Modificar el equilibrio hacia las intervenciones sociales: Una llamada a revisar el sistema de salud mental (Beyond Pills All-Party Parliamentary Group)

 

El grupo de parlamentarios británico Beyond Pills All-Party Parliamentary Group (APPG) ha remitido a su Gobierno un informe exhaustivo que reclama una reforma profunda y urgente del sistema de Salud Mental.

El documento describe una situación crítica en Reino Unido —que comparte muchos rasgos con España y otros países— marcada por altas tasas de medicación, resultados que no mejoran, esperas interminables y una ausencia estructural de respuestas sociales y comunitarias.  

Creemos que el documento es muy interesante y cuenta con una amplia bibliografía para apoyar sus argumentos.

Lo pueden leer aquí:

https://beyondpillsappg.org/wp-content/uploads/2024/05/Beyond-Pills-APPG-Shifting-the-Balance-Report-2024-1.pdf

También hay disponible una traducción al castellano que enlazamos a continuación:

https://share.google/HYFzkWFHFtSDqlx20

Reseña de "Crónica de una sociedad intoxicada" de Joan-Ramon Laporte (Revista de la AEN)

Recientemente escribimos una reseña sobre el estupendo libro "Crónica de una sociedad intoxicada", de Joan-Ramon Laporte, que se ha publicado en el último número de la Revista de la AEN. La reproducimos a continuación:

 “De por qué prescribimos y tomamos cada vez más medicamentos innecesarios, caros y peligrosos”

Aunque ya Antonio Machado dejó dicho que la verdad es la verdad, ya la diga Agamenón o su porquero, lo cierto es que, cuando la verdad no es evidente (o hay intereses en que no lo sea) un punto importante a tener en cuenta es quién enuncia dicha verdad. En esta reseña nos vamos a ocupar del libro “Crónica de una sociedad intoxicada” de Joan-Ramon Laporte. Y responderemos nuestra duda inicial diciendo que el Dr.Laporte fue catedrático de Terapéutica y Farmacología clínica en la Universidad Autónoma de Barcelona y jefe del servicio de farmacología clínica del Hospital Vall d`Hebron de Barcelona. Estos cargos no aseguran que su discurso deba ser creído sin más, pero sí demuestran que no estamos ante un aficionado a las teorías de la conspiración ni ante un pseudodivulgador del montón. Otro detalle de suma importancia para conocer la figura del autor de este libro, antes de entrar a valorar el mismo, es su absoluta ausencia de conflictos de interés respecto a la influencia de la industria  farmacéutica. Influencia que, por desgracia, es casi omnipresente en nuestro sistema sanitario (y que afecta a muchísimos profesionales sanitarios, incluidos no pocos catedráticos, a diferencia del Dr. Laporte).

Entrando en materia, esta obra dibuja un recorrido magistral desde los inicios de la moderna farmacoterapia hasta los peores efectos del desarrollo de la misma. Cuenta cómo, de forma progresiva, el descubrimiento y comercialización de nuevos fármacos ha ido teniendo cada vez menos de ciencia al servicio de la humanidad y más de negocio al servicio de los accionistas. Se describe la idea básica del fármaco como “bala mágica”, es decir, como aquella molécula que incide directamente en el receptor deseado para provocar una acción que cura el trastorno de que se trate; idea que, aunque ampliamente extendida, está totalmente fuera de la realidad: la inmensa mayoría de los fármacos que usamos actúan en multitud de receptores, provocando cascadas de efectos, gran parte de los cuales son desconocidos aún en el momento de la comercialización y que no dejan de ser potencialmente peligrosos.

Los fármacos son desarrollados casi en su totalidad por empresas privadas con ánimo de lucro, aunque con una amplia base de trabajo previo básico en organismos públicos tales como universidades o con estudios posteriores en los que colaboran sistemas sanitarios públicos. Sin embargo, es flagrante la dejadez de funciones de las administraciones sanitarias, que dejan que sean las propias empresas fabricantes las que elaboren los estudios encargados de probar la eficacia y seguridad de los fármacos. Estudios que luego serán valorados por organismos reguladores públicos, pero financiados en gran parte por dichas  empresas farmacéuticas, que en no pocas ocasiones contratan con suculentos salarios a antiguos responsables de estos organismos reguladores, tales como la Agencia Europea del Medicamento o la FDA americana.

El libro señala también casos flagrantes de manipulación de resultados de estudios científicos, para conseguir que las conclusiones transmitan el mensaje que interesa a la empresa que financia el estudio, ya sea por modificación a posteriori del protocolo del estudio, por el uso y abuso de variables subrogadas sin clara repercusión clínica o, por poner solo algunos ejemplos, mediante ocultación de datos poco favorables al resultado deseado, y muchas veces con la colaboración de profesionales de supuesto prestigio que prestan su nombre como autores de artículos científicos que no son sino propaganda.

Laporte señala lo absurdo de este sistema, en el que el proveedor es el encargado de llevar a cabo las pruebas del producto que ha de evaluarse, con condenas económicas por ocultación de datos de efectos secundarios potencialmente graves, sin que tales multas hayan supuesto cifras de importancia en las cuentas de resultados de estas empresas y sin que ningún directivo de las empresas que conscientemente ocultaron datos que provocaron la muerte y enfermedad de personas haya dado con sus huesos en la cárcel. Laporte hace referencia al caso famoso de la rosiglitazona (1,2), antidiabético comercializado por GSK, empresa que tuvo que pagar 3.000 millones de dólares, reconociendo “haber retenido información sobre efectos adversos de rosiglitazona y haber difundido informaciones no comprobadas sobre su eficacia terapéutica”. El fármaco se retiró en 2010 y un funcionario de la FDA estimó que debía haber causado entre 40.000 y 200.000 casos de infarto de miocardio o ictus desde 1999. Otro ejemplo en esta línea que relata Laporte, para entender la gravedad de las prácticas de estas empresas y la ausencia de consecuencias reales para ellas, es el del fármaco rofecoxib, de Merck, un analgésico que acabó retirado del mercado en 2004 (3). Investigaciones demostraron que la empresa conocía desde hacía años el riesgo de infarto de miocardio y que había intimidado y perseguido judicialmente a los científicos que habían puesto en duda la seguridad del fármaco. Según los cálculos de un evaluador de la FDA, el rofecoxib provocó entre 1999 y 2004 entre 88.000 y 140.000 casos de infarto de miocardio, casi la mitad con resultado de muerte, solo en EEUU. Estudios posteriores demostraron que también habría causado un número ligeramente inferior de casos de ictus, insuficiencia renal y arritmias cardíacas graves.

Se trata de dos ejemplos gravísimos que ponen de manifiesto toda una forma de funcionar: empresas privadas fabrican sus productos, que son evaluados por ellas mismas y con resultados muchas veces cuestionables que son revisados por agencias reguladoras cuya financiación depende de esas empresas y cuyos altos cargos son tentados con frecuencia con grandes salarios por parte de dichas empresas, en una política lamentable de puertas giratorias.

Otro tema en el que se detiene Laporte, de especial interés para profesionales y usuarios de la salud mental, es la más que cuestionable eficacia de los fármacos antidepresivos, señalando también cómo diversos estudios fueron manipulados por las empresas farmacéuticas que los financiaban para ocultar datos de efectos secundarios potencialmente graves, como el suicidio (4,5). Se ha demostrado el fraude cometido en la redacción de varios artículos científicos sobre antidepresivos y su supuesta seguridad y eficacia, pero las revistas médicas no han retirado estos estudios y siguen estando disponibles en la red en la actualidad. Lamentable complicidad más fácil de entender cuando se sabe que dichas revistas son también financiadas en gran parte por la industria farmacéutica. Se defiende habitualmente como vía a seguir la medicina basada en pruebas, pero dichas pruebas son sistemáticamente manipuladas, llegando a los prescriptores conclusiones parciales y sesgadas.

Se detiene Laporte en varios casos concretos de fármacos que se han demostrado no solo ineficaces en las indicaciones para las que han sido promocionados, sino muchas veces peligrosos, como el caso paradigmático del fentanilo y toda la epidemia de opioides que afecta EEUU y amenaza con llegar hasta nosotros. También el uso y abuso de fármacos para el dolor de espalda, con muy escasos resultados, o el sinsentido de tratar el supuesto exceso de colesterol, cuyo umbral va disminuyendo hasta conseguir crear más y más supuestos pacientes que no se beneficiarán en absoluto de tal tratamiento.

Laporte señala la exagerada cantidad de fármacos que consumimos, cada vez en mayores cantidades, dosis y polifarmacia. Ello lleva muchas veces a cascadas terapéuticas, donde se añade un fármaco para combatir efectos secundarios causados por el anterior, acabando con pautas de cinco o más fármacos, lo que dispara el riesgo de efectos secundarios o interacciones muchas veces desconocidas.

