al contradecir un conocimiento previo bastante arraigado).

Tal vez el problema radique en que trastornos mentales graves, término que usan los autores, a lo mejor no equivale a psicosis. Ellos no lo explicitan pero, tal vez, estén considerando como trastornos mentales graves posibles trastornos de personalidad como el antisocial, que se caracerizan por conductas problemáticas y violentas que ignoran las normas y leyes de una determinada sociedad. Dejando de lado el sentido o no (en nuestra opinión, más bien sinsentido) de considerar a semejante constructo una enfermedad, si dicho trastorno de personalidad se incluye en los llamados trastornos mentales graves, entonces sí es posible, por un lamentable argumento circular, que las personas con trastorno mental grave sean violentas (ya que previamente hemos catalogado a las personas violentas, por el hecho de serlo, como trastornos mentales). Una muestra del extraordinaria nivel de razonamiento y argumentación que está alcanzando nuestro en otro tiempo brillante discurso psiquiátrico.

Evidentemente, la alarma que semejante afirmación (tan sólidamente fundamentada como hemos visto) puede causar en una opinión pública horrorizada por la masacre de Noruega ayudará sin duda mucho en nuestra lucha contra el estigma del enfermo mental.

Sigamos con otro párrafo de Colom, Sánchez y Vieta: "Podríamos jugar a Perry Mason o a Dr House, y argumentar que Breivik padece un trastorno antisocial de la personalidad por su planificación, frialdad y aparente falta de arrepentimiento con la que actuó. O bien especular que padece un trastorno delirante crónico por el odio extremo hacia socialistas y musulmanes a los que Breivik culpaba de todos sus males. Puede que se trate de un trastorno de la personalidad narcisista al considerarse a sí mismo como “el monstruo más grande desde la Segunda Guerra Mundial”. O incluso de un enfermo con varios trastornos a la vez. Pero aunque es obvio para nosotros que adolece de una grave psicopatología, no sabemos cuál es. El Sr. Breivik no es nuestro paciente. Psicólogos y psiquiatras no somos adivinos ni aficionados a la mera especulación. Sólo científicos."

Nos deja sencillamente anonadados.

En primer lugar, los autores se lanzan a un diagnóstico diferencial más que completo: trastorno antisocial de la personalidad, trastorno delirante crónico, trastorno de la personalidad narcisista o, por supuesto, varios a la vez, no vayamos a olvidarnos de nuestra querida comorbilidad. Y la frase genial: "aunque es obvio para nosotros que adolece de una grave psicopatología, no sabemos cuál es". Y nos preguntamos, ¿cómo puede ser obvia una psicopatología que no se conoce?. Es decir, ¿puede ser obvio que el paciente tiene una serie de síntomas y no tener ni idea de cuáles son?. Es curioso y nos provoca un ligero, pero soportable, sentimiento de inferioridad, ya que nosotros necesitamos entrevistas de veinte minutos o media hora para hacernos una primera y provisional idea de la psicopatología que puede presentar una persona, mientras que los doctores Colom, Sánchez y Vieta sólo precisan leer un par de artículos en el periódico o ver un poco el telediario para poder afirmar que, obviamente, existe una grave psicopatología. Todo ello a miles de kilómetros del individuo en cuestión, con el que nunca han hablado. Y además, todavía nos dicen que "Psicólogos y psiquiatras no somos adivinos ni aficionados a la mera especulación. Sólo científicos". Pues menos mal, aunque eso de declarar como obvia la existencia de una grave psicopatología (aunque no se tenga ni idea de cuál), en una persona a la que no se ha entrevistado, no nos digan que no suena un poquito a especulación... Pero no. Somos científicos, ya saben, esa cosa de recoger datos de forma fiable, contrastarlos, realizar hipótesis y someterlas a experimentación... Vamos, algo así como oír en la radio la terrible noticia y soltar: "pa`mí que este tío tiene que estar loco...". Lo dicho: muy científico, sin duda.

