Reseña de "Crónica de una sociedad intoxicada" de Joan-Ramon Laporte (Revista de la AEN)

Recientemente escribimos una reseña sobre el estupendo libro "Crónica de una sociedad intoxicada", de Joan-Ramon Laporte, que se ha publicado en el último número de la Revista de la AEN. La reproducimos a continuación:

 “De por qué prescribimos y tomamos cada vez más medicamentos innecesarios, caros y peligrosos”

Aunque ya Antonio Machado dejó dicho que la verdad es la verdad, ya la diga Agamenón o su porquero, lo cierto es que, cuando la verdad no es evidente (o hay intereses en que no lo sea) un punto importante a tener en cuenta es quién enuncia dicha verdad. En esta reseña nos vamos a ocupar del libro “Crónica de una sociedad intoxicada” de Joan-Ramon Laporte. Y responderemos nuestra duda inicial diciendo que el Dr.Laporte fue catedrático de Terapéutica y Farmacología clínica en la Universidad Autónoma de Barcelona y jefe del servicio de farmacología clínica del Hospital Vall d`Hebron de Barcelona. Estos cargos no aseguran que su discurso deba ser creído sin más, pero sí demuestran que no estamos ante un aficionado a las teorías de la conspiración ni ante un pseudodivulgador del montón. Otro detalle de suma importancia para conocer la figura del autor de este libro, antes de entrar a valorar el mismo, es su absoluta ausencia de conflictos de interés respecto a la influencia de la industria  farmacéutica. Influencia que, por desgracia, es casi omnipresente en nuestro sistema sanitario (y que afecta a muchísimos profesionales sanitarios, incluidos no pocos catedráticos, a diferencia del Dr. Laporte).

Entrando en materia, esta obra dibuja un recorrido magistral desde los inicios de la moderna farmacoterapia hasta los peores efectos del desarrollo de la misma. Cuenta cómo, de forma progresiva, el descubrimiento y comercialización de nuevos fármacos ha ido teniendo cada vez menos de ciencia al servicio de la humanidad y más de negocio al servicio de los accionistas. Se describe la idea básica del fármaco como “bala mágica”, es decir, como aquella molécula que incide directamente en el receptor deseado para provocar una acción que cura el trastorno de que se trate; idea que, aunque ampliamente extendida, está totalmente fuera de la realidad: la inmensa mayoría de los fármacos que usamos actúan en multitud de receptores, provocando cascadas de efectos, gran parte de los cuales son desconocidos aún en el momento de la comercialización y que no dejan de ser potencialmente peligrosos.

Los fármacos son desarrollados casi en su totalidad por empresas privadas con ánimo de lucro, aunque con una amplia base de trabajo previo básico en organismos públicos tales como universidades o con estudios posteriores en los que colaboran sistemas sanitarios públicos. Sin embargo, es flagrante la dejadez de funciones de las administraciones sanitarias, que dejan que sean las propias empresas fabricantes las que elaboren los estudios encargados de probar la eficacia y seguridad de los fármacos. Estudios que luego serán valorados por organismos reguladores públicos, pero financiados en gran parte por dichas  empresas farmacéuticas, que en no pocas ocasiones contratan con suculentos salarios a antiguos responsables de estos organismos reguladores, tales como la Agencia Europea del Medicamento o la FDA americana.

El libro señala también casos flagrantes de manipulación de resultados de estudios científicos, para conseguir que las conclusiones transmitan el mensaje que interesa a la empresa que financia el estudio, ya sea por modificación a posteriori del protocolo del estudio, por el uso y abuso de variables subrogadas sin clara repercusión clínica o, por poner solo algunos ejemplos, mediante ocultación de datos poco favorables al resultado deseado, y muchas veces con la colaboración de profesionales de supuesto prestigio que prestan su nombre como autores de artículos científicos que no son sino propaganda.

Laporte señala lo absurdo de este sistema, en el que el proveedor es el encargado de llevar a cabo las pruebas del producto que ha de evaluarse, con condenas económicas por ocultación de datos de efectos secundarios potencialmente graves, sin que tales multas hayan supuesto cifras de importancia en las cuentas de resultados de estas empresas y sin que ningún directivo de las empresas que conscientemente ocultaron datos que provocaron la muerte y enfermedad de personas haya dado con sus huesos en la cárcel. Laporte hace referencia al caso famoso de la rosiglitazona (1,2), antidiabético comercializado por GSK, empresa que tuvo que pagar 3.000 millones de dólares, reconociendo “haber retenido información sobre efectos adversos de rosiglitazona y haber difundido informaciones no comprobadas sobre su eficacia terapéutica”. El fármaco se retiró en 2010 y un funcionario de la FDA estimó que debía haber causado entre 40.000 y 200.000 casos de infarto de miocardio o ictus desde 1999. Otro ejemplo en esta línea que relata Laporte, para entender la gravedad de las prácticas de estas empresas y la ausencia de consecuencias reales para ellas, es el del fármaco rofecoxib, de Merck, un analgésico que acabó retirado del mercado en 2004 (3). Investigaciones demostraron que la empresa conocía desde hacía años el riesgo de infarto de miocardio y que había intimidado y perseguido judicialmente a los científicos que habían puesto en duda la seguridad del fármaco. Según los cálculos de un evaluador de la FDA, el rofecoxib provocó entre 1999 y 2004 entre 88.000 y 140.000 casos de infarto de miocardio, casi la mitad con resultado de muerte, solo en EEUU. Estudios posteriores demostraron que también habría causado un número ligeramente inferior de casos de ictus, insuficiencia renal y arritmias cardíacas graves.

Se trata de dos ejemplos gravísimos que ponen de manifiesto toda una forma de funcionar: empresas privadas fabrican sus productos, que son evaluados por ellas mismas y con resultados muchas veces cuestionables que son revisados por agencias reguladoras cuya financiación depende de esas empresas y cuyos altos cargos son tentados con frecuencia con grandes salarios por parte de dichas empresas, en una política lamentable de puertas giratorias.

Otro tema en el que se detiene Laporte, de especial interés para profesionales y usuarios de la salud mental, es la más que cuestionable eficacia de los fármacos antidepresivos, señalando también cómo diversos estudios fueron manipulados por las empresas farmacéuticas que los financiaban para ocultar datos de efectos secundarios potencialmente graves, como el suicidio (4,5). Se ha demostrado el fraude cometido en la redacción de varios artículos científicos sobre antidepresivos y su supuesta seguridad y eficacia, pero las revistas médicas no han retirado estos estudios y siguen estando disponibles en la red en la actualidad. Lamentable complicidad más fácil de entender cuando se sabe que dichas revistas son también financiadas en gran parte por la industria farmacéutica. Se defiende habitualmente como vía a seguir la medicina basada en pruebas, pero dichas pruebas son sistemáticamente manipuladas, llegando a los prescriptores conclusiones parciales y sesgadas.

Se detiene Laporte en varios casos concretos de fármacos que se han demostrado no solo ineficaces en las indicaciones para las que han sido promocionados, sino muchas veces peligrosos, como el caso paradigmático del fentanilo y toda la epidemia de opioides que afecta EEUU y amenaza con llegar hasta nosotros. También el uso y abuso de fármacos para el dolor de espalda, con muy escasos resultados, o el sinsentido de tratar el supuesto exceso de colesterol, cuyo umbral va disminuyendo hasta conseguir crear más y más supuestos pacientes que no se beneficiarán en absoluto de tal tratamiento.

Laporte señala la exagerada cantidad de fármacos que consumimos, cada vez en mayores cantidades, dosis y polifarmacia. Ello lleva muchas veces a cascadas terapéuticas, donde se añade un fármaco para combatir efectos secundarios causados por el anterior, acabando con pautas de cinco o más fármacos, lo que dispara el riesgo de efectos secundarios o interacciones muchas veces desconocidas.

Toda esta situación no deja de ser como es por una serie de decisiones políticas, que posibilitan que sea la propia industria la que realiza los estudios sobre la eficacia y riesgos de sus fármacos, que marca una duración de las patentes desproporcionada, que deja vía libre a la captura de los reguladores o a la promoción de sus productos mediante sobornos apenas disimulados a médicos prescriptores, autoridades académicas o asociaciones profesionales o de pacientes. Haremos aquí un inciso, dado que esta reseña se publica en la Revista de la AEN, para señalar que nuestra asociación es ya desde hace años independiente de la industria farmacéutica, lo cual, aunque nos obliga a ser austeros en el buen sentido de la palabra, nos convierte en un agente más fiable a la hora de informar y opinar sobre todos estos temas. No está de más enorgullecerse de ello y, a la vez, lamentar que no haya más asociaciones profesionales que opten por el mismo camino.

También es importante quitarnos la venda de los ojos y, más allá de comentarios simplones sobre “qué haríamos si la industria no investigara” (cuando gran parte de la investigación básica en que se basan los fármacos patentados viene de organismos públicos como universidades, etc.), debemos ser conscientes de lo que este negocio (porque no hay otra manera mejor de llamarlo) supone en términos de vida y muerte. Lejos quedaron los tiempos en que científicos se negaban a patentar medicamentos o vacunas, queriendo que toda la humanidad se pudiera beneficiar de sus descubrimientos. Por poner un ejemplo claro, hoy en día hay empresas con niveles obscenos de beneficios que poseen (porque los estados lo permiten con sus legislaciones, no lo olvidemos) las patentes de fármacos antirretrovirales indispensables para mantener con vida y salud a millones de personas afectas de infección por VIH. Estas empresas y sus directivos eligen mantener precios elevados, muy por encima de su coste de producción, a pesar de que ello impide a poblaciones de países en vías de desarrollo el acceso a estos fármacos. Y cuando dichos países deciden saltarse las patentes y fabricar genéricos de estas moléculas, estas empresas lo denuncian para evitarlo, sabiendo que condenan a muerte a cientos de miles de personas. Lo que ocurre es que, por alguna razón que se nos escapa, a esto no lo llamamos terrorismo.

Tampoco debemos olvidar que el hecho de que la situación actual obedezca a una serie de decisiones políticas implica que puede ser modificada. Como nos enseñó uno de nuestros maestros hace ya años, es vital entender la diferencia entre una rata en un laberinto, que tiene un problema, y una mosca en una botella cerrada, que sufre una desgracia. Es decir, todo el entramado que tan acertadamente describe Laporte es el resultado de una serie de decisiones políticas que, como tales, pueden ser modificadas. No pretendemos decir con esto que tal cambio sea sencillo, que para nada lo es, pero no es imposible. Si algo nos enseñó la pandemia de Covid-19, y no fue enseñanza pequeña, es que para bien o para mal el poder del Estado, cuando quiere, es capaz de pasar por encima de legislaciones, ciudadanos y empresas. Imagínense todo ese poder enfocado en mejorar las cosas: en una industria farmacéutica pública sin ánimo de lucro, en estudios científicos honestos que permitieran conocer de verdad eficacias y riesgos, en llegar a usar solo los fármacos necesarios y por el tiempo necesario, y con precios asequibles para llegar donde hicieran falta. En fin, somos conscientes de que este escenario es muy poco probable, pero para aventurar cualquier posible solución es básico conocer bien el problema planteado y, para ello, una obra como “Crónica de una sociedad intoxicada” del Dr. Laporte se convierte en un elemento clave de conocimiento de la situación.

