Matemáticas

El Servicio Canario de Salud, para el que trabajamos, ha desarrollado desde hace ya unos años el Registro Acumulativo de Casos Psiquiátricos, como un sistema de información de la atención sanitaria en el campo de la salud mental. Hace unos días, solicitamos a los responsables de esta herramienta unos datos que hacía tiempo nos interesaban, y nos los facilitaron de forma rápida y eficiente, por lo que queremos hacer constar nuestro agradecimiento y resaltar la utilidad de este sistema para ver cómo desempeñamos nuestro trabajo en la práctica real y bajo qué condiciones, no siempre en coincidencia con lo que nuestras (más o menos vistosas) teorías prescriben.

Los datos que solicitamos eran muy sencillos:

• Número de pacientes nuevos vistos en las Unidades de Salud Mental (USM) de la isla de Tenerife en 2010.

• Número de pacientes dados de alta en esas USM durante ese período de tiempo.

Y, a continuación, un poco de matemáticas, que no todo va a ser literatura...

• Las USM de Tenerife (isla con una población aproximada de 850.000 habitantes) vieron en el año 2010 como pacientes nuevos, incluyendo tanto adultos como infanto-juveniles, un total de 7746 personas.

• Durante ese año 2010, las USM dieron de alta a un total de 3754 pacientes.

• Con un cálculo no excesivamente complejo, llegamos a la conclusión de que la población atendida en las consultas públicas de salud mental comunitaria aumentó durante el año pasado en 3992 personas.

Es decir, que las USM de nuestro sistema público de salud que ya empezaron 2010 con una sobrecarga asistencial más que considerable, heredada de años anteriores, terminaron el año con un incremento neto de casi 4000 pacientes más que atender. Para que se hagan una idea, si no la tienen ya, en varias de estas USM las citas con psiquiatra se dan cada 2 ó 3 meses, si no más. Con psicólogo la frecuencia es algo mayor, pero muchas veces sobrepasa el mes. Un psiquiatra puede ver a un paciente 4 ó 5 veces al año, durante una media hora aproximadamente como mucho, con agendas que a veces tienen 12 pacientes diarios. Nosotros no trabajamos en estos momentos en USM, pero nos parece difícil ver a una persona 30 minutos cada 3 meses y ser capaces de recordar qué le pasa, como para plantearse poder hacer algo por ayudar, más allá de ajustar o añadir medicaciones, las cuales tardaremos a su vez 3 meses en evaluar tanto a nivel de eficacia como de efectos secundarios. Un psicólogo debe realizar una psicoterapia en sesiones con frecuencia mensual, cuando lo indicado, en casi todas las orientaciones terapéuticas, sería semanal como poco.

Pues bien, a este estado de cosas, añádanle 4000 pacientes más cada año... y así todos los años. Desconocemos la cantidad de pacientes recomendada que debe llevar un psiquiatra en una USM, pero diríamos que más allá de 500 sería demasiado, tomado como cifra aproximada. Mediante un nuevo cálculo, también sin gran complejidad, necesitaríamos 8 psiquiatras nuevos cada año (o mezcla de psiquiatras y psicólogos, para nuestra argumentación es indiferente y en absoluto pretendemos empuñar ninguna bandera en la vieja y aburrida guerra psiquiatras-psicólogos, que hemos presenciado siempre como no-combatientes). Teniendo en cuenta la situación económica del país y de la comunidad autónoma canaria, podemos darnos por contentos si no echan a ninguno de los que trabajamos ahora (y ya ni les digo si, además, no nos siguen bajando el sueldo).

Parece claro que la sobrecarga asistencial de las USM va a seguir aumentando sin freno y que la época de nuevas y abundantes contrataciones se ha acabado para bastante tiempo. Además, las personas vistan en consulta en las USM tienen muchas más posibilidades de acudir a las urgencias psiquiátricas o de ser ingresadas en las plantas de psiquiatría, con lo que la sobrecarga llega a más dispositivos de la red de salud mental. Todo ello en un contexto donde, desde diferentes asociaciones y por parte de diferentes profesionales, no para de insistirse en el diagnóstico precoz de cualquier malestar conceptualizado como enfermedad mental, recomendándose a la población ante cualquier manifestación de tristeza o ansiedad, acudir a su USM. No hace falta que insistamos aquí en nuestra crítica a la medicalización de lo que siempre fue sufrimiento vital, con el consiguiente colapso del sistema, consumo de recursos e iatrogenia que ello supone.

Ante nuestro problema matemático, si la demanda creciente no puede ser absorbida por un aumento paralelo de la oferta (de profesionales), sólo parece quedar una solución: reducir dicha demanda.

Y antes de que se nos acuse, como ya ha pasado alguna vez, de querer condenar a la gente a sufrir y de no querer atender al que sufre, querríamos hacer algunas precisiones.

Según datos obtenidos de compañeros en conversaciones informales, y por tanto no contrastados pero claramente coincidentes en distintos profesionales, lugares y momentos, aproximadamente las tres cuartas partes de la patología atendida en USM entra dentro categorías como: distimia, trastornos adaptativos, trastornos de personalidad, depresiones neuróticas, depresiones leves, etc. Es decir, no son pacientes psicóticos ni melancólicos, lo que llamamos actualmente, con poca gracia, trastornos mentales graves. Ya hay lugares en este país donde se están creando unidades de salud mental para atender exclusivamente episodios psicóticos. Y nos parece una iniciativa loable para atender este grupo de pacientes que tanto se puede beneficiar de una intervención adecuada, si no fuera porque precisamente para eso se crearon las USM, que ahora están colapsadas atendiendo, a grandes rasgos, lo que es el sufrimiento humano.

Y aclaramos nuestra posición: no nos gusta que la gente sufra. Y si alguien que está triste y angustiado porque ha quedado en el paro, porque su vida familiar es un infierno, porque se siente solo, etc., fuera a encontrarse mejor por venir a una USM a tomarse un (o dos o tres) antidepresivo(s) o a recibir una terapia a 30 minutos / mes, entonces estaríamos a favor de intentar mantener el actual estado de cosas. Pero creemos que no es así. Creemos que tratar como un enfermo a quien tiene un problema económico, o una vida difícil, o una personalidad problemática, lo que provoca es que se vean como enfermos, que la gente los trate como enfermos y que acaben comportándose como enfermos.

Creemos que es absurdo que una persona en paro y preocupada por cómo sacar adelante a su familia, vaya a la USM para que le mandemos una lista de fármacos cuyo coste mensual le resolvería gran parte de sus problemas, pero cuya efecto difícilmente conseguirá que se sienta bien antes de que vuelva a trabajar, por no hablar de los efectos secundarios que apareceran y de cómo el hecho de esperar a que la pastilla actúe no promoverá precisamente su esfuerzo para salir de su situación.

