Trabajar haciendo posible lo imposible (artículo publicado en el Boletín nº 37 de la AMSM)

Traemos en la entrada de hoy un artículo hecho junto a nuestras compañeras de trabajo y que recientemente la Asociación Madrileña de Salud Mental ha tenido la amabilidad de publicar en su último boletín. Es sobre una de las cuestiones que más marca nuestro trabajo diario y un enfoque que creemos imprescindible a la hora de tratar con (y no sólo a) las personas que sufren por trastornos mentales (o cómo queramos llamar a dichos malestares).

A continuación, el artículo completo:

TRABAJAR HACIENDO POSIBLE LO IMPOSIBLE

Amaia Vispe Astola, Marlene Socas Socas, Yaiza Gordillo Díaz, Isabel Delgado Moreno, Dacil Rodríguez González.

Esto no sólo es un artículo, es una declaración de intenciones porque como escribimos, miramos y como miramos, actuamos. Tenemos que ser honestas con nosotras mismas y contar que no toda nuestra práctica clínica se ve reflejada en este artículo y que a veces desviamos "miradas" hacia otras más normativas pero que sepan que estamos en el camino y que seguimos aprendiendo.

En este artículo no vamos a explicar cómo se organiza el recurso comunitario en el que trabajamos. Lo que queremos es explicar nuestra filosofía de trabajo, la forma que tenemos de "mirar" a las personas para las que trabajamos, y cuáles son nuestras fuentes. Pensamos que los recursos no se pueden exportar pero sí la filosofía de trabajo.

Nosotras, como muchos de los profesionales de nuestro entorno, venimos de tradiciones modernistas, de modelos normativos que consideran que existe una realidad objetiva y aprehensible en la que encontrar lo patológico. Donde el profesional se sitúa como el experto y la persona como el receptor pasivo de indicaciones, ya que considera que existe una realidad catalogable como normal o anormal y donde se emplea el diagnóstico como determinación de lo que no funciona. Investiga etiologías otorgando importancia a un pasado como origen del problema y empleando la metáfora del inconsciente dando lugar a un contexto de sospecha y justificando la interpretación de la vida de las personas.

No son sólo las ideas de los modelos normativos de los profesionales las que provocan la cronificación de conductas problemáticas para la persona o para su entorno, sino la excesiva lealtad del profesional con su modelo teórico y su impacto en la manera de entender los hechos e intervenir. Su papel en la creación de casos imposibles es tan poderoso como la formulación de etiquetas diagnósticas. Nosotras tenemos claro que la idea que tengamos sobre la concepción global de la condición humana y del cuidado que sostenemos como profesionales de la salud mental, evidentemente afecta en los resultados de nuestras intervenciones. Con esto no queremos decir que el mantenimiento de un modelo teórico sea en sí negativo, sólo puede llegar a serlo si se aplica de una manera fanática. Lo que queremos decir es que los modelos teóricos sólo son lentes potencialmente útiles siempre y cuando respeten el punto de vista de las personas, y abogamos por que esos modelos posean diferentes cristales, monturas y graduaciones para permitir una diversidad de enfoques.

Milton Erikson dijo que la lealtad teórica puede conducir a una simplificación excesiva con relación al paciente, a negarse a nuevas posibilidades de cambio y a promover la inflexibilidad técnica. Es la clásica historia del que teniendo sólo un martillo no podía evitar ver todas las cosas como si fueran clavos y tratarlas en consecuencia.

Pero centrándonos en la imposibilidad, ésta históricamente se ha atribuido siempre al paciente y muchas veces el camino hacia un caso imposible se abre desde la misma expectativa de imposibilidad. De la mano de Chema Rodríguez de Castro exponemos algunas de estas ideas (quizás les suene alguna):

Ideas Imposibilitadoras

- "Nunca se recuperarán de un Trastorno Mental Grave".

- "No hay nada que puedan hacer por sí mismos".

- "No pueden hacer ningún cambio significativo respecto a sus problemas o sus vidas".

- "Necesitarán ser medicados para el resto de su vida".

Ideas Invalidantes y Desautorizadoras

- "Los clientes y sus familias no saben NADA acerca del Trastorno Mental Grave, necesitando ser adiestrados por expertos en Salud Mental".

- "Los Trastornos Mentales Graves son exclusivamente trastornos cerebrales y el único remedio efectivo es la toma de medicación de por vida".

- "Los profesionales sabemos lo que conviene hacer al paciente o a su familia respecto a múltiples aspectos de sus vidas".

Ideas Culpabilizantes

- "La familia ha causado el Trastorno Mental Grave".

- "Los pacientes y su familia presentan resistencias".

- "Los pacientes representan papeles y realmente no quieren cambiar".

- "Algunos actos de los pacientes son búsqueda y demanda de atención".

- "Algunos actos de los pacientes son manipulaciones en busca de beneficio".

Ideas Desrresponsabilizadoras

- "Las personas enfermas son incapaces de controlar o cambiar su conducta".

- "La conducta del paciente queda determinada por el Trastorno Mental Grave".

Una vez puesta en marcha la expectativa de que el caso es difícil, dicha expectativa puede ser sorprendentemente inamovible, quedando la persona "desindividuada" y terminando por ser equivalente a su etiqueta. Una vez ocurrido esto, los profesionales distorsionamos la información recibida para ajustarla a dicha expectativa sin ser conscientes de ello. Es decir, dejándonos llevar por nuestra rutina profesional podemos estar transformando un caso con buenas expectativas en uno totalmente perdido.

El "paciente imposible" es ya un individuo instalado en nuestra compasión, atrapado en sus quejas e inmune a procedimientos y técnicas más sofisticadas.

Cosmovision: nuestra manera de "mirar"

• Trabajamos para supervivientes, para veteranos de las intervenciones psiquiátricas/psicológicas. Trabajamos según las teorías de las personas. Vemos al psiquiatrizado como un héroe en el "drama de la terapia" y creemos, que no sólo dispone de todo lo necesario para resolver sus problemas, sino que puede que haya empezado a hacerlo o tenga una buena idea de cómo conseguirlo.