No queremos terminar sin señalar también la valentía que traslucen todas y cada una de las páginas de este libro, escritas además con una claridad que las hace completamente asequibles a cualquier persona interesada en conocer más sobre un asunto de tanta importancia. La palabra es valentía, porque cuando alguien desvela hechos tan graves y con tal abundancia de datos y pruebas, sabe que se expone a críticas de no pocos actores interesados en que nada de esto cambie para mantener sus beneficios y su estatus profesional. Está claro que al Dr. Laporte no le faltan ni el conocimiento ni el valor para hacérnoslo llegar. No olvidemos que una sociedad bien informada es una sociedad que, al menos, podrá intentar sanar los males que sufre.

Bibliografía:

1. Tanne, J.H. GSK hid heart risks of diabetes drug, claims committee. BMJ 2010; 340; 444-45.

2. Rosen, C.F. Revisiting the rosiglitazone story - Lessons learned. N Engl J Med 2010; 363: 803-06.

3. Prozzi, G.R. El retiro del rofecoxib: una historia para reflexionar. Rev Arg Anest 2004; 62, 5: 327-328.

4. Aursnes, I, Tvete, I.F., Gaasemyr, J, Natvig, B. Suicide attempts in clinical trials with paroxetine randomised against placebo. BMC Med 2005; 3:14.

5. Healy, D. The antidepressant tale: figures signifying nothing? Adv Psychiatr Treatment 2006; 12:320-28.

El elefante en la habitación

En fechas recientes, fuimos invitados a dar unas ponencias en la jornada "La salud mental del siglo XXI para el cambio: retos y oportunidades", organizada por el sindicato CCOO en Santa Cruz de Tenerife. Vamos a compartir una de ellas, titulada "El elefante en la habitación", con el texto de la charla y el vídeo de la misma, que siempre es más ameno.

Esperamos que les resulte interesante (y preocupante, sin duda).

Buenas tardes a todas. Lo primero, agradecer a José Luis Morales la oportunidad que me ha brindado de estar esta tarde con ustedes en representación de la AEN, la Asociación Española de Neuropsiquiatría, que a pesar de su anacrónico nombre, con el que cumplimos 100 años este mismo 2024, es la asociación de profesionales de salud mental multiprofesional más importante de este país por número de socios. Yo vengo a compartir con ustedes la posición de mi asociación, y la mía propia, en uno de los retos principales que tiene planteada la salud mental hoy en día. 

Esta charla mía debe durar unos 15 minutos, según me han dicho, para dejar espacio al muy necesario debate posterior. Como verán, yo ya tengo una edad y empiezo a ser también un poco anacrónico, pero reconozco que no me siento cómodo con esta última moda de charlitas en 5 minutos en forma de “píldoras”, como las llaman. Yo vengo de una cultura de clases magistrales (preferentemente con citas de Foucault), sin el acompañamiento audiovisual tan usado hoy en día, que creo que muchas veces no hace sino distraer a la audiencia, y considero imposible exponer un tema complejo en menos de una hora u hora y media. No me será posible entonces hablar acerca de aspectos clave para entender la problemática actual de la atención a la salud mental en este país, como la exagerada psiquiatrización y psicologización de malestares vitales o sociales que deberían abordarse desde el ámbito político y no desde el clínico, o recordar las endebles bases teóricas que sostienen el edificio psiquiátrico con su buena parte de coerción y paternalismo acompañante, o comentar problemáticas laborales con indudable repercusión en la atención a nuestros pacientes, como el ya mencionado en estas jornadas imprescindible reconocimiento de la especialidad de enfermería de salud mental, incomprensiblemente postergado por nuestras administraciones públicas desde hace ya 25 años.

Sin embargo, hay un tema de la mayor importancia que es sumamente concreto y que se puede exponer en 15 minutos o incluso en menos. Es un tema imprescindible tanto para la AEN como para nosotros, y me refiero a mi compañera Amaia Vispe y yo mismo, ya que este pequeño trabajo ha sido preparado, como todos, con ella. Es el elefante en la habitación a que aludo en el título, buscando su atención en estas horas tempranas de la tarde, cuando el cansancio ya hace mella. Es un tema totalmente pertinente ante un auditorio formado por profesionales sanitarios, asociaciones y administraciones públicas. Es la relación entre la industria farmacéutica y el mundo profesional de la salud mental.

La AEN es una asociación que ya desde hace casi diez años se define como independiente de la industria farmacéutica, en el sentido de no aceptar pagos, donaciones o colaboraciones de ningún tipo en la idea de que tales cosas no buscan sino influir a la hora de posicionar determinados productos en el mercado farmacéutico que paga nuestro sistema público de salud (no nos olvidemos: con el dinero de todos) y nuestros pacientes. Yo mismo, como psiquiatra, hace ya quince años que tampoco acepto ningún obsequio, cena, actividad supuestamente formativa o divertidos viajes al extranjero para ir de congresito, en la creencia de que cuando antes lo hacía, por supuesto que influía en mi prescripción. Igual va a resultar que yo era el único que me dejaba influir y todos mis compañeros reciben y aceptan tales obsequios, viajes y comidas sin que les afecte lo más mínimo pero, aunque ustedes crean eso, tengan claro que el simpático visitador comercial que les agasaja y les ríe los chistes está convencido de que sí que les está influyendo.

Este tema es, a la vez, tremendamente simple y tremendamente complejo. Por un lado, es muy simple porque es una dinámica empresarial obvia para cualquiera que tenga ojos en la cara (sobre todo para quien vea la interacción desde fuera, sin recibir nada, es sabido que es muy difícil que alguien se dé cuenta de algo cuando sus prebendas y beneficios dependen de que no se dé cuenta). Las empresas farmacéuticas hacen una labor de lobby en busca de maximizar sus beneficios y, en ese camino, como ahora desarrollaremos un poco, marcan con su influencia el desarrollo teórico de la psiquiatría actual en sus clasificaciones de trastornos y formas de abordaje de los mismos, casi monopolizan la investigación científica con resultados publicados que normalmente (oh, sorpresa) favorecen a los fármacos de la empresa que paga (y a veces incluso redacta) el artículo en cuestión, y ejercen una labor de marketing sobre el profesional de a pie, sobre todo psiquiatras, así como financiando de formas que nunca son desinteresadas asociaciones de pacientes o de profesionales (a la AEN ya no, por suerte).

El tema, como digo, es simple: un grupo de empresas destinan gran parte de su presupuesto a colocar sus productos en un mercado en busca del mayor beneficio económico posible. La solución también es simple: que las administraciones sanitarias, algunos de cuyos representantes han estado presentes en estas jornadas (no sé si dada la hora aún contamos con ellos), y los propios profesionales, corten cualquier lazo de influencia con la industria en busca de una independencia imprescindible para el uso racional de los fármacos que prescribimos a las personas que atendemos. Pero, a la vez, es este un asunto de la mayor complejidad, dados los tremendos conflictos de interés que genera, por supuesto no solo en el profesional de a pie, y que provocan que la ética, el ahorro bien entendido y a veces hasta la legalidad vigente, queden dejados de lado.

Desarrollaremos un poco el tema de cómo se manifiesta esta influencia de la industria farmacéutica en el campo de la psiquiatría y la salud mental en general (aunque, por supuesto, ocurre igual o parecido en otras áreas de la medicina).

En primer lugar, las empresas farmacéuticas condicionan las mismas clasificaciones de los trastornos mentales que usamos los profesionales. Se ha publicado cómo muchos de los autores del DSM-IV y del DSM-5 habían recibido pagos por parte de distintos laboratorios farmacéuticos por miles y miles de dólares. Todo ello legal, sin duda pero, ¿de verdad debemos asumir que eso no condicionó su toma de decisiones a la hora de bajar los umbrales diagnósticos de muchas categorías y crear otras nuevas? ¿no tuvo nada que ver en que muchas más personas sean susceptibles de ser diagnosticadas de un trastorno mental y recibir un tratamiento psicofarmacológico a continuación? Estas clasificaciones son, tristemente, la base de la psiquiatría y la salud mental actuales, lejos de desarrollos teóricos más profundos que se llevaron a cabo en épocas anteriores, y marcan la visión de la disciplina que tienen los profesionales, desde los mismos momentos iniciales de su formación. La industria farmacéutica financia generosamente (pero no de forma altruista) a los principales portavoces de la psiquiatría mundial y estatal (que a veces parecen más vendedores que otra cosa), así como patrocina los congresos y revistas más importantes, marcando su agenda, apoyando unos puntos de vista y soslayando otros. Siempre en busca, no de conocimiento ni de utilidad, porque no son esos sus fines, sino de beneficios económicos.

En segundo lugar, la industria financia y en muchos casos lleva a cabo la mayoría de los estudios científicos sobre psicofármacos. Ello conlleva varios problemas graves: el primero y fundamental, pero no el único, un evidente sesgo de selección, por el cual la mayoría de estudios que arrojan resultados negativos para el fármaco evaluado directamente no son publicados; una redacción muchas veces interesada (por no decir tramposa) por la cual las conclusiones no dicen exactamente lo que los datos muestran; un diseño que sistemáticamente olvida la importancia del largo plazo, para fármacos que muchas veces se usarán de forma indefinida; el estudio de variables secundarias o análisis por subgrupos para demostrar eficacia como sea, aunque su relevancia sea solo estadística y no clínica; la negligencia en la búsqueda de efectos secundarios potencialmente graves, como el suicidio, incluyendo en algunos casos incluso la manipulación directa o el ocultamiento de datos, etc. Todo ello es posible, evidentemente, debido a una lamentable dejadez de funciones de las administraciones sanitarias, que se abren a financiar nuevos fármacos en base a estudios comparativos sobre placebo y no sobre comparadores activos y que dejan la investigación, y en parte la formación de los profesionales, en manos de empresas interesadas exclusivamente en su lucro, como es inevitable por otra parte en el sistema económico en que vivimos y sufrimos (por lo menos, mientras el nivel del mar nos lo permita).

