Comentario a "Sobre la violencia" de Fernando Colina (por Mariano Almudévar)

Hemos recibido un comentario amplio a la entrada previa dedicada al texto de Fernando Colina titulado Sobre la violencia, que por su interés hemos decidido publicar íntegramente a continuación. Su autor es el psiquiatra Mariano Almúdevar, que ya escribió un trabajo completísimo sobre el TDAH que publicamos previamente. Sin más dilación, las palabras del Dr. Almudévar:

                                    Comentario a “Sobre la violencia” de Fernando Colina.

¿Qué se quiere decir con eso de “…urbanizar las intervenciones violentas que inevitablemente vamos a cometer”? ¿Me pierdo la ironía? En cuanto a la “….falsa autoridad que infantiliza al paciente”, estoy de acuerdo con esa descripción y sugiero que hay que aprender del paciente (Casement) pero tal infantilización no tiene como único origen al psiquiatra, siendo muchas veces el paciente mismo una fuente indispensable. Y podríamos debatir varios puntos del hilo, algunos con antecedentes hasta en san Pablo o san Agustín, pero creo que hay que ser más factual y poner el foco en lo que es urgente.

Los psiquiatras están “in business” para abordar dos tipos de demandas: el sufrimiento subjetivo del paciente y el control de conductas problemáticas, demandado generalmente por terceros agentes: familiares, docentes, psicólogos, policía, monitores y educadores, etc.

En cuanto a la primera demanda creo yo que tiene demasiado protagonismo en la crítica psiquiátrica actual. El boom de los diagnósticos psiquiátricos, el uso de antidepresivos que no se sabe ni siquiera si lo son (Healy), su tolerancia y cosas por el estilo, nos deberían preocupar en cuanto al tema del engaño, un engaño por cierto con varios actores y direcciones fuera de la consulta,  pero no en cuanto al de la violencia. La gran mayoría de los pacientes pueden hoy en día informarse, y debatir con el médico y si no lo hacen es por razones que van más allá de la “autoridad falsa” del psiquiatra; para empezar son médicos de familia y pediatras los que más y más están tejiendo está maraña. El uso de psicofármacos, que son drogas legales, no es más que un aspecto regulado de un fenómeno más amplio: la intolerancia al sufrimiento ordinario, la alienación y el fracaso y la incapacidad de la comunidad para ofrecer apoyos adecuados. Esa intolerancia y esa incapacidad son explotadas por el corporatismo rentista (Stiglitz) especialmente de las farmacéuticas, que conforma la demanda y controla la oferta, con “productos” globales y masificados de alta rentabilidad: las drogas legales. La decadencia de la fe religiosa y de la confianza en la política son factores importantes en todo esto. Se podría hablar de medicina basura como de cyberbasura o telebasura.

La violencia real está principalmente en la otra demanda, en el “tratamiento” de conductas excluyentes con “prácticas restrictivas” que en el caso de la medicina tienen como principal, pero no única herramienta, los psicofármacos. En El País del 28- sept- 2014, Antoni Bulbena dice que la gran paradoja del presente boom diagnóstico es que “…hay enfermos con verdaderas enfermedades mentales que ni siquiera están tratados…” No me diga dr Bulbena…. ¿está usted refiriéndose a lo que Allen Frances (un insigne DSM cuatrista) también llama  en el mismo número de El País, “trastornos mentales severos y persistentes” (subrayado mío). Esto es mercadotecnia disfrazada. Detrás del mea culpa de Frances, están las contradicciones de las prácticas presentes a las que en buena medida actividades como las suyas nos han llevado: epidemias de trastornos reconocidos e inventos de otros nuevos con impactos importantes sobre presupuestos, aumento significativo de registros por discapacidad, privatizaciones, fracaso estrepitoso del DSM para la psiquiatría traslational, pérdida del papel exclusivo de los psiquiatras en el proceso prescriptivo, escándalos y multas astronómicas como los de Biederman,  Omnicare, Johnson & Johnson, GSK  etc. Pero hay que mantener vivo a Wernicke,  hay que mantener la FE en enfermedades mentales graves que son anatómicamente localizables, persistentes pero tratables y es allí donde hay que dar más caña (vide el hilo anterior sobre Gøtzsche, nº 9).

