La psicopatología, y nosotros que la quisimos tanto...

Hace unos meses tuvimos conocimiento de la celebración de un homenaje a la figura de Michel Foucault en relación con el 30 aniversario de su muerte y acerca de su pensamiento sobre la locura y la salud mental. Joseba Achotegi escribió en su blog un artículo de prsentación sobre este homenaje de lectura muy recomendable (aquí).

En dicho artículo nos llamó la atención especialmente un párrafo, que recoge una cita del pensador francés:

La pregunta fundamental que se formula Foucault, y hay que resaltar que la hace cuando aún es un joven estudiante que está finalizando su formación en el Hospital de Sainte Anne de París, difícilmente puede ser más clara e ir más dirigida a la raíz del tema que nos ocupa: “había seguido también estudios de psicopatología, una pretendida disciplina, que no enseñaba gran cosa. Entonces se me planteó la pregunta: ¿cómo un saber tan escaso puede arrastrar tanto poder?”. (1975).

Foucault se plantea por qué la sociedad delega un poder tan grande en los profesionales de la salud mental, y se pregunta si no será porque cumplen una determinada función de control social al servicio de los intereses del sistema, no tanto por la valía de sus conocimientos científicos, que como señalará en sus trabajos han sido muy escasos en algunas etapas históricas, sin que ello haya menguado lo más mínimo su poder.

El comentario sobre la psicopatología no tiene desperdicio: "¿cómo un saber tan escaso puede arrastrar tanto poder?"

Y nos quedamos dando vueltas sobre el tema.

En nuestros inicios en la profesión, se nos insistió, como hicimos durante años nosotros mismos con las siguientes generaciones de residentes, que era imprescindible saber