Son veteranos en la lucha por una vida mejor. Desafortunadamente, esos veteranos de la tristeza han sido frecuentemente maltratados por el sistema sanitario y perciben a los profesionales como personas que no tienen en cuenta sus deseos, no dan crédito a su malestar e incluso no creen en sus desgraciadas historias. Llamarlos veteranos nos ayuda a verlos de nuevo como seres humanos.

Estamos convencidas de que las personas mantienen sus propias teorías acerca de su psicología, las dificultades que experimentan y su situación vital (Duncan y otros, 1992). Preguntar por ellas, validarlas y compartir una narración coherente con las personas hace que éstas pasen de ser "crónicos" y "graves" a "supervivientes" y "veteranos".

• Nos centramos en los recursos y habilidades de las personas, más que en sus limitaciones. Sabemos que dentro de ellos hay una teoría de cambio que espera ser descubierta. Tienen capacidades innatas para crecer, poseen puntos fuertes, habilidades, recursos e ideas.

Nos centramos en los recursos de las personas más que en sus déficits, en sus fuerzas más que en sus debilidades, en sus posibilidades más que en sus limitaciones. Porque ellos nos enseñan cómo trabajar y cómo resolver los dilemas que les ayuden a centrar su atención en crear expectativas para el cambio. Nosotras estamos convencidas de que todas las personas disponen de habilidades y recursos que pueden usarse para resolver problemas. Es nuestra tarea acceder a esas capacidades y lograr que sean utilizadas.

Estamos más preocupadas por trabajar desde las capacidades y fortalezas que desde las debilidades y dificultades, pasando de un enfoque de riesgo, a otro enfoque basado en el desafío y en las potencialidades. Si preguntamos por fortalezas e historias de éxito, éstas aparecerán y terminarán convirtiéndose en el motor del cambio que se moverá también en esa misma dirección, positiva y apreciativa (Coperrider y Whitney, 2005).

• Los vemos sanos y capaces.

Las personas no son el problema, el problema es el problema. Gracias a autores como White y Epson, su visión narrativa de la vida nos ha ayudado a creer que las personas pueden recobrar la convicción de que puede controlar su vida mediante la definición conjunta del problema y atribuirlo a factores externos que influyen sobre la persona más que a factores intrínsecos o "síntomas de avería".

Nosotras trabajamos con la convicción de que sí los vemos sanos y capaces, y utilizamos un lenguaje que representa esto que pensamos, construimos junto a ellos historias alternativas a enfermedad, a cronicidad, a incapacidad…

• Admitimos que el cambio en la persona es constante y nos comportamos como sí fuera inevitable y contagioso.

Si admitimos que el cambio es constante, nos comportaremos como si fuera inevitable. Un pequeño cambio en una parte del sistema produce cambio en otra. El feedback es circular, lo que hacemos repercute inexorablemente en los otros y viceversa, porque el cambio es contagioso, crea un efecto de onda expansiva en el resto.

La cooperación y el cambio son inevitables, cualquier cosa que la persona nos muestre puede ser reencuadrada para generar un cambio.

La cooperación asegura una visión sistemática e interactiva y nos proporciona mucho espacio para instaurar relaciones positivas, incluso con pacientes que tienen fama de ser resistentes a los tratamientos. La Terapia Breve Centrada en Soluciones nos facilita reconocer el valor del feedback positivo y valorar positivamente la importancia de los cambios pequeños y también es más fácil ver los resultados.

• Creemos que cada unos de ellos tiene una forma única de cooperar, y que nuestra tarea es identificar y utilizar esa manera de cooperación.

Cooperación, cooperación, cooperación, hacia sus objetivos, desde su postura, con su lenguaje (Beyebach, 2005).

• Pensamos que es importante reconocer y validar lo que la persona ha estado pensando y sintiendo.

La validación incluye incluso respetar la validez de ideas y conductas muy inusuales. Pero la validación no nos debe constreñir a pensar que la historia de la persona es la única explicación posible de la situación. La validación de perspectivas permite generar nuevas ideas. Las personas, normalmente, después de darse cuenta de que no hay necesidad de defender o discutir sobre la validez de una posición o "idea delirante", suelen abandonar aquellos aspectos de sus creencias que no son de utilidad. La validación le concede a la persona espacio y comodidad para encontrar maneras de solucionar sus problemas guardando las apariencias.

• Aprovechamos los periodos libres de problema porque éstos también existen.

Bateson dijo: "la unidad elemental de información... es una diferencia que hace una diferencia" (1972), dice que una diferencia a lo largo del tiempo es un cambio. Estas ideas son una base importante para nuestro trabajo. Las preguntas que buscan las diferencias, que causan diferencias, son las que se centran en los cambios. 

Nosotras pensamos que las personas son ricas en experiencias vividas y que sólo una parte de estas experiencias pueden relatarse pero que gran parte de ellas quedan fuera del "relato dominante" acerca de las vidas y las relaciones de las personas. Siguiendo a White, estos "acontecimientos extraordinarios" constituyen una fuente llena de riqueza y fertilidad, para la generación de relatos alternativos. Los "relatos dominantes" se ponen en marcha una vez que la persona es diagnosticada. Nosotras intentamos no ignorar los acontecimientos extraordinarios en la vida de las personas y así mirar y que se miren de otra manera.

• Sabemos que la persona desmotivada no existe. 

Es posible que no comparta nuestra motivación, pero no hay duda de que posee la suya y es muy fuerte. Es por esto que damos muchísima importancia a sus objetivos personales. Protegiendo en todo momento su dignidad. Sus objetivos nos proporcionan una visión clara de la teoría de la persona y una ruta hacia una conclusión satisfactoria.

Cambio: nuestra manera de intervenir

• No tenemos prisa.

Nos gusta aplicar la máxima castellana del “vísteme despacio, que tengo prisa” (Beyebach, 2006), salvo que sean las personas quienes insistan en acelerar el ritmo. Una tarea demasiado exigente puede llevar a las personas al fracaso y, por consiguiente, hacerles sentir desmoralizados o incluso humillados.

• Identificamos a la persona como la parte más importante del proceso de cambio. Destacamos de la persona sus fuerzas y habilidades, por encima de sus déficits y debilidades.