Creemos que es absurdo que una persona atrapada en una vida familiar difícil vaya a la USM para que le digamos que lo que pasa es que tiene mal la serotonina, que tiene que esperar a que el fármaco se la arregle y que no debe tomar decisiones hasta que esté bien... Cuando a lo mejor lo que necesita para estar bien es tomar alguna decisión.

Creemos que es absurdo que una persona inmersa en el duelo por un ser querido llegue a la USM para ser tratado como un enfermo con un montón de ansiolíticos para que duerma y no esté ansioso... Dificultando en vez de favoreciendo el trabajo de duelo que debe realizar.

En fin, son sólo algunos ejemplos para intentar transmitir lo que queremos decir. No sólo es que las consultas psiquíátricas y psicológicas no deban atender tanta gente como hacen porque no hay recursos. Es que, aunque los hubiera, pensamos que muchas veces esa actuación, aunque cargada de buena intención, es directamente iatrogénica. Hay pacientes que pueden beneficiarse y mucho de un seguimiento en Salud Mental. Por ejmplo, pacientes psicóticos que pueden desarrollar un punto de anclaje en la USM, de confianza, para incidir en su cuidado y con el enfoque puesto en su recuperación... Pero ello requiere poder verles con frecuencia, con disponibilidad para visitas fuera de hora, para atenciones en domicilio... Y eso requiere un tiempo del que ahora no se dispone porque hay otra demanda que atender.

Evidentemente, la influencia de la industria farmacéutica no es en absoluto ajena a todo esto. Profesionales con más que curiosos conflictos de intereses y patrocinios, así como asociaciones profesionales e incluso de familiares, insisten en diagnosticar la depresión enmascarada, el TDAH sin hiperactividad, las adicciones conductuales, etc., etc. Con lo que consiguen aumentar ampliamente la prescripción de sus moléculas super-selectivas-que-sirven-para-todo y super-seguras-pero-no-te-leas-la-ficha-técnica-o-verás-qué-susto. Y si el precio a pagar es hundir las USM, quemar a los profesionales y psiquiatrizar a toda la población, ¿a quién le importa? Y si creamos, porque en última instancia quien pone el diagnóstico y extiende la receta somos nosotros, enfermedad donde lo que hay es dolor, retiramos responsabilidades para luego pretender devolverlas, hacemos iatrogenia sin beneficio... ¿a quién le importa?

En definitiva, nuestra posición (para que luego no se diga que sólo señalamos problemas pero no aportamos soluciones) es que la demanda en las USM debe ser controlada, si queremos que esos dispositivos, que marcaron la reforma psiquiátrica, puedan seguir existiendo. No se va a poder contratar más personal para absorber dicha demanda (aunque ya hemos expuesto claramente nuestra postura de que tal opción, además de imposible, sería indeseable), por lo que sólo queda limitar la demanda. Eso, o la explosión del sistema: consultas psiquiátricas de 5 minutos cada 6 meses. Puede sonar exagerado, pero con las matemáticas de las que estamos hablando, igual llegamos en 10 años...

Concretando:

Se podría establecer un calendario cerrado de cuántos pacientes pueden verse y con qué frecuencia: por ejemplo, 8 pacientes por psiquiatra a ver cada 3 semanas (evidentemente, éstas cifras son sólo a título de ejemplo). Eso supone, a 5 días laborales por semana, 120 "huecos" en la agenda para pacientes. Y cuando llegue el 121, tendrá que esperar a que alguno de los otros sea dado de alta. Puede parecer feo, pero empezar a meter con calzador en la agenda a todo paciente que llega, provoca los 12 pacientes diarios vistos cada 3 meses. En las plantas de hospitalización, cuando no hay camas libres, a nadie se le ocurre meter camillas en los pasillos... Se espera a que alguien se pueda ir.

Y ya que hablamos de listas de espera, no queremos dejar de señalar una curiosidad: actualmente en los objetivos de algunas USM se prioriza ver pronto las primeras veces, las consultas nuevas. Con lo cual se puede luego presumir en la prensa por parte del responsable político de turno de que la lista de espera para consulta de psiquiatría o psicología es de 10 ó 15 días. Pero hay dos problemas: el primero, que luego el paciente no vuelve a ser visto hasta pasados 3 meses; el segundo, y no menos importante, que una cierta cantidad de pacientes que, según diversos estudios, mejorarían de su sufrimiento antes de acudir a la consulta si tuvieran un poco más de tiempo, son atendidos antes, con lo que ello conlleva de medicalización del malestar o de uso innecesario de fármacos. Pero en la rueda de prensa antes de las elecciones queda genial la reducción de las listas de espera.

La cuestión es, en nuestra opinión, que en las USM habría que tratar los casos de trastornos mentales graves y también aquellos otros que, sin serlo, pudieran beneficiarse, pero siempre proporcionando una atención adecuada. Si una persona en una situación difícil desarrolla un síndrome depresivo grave que puede beneficiarse de un abordaje psicoterapéutico o farmacológico, debe dársele. Pero debe dársele de forma adecuada: es decir, sesiones semanales o quincenales de psicoterapia, con medicación si se cree necesaria, con un seguimiento estrecho de posibles efectos secundarios. Pero no tiene sentido empezar a verla 30 minutos cada 3 meses, a lo mejor durante años. Y si no podemos proporcionar un tratamiento del primer tipo, entonces no debemos proporcionar el del segundo. Y lo curioso es que si dejamos de dar tratamientos de ese segundo tipo y no atendemos esos casos en esas condiciones, a lo mejor es cuando empezamos a tener tiempo para los tratamientos del primer tipo.

Imagínense que tuviéramos 10 dosis de una vacuna para una población de 100 personas. ¿Vacunamos a diez para que queden protegidos? ¿O diluimos la vacuna para dar algo a cada uno de los 100, pero que no va a proteger a ninguno? Creemos que el ejemplo, aunque pintoresco, puede ser pertinente. Aunque la pregunta es obvia: ¿quién decide a que 10?

Se nos ocurre, por poner un ejemplo, la posibilidad de ofertar tratamientos psicoterapéuticos breves a pacientes con trastornos adaptativos o depresiones reactivas o neuróticas. Y tras dicho tratamiento, proceder al alta. Incluso aunque no haya mejoría. Porque si no se da el alta, el paciente muchas veces se cronificará, en una espiral de psicofármacos e intervenciones, asumiendo cada vez más el rol de enfermo crónico, consumiendo recursos, no sólo económicos, sino también en disponibilidad de horas que no van a poder usadas para atender con más frecuencia a otra persona que tal vez sí se beneficiara de ello. Como decía un amigo nuestro, si vas al traumatólogo y, tras unas consultas, concluye que estás cojo, no sigue viéndote toda la vida. Sabemos que suena duro. Y que, en un mundo ideal, habría infinitos profesionales en las infinitas USM, y todos los tratamientos serían eficaces y seguros y todos los sufrimientos se curarían y todos seríamos felices. Pero miren el mundo en que vivimos y dígannos si creen que es así.