O tal vez el razonamiento va por otro lado. Tal vez el acto de dar muerte a decenas de personas sea lo que defina a ese individuo como loco o enfermo mental. Lo que supondría que dicha conducta es en sí y necesariamente un síntoma de enfermedad mental. Pero este razonamiento plantea muchos interrogantes. Por ejemplo: si matar a muchas personas sin remordimiento te diagnostica como enfermo mental, ¿si las matas pero luego te remuerde la conciencia es que no eras un enfermo, o que lo eras y luego te has curado?; ¿si en vez de matar a muchas, matas a pocas significa que estas sano?, ¿cuántas son pocas y cuántas muchas?; ¿si sólo matas a una ya eres un enfermo?; si matar a muchas personas por una cuestión aparentemente ideológica o política significa que padeces una enfermedad mental, ¿todos los terroristas que en el mundo han sido son enfermos mentales necesitados de tratamiento?; ¿hay algún otro motivo para matar a muchas personas que no sea ideológico que tal vez no te diagnostique de enfermo mental?; si no eres tú el que mata a muchos, sino que sólo das la orden, ¿también eres un enfermo mental?, ¿lo eres si no lo haces ni lo ordenas, pero votas a quien lo ha ordenado?...

Creemos que el razonamiento acaba llevando al absurdo. La historia de la humanidad está llena de crímenes. Que algunos hayan sido cometidos por personas con psicosis (o lo que  sea eso del trastorno mental grave) es cierto. Como lo es que  muchos más han sido cometidos por gente respetable que obedecía órdenes de gente aún más respetable. Lo terrible de los campos de concentración era que los nazis no eran monstruos. Eran sólo hombres. El ser humano es capaz de lo mejor y de lo peor. Y muchas veces lo peor no ocurre porque un férreo sistema de control y seguridad lo impide, con penas severas a quien no respete el orden social, tanto en democracias como en dictaduras. Pero, ¿qué ocurre cuando ese orden social se desmorona?. Cuando los países se precipitan al caos, sin leyes ni guardianes de las leyes, como pasó en Ruanda, en Yugoslavia, en Vietnam, en Irak, en cualquier zona de guerra a lo largo de la Historia, entonces se suceden los asesinatos, las violaciones, los saqueos... ¿Tal vez de repente se descompensa la neurotransmisión de miles de cerebros a la vez?. Puede ser, pero creemos que es más plausible la explicación de que el hombre es capaz de hacer el bien o el mal. Pero no debemos olvidar que el bien y el mal son categorías éticas y no clínicas.

Considerar que hacer el mal equivale a enfermedad o hablar de, como dice el texto en otra frase impagable, "el cerebro malfuncionante del homicida en masa", supone tomar por enfermos a los asesinos que la historia ha visto y verá. Pero la consecuencia es, o debería ser, evidente: si los asesinatos se deben a que tu cerebro funciona mal, entonces tú no tienes ninguna responsabilidad en ellos. Nadie te acusaría por ser diabético si tu páncreas funciona mal o por ser miope si son tus ojos los que no rinden. Si tu cerebro funciona defectuosamente, tú eres un enfermo necesitado de tratamiento y no de castigo. Nos parece que las consecuencias a nivel de desrresponsabilización son, sencillamante, terribles. El asesino en masa es inocente. El violador podría ser inocente también, o el pederasta, o el maltratador... ¿Ésa es la sociedad que queremos?

Y no olvidemos otro detalle, no carente de cierta importancia: Aquí nadie explica, porque nadie sabe, cuál es exactamente ese funcionamiento erróneo del cerebro. Sí, ya sabemos que hay muchas hipótesis, datos, genes, neurotransmisores y receptores... Pero, y citamos textualmente: "no podemos señalar una lesión o una causa específicas para estas enfermedades". La cita es de Nancy Andreasen en su libro Un cerebro feliz, página 173. La frase empieza por "todavía" que, como no nos cansamos de repetir, nos parece un adverbio de tiempo más propio de profetas o adivinos que de científicos; y las enfermedades a que se refiere son, por supuesto, las enfermedades mentales. La autora parece, en principio, poco sospechosa de intereses antipsiquiátricos o veleidades psicoanalíticas.