Descubrir las propias capacidades y habilidades, de los propios intereses y éxitos, y así sucesivamente, representa no sólo una excelente técnica de enganche sino también evidencia los puntos fuertes tanto de las personas como de sus familiares.

Desde este punto de vista, nuestro trabajo es más un proceso de construcción de soluciones que de solución de los problemas. Este enfoque ofrece a las personas y a nosotras pistas para encontrar y utilizar las soluciones. Cuando se sienten estancados, hay veces que las personas no se dan cuenta de lo capaces que son, ni tampoco de que muchas veces han resuelto los problemas ellos solos. Nuestro rol se convierte, simplemente, en situarles en la dirección justa con el fin de que después puedan hacer algo respecto a sus vidas (Ulivi, 2000).

• Exploramos su mundo, descubriendo nuevas posibilidades, haciendo posible lo imposible. Validar hace que lo imposible se convierta en probable.

En la bibliografía experimental relacionada con la memoria encontramos una confirmación de la importancia del proceso conversacional. La memoria ya no se entiende como un sistema archivador de recuerdos separados de determinados episodios. La memoria es un proceso que incluye fragmentos de información que son continuamente interpretados y reconstruidos durante el transcurso del recuerdo. Los recuerdos y sus significados no son estáticos, sino que se trata de recreaciones en constante evolución (Rosenfield, 1988).

Las personas cuentan a los profesionales sus experiencias, y por lo tanto las reconstruyen una y otra vez, haciendo posible que aparezcan maneras alternativas de entenderlas. Cada articulación de lo que le preocupa a la persona presenta una oportunidad de experimentar de otra manera las preocupaciones. Muchas veces, al conversar se presentan nuevas conexiones o conclusiones que permiten un nuevo curso de acción.

• Respondemos con flexibilidad.

Usamos teorías que promueven la mejora, ayudan a las personas a conseguir sus objetivos y proporcionan espacio para ser cuestionadas tanto por parte de los profesionales como por parte de las personas a las que atendemos. Sabemos que la teoría perfecta no existe. Utilizamos aquélla que resulte más aplicable a nuestro veterano. Nos colocamos en una posición de igualdad, intentando mostrar un compromiso en la ayuda o alivio del malestar de las personas.

• Mantenemos una mente fresca, como de principiante.

Esta postura nos permite no hacer "más de lo mismo", es decir, considerar cada conversación como única, atentos a lo que sucede en el aquí y ahora.

Desafortunadamente, suele ocurrir que, a pesar de las mejores intenciones, la experiencia nos conduce a mantener una técnica o un método determinado, aunque en realidad la relación haga aguas. La experiencia, en estos casos, es una espada de doble filo. Lo que uno gana en práctica y convicción lo pierde en flexibilidad y apertura.

• Somos cálidas, mostramos interés, nos implicamos y tenemos actitud de ayuda... pero no somos las POM POM GIRLS.

"Si yo tuviese que desear algo, no desearía riquezas ni poder, sino la pasión de la posibilidad, el ojo que en todas partes ve la posibilidad eternamente joven, eternamente ardiente. El placer decepciona, la posibilidad no" (Soren Kierkegaard).

Porque intentamos tener un pensamiento posible, y esto es básicamente una forma de mirar la vida, apreciando lo que nos rodea. Es actuar con asertividad. En el trabajo dejamos de suponer un problema tras otro para convertirlo en una oportunidad para aprender y crecer. Nuestra narración sobre lo que vivimos pasa a ser optimista y positiva. Contamos lo mejor y nos centramos en hacerlo crecer. Implica salirnos del ciclo del miedo, la tristeza y la compasión para pasar a comprender al otro desde el reconocimiento y el amor, la valentía y la alegría. Los miedos son el enemigo de la creatividad. El pánico paraliza.

• No hacemos ningún intento de negar la realidad, la tomamos como auténtica, porque sabemos que no necesitamos ser un policía de la realidad.

Nosotras no tenemos como objetivo el revelar una realidad. Tenemos la creencia de que existen múltiples "realidades" y múltiples significados de la misma. Y nuestras preguntas no son herramientas para obtener información sino instrumentos para conseguir el cambio.

• Tomamos con reserva las notas o informes clínicos de otros terapeutas. Sabemos que es mejor acercarse a la persona sin ideas preconcebidas, atentos a nuevas oportunidades.

Las palabras poseen el poder de inducir reacciones emocionales intensas. En los profesionales relacionados con la salud mental usamos otras palabras que, sin ser propiamente nombres, denominan condiciones clínicas, síntomas o demandas. Muchos de esos nombres tienen el poder de inducir fuertes emociones, “esquizofrenia”, por ejemplo, o el término “borderline” (personalidad límite), tan comúnmente utilizados, constituyen buenos ejemplos de ellos. Para los profesionales, esos nombres suelen despertar aprensión, tensión y preocupación. También pueden provocar la anticipación de la imposibilidad.

No es muy realista esperar que los profesionales puedan (o deban) insensibilizarse ante las palabras y experiencias que evocan emociones. Pero sí existen determinadas acciones que se pueden adoptar para aplacar los aspectos más provocativos de los diagnósticos. A estas acciones les llamamos tomarse el pulso.

El objetivo de tomarse el pulso es resistir la ansiedad, la urgencia, el pesimismo y la sobreabundancia de responsabilidad. Estos estados de ánimo contribuyen a la predicción o anticipación de la imposibilidad. Las teorías, especialmente las que evocan ideas de patología, trastorno y disfunción, actúan como lentes poderosas que enfocan la atención de los profesionales y curiosamente, aunque las disciplinas de la psiquiatría, la psicología, la enfermería y el trabajo social dicen promover la salud y las competencias, tradicionalmente han rendido culto a la incompetencia de las personas (Miller y otros, 1997). Y es a través del etiquetamiento diagnóstico desde donde se realiza el despliegue de atribuciones, es decir, no importa lo decidido que esté el profesional en observar a la persona con objetividad, en un momento dado aplicará las características y cualidades que define la teoría con la que trabaja.

Sólo tenemos que leer con determinación cómo habla el DSM-IV o cualquier informe sobre un caso. Es muy difícil encontrar algo respetuoso o amable. No suele haber ninguna mención a algún aspecto positivo o a algo que haga bien.