Porque si, como creemos, hay que restringir las entradas en las USM, habría que establecer criterios claros para ello. Y, evidentemente, no puede depender del criterio de un profesional o de una USM aislada, sino que debería llevarse a cabo todo un proceso de reflexión, entre profesionales y administarción y a nivel más bien nacional, para determinar estos criterios. Las ventajas, en nuestra opinión, de que un proceso asi llegara a desarrollarse serían considerables:

• Mucha gente que realmente no se iba a beneficiar de un tratamiento en salud mental, e incluso podría llegar a ser perjudicada por el mismo, ya no entraría en las USM.

• Mucha gente que sí se podría beneficiar de estos tratamientos, los podría recibir en USM sin la sobrecarga de las actuales, con mucha mayor eficacia de lo que ahora podemos brindar.

• En la situación actual del país, el ahorro que esto supondría tampoco debe dejar de tenerse en cuenta. Sobre todo porque, si tal ahorro no se produce por vías como tratar sólo a quien lo necesita y se puede beneficiar de ello, junto al control del gasto farmacéutico, entonces tendrá que producirse cerrando plantas de hospitales, reduciendo personal y bajando sueldos (y esto no son hipótesis tremendistas porque, de hecho, ya se está produciendo).

Para terminar, vamos a citarnos a nosotros mismos (ya saben, del artículo que acaban de publicarnos y del que tan orgullosos estamos):

Creemos que otra Psiquiatría puede ser posible y, sin duda, que es necesaria. Una Psiquiatría que se dedique al estudio de su objeto (la mente, la conducta, la locura o como queramos llamarlo...) sin injerencias de intereses comerciales que sesguen nuestra información. Una Psiquiatría capaz de ponerse límites a sí misma y no pretender tratarlo todo, sabiendo que la normalidad, en la consulta psiquiátrica, muchas veces no mejora sino se cronifica, y que si tratas a alguien sano como un enfermo, lo más probable es que acabe viéndose, sintiéndose y comportándose como un enfermo. Una Psiquiatría que se centre, sobre todo, en el loco y el enfermo, en su sufrimiento, y deje a los cuerdos y sanos luchar por su felicidad sin falsos remedios.

La psicosis como enfermedad

            Tras entradas previas en las que resumimos distintos textos acerca de la visión de la psicosis como síndrome o estructura, nos ocuparemos ahora de la visión de la psicosis como enfermedad. Seguiremos a Luque y Villagrán en su ya citado trabajo Psicopatología descriptiva: Nuevas tendencias.

            Una de las múltiples aproximaciones al concepto de enfermedad es aquella que la conceptualiza como una lesión. El desarrollo de la anatomía patológica y la histología durante el siglo XIX proporcionó una serie de evidencias de que la enfermedad se acompañaba de alteraciones estructurales. Conforme aumentó el conocimiento de la fisiología y la bioquímica, el concepto de lesión se amplió para incluir las alteraciones bioquímicas y fisiológicas sin modificarse el enunciado básico: la enfermedad, necesariamente, implica una anomalía física demostrable. En este contexto, resultó prácticamente inevitable que se considerara atributo esencial de la enfermedad la presencia de una lesión identificable. Esta definición se ha mantenido durante años y constituye la base fundamental del denominado modelo biológico o médico de enfermedad que, sin duda, tiene una serie de ventajas: proporciona una definición de enfermedad que no está sujeta a los cambios sociales ni a las modas terapéuticas, así como una explicación, aunque no siempre completa, de los síntomas del enfermo. No obstante, también supone una serie de inconvenientes: los procesos cuya patología física aún se desconoce no pueden, en puridad, ser considerados enfermedades; no se diferencia entre enfermedades leves y graves o incapacitantes; en algunos casos resulta difícil establecer dónde termina la normalidad y dónde comienza la patología, ya que existe una inmensa variabilidad estructural que puede ser tolerada por el organismo humano sin que se detecte ninguna alteración biológica o clínica; y cada vez se hace más evidente que el antiguo concepto de una causa única, necesaria y suficiente para cada enfermedad, no es aplicable y en su lugar existen una serie de factores que actúan conjuntamente y determinan la aparición de la enfermedad.

            La visión de la psicosis como una enfermedad biológica (y sólo biológica) es la más frecuente en nuestros días en medios profesionales o profanos, ya sea de forma explícita o implícita. Esta visión parte indudablemente del concepto de enfermedad como lesión que hemos comentado y se inscribe en el paradigma médico, dominante en la psicopatología y la psiquiatría de una forma que algunos consideramos asfixiante y empobrecedora, posiblemente debido a diferentes causas, algunas de las cuales, como diría Kuhn, son mucho más sociales que científicas, en relación con intereses profesionales o comerciales, tal vez no del todo conscientes y sin duda no del todo confesables. Detengámonos ahora en unas palabras sobre este paradigma médico que nos domina, a profesionales y psicóticos por igual (o tal vez a nosotros más voluntariamente que a ellos).

            Como nos recuerdan Luque y Villagrán, el paradigma médico (orgánico, biológico, mecánico o biofísico) se basa en el modelo de enfermedad anatomo-clínico que aparece en el siglo XIX y que se extiende hasta nuestros días. Para este paradigma, la psicopatología se considera una forma de descripción médica y parte de dos principios fundamentales: los trastornos mentales constituyen enfermedades y la conceptualización y el estudio de las enfermedades mentales deben ser fundamentalmente biológicos. El paradigma médico equipara salud a ausencia total de síntomas y considera la conducta anómala un resultado de los cambios físicos y químicos que ocurren generalmente en el cerebro. La enfermedad se define como la desviación cualitativa de la norma estadística y el perjuicio que esto ocasiona al individuo. En psiquiatría, este paradigma fue defendido por Kraepelin al utilizar la parálisis general progresiva como paradigma de enfermedad médica. En esta defensa influyeron una serie de hechos: la influencia del método anatomo-clínico; el descubrimiento del Treponema pallidum como causa de la sífilis y, en consecuencia, la aplicación del modelo infeccioso en psiquiatría; y el influjo de la corriente taxonomista, proveniente de siglos anteriores y de otras ramas de la ciencia como la botánica y la zoología, que generaron un movimiento nosológico en medicina que alcanzó a la psiquiatría. El paradigma médico, para Maher (1974), supone: la persona que muestra determinadas alteraciones respecto a los rasgos considerados normales en una población está enferma; la enfermedad es consecuencia de una etiología demostrable (o que se supone se evidenciará en el futuro) que es, en principio y por definición, biológica u orgánica (la posibilidad de que sea psicológica o sociológica sólo se admitirá cuando se compruebe que no es biológica; la naturaleza orgánica de la causa puede situarse a distintos niveles (lesión hística o bioquímica, alteración genética, metabólica, endocrina, infecciosa, etc.); la etiología orgánica produce una serie de signos y síntomas que, junto a exploraciones complementarias, permiten alcanzar un diagnóstico; identificada así la enfermedad, puede establecerse un tratamiento sintomático, e idealmente etiológico, y presuponerse un curso determinado de la enfermedad, lo que permite dictaminar un pronóstico. Esta concepción médica exige una serie de pasos sucesivos que deben darse antes de afirmar que la enfermedad mental pertenece al dominio médico como el resto de las entidades morbosas. Estas etapas serían: descripción de los síntomas y de las principales características del trastorno (el síndrome clínico); identificación de la patología subyacente, es decir, los cambios estructurales o bioquímicos que causan la enfermedad; historia natural del síndrome; y determinación de las causas. Como consecuencia de este proceso, el paciente adquiere el papel de enfermo ante la sociedad, con todos los aspectos positivos y negativos que ello conlleva. Por un lado, goza de ciertas ventajas y puede exigir determinados privilegios sociales y laborales; por otro, se le exige cumplir las condiciones que implica el rol de enfermo.