En tercer lugar, está la influencia directa sobre profesionales o asociaciones. Esto marca el conflicto de interés fundamental en nuestra disciplina, y debemos tener claro que esta influencia no se corrige con transparencia. Declarar estos conflictos de interés no sirve para nada, no es sino reconocer el pecado sin el menor propósito de enmienda. ¿Se fiarían ustedes de un juez pagado por una empresa sobre la que tiene que juzgar solo porque sea transparente y lo declare? ¿Se fiarían de un concejal de urbanismo que les reconozca que cobra sistemáticamente de empresas constructoras pero que eso no le influye en absoluto a la hora de adjudicar una obra? Venga, que ya somos todos mayorcitos…

Esta influencia de la industria se deja sentir claramente en un aspecto clave como es la financiación de nuevos fármacos, como ha sido el caso reciente de la esketamina, que podemos considerar paradigmático de cómo trabaja la industria para posicionar su producto.

La esketamina es una molécula derivada de la ketamina, que ha sido aprobada (y posteriormente financiada con cargo al erario público) para la llamada “depresión resistente”. Primero, se popularizó el constructo más bien oscuro de “depresión resistente al tratamiento”, a través de distintos profesionales (probablemente en muchos casos tras recibir sus oportunos honorarios por consultoría) e incluso en medios de comunicación de masas para llegar bien a la opinión pública que, lógicamente, demandará el milagroso producto. A continuación, se llevan a cabo por parte de Janssen, el laboratorio fabricante, estudios de eficacia y seguridad, encontrando que la mejoría respecto a placebo es de 4 puntos en una escala de depresión que mide más de 60. Ligera relevancia estadística con muy dudosa relevancia clínica, como han denunciado distintos autores (estos sí, sin conflictos de interés). Y ese resultado, además, en estudios llevados a cabo por el laboratorio, imagínense. Finalmente, tras mucha presión y pese a una decisión inicial contraria, el ministerio decide aprobar la financiación del fármaco para esa indicación, a un coste de aproximadamente 18.000 euros por paciente y año a dosis máxima. Con un sencillo cálculo también aproximado, un médico le cuesta al sistema público de salud lo que tres pacientes con dosis máxima de esketamina al año, con una eficacia dudosa y preocupaciones presentes sobre su seguridad. 

No hay mejor ejemplo del coste de oportunidad de decidir una intervención u otra. Nos dicen que no hay dinero para sanidad (curiosamente, nunca se plantea que a lo mejor no hay dinero para aumentar el gasto militar, y eso que todo sale de los mismos bolsillos, que son los nuestros), pero el escaso dinero que sí hay para gasto sanitario se puede destinar a unas cosas o a otras, y esa decisión requeriría una absoluta ausencia de conflictos de interés.

En fin, que el tema por un lado es simple, porque se entiende a la perfección (si uno no tiene dichos conflictos de interés, porque si los tiene, parece volverse de comprensión más difícil) y simple sería la solución, y al alcance de profesionales y administración: prohibición de la interacción entre sanitarios y empleados de la industria farmacéutica (con la lógica excepción de quienes trabajaran en los laboratorios en investigación y desarrollo), implementación de un sistema de investigación y evaluación de fármacos público y transparente, que permitiera tomar decisiones racionales sobre aprobación y financiación de medicamentos, y creación de una industria farmacéutica pública (y no esa idea que ahora defiende la ministra de sanidad, que se dice de izquierdas, de abogar por la colaboración público-privada, que ya les digo yo que acabará significando que los gastos son públicos y los beneficios privados), una verdadera industria farmacéutica pública que funcionara bajo criterios de utilidad y no de lucro, y que permitiera también el desarrollo de fármacos poco rentables, que evitara desabastecimientos como los que sufrimos con los fármacos más baratos y que nos librara de la especulación brutal que se hace con la salud de la gente, como se ha visto en los precios abusivos e inalcanzables en muchos países para fármacos contra el VIH, por poner un ejemplo. ¿Somos conscientes de que hay empresas con obscenos niveles de beneficios que mantienen precios de antirretrovirales tan altos que eso aboca a la muerte a miles de personas en los países en vías de desarrollo? ¿Alguien se puede sentir cómodo siendo invitado a comer o cenar por estas empresas? Yo desde luego no me sentiría bien aceptando su dinero ni sus obsequios.

El tema es simple y la solución también. Lo complejo es que se quiera solucionar.

Este es el elefante en la habitación de la psiquiatría y la salud mental. Podemos seguir ignorándolo e intentando no hablar de él (excepto cuando nos dan la oportunidad, como hoy, y venimos nosotros a molestar con ello), pero el elefante no se marchará solo y, cuanto más tiempo esté, más cosas romperá y más daño hará a nuestro ya tan castigado sistema público de salud. 

Entrevista en Radio San Borondón sobre el libro "Postpsiquatría"

 

En fechas recientes, fuimos entrevistados en el programa de radio San Borondón, a propósito de la publicación de nuestro libro Postpsiquiatría, lo que dio lugar a algunas cuestiones y reflexiones que creemos interesantes. Las compartimos aquí (desde el minuto 1:52:50):

https://go.ivoox.com/rf/124873992

Brevísima historia de la AEN a las puertas del centenario

Las siglas “AEN-PSM” significan “Asociación Española de Neuropsiquiatría - Profesionales de Salud Mental”, que es el nombre completo de nuestra Asociación en la actualidad. Como lo ideal para contar una historia es empezar por el principio, por allí comenzaremos, resumiendo el magistral trabajo realizado por José Lázaro en un artículo ya clásico sobre la historia de la Asociación desde 1924 hasta 1999, disponible en abierto en la Revista de la AEN (vol. 20, nº 75, 2000).

Resumen del artículo: “Historia de la Asociación Española de Neuropsiquiatría” de José Lázaro

La Asociación Española de Neuropsiquiatría fue fundada en Barcelona el 29 y 30 de diciembre de 1924 y, como dice Lázaro, su historia refleja la propia historia de la psiquiatría española. Diferencia el autor tres períodos: de 1924 a 1936, de 1940 a 1977 y de 1977 a 1999, año en que escribe su artículo. Hoy en día podríamos sin duda hablar de un cuarto período desde 1999 hasta la actualidad, no exento de vicisitudes.

En el momento de la fundación de la AEN, se está produciendo un gran desarrollo de la psiquiatría en el país, que avanza hacia cierta madurez científica y a su establecimiento como especialidad médica. En estos años veinte del siglo pasado, aparecen dos instituciones que, a la vez, expresan la existencia de una floreciente disciplina psiquiátrica y contribuyen a darle forma: la Asociación Española de Neuropsiquiatría y la Liga Española de Higiene Mental (fundada sobre la base de la Asociación). La Asociación tenía como objetivo el intercambio de información entre los especialistas sobre cuestiones científicas y profesionales, mientras que la Liga tenía sus puertas abiertas a todos los interesados en la difusión de conocimientos y en la implantación de hábitos de conducta tendentes a la protección de la salud mental y a la prevención de la enfermedad.

Fue en el II Congreso Nacional de Medicina, celebrado en Sevilla en 1924, donde Emilio Mira y Belarmino Rodríguez Arias propusieron, en nombre de la Revista Médica de Barcelona, la creación de una asociación profesional de neuropsiquiatras que sirviese para el desarrollo de una Liga Española de Higiene Mental. Con este fin, Mira y Rodríguez Arias se pusieron en contacto con una amplia serie de neuropsiquiatras de distintas partes del país y convocaron una reunión para crear la asociación, que se celebró en Barcelona en diciembre de ese mismo año, coincidiendo con una conferencia que daba en la ciudad Emil Kraepelin. Este acto se convocó en el seno de la Sociedad de Psiquiatría y Neurología de Barcelona, presidida por Manuel Saforcada, que se convertiría en el primer presidente de la entonces llamada Asociación Española de Neuropsiquiatras. En este congreso fundacional afloraron ya tres temas centrales para los profesionales de la época: la organización profesional de la especialidad, la organización de la asistencia (con los métodos terapéuticos) y la organización de la enseñanza psiquiátrica. Estos eran los tres aspectos fundamentales necesarios para constituir una nueva especialidad médica. Las conclusiones oficiales de estas jornadas son indicativas de los objetivos que se marcaba la nueva asociación, centrados en los aspectos estructurantes de la nueva especialidad: nueva legislación y reforma de la asistencia a los enfermos mentales, profesionalización de los alienistas, enseñanza universitaria de la psiquiatría y adopción oficial de una clasificación de las enfermedades mentales moderna y científica. Como señala Lázaro, llama la atención que todas las conclusiones se refieran a cuestiones psiquiátricas y no neurológicas.

Desde 1924 hasta 1936 las actividades de la Asociación Española de Neuropsiquiatras se centraron en sus reuniones anuales, llegando a realizarse siete. Durante estos años fue aumentando el número de socios, desde los 64 fundadores hasta 214 en 1935. La primera reunión científica se celebró en 1926 en Barcelona y en ella se aceptó la oferta de Lafora de publicar las actas de la reunión en la revista Archivos de Neurobiología, que acabaría convirtiéndose en el órgano oficial de la Asociación hasta 1936. Fue también en esta primera reunión cuando Saforcada, Mira y Rodríguez Arias presentaron el proyecto de creación de la Liga Española de Higiene Mental. Entre 1926 y 1936 la Liga desarrolló una intensa actividad paralela a la de la Asociación pero diferenciada, celebrándose las reuniones anuales de forma simultánea pero independiente para ambas organizaciones, destacando en las de la Liga la preocupación por las cuestiones prácticas de organización asistencial y por la legislación. El presidente del primer Consejo Directivo de la Liga fue Santiago Ramón y Cajal (que fue también nombrado miembro de honor de la Asociación en 1927). La Liga publicó regularmente un Boletín de Higiene Mental, así como folletos divulgativos y charlas radiofónicas. Tuvo una gran influencia en el decreto sobre la asistencia psiquiátrica de 1931 y otras disposiciones legales y hay que decir que su número de actividades y la difusión de las mismas fueron mucho mayores que los de la propia Asociación.

En las distintas reuniones de la Asociación la dinámica habitual hasta 1931 era de reiteradas demandas reformistas por parte de unos profesionales cada vez más organizados, pero con escasa respuesta de las autoridades.

Lázaro considera que la segunda etapa de la historia de la AEN se inicia en abril de 1940, instaurada ya la dictadura, cuando los neuropsiquiatras españoles reciben una carta en la que se presenta la Sociedad Española de Neurología y Psiquiatría. Se consideraba liquidada la antigua Asociación, así como la Liga, y se inauguraba una nueva revista: Actas Españolas de Neurología y Psiquiatría, dirigida por López Ibor. Esta nueva sociedad, sin embargo, tendrá una existencia efímera, celebrando un único congreso en Barcelona en 1942. Presenta la actitud propia del momento histórico, afirmando la esencia de la cultura española y queriendo dejar en segundo plano “lo que ocurre en el extranjero”, intentando esbozar un proyecto psiquiátrico nacional.