Aunque, por comentarlo todo, considerar como enfermos mentales a todos los criminales sí tendría el efecto beneficioso de incrementar generosamente las cuentas de beneficios de nuestra altruista y generosa industria farmacéutica. Ello posibilitaría mantener el 30% de su presupuesto destinado a marketing como hasta ahora, sin incrementar el 15% que dedica a investigación, como hasta ahora, (si alguien está sinceramente preocupado por cómo el recorte de beneficios de las empresas farmacéuticas va a influir negativamente en la investigación, que deje de irse de cenas y viajes y pida que dediquen ese dinero a I+D y no a sobornar médicos). De todas maneras, no creo que eso tampoco ayudara la población griega afecta de cáncer, que se ha quedado sin suministro de medicinas (cosa que, de todas maneras, ocurre desde siempre en los países subdesarrollados).

De todas maneras, parte de todo este debate se va a acabar superando. Colom, Sánchez y Vieta afirman que el 40% de la población mundial padece algún trastorno mental (es decir, 2.400 millones de personas en el mundo requerirían asistencia psiquiátrica; 18,5 milones en España... ¿sólo a nosotros nos parece absurdamente ridículo o ridículamente absurdo?). Pero con el advenimeinto del DSM-V (y si no, del VI), creemos que ya se llegará a la conclusión de que el 100% de la población mundial tiene una (o varias, no olvidemos la comorbilidad) enfermedades mentales. Y con ello, se habrá cerrado para siempre el debate de si las personas con enfermedad mental son más violentas que las personas sanas mentalmente.

Porque ya no habrá nadie que pueda ser considerado sano mentalmente.

Verdades y mentiras

En agosto hemos tenido el blog temporalmente cerrado para disfrutar de nuestras (muy satisfactorias) vacaciones. Durante dicho mes, se nos han ido acumulando distintas ideas y temas de los que queríamos escribir alguna entrada, cosa que nos proponíamos ir haciendo poco a poco a lo largo de las próximas semanas. Pero el caso, como nos ha ocurrido otras veces, es que algunas informaciones (y algunas desinformaciones) que hemos ido leyendo por ahí, nos han provocado cierta urgencia a dejar constancia de nuestra opinión (y algún que otro hecho incontrovertible, que también los hay). Así que vamos a intentar redactar una entrada que aborde todos los temas pendientes que creemos importantes.

En primer lugar, querríamos recomendar la lectura del libro Laboratorio de médicos, del periodista Miguel Jara, cuyo blog hemos citado con frecuencia. Se trata de un trabajo acerca de la interacción médico - visitador y la más que dudosa legalidad de muchas de las prácticas que se describen, en base a testimonios de varios visitadores, que vienen a reconocer abiertamente los sobornos que realizaban a muchos médicos para incrementar la prescripción de sus productos. Normalmente nada tan basto como te doy tanto dinero a cambio de que prescribas tantas cajas, sino algo mucho más sutil, como mira que regalo tan chulo te traigo, o toma el billete para el congreso en Pekín, o te invito a cenar a ese superrestaurante (que nunca podrías pagarte tú)... Prácticas cuya realidad es absolutamente obvia para cualquier profesional sanitario, por ser cotidianas y plenamente consentidas en nuestras consultas y hospitales públicos (plenamente consentidas por casi todos). Como hemos dicho muchas veces, nosotros también participamos en situaciones de esta índole, pero hace tiempo que nos hemos salido y no vean qué bien nos encontramos. Lo más curioso, es que casi siempre el médico cree firmemente que conserva su independencia a pesar de todo este manejo pero, en nuestra opinión, es cuando uno no acepta ningún obsequio, material, invitación ni nada de nada, cuando uno realmente es y se siente independiente de los intereses, económicos nada más no lo olvidemos, de estas empresas. Que un empleado público en el ejercicio de sus funciones reciba presentes de quien está interesado en influir sus decisiones parece feo cuando lo hace un concejal de urbanismo, pero a lo mejor no es más bonito si lo hace un médico, ¿no?. Luego comentaremos qué dice la legislación acerca de estas prácticas.