Toda esta situación no deja de ser como es por una serie de decisiones políticas, que posibilitan que sea la propia industria la que realiza los estudios sobre la eficacia y riesgos de sus fármacos, que marca una duración de las patentes desproporcionada, que deja vía libre a la captura de los reguladores o a la promoción de sus productos mediante sobornos apenas disimulados a médicos prescriptores, autoridades académicas o asociaciones profesionales o de pacientes. Haremos aquí un inciso, dado que esta reseña se publica en la Revista de la AEN, para señalar que nuestra asociación es ya desde hace años independiente de la industria farmacéutica, lo cual, aunque nos obliga a ser austeros en el buen sentido de la palabra, nos convierte en un agente más fiable a la hora de informar y opinar sobre todos estos temas. No está de más enorgullecerse de ello y, a la vez, lamentar que no haya más asociaciones profesionales que opten por el mismo camino.

También es importante quitarnos la venda de los ojos y, más allá de comentarios simplones sobre “qué haríamos si la industria no investigara” (cuando gran parte de la investigación básica en que se basan los fármacos patentados viene de organismos públicos como universidades, etc.), debemos ser conscientes de lo que este negocio (porque no hay otra manera mejor de llamarlo) supone en términos de vida y muerte. Lejos quedaron los tiempos en que científicos se negaban a patentar medicamentos o vacunas, queriendo que toda la humanidad se pudiera beneficiar de sus descubrimientos. Por poner un ejemplo claro, hoy en día hay empresas con niveles obscenos de beneficios que poseen (porque los estados lo permiten con sus legislaciones, no lo olvidemos) las patentes de fármacos antirretrovirales indispensables para mantener con vida y salud a millones de personas afectas de infección por VIH. Estas empresas y sus directivos eligen mantener precios elevados, muy por encima de su coste de producción, a pesar de que ello impide a poblaciones de países en vías de desarrollo el acceso a estos fármacos. Y cuando dichos países deciden saltarse las patentes y fabricar genéricos de estas moléculas, estas empresas lo denuncian para evitarlo, sabiendo que condenan a muerte a cientos de miles de personas. Lo que ocurre es que, por alguna razón que se nos escapa, a esto no lo llamamos terrorismo.

Tampoco debemos olvidar que el hecho de que la situación actual obedezca a una serie de decisiones políticas implica que puede ser modificada. Como nos enseñó uno de nuestros maestros hace ya años, es vital entender la diferencia entre una rata en un laberinto, que tiene un problema, y una mosca en una botella cerrada, que sufre una desgracia. Es decir, todo el entramado que tan acertadamente describe Laporte es el resultado de una serie de decisiones políticas que, como tales, pueden ser modificadas. No pretendemos decir con esto que tal cambio sea sencillo, que para nada lo es, pero no es imposible. Si algo nos enseñó la pandemia de Covid-19, y no fue enseñanza pequeña, es que para bien o para mal el poder del Estado, cuando quiere, es capaz de pasar por encima de legislaciones, ciudadanos y empresas. Imagínense todo ese poder enfocado en mejorar las cosas: en una industria farmacéutica pública sin ánimo de lucro, en estudios científicos honestos que permitieran conocer de verdad eficacias y riesgos, en llegar a usar solo los fármacos necesarios y por el tiempo necesario, y con precios asequibles para llegar donde hicieran falta. En fin, somos conscientes de que este escenario es muy poco probable, pero para aventurar cualquier posible solución es básico conocer bien el problema planteado y, para ello, una obra como “Crónica de una sociedad intoxicada” del Dr. Laporte se convierte en un elemento clave de conocimiento de la situación.

No queremos terminar sin señalar también la valentía que traslucen todas y cada una de las páginas de este libro, escritas además con una claridad que las hace completamente asequibles a cualquier persona interesada en conocer más sobre un asunto de tanta importancia. La palabra es valentía, porque cuando alguien desvela hechos tan graves y con tal abundancia de datos y pruebas, sabe que se expone a críticas de no pocos actores interesados en que nada de esto cambie para mantener sus beneficios y su estatus profesional. Está claro que al Dr. Laporte no le faltan ni el conocimiento ni el valor para hacérnoslo llegar. No olvidemos que una sociedad bien informada es una sociedad que, al menos, podrá intentar sanar los males que sufre.

Bibliografía:

1. Tanne, J.H. GSK hid heart risks of diabetes drug, claims committee. BMJ 2010; 340; 444-45.

2. Rosen, C.F. Revisiting the rosiglitazone story - Lessons learned. N Engl J Med 2010; 363: 803-06.

3. Prozzi, G.R. El retiro del rofecoxib: una historia para reflexionar. Rev Arg Anest 2004; 62, 5: 327-328.

4. Aursnes, I, Tvete, I.F., Gaasemyr, J, Natvig, B. Suicide attempts in clinical trials with paroxetine randomised against placebo. BMC Med 2005; 3:14.

5. Healy, D. The antidepressant tale: figures signifying nothing? Adv Psychiatr Treatment 2006; 12:320-28.

Prólogo a la edición en castellano de "La psiquiatría bajo sospechas", de Whitaker y Cosgrove

Traemos hoy el prólogo que preparamos para la edición en castellano del libro de Whitaker y Cosgrove "Psychiatry under the influence", titulado aquí "La psiquiatría bajo sospechas". Es un honor participar aunque sea solo con unas palabras en el edición de esta obra en nuestro idioma, y esperamos que sea signo de que pronto podremos contar con traducciones de otros libros del campo de la psiquiatría crítica, tan necesarios. Esperamos que les guste.

Es un honor para nosotros poder prologar la edición en castellano del libro de Whitaker y Cosgrove “Psychiatry under the influence”, que tenemos la suerte de poder leer por fin gracias al trabajo de Ediciones Psara. Es esta una obra publicada originalmente en 2015 en Estados Unidos, y de la que solo habíamos tenido referencias a través de diversas entradas publicadas en el blog de la plataforma No Gracias (nogracias.org). Forma parte de la que ha dado en llamarse “psiquiatría crítica” o en ocasiones “postpsiquiatría”, campo que nos ha brindado en los últimos años obras básicas para entender la situación y problemática del campo de la psiquiatría y la salud mental actuales: las inconsistencias teóricas que presenta, las cronificaciones a largo plazo que provoca, la sistemática de desvío de problemáticas sociales a soluciones individuales (e ineficaces), etc. Los autores son Robert Whitaker, periodista, y Lisa Cosgrove, psicóloga clínica, lo que ya de entrada les asegura la crítica fácil desde la psiquiatría más oficialista en el sentido de “los autores no son médicos”. No se dejen engañar por este argumento, porque es tramposo: en obras escritas por médicos como Gotzsche, la crítica se desvía a “el autor no es psiquiatra” y, más aún, cuando los autores son psiquiatras como Goldacre, Moncrieff u Ortiz, la crítica tampoco descansa y les acusa de “posiciones fundamentalistas”. Como si tener una actitud científica y ética fuera una postura fundamentalista.

El libro que tenemos en las manos aborda un tema clave en la crítica actual a la disciplina psiquiátrica y las instituciones en que se desarrolla: el problema de la influencia de la industria farmacéutica. Este y no otro es el gran elefante en la habitación de la profesión psiquiátrica (y, por extensión, de todas las profesiones que trabajan en salud mental). La industria farmacéutica ha encontrado un filón en la psiquiatría a la hora de cumplir su primer y único objetivo: la obtención de beneficios. No es que en otras ramas de la medicina no esté presente esa influencia de la industria, que por supuesto que existe, sino que determinadas características de la profesión psiquiátrica la han convertido en un blanco ideal para el marketing farmacéutico. Por un lado, no existen diagnósticos de certeza en psiquiatría. No hay ninguna prueba biológica, analítica, de imagen o de cualquier otro tipo, que confirme un diagnóstico psiquiátrico. Este se alcanza por una valoración por parte de un clínico de unos determinados síntomas, captados desde la subjetividad del paciente y hacia la subjetividad del profesional, y una determinada historia, recogida también lejos de cualquier objetividad, en base a relatos propios y de terceros, y siempre vista desde la distorsión del momento presente. Y, en los pocos casos en que una prueba médica confirma un diagnóstico, esto da siempre como resultado el reconocimiento del caso como “no psiquiátrico”, como ocurre en el parkinson, la demencia o la neurosífilis, por poner unos ejemplos. Esta situación de falta de objetividad hace ideal la psiquiatría para un continuo incremento de los diagnósticos: hemos asistido en las últimas décadas a una constante aparición de nuevos trastorno (como el TDAH del adulto) o una inflación masiva de trastornos antes muy poco frecuentes (como los llamados trastornos del espectro autista), así como contemplamos auténticas epidemias de TDAH infantil, trastorno bipolar o síndromes depresivos. Todo este sobrediagnóstico significa mucha más prescripción farmacológica y muchos más beneficios para los laboratorios. Y, sin duda, muchos mayores daños para un montón de personas expuestas a fármacos que no necesitan y que causarán efectos secundarios y en ocasiones dependencia.