            Los trabajos sobre estructura y función cerebral, facilitados por los avances en la tecnología médica, han desvelado numerosas evidencias de alteraciones biológicas en distintos trastornos psiquiátricos que apoyan los presupuestos del paradigma médico. No obstante, también ha sido objeto de una serie de críticas de cierto calado. En general, el paradigma médico se ha identificado con una visión reduccionista y biologicista para la cual la enfermedad mental es consecuencia de un desarreglo biológico que tiene traducción en términos físico-químicos. Por otra parte, a pesar de que el modelo biológico de enfermedad pueda ser central, no puede ofrecer una descripción completa de la misma. Por ello, en el mejor de los casos es fútil y en el peor conduce a una visión distorsionada e inaceptable del ser humano. Para estos críticos, los fenómenos biológicos se deben explicar en términos de mecanismos biológicos, pero las enfermedades no son únicamente entidades biológicas. No se dan sólo en organismos biológicos sino en seres humanos. Otra serie de críticas son de corte epistemológico, advirtiendo que el paradigma médico busca explicaciones causales, y que éstas no son adecuadas para el estudio de la conducta psicopatológica. Sin embargo, como afirman Luque y Villagrán, esta afirmación parte de un concepto de explicación causal especialmente estrecho, heredado de la tradición empirista, humeana y asociacionista o hempeliana de sujeción a reglas universales, y se olvida, por ejemplo, de la explicación teleológica. Para nuestros autores, es difícil imaginar una actividad científica con una vertiente asistencial y médica como la psiquiatría que no indague las causas. La actividad explicativa causal, moneda común en la práctica clínica desde cualquier paradigma, es negada en el plano epistemológico por los defensores de la autonomía de las ciencias de la conducta, quienes proponen la búsqueda exclusiva de razones o significados que infundan sentido a las conductas anómalas. Sin embargo, precisamente cuando existen anomalías en un sistema es cuando la indagación causal halla su razón de ser. Una visión realista de la ciencia ha de aceptar que las relaciones causales entre sucesos son objetivas, rasgos del mundo que observamos, y no, simplemente, ideas en la mente del observador. El científico realista ha de aceptar una teoría generativa de la causación por la que decimos que X causa Y si X contribuye a generar Y a través de algún mecanismo. Esta teoría, que en psiquiatría debe aplicarse al caso individual, no precisa de términos tales como causa necesaria y suficiente, y contempla un complejo causal que viene a ser la suma de factores que generan la conducta observada. El psiquiatra debe determinar qué factores son no redundantes (parte indispensable del complejo causal) y cuáles son redundantes o accesorios, y esto exige ya una actividad interpretativa.

            Hay que decir, tras esta visión del acercamiento de Luque y Villagrán al paradigma médico, el cual, por definición, considera a la psicosis como una enfermedad biológica, que por desgracia muchas veces en nuestro entorno nos encontramos con profesionales y supuestos expertos que desde el púlpito, y en nombre del paradigma médico y el cientifismo, lo que hacen realmente es alejarse de la posición científica y positivista que quieren o creen defender. Una gran abundancia de datos confusos acerca de genética y neuroquímica llena muchas de las consideradas publicaciones de prestigio en psiquiatría, con, en nuestra opinión, un escaso (tal vez por imposible) trabajo de integración en alguna teoría coherente que dé cuenta de la realidad. Se critican orientaciones como el psicoanálisis por no ser científicas, basándose en el sacrosanto modelo de la física newtoniana y en la prueba de la falsación de Popper, y posiblemente con cierta razón, pero la ciencia que venden (y con buenos beneficios) descansa sobre la fe en algún Mesías próximo a llegar con el Gen o el Neurotransmisor de la esquizofrenia bajo el brazo y un Remedio Definitivo en forma de molécula en estudio en fase III en algún laboratorio de prestigio mundial. El paradigma médico ha aportado mucho a la medicina y, creemos, no poco a la psiquiatría, pero presenta dos peligros, al menos desde nuestro punto de vista: el riesgo de ser excluyente y no permitir otras visiones potencialmente enriquecedoras (riesgo, por otra parte, que comparte con cualquier otro paradigma, incluido el psicoanálisis); y el riesgo comentado de que, tomando su nombre en vano, se le use para perpetrar buenos negocios sin respeto por nuestra disciplina ni cuidado hacia nuestros pacientes.

Dulces sueños

Una de las razones empleadas para defender la interacción médico-visitador es el hecho de que proporciona al profesional información actulizada sobre su disciplina y sobre las distintas opciones y novedades farmacéuticas. Es un argumento válido siempre que uno no se haya dado cuenta de que llevamos ya unos cuantos añitos instalados en el siglo XXI... Hoy en día, las posibilidades que ofrece la red para obtener información (y colaborar a difundirla) son tan tremendas que suponen una auténtica revolución respecto del estado de la divulgación científica hace diez años. Por poner un ejemplo, la red twitter ofrece, si uno sigue a las personas adecuadas (vamos, como en la vida misma) abundante información médica y, concretamente, terapéutica. Y además, información no necesariamente sesgada como la que nos proporciona nuestra bonita relación con la industria farmacéutica. Recomendamos encarecidamente el seguimiento, por ejemplo, de Carlos Oropesa o Vicente Baos. Información de primera calidad.

Y fue precisamente por información encontrada en twitter como nos enteramos del más que severo plan de ajuste (la etimología de ajuste suponemos que viene más de ay, qué susto que no de hay justicia) que el gobierno catalán ha diseñado para la sanidad pública en esa comunidad. El diario Público recoge en una noticia reciente algunos de las consecuencias de tal ajuste: diversos hospitales de Cataluña cerrarán en verano parte de sus plantas asistenciales y reducirán de forma considerable su actividad quirúrgica. A la reducción generalizada de sueldos y el incremento en la carga de trabajo por la falta de sustituciones, se suma la no contratación de muchos de los especialistas que completan ahora su formación. Pero estas medidas, gravosas para nosotros como profesionales, quedarán en anécdotas si se empieza a despedir trabajadores o prosigue la bajada de sueldos, o si nuestros residentes año tras año empiezan a irse sistemáticamente a la calle... Y no digamos lo que ya se anuncia de cerrar plantas de hospitalización, con el consiguiente colapso de urgencias, y de quirófanos, con la que ya se pueden imaginar qué va a pasar con las famosas listas de espera... ¿Qué se le va a decir al paciente que tiene que esperar días en Urgencias en un pasillo porque hay menos camas para ingresar?, ¿O al que, en vez de seis meses, va a tardar un año en operarse?... Como ya dijimos alguna vez, se nos puede acusar de ser catastrofistas. Y de verdad que ojalá lo seamos.