Pasando a otro tema, recientemente tuvimos conocimiento de una entrevista al Premio Nobel de Química de 2009, Thomas A. Steitz, en La Vanguardia. Reproducimos textualmente unas palabras del Dr. Steitz que nos parecen bastante interesantes (y absolutamente preocupantes): "Muchas de las grandes farmacéuticas han cerrado sus investigaciones sobre antibióticos porque curan a la gente y lo que estas empresas quieren es un fármaco que haya que tomar toda la vida. Puedo sonar cínico, pero las farmacéuticas no quieren que la gente se cure". Hace unos meses publicamos una entrada con unas declaraciones similares del Dr. Richard J. Roberts, también ganador del Premio Nobel. No pretendemos defender que, por tener el citado premio, sus palabras sean la verdad absoluta, pero desde luego algo más de autoridad que nosotros (y muchos de los que sostienen opiniones contrarias a las nuestras) probablemente tienen.

A finales de julio se publicó un artículo en el periódico El Día, uno de los más vendidos en Tenerife, en base a unas declaraciones del señor Levy Cabrera, portavoz del Sindicato de Médicos y miembro de la Junta Directiva del Colegio de Médicos de Santa Cruz de Tenerife. Vamos a recoger algunas perlas de dicho artículo.

El título ya es de por sí espectacular: "Rechazo generalizado de lo médicos canarios a recetar principios activos". Y el subtítulo no se queda atrás: "El Sindicato Médico recuerda que el principio activo puede diferenciarse de la marca original en un 20% de sus compuestos y que sólo se testan en un máximo de 24 personas para poder comercializarse, por lo que son contrarios a que se les obligue a prescribirlos. "Se antepone el ahorro económico a la salud", dicen". Y continúa el artículo citando entre comillas declaraciones del Dr. Cabrera: "La prueba de bioequivalencia admite hasta un 20% de margen de error respecto al original, además de que no les exige el ensayo clínico que demuestra su eficacia y seguridad, puesto que entienden que al ser muy parecido a un medicamento que ya ha pasado todos los controles no necesita ningún estudio terapéutico, pero lo cierto es que la cantidad de principio activo o la velocidad con la que se asimila puede ser variar (sic) hasta un 20% y eso es un riesgo".

Vayamos por partes:

• Evidentemente, el título y subtítulo del artículo no son responsabilidad de los médicos entrevistados, pero sí del periodista que firma la publicación, G.Maestre. Nos gustaría saber en qué datos se basan para hablar de un "rechazo generalizado". A lo mejor han efectuado o tienen conocimiento de alguna encuesta o recogida de firmas o manifestación multitudinaria que haya dejado constancia de que dicho rechazo es generalizado. Porque si no, a lo mejor es una afirmación gratuita, no contrastada y con mero afán sensacionalista.

• Sí parece responsabilidad del Dr. Cabrera las declaraciones que se le atribuyen entrecomilladas (o tal vez se trate de errores de transcripción del periodista, en cuyo caso recomendamos al Dr. Cabrera que exija una pronta rectificación). La cuestión del 20% de variación es, en el mejor de los casos, una desinformación y, en el peor, una mentira. Por supuesto, preferimos creer que el representante del Sindicato Médico en Tenerife y miembro de la Junta Directva del Colegio de Médicos en Santa Cruz de Tenerife no miente en absoluto, sino que no está bien informado en este tema (lo cual, sinceramente, no deja de ser también un tanto preocupante). Vamos a intentar, humildemente, mejorar ese nivel de información: Los estudios de bioequivalencia permiten una variabilidad límite de +/- 20% porque es la que asegura que la eficacia y seguridad del fármaco son las mismas del original. No varía la cantidad de principio activo en absoluto, como interesadamente ha querido hacer creer la industria farmacéutica durante años, parece que todavía con éxito. De hecho, cuando un  medicamento de marca desarrolla una nueva presentación (por ejemplo, de comprimidos a solución o a bucodispersable o a supositorio o a lo que sea...), no se llevan a cabo estudios de efectividad y seguridad repitiendo los originales, sino estudios de bioequivalencia, iguales a los de los genéricos, para que se compruebe su bioequivalencia (con la misma variación permitida de bioequivalencia del +/- 20% que asegura que eficacia y seguridad son idénticas). De todas maneras, como nosotros no tenemos especial autoridad, ni somos portavoces de nadie ni pertenecemos a junta directiva alguna, vamos a permitirnos dejar constancia de gente que explica esto mucho mejor. Verán que no son políticos desesperados por ahorrar como sea, sino profesionales sanitarios deseosos de llevar a cabo una practica clínica basada en lo mejor para el paciente sin despilfarro de recursos:

• Boletín de uso racional del medicamento del Servicio Cántabro de la Salud: "En la práctica clínica los genéricos son intercambiables con las especialidades de referencia, no existiendo problemas por su sustitución". La autoría es de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria.