Otro aspecto que convierte a la profesión psiquiátrica en un blanco fácil para la industria es su condición histórica de “hermana pobre” de la medicina. A diferencia de nuestros compañeros y compañeras de otras especialidades, los psiquiatras no tenemos, como hemos comentado, certezas diagnósticas ni pruebas objetivas. Aún peor, carecemos de tratamientos claramente eficaces y seguros. Es cierto que se han desarrollado muchas moléculas que ofrecen algún alivio a distintos malestares pero, como el mismo Whitaker demostró en su libro “Anatomía de una epidemia”, el desarrollo de estos fármacos no ha supuesto una disminución en la prevalencia de trastornos mentales, sino que ha coincidido en el tiempo con un drástico incremento de casos. Además, cada vez son más los autores que encuentran claros riesgos de dependencia a largo plazo a muchas de estas substancias, con lo que eso significa para muchas personas.

Los psiquiatras, y el resto de profesionales de la salud mental con nosotros, abrazamos a partir de los años 80 del siglo pasado y coincidiendo con la aparición de los psicofármacos de elevado previo (con el ejemplo paradigmático del Prozac ®) y el DSM-III (escrito por autores con amplios conflictos de interés con los laboratorios farmacéuticos) un modelo biologicista basado en una neuroquímica simplona y cortoplacista, pero que nos proporcionó a los profesionales por fin la (supuesta) seguridad de que teníamos al alcance de la mano la etiología y fisiopatología de los trastornos mentales, en base a neurotransmisores que subían y bajaban. La industria, a través de sus voceros a sueldo, promovió el argumento nunca demostrado de que, si el fármaco A reducía el neurotransmisor B, eso implicaría que el trastorno en cuestión estaría causado por un exceso en el organismo de B. Un argumento plausible, pero nunca demostrado a pesar de varias décadas de denodados esfuerzos y que, igualmente, nos llevaría a hipotetizar como causante de la cefalea al déficit de paracetamol o de la timidez al déficit de alcohol etílico. Pero concienzudas campañas de marketing a profesionales y a la opinión pública consiguieron sobradamente su objetivo de hacer hegemónica la teoría del desequilibrio químico.

La industria farmacéutica ha conseguido todos sus objetivos intermedios: aumentar los diagnósticos de trastornos mentales, hacer triunfar un modelo biologicista de dichos trastornos que hace imprescindible el uso de la medicación, exagerar los beneficios y minusvalorar los riesgos y daños posibles de los psicofármacos (a través de más que documentadas manipulaciones de estudios científicos y un evidente sesgo de publicación que lleva a que los estudios con resultados negativos para los fármacos se publiquen mucho menos que los que tienen resultados positivos), conseguir a través de unas falsas ideas de inocuidad y utilidad que la bibliografía independiente para nada apoya, que los profesionales receten cada vez más psicofármacos, a edades más tempranas (y mayores), para todo tipo de trastornos y para malestares que muy difícilmente se podrían en realidad catalogar como “trastornos mentales”. Todos estos objetivos intermedios en busca de su único objetivo final: la obtención de beneficios económicos.

Whitaker y Cosgrove abordan toda esta problemática, centrándose no solo en el papel de la industria en busca de esos beneficios, sino también en el papel jugado por los psiquiatras en relación a sus propios intereses corporativos como especialidad. Intereses ambos muchas veces alejados de los intereses del paciente, que deberían ser la única fuerza motriz del trabajo de los profesionales. Los autores, además, señalan un punto especialmente importante que muchas veces es dejado de lado. Esta corrupción no es solo un asunto individual de algún responsable de una compañía farmacéutica o de algún profesional vendido. Es una corrupción absolutamente institucionalizada, como parte de un sistema diseñado para funcionar de esa manera. Algunas empresas farmacéuticas, por ejemplo, se han enfrentado a multas millonarias por ocultar riesgos de sus fármacos, pero dichas multas son cantidades insignificantes comparadas con los beneficios que dichos fármacos les han reportado. En este estado de cosas, no es lógico esperar honradez cuando la corrupción asegura más beneficios sin ninguna repercusión legal para los culpables. Los profesionales, por su parte, son en su inmensa mayoría lo que uno consideraría buenas personas que intentan ayudar a los pacientes que atienden, pero el marketing continuo a que están expuestos y el goteo incesante de pequeños sobornos que no quieren rechazar (comidas, cenas, viajes supuestamente formativos…) sesga lo que debería ser una prescripción basada solo en la información científica disponible, la experiencia del clínico y las preferencias del paciente. Esta influencia de la industria se deja sentir cada vez más también en asociaciones profesionales y de familiares, más allá del obsequio al psiquiatra particular. Evidentemente, las administraciones son también culpables de esta situación, ya que dejan a los organismos reguladores ser financiados por la industria y con constantes puertas giratorias por las que los responsables públicos van a trabajar luego por enormes cantidades de dinero para las empresas que supuestamente vigilaban, así como permiten la persistencia de los citados sobornos al psiquiatra de a pie. Mención aparte para los grandes “líderes de opinión” que reciben enormes sumas por influenciar a través de publicaciones, conferencias, artículos en prensa, etc. al resto de profesionales en la prescripción del fármaco que les paga.

Toda esta corrupción, señalan Whitaker y Cosgrove, no depende de unas “manzanas podridas” que se puedan localizar y sacar del cesto. Es el cesto en sí el que está podrido y contamina las manzanas que hay y las nuevas que entran. Aunque hay que señalar también que, pese a lo institucionalizado de esta corrupción y a que no podrá ser vencida solo por decisiones individuales sino posiblemente por todo un trabajo legislativo de control, sí hay pasos individuales que se pueden dar: cada vez más profesionales médicos y sanitarios rechazan la interacción con la industria, cada vez hay más organizaciones que denuncian esta situación como la plataforma No Gracias y cada vez aparecen más asociaciones que defienden su independencia frente a la industria farmacéutica, como la Asociación Española de Neuropsiquiatría, asociación multiprofesional de salud mental que pronto cumplirá sus primeros 100 años.

Creemos muy importante la publicación de este libro, no solo porque llegue a los profesionales toda esta información que, aunque está en cierto sentido delante de nuestras narices, muchas veces no sabemos o no queremos ver sino, mucho más importante, porque pueda llegar a la opinión pública. Llevamos ya décadas de denuncias, de múltiples artículos y libros, así como documentales o publicaciones en Internet sobre los conflictos de interés que asolan la psiquiatría, sobre la corrupción en la relación con la industria farmacéutica y cómo implica que nuestra disciplina se empobrezca y, lo peor de todo, que atendamos peor a las personas que confían en nosotros. Pero, a pesar de algunas posiciones críticas que comentamos antes, el cambio ha sido pequeño y los resultados muy escasos. No creemos que la profesión pueda o quiera limpiarse de toda esta corrupción que denunciamos. Tal vez sea el momento de que todo este debate llegue a la opinión pública y sea allí donde se tomen las decisiones pertinentes. Que la gente conozca el dinero que reciben sus psiquiatras en forma de distintas prebendas, que se sepa cómo se lleva a cabo la investigación científica por parte de la industria, cómo esta lleva a cabo sus prácticas y cómo la profesión psiquiátrica por parte de sus miembros más destacados colabora en todo ello. Que la gente sepa lo que ocurre es importante y la publicación de este libro es un gran paso para ello. 

El elefante en la habitación

En fechas recientes, fuimos invitados a dar unas ponencias en la jornada "La salud mental del siglo XXI para el cambio: retos y oportunidades", organizada por el sindicato CCOO en Santa Cruz de Tenerife. Vamos a compartir una de ellas, titulada "El elefante en la habitación", con el texto de la charla y el vídeo de la misma, que siempre es más ameno.

Esperamos que les resulte interesante (y preocupante, sin duda).

Buenas tardes a todas. Lo primero, agradecer a José Luis Morales la oportunidad que me ha brindado de estar esta tarde con ustedes en representación de la AEN, la Asociación Española de Neuropsiquiatría, que a pesar de su anacrónico nombre, con el que cumplimos 100 años este mismo 2024, es la asociación de profesionales de salud mental multiprofesional más importante de este país por número de socios. Yo vengo a compartir con ustedes la posición de mi asociación, y la mía propia, en uno de los retos principales que tiene planteada la salud mental hoy en día. 

Esta charla mía debe durar unos 15 minutos, según me han dicho, para dejar espacio al muy necesario debate posterior. Como verán, yo ya tengo una edad y empiezo a ser también un poco anacrónico, pero reconozco que no me siento cómodo con esta última moda de charlitas en 5 minutos en forma de “píldoras”, como las llaman. Yo vengo de una cultura de clases magistrales (preferentemente con citas de Foucault), sin el acompañamiento audiovisual tan usado hoy en día, que creo que muchas veces no hace sino distraer a la audiencia, y considero imposible exponer un tema complejo en menos de una hora u hora y media. No me será posible entonces hablar acerca de aspectos clave para entender la problemática actual de la atención a la salud mental en este país, como la exagerada psiquiatrización y psicologización de malestares vitales o sociales que deberían abordarse desde el ámbito político y no desde el clínico, o recordar las endebles bases teóricas que sostienen el edificio psiquiátrico con su buena parte de coerción y paternalismo acompañante, o comentar problemáticas laborales con indudable repercusión en la atención a nuestros pacientes, como el ya mencionado en estas jornadas imprescindible reconocimiento de la especialidad de enfermería de salud mental, incomprensiblemente postergado por nuestras administraciones públicas desde hace ya 25 años.

