Diez artículos sobre tratamientos psiquiátricos para reflexionar un poco (o un mucho)

Hubo una época ya lejana en que participábamos del buen rollito con los visitadores médicos y nos dejábamos obsequiar con libros caros, cenas más caras y viajes carísimos, todo por el bien de nuestra formación, claro (y todo constitutivo de sanción según la Ley del Medicamento vigente, pero por suerte ya prescrito). En aquellos tiempos, uno de los argumentos que nos solía tranquilizar la conciencia era el de que la administración sanitaria permitía los elevados precios de los medicamentos a cambio del compromiso de los laboratorios de invertir en la formación continuada de los profesionales. Ya que los laboratorios están obligados a formarnos -pensábamos- que nos aprovechemos está justificado, que con algo hay que tranquilizar la conciencia.

Pero este supuesto acuerdo entre administración y empresas (que tampoco hemos visto escrito hasta ahora en ley o reglamento alguno) otorga evidentemente un poder a la industria farmacéutica casi absoluto sobre qué tipo de formación (o formadores) patrocinar y cuáles no. Lo que lleva a la situación actual de nuestra disciplina, absolutamente dirigida en lo teórico y lo práctico por los caminos que la industria quiere. Es sabido que quien paga al gaitero elige la melodía.

Además, no son éstas empresas que se hayan distinguido hasta ahora por un comportamiento ético. Son múltiples las multas y acuerdos extrajudiciales millonarios por haber ocultado efectos secundarios de sus fármacos con absoluto desprecio por las personas afectadas (o muertas) por tales prácticas: el avandia de GSK, el vioxx de Merck, la pioglitazona de Lilly y Takeda, el seroquel de AstraZeneca (riesgo de diabetes no informado), etc. Es decir, ese dinero está manchado y no deberíamos tocarlo.

En nuestra opinión personal, lo que los profesionales a nivel individual y desde sus sociedades deberíamos hacer es emplazar a la administración a abandonar este procedimiento y exigir que obligue a bajar los precios de los fármacos, a cambio de liberar a los laboratorios de cualquier deber sobre la formación continuada de los profesionales. Con el dinero ahorrado, la propia administración tendrá más recursos para invertir en dicha formación.

En fin, era sólo un comentario que elaboramos tras una charla con unos compañeros, de la que tal vez hablaremos en otra ocasión. Hoy queríamos hacerles llegar unos cuantos artículos más o menos recientes sobre tratamientos psiquiátricos que creemos de especial interés a la hora de hacernos reflexionar a los profesionales sobre las terapias que aplicamos a nuestros pacientes. Reflexión probablemente incómoda, pero sin duda imprescindible. Hace poco, en relación con ciertas lecturas sobre filosofía de la ciencia, recordábamos que la ciencia debe estar permanentemente instalada en la provisionalidad del conocimiento, susceptible en todo momento de ser falsado por nuevos experimentos y nuevos hallazgos. Por el contrario, es el dogma de fe el que supone una certeza inatacable a pesar del acúmulo de evidencias en contra. Pese a las palabras, vemos en nuestras profesiones pocos científicos y muchos sacerdotes. Se nos acusa con frecuencia de ser radicales, pero seremos, en todo caso, radicales basados en la evidencia.

Pero vamos con los artículos y dejemos el mal rollo.

La revista Psychological Medicine, del grupo Cambridge University Press, ha publicado un artículo en marzo de 2014 de Harrow, Jobe y Faull cuyo título se pregunta si el tratamiento antipsicótico en la esquizofrenia elimina o reduce los síntomas psicóticos. Algo que no parece estar tan claro dados los resultados obtenidos. Se trata de un seguimiento a 20 años de una muestra de pacientes esquizofrénicos tratados con antipsicóticos versus aquellos no tratados con dichas medicaciones. Un total de 139 pacientes esquizofrénicos y con trastornos del humor se valoraron en la hospitalización inicial y seis veces más a lo largo de los 20 años. Más del 70% de los esquizofrénicos bajo tratamiento antipsicótico continuo presentaron actividad psicótica en cuatro o más de las seis valoraciones durante los 20 años. Longitudinalmente, los esquizofrénicos a los que no se les prescribieron antipsicóticos presentaron menor actividad psicótica que los medicados (p<0,05). La conclusión de los autores es que los datos del seguimiento a 20 años indican, longitudinalmente, que después de los años iniciales, la medicación antipsicótica no elimina ni reduce la frecuencia de actividad psicótica en la esquizofrenia, ni reduce la severidad de la psicosis post-aguda, aunque es difícil alcanzar conclusiones no ambiguas sobre la eficacia del tratamiento en investigación puramente naturalística u observacional. Longitudinalmente, en base a su actividad psicótica y la disrrupción del funcionamiento, la situación de la mayoría de esquizofrénicos bajo medicación antipsicótica durante múltiples años elevaría preguntas como cuántos de ellos están verdaderamente en remisión. Pueden leer el artículo completo aquí.