• Nota informativa farmacoterapéutica del Servicio Canario de Salud: "La calidad de los medicamentos genéricos no es cuestionable, ya que se someten a la misma normativa y controles de calidad de los principios activos y del proceso de fabricación que los medicamentos de referencia".

• Publicación del Servicio de Farmacia del Hospital 12 de Octubre de Madrid: "en la práctica clínica, los genéricos son plenamente intercambiables con los medicamentos de marca".

• Boletín terapéutico extremeño, de la Oficina de evaluación de medicamentos del Servicio Extremeño de Salud: "En los ensayos aleatorizados con grupo control (ECA) y metaanálisis de ECA no se encuentran diferencias estadísticamente significativas en resultados clínicos entre los medicamentos de marca y sus genéricos".

• Para acabar con las referencias al asunto de la confianza o no en los medicamentos genéricos, vamos a reproducir textualmente unas palabras que suscribimos plenamente, Luego les decimos quién es el autor, ya verán qué risa: "La libertad de prescripción se basa en la capacidad del médico de prescribir una determinada sustancia o su equivalente terapéutico, no en si debe tener un nombre comercial u otro. [...] La libertad de prescripción implica también tener en cuenta los aspectos económicos de las decisiones médicas. El médico no puede olvidar que los recursos con que se pagan las prescripciones pertenecen a toda la sociedad. Está por ello particularmente obligado a prescribir con racionalidad y buen sentido económico. Es deontológicamente inaceptable la prescripción de fármacos de precio más elevado cuando su eficacia sea idéntica a la de otros de costo inferior". Este texto pertenece a un documento de la Organización Médica Colegial, a cuya Junta Directiva en Santa Cruz de Tenerife al parecer pertenece el Sr. Cabrera.

• Creemos más que demostrada la equivalencia entre genéricos y marcas, a la hora de que se generalice la prescripción por principio activo sin miedo alguno para la población. Porque aquí está lo que nos parece más grave de todo el artículo de El Día: con semejantes declaraciones y afirmaciones la gente, lógicamente, se va a asustar y va a pensar que su salud peligra por una política injustificada de ahorro, porque es lo que dice el artículo casi textualmente, basado en la opinión de profesionales con títulos importantes. Y, por si no lo saben, el efecto nocebo implica que cuando alguien cree que un remedio va a funcionar peor, lo más probable es que le funcione peor. Por ello, nos parecen de máxima gravedad esas aseveraciones falsas en un medio de comunicación de masas como es el periódico El Día, con bastante más audiencia que las correcciones que podemos intentar hacer en un humilde blog como el nuestro. El daño, y creemos que grave, ya está hecho.

• Por acabar con este punto, sólo un último comentario. No dudamos en ningún momento de la honestidad del Dr. Cabrera, por lo que pensamos que sus declaraciones (tan contrarias a toda la evidencia que hemos desgranado en los párrafos previos), obedecen sin duda a equivocación y no a otra cosa. De todas maneras, ya hace tiempo que las distintas asociaciones médicas y editoriales de revistas internacionales de prestigio insisten en la necesidad de que cualquier médico, al participar en un estudio o defender determinados argumentos, revele de forma transparente sus posibles conflictos de interés con la industria farmacéutica, tan interesada económicamente en todo esto. Porque tener conflictos de interés con dichas empresas en absoluto presupone que uno mienta o se equivoque, pero los sesgos son tan frecuentes y a veces tan inconscientes... Para dar ejemplo, nosotros revelamos nuestros conflictos de interés con empresas farmacéuticas o de tecnologías sanitarias en el último año:

• Obsequios menores de papelería: Ninguno.

• Obsequios de tipo tecnológico o informático: Ninguno.

• Material bibliográfico en forma de revistas o libros: Ninguno.

• Comidas o cenas de trabajo: Ninguna.

• Financiación para actividades formativas (cursos, congresos): Ninguno.

• Otros: Ninguno.