Sin embargo, hay un tema de la mayor importancia que es sumamente concreto y que se puede exponer en 15 minutos o incluso en menos. Es un tema imprescindible tanto para la AEN como para nosotros, y me refiero a mi compañera Amaia Vispe y yo mismo, ya que este pequeño trabajo ha sido preparado, como todos, con ella. Es el elefante en la habitación a que aludo en el título, buscando su atención en estas horas tempranas de la tarde, cuando el cansancio ya hace mella. Es un tema totalmente pertinente ante un auditorio formado por profesionales sanitarios, asociaciones y administraciones públicas. Es la relación entre la industria farmacéutica y el mundo profesional de la salud mental.

La AEN es una asociación que ya desde hace casi diez años se define como independiente de la industria farmacéutica, en el sentido de no aceptar pagos, donaciones o colaboraciones de ningún tipo en la idea de que tales cosas no buscan sino influir a la hora de posicionar determinados productos en el mercado farmacéutico que paga nuestro sistema público de salud (no nos olvidemos: con el dinero de todos) y nuestros pacientes. Yo mismo, como psiquiatra, hace ya quince años que tampoco acepto ningún obsequio, cena, actividad supuestamente formativa o divertidos viajes al extranjero para ir de congresito, en la creencia de que cuando antes lo hacía, por supuesto que influía en mi prescripción. Igual va a resultar que yo era el único que me dejaba influir y todos mis compañeros reciben y aceptan tales obsequios, viajes y comidas sin que les afecte lo más mínimo pero, aunque ustedes crean eso, tengan claro que el simpático visitador comercial que les agasaja y les ríe los chistes está convencido de que sí que les está influyendo.

Este tema es, a la vez, tremendamente simple y tremendamente complejo. Por un lado, es muy simple porque es una dinámica empresarial obvia para cualquiera que tenga ojos en la cara (sobre todo para quien vea la interacción desde fuera, sin recibir nada, es sabido que es muy difícil que alguien se dé cuenta de algo cuando sus prebendas y beneficios dependen de que no se dé cuenta). Las empresas farmacéuticas hacen una labor de lobby en busca de maximizar sus beneficios y, en ese camino, como ahora desarrollaremos un poco, marcan con su influencia el desarrollo teórico de la psiquiatría actual en sus clasificaciones de trastornos y formas de abordaje de los mismos, casi monopolizan la investigación científica con resultados publicados que normalmente (oh, sorpresa) favorecen a los fármacos de la empresa que paga (y a veces incluso redacta) el artículo en cuestión, y ejercen una labor de marketing sobre el profesional de a pie, sobre todo psiquiatras, así como financiando de formas que nunca son desinteresadas asociaciones de pacientes o de profesionales (a la AEN ya no, por suerte).

El tema, como digo, es simple: un grupo de empresas destinan gran parte de su presupuesto a colocar sus productos en un mercado en busca del mayor beneficio económico posible. La solución también es simple: que las administraciones sanitarias, algunos de cuyos representantes han estado presentes en estas jornadas (no sé si dada la hora aún contamos con ellos), y los propios profesionales, corten cualquier lazo de influencia con la industria en busca de una independencia imprescindible para el uso racional de los fármacos que prescribimos a las personas que atendemos. Pero, a la vez, es este un asunto de la mayor complejidad, dados los tremendos conflictos de interés que genera, por supuesto no solo en el profesional de a pie, y que provocan que la ética, el ahorro bien entendido y a veces hasta la legalidad vigente, queden dejados de lado.

Desarrollaremos un poco el tema de cómo se manifiesta esta influencia de la industria farmacéutica en el campo de la psiquiatría y la salud mental en general (aunque, por supuesto, ocurre igual o parecido en otras áreas de la medicina).

En primer lugar, las empresas farmacéuticas condicionan las mismas clasificaciones de los trastornos mentales que usamos los profesionales. Se ha publicado cómo muchos de los autores del DSM-IV y del DSM-5 habían recibido pagos por parte de distintos laboratorios farmacéuticos por miles y miles de dólares. Todo ello legal, sin duda pero, ¿de verdad debemos asumir que eso no condicionó su toma de decisiones a la hora de bajar los umbrales diagnósticos de muchas categorías y crear otras nuevas? ¿no tuvo nada que ver en que muchas más personas sean susceptibles de ser diagnosticadas de un trastorno mental y recibir un tratamiento psicofarmacológico a continuación? Estas clasificaciones son, tristemente, la base de la psiquiatría y la salud mental actuales, lejos de desarrollos teóricos más profundos que se llevaron a cabo en épocas anteriores, y marcan la visión de la disciplina que tienen los profesionales, desde los mismos momentos iniciales de su formación. La industria farmacéutica financia generosamente (pero no de forma altruista) a los principales portavoces de la psiquiatría mundial y estatal (que a veces parecen más vendedores que otra cosa), así como patrocina los congresos y revistas más importantes, marcando su agenda, apoyando unos puntos de vista y soslayando otros. Siempre en busca, no de conocimiento ni de utilidad, porque no son esos sus fines, sino de beneficios económicos.

En segundo lugar, la industria financia y en muchos casos lleva a cabo la mayoría de los estudios científicos sobre psicofármacos. Ello conlleva varios problemas graves: el primero y fundamental, pero no el único, un evidente sesgo de selección, por el cual la mayoría de estudios que arrojan resultados negativos para el fármaco evaluado directamente no son publicados; una redacción muchas veces interesada (por no decir tramposa) por la cual las conclusiones no dicen exactamente lo que los datos muestran; un diseño que sistemáticamente olvida la importancia del largo plazo, para fármacos que muchas veces se usarán de forma indefinida; el estudio de variables secundarias o análisis por subgrupos para demostrar eficacia como sea, aunque su relevancia sea solo estadística y no clínica; la negligencia en la búsqueda de efectos secundarios potencialmente graves, como el suicidio, incluyendo en algunos casos incluso la manipulación directa o el ocultamiento de datos, etc. Todo ello es posible, evidentemente, debido a una lamentable dejadez de funciones de las administraciones sanitarias, que se abren a financiar nuevos fármacos en base a estudios comparativos sobre placebo y no sobre comparadores activos y que dejan la investigación, y en parte la formación de los profesionales, en manos de empresas interesadas exclusivamente en su lucro, como es inevitable por otra parte en el sistema económico en que vivimos y sufrimos (por lo menos, mientras el nivel del mar nos lo permita).

En tercer lugar, está la influencia directa sobre profesionales o asociaciones. Esto marca el conflicto de interés fundamental en nuestra disciplina, y debemos tener claro que esta influencia no se corrige con transparencia. Declarar estos conflictos de interés no sirve para nada, no es sino reconocer el pecado sin el menor propósito de enmienda. ¿Se fiarían ustedes de un juez pagado por una empresa sobre la que tiene que juzgar solo porque sea transparente y lo declare? ¿Se fiarían de un concejal de urbanismo que les reconozca que cobra sistemáticamente de empresas constructoras pero que eso no le influye en absoluto a la hora de adjudicar una obra? Venga, que ya somos todos mayorcitos…

Esta influencia de la industria se deja sentir claramente en un aspecto clave como es la financiación de nuevos fármacos, como ha sido el caso reciente de la esketamina, que podemos considerar paradigmático de cómo trabaja la industria para posicionar su producto.

La esketamina es una molécula derivada de la ketamina, que ha sido aprobada (y posteriormente financiada con cargo al erario público) para la llamada “depresión resistente”. Primero, se popularizó el constructo más bien oscuro de “depresión resistente al tratamiento”, a través de distintos profesionales (probablemente en muchos casos tras recibir sus oportunos honorarios por consultoría) e incluso en medios de comunicación de masas para llegar bien a la opinión pública que, lógicamente, demandará el milagroso producto. A continuación, se llevan a cabo por parte de Janssen, el laboratorio fabricante, estudios de eficacia y seguridad, encontrando que la mejoría respecto a placebo es de 4 puntos en una escala de depresión que mide más de 60. Ligera relevancia estadística con muy dudosa relevancia clínica, como han denunciado distintos autores (estos sí, sin conflictos de interés). Y ese resultado, además, en estudios llevados a cabo por el laboratorio, imagínense. Finalmente, tras mucha presión y pese a una decisión inicial contraria, el ministerio decide aprobar la financiación del fármaco para esa indicación, a un coste de aproximadamente 18.000 euros por paciente y año a dosis máxima. Con un sencillo cálculo también aproximado, un médico le cuesta al sistema público de salud lo que tres pacientes con dosis máxima de esketamina al año, con una eficacia dudosa y preocupaciones presentes sobre su seguridad. 

No hay mejor ejemplo del coste de oportunidad de decidir una intervención u otra. Nos dicen que no hay dinero para sanidad (curiosamente, nunca se plantea que a lo mejor no hay dinero para aumentar el gasto militar, y eso que todo sale de los mismos bolsillos, que son los nuestros), pero el escaso dinero que sí hay para gasto sanitario se puede destinar a unas cosas o a otras, y esa decisión requeriría una absoluta ausencia de conflictos de interés.