Es discutible hasta qué punto este congreso forma parte de la historia de la AEN. La intención de los organizadores era hacer borrón y cuenta nueva del pasado. Como señala Lázaro, el viejo sueño de borrar la historia para poder inaugurarla. Solo lo consiguieron a medias, porque la Sociedad Española de Neurología y Psiquiatría sería pronto olvidada.

En 1949 se celebró una asamblea en Madrid bajo la presidencia de Vallejo Nágera, usándose en el acta de la misma por primera vez el nombre de Asociación Española de Neuropsiquiatría, no el de la Sociedad constituida unos años antes ni el de la previa Asociación Española de Neuropsiquiatras. No hay datos sobre si la diferencia es un descuido o una decisión de ruptura con la época anterior. Según parece, viejos miembros de la Asociación no dejaron de comentar con ironía que tenía sentido que los neuropsiquiatras se asociaran entre sí, pero ¿con quién iba a asociarse la neuropsiquiatría? La continuidad con la Sociedad anterior presidida por López Ibor queda constatada en el acta, al referirse a él como “anterior Presidente” y recoger que este pone a disposición de la Asociación de Neuropsiquiatría el dinero remanente del congreso previo celebrado en Barcelona.

De esta forma se estableció la continuidad, en 1949, con la Asociación fundada en 1924 y se reiniciaron sus actividades bajo la denominación de Asociación Española de Neuropsiquiatría, que se ha prolongado de forma continuada hasta la actualidad [y que nos van a permitir celebrar el año próximo el centenario de la AEN]. De hecho, consta también en el acta que ante preguntas del Dr.Subirana, la presidencia contesta que la actual Asociación es continuidad no solo de la reorganizada después de la guerra sino también de la primitiva Asociación de Neuropsiquiatría.

En la postguerra, por otra parte, la Liga Española estuvo aletargada y posteriormente se fundó otro organismo más integrado en la Administración: El Patronato Nacional de Asistencia Psiquiátrica (PANAP), englobándose el viejo concepto de “higiene mental” en el más moderno de “psiquiatría social”.

En 1957 se inicia el más antiguo de los libros de actas conservados, y su primera acta es “De la constitución de la Asociación Española de Neuropsiquiatría”, que se llevó a cabo el 4 de abril de 1957, con residencia en la Clínica Psiquiátrica de Ciempozuelos. Se supone que la causa de esta tardía constitución ocurrió por descuido previo en los necesarios trámites burocráticos.

En el congreso de 1960 aparece por primera vez un simposio paralelo al programa oficial que incluía un almuerzo ofrecido por una empresa farmacéutica [práctica de colaboración con la industria farmacéutica que continuó hasta que por fin fue eliminada a iniciativa de la Junta presidida por Mikel Munárriz elegida en 2015].

Durante toda la etapa de la AEN durante el franquismo, la presencia de los neurólogos fue continuada y relevante, como se aprecia en las distintas ponencias. El conjunto de dichas ponencias muestra que la especialidad psiquiátrica ya no es un proyecto embrionario como en la etapa previa, sino una realidad consolidada que busca su desarrollo.

La que Lázaro considera tercera etapa en la historia de la AEN (y en la que la Asociación empieza a ser conocida por sus siglas, lo que era poco frecuente hasta entonces), o de diversificación, se inicia en 1977 con lo que llama la “toma” de la Junta Directiva en el congreso de Sevilla. Pero hay antecedentes en los años previos. En el congreso de Benalmádena de 1971 entran 94 nuevos socios y aparecen varias candidaturas para la renovación de los cargos directivos, cosa que no había ocurrido hasta entonces. La asamblea debió prolongarse para discutir los conflictos existentes en varias instituciones psiquiátricas, en relación al abandono de dichas instituciones, a los abusos que sufrían los pacientes y a todo tipo de problemas concretos y acuciantes de la asistencia psiquiátrica. El público estaba formado mayoritariamente por psiquiatras y neurólogos de la vieja escuela que recibieron con sorpresa e indignación estos debates. Se produjo toda una irrupción de la psiquiatría contestataria.

El organismo que trató de aglutinar este movimiento de contestación a la psiquiatría tradicional se autodenominó “Coordinadora psiquiátrica”, organización asamblearia con una mínima estructura organizativa en la que se diferenciaron dos posturas: una que defendía la autogestión asamblearia y que conectaba con la versión más radical del movimiento antipsiquiátrico y otra que estaba formada por militantes del PCE y afines que, siguiendo la estrategia de aquellos años, buscaban infiltrarse en la asociación y “tomarla”.

En el congreso de Valladolid de 1973 estallaron los conflictos y se produjo un doble enfrentamiento. Los miembros más radicales de la Coordinadora trataron de boicotear el congreso oficial organizando un “Contracongreso” paralelo asambleario, mientras que la otra corriente mencionada era partidaria de presentar una candidatura a la Junta Directiva y hacerse con el control de la Asociación. Perdieron en Valladolid, pero habrían de ganar cuatro años más tarde en Sevilla.

A partir del congreso de Valladolid, se inician dimisiones en la AEN, pero se producen numerosas incorporaciones de psiquiatras jóvenes de orientación izquierdista. En el congreso de Sevilla de 1977 se produce la citada “toma” de la Junta Directiva por parte de esta psiquiatría crítica, desplazando a la vieja guardia sin apenas resistencia.

La nueva Junta que salió del congreso de Sevilla quería un nuevo tipo de Asociación, en consonancia con la vivencia colectiva de que el país iniciaba una nueva etapa tras la muerte del dictador. Se lleva a cabo una actividad febril, con múltiples reuniones y proyectos. Se va dejando de hablar de psiquiatras para usar el término “profesionales de la salud mental”, que posteriormente se incorporaría al propio nombre de la Asociación, que quedaría como “Asociación Española de Neuropsiquiatría - Profesionales de Salud Mental”.

La Asociación se ocupa especialmente del aspecto asistencial, en relación a los distintos conflictos que siguen produciéndose, e inicia contactos con la Administración y los partidos políticos para orientarlos sobre los proyectos de reforma necesarios.

En 1980 se aprueban unos nuevos estatutos: se abre la AEN a otros perfiles profesionales, sin delimitar explícitamente a cuáles: psicólogos, enfermeras, trabajadores sociales, auxiliares clínicos, etc. (esta entrada se produce a la vez que la salida de los neurólogos y de los psiquiatras que no estuvieron de acuerdo con la misma); la Asociación se transforma en una federación de asociaciones de las distintas regiones o nacionalidades [en la terminología de la época]; se facilita la creación de comisiones, secciones y grupos de trabajo para potenciar la actividad de la Asociación y se crea un comité de edición y un director de publicaciones encargados de la nueva Revista.

Estos estatutos no fueron aprobados por la Administración (entre otros problemas, la AEN no podía ser una federación por no existir asociaciones previas que pudiesen federarse). Se aprueban unos nuevos estatutos en 1983 prescindiendo de los artículos sobre la organización territorial y otros en 1989, ya completos, que obtienen la aprobación administrativa. En 1992 tienen que ser reformados de nuevo y se crea una Asociación de Psiquiatras de la Asociación Española de Neuropsiquiatría y lo mismo para los psicólogos [como se hará posteriormente para las enfermeras], con personalidad jurídica propia pero sin actividad diferenciada, para poder estar presentes en las distintas comisiones nacionales de dichas especialidades.

Se forman asociaciones en las diferentes comunidades autónomas, a petición de veinte socios o del 50% de socios de dicha comunidad. Los miembros de estas asociaciones autonómicas son a la vez miembros de la AEN y su cuota se distribuye entre ambas. Cada asociación decide su estructura y elige un representante en la Junta estatal, siendo la primera la Asociación Andaluza de Neuropsiquiatría, en 1982.

Hay que decir que la diversidad profesional y la evolución histórica de las especialidades sanitarias ha llevado en reiteradas ocasiones [y hasta nuestros días] a cuestionar el nombre de la Asociación.

Es en esta época también cuando se crean cuatro comisiones para asesorar a la Junta: de docencia e investigación, de evaluación de servicios asistenciales, de legislación y derechos humanos y de relaciones internacionales. Se crean también las secciones, como grupos de socios interesados en un tema particular a nivel científico o profesional.

La AEN se ocupa ampliamente en esta época de la cuestión asistencial, produciendo una ingente cantidad de documentos. Los planteamientos defendidos por la AEN para la reforma psiquiátrica serían: creación de un organismo planificador a nivel ministerial para posibilitar líneas comunes en todo el Estado; zonalización de la asistencia unificando en cada área todos los recursos públicos; en cada área, los Servicios de Salud Mental se harán cargo de toda la demanda y de las diversas estructuras públicas existentes; coordinación de los Servicios de Salud Mental con los sanitarios generales y con los de asistencia social; separación de Neurología y Psiquiatría en los ambulatorios; atención especial a la psiquiatría infantil; control de la creación de nuevos servicios para evitar duplicidades; financiación de los Servicios de Salud Mental sin discriminación de ningún tipo y reestruturación de la Comisión de Especialidades. Estos puntos señalan las grandes líneas de la reforma psiquiátrica que la AEN defendía en 1983.

Ha sido objeto de debate en distintos textos de algunos de los protagonistas de ese tiempo la relación entre la AEN y la Administración. Por un lado, ha habido acusaciones de haber abandonado los ideales revolucionarios de los setenta para ponerse al servicio del poder y utilizar la AEN como plataforma para acceder a cargos políticos. Por otro lado, se argumenta que la llegada del PSOE al poder en 1982 se entendió como la posibilidad de llevar a la práctica lo que durante mucho tiempo se había formulado teóricamente.

La Junta que salió del congreso de 1977 puso en marcha la publicación de un boletín que en 1981 dejó paso a la Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. Siempre ha sido una publicación abierta a todos los grupos profesionales, escuelas y tendencias que conviven en la Asociación, con un contenido variopinto pero representativo de la AEN. También, a partir de 1980 se inicia la publicación de las ponencias de los congresos en una colección de monografías, que más tarde incluirá trabajos de algunas jornadas nacionales y de las secciones.

La AEN tuvo en esta época un papel destacado en el desarrollo de una red sanitaria especializada para la atención de los trastornos mentales, en la superación de los viejos manicomios, de las consultas de neuropsiquiatría y de los servicios hospitalarios aislados, así como en la formación clínica de los profesionales a través de los sistemas MIR, PIR y EIR.

Se podría decir que la AEN, en esos momentos y hasta la actualidad, no es lo que fue la Asociación Española de Neuropsiquiatras en sus primeros tiempos ni tampoco lo que fue la Liga Española de Higiene Mental, sino más bien algo intermedio entre las dos. Desaparecida la Liga, la AEN ha asumido gran parte de sus funciones originales. Fue en una asamblea celebrada en 1999 donde se decidió modificar levemente el nombre de la AEN: “Asociación Española de Neuropsiquiatría - Profesionales de salud Mental”, [como se mantiene en los últimos estatutos fechados en 2019].