Pensamos que sería bueno que los demás profesionales que opinan acerca de este tema (y otros relacionados) y por supuesto no sólo el Dr. Cabrera, revelaran también sus posibles conflictos de interés.

En fin, qué quieren que digamos, estamos un poco hartos y más que indignados ante episodios como éste. A veces parece que uno se da cabezazos contra un muro, pero hacemos lo que creemos correcto. Y nos da igual no poder ir de viaje pagado al extranjero o tener que pagarnos los Tratados de Psiquiatría que queramos tener. Pero entre tanta (desinformada) opinión, vamos a terminar con una cuestión que no puede estar de ninguna manera sujeta a opinión. Vamos a hablar de leyes. Ya lo hemos hecho alguna vez, pero es que el tema nos gusta y creemos tener alguna novedad al respecto.

La Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, es la actualmente vigente en esta cuestión. Vamos al apartado de infracciones (artículo 101), concretamente a las graves (b, 29): "Aceptar, los profesionales sanitarios, con motivo de la prescripción, dispensación y administración de medicamentos y/o productos sanitarios con cargo al Sistema Nacional de Salud, o sus parientes y personas de su convivencia, cualquier tipo de incentivo, bonificaciones, descuentos prohibidos, primas u obsequios efectuados por quien tenga intereses directos o indirectos en la producción, fabricación y comercialización de medicamentos y productos sanitarios".

Esto es una ley de ámbito nacional y, como tal, de obligado cumplimiento. Además tiene esa cosa tan chunga de las leyes, que es que alegar desconocimiento de la misma no exime de tener que cumplirla y exponerse a las sanciones pertinentes si no se hace. Luego hablaremos de dichas sanciones, ya verán qué miedo. Pero antes, diremos que nos llama la atención que el código deontológico actualmente en vigor de Farmaindustria permite "obsequios de poco valor y relacionados con la práctica de la medicina y la farmacia", "se considerará que el obsequio es de poco valor cuando su precio de mercado no supere los diez euros". Evidentemente, obsequios de precio inferior a diez euros pueden considerarse insignificantes, pero se nos ocurren dos reflexiones: la primera, que o mucho nos equivocamos o esto del límite de los diez euros no se cumple muy frecuentemente; y la segunda, que nos parece muy atrevido por parte de Farmaindustria introducir en su código deontológico correcciones a una ley. Sin entrar en la pertinencia de si debería estar prohibido cualquier obsequio o sólo los de valor superior a diez euros, ¿quién es Farmaindustria como organismo privado para atreverse a contradecir lo que dice una ley aprobada democráticamente por el Parlamento como depositario de la soberanía nacional? Desde luego, a veces no sabría uno quién se cree con derecho de dar órdenes a quién.

Bueno, y como ya va siendo hora de acabar, vamos a un último punto importante. Siempre hemos creído que las leyes o las normas de cualquier tipo exigen un mecanismo disciplinario de sanción si no se respetan. De nada sirve una ley que marca una prohibición si su incumplimiento no se acompaña de un castigo. Si se puede incumplir por un beneficio y no hay sanción, lo más probable es que mucha gente (no toda, por otra parte), la incumpla. Veamos, pues, las sanciones por la falta grave que recoge el artículo 101; b); 29, de la ley del medicamento de 2006, que reseñamos antes:

El artículo 102 es el que habla de las sanciones, y dice: "Las infracciones en materia de medicamentos serán sancionadas con multa, de conformidad con lo establecido en el artículo 101 aplicando una graduación de mínimo, medio y máximo a cada nivel de infracción, en función de la negligencia e intencionalidad del sujeto infractor [...]":

• Grado mínimo: de 30.001 a 60.000 euros.

• Grado medio: de 60.001 a 78.000 euros.

• Grado máximo: de 78.001 a 90.000 euros.

No dirán que no acojona un poco. Pero como no es nuestra intención andar sembrando el pánico, terminaremos con buenas noticias: estas faltas prescriben y queda uno libre de cualquier sanción. Como dice el artículo 104 de la ley, las infracciones graves (como de la que estamos hablando en relación a la aceptación de incentivos u obsequios), así como las correspondientes sanciones, prescriben a los dos años de cometidas. Así que, al que le interese, si uno no vuelve a aceptar nada ilegal (porque lo que contradice la ley es, por definición, ilegal), en dos años a partir de la última falta, queda libre de cualquier sanción.