En fin, que el tema por un lado es simple, porque se entiende a la perfección (si uno no tiene dichos conflictos de interés, porque si los tiene, parece volverse de comprensión más difícil) y simple sería la solución, y al alcance de profesionales y administración: prohibición de la interacción entre sanitarios y empleados de la industria farmacéutica (con la lógica excepción de quienes trabajaran en los laboratorios en investigación y desarrollo), implementación de un sistema de investigación y evaluación de fármacos público y transparente, que permitiera tomar decisiones racionales sobre aprobación y financiación de medicamentos, y creación de una industria farmacéutica pública (y no esa idea que ahora defiende la ministra de sanidad, que se dice de izquierdas, de abogar por la colaboración público-privada, que ya les digo yo que acabará significando que los gastos son públicos y los beneficios privados), una verdadera industria farmacéutica pública que funcionara bajo criterios de utilidad y no de lucro, y que permitiera también el desarrollo de fármacos poco rentables, que evitara desabastecimientos como los que sufrimos con los fármacos más baratos y que nos librara de la especulación brutal que se hace con la salud de la gente, como se ha visto en los precios abusivos e inalcanzables en muchos países para fármacos contra el VIH, por poner un ejemplo. ¿Somos conscientes de que hay empresas con obscenos niveles de beneficios que mantienen precios de antirretrovirales tan altos que eso aboca a la muerte a miles de personas en los países en vías de desarrollo? ¿Alguien se puede sentir cómodo siendo invitado a comer o cenar por estas empresas? Yo desde luego no me sentiría bien aceptando su dinero ni sus obsequios.

El tema es simple y la solución también. Lo complejo es que se quiera solucionar.

Este es el elefante en la habitación de la psiquiatría y la salud mental. Podemos seguir ignorándolo e intentando no hablar de él (excepto cuando nos dan la oportunidad, como hoy, y venimos nosotros a molestar con ello), pero el elefante no se marchará solo y, cuanto más tiempo esté, más cosas romperá y más daño hará a nuestro ya tan castigado sistema público de salud. 

Sorpresón en Las Gaunas: a los psiquiatras de Vox no les gusta un ministerio de sanidad (ligeramente) de izquierdas

Como sabrán, estamos ante uno de los gobiernos más progresistas de nuestra historia (es que hay que ver qué historia hemos tenido, la verdad) y, dentro de él, el Ministerio de Sanidad es una de las carteras que gestiona el grupo político (o lo que sea) de Sumar. Una de las medidas de este ministerio, al que creemos acertado en los primeros anuncios de medidas que está haciendo, ha sido crear un Comisionado de Salud Mental y nombrar como directora del mismo a la psiquiatra Belén González. En palabras de la ministra Mónica García, este Comisionado es "una herramienta pionera para abordar la epidemia de sufrimiento psíquico prestando atención a los malestares sociales que hacen que la vida duela". No podríamos estar más de acuerdo.

Aquí pueden ver su acto de presentación:

https://www.youtube.com/live/pPaFZcmWnW0?si=8sMaBg9-EUHvRX0f

Y resulta que esto no ha gustado a algunos de los psiquiatras españoles, como por ejemplo al Dr. Celso Arango, como pueden leer aquí:

"Los peligrosos mensajes en salud mental que permiten desde Sanidad y que enfadan a los psiquiatras":

https://www.consalud.es/profesionales/peligrosos-mensajes-en-salud-mental-permiten-sanidad-enfada-psiquiatras_142827_102.html

Lo primero a señalar es la mala costumbre que tiene alguna prensa en considerar al Dr. Arango o a la Sociedad Española de Psiquiatría como "los psiquiatras" o "la psiquiatría española", como si no hubiera otras voces, como la nuestra propia o la de muchos socios y socias de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, que para nada estamos de acuerdo con las críticas del Dr. Arango y algunos de sus colegas, y sí esperanzados con que el rumbo que parece estar trazando el ministerio en lo referente a la salud mental nos lleve a tratamientos más racionales, a menor abuso de psicofármacos, a más atención a los determinantes sociales del malestar que sufrimos y a menor psiquiatrización y psicologización del mismo, etc.

Pero esto no es un debate, como algunos interesadamente intentan presentar, entre la Psiquiatría Científica (así, con mayúsculas, que impresiona más) y un grupo de hippies irredentos que han tomado el ministerio en lo que España termina de romperse. 

Esto, en realidad, es un debate entre algunos psiquiatras muy cercanos a la extrema derecha, como este acto dejó meridianamente claro: https://efe.com/espana/2023-03-10/psiquiatras-ley-trans-vox-monstruosidad/ y otros psiquiatras (y más profesionales) cercanos a lo que queda de izquierda en este país (que tampoco es mucho, pero es lo que hay). 

No es un debate entre Ciencia y Disparate, como se intenta vender, sino entre distintas visiones de la psiquiatría y la salud mental.

Y por poner un poco más de luz en ese debate, no dejaremos de señalar lo que creemos que es un punto clave del mismo: los conflictos de interés con la industria farmacéutica que tiene la Sociedad Española de Psiquiatría (no así la AEN, que es independiente de la industria farmacéutica desde hace años) y el propio Dr. Arango. Esto no es ilegal, pero es un dato interesante (y, en nuestra opinión, no muy ético, pero eso ya es cosa nuestra).

Aquí pueden ver una muestra de esos conflictos de interés declarados por el Dr. Arango en algunas de sus publicaciones:

https://link.springer.com/article/10.1007/s00787-021-01856-w

Prof Arango has been a consultant to or has received honoraria or grants from Acadia, Angelini, Gedeon Richter, Janssen Cilag, Lundbeck, Otsuka, Roche, Sage, Servier, Shire, Schering Plough, Sumitomo Dainippon Pharma, Sunovion and Takeda.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165032719321925

Celso Arango has been a consultant to or has received honoraria or grants from Acadia, Angelini, Gedeon Richter, Janssen Cilag, LivaNova, Lundbeck, Otsuka, Roche, Sage, Servier, Shire, Schering Plough, Sumitomo Dainippon Pharma, Sunovion and Takeda.

Por último, gran parte del ataque al ministerio se centraba en una defensa acérrima de los psicofármacos, rechazando la crítica que se hace a veces acerca de su eficacia, menor de lo que algunos pregonan, y sus riesgos, que están mucho más presentes de lo que los profesionales con conflictos de interés suelen percibir.

Les dejamos varias entradas previas de nuestro blog donde hemos recogido muchos trabajos científicos que ponen de manifiesto esos problemas de eficacia y seguridad sobre los psicofármacos que empleamos y que el Dr. Arango y otros parecen no querer ver:

http://postpsiquiatria.blogspot.com/2022/01/antipsicoticos-eficacia-y-riesgos.html

http://postpsiquiatria.blogspot.com/2021/04/antidepresivos-eficacia-y-riesgos.html

http://postpsiquiatria.blogspot.com/2023/03/antidepresivos-dudas-sobre-eficacia-y.html

Entrevista en Radio San Borondón sobre el libro "Postpsiquatría"

 

En fechas recientes, fuimos entrevistados en el programa de radio San Borondón, a propósito de la publicación de nuestro libro Postpsiquiatría, lo que dio lugar a algunas cuestiones y reflexiones que creemos interesantes. Las compartimos aquí (desde el minuto 1:52:50):

https://go.ivoox.com/rf/124873992

Seminario online: "Escuchando a la esketamina: evaluación y análisis crítico"

 

Hoy traemos el vídeo del primer seminario online del Grupo de Psicofarmacoterapia de la AEN, celebrado hace unos meses, con una completa evaluación sobre la esketamina, fármaco indicado para depresión resistente, de reciente introducción. Esperamos desarrollar en el futuro más trabajos en el seno de este Grupo de la AEN, e irlos difundiendo oportunamente. Esperamos que les resulte de interés.

Escuchando a la Esketamina: Evaluación y análisis crítico.

Un viaje exploratorio por las premisas, la ciencia y las prácticas de salud mental (Miguel A. Valverde Eizaguirre)

Hoy traemos la reseña que de nuestro libo Postpsiquiatría ha publicado la Revista de la AEN en su último número, escrita por nuestro querido y admirado Mikel Valverde. Agradecemos mucho sus palabras, y esperamos que les resulten de interés.

Tenemos entre manos la segunda edición de Postpsiquiatría. Apuntes sobre teorías y prácticas. La primera se publicó en 2018. Fue una edición corta en número que desapareció rápidamente. Esta nueva versión consiste en una recomposición distinta de la previa en varias partes e incluye varios añadidos que consideran nuevas cuestiones posteriores.

Se podría abordar esta obra de Valdecasas y Vispe como si fuera un libro de viajes que transita por el extenso campo de conocimiento en salud mental, donde cada ciudad visitada incluye un análisis en profundidad de la misma que justifica la relevancia de detenerse en ese lugar. La motivación para acometer esta exploración se encuentra en la vocación inicial de sus autores, que los llevó a orientarse hacia el campo de la salud mental. Nos dicen que el origen de la incursión vertida en este libro se manifiesta inicialmente en la creación de un blog para tratar ciertas cuestiones que ven como pertinentes sobre el campo en el que ejercen. Se trata del blog “postPsiquiatría” (1), que destinarán a recoger sus preguntas y hallazgos en base a las experiencias y las lecturas que irán encontrando.