Pero vamos a cambiar radicalmente de tercio. No más hablar de gasto sanitario y déficit público. No más profetizar el fin del estado de bienestar y de la sanidad pública igual para todos. No más mal rollo. Vamos a hablar ahora, como reza el título de nuestra entrada, de dulces sueños. Y de dulces remedios para conseguirlos.

En la atención psiquiátrica actual es muy, muy frecuente el insomnio y la prescripción inmediata de medicación hipnótica. No hablamos sólo de pacientes ingresados en brote psicótico o de fases maníacas o depresivas graves. Hablamos de multitud de pacientes con diversos grados de malestar anímico o ansiedad más o menos difusa o paroxística e, incluso, de gente difícilmente catalogable como paciente pero que tiene problemas para conciliar o mantener el sueño. Aunque con nuestras clasificaciones actuales y las que están por venir, lo realmente difícil es no ser catalogado como paciente de una amplia variedad de categorías y/o dimensiones... Maravillas de la comorbilidad....

Y surge la pregunta: ¿cuál es el hipnótico adecuado? Hay toda una gama de posibilidades, según el tipo de insomnio, la gravedad, las características clínicas del paciente, etc. Esta entrada no pretende ser una clase magistral sobre el tratamiento del insomnio (porque eso está en cualquier libro y además es un tema muy poco interesante), pero apuntaremos unas opciones generales basadas en nuestra práctica clínica:

• Insomnio de conciliación leve: lorazepam o lormetazepam, tal vez zolpidem.

• Insomnio de conciliación y/o mantenimiento: flurazepam.

• Insomnio de conciliación o mnatenimiento más severo: levomepromazina, clotiapina.

Por supuesto, todo ello sólo de forma orientativa y sin ningún afán de crear escuela. Aunque cada vez vemos más en nuestro entorno a diferentes compañeros prescribir como hipnótico la quetiapina, ya sea en su forma de liberación inmediata o en su forma de liberación prolongada (aunque seguimos sin entender cómo un fármaco con una vida media que permite una toma diaria, porque dura 24 horas, puede usarse como hipnótico...).

Y ahora, porque como nuestros fieles lectores ya supondrían, alguna relación tendría que tener la primera parte de la entrada con la segunda, vamos a hacer una lista de hipnóticos con sus precios (según vademecum de 2008 excepto en el seroquel prolong, que son datos de 2009). Ya veréis qué educativo:

• Lorazepam (orfidal) 1 mg (50 comp.): 1,72 €.

• Lormetazepam (noctamid, loramet) 2 mg (20 comp.): 2,36 €.

• Zolpidem (stilnox) 10 mg (30 comp.): 3,11 €.

• Flurazepam (dormodor) 30 mg (30 comp.): 3,75 €.

• Levomepromazina (sinogan) 25 mg (20 comp.): 1,64.

• Clotiapina (etumina) 40 mg (30 comp.): 2,17 €.

Y el ganador es...

• Quetiapina (seroquel) 25 mg (6 comp.): 3,2 €.

• Quetiapina (seroquel) 100 mg (60 comp.): 88,06 €.

• Quetiapina (seroquel) 200 mg (60 comp.): 133,88 €.

• Quetiapina (seroquel) 300 mg (60 comp.): 187,29 €.

• Quetiapina de liberación prolongada (seroquel prolong) 50 mg (60 comp.): 91,79 €.

• Quetiapina de liberación prolongada (seroquel prolong) 200 mg (60 comp.): 165,06 €.

• Quetiapina de liberación prolongada (seroquel prolong) 300 mg (60 comp.): 195,63.

• Quetiapina de liberación prolongada (seroquel prolong) 400 mg (60 comp.): 226,21.

Evidentemente, lo lógico sería pensar que la quetiapina es mucho mejor hipnótico que todos los demás. Porque si no fuera asi, ¿cuál sería la justificación para su prescripción con cargo a un sistema público de salud que, a la vez, está bajando los sueldos a sus trabajadores, no contratando a los especialistas que forma y amenazando con cierres de plantas y quirófanos, por no hablar de copagos diversos...?

Así que nos lanzamos en busca de los datos y estudios que justificasen el uso de la quetiapina en el insomnio, para quedarnos tranquilos de que nuestro dinero (y el vuestro) estaba siendo bien invertido. Y nos encontramos con un documento muy completo editado por la Universidad del estado canadiense de la Columbia Británica (capital Vancouver, para más datos) en 2010, del cual resumimos unos párrafos especialmente clarificadores a continuación:

Se han publicado sólo dos ensayos clínicos aleatorizados para estudiar el efecto hipnótico de la quetiapina. Uno en sujetos sanos, con un tamaño muestral de 14 (uauh...), 2 de los cuales abandonaron por hipotensión ortostática. Los otros se distribuyeron de forma aleatorizada y doble ciego entre placebo y dosis de quetiapina de 25 g y 100 mg. Ambas dosis de quetiapina provocaron aumento en el tiempo de sueño. El otro estudio se hizo con 25 pacientes afectos de insomnio primario, distribuyéndolos de forma aleatorizada entre placebo y quetiapina. No hubo diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables del sueño estudiadas.

En cuanto a la posibilidad de efectos secundarios, se han asociado con el uso de quetiapina, tanto a dosis altas como bajas, distintos síntomas extrapiramidales, tales como distonía, acatisia o discinesia tardía. Los efectos secudarios más frecuentes a dosis altas (consideradas éstas como de 150 a 800 mg/día) son: ganancia de peso, somnolencia, aumento de colesterol y triglicéridos, resistencia a la insulina, sequedad de boca e hipotensión ortostática. Muy poco frecuentemente puede aparecer síndrome neuroléptico maligno o neutropenia. Un pequeño ensayo clínico doble ciego encontró que quetiapina empeora el deterioro cognitivo en casos de demencia.

Las conclusiones del informe las reproducimos íntegramente:

• La quetiapina no está aprobada ni recomendada para insomnio primario.

• La quetiapina se prescribe comúnmente fuera de ficha técnica como hipnótico, pero sólo un ensayo clínico examinó su uso en pacientes con insomnio. No encontró ningún beneficio.

• No existen ensayos clínicos publicados que comparen quetiapina con otros fármacos para el insomnio.

• El manejo del insomnio primario debería enfocarse en la educación y promoción de hábitos de sueño saludables.

• Los fármacos deberían ser limitados al corto plazo, uso intermitente o uso diario sólo en casos excepcionales.