La revista Psychiatry Research, de Elsevier, publicó en febrero de 2014 un artículo de Read, Cartwright y Gibson acerca de efectos adversos emocionales e interpersonales informados por 1.829 personas bajo tratamiento antidepresivo, en Nueva Zelanda. El estudio surge, como dicen los autores, en el contexto del rápido incremento en el uso de antidepresivos internacionalmente, con revisiones recientes planteando cuestiones acerca de la eficacia y efectos adversos de estas medicaciones. Se investiga una gran muestra de pacientes en tratamiento, con un cuestionario acerca de las experiencias con, y las creencias sobre, los antidepresivos. Fue completado por 1.829 adultos a quienes se les habían prescrito antidepresivos en los últimos cinco años. Ocho de los veinte efectos adversos estudiados fueron informados por aproximadamente la mitad de participantes, más frecuentemente dificultades sexuales (62%) y sentirse emocionalmente indiferente (60%). Porcentajes para otros efectos incluyeron: sentirse “no como yo mismo” (52%), reducción en sentimientos positivos (42%), preocuparse menos acerca de otros (39%), ideas de suicidio (39%) y efectos de retirada (55%). Los autores señalan que los efectos adversos de los antidepresivos pueden ser más frecuentes que lo previamente informado e incluyen efectos emocionales e interpersonales. Pueden acceder al artículo aquí.

Un artículo publicado en el Nordic Journal of Psychiatry en 2013 por Acosta et al analiza la influencia del tipo y régimen de tratamiento antipsicótico sobre la funcionalidad de pacientes con esquizofrenia. Se recogieron 85 pacientes ambulatorios con diagnóstico de esquizofrenia, que estaban siendo tratados con antipsicóticos de depósito, coadministrados o no con antipsicóticos orales, y que habían cumplido el tratamiento durante el año previo. Los pacientes se agruparon de acuerdo al tipo de fármaco antipsicótico (primera vs. segunda generación) o de acuerdo a la coadministración (o no) de antipsicóticos orales. Los resultados indicaron que no se encontró diferencia entre antipsicóticos de primera y de segunda generación en términos de funcionalidad global. Los pacientes tratados con risperidona inyectable de acción prolongada mostraron mejor funcionalidad global y mejor desempeño en sus actividades sociales habituales y relaciones sociales que los pacientes tratados con dicho fármaco más antipsicóticos orales de segunda generación. Se encontró también mejor funcionalidad asociada con ausencia de anticolinérgicos orales concomitantes o de tratamiento psicofarmacológico. Los autores concluyen que sus resultados sugieren que los tratamientos antipsicóticos de depósito deberían ser administrados en monoterapia cuando sea posible y que el plan de tratamiento debería ser simple, con el fin de lograr mejor funcionalidad. Pueden encontrar el artículo aquí.

Diremos a título de opinión personal que nos ha parecido del máximo interés este artículo, por suponer otro ejemplo más de un estudio que compara antipsicóticos típicos y atípicos sin encontrar ventaja alguna de los segundos sobre los primeros. Para nosotros, una conclusión obvia de este artículo, que creemos importante resaltar, es que seguimos sin entender por qué se emplean antipsicóticos de liberación prolongada atípicos (1 ampolla de risperdal consta de 50 mg: 201 euros; 1 ampolla de xeplion de 150 mg: 519 euros) en vez de típicos (1 ampolla de cisordinol/clopixol: 8 euros; 1 ampolla de modecate: 2 euros) cuando vemos que en términos de funcionalidad global no hay diferencia entre unos y otros. 