El absurdo y costoso abuso de la polifarmacia, las exhortaciones,  desde los altos niveles del aparat psiquiátrico, de que se debe ser más prudente con los antipsicóticos incluso en fase aguda y las señales de que pueden ser funcionalmente dañinos a medio plazo (Harrow); los estudios sobre volumen cerebral (Andreassen), mortalidad (Joukammaa), síndromes extrapiramidales con atípicos (Scott C Woods), fracaso de las “community orders” (Burns), peores resultados en adaptación social y laboral a más de dos años (Wunderink), inferioridad al placebo en “conductas desafiantes” de discapacitados (Tyrer),  evolución de la psicosis en diferentes culturas (OMS, Sartorius), trastornos metabólicos y hormonales, comiciales y cardíacos, asfixias letales y SNMs, son sólo un insignificante manojo de prédicas que no hacen dudar a Bulbena y Frances en sus tóxicas afirmaciones, ocultas bajo una interesada crítica del boom diagnóstico. Es legítimo sospechar que de una u otra forma esos dos, están metidos en la mercadotecnia de la violencia psiquiátrica que sabemos ha usado a los más vulnerables como cuñas para abrir mercados.  La realidad es que todo tipo de medicaciones se dan en todo tipo de trastornos graves o leves, reales o imaginarios. El modelo de prescripción basado en la “enfermedad”,  criticado por Moncrieff, es más una plataforma de avance que una práctica que se pueda hoy tomar en serio; la serotonina y la depresión, la dopamina y la psicosis son hoy leyendas urbanas (Psychiatric Times) y para los que aún crean en ellas, allí tienen la co-morbidad para echar una mano con hipos-, hipers- y dis- , de varios neuro-trasmisores, aquí y allí, al levantarse o al irse a la cama.

Pero incluso los afectados de psicosis, pueden tirar la medicación a la basura y lo hacen con mucha frecuencia (CATIE) y los niños diagnosticados de TDAH tienen padres que pueden, y deberían, defender los intereses de su salud e imagen. Los principales objetivos de la violencia psiquiátrica son aquéllos que no tienen esas posibilidades: los discapacitados intelectuales incluidos los afectados de autismo clásico, los mayores con demencia y los menores en acogida. Pocas dudas puede haber con respecto al origen orgánico de los dos primeros o a la anormalidad de entornos en caso de los últimos. Y quizá sea por eso, por la ausencia de debate “ontológico” sobre lo funcional y lo orgánico o similar, y que estos pacientes no nos abastecen a primera vista con material para nuestras dudas “existenciales”  a las que tan adictos somos, por lo que han sido y son de escaso interés a la psiquiatría crítica. Con ello, esa psiquiatría también ignora a Freud, el neurólogo, y Kanner el pediatra/internista, un doble error.

Y sin embargo esos grupos de afectados son las más indefensas víctimas de una violencia muy real que incluye discapacidades añadidas, tortura, enfermedades reales y muertes. Hoy, esto, está pasando y se puede ver, constatar y verificar. El rack o potro de tortura actual, no desarticula los miembros sino los circuitos mesolímbicos y hormonales. Las consecuencias de la hiperprolactinemia en jóvenes con escasa capacidad de comunicación, o la akatisia añadida a la segregación o a la contención mecánica, ¿no son formas de tortura horribles, hoy, aquí, en esos pacientes? Peor aún, porque esto se hace sin objetivos concretos, sin conocimientos o seguimientos adecuados y sin resultados demostrables, sin posibilidad, en fin de retracción o de una ejecución rápida. Es la “chemical cosh”, la porra química del mercafascismo. El programa  de eutanasia nazi no fue tan cruel como esta “violencia urbanizada” (¿). Lejos del dictum de Pinel, que lo más difícil en psiquiatría era observar y no hacer nada, hoy sin observar y  hasta por teléfono se puede hacer mucho daño sin dejar huellas.

Hay que abrir caminos de rigor y esperanza: La vuelta al uso de diagnósticos jerárquicos y a la fenomenología clínica, los seguimientos activos, las restricciones rigurosas en el uso de de antipsicóticos y de la polifarmacia, la formación ecléctica, la búsqueda de fármacos tranquilizantes menos tóxicos y sobre todo la implementación de la Convención de 2008 (España), particularmente en el derecho al consentimiento informado para estas personas, derecho hoy groseramente ignorado, y el desarrollo de servicios humanos específicos en sus  objetivos pero no en su definición profesional y así lejos de las rivalidades y complicidades que llevan años plagando a las profesiones de salud mental, con mucha más eficiencia para los beneficios de las farmacéuticas y algunos de sus operativos, no sólo psiquiatras, que eficacia para aliviar, sin dañar o torturar, los problemas que crean las conductas de pacientes y afectados. Pero seamos realistas, la oposición es muy poderosa, sofisticada y está por todas partes, si no estamos muy alerta, bien informados y decididos, estará  en nosotros mismos.

Mariano Almudévar

Huesca 2 Octubre 2014