• Nosotras no entrevistamos, conversamos, porque la conversación predispone al otro para la participación en su proceso.

Nosotras entendemos que una intervención es bastante más que un mero formular propuestas o entregar pautas de actuación. Una buena actuación es mucho más que una suma de buenas tareas. De hecho, desde nuestro punto de vista la intervención ideal es aquélla en la que el profesional ni siquiera tiene que ofrecer pautas, porque les habrá ayudado, en el transcurso de la conversación, a que ellos descubran qué quieren y pueden hacer respecto a los temas que les preocupan (Beyebach, 2006).

Explorar el mundo del cliente nos brinda la oportunidad de descubrir nuevas vías de acción. Conversar no sólo crea la posibilidad de cambio, también define la intervención como un acto empático, comprensivo y validante, comprometido con los objetivos personales de la persona, lo cual es quizá lo más importante.

La conversación es un evento interpersonal que vincula la técnica con las percepciones de las personas sobre la relación y su teoría de cambio.

• Sabemos que somos los que sugerimos y la persona, la que elige.

De Shazer (1984) tras su "declaración de la muerte a la resistencia" asume y con esto nos enseña que las personas quieren cambiar realmente. Su punto de vista es que no existe la resistencia (especialmente cuando no esperamos que la haya). Es verdad que las personas no siguen siempre nuestras sugerencias, pero esto no lo consideramos resistencia. Cuando esto ocurre, simplemente nos están enseñando cuál es el método más productivo y que mejor encaja para ayudarles a cambiar.

CONCLUSIÓN

Con los veteranos es crucial ir más allá de las etiquetas diagnósticas, porque detrás de cada una de ellas se esconde una invalidación, y ésta, cuando se hace crónica, se convierte en imposibilidad.

El arma más potente para superar la imposibilidad es la creencia de que puede hacerse. Esta convicción o expectativa de éxito se manifiesta en nuestra confianza en la persona y en la inagotable fe en la alianza terapéutica.

Aprovechando la oportunidad que nos brindan de ser "escuchadas" queremos decir que desde la libertad somos capaces de pensar, experimentar y expresar nuestros pensamientos y sentimientos, sin ser condicionado por factores externos ni por las tendencias negativas de nuestro sistema sanitario, sin causar dolor y sin tener miedo a ser rechazadas. Queremos agradecer a todas las personas que nos han ayudado en este camino de pensar y actuar en libertad. Cada día nos brindan la oportunidad de escoger qué pensar y sentir en cada momento y cómo responder en cada situación. Sabemos que nuestras creencias nos limitan, nuestro pasado nos condiciona y nuestros miedos nos impiden vivir nuestros sueños más profundos, y a pesar de ello y por ello, estamos decididas a permanecer al lado de las personas para recordarles que pueden ser libres. Estamos decididas a participar proactivamente en la generación de posibilidades y alternativas; a crear y construir un futuro a partir del presente; recuperar y construir las relaciones de maneras innovadoras, produciendo posibilidades, identidades y relaciones emergentes. Reconocer la diversidad en lo aparentemente habitual. Y colaborar, expresarse, recuperar recursos implícitos, escuchar lo dicho y expandirlos, ser escuchados, compartir y construir juntos.

BIBLIOGRAFÍA

- Barry L. Duncan, Mark A. Hubble, Scott D.Miller. Psicoterapia con casos "imposibles". Ed. Paidos, 2003.

- Beyebach M. 24 ideas para una psicoterapia breve. Ed. Herder, 2008.

- W. Hudson O'Hanlon, M. Weiner-Davis. En busca de soluciones. Ed. Paidos, 1990.

- Payne, M. Terapia narrativa. Ed. Paidos, 2000.

- Fisch R, Weakland JH, Segal L. La táctica del cambio. Ed. Herder, 1984.

- Subirana M, Cooperrider D. Indagación apreciativa. Ed. Kairos, 2013.

- Haley J.Terapia para resolver problemas.. Ed. Amorrortu, 2008.

- Beyebach M, Herrero de Vega M. 200 tareas en terapia breve. Ed. Herder, 2010.

- García Hernández, MD. Narrativa y resiliencia: el poder de las palabras, Revista de Servicios Sociales y Política Social, Consejo General del Trabajo Social, 67-80, 2010.

- Gergen KJ, Gergen M. Reflexiones sobre la construcción social. Ed. Paidos Ibérica, 2011.

Fundamentos de la terapia narrativa

En esta entrada vamos a incluir un trabajo reciente que preparamos para una sesión formativa acerca de un tema que nos interesa en gran manera, tanto a nivel filosófico como psicoterapéutico: la terapia narrativa. En base a ideas de los libros "La práctica de la psicoterapia" de Beatriz Rodríguez Vega y Alberto Fernández Liria, y "Terapia narrativa" de Martin Payne, hemos redactado este escrito. Al final del mismo, podrán ver las diapositivas de la sesión:

Fundamentos de la terapia narrativa

En un sentido general, "narrativa" tiene relación con una serie de ideas relativamente recientes sobre la vida y el conocimiento humano.

Dentro de estas ideas se encuentra la posmodernidad y la construcción social.

Pero ¿qué es la posmodernidad? No es lo contrario a la modernidad. Pero ¿qué es la modernidad? A grandes rasgos la modernidad o el pensamiento modernista (donde se engloban diferentes teorías y modelos) es el que cree en una gran teoría como en una gran verdad que es capaz de explicar el mundo, la persona, y que cree firmemente en una realidad objetiva que puede ser descrita por un observador externo.

La posmodernidad reconoce dos formas, igualmente importantes, de describir y comprender el mundo:

- Científica, entendida como positivismo (que es la idea de que es posible tener conocimiento objetivo del mundo). La ciencia tal y como la entendemos hoy en día es positivista, cree tener un conocimiento objetivo del mundo. Nos enseña la visión moderna del mundo.

- Narrativa, que es la forma de organizar nuestra experiencia a través del lenguaje. En narrativa se habla de significados. La terapia narrativa es posmoderna.

Evolución de las ideas en psicoterapia

Vamos a hacer un alto en el camino antes de seguir indagando en la terapia narrativa y vamos a ver, a grandes rasgos, la evolución de las ideas en psicoterapia.