Resumiendo, se prescribe quetiapina (seroquel) o, de forma aún más surrealista, quetiapina de liberación prolongada (seroquel prolong) como hipnótico a pesar de que no existe evidencia de eficacia para semejante uso y a pesar de que hay otras opciones muchísimo más baratas... Podemos estar orgullosos.

En fin, por concluir con el título de la entrada, deseamos dulces sueños a todos nuestros amables lectores... Nosotros intentaremos también dormir sin dar demasiadas vueltas a que parte del dinero que el estado ha dejado de pagarnos o del que se va a ahorrar al no contratar residentes los próximos años, o no digamos del que se va a recortar a costa de retrasar operaciones e ingresos de pacientes, se va a emplear en pagar a AstraZeneca cajas y cajas de seroquel y seroquel prolong recetados como hipnóticos...

Preferimos lo que decía Estopa:

Que no tenemos pasta, pues dormimos un rato,

porque el dormir no gasta, sale mucho más barato... 

Un lacaniano y un estoico entran en un bar...

... Pues no. A pesar del título, la entrada no es un chiste. Lo hemos puesto sólo para intentar atraer (más) lectores, porque si ponemos el auténtico, igual se nos espantan. Se trata de un trabajo que hicimos acerca de la filosofía estoica, concretamente en su aspecto ético, y de una posible lectura de su problemática desde el punto de vista del psicoanálisis lacaniano. A continuación, el verdadero título y el ensayo:

“La ética estoica y los conflictos libertad/destino y pathos/logos: apuntes desde el psicoanálisis”

“Estoico” es un término que hace referencia a una  actitud de serenidad ante el destino y de superación de las pasiones, partiendo del supuesto metafísico de que la realidad está ordenada racionalmente. La realidad sería, pues, una totalidad natural regida por un logos providente según secuencias causales necesarias. El azar no existe, es tan sólo una forma de decir que desconocemos las causas. Todo acontece por necesidad: el destino (heimarméne, fatum) impera sin limitaciones. Apoyándose en Heráclito, los estoicos identificaron esta legalidad universal de la naturaleza con el logos.

El logos divino es origen de todas las cosas, fundamento de la legalidad del acontecer y permite establecer un parentesco entre la razón humana y la cósmica, pues en la legalidad universal están incluidos las cosas y el sujeto, de suerte que la realidad coincide con las estructuras del pensamiento conceptual. Así como el logos domina todo el universo, el hombre es animado y conducido por el alma, que no es de carácter puramente inmaterial, pues es un soplo material (pneuma).

La doctrina del lógos-pneuma hace posible concebir los procesos de la naturaleza no sólo de forma mecanicista, sino también teleológicamente, y donde hay fines también hay normas que deben ser alcanzadas. En la medida en que se aprehende teleológicamente, la naturaleza se revela como  orden normativo y, por tanto, puede concluirse que no es azarosa sino que obedece a una causa, puesto que la legalidad objetivo-normativa tiene que tener algún fundamento.

Solamente hay una Sabiduría perfecta, que es la del Logos, o de la Razón divina, eterna y subsistente, la cual es como un semillero infinito de donde proceden los logos particulares de los hombres, todos los cuales son una participación del logos único divino.

La transformación incesante del universo se desarrolla en ciclos rítmicos y periódicos regidos por una ley inmanente  y necesaria (logos) que es la causa de todas las cosas pasadas, presentes y futuras. Cada ciclo del desarrollo del universo termina con una conflagración (ekpirosis) en la cual se destruyen todos los seres particulares, quedando nada más que los dos principios eternos: la materia y el fuego primordial. De ellos volverán a renacer todas las cosas siguiendo el mismo orden, repetido infinitamente (palingenesia). Los mundos se suceden en ciclos sucesivos. Todas las cosas se repiten exactamente infinitas veces.

A la absoluta racionalidad del Cosmos estoico corresponde una necesidad absoluta. En su universo no queda lugar para la contingencia. Nada sucede al azar, sino todo necesariamente. No hay ningún movimiento sin causa. Unos hechos son causa de otros. Todo se desarrolla dentro del engranaje cósmico de causa y efecto. En esa unidad cósmica todo está rigurosamente ordenado, concatenado y determinado por el logos, que se identifica con la Razón, la Providencia, el Destino o la necesidad, y no sería una necesidad ciega o puramente mecánica, sino que este logos ordena  todas las cosas a una finalidad de perfección, en la cual siempre sucede lo mejor.

En el Cosmos, regido por el logos, todo estaría perfectamente ordenado dentro del conjunto. Los desórdenes particulares sólo lo son desde un punto de vista limitado y parcial. El mal es aparente y sólo existe en lo particular, pero, aun los que parecen males, son bienes integrados en la finalidad general del universo.

Dentro del determinismo finalista estoico, se hace imprescindible dejar un cierto espacio a la libertad si se quiere hacer posible el desarrollo de algún tipo de ética. Esta libertad es la que intenta salvar Crisipo conciliándola con la necesidad, distinguiendo entre causas perfectas y principales (remotas) y causas auxiliares (próximas). El destino sería la causa principal remota que nos impulsa a la acción. Pero una acción para llegar  a realizarse necesita no ser impedida por las causas próximas, a las cuales podemos prestar o rehusar nuestro asentimiento. El destino determina el fin, y el acaso suministra los medios.

De todos modos, es vano pretender rebelarse contra el impulso de la necesidad, siendo esa pretensión la causa de nuestros sufrimientos. Lo mejor sería dejarse llevar, cooperando con nuestro asentimiento libre al movimiento de la Naturaleza. Así se lograría la perfecta serenidad y la paz del espíritu, propias del sabio que se somete a la necesidad providencial. Sin embargo, con esto la libertad queda reducida a un poder, ineficaz, de resistencia al destino. Sólo cabe o resistencia inútil o cooperación al impulso universal necesario, pero no bastaría para desvirtuar el rígido determinismo que arrastra todas las cosas.

El ideal estoico de sabio lo es de virtud perfecta y, por tanto, también de felicidad perfecta, porque sólo él tiene una perfecta intelección de aquello que está en su poder y de lo que va más allá. Al igual que los demás seres humanos, el sabio experimenta pasiones y afectos, mas no deja que influyan ni en sus acciones ni en su actitud y así se encuentra en un estado de completa libertad. El sabio es libre porque comprende, acepta y vive de acuerdo con la rigurosa legalidad que ordena todo acontecer. Para los estoicos, el telos es vivir en perfecta y total concordancia con la naturaleza. Para ser feliz hay que vivir de acuerdo con la naturaleza. Así pues, obedecer a la propia racionalidad es seguir el orden y la armonía de la naturaleza, pues si la razón es la misma en el universo y en el hombre, si la naturaleza del hombre es esencialmente racional y si el kosmos es igualmente racional, en tal caso lo que concierne a nuestra racionalidad concernirá a la vez y de inmediato a la de la naturaleza. Esta situación puede describirse como el deseo de vivir de acuerdo con la naturaleza o de seguir a la naturaleza.