La revista Drug Safety publica en febrero de 2014 un artículo de Barbui et al sobre la exposición a fármacos antipsicóticos y el riesgo de tromboembolismo venoso. Se trata de una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales, cuyos resultados muestran que la exposición a antipsicóticos se asoció con un incremento significativo en el riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso. La exposición a antipsicóticos  no incrementó significativamente el riesgo de embolismo pulmonar, pero la estimación global fue altamente heterogénea y el intervalo de confianza incluía la posibilidad de daño sustancial. Tanto los antipsicóticos de primera generación como los de segunda mostraron un riesgo incrementado de tromboembolismo venoso.  Los autores concluyen que la exposición a antipsicóticos en poblaciones de pacientes no seleccionados puede estar asociada con un 50% de incremento en el riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso. Este riesgo incrementado  se aplica de forma similar a fármacos antipsicóticos de primera y segunda generación. El artículo pueden encontrarlo aquí.

En la revista Urology y publicado en febrero de 2014 hay un artículo de Akasheh et al que compara efectos de la sertralina comparada con la terapia de conducta en parámetros del semen, en hombres con eyaculación precoz primaria. Se llevó a cabo un ensayo clínico con 60 pacientes divididos en ambos grupos, analizándose los parámetros seminales y comparando los resultados entre los grupos antes de la intervención y tres meses después. Se informó una significativa reducción en la concentración de esperma y en el porcentaje de morfología normal en el grupo de sertralina. El porcentaje de fragmentación en el ácido desoxirribonucleico en el esperma después de la intervención en el grupo con sertralina fue significativamente más alta que en el grupo de terapia de conducta. No hubo cambios significativos en los parámetros seminales en los pacientes tratados con terapia de conducta. La conclusión de los autores es que su estudio revela efectos perjudiciales de la sertralina en algunos parámetros seminales y que ello debería particularmente ser considerado en pacientes que estén intentando concebir. Parece que la terapia de conducta es un método seguro sin ningún efecto secundario en parámetros del análisis del semen. El artículo está enlazado aquí.

En el British Medical Journal se publicó un artículo en marzo de 2014 por Weich et al, que se planteó evaluar la hipótesis de que las personas en tratamiento ansiolítico e hipnótico están en riesgo incrementado de mortalidad prematura, después de ajustar los datos de prescripción para un amplio rango de potenciales factores de confusión. Se diseñó un estudio de cohortes retrospectivo que incluyó 34.727 pacientes con ansiolíticos o hipnóticos, o ambos, prescritos entre 1998 y 2001, y 69.418 pacientes sin prescripción de dichos fármacos, como controles. Los pacientes fueron seguidos durante una media de 7,6 años. La conclusión del estudio de esta amplia cohorte de pacientes fue que los fármacos ansiolíticos e hipnóticos se asociaron con un riesgo significativamente incrementado de mortalidad sobre un período de siete años, después de ajustar un rango de potenciales factores de confusión. Como con todos los hallazgos observacionales, sin embargo, estos resultados son propensos a sesgos que surjan de factores de confusión no medidos y residuales. El artículo pueden verlo aquí.

En la revista Journal of Clinical Psychofarmacology se publicó en diciembre de 2013 un artículo de Hahn et al sobre efectos agudos de una dosis única de olanzapina en marcadores endocrinos, metabólicos e inflamatorios en controles sanos. Como dicen los autores, los antipsicóticos atípicos pueden "directamente" influir en la homeostasis de la glucosa, incrementando el riesgo de diabetes tipo 2 independientemente de cambios en la adiposidad. Los modelos animales sugieren efectos directos después de incluso una dosis única de ciertos antipsicóticos atípicos en la disrregulación de la glucosa. En este trabajo, se investigan los efectos de una dosis única de olanzapina en el metabolismo de la glucosa en voluntarios sanos, minimizando así el efecto de confusión del trastorno esquizofrénico y de la adiposidad. Se diseñó un estudio aleatorizado doble ciego, con 15 sujetos a los que se administró 10 mg de olanzapina o placebo. El tratamiento con olanzapina disminuyó significativamente la efectividad de la glucosa y se asoció con más bajo cortisol sérico, niveles de prolactina incrementados y otras alteraciones. Los autores por lo tanto sugieren que una dosis única de olanzapina puede provocar cambios tempranos en algunos parámetros del metabolismo de glucosa y lípidos, además de en índices endocrinos. El artículo lo pueden encontrar aquí.