La evolución de las ideas en psicoterapia corre en paralelo a la evolución de las ideas en el mundo del pensamiento y se deja influir por él.

La forma de entender el mundo en psicoterapia ha sido reflejo de la forma de entender el mundo para Físicos, Matemáticos, Filósofos...

La psicoterapia, como forma de tratamiento ha cumplido 100 años. Al principio del siglo XX, en los albores del tratamiento psicoterapéutico, la ciencia seguía empeñada en desarrollar teorías que reflejaran una correspondencia perfectamente ajustada con el mundo de fuera, lo que el mundo "realmente es".

Los científicos estaban comprometidos en la tarea de "descubrir" principios y teorías válidas para explicar el mundo. Y si todavía no las habían descubierto era por falta de desarrollo de instrumentos. El conocimiento es lineal, avanza por aposición, es decir, añadiendo más variables que son descubiertas.

Las imágenes que dominan el mundo de la psicoterapia reflejan esa pretensión.

Aquí tenemos al señor Freud, judío, austriaco, burgués acomodado de principios del siglo XX. La metáfora que utiliza para explicar a las personas es la ENERGÍA. Concepto copiado del campo de la física, exactamente de la Termodinámica. Las personas se explican como producto de una dinámica de fuerzas, que luchan por la expresión de los impulsos frente a la represión de los mismos. La energía instintiva pugna por desbordarse frente a las barreras impuestas por la censura superyoica (es decir, "como si" las personas fueran un MOTOR HIDRÁULICO).

A mediados del siglo XX, la aparición de la Cibernética permitió la utilización de otras metáforas. La cibernética es la ciencia que estudia la comunicación y el control de las máquinas y los seres vivos. En esta ocasión era la información, desplazandose por circuitos mentales, la que dio lugar a la analogía cognitivista del cerebro como un ordenador. La metáfora en esta ocasión es el ORDENADOR. Os sonará la memoria a largo plazo, la memoria a corto plazo… como si nuestro cerebro estuviera ordenado en pequeños cajones donde guardar la información que procesan nuestros sentidos.

Pero en todos estos casos el terapeuta persigue una descripción del mundo, del sujeto y de su entorno que lo sitúa como algo ajeno a él y sobre lo que poder intervenir armado de pericia.

En el modelo sistémico, las primera metáforas fueron las del sistema y las de la cibernética. Siguiendo ideas de Bertalanffy se pretendía una teoría general, que lo mismo que explicaba otros sistemas biológicos o químicos, fuera capaz de explicar el funcionamiento de los sistemas humanos. Así se describió la familia como un sistema. La familia es descrita como una "estructura" determinada, que el terapeuta puede modificar. El terapeuta es capaz de "descubrir" lo que esta mal en el sujeto o en la familia, y utilizando una serie de técnicas a través de las cuales "arreglar" lo previamente disfuncional.

Como vemos, las ideas en psicoterapia cambian a lo largo de las décadas. Pero ¿a qué se debe ese cambio? El cambio de modelos en psicoterapia siguen las ideas propuestas por Kuhn.

Thomas Kuhn, historiador y filósofo de la ciencia cuyas ideas han influido en la visión de la ciencia y su funcionamiento. Haciendo un brevísimo resumen podemos decir que Kuhn plantea que la ciencia pasa por momentos de CIENCIA INMADURA (que son los momentos en los que existen diversas tendencias o escuelas). Cuando una escuela se impone al resto se establece un paradigma teórico que proporciona un marco conceptual de los fenómenos estudiados en esa disciplina. Una vez determinado el paradigma, se entra en el período de CIENCIA NORMAL, donde se empieza a progresar en la investigación, dentro del paradigma. Cuando se van acumulando los problemas que no se resuelven en esa matriz teórica, se detiene el progreso y se llega a una situación de crisis que acarrea la sustitución del paradigma por otro alternativo. Este es el período de CIENCIA REVOLUCIONARIA, en la que se entabla la lucha entre paradigmas enfrentados.

Dice Kuhn que la elección entre paradigmas se basa en criterios extra lógicos, como la persuasión, la popularidad o la capacidad para progresar o resolver cuestiones inmediatas.

Kuhn no cree que la ciencia sea exclusivamente objetiva e independiente de su entorno social. Si en la actualidad predomina el llamado "paradigma biológico", Kuhn nos enseña que un paradigma puede ser sustituido por otro cuando se acumulan los problemas que no se resuelven en el mismo.

Por poner un par de ejemplos:

En el British Journal of Psychiatry se pública en 2012 un artículo especial firmado por 29 profesionales de la salud mental británica que se titula "La psiquiatría más allá del paradigma actual" y la British Psychological Association pública un manifiesto en 2013 que se titula "Tiempos para un cambio de paradigma".

Quizás el cambio del paradigma biológico nos lleve a un paradigma basado en lo social con enfoque narrativo… hacia un modelo posmoderno, constructivista.

Ahora nos metemos en otro jardín. Y volvemos otra vez a la Física.

Lo que hizo tambalear los cimientos de  la física clásica fue el principio de incertidumbre o de indeterminación de Heisenberg (y no es el de Breaking Bad).

Este principio dice: no es posible conocer a la vez la posición y la velocidad de una partícula subatómica en un momento determinado. Para hacerlo, el observador ha de proyectar luz sobre la partícula, pero cuando lo hace, su curso queda modificado por el impacto del fotón emitido.

¿Qué quiere decir esto? Que el observador, por el mero hecho de observar altera lo que observa. No se puede describir la realidad sin tener en cuenta a quien la describe. Así es que, si no es posible una observación sin influir en lo observado, se cuestiona la existencia de una realidad exterior objetiva y única.

Volviendo a la evolución de las ideas en psicoterapia y más concretamente al modelo sistémico diremos que surgieron experiencias clínicas que no encajaban con los modelos sistémicos cibernetistas, es decir con aquellos modelos que creían que el observador era independiente a lo observado y que existía una realidad exterior objetiva. Las descripciones normativas de cómo ha de ser una familia normal se consideraban cargadas de etnocentrismo pues, en cuanto se salían  de los límites de nuestra cultura occidental, cambiaban los conceptos fundamentales acerca del desarrollo infantil, la relación con la madre, los límites apropiados...