Y además qué tranquilidad de conciencia, oigan.

De vuelta a la trinchera (a la nuestra)

Después de las vacaciones, volvemos por donde solíamos. Aunque con retraso, queremos hacernos eco de la entrada de agosto del proyecto atención primaria 12 meses doce causas, en la que hemos (humildemente) colaborado. Adjuntamos el texto completo de la misma, pero recomendamos seguir el enlace a la publicación original, donde se puede ver, además de una viñeta genial de El Roto, una presentación de Javier Padilla y June Udaondo sobre el tema. También creemos muy recomendable el debate que se pudo leer en los comentarios posteriores. No pudimos participar en el mismo por falta de conexión, pero suscribimos las opiniones del (siempre grande) Javier Padilla.

Tampoco queremos pasar por alto la (esperada) noticia de que la plataforma No Gracias vuelve con renovadas fuerzas, como se puede ver en su nueva página web, de visita obligada:

http://www.nogracias.eu/

Y, sin más preámbulo, el texto prometido:

Agosto: relaciones con la Industria Farmacéutica; ¿se puede estar en la trinchera sin llenarse de barro hasta las rodillas?

La interacción entre la industria farmacéutica y los diferentes profesionales que forman el sistema sanitario (desde gestores hasta médicos y enfermeras -incluyendo estudiantes-) es algo que se ha instaurado en nuestra vida diaria con completa normalidad. En el caso que a nosotros nos atañe (el de los médicos), éstos han pasado a considerar a la industria farmacéutica no sólo como una investigadora y fabricante de medicamentos, sino incluso como un agente de formación sobre práctica clínica (no sólo medicamentos), girando esta relación entre los médicos y la industria en torno a un acto concreto: la visita médica. A pesar de que por ley el médico no está obligado a recibir a los representantes farmacéuticos, la amplia mayoría de éstos lo hace, ignorando, en gran medida, la influencia que esto tiene sobre su prescripción (aunque sí que reconozcan esta influencia en sus compañeros)(1).

En nuestra opinión, la relación entre la industria farmacéutica y los profesionales sanitarios tiene que estar regulada para poder responder con independencia (tanto clínica como formativa) a los intereses que rigen la acción de la industria, pudiendo ser estos intereses -económicos- muy dañinos para los pacientes, el sistema sanitario, nuestra práctica clínica y el desarrollo de la ciencia.

Los médicos que defienden la independencia del médico en sus relaciones con la industria no lo hacen motivados por un fundamentalismo ideológico, sino por el deseo de lograr una mejora en la calidad de la asistencia clínica y de la formación teórica, movidos por los resultados de los estudios que muestran que la influencia de la publicidad en la prescripción de los médicos es de mayor magnitud que la de los artículos científicos publicados en revistas médicas. (2)

Desde un punto de vista meramente operativo, la visita de los representantes a los médicos plantea tres problemas:

1. Supone una merma en el tiempo que podría dedicarse a actividades de formación, investigación o docencia.
2. El médico se hace eco de información sesgada (ocultación de estudios con resultados negativos, confección de escalas modificadas -y no veraces-, folletos publicitarios con afirmaciones erróneas -o fraudulentas-), promoviendo en los médicos una actitud pasiva frente a la búsqueda de información científica.
3. La recepción de regalos por parte del médico puede suponer, según de qué se trate, una práctica en los límites de la legalidad según la Ley del Medicamento (a pesar de que Farmaindustria haya confeccionado un código autorregulador de buena conducta que en ocasiones no se ve cumplido).

La industria farmacéutica no es buena ni mala per se; es un motor del sistema sanitario y un eje imprescindible en lo que ha sido la mejora de la salud de la población en los últimos 50 años (aunque de menor impacto que el saneamiento de los espacios públicos o la generalización del acceso al agua potable, por ejemplo); por ello es esa vertiente investigadora la que debe ser potenciada (en la actualidad la inversión de las big-pharma en I+D es de un 15% frente al 40% dedicado a marketing), intentando evitar, regular y mantenerse independientes de las estrategias de ventas que puedan llevar a cabo para maximizar sus beneficios, tales como: (3)