En 2010, la revista Epidemiologia e Psichiatria Sociale, del grupo Cambridge Journals, recogió un artículo de Read y Bentall cuyo objetivo era revisar la literatura sobre la eficacia de la terapia electroconvulsiva (TEC), enfocando particularmente en la depresión, su grupo diana primario. Se buscaron las revisiones y metaanálisis previos en un intento de identificar todos los estudios comparativos entre TEC y TEC-simulada. Dichos estudios controlados con placebo mostraron mínimo apoyo para la efectividad ni con depresión ni con esquizofrenia durante el curso del tratamiento (por ejemplo, sólo para algunos pacientes, o algunas medidas, algunas veces percibidas sólo por psiquiatras pero no por otros evaluadores), y ninguna evidencia, para ningún grupo diagnóstico, de cualquier beneficio más allá del período de tratamiento. No hay ningún estudio controlado con placebo que evalúe la hipótesis de que el TEC previene el suicidio, y ninguna evidencia robusta de otras clases de estudios para apoyar la hipótesis. Los autores concluyen que dada la fuerte evidencia (que resumen en el artículo) de persistente y, para algunos, permanente disfunción cerebral, primariamente evidenciada en forma de amnesia retrógrada y anterógrada, y la evidencia de un ligero pero significativo riesgo incrementado de muerte, el análisis de costo-beneficio para el TEC es tan pobre que su uso no puede ser científicamente justificado. El artículo completo lo pueden leer aquí.

La revista Ethical Human Psychology and Psychiatry, en 2006, publicó un artículo de Ross donde este autor revisaba la bibliografía controlada con placebo sobre terapia electroconvulsiva en depresión. Ningún estudio demostró una diferencia significativa entre TEC real y placebo (TEC simulado) en un mes tras el tratamiento. Muchos estudios fracasaron en encontrar una diferencia entre TEC real y simulada incluso durante el período de tratamiento. Las afirmaciones en los libros de texto y artículos de revisión de que el TEC es efectivo no son consistentes con los datos publicados. Un estudio grande, apropiadamente diseñado, de TEC real versus TEC simulada debería ser emprendido. En ausencia de tal estudio, el consentimiento informado para TEC debería incluir la declaración de que no hay evidencia controlada que demuestre ningún beneficio del TEC en un mes tras el tratamiento. El consentimiento informado debería también declarar que el TEC real es sólo marginalmente más efectivo que el placebo. Pueden encontrar el artículo completo aquí.

En la revista Neuropsychopharmacology se publicó en 2007 un artículo de Sackeim et al sobre los efectos cognitivos de la Terapia Electroconvulsiva en encuadres comunitarios. Los autores señalan que a pesar de la controversia en curso nunca ha habido un estudio prospectivo a gran escala de los efectos cognitivos de la terapia electroconvulsiva (TEC). Se trata de un estudio longitudinal, naturalístico, prospectivo de resultados clínicos y cognitivos en pacientes con depresión mayor. Las medidas de evaluación cognitiva se llevaron a cabo tras la TEC y seis meses después. La onda eléctrica y la colocación de electrodos tuvieron efectos cognitivos marcados. La estimulación con onda senoidal resultó en pronunciado enlentecimiento del tiempo de reacción, tanto inmediatamente como a los seis meses tras el TEC. La TEC bilateral resultó en más grave y persistente amnesia retrógrada que la TEC derecha unilateral. En edad avanzada, la función intelectual premórbida más baja y el género femenino se asociaron con déficits cognitivos más grandes. Así, efectos cognitivos adversos fueron detectados seis meses después del curso del tratamiento agudo. El artículo está disponible aquí.

Hasta aquí, nuestra presentación de artículos de hoy. Insistimos a nuestros amables lectores que una característica fundamental del pensamiento científico es su provisionalidad, siempre atenta a que nuevas pruebas o evidencias modifiquen y mejoren las teorías previas. Por el contrario, el pensamiento que se mantiene firme cual roca a pesar de las sucesivas oleadas de pruebas y evidencias contrarias no merece ser llamado científico sino, como sin duda es más oportuno, religioso.

Seamos, pues, científicos y no sacerdotes.