Sin embargo, estas experiencias sí encontraron una explicación clínica más ajustada al servirse de ideas provenientes del construccionismo social.

La llegada de ideas construccionistas al campo de la terapia familiar marca una nueva ola evolutiva.

Pero ¿en qué se fundamentan las ideas construccionistas?

1.   Las ideas son construidas socialmente. Al relatar  la evolución de un grupo cultural incipiente explican cómo se van construyendo, entre los miembros del grupo, lo que después será considerado la realidad única e inmutable.

Entre los miembros de una hipotética sociedad emergente, las costumbres y distinciones serán frágiles al comienzo, fácilmente intercambiables. Como el grupo es incipiente, está aún cercano el motivo y el cómo se decidieron las cosas. Son capaces de recordar: "eso es como decidimos hacerlo". Existe alguna conciencia de que existen otras posibilidades. Empiezan a emerger instituciones como la maternidad o el cuidado del niño, entre otras.

Para los hijos de la siguiente generación, las decisiones de cómo hacer las cosas no son tan inmediatas, pero aún pueden recordar: "así es como decidieron hacerlo nuestros mayores".

Según el grupo evoluciona, para los individuos de la siguiente generación, el recuerdo de que las cosas se hicieron de una manera consensuada se va perdiendo. De modo que van ganando terreno afirmaciones como: "así es como se hizo". Estas generaciones y las posteriores empiezan a actuar como sí siempre existiesen tipos de personas que son madres, obreros, granjeros… Con toda probabilidad se escribirán leyes sobre cómo hay que construir las casas, cuándo, dónde… Se identificarán ciertas personas más adecuadas para hacerlo. Emergen las instituciones.

En la cuarta generación el "así es como se hizo" se convierte en "así es como es el mundo: ésa es la realidad".

2.     La realidad se construye a través del lenguaje. Para los posmodernos el lenguaje que usamos construye nuestro mundo y nuestra ciencia. Es en el lenguaje cuando las sociedades construyen sus visiones de la realidad. Los únicos mundos que podemos conocer son los mundos que compartimos en el lenguaje. "El mundo esta fuera, pero las descripciones del mundo no. El mundo no habla. Sólo lo hacemos nosotros". Lo importante cuando se produce el cambio (a nivel psicoterapéutico) implica un cambio en el lenguaje. El lenguaje es siempre cambiante. Los significados son siempre indeterminados, y por tanto mutables. El significado no lo da una palabra, sino una palabra en relación con su contexto. Por ello el significado preciso de una palabra es algo a negociar entre dos o más conversadores.

3.     Las realidades se organizan y mantienen a través de las historias. Para dar sentido a nuestras vidas, las personas nos enfrentamos a la tarea de ordenar nuestra experiencia de los acontecimientos a través del tiempo de tal forma que conseguimos un reconocimiento coherente de nosotros mismos y del mundo que nos rodea. Este recuerdo adopta una forma que es la auto-narrativa. Desde un punto de vista posmoderno, no hay significados escondidos en las historias, no hay una "esencia" a capturar de la experiencia humana. Un concepto clave en la terapia narrativa es que en cualquier vida hay siempre más eventos que no son historiados, que no nos hemos contado y que no hemos introducido en nuestra historia.

4.     No hay verdades esenciales. La auto-imagen o los self se construyen socialmente a través del lenguaje y se mantienen a través de la narrativa (a través de lo que nos contamos nosotros mismos, a través de lo que nos cuentan de nosotros). Diferentes imágenes nuestras aparecen en diferentes contextos (madre, hija, profesional, amiga, enferma…). Ninguno de ellos es más verdadero que otro. Aunque sí es cierto que presentaciones particulares del self son preferidas por las personas dentro de las culturas. Los terapeutas posmodernos trabajan con personas para ayudarles a vivir narrativas que apoyen el crecimiento y el desarrollo de los self preferidos.

Como hemos visto, el construccionismo, al desplazar la atención desde el sistema observado al sistema observante, introduce un nuevo nivel de complejidad a la cibernética (que recuerden que hemos dicho que es la ciencia que estudia la comunicación y el control de las máquinas y los seres vivos) y nace la "cibernética de segundo orden", borrando claramente la distancia entre observado y observante.

En una cibernética de primer orden es posible ver a las familias e influir en ellas utilizando técnicas y "programándolas". En la cibernética de segundo orden el terapeuta se incluye como parte de lo que hay que cambiar.

Pero ¿qué efectos tiene esto a nivel práctico, en la clínica?

Con la llegada de las ideas construccionistas se abandonó la idea de una "descripción real" de lo que le ocurría a la familia para sustituirla por el concepto de realidades interpretadas alumbradas por el sistema observante. Se pasó de la búsqueda del Universo objetivo a la del Multiverso, donde muchas visiones de distinto observador convivían.

Con la llegada de ideas construccionistas a la terapia se facilito también, una posición de mayor cooperación entre paciente y terapeuta.

El terapeuta ya no tiene como objetivo el revelar una realidad, hasta ahora invisible para la familia, sino que propone o hace posible una de las múltiples alternativas. Las preguntas ya no son sólo herramientas para obtener información, sino instrumentos para conseguir un cambio.

Diferencias entre el constructivismo y el construccionismo social

Es posible que se confundan estos dos términos porque en los dos casos se niega la existencia de una realidad fuera del ojo del que la observa. Pero en el constructivismo las metáforas que se utilizan provienen del campo de la biología cognitiva, mientras que el construccionismo social hace hincapié en las interacciones sociales y en la influencia intersubjetiva del lenguaje, familia y cultura. El constructivismo es principalmente individualista, se centra en el proceso de información, (es decir, no tenemos la certeza de que nuestros sentidos NO nos engañen), mientras que el construccionismo se ocupa de la persona en la comunidad y le da más importancia al significado y a la interacción.

El construccionismo social dice que las realidades que cada uno de nosotros tomamos por sólidamente fundamentadas, son las realidades con las que nos ha rodeado nuestra sociedad desde nuestro nacimiento.