Resumen del artículo: “La AEN y la Psiquiatría española a finales del siglo XX” de Alberto Fernández Liria

Siguiendo ahora a Alberto Fernández Liria en un artículo sobre la AEN de 1999, la Asociación tiene una serie de señas de identidad características que llegan hasta nuestros días, aunque no sin algunas modificaciones:

● Compromiso con la sociedad frente a la falacia cientificista: La AEN se ha definido más por su compromiso con un determinado proyecto de atención a la población que no por priorizar la colaboración científica o defender los intereses de un colectivo de expertos. Se ha intentado descalificar a la AEN como una organización más “política” frente a otras que hacen gala de un “cientifismo” que más bien ha ocultado el plegamiento a los intereses de los profesionales, de colectivos académicos o de la industria farmacéutica que pone la financiación. Aspectos irrenunciables de la identidad de la AEN serían la defensa del sistema público de atención a la salud mental, la preocupación no solo por los procedimientos empleados en cada paciente sino por los efectos que dichos procedimientos tienen sobre la salud de la población o la denuncia de los usos ilegítimos o abusos de la psiquiatría.

● Independencia: La AEN debe ser independiente de la Administración, en primer lugar. Se puede colaborar con ella o recibir sus ayudas, pero la Asociación debe siempre mantener la capacidad de enfrentarse a dicha Administración en el momento que esta no actúe de acuerdo con sus planteamientos. Debe, por lo mismo, ser independiente de los partidos políticos. Y, sobre todo, debe ser independiente de la industria farmacéutica, que es quien marca las grandes directrices de la psiquiatría en las últimas décadas. [Fernández Liria, en este 1999, defendía la necesidad de unas reglas claras para las relaciones con la industria, con transparencia y ausencia de compromisos. Añadiremos que, en nuestra opinión, esta independencia no se consigue solo con “reglas claras” y “transparencia” sino con el rechazo a cualquier tipo de financiación o patrocinio, como decidió finalmente la AEN años más tarde].

● Interdisciplinariedad: La ruptura de la tradición corporativa para dar cabida a todos los profesionales relacionados con la salud mental, sin duda se ha convertido en una de las señas de la AEN.

● Una visión del sistema sanitario: Se reconoce el papel fundamental de la atención primaria en el sistema general de atención a la salud y, por tanto, también a la salud mental. El otro nivel de atención es la atención especializada, que en nuestro caso debe adoptar la forma de una red de servicios que integraría aquellos dispositivos necesarios para satisfacer la demanda. También hay que prestar atención a la rehabilitación psicosocial, a los cuidados de los pacientes graves y crónicos y a la generación de una nueva cultura de trabajo social.

● Una enseñanza y una investigación ligadas a la práctica: La formación especializada MIR, PIR y EIR está suministrando profesionales capacitados aceptablemente para ejercer en el nuevo marco, con el acento puesto en los recursos de rehabilitación o de provisión de cuidados en un entorno comunitario. Sin embargo, la formación de pregrado y universitaria no se ha transformado aún para adecuarse a las nuevas necesidades. Así mismo, la mayor parte de la investigación en nuestro campo se lleva a cabo bajo el patrocinio de la industria farmacéutica.

Señala también Fernández Liria en su trabajo de 1999 que algunos aspectos de la reflexión sobre la salud mental, tal vez un tanto descuidados en otros ámbitos, han sido cultivados en la AEN y se han hecho desde la Asociación aportaciones valiosas. Estos aspectos han sido, por ejemplo: mujer y salud mental, cronicidad y rehabilitación, historia de la psiquiatría, cooperación en situaciones de crisis, salud mental infantil, aspectos antropológicos y culturales, epidemiología, psicoanálisis, teoría general de sistemas, psicoterapias en diversos formatos, enfermería o trabajo social.

Y resalta, por último, cómo la preocupación de la AEN por la transformación de la asistencia tiene toda una tradición cuya historia queda recogida en la ponencia coordinada por Manuel González de Chávez en el congreso de 1980.

Situación actual

Durante las últimas dos décadas ha seguido la actividad de nuestra Asociación, sin grandes sobresaltos, hasta las puertas del primer centenario, que celebraremos el año que viene, en 2024. Se han ido sucediendo las juntas y los congresos, así como múltiples actividades de los distintos grupos y socios de la AEN.

En la actualidad, están en funcionamiento once asociaciones autonómicas: Asturiana, Vasco-Navarra, Aragonesa, Catalana, Valenciana, Castellana y Leonesa, Madrileña, Castellano-Manchega, Andaluza, Murciana y Canaria. Las otras han tenido en su mayoría existencias muy productivas a nivel de actividades y publicaciones, pero en este momento están inactivas a la espera de que algunos socios se animen a crear una nueva Junta y retomar su funcionamiento habitual.

La AEN cuenta con sus cuatro comisiones definidas en los estatutos y de las que hablamos previamente, que están en fase de renovación. Son ocho las secciones actualmente constituidas, y a las que cualquier socio puede unirse en el momento que lo desee sin más que comunicarlo al correo de la secretaría administrativa de la Asociación (aen@aen.es). Las secciones actuales son: derechos humanos, rehabilitación, psicoanálisis, historia, psicoterapia de grupo, hospitales de día, neurociencia clínica e infanto-juvenil. Hay también varios grupos formados por socios que desean abordar el estudio de algún tema en concreto. En la actualidad, algunos de ellos son psicofarmacoterapia, determinantes sociales, (re)pensando lo comunitario y prisiones.

La AEN celebra sus congresos nacionales cada tres años, pero hay unas jornadas estatales anuales, así como múltiples eventos tanto de las asociaciones autonómicas como de las secciones, y últimamente se han multiplicado las actividades formativas tanto de forma presencial como online por parte dichas autonómicas o secciones, así como por los grupos. Hay que destacar la importancia de la Escuela de Otoño de la AEN, dirigida a residentes MIR, PIR y EIR, que tan buena acogida tiene cada año.

La AEN continúa editando su Revista, de forma ininterrumpida desde 1981, aunque con diferente periodicidad, estando incluida en la actualidad en diversos índices que dan fe de su calidad. Ya hace unos años que cada número incluye un dossier con varios artículos sobre un tema concreto. Y recientemente se decidió en asamblea el paso a formato electrónico en exclusiva y el abandono del papel, que la ha sustentado en estos más de cuarenta años.

Ello está en relación con un aspecto clave en el futuro de la Asociación en esta frontera de su primer siglo: su sostenibilidad financiera. Hace pocos años, se decidió que la independencia siempre defendida por la AEN debía ser de verdad efectiva, y tras la constitución de un grupo para analizar el tema, el ejemplo de algunas asociaciones autonómicas como la Madrileña o la Aragonesa que se adelantaron en el camino de alcanzar dicha independencia, y una reflexión en asamblea, se decidió prescindir de cualquier tipo de financiación por parte de la AEN para la realización de sus actividades editoriales, formativas o congresuales. Sin duda, fue un momento histórico y un gran logro del presidente Mikel Munárriz y sus juntas, en el sentido de renunciar a una financiación que, como es lógico, no buscaba otra cosa que influir en una importante asociación profesional como es la AEN para posicionar cada laboratorio sus productos, poniendo por delante de la ciencia lo que no era sino marketing, promoción y publicidad. Como siempre debió ser, y es algo de lo que debemos estar orgullosos como socios y socias, la AEN es independiente de la industria farmacéutica, a la que no denostamos en absoluto, pero sí señalamos que cada actor debe jugar su papel, y el nuestro debe desempeñarse sin injerencias, manipulaciones ni sobornos.

Dicho esto, no es menos cierto que esta independencia supone dejar de ingresar mucho dinero que permitía financiar publicaciones (además, en franco ascenso de precios, dada la situación internacional de inflación), actividades formativas y congresos. La AEN, como muchas asociaciones profesionales, estaba acostumbrada a funcionar con cierto “dopaje” financiero y ahora estamos aún en fase de desintoxicación, e intentando cuadrar cuentas. En busca de ello, se realizarán actividades formativas de forma más frugal (no podremos competir con los ostentosos congresos de otras sociedades profesionales del gremio, pero tampoco cobraremos inscripciones de varios cientos de euros para cualquier cosa), se empleará mucho el formato online y se distribuirán muchas de las publicaciones en formato electrónico (con el ahorro consiguiente también en papel y energía, para colaborar en la medida de nuestras humildes posibilidades en la difícil sostenibilidad de nuestro planeta común).

También han sido puntos destacados de las últimas juntas de la AEN la firma del Manifiesto de Cartagena por unos servicios de salud mental respetuosos con los derechos humanos y libres de coerción, junto con asociaciones de familiares y de colectivos en primera persona. También consideramos un punto importante el reciente reconocimiento en asamblea de que los profesionales de acompañamiento terapéutico en primera persona pueden ser miembros de la Asociación, igual que cualquier otro colectivo profesional.

Hasta aquí este resumen por parte de Lázaro y Fernández Liria de la historia de nuestra Asociación, junto con estas breves palabras finales nuestras sobre la situación actual, no del todo fácil.

Si queréis formar parte de la historia de las AEN, si creéis que su trabajo es importante y útil para los profesionales y, sobre todo, para las personas que atendemos, estáis invitados a asociaros (y podéis hacerlo en la dirección electrónica “aen.es/inscripcion”).

Terminaremos de nuevo recurriendo a las palabras de Lázaro. La Asociación actual, como la original, cultiva temas científicos y defiende intereses profesionales sin dejar de demandar mejoras legislativas y asistenciales. Como la antigua Liga, se ocupa preferentemente del sistema sanitario público, sirve de punto de encuentro y espacio de diálogo entre distintos profesionales involucrados en la atención a los pacientes e intenta influir en las autoridades y difundir sus mensajes al resto de la sociedad (asociaciones de familiares, medios de comunicación, etc.). Ya no representa a toda la profesión psiquiátrica sino a una parte muy definida de ella. Ya no está limitada al campo médico sino al mucho más amplio y heterogéneo campo sanitario. De todo ello proceden su fuerza y sus limitaciones, sus conflictos y su papel singular en el panorama español de la atención pública a la salud mental.

Bibliografía

● Lázaro, J. (2000). Historia de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (1924-1999). Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq, vol. XX, n.º 75, pp. 397-515.

● Fernández Liria, A. (1999). La AEN y la Psiquiatría española a finales del siglo XX. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq, vol. XIX, n.º 71, pp. 503-520.