Al igual que otras personas que deciden partir al encuentro de las prácticas de ayuda en salud mental, los autores, casi en el mismo puerto de partida, intuyen que hay algo extraño, algo que sienten disonante entre lo que se estudia en los libros y lo que dicen quienes enseñan la profesión y la práctica real que se realiza a pie de obra, es decir, una disonancia entre lo que uno creía que debería ser su trabajo y la ayuda que se desea proporcionar y lo que en realidad es el campo de la salud mental.

En ese punto crucial, que casi todos los profesionales viven al inicio de su labor, algunas personas se esfuerzan en acomodarse a la situación y estudian, incluso mucho, para entender y aceptar la práctica habitual, mientras que otros se plantean preguntas.

Los autores de este libro tomaron la segunda vía. Eligieron explorar el campo con el deseo de iluminar los puntos confusos y discordantes. Para este tránsito se dejaron guiar por la intuición alimentada por su curiosidad y así encontraron preguntas, y de cada esbozo de respuesta, siempre incompleta, surgió un nuevo abanico de preguntas. Esta es una verdadera actitud científica, porque en la curiosidad, de la que nacen las preguntas, y en el conocimiento encontrado, que abre muchas otras, se fundamenta la ciencia, tanto en el laboratorio como en el resto de los ámbitos de indagación. Este es un camino que requiere mucho estudio, muchas horas de lecturas, y escuchar a muchos otros, pero a su vez precisa también de mucha reflexión personal. No es este un camino en el que se transita por terrenos asfaltados y seguros, no es campo para las certezas diáfanas, no hay rutas directas y llanas, pero al navegar por estas vías existe la posibilidad de encontrar datos, perspectivas y conocimientos no previstos, a veces muy fundamentados, que pueden ser divergentes respecto al discurso académico y al de la práctica dominante, e incluso uno se puede topar con cosas que no desearía encontrar. Es una exploración que conlleva riesgos inevitables: lo que en un momento parece asentado puede que con la visita a otro puerto deje de serlo.

De esto trata el libro de Valdecasas y Vispe, de su exploración personal, de sus visitas a distintos puertos de conocimiento y de lo que allí encuentran.

La trayectoria que nos presentan es una muy lógica y factible y llena de sentido. No obstante, otros autores o incluso ellos mismos podrían haber llevado rutas exploratorias distintas e igualmente válidas. Aquí las preguntas y los descubrimientos encajan unos con otros; es como si nos dijeran: y entonces me pregunté esto; cuando indagué sobre ello, obtuve esto otro, lo que me hizo preguntarme sobre aquello; y así sucesivamente. Este es un trayecto inacabado, ya que el campo mismo es enorme: siempre hay más para preguntar y conocer.

A modo de presentación de su inquietud inicial percibida en torno a la práctica diaria, el libro parte con un jugoso comentario a propósito de la sugerente obra Monte Miseria (2). Una novela clarificadora sobre la práctica psiquiátrica contemporánea, que trata de la exploración de la ayuda profesional desde los ojos de un psiquiatra residente perplejo. De la misma presentan y sustancian varias cuestiones e interrogantes. Los siguientes puertos en los que recalan son el artículo de Bracken y Thomas “Postpsychiatry: a New Direction for Mental Health” (3) y otro posterior con más autores (4). Dos escritos que marcan una diferencia, en los que se perfilan nuevas prácticas, se señalan diferentes bases conceptuales, a la vez que se critican de forma incisiva las premisas de la psiquiatría de la corriente principal. Los comentarios a estos dos elementos de inspiración se enmarcan en un primer capítulo más amplio titulado “¿El fin de la psiquiatría?”. Los primeros pasos del libro indican a las claras que este puede contener verdaderas cargas de profundidad.

Desde el principio de este libro se hacen evidentes algunas fallas tanto en el conocimiento como en la práctica de la salud mental, y se abre una gama inmensa de preguntas que los autores en su propia ruta irán abordando. Este libro de interrogantes y hallazgos relata el tránsito que los autores han prolongado durante años, explorando numerosas rutas que fueron volcando a su blog. Encontraremos cuestiones, dudas, argumentos, datos, etc., siendo numerosas las cuestiones tratadas. Se trata de un viaje nada árido que visita e ilumina múltiples lugares diversos y muy pertinentes, mostrando las luces y las sombras de los mismos. Se puede agradecer a los autores su esfuerzo en indagar las poliédricas cuestiones que debaten y por volcarlas en las páginas de forma comprensible y amena.

El lector que decida acompañarlos en este periplo, algo muy recomendable, tanto a los de más experiencia como a los que se inician en el campo, aunque también interesante para cualquiera que encuentre atractivo el campo de la salud mental, se acercará de forma suave y estimulante a numerosas cuestiones, y entre muchos otros temas podrá reflexionar sobre los fundamentos filosóficos del conocimiento en salud mental, las clasificaciones psiquiátricas, el diagnóstico y su relación con la clínica y la investigación, la eficacia de los psicofármacos y los modelos de acción de los mismos, los dilemas asistenciales y el funcionamiento de los servicios, los distintos conceptos usados en psiquiatría (como la psicosis y la esquizofrenia, el psicoanálisis…), las técnicas clínicas junto a su eficacia y riesgos, además de diversas cuestiones éticas que afronta el campo, como la actividad de la industria farmacéutica, los conflictos de interés, la medicalización de la vida cotidiana y de la infancia, el valor de las narrativas y la palabra de quienes experimentan sufrimiento mental. 

Las bases que sustentan los debates de este libro son los estudios científicos, las cuestiones éticas y la crítica científica. Y son visitados más de treinta asuntos pertinentes en salud mental. Aquí no hay complacencia del tipo de mirar en una dirección mientras se ocultan otros aspectos. En realidad prima el propósito de despejar las preguntas que se pueden hacer en cada una de las cuestiones tratadas y lo que las respuestas según la ciencia sugieren. No es un libro académico que se usará en las universidades, pero lo es en otro sentido ya que revisa las cuestiones basándose en pruebas científicas; útil para cualquier profesional que desee considerar la práctica diaria, si acepta entrar en este campo dispuesto a indagar y a hacerse preguntas, incluso aunque incomoden: es un libro para los que entienden el conocimiento como una actividad dirigida por la curiosidad y que obliga a mantener los ojos abiertos. Un libro estimulante para quien desee saber de las cuestiones y dilemas reales que se presentan en la clínica, y seguramente además de ayudarle a saber más lo disfrutará.

Bibliografía.

1. postPsiquiatría. [Blog] [Consultado en agosto de 2023] Disponible en: http://postpsiquiatria.blogspot.com/

2. Shem S. Monte Miseria. Barcelona: Anagrama, 2006.

3. Bracken P, Thomas P. Postpsychiatry: a new direction for mental health. BMJ 2001; 322 (7288): 724-727.

4. Bracken P, Thomas P, Timimi S, Asen E, Behr G, Beuster C, et al. Psychiatry beyond the current paradigm. Br J Psychiatry 2012; 201: 430–434.

“Brevísima historia de la AEN a las puertas del centenario” (vídeo en el I Congreso de la Asociación Canaria de Neuropsiquiatría)

Traemos hoy el vídeo de la presentación que hicimos sobre este tema (que tienen disponible en texto en la entrada previa).

Esperamos que les guste.

Presentación de Jose Valdecasas y Amaia Vispe sobre la historia de la AEN en el I Congreso de la Asociación Canaria de Neuropsiquiatría y Salud Mental.

Libro Postpsiquiatría (Jose G.-Valdecasas y Amaia Vispe, editorial Herder)

Hoy estamos muy contentos. Como sabrán, hace ya cinco años publicamos nuestro libro Postpsiquiatría, como recopilación y condensación de todo el trabajo llevado a cabo en este blog desde aquel ya lejano 2010. Por desgracia, la editorial Grupo 5 cerró a los pocos meses y la obra quedó descatalogada.

Tras varias vicisitudes, tuvimos la suerte de que el Dr. Jorge Tizón abogó por dicha obra y la editorial Herder consideró interesante su publicación. Gracias al Dr. Tizón y a la amabilidad de Herder, ahora sale nuestro libro en su colección 3P (Psicopatología y Psicoterapia de las Psicosis).

Se trata de una completa revisión y corrección del trabajo previo, con algunos capítulos modificados en profundidad, otros ampliados y todos ellos revisados, junto a una actualización de la bibliografía, especialmente en lo referente a estudios científicos. 

Como decíamos al principio, estamos muy contentos de ver el resultado de nuestro trabajo y que este sea accesible para quien le pueda interesar.

POSTPSIQUIATRÍA

Aquí el índice de la obra y la sinopsis de la misma.

ÍNDICE

Prólogo. Más allá del paradigma biologista en psiquiatría. Jorge L. Tizón.