1. Promoción de enfermedades (disease mongering): mediante la medicalización de estados no patológicos (timidez, calvicie, menopausia) o tratando de bajar los umbrales diagnósticos y terapéuticos (por ejemplo, los objetivos de cifras tensionales o las cifras deseables de HbA1c en los pacientes diabéticos).
2. Comercialización de fármacos “me too”: la generación de medicamentos que no suponen para la práctica  ningún aporte significativo -y cuya investigación cuesta a la industria farmacéutica un 30% menos que si se tratara de una molécula innovadora- es una de las estrategias de la industria farmacéutica para maximizar beneficios y eludir los vencimientos de las patentes.
3. Dinamización de la adopción de innovaciones farmacológicas: mediante cursos de formación, contratación de líderes de opinión, impregnación de las guías de práctica clínica, financiación de  sociedades científicas y sociedades de pacientes…

Hoy en día, con el acceso a internet presente en la mayoría de nuestros domicilios y teléfonos móviles (aunque aún no en todas nuestras consultas), aludir a la necesidad de acceder a la formación que proporciona la industria farmacéutica para perpetuar la actual relación con la misma parece un argumento ciertamente pobre y superficial; multitud de iniciativas institucionales (CKS, NICE, Boletines de Información Terapéutica) y no institucionales (listas de correo electrónico, blogosfera sanitaria, seminarios independientes) han surgido ofreciendo a los profesionales sanitarios fuentes de información veraz, contrastable e independiente de intereses económicos.

Pero no sólo los médicos son objeto de relaciones con la industria farmacéutica que deberían ser reguladas; desde estudiantes hasta gestores de centros sanitarios y consejeros/ministros de sanidad mantienen relaciones que ponen en entredicho su independencia a la hora de la toma de decisiones. En el caso de los estudiantes, los estudios publicados muestran que un elevado porcentaje de los mismos han tenido algún contacto promocional con la industria farmacéutica, mostrándose más conscientes de la influencia que esto puede tener sobre su futura prescripción que los médicos ya licenciados; en el año 2006 JAMA (4) publicó un artículo en el que se realizaban algunas recomendaciones sobre las relaciones que las universidades debían tener con la industria farmacéutica en lo relativo a la formación de pregrado (aplicable tanto a estudiantes como a profesorado); en dicho artículo se decía lo siguiente:

“More stringent regulation is necessary, including the elimination or modification of common practices related to small gifts, pharmaceutical samples, continuing medical education, funds for physician travel, speakers bureaus, ghostwriting, and consulting and research contracts”

[“Es necesaria una regulación más estricta que incluya la modificación o eliminación de prácticas habituales relacionadas con pequeños obsequios, muestras de productos farmacéuticos, formación médica continuada, subvención de viajes, agendas de conferenciantes, publicación de artículos con firma fantasma, contratos de consultoría e investigación”]

La formación universitaria debe caracterizarse por la formación de un espíritu crítico que se aleje de los intereses empresariales y capacite a los futuros médicos para generar un entorno formativo con capacidad de crítica (incluyendo comprensión de información científica, uso racional del medicamento, habilidades comunicativas -in situ y en red-,…) que se pueda perpetuar durante sus años de ejercicio profesional, sin verse directa o indirectamente condicionados por aquellos agentes que puedan tener, en ocasiones, intereses muy diferentes a los de los estudiantes, médicos y/o pacientes.

En resumen, es necesario que la transparencia permeabilice nuestras relaciones con la industria farmacéutica; hay que transformar los espacios actualmente reservados a la “visita médica”  en tiempo para dedicar a la formación, docencia e investigación, fomentando, por encima de todo, una actitud crítica e independiente en nuestro trabajo diario. Cambiar la práctica clínica es una tarea difícil, y mejorar los hábitos de prescripción, un reto; pero aprender a hacer las cosas bien desde el principio, es algo que debería estar en nuestras manos.

En ocasiones la mejor forma de generar sinergias (palabra de moda) es dedicarse a lo que uno mejor sabe hacer: la industria farmacéutica a diseñar, fabricar y comercializar fármacos innovadores frente a los mayores problemas de salud de la población; los médicos a tratar de mejorar la salud de su población mediante una buena práctica clínica empática basada en una formación crítica e independiente.