● Estatutos de la AEN: https://aen.es/wp-content/uploads/2021/12/Estatutos-AEN-2019-con-logo-y-firmas.pdf

● Página web de la AEN: https://aen.es/

● Revista de la AEN: http://revistaaen.es/

● Contacto: aen@aen.es

● Inscripciones: https://aen.es/inscripcion/

 

Seminarios de la III Escuela de Otoño de la AEN (7-9 de octubre de 2022)

Hoy traemos aquí los vídeos (solo audio) de tres de los seminarios impartidos en la III Escuela de Otoño de la AEN, en El Escorial (Madrid), dirigida a residentes en formación de las especialidades de psiquiatría, psicología clínica y enfermería de salud mental. No incluimos el primero de ellos, por ser más experiencial y con amplias intervenciones de los residentes, así como tampoco los debates posteriores a los otros seminarios, por respetar la intimidad de los participantes. Fue una gran experiencia en la que tuvimos el honor y la suerte de participar y queremos compartirla con quien le interese.

• "Psicopatología crítica", por Laura Martín y Fernando Colina.

• "Daños (individuales y colectivos) de la práctica psiquiátrica actual", por Jose G.-Valdecasas y Hernán María Sampietro.

• "La mirada perinatal. Maternidades, crisis y restauración", por Patricia Fernández y Silvia García.

De coerción y cuidados: entre la opresión y el abandono (o qué hacer con los internamientos involuntarios)

Últimamente hemos salido a ver un poco de mundo y hemos estado en las jornadas de nuestra admirada Asociación Madrileña de Salud Mental y en las jornadas de la Revolución Delirante (en estas últimas impartiendo un taller del que ya hablaremos por aquí). En ambas ocasiones hemos tomado contacto con mucho de lo que podemos considerar en este país psiquiatría crítica, o postpsiquiatría, o como lo queramos llamar... Eventos con mucha gente joven (es decir, con bastantes menos años que nosotros, que ya tenemos más que cumplidos los 40), con formas innovadoras buscando fomentar el debate con la mayor cercanía posible, con determinados temas más o menos explícitamente  en primer plano: la participación de activistas en primera persona (pacientes, usuarios, ex-usuarios, supervivientes, etc.), la campaña por llegar a cero contenciones, la cuestión de la involuntariedad, los derechos humanos... No queremos decir que este fuera el programa de esos actos, pero son las cuestiones que, para nosotros, sobrevolaron en esas reuniones, en las charlas con compañeros y amigos con los que coincidimos y que, a su vez, resonaron en nosotros por formar parte de debates que tenemos últimamente, cuestiones sobre las que hemos reflexionado mucho (y seguiremos) y sobre las que nos gustaría hoy detenernos y explicar nuestro punto de vista, lejos de certezas y con muchas dudas. Son temas polémicos y sobre los que nos queda mucho que pensar (y que actuar, sin duda).

Cuando empezamos nuestro blog y con él nuestro trabajo más o menos crítico sobre la psiquiatría, sentimos formar parte de una cierta vanguardia que luchaba contra las posiciones de la psiquiatría más oficialista (centrada en los fármacos, captada por la industria farmacéutica, coercitiva y paternalista en grado sumo...). Nos sentíamos, por así decirlo, rebeldes con causa, pero en ningún momento nos creímos originales. Todo nuestra trabajo y reflexión se apoyaba en personas que ya estaban a su vez reflexionando, escribiendo y trabajando sobre cómo cambiar a mejor la psiquiatría (y con ella la sociedad, por supuesto). Personas que, a su vez, en gran parte venían influidas de la cultura psiquiátrica que hizo posible la reforma psiquiátrica con todas sus luces y sus sombras. Personas como Alberto Ortiz, Iván de la Mata, Manuel Desviat, Alberto Fernández Liria, Beatriz Rodríguez Vega, Guillermo Rendueles, Fernando Colina, José María Álvarez.. o autores extranjeros como Joanna Moncrieff, Richard Bentall, John Read, Robert Whitaker, etc. Creemos que todo el movimiento (poliédrico y contradictorio, es necesario recalcarlo) postpsiquiátrico o de psiquiatría crítica no hubiera sido posible sin toda esa gente y el trabajo que llevaron y llevan a cabo. Nos detenemos en esto porque ahora sentimos que hay todo un grupo de activistas del cambio, profesionales o no, más jóvenes que nosotros y que intentan empujar hacia la mejora de la psiquiatría y sobre todo la mejora de las condiciones para las personas que atiende y la sociedad en que funciona, pero creemos importante no olvidar a quienes han trabajado por ello antes que nosotros y en gran medida continúan haciéndolo. Si hemos avanzado algo desde donde empezamos (y lo hemos hecho) ha sido por habernos podido apoyar en mucha gente que arriesgó más que nosotros y en entornos más difíciles para que las cosas mejoraran.

Dicho esto, entremos en materia.

Una de las cuestiones más candentes en la actual psiquiatría crítica (que, no lo olvidemos, sigue siendo más que minoritaria frente a la psiquiatría oficialista, que continúa reinando casi hegemónica encantada de haberse conocido) es el dificilísimo equilibrio entre coerción y cuidado. Nuestras profesiones vienen de un pasado en el que la psiquiatría ha sido coercitiva y paternalista en grado extremo: internamientos involuntarios e indefinidos, a veces de por vida, tratamientos administrados sin el menor control o consentimiento, iatrogenias terribles... Todos sabemos de dónde venimos. En tiempos más recientes, esta coerción psiquiátrica se ha reducido mucho al menos en nuestro entorno: no hay tratamientos ambulatorios involuntarios en este país (excepto en muy escasas sentencias judiciales), los ingresos involuntarios se hacen bajo tutela judicial y por tiempos normalmente breves o, en todo caso, limitados, etc. Sin embargo, la coerción aún existe y es algo que hemos denunciado profusamente desde este blog y otros espacios. Por una parte, existe coerción legal en lo referente a dichos internamientos involuntarios en situación de crisis (que por definición suponen una coerción sobre el paciente que no quiere estar ingresado) y, por otra, rozando claramente la ilegalidad en tanto se amenaza a pacientes con nuevos ingresos si se niegan a aceptar medicación, se intenta controlar sus vidas en cuanto a si pueden o no acceder a determinadas actividades rehabilitadoras o de empleo, etc. Sin duda la coerción es algo negativo en sí mismo y lo ideal sería una aplicación estricta de la ley de autonomía del paciente vigente que especifica que toda intervención sanitaria está sometida al consentimiento del interesado. Evidentemente, dicho consentimiento no se aplica siempre en psiquiatría.

El problema es que, aunque lo ideal sería la ausencia absoluta de coerción, hay que detenerse a pensar si dicho ideal no acarrea, en el contexto actual y con los medios disponibles, otros problemas. El segundo polo de nuestra dicotomía son los cuidados. Creemos que este es un concepto básico hoy en día, tanto a nivel psiquiátrico como sanitario y, por supuesto, social. Nuestro papel como profesionales y como ciudadanos de una determinada sociedad debe contemplar sin duda el aspecto del cuidado. Debemos cuidarnos entre nosotros y, sobre todo, cuidar a aquellos que lo necesitan. El problema se plantea cuando aquellos que necesitan cuidados (teniendo en cuenta que la sociedad nos coloca a los profesionales de la salud en el lugar de proporcionar cuidados) no lo quieren recibir, caso habitual en nuestras profesiones. En la actualidad y con la legislación vigente en este país, cuando una persona está en situación de crisis por causa de un trastorno mental que se considera nubla su capacidad de juicio, puede ser ingresado en una planta de psiquiatría de agudos en contra de su voluntad, teniendo que avisar al juzgado de guardia en el plazo de 24 horas, siendo el juez o la jueza quien decida si ha lugar a tal internamiento o el paciente debe ser dado de alta. Esta medida posibilita, en teoría, tratar a personas que necesitan ser cuidadas por padecer un episodio agudo de características psicóticas o afectivas graves, o bien intentar controlar a personas con ideación suicida activa. En la práctica, sin duda puede haber abusos (que los hay), en cuanto a que puede que algunos ingresos no correspondan realmente a cuadros tan agudos sino a situación de negativa a toma de medicación o de problemáticas personales o familiares diferentes, pero en todo caso sería el juez quien debería denegar el internamiento si no fuera pertinente. 

Desde nuestro punto de vista, la psiquiatría debe ser lo menos coercitiva posible. Estamos totalmente en desacuerdo con cualquier tipo de tratamiento ambulatorio involuntario: si el paciente, a pesar de la opinión y explicaciones de los profesionales, prefiere no tomar la medicación prescrita, la ley de autonomía del paciente es clara y no se le puede obligar. Estamos totalmente en contra de recursos residenciales donde los pacientes sean internados de forma obligada y de por vida (recursos llamados en otro tiempo manicomios que, afortunadamente, no existen en este país, aunque haya quien los reclame...). Y, en general, estamos totalmente en contra de que no se respete la autonomía de los pacientes a la hora de decidir dónde viven, con quién, en qué trabajan o, en definitiva, qué hacen con sus vidas...

Sin embargo, a falta de medios que aún no tenemos, en forma de hospitalizaciones a domicilio, casas de crisis tipo Soteria o, por soñar, sociedades más amables, no creemos poder prescindir aún de los internamientos involuntarios. Nos tememos que, en determinados momentos de crisis, hay personas que no pueden cuidarse por sí mismas. Personas que sufren síntomas psicóticos que les desconectan de la realidad común y les hacen sentirse en inmenso peligro, o poseedores de capacidades extraordinarias, o les provocan ideas suicidas difíciles de controlar... Creemos que en esas situaciones, frecuentes en cualquier servicio de urgencias hospitalario, no proceder a un ingreso supone renunciar a cuidar de una persona que no está en condiciones de cuidarse. Por ello, nos parece que la actual ley es una herramienta eficaz de cuidado, aunque sin duda alguna lo es ejerciendo una coerción.

Y aquí está un poco la clave del asunto: la coerción y el cuidado no son variables independientes una de la otra. Por el contrario, están estrechamente relacionadas. Venimos de escenarios donde la coerción era máxima con la excusa paternalista de buscar el máximo cuidado, es cierto y lo criticaremos siempre. Pero buscar un escenario de nula coerción supone acabar en una falta de cuidados, teniendo en cuenta el tipo de sufrimiento que padecen muchas de las personas que atendemos: aquellas que clásicamente de denominaban "locos", o tal vez más adecuadamente "psicóticos" o de forma más políticamente correcta "trastornos mentales graves". Las personas que, como decíamos antes, confunden lo que es real y lo que no, interpretan equivocadamente lo que perciben, o escuchan voces solo suyas que les ocasionan malestar o incluso condicionan su conducta... Evidentemente, poco tiene este sufrimiento que ver con el que padecen personas "no locas" o "no psicóticas", que pueden estar destrozadas ante avatares de su vida, ante condicionantes sociales de los que no pueden escapar o por estilos de personalidad más o menos problemáticos para ellos o la gente de su alrededor... Siempre hemos pensado que la psiquiatría debería centrarse mucho más en sus locos y dejar a los cuerdos buscar su bienestar sin distracciones ni falsos remedios.