1. ¿El fin de la psiquiatría?

        • De traidores, víctimas y deserciones.

                - Orígenes y fines.

                - Una historia clínica para empezar.

                - Diario de guerra en Monte Miseria.

        • El artículo fundacional de la postpsiquiatría.

2. Bases filosóficas explícitas.

        • Determinismo o libertad: recorrido filosófico (inevitablemente parcial).

        • La cuestión posmoderna a partir de Lyotard.

        • Cuestiones sobre feminismo, género, naturaleza y cultura.

3. Funciones y disfunciones de la psiquiatría.

        • Para qué sirve y para qué se usa la psiquiatría.

        • Reflexiones sobre la psiquiatría desde Tecnologías del yo de Michel Foucault.

        • De juicios y prejuicios: subjetividad en psiquiatría.

        • Diagnóstico e investigación: una relación problemática.

        • El fin de la psicopatología.

                - Qué es (o querría ser) la psicopatología.

                - Cómo funciona y para qué sirve la psicopatología.

                - ¿Y qué se podría hacer tras tanta crítica?

4. De paradigmas psiquiátricos en crisis.

         • El psicoanálisis y nosotros, que lo quisimos tanto.

         • Crisis: ¿hacia un nuevo paradigma en psiquiatría?

                - Paradigma biologicista en psiquiatría.

                        . 1) Aspectos científicos, tecnológicos y sociales.

                        . 2) Cuestionamientos.

                        . 3) El concepto de enfermedad.

                - La psiquiatría más allá del paradigma biologicista. 

        • Narrativas postpsiquiátricas desde la enfermería.

                - Modernidad y posmodernidad.

                - El panóptico.

                - Construccionismo social.

                - Narrativa.

                - La posición de «no saber».

                - Reflexiones finales.

5. La locura: naturaleza, clasificación, destino.

        • Nosología psiquiátrica: pasado y presente.

                - Un punto de inflexión-

                - Historia de la nosología psiquiátrica.

                        . 1) Los fundamentos de la clínica (Bercherie).

                        . 2) Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatría moderna (Lantéri-Laura).

                        . 3) Locura de la psiquiatría (Fernández Liria).

                        . 4) Fundamentos de psicopatología psicoanalítica (Álvarez, Esteban y Sauvagnat).

        • Conceptos de esquizofrenia y delirio.

                - Concepto de esquizofrenia.

                - Concepto de delirio.

        • La(s) psicosis: definición.

        • La(s) psicosis: condición, enfermedad, estructura.

                - La psicosis como condición.

                - La psicosis como enfermedad.

                - La psicosis como estructura.

                - La psicosis según Cullberg.

        • Psicosis agudas (y no primeros episodios psicóticos).

                - Psicosis agudas.

                        . 1) Los fundamentos de la clínica (Bercherie).

                        . 2) Psicosis agudas: análisis histórico, conceptual y clínico (Luque).

                - Psicosis cicloides.

                - Reivindicando la psicosis aguda frente al episodio psicótico.

        • De construcciones y deconstrucciones: la psicosis histérica.

6. Industria farmacéutica y psiquiatría.

        • La raya en la arena: psiquiatría ética vs. relaciones con la industria.

                - Ética.

                - El conflicto de intereses.

               - ¿En qué aspectos se manifiesta la relación de la industria farmacéutica con la psiquiatría y sus profesionales?

                        . 1) Clasificaciones psiquiátricas.

                        . 2) Investigación psiquiátrica.

                        . 3) Desarrollo de nuevos fármacos.

                        . 4) Marketing.

                - Transparencia.

                - Razones para no aceptar un bolígrafo.

                .         1) Argumento ético.

                        . 2) Argumento económico.

                        . 3) Argumento legal.

                - ¿Alguna solución a la vista?

7. ¿Arsenal terapéutico seguro y eficaz?

        • MBE: entre la herramienta científica y el paradigma comercial.

                - Medicina basada en la evidencia en psiquiatría.

        • Modelos de acción de los psicofármacos.

        • Prevención cuaternaria en salud mental.

        • Razones para prescribir un fármaco nuevo.

        • Prescripción fuera de indicación (off-label): cuestiones legales.

8. Bibliografía crítica sobre psicofármacos.

        •Antipsicóticos: eficacia y riesgos.

                - Antipsicóticos intramusculares de acción prolongada.

        •Antidepresivos: eficacia y riesgos.

        • Otros tratamientos: eficacia y riesgos.

                - Ansiolíticos / hipnóticos.

                - Estimulantes.

                - Gabapentinoides.

                - Otros fármacos.

                - Terapia electroconvulsiva.

                - Estimulación magnética transcraneal.

                - Otros trabajos.

9. De locos y derechos civiles: autonomía, diálogo y apoyo mutuo.

        • La (no tan difícil de entender) diferencia entre maldad y locura.

                - El caso Breivik.

                - El caso Lanza.

        •Autonomía del paciente y consentimiento informado: un poco de respeto.

                - Declaración de los derechos humanos y de la salud mental.

                - Consentimiento informado.

        •Voces en primera persona.

                - El revés del tapiz de la locura.

                - Escuchadores de voces.

10. Mitos en la psiquiatría actual.

        • Ficción de terror: el caso del TDAH.

                - Volviendo a la normalidad.

                - ¿Causalidad biológica del TDAH?

                - El marketing en el TDAH.

        • El eterno bulo de los genéricos.

        • El (impactante) caso del factor de impacto.

        • Cuentos sobre neurobiología y neuroprotección.

11. Conclusiones (éticas y políticas).

        • Psiquiatría y cultura.

        • Más allá de la psiquiatría: capitalismo y cambio climático.

                - El capitalismo y sus trampas.

                - El cambio climático y sus riesgos.

Referencias bibliográficas.

SINOPSIS

Un texto imprescindible para repensar la psiquiatría. Este libro plantea reflexiones críticas sobre la psiquiatría actual que incluyen, entre otros temas, la exagerada psiquiatrización de malestares de origen social, la inconsistencia y escasa utilidad de los diagnósticos psiquiátricos, la perniciosa influencia de la industria farmacéutica sobre los profesionales. Asimismo, presenta una amplia revisión de estudios científicos que cuestionan, con datos, un discurso triunfalista sobre los tratamientos psicofarmacológicos, que exagera beneficios y minusvalora riesgos potencialmente graves. La postura crítica de los autores busca contribuir a lograr un cambio en la psiquiatría, no solo como institución social organizada en un contexto determinado, sino también como disciplina científica. La psiquiatría debe ser más útil y respetuosa con las personas que trata, tener en cuenta la sociedad en la que estas están insertas y, de forma aún más urgente, ser lo menos dañina posible para todos. Una meta que puede parecer inalcanzable, pero por la que no se debe dejar de luchar, sin miedo y, si es preciso incluso, sin esperanza.

La Salud Mental en la encrucijada: un asunto público y comunitario

Recientemente fuimos invitadas a participar como ponentes en las Jornadas estatales en defensa de la sanidad pública, organizadas en La Laguna, Tenerife, por el grupo político Sí Podemos Canarias. El programa era del mayor interés, y nosotras pudimos aportar esta charla que incluimos a continuación, sobre un tema que nos preocupa intensamente.

La Salud Mental en la encrucijada: un asunto público y comunitario.

Primero agradecer a las organizadoras de este encuentro la oportunidad de participar. Mi nombre es Amaia Vispe Astola y soy enfermera especialista en Salud Mental desde hace 20 años. Trabajo en el Equipo Comunitario Asertivo del Hospital de la Candelaria del Servicio Canario de Salud. Somos un equipo que trabajamos en la comunidad acompañando en la recuperación a las personas que han sido diagnosticadas de lo que llamamos un trastorno mental grave (es decir, personas diagnosticadas de esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno de ideas delirantes). Personas que en un momento concreto de su vida se sintieron tan solas y tan dañadas que la única opción para ellas fue enloquecer. Nosotras las acompañamos en el camino de sus vidas para que no se vuelvan a sentir solas, para que empiecen a creer en ellas mismas y para decirle a la sociedad que son personas de pleno derecho.

Les hablaré de un nosotras porque hoy no estoy sola delante de ustedes. Me acompañan, aunque no lo vean, unas queridas compañeras de profesión y de vida.

Hemos escogido este título porque pensamos que la salud mental está en un cruce de caminos y existen diferentes modelos desde donde abordarla que dependen de las decisiones políticas que como sociedad tomemos.

Vivimos desde hace unos años mucha preocupación por la salud mental en el ámbito público. Esto evidentemente, tiene un lado positivo porque ayuda a visibilizar sufrimientos ocultos, a paliar el estigma y facilita que se proporcionen recursos para atender a las personas que sufren problemas de salud mental. Sin embargo, también tiene por lo menos tres aspectos negativos. El primero sería el riesgo de psiquiatrizar y psicologizar como salud mental lo que son problemas sociales en relación a la desigualdad, a la precariedad y al patriarcado. En segundo lugar, en base a la ley de cuidados inversos (se ayuda más a quien más lo solicita pero no al que más lo necesita), se corre el riesgo de prestar más atención a los diagnósticos comparativamente mas leves que a los llamados trastornos mentales graves (evidentemente, las personas diagnosticadas de esquizofrenia no aprecian la necesidad de ser ayudadas). No decimos que no haya que atender a unos a costa de atender a los demás. Y en tercer lugar, y en relación con esto, observamos que en el afán de proporcionar a la población medios y recursos, se corre el riesgo de caer en externalizaciones y privatizaciones que lleven a una atención cuestionable.