Englobando todo lo visto hasta ahora vamos a sintetizarlo en lo que Freedman (1996) ha llamado las tres visiones del mundo:

1.     Defiende que la realidad es cognoscible (que se puede conocer). Por ello, sus elementos y modos de funcionamiento pueden ser descubiertos de modo fiable y replicable. Esta primera visión  (modernista, estructuralista, positivista) representa en las ciencias la postura de que es posible encontrar hechos objetivos, hechos que se asocian en teorías más generales que nos acercan cada vez más a una comprensión fiable del universo. En las humanidades es la clase de humanismo que busca desarrollar grandes metanarrativas (o grandes modelos explicativos) acerca de la condición humana y de cómo perfeccionarla. Cuando las personas están inmersas en esta forma de pensar creen que las ideas que utilizan son más que realidades, creen que son representaciones de verdades generales, por detrás de la realidad que todos compartimos. La "objetividad" de la visión modernista con su énfasis en los hechos, ignora con facilidad lo específico, el significado individual.

2.     Afirma que somos prisioneros de nuestras percepciones. Es por ello que los intentos de descripción de la realidad nos dicen mucho acerca de la persona que los hace, pero nada acerca de cómo el mundo realmente es.

3.     Sostiene que el conocimiento se origina en comunidad con los otros. Las realidades que habitamos son aquellas que negociamos con otros. La perspectiva de las narrativas es la representante de esta tercera opción. Esta visión se engloba en lo posmoderno.

La posmodernidad arranca en la década de los 70 con el cuestionamiento de las pretensiones modernistas sobre el mundo objetivo y subjetivo que han dominado el pensamiento occidental.

Las ideas posmodernas se han hecho populares solo dentro de determinados círculos. El modernismo sigue siendo la manera de pensar en muchos contextos.

La modernidad se funda en relatos sobre el descubrimiento científico, racional y progresivo del mundo exterior y del interior de la mente de las personas.

Verdades dominantes modernistas, entre muchas otras son:

-    Causa y efecto son universales y cognoscibles. La modernidad piensa que todo es causado por algo y que esa causa se puede conocer.

-    Hay un mundo real independiente de la observación humana. Somos capaces de describir pensando que lo hacemos de una manera objetiva y real. Describimos emociones, pensamientos, ideas, percepciones… de las personas.

-    El observador es objetivo.

-    El lenguaje refleja la realidad.

-   Los conocimientos modernos sueles ser "profundos", misteriosos y alejados del alcance de personas comunes. Con el progreso llegaremos a un estado casi de conocimiento total.

-   Así como se han desarrollado métodos para descubrir las verdades ocultas en la biología y la física, también existen o existirán otros métodos para comprender la motivación humana y la dinámica social.

Así, la sociedad occidental ha hecho de la "ciencia" la única vía hacia la "verdad", en lugar de una de las múltiples formas de pensar y actuar sobre la experiencia. Por consiguiente, se han establecido paralelismos entre el "conocimiento" físico y biológico y los campos de la vida y la conducta humana. Se emplea el mismo lenguaje para hablar de ambos: "ciencias sociales", "mecanismos", "síntomas", "disfunción", "patología", "saludable", "funcionamiento"...

Estas metáforas confirman la idea de que la vida humana funciona de la misma manera que la biología.

Sin embargo, para el posmodernismo, la vida humana es demasiado labil, única, polifacética, incierta y compleja como para que se puedan alcanzar "conclusiones" mediante el "conocimiento experto". No podemos encajar la vida en generalizaciones, ningún "experto" puede generalizar acerca de ella, únicamente se pueden formar hipótesis imposibles de comprobar. Los pensadores posmodernos no niegan que la investigación cuidadosa puede ofrecer útiles sugerencias sobre lo que podría ser "real" pero nos mueve a ser cautelosos ante afirmaciones universales. El "conocimiento experto" es parcial, provisional, unilateral y muchas veces distante de los conocimientos concretos y específicos de la vida cotidiana.

La posmodernidad no venera el conocimiento local, ni hace de él una bucólica forma de "sabiduría popular". El error "modernista" fue elevar la ciencia sobre el resto del saber; la posmodernidad intenta no incurrir en el mismo error. Contraponer posmoderno a moderno implica una dicotomía contraria a la intención posmoderna. El término posmoderno no es antimoderno.

Por tanto, la posmodernidad no sostiene que "lo que sabemos, pensamos y hacemos es mejor que lo que sabían, pensaban y hacían antes"; más bien, que no tenemos un "conocimiento experto" de lo que es verdadero y nunca podremos tenerlo; siempre estamos empezando nuevamente y arribando a conclusiones parciales.

La crucial diferencia entre conocimiento "experto" y conocimiento "experiencial" es que este último es significativo, no "objetivo". Encarna el significado que la persona brinda a sus experiencias.

Poder y saber

En relación con ese "conocimiento experto" vamos a mencionar de manera superficial una idea muy interesante sobre el poder y el saber desarrollada por Foucault.

Michel Foucault fue un filósofo francés que intentó demostrar que las ideas básicas que la gente considera verdades permanentes sobre la naturaleza humana y la sociedad cambian a lo largo de la historia. Entre otras cosas, sus estudios pusieron en tela de juicio la influencia del filósofo político alemán Karl Marx y del psicoanalista austríaco Sigmund Freud. Foucault aporto nuevos conceptos que desafiaron las convicciones de la gente sobre la cárcel, la policía, la seguridad, el cuidado de los enfermos mentales, los derechos de los homosexuales y el bienestar.

Foucault propone que la gente de la sociedad occidental ha desarrollado, lenta pero continuamente, su capacidad para mantener posiciones de poder gracias a su conocimiento experto y que instituciones como la medicina, la psiquiatría, las clases sociales, la ley y la moral sexual perpetúan ese poder. Además, el poder no se establece por medio de la amenaza y la fuerza, sino de la defensa del conocimiento del especialista que lo instaura en primer lugar y por la oculta persuasión que mueve a la gente a "interiorizar" su inferioridad haciendo de ella una "verdad", a crear continuamente su propia identidad subordinada.