El dilema está ahí: no podemos llegar a un máximo cuidado sin caer en la máxima coerción. Ya estuvimos ahí hace décadas y no es buena idea volver. Pero la nula coerción aboca a la falta de cuidados en determinadas circunstancias. Precisamente en aquellas circunstancias -nos referimos a los ingresos involuntarios- en que el cuidado más falta hace.

En relación con todo esto, recientemente ha visto la luz un borrador de ley propuesta por el grupo Unidos Podemos en el parlamente español, con el nombre de "Ley de Derechos en el Ámbito de la Salud Mental", que pueden consultar aquí y sobre el que también queremos aportar algunas reflexiones. Formamos parte de un grupo en el que se aportaron ideas y comentarios para la redacción de la ley, junto con distintos profesionales y también colectivos de activistas en primera persona. Un detalle a resaltar es que la Asociación Española de Neuropsiquiatría optó por no participar en el proyecto (como dejó dicho en este documento) en base sobre todo a la consideración de que no es conveniente una ley de salud mental específica fuera de las leyes generales de sanidad, por lo que en sí tiene de estigmatizante ese hecho y, por otro lado, por no ser en sí necesaria ya que lo adecuado sería insistir en lograr el pleno cumplimiento de la legislación actualmente existente. Son reflexiones a tener en cuenta. Sin duda, el grupo promotor de la ley busca mejorar las condiciones de la atención psiquiátrica en el estado, aspecto más que necesario en nuestra opinión, pero también es cierto que el adecuado cumplimiento de la legislación con la que ya contamos conseguiría mejorar mucho esta atención psiquiátrica. La ley de autonomía del paciente especifica la necesidad de contar con el consentimiento del interesado antes de cualquier intervención terapéutica, lo que impediría esas situaciones en que, por ejemplo, se "obliga" a un paciente que no está en situación de crisis a continuar con determinado tratamiento en contra de su opinión. La ley del medicamento especifica claramente la prohibición de aceptar obsequios de cualquier tipo por parte de empresas farmacéuticas hacia los profesionales sanitarios (aunque tampoco se cumple). La legislación española en estos y otros ámbitos (libertad del individuo para decidir sobre qué hacer con su vida, control sobre los profesionales para no coartar dicha libertad bajo un obsoleto paternalismo...) nos parece más que acertada aunque dista de ser cumplida en todos los casos. Desde ese punto de vista, ¿una nueva ley que insista en esos puntos va a suponer una diferencia? La AEN opina que no mucho.

Sin duda, el borrador de esta nueva ley parte de las mejores intenciones y nosotros hemos aportado nuestras opiniones al mismo, de la misma manera que ahora opinamos aquí. No tenemos claro si una ley específica de salud metal supone en sí un problema o no, aunque el hecho es que nuestra disciplina no es homologable a cualquier otra especialidad médica sin más. No vamos a detenernos en todas las diferencias pues son conocidas (desconocimiento de etiología o fisiopatología de los trastornos que tratamos, controversias sobre las clasificaciones nosológicas, abordajes multidisciplinares, difícil límite entre normalidad y patología, internamientos involuntarios...). Pero la otra crítica nos ha hecho pensar más y cada vez la vemos más pertinente: tal vez sería más importante insistir en el cumplimiento de lo que ya tenemos que añadir una ley nueva que a lo mejor tampoco se va a cumplir... Porque el hecho es que gran parte de lo que dice esta ley son cuestiones que ya vienen recogidas en la actual legislación, aunque hay un par de excepciones sobre  las que nos detendremos para dar nuestro punto de vista.

Transcribimos el artículo 17 de la ley:

Artículo 17. Prevención cuaternaria y derecho a la protección contra la iatrogenia y las intervenciones de riesgo.

1. Todas las personas tienen derecho a una intervención en salud mental que las proteja de la iatrogenia. 

2. Cualquier tratamiento farmacológico potencialmente inadecuado tomando en cuenta la situación clínica así como la utilización preventiva de neurolépticos sin sintomatología franca debe ser comunicado previamente al Defensor de la persona con problemas de Salud Mental.

3. Las personas medicadas con fármacos psiquiátricos que deseen reducir su consumo o dejar de consumirlos, tendrán derecho a un acompañamiento especializado por parte de profesionales de la psiquiatría para la reducción progresiva de la medicación, destinado a evitar las situaciones de crisis derivadas de los síndromes de abstinencia por interrupción brusca de la medicación psiquiátrica. 

4. Ninguna persona será sometida a terapia electroconvulsiva. 

Nos parece un artículo sobre el que detenerse.

El primer punto tiene sentido ya que con frecuencia las personas que atendemos sufren iatrogenia, es decir, perjuicios debido a los tratamiento que empleamos, ya sea en forma de efectos secundarios o dependencias. Sin embargo, es un artículo tal vez un poco redundante: cualquier profesional que realiza una indicación terapéutica cree que tendrá más beneficios que perjuicios. Si se quiere evitar toda iatrogenia, entonces hay que prohibir la psiquiatría (y la medicina entera, por cierto). Si se quiere impedir la iatrogenia evitable, entonces el artículo es superfluo. Eso se consigue con formación médica y, entre otras cosas, sacando a la industria farmacéutica de los servicios sanitarios públicos y del control de la investigación médica actual.  

El segundo punto también nos parece problemático. Cualquier profesional que pauta un tratamiento considera que es adecuado. Evidentemente puede no serlo (y de hecho, muchas veces vemos -tal vez pautamos- tratamientos sumamente inadecuados), pero una de dos: o se informa a esa figura del Defensor de cada tratamiento o a ver quién decide cuál es el inadecuado, más en un campo como el nuestro con tan pocas certezas y con casi toda la investigación sobre psicofármacos contaminada por intereses industriales (tal vez una ley sobre la creación de una industria farmacéutica pública y un servicio también público de evaluación de fármacos y tecnologías sanitarias sería más útil, o fomentar los servicios de evaluación ya existentes en las comunidades autónomas). Nos parece que este artículo, al igual que el cuarto que prohíbe el uso de la terapia electroconvulsiva tiene una clara buena intención de mejorar la atención a las personas en tratamiento psiquiátrico, pero confunde lo que deben ser debates científicos sobre investigaciones independientes para saber si un tratamiento es eficaz o perjudicial, si compensa su uso o no, con lo que son decisiones políticas. Creemos que la terapia electroconvulsiva debería ser abolida (o, al menos, entrar en moratoria) debido a las dudas de su eficacia frente a placebo (como podemos leer aquí) y a la falta de datos sobre potenciales efectos dañinos a largo plazo. Creemos que los psicofármacos (y no solo los neurolépticos) se usan en exceso, en cuanto a indicaciones, dosis y tiempo de administración. Creemos, en definitiva, que sin duda los profesionales causamos mucha iatrogenia, pero  esta debe ser detenida tras reflexiones científicas serenas, poniendo los datos de investigación pertinentes encima de la mesa, no por una decisión política impuesta desde fuera. Lo que debe hacer aquí la política -y no es poco- es posibilitar que ese debate científico se lleve a cabo y que cuente con los instrumentos de evaluación necesarios. Como decíamos antes: investigación científica independiente de las empresas que se enriquecen obscenamente mientras ocultan estudios, manipulan conclusiones o compran autores de supuesto prestigio, a la vez que desarrollan enormes campañas de marketing ante las que la mayoría de profesionales colabora, contentos de llevarse su viajecito a centroeuropa con todo pagado. Y que esa investigación independiente pueda ser llevada a cabo sí es una decisión política que, posteriormente, podría conseguir disminuir iatrogenias, adecuar tratamientos o prohibir el electroshock. Pero, en esto, legislar para atajar camino no nos llevará a donde queremos llegar.

Por el contrario, el tercer punto nos parece del mayor interés. Es cierto que, con la legislación actual en vigor, no se puede obligar a una persona a seguir tomando un tratamiento de forma ambulatoria si no lo desea, pero hay un cierto vacío legal sobre si el médico debe acompañar ese proceso de disminución de la medicación o si, respetando el deseo del paciente de no tomar medicación, el médico puede desentenderse de lo que ocurra a continuación. Pensamos que este artículo es clave: parte de la buena praxis médica es intentar ayudar al paciente desde nuestro conocimiento profesional sea cual sea la decisión que tome. Es decir, aun en el caso de que estuviéramos convencidos de que lo mejor para él o ella es seguir tomando los psicofármacos que le hemos pautado, si desea suspenderlos, siempre será mucho más seguro si lo hace con una disminución paulatina y supervisada profesionalmente. Y eso es lo que deberíamos hacer, ya que permitiría reducir el riesgo de recaída, detectar tempranamente dicha recaída si ocurre, ofrecer la opción de volver a usar medicación su fuera necesario, etc. Aquí sí estamos de acuerdo y nos parece que esta práctica de acompañar a la reducción de medicación cuando esta es la opción escogida debería implementarse lo antes posible, con ley o sin ella.

Comentaremos también otro punto polémico de la ley:


Artículo 26. Del internamiento.

1. En ningún caso se procederá al internamiento u hospitalización en contra de la voluntad del o la paciente. 


Este articulo sí recoge una novedad absoluta respecto a la legislación actual y lo hace de forma clara y taxativa: no habrá internamientos involuntarios. Este punto, unido a lo ya existente en la citada ley de autonomía del paciente, excluye por principio cualquier tipo de coerción en psiquiatría. La cuestión es, en línea con lo que comentábamos antes, qué repercusiones tendría una decisión así sobre el cuidado de las personas que atendemos.

Señalaremos que esta decisión sí es esencialmente política. Una determinada sociedad, a través de los mecanismos ejecutivos y legislativos con los que funciona -democráticos en nuestro caso- decide cómo abordar problemáticas como la cuestión de si ingresar o no en contra de su voluntad a personas afectas de un trastorno mental grave en situación de crisis. Como tal decisión política, no sería en sí correcta o incorrecta (a diferencia de prohibir o no la terapia electroconvulsiva, decisión cuya corrección dependerá de los estudios científicos bien realizados disponibles sobre su eficacia y seguridad). En este caso, la decisión de prohibir los internamientos involuntarios no se define en términos de acierto o error, sino en términos de consecuencias. Es decir, qué ocurre en el mundo tras dicha decisión. Intentemos adivinar dichas consecuencias:

• En las plantas de psiquiatría de agudos o subagudos de este país ingresarían ya solo pacientes en crisis voluntarios y tendrían plena capacidad de pedir el alta voluntaria en cualquier momento. Eso traería aparejado un mucho mejor ambiente terapéutico y posiblemente una mayor disponibilidad de recursos para los pacientes que sí aceptasen el ingreso. Sin duda, los profesionales que trabajan en dichos dispositivos verían claramente facilitado su trabajo.