En esta encrucijada se plantea la elección entre una atención sociosanitaria a la salud mental pública y caer en privatizaciones y externalizaciones diversas. Queremos dejar claro que esto es algo que podemos y debemos elegir como sociedad, y que esta elección tendrá a corto, medio o largo plazo unas consecuencias u otras.

Todos conocemos los riesgos de las privatizaciones más obvias como hospitales privados que asumen parte de la atención sanitaria de una comunidad, muchas veces rescatados con dinero público por no ser rentables para luego pretender ser privatizados de nuevo. También modelos que consideramos perversos en el que el sector privado gestiona hospitales o centros de salud públicos con resultados que no mejoran la gestión pública más allá de engordar la cuenta de beneficios de las empresas adjudicatarias.

En la sanidad en general, y de forma destacada en salud mental, juega un papel determinante la industria farmacéutica como agente privado. Es cierto que podríamos tener una industria farmacéutica pública, pero no la tenemos (esto también es una decisión política que podría ser tomada). Uno de los problemas de que sea exclusivamente el sector privado quien comercializa nuevos fármacos (siempre a partir de un montón de investigación básica llevada a cabo con financiación pública en universidades) es el exorbitante precio de algunos de ellos. Hemos asistido, por ejemplo, al enriquecimiento de empresas privadas con las imprescindibles vacunas del COVID desarrolladas originalmente con grandes inversiones de dinero público como ya hemos dicho. Así como vemos precios cada vez más disparatados con una opacidad absoluta sobre cuál es el coste real del fármaco en cuestión. También comprobamos cómo fármacos de eficacia conocida y bajo coste dejan de producirse por no dar suficientes beneficios. Esta problemática no ha sido resuelta por ningún gobierno. Por poner un ejemplo reciente, en salud mental acaba de ser aprobada la esketamina para depresión resistente, la cual, según un trabajo en preparación del Grupo de Psicofarmacoterapia de la Asociación Española de Neuropsiquiatria, presenta serias dudas sobre su eficacia y riesgos potenciales, con un coste aproximado de 18.000€ por paciente y año. Que Sanidad destine esa cantidad de dinero a un fármaco con dudosos resultados y no a contratación de personal o a recursos sociosanitarios es, como señalaba antes, una decisión política que puede tomarse o no.

Sin embargo, más allá de estas cuestiones obvias, sí quiero detenerme en otro tipo de externalización o privatización que va estando cada vez más presente en nuestra comunidad. En otras comunidades autónomas como Madrid y Cataluña, hace tiempo que se deriva al sector privado una parte cada vez más grande de la atención sociosanitaria, específicamente en el ámbito de la rehabilitación en salud mental aunque no sólo en este. Vemos con preocupación como pisos supervisados, residencias, centros de día, atención en los domicilios, etc. son gestionados a veces por empresas o a veces por asociaciones sin ánimo de lucro pero que no forman parte de nuestra sanidad pública. En Tenerife, se han creado en los últimos años dispositivos residenciales para personas diagnosticadas de trastorno de personalidad, con financiación pública y totalmente independientes del Servicio Canario de Salud.

Una de las señas de identidad de la reforma psiquiátrica de los años 80, que permitió el cierre de los manicomios y el desarrollo de una atención a la salud mental de gran calidad aunque actualmente desbordada, fue la unificación de todos los dispositivos en una red asistencial pública y común, que dependiera de una única administración, que fue primero el Instituto Nacional de la Salud (Insalud), dependiente del Ministerio de Sanidad, y posteriormente, las consejerías de sanidad de las comunidades autónomas. Esto se recuerda poco, pero hasta ese momento la atención a las personas con problemas de salud mental era un caos entre dispositivos como los antiguos hospitales psiquiátricos dependientes de los cabildos o las diputaciones en la península, otros de beneficencia y algunas unidades de agudos o consultas externas dependientes del Insalud. La reforma permitió que en prácticamente todas las comunidades autónomas se agruparan todos estos dispositivos bajo un paraguas común, lo que creó redes, no exentas de deficiencias, pero con una coordinación excelente. Todos los profesionales de esta red, ya fueran sanitarios o sociales, trabajaban en este caso para el Servicio Canario de Salud agrupados en las diferentes gerencias pero con sistemas de coordinación tanto formales como informales que han funcionado a la perfección.

A día de hoy contamos, como ya hemos dicho, con estos recursos de gestión privada que están fuera de la red de salud mental. No pertenecen al Servicio Canario de Salud, su financiación sí es pública pero su gestión es privada. Vemos con preocupación que esta tendencia va en aumento.

Y en esto, nos vamos a poner como ejemplo: nuestro equipo tiene psiquiatras, enfermeras especialistas en salud mental, psicólogos clínicos y trabajadoras sociales. Nuestro modelo trabaja en coordinación tanto con asociaciones de familiares como con empresas privadas. Ellos ponen los recursos (pisos, miniresidencias, centros de día, talleres ocupacionales) y parte del personal (educadores, monitores, animadores,..), todo ello financiado con dinero público a través del Instituto de Atención Sociosanitaria. La coordinación tanto con entidades privadas como con asociaciones ha pasado, como la vida misma, por muchos altos y bajos. Consideramos que todos somos actores válidos y necesarios para llevar a cabo la mejor atención pública a las personas diagnosticadas de un trastorno mental grave. Es un modelo de atención tan completo que somos referente para otras comunidades. Damos también cobertura en la empleabilidad a través de Simpromi (empresa pública del Cabildo Insular de Tenerife que trabaja para lograr la plena inclusión de las personas con discapacidad) y contamos con una técnico en el equipo para ello. Toda esta red de redes que se ha tejido alrededor de la vida de las personas diagnosticadas de trastorno mental grave sirve de apoyo para tener una vida digna, autónoma y plena de capacidades y derechos. En el contexto de esta red de redes con distintos agentes, asociaciones, empresas, etc. es imprescindible que sea la sanidad pública quien tenga el control y lleve a cabo la imprescindible coordinación. Para trabajar en la comunidad con personas diagnosticadas de trastorno mental grave es necesario un equipo profesional que pertenezca a la sanidad pública, que aporte una filosofía de trabajo centrada en la recuperación, basada en una ética que ponga al paciente en el centro. Sin un equipo público con esta filosofía, las redes se rompen, se pierde de vista la recuperación como objetivo último y lo asistencial degenera porque no hay que olvidar que el camino que sale del manicomio puede volver a él.

El Servicio Canario de Salud cuenta con excelentes profesionales muy bien formados, no solo en el momento actual, sino que funciona constantemente con una actividad que forma profesionales para el futuro. El personal en formación tanto en pregrado como residentes (de las tres especialidades: psiquiatría, enfermería de salud mental y psicología clínica) son el futuro de nuestra sanidad pública. No hay nada parecido a esto en el sector privado.

Dentro también de la sanidad pública tenemos actividades de formación continua a través de sesiones y seminarios a distintos niveles, y también actividad investigadora con publicaciones, ponencias a congresos, etc. Esto no existe de la misma manera en el sector privado.

No dudamos del carácter bienintencionado de estas empresas o asociaciones, pero en última instancia el interés es el beneficio económico o bien, en aquellas llamadas sin ánimo de lucro, la percepción de subvenciones para asegurar su funcionamiento y crecimiento. Creemos que esta lógica de funcionamiento puede llegar a pervertir el fin último que no es otro que la atención a los usuarios. Evidentemente, en el sector público es obvio que no existe esta problemática. En relación a las asociaciones de familiares, aparece también un conflicto de intereses entre los usuarios de salud mental y sus familias. Muchos de los usuarios tienen situaciones familiares complejas y desde el sector público no perdemos de vista la ley de autonomía del paciente que deja claro que los usuarios puede negarse a que se dé información a su familia. Creemos que si la atención que se recibe estuviera en manos de la asociación en la cual el familiar es socio, el conflicto estaría servido.

En resumen, creo que debemos conservar, promover y reforzar la público. No solo en salud mental y ni siquiera en sanidad, y evitar claramente externalizaciones o privatizaciones a empresas o incluso a ONGs, que a pesar de sus buenas intenciones, acaban funcionando con una lógica empresarial de crecimiento y autosostén que puede llegar a perder de vista el bienestar del paciente.

¡Muchas gracias!

Hasta aquí, nuestra charla del otro día. En el coloquio posterior, otra de las ponentes, Henar Moreno, resumió magistralmente la idea que nosotras queríamos transmitir. Señaló que las asociaciones deben reclamar a la administración siempre más y mejores recursos, pero no son ellas quienes deben gestionarlos. La gestión debe ser siempre pública, porque es la mejor.