El Panóptico es una forma arquitectónica inventada por Jeremy Bentham en el siglo XVIII. Bentham lo propone como un modelo "ideal" para la organización o distribución de personas en el espacio de forma tal que las convirtiera en "cuerpos dóciles". La consideraba ideal en el sentido de que aumentaría la eficacia de las personas a la vez que reduciría al mínimo los esfuerzos necesarios para supervisarlas.

Como forma arquitectónica, el Panóptico constituía un edificio circular con un patio en el centro, o una serie de edificios con un patio central. El edificio podía tener varios niveles, cada uno de ellos con la altura de una sola habitación. Cada nivel estaba dividido en espacios pequeños, en habitaciones, y cada habitación tenía una ventana trasera que dejaba entrar luz natural y una amplia apertura al patio central. No había ventanas laterales con lo cual las personas no podían tener contacto directo entre ellas. Las personas que se encontraban en esas habitaciones eran objeto de observación perpetua. La torre central estaba situada de tal manera que las personas de las habitaciones no podían ver a los guardias. De este modo, se sentían objeto de una mirada omnipresente. Este mecanismo de poder tenía el efecto de "incitar" a las personas a actuar como si estuviesen siendo observadas en todo momento.

La mirada omnipresente que sentían los ocupantes de las estancias individuales era, en efecto, una mirada normalizadora. Esas personas se sentían constantemente evaluadas según las normas y reglas determinadas por la organización. Esto permitió que los individuos fueran "captados y fijados por escrito", y esto facilitó la confección de estadísticas y el establecimiento de normas, es decir, la construcción de conocimientos globales y unitarios sobre las personas.

Foucault argumenta que el Panóptico proporciona un modelo de poder cuya naturaleza y efectos son positivos y no negativos. Entendido por positivo a una forma de poder que es positiva en tanto en cuanto da forma y moldea la vida de las personas. A través de este poder las personas se someten a "verdades" normalizadoras que prefijan sus vidas y sus relaciones.

El éxito del mecanismo de poder representado en el Panóptico depende en gran medida de que la fuente de poder no sea visible para los que lo padecen. Proporciona una forma de control muy económico y eficaz.

Los análisis de Foucault de las situaciones de poder/saber/control examinan muchas instituciones que son, o creen ser, benévolas. La forma en que la gente poderosa establece y mantiene su poder usando "técnicas de dominación" que requieren del "conocimiento experto", la benevolencia aparente, la vigilancia y el fomento de la subordinación interiorizada son semejantes al poder institucional en los hospitales psiquiátricos.

Esta manera de entender el poder y el conocimiento experto, la exploración del desarrollo de las creencias, prácticas e instituciones sobre temas sobre la cordura y la locura, la disciplina y el castigo ha sido muy tenido en cuenta por los pensadores posmodernos.

La posmodernidad cree que hay límites en la capacidad de los seres humanos para medir y describir el universo de una manera precisa, absoluta y de aplicación universal. Se diferencia del pensamiento moderno en que la excepción le interesa más que la norma, y que les preocupa más el significado que los hechos que las reglas.

En la narrativa la realidad es contextualizada como un "multiverso" de significados, creados en un intercambio social dinámico que nos aleja de la idea de verdades únicas y nos lleva del "universo" a un "multiverso" que incluyen muchas versiones de uno mismo.

Ahora la terapia es más conversación que intervención. El papel del terapeuta es abrir un espacio para la conversación "siempre en un estado de ser informado por el cliente". El diálogo lleva a la co-creación de nuevas historias. El terapeuta adopta una posición de "no saber", de "abundante y genuino interés" en la realidad del paciente y en su narrativa.

El terapeuta posmoderno entra en una posición de no saber, sin una idea de buscar dinámicas disfuncionales. No hay una estructura escondida que buscar y modificar.

La terapia es un arte de conversación y esta metáfora está más cercana a nuestra actividad en la clínica, que las metáforas biológicas y de máquinas que se utilizaron en el pasado.

La narrativa se define como la forma de organizar nuestra experiencia a través del lenguaje. Al escuchar al paciente, el terapeuta no intenta encajarlo en un esquema preestablecido, como puede suceder en otros modelos modernistas, tales como el psicoanálisis clásico, el cognitivo conductual o los modelos sistemicos derivados de la primera cibernética. La responsabilidad del terapeuta es la de ser un experto conversacional. Experto en facilitarle al paciente a partir del diálogo, la búsqueda de versiones alternativas a su narrativa saturada por el problema que trae a la consulta (para esto la narrativa tiene sus propias técnicas conversacionales).

Al mantener el terapeuta una posición de ignorancia, le permite al paciente una posición complementaria como "experto de sí mismo" y, por tanto, más igualitaria, más respetuosa que la postura que ocupa el terapeuta en otros modelos.

Resumen

En esta terapia, la palabra "narrativa" se refiere tanto a los relatos que las personas se cuentan a sí mismas y a los demás acerca de sus vidas, como el conocimiento experiencial y de primera mano de personas y comunidades a las que los pensadores posmodernos  asignan la misma legitimidad que al conocimiento "científico". Este conocimiento "local" surge, se expresa y consolida en la interacción con los otros. La posmodernidad señala que todo conocimiento está influido por la sociedad y cuestiona muchas de las "verdades dominantes" comunes en Occidente. Considera que muchas de estas verdades, surgidas del "conocimiento experto", sirven para justificar (bajo una capa de benevolencia y objetividad) las prácticas de dominación de quienes obstentan el poder. La terapia narrativa encaja también dentro del construccionismo social, según el cual la fuerza más poderosa para modificar nuestras vidas son los relatos que nos contamos constantemente a nosotros y a los demás, y que representan la visión que tenemos del mundo y de nuestra relaciones. Estos relatos van perdiendo realidad en la memoria a medida que son filtrados por las normas y supuestos sociales y por "conocimientos expertos" atribuidos a otras personas. El recuerdo no solamente se distorsiona: se distorsiona una forma determinada de cultura y sociedad. Por medio del conocimiento expresado en narrativas fieles a la experiencia, las personas ven sus vidas con mayor perspectiva, superan sus problemas, reconstruyen sus identidades en términos positivos y se esfuerzan por aproximarse a sus redescubiertas metas. 

Diapositivas de la sesión:

https://es.scribd.com/doc/247330682/Fundamentos-de-La-Terapia-Narrativa-version-definitiva