El principio supremo de la virtud es vivir conforme a la naturaleza y, de esa manera, el sabio vive también en conformidad consigo mismo, o viceversa, viviendo conforme a sí mismo, el sabio vive también conforme a la naturaleza universal. Éste es, además, el medio de asegurar la verdadera felicidad, que va unida siempre a la virtud, así como el sufrimiento al vicio.

Una fórmula equivalente es vivir conforme a la razón, pues vivir conforme a la razón individual equivale a vivir conforme a la Razón que rige el orden del mundo. En todos los seres existe un impulso instintivo a su propia conservación y a lograr su perfección, que es el fin propio de su naturaleza. En los minerales, vegetales y animales ese impulso es inconsciente. El hombre, por su parte, es el principal entre los animales y tiene inteligencia (logos), con lo cual debe elevar el impulso natural de simple apetito a volición racional y a elección. La vida humana, pues, se caracteriza por ser racional y libre. Y la vida virtuosa consistirá en obrar racional y libremente, ajustando la conducta al orden universal de toda la Naturaleza, regida por la Razón universal.

Zenón, fundador de la escuela de la Estoa, se había limitado a afirmar que el fin de la vida humana es “vivir coherentemente”, siendo al parecer Cleantes quien añadió “de acuerdo con la naturaleza”. Algunos autores sostienen que en el “vivir coherentemente” de Zenón ya hay que sobreentender “de acuerdo con la naturaleza”. En cualquier caso, el añadido es importante, pues supone pasar de la naturaleza del hombre a la naturaleza como un todo. Crisipo señala que el fin viene a ser el vivir de acuerdo con la naturaleza, lo que equivale a según su propia naturaleza y la del universo.

Al plantearse la posibilidad de obrar irracionalmente es cuando se nos plantean distintos problemas. En primer lugar, el problema lógico de intentar obtener un deber de un ser (como sucede cuando se derivan normas a partir de la naturaleza). De hecho, la idea de un orden natural de la naturaleza es inútil desde un punto de vista práctico hasta que no se determina su contenido de algún modo, pues la exigencia de vivir de acuerdo con la naturaleza es vacía, o más bien demasiado abstracta e incapaz por tanto de llegar a los deberes concretos, si no se rellena de algún modo la idea de naturaleza, para lo cual es necesario recurrir a la experiencia. Los estoicos toman pie en el hecho observable de las regularidades instintivas en el comportamiento de ciertos animales. El intento de determinar la legalidad natural universal a partir de la generalización de rasgos empíricos del comportamiento sólo tiene sentido bajo la presuposición de que en el caso particular también está presente la ley universal.

Un problema esencial en la ética estoica es que, si la determinación metafísica del deber es fuerte hasta el punto de estar éste fundamentado en la legalidad universal de la naturaleza, y si ésta es obligatoria universalmente, ¿cómo es posible actuar en contra del deber? O bien la razón objetiva determina todo con necesidad y entonces es superfluo todo llamado a actuar en el sentido del deber (pues todo obrar sería “natural”); o bien, si tal exigencia tiene sentido, el hombre no está sometido incondicionalmente a la ley de la naturaleza (he aquí la libertad humana): hay que pensar que las pasiones y los afectos pueden desviar al alma, de modo que pierde el control sobre las acciones. De aquí la exigencia estoica de eliminar unas y otros , pues sólo así se asegura la racionalidad de las acciones y la armonía del alma; pero las pasiones y los afectos tienen que seguir siendo “naturales” en algún sentido. Y surge otro problema: ¿cómo puede actuarse al margen de la ley de la naturaleza si ésta establece una concatenación causal necesaria entre fenómenos pasados, presentes y futuros?

Los estoicos, por una parte, presentan como natural la conducta instintiva para así fundamentar metafísicamente la tesis de que la acción moral es una acción en concordancia con la naturaleza. Pero, por otra parte, se ven obligados a aceptar una contraposición entre razón e instinto, porque sólo de esta manera cabe hablar de conductas irracionales y de exigencias morales.

Para Zenón, la pasión es un “movimiento irracional y connatural del alma como un impulso inmoderado”, siendo desviaciones del funcionamiento normal y debido de la razón, es decir, son perturbaciones de la razón. La pasión, y en general el mal, es irracional en tanto que extravío de la razón, no en tanto que nace de alguna facultad o potencia que no es razón, pues el ser humano es esencialmente logos.

Crisipo a su vez argumentaba que aunque los sujetos actuaban a partir de estímulos externos, la manera en la que se responde a tales estímulos, la conducta, está determinada por la estructura intrínseca del sujeto. Crisipo intenta hacer compatible el sometimiento de todos los procesos a la legalidad universal de la naturaleza con el reconocimiento de la libertad humana y de la responsabilidad sobre las propias acciones. La solución es sostener que el hombre es logos, que el hegemonikon es puro logos, pues en tal caso afirmar que el hombre está determinado por el logos será lo mismo que sustentar que se autodetermina.

Los estoicos sutilizaron mucho en el análisis de las pasiones (pathos). Las pasiones tienen su origen en el impulso general primitivo de la naturaleza. Cuando ese impulso inicial en el hombre no es regulado por la razón y no está sometido a ella se hace irracional, se desvía de la rectitud y desde entonces va contra la misma naturaleza. Las pasiones consisten en el desorden de la razón, originado por la ignorancia que enturbia la inteligencia y es causa de opiniones falsas y de juicios erróneos. El ignorante siempre obra mal.

El racionalismo moral estoico se revela en su concepto de las pasiones, que es necesario no sólo dominar y someter a la razón, sino extirparlas, para llegar a la impasibilidad indispensable para lograr la serenidad del alma y la libertad característica del sabio y base de su felicidad.

Los estoicos hacen consistir la virtud y la sabiduría en una especie de libertad; esta libertad, a su vez, consiste en ausencia de determinación receptiva, de pathos (“afecto”, de la raíz que significa “padecer” o “ser afectado”….”pasión”). Ausencia de pathos se dice en griego apatía (impasibilidad). Las pasiones son, por ejemplo, placer, dolor, deseo y temor.

La primera dicotomía que llama la atención al abordar el tema de la ética estoica es la que se sitúa entre la libertad o el destino o necesidad. A pesar de su visión determinista finalista, los estoicos intentan salvaguardar la libertad suficiente, a través de las causas próximas de Crisipo, para mantener la responsabilidad del sujeto. En el sabio esta libertad es aceptación del destino (destino que, por su parte, el animal irracional acepta también sin necesidad de libertad). Luego esta libertad, si se ejerce para quebrar o modificar el camino del destino, es la libertad de equivocarse, de errar. Y si no se puede quebrar dicho camino, entonces no hay ni libertad ni responsabilidad, y es imposible hablar de una ética digna de tal nombre. Luego la alternativa que aparentemente se plantea, si la libertad existe, es entre ser libre para aceptar la esclavitud al destino o ser libre para caer en el error y el mal.