• Las contenciones físicas en la práctica desaparecerían, ya que no sería preciso sujetar a ninguna persona para evitar que abandonase un servicio de urgencias por estar pendiente de un internamiento involuntario, pudiendo esa persona salir sin problemas del hospital. En las plantas de hospitalización sería raro que alguien tuviera que ser sujetado por alteraciones de conducta graves con auto o heteroagresividad cuando podría pedir simplemente que se le abriese la puerta y salir.

• Habría personas bajo sintomatología psicótica grave que no confiarían en un internamiento y que, por lo tanto, no serían ingresadas. La mayoría de ellas acabarían recuperándose con tiempo y ayuda ambulatoria, pero también tendríamos un pequeño porcentaje que podría protagonizar alteraciones de conducta en sus domicilios o en el espacio público que llevarían a la intervención de las fuerzas de orden. En esos casos, si esas personas no pueden ser ingresadas en contra de su voluntad, la ley está diciendo que tienen capacidad para decidir autónomamente sobre su tratamiento, lo que podría terminar implicando que cuentan con la misma autonomía para ser responsables del resto de sus actos, lo que a su vez llevaría a una respuesta judicial de lo que hasta ahora se han considerado cuestiones de salud mental.

• Habría personas que presentando ideación suicida grave, o incluso habiendo sido encontrados por sus familias tras haber realizado un intento de suicidio, no podrían ser internados en contra de su voluntad, aunque mantuvieran dicha ideación suicida plenamente activa. Estas personas serían también dadas de alta de forma inmediata si así lo solicitasen.

• Estas situaciones y casos que describimos, no por extremos poco frecuentes, creemos que provocarían a su vez otro efecto indeseable. Habría familiares que, ante la imposibilidad de poder conseguir el ingreso de su familiar en los momentos de crisis, buscarían posiblemente una incapacitación legal completa, tras la cual dichos ingresos podrían realizarse de acuerdo con el tutor legal de la persona. En esos casos, poco favor habríamos hecho con la ley cambiando internamientos cortos en momentos puntuales por situaciones de incapacidad legal con todo lo que ello implica a nivel laboral, económico, etc.

• También nos planteamos que, en el caso de que se aprobase esta ley y no pudiesen realizarse internamientos involuntarios, sería muy posible que la sociedad implementase nuevas medidas, nuevas soluciones que ahora no nos podemos imaginar, desde las que cuidar a estas personas en esas circunstancias, y tal vez nosotros ahora solo seamos capaces de ver las consecuencias negativas. Sin duda alguna, mecanismos como hospitalizaciones a domicilio o casas de crisis tipo Soteria (ambientes cálidos, con personal profesional y no profesional, abiertas, disponibles...) podrían llegar a hacer innecesarios la mayoría de los ingresos involuntarios y posiblemente con mejores resultados terapéuticos y aceptación entre las personas cuidadas. El problema es que estos dispositivos no existen apenas y, desde luego, no de la forma generalizada en que deberían ser implementados por las administraciones públicas para llevar a cabo su tarea.

En fin, que tras darle muchas vueltas, hemos concluido que tenemos muchas más dudas que certezas sobre la prohibición de los internamientos involuntarios, teniendo en cuenta como problema fundamental la falta de otros medios para cuidar a personas en esas situaciones, al menos en este momento en este país. Medios que podrían estudiarse, implementarse y desarrollarse para hacer posible una gran reducción de los internamientos involuntarios o tal vez su eventual desaparición con el tiempo. Medios ellos mismos que implicarían un auténtico cambio social, una sociedad diferente a la que conocemos ahora. Pero a falta de estos medios, nos preocupa la prohibición de estos ingresos involuntarios sin tener otras opciones en marcha. Es totalmente cierto que hay casos esporádicos de uso excesivo de estos internamientos por parte de profesionales en exceso paternalistas y de familias en exceso sobreprotectoras (aunque es importante señalar que la mayoría de las familias sufren enormemente la preocupación por el malestar y la crisis de su ser querido, y ven el internamiento como algo que puede ayudarle a recuperarse). Creemos evidente que hay casos, y no son pocos, en los que el internamiento puede suponer la diferencia entre semanas de desorganización conductual, de consecuencias muy negativas en la vida del paciente a nivel familiar, afectivo, laboral, etc., o un ingreso, desagradable sin duda, pero que puede permitir una cierta estabilización a partir de la cual luego recuperarse. Y no digamos ya casos de pacientes en riesgo suicida secundario a síntomas psicóticos que les sitúan fuera de la realidad y, desde ese error, buscan acabar con su vida.

Distinto sería el tema, en nuestra opinión, de personas sin síntomas psicóticos, sin esta desconexión con la realidad, que por estar atrapadas en situaciones personales para las que no ven salida, o por sufrir desde estilos de personalidad que les causan malestar para el que no han encontrado alivio, buscan acabar con sus vidas. Creemos, desde una posición filosófica de respeto a la libertad individual, que cada uno es libre de decidir sobre la continuidad o no de su propia vida (con la excepción de que esté sufriendo una crisis psicótica que no le permita valorar adecuadamente su realidad, como hemos dicho). Si una persona que no esté inmersa en un brote psicótico tiene decidido matarse, no creemos que la psiquiatría tenga demasiado que decir ahí. Sí tendría cosas que decir la sociedad, por supuesto, porque si esa persona tuviera un empleo digno, un buen sueldo, recursos para mantenerse y mantener a su familia con dignidad, en buenos entornos, con apoyo social y comunitario y, ya para redondear, en un planeta que no caminase hacia la catástrofe ecológica fruto de un sistema económico injusto e insostenible, a lo mejor no vería motivos para irse antes de tiempo.

La prohibición inmediata y sin soluciones alternativas de los internamientos involuntarios podría condenar a muchas personas a pasar solas crisis horribles, a acabar en calabozos, en la calle en situaciones de marginalidad, a incapacidades legales a la larga... Sin duda son las mejores intenciones las que han llevado a la redacción de este artículo, pero como siempre repetimos, el camino al infierno está empedrado de buenas intenciones. Cuando planteamos estas dudas en el grupo de asesoramiento sobre la ley, se nos hizo una consideración sobre la que también hemos reflexionado: se comparó el hecho de que las personas con conductas adictivas (ya sea a drogas ilegales, al juego, etc.) no son nunca tratadas en contra de su voluntad ni sometidas a internamientos involuntarios y que, además, tal cosa no les serviría de nada si no aceptan voluntariamente ponerse en tratamiento (citamos de memoria). Pero nos parece que la comparación no es correcta. Desde nuestro punto de vista, si una persona toma habitualmente cocaína o heroína, o tabaco, o juega apuestas en las que gasta el dinero que no tiene, creemos que tiene un problema enorme y que necesita la mayor de las ayudas. Ayuda que tendrá que aceptar voluntariamente igual que, en última instancia, es voluntaria su conducta de comprar el tóxico y tomarlo, o de entrar en el antro de apuestas y tirar su dinero. Conducta voluntaria, sin duda muy complicada de controlar, pero conducta voluntaria al fin y al cabo. La persona que escucha voces en su cabeza que le aterran, o que huye convencido de que su familia le quiere matar, sufre por unas percepciones o ideas que en absoluto son voluntarias (sí lo serán las conductas secundarias a dichas percepciones o ideas, pero esa es otra cuestión). No hay posibilidad de que, voluntariamente, uno deje atrás esas sensaciones y pensamientos. No estamos hablando de cuestiones comparables.

En fin, está claro que la polémica está servida. La idea de acabar de forma inmediata y por ley con todos los internamientos involuntarios es tentadora y nos encantaría defenderla, pero las consecuencias que prevemos nos hacen dudar mucho de que fuera una buena decisión, teniendo en cuenta todo el contexto. La abolición completa e inmediata de las contenciones físicas (que, curiosamente, no se plantea de forma taxativa en el borrador de la ley que hemos comentado) es algo que defenderíamos encarecidamente, pero también nos lleva a preguntarnos cómo manejar momentos muy concretos de agresividad del paciente hacia sí mismo o hacia otros. Sin duda, la contención no es una técnica terapéutica sino un fracaso terapéutico, porque ocurre cuanto todo lo terapéutico a nivel verbal o farmacológico ha fallado. Pero, en esos casos en que todo lo demás no ha servido, ¿qué hacemos? Una opción sería tratar esa agitación incontrolable como un problema de orden público y llamar a la policía, pero ¿eso es lo que queremos para nuestros pacientes? Si una persona, en el transcurso de su delirio, sintiéndose amenazada, reacciona con cierta agresividad, ¿sería mejor avisar a las fuerzas de orden público para que se lo llevaran al calabozo, o proceder a una sujeción física? Muy difícil elección. Sin duda, sin internamientos involuntarios no habría contenciones, eso es un aspecto positivo, pero ya hemos comentado las consecuencias negativas que anticipamos a dicha prohibición inmediata y tajante de los internamientos involuntarios...

Dicho esto, es evidente que se ha abusado y posiblemente en algunos centros todavía se abusa de la contención física, lo cual es un ataque gravísimo a los derechos humanos. Lo primero, en línea con lo que comenta el borrador de la ley, sería un registro nacional fiable para comprobar las diferencias entre centros, y a continuación reducir al máximo el número de contenciones realizadas, que deberían limitarse a casos donde realmente no hubiera otra opción para evitar males mayores... También deberíamos estudiar detenidamente cómo se ha conseguido disminuir o hacer desaparecer las contenciones físicas en otros países, con detalle, para aprender de dichas experiencias.

Es horrible defender que en ocasiones debamos ser coercitivos (y nos referimos a los internamientos involuntarios, no a cualquier coerción adicional cuando la persona no está en crisis, con excusas paternalistas de "buscar lo mejor para el paciente"), pero creemos que dentro de nuestro deber profesional de cuidar a las personas que atendemos, en ocasiones tenemos que ser coercitivos si queremos cuidar (y ese es nuestro trabajo). La ausencia absoluta de coerción lleva en ocasiones a la negligencia de los cuidados. Eso es pura aplicación del modelo neoliberal de sociedad: la libertad individual es lo absoluto, la sociedad ni siquiera existe como tal, el individuo decide que no quiere ingresar, se hace su voluntad y, si ello implica que acabe con su vida o que pierda sus medios de subsistencia, o su familia, o lo que sea, pues no pasa nada, ha ejercido su libertad y como no hay sociedad como tal, nadie tiene por qué buscar cuidarle... Nosotros, por el contrario, creemos que un modelo de sociedad como la que nos gustaría, feminista, postcapitalista, ecologista e igualitarista debe ser una sociedad que cuide sobre todo a la gente que más lo necesite en los momentos en que más lo necesite, en momentos en que tal vez ni siquiera quieran ser cuidados. Y creemos que personas que sufren crisis psicóticas agudas son precisamente ejemplo de gente que necesita y merece ese cuidado.