Y no es menor el problema, ni menos obvio, de cómo una razón universal que todo lo ordena y es perfecta, puede convivir con el error, la ignorancia y el mal que denunciaban los estoicos en la mayoría de los hombres, siendo tan escasos los sabios. Esto se evita afirmando­ que, incluso lo que parece malo obedece a un plan de resultado perfecto. Pero si el mal es parte del plan universal, ¿cómo responsabilizar y castigar a los malvados?

Una posible salida a estas cuestiones es que el determinismo del logos universal es el mismo de la razón individual, con lo cual uno está determinado pero, en cierto sentido, por sí mismo. Y si uno está determinado por sí mismo, también en cierto sentido su libertad se conserva y su responsabilidad también. Es una idea similar a la que expresa el psicoanálisis al considerar al sujeto dirigido por su inconsciente, por sus vivencias primeras, sus deseos ocultos, sus defensas secretas. Mientras que a nivel consciente muchas veces ignoramos por qué hacemos lo que hacemos, todo tiene una causa y una dirección en la negociación que a nivel inconsciente se establece entre deseos y pulsiones del ello y prohibiciones superyoicas, con el yo y sus defensas en medio de este combate, haciendo pactos aceptables para todas las partes que dan lugar a los síntomas, en sentido psicoanalítico, más allá de lo morboso. El sujeto, pues, está determinado por su inconsciente, aunque no lo sepa o lo vea, y escoge libremente sus elecciones y es responsable de ellas. No su yo, sólo una parte del psiquismo, sino el conjunto de sus instancias que llamamos, precisamente, sujeto.

Otro problema surge en la comparación entre los animales y el hombre como animal racional. Los animales carecen de la razón humana, viven por instintos y en base a estos instintos siguen la naturaleza, el logos universal, sin posibilidad de error. El hombre como animal racional es superior, pero este logos decide obedecer o no a los instintos, y ahí surge la posibilidad del error. Además, esos instintos en el hombre pueden degenerar en pasiones, que nublan la razón y precipitan al mal. La pregunta sería, si esa razón humana es parte de la razón universal, cómo es posible que precisamente los únicos animales que la poseen sean los únicos que pueden obrar mal y con ignorancia. O bien esa razón humana que en tan gran estima tenían los estoicos, como tenemos nosotros, lleva implícita el germen de esas pasiones cuya existencia lleva  al desastre.

Una primera anotación podría hacerse a partir de los conceptos psicoanalíticos de instinto y pulsión. Los animales poseen instintos, que pueden entenderse como reglas de funcionamiento que deciden y organizan su conducta en todo, ya sea referente a la autoconservación o a la perpetuación de la especie. Por ello, diríamos desde un punto de vista estoico, que siguen esa legalidad universal que rige el kosmos. El hombre como animal racional, además de instintos, tiene pulsiones entendidas como fuerzas o impulsos que claman su satisfacción. Pero que, a diferencia de los instintos, no tienen un objeto predeterminado al que dirigirse. La pulsión exclusivamente humana es, por así decirlo, ciega. Y, a partir de esa ceguera, cada sujeto (desde su inconsciente y desde su responsabilidad) debe elegir cada objeto al que dirige la pulsión. Es decir, el hombre, a diferencia de los animales, no viene con reglas de funcionamiento. No hay libro de instrucciones. No está atado a esa legalidad universal, la cual puede o no seguir.

La visión estoica evoca la imagen de una razón poderosa que lucha y, en el sabio, vence y extirpa esas pasiones insanas. Desde el psicoanálisis, se vería más esa razón como la parte consciente del psiquismo, como una cáscara de nuez a la deriva en el océano del inconsciente, lleno de deseos inconfesos, de pulsiones/pasiones irracionales que, si son controladas, lo son por fuerzas defensivas igualmente inconscientes, sin que la razón como tal sepa siquiera de tales luchas.

Luego o la razón es débil, como afirma el psicoanálisis y no puede contra pasiones y pulsiones; o bien esa razón humana no es parte del logos universal sino algo opuesto al mismo. ¿Cómo explicar si no que los únicos seres dotados de razón en el mundo son los únicos que yerran? Sin hombres en el mundo, la legalidad universal se cumpliría sin problemas, sin errores. El mundo estaría en equilibrio, el marcado por la naturaleza, constituido en una suma de ecosistemas (entendiendo tales como aquellos sistemas biológicos en los que el hombre está ausente), lejos del peligro, que los estoicos no pudieron anticipar y nosotros no podemos obviar, de cambios climáticos, guerras atómicas y desastres planetarios diversos.

Esa razón humana, tan elevada para los estoicos como banal para el psicoanálisis, ¿qué especificidad tiene? Una visión lacaniana insistiría en el papel del lenguaje como estructurante del psiquismo, dejando al sujeto como efecto suyo. Es decir, el lenguaje que nos constituye no nos completa. Deja un resto no decible, no expresable, que no puede ponerse en palabras, una falta originaria a la que se añade luego el paso por el Edipo, la frustración, la incompletud, la castración, es decir, el descubrimiento terrible de que no se puede tener todo lo que se desea. La plena instauración de la falta, causante del deseo y constituyente del ser hablante. Por lo tanto, ese animal superior dotado de razón lleva implícita su propia contradicción: la racionalidad superior que otorga el lenguaje va acompañada sin remedio de la falta que genera el deseo, la pulsión, la pasión, y que hace tan difícil la impasibilidad a que aspiraba el sabio estoico, llevándonos en el mejor de los casos a una neurosis normalizada y normalizadora. Ese lenguaje lacaniano nos determina y genera indefectiblemente a la vez y sin remedio razón y pasión, logos y pathos, constituyendo al sujeto humano tal y como lo conocemos.

Bibliografía:

• Salvador Mas, “Historia de la filosofía antigua. Grecia y el Helenismo”. UNED.
• Salvador Mas, “Filosofía Helenística. Selección de textos”. UNED.
• Guillermo Fraile, “Historia de la filosofía. Tomo I”. BAC.
• Felipe Martínez Marzoa, “Historia de la filosofía. Tomo I”. Istmo.
• Sigmund Freud, “Obras completas”. RBA.
• Jacques Lacan, “Obras escogidas”. RBA.

"Mercaderes en el Templo: hegemonía del paradigma bio-comercial en Psiquiatría"

Con este título, la Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría nos acaba de publicar un artículo en el que trabajamos intensamente hace unos meses. Como podéis imaginar, tal cosa nos llena de orgullo y es un honor para nosotros. Este trabajo habla sobre la (más que problemática) relación entre la industria farmacéutica y la psiquiatría, a través de la revisión de distintos estudios y diversas opiniones que hemos creído relevantes, incluyendo nuestras personales conclusiones sobre el asunto.

Esperamos que os guste (aunque tal vez no lo haga).

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2011; 31 (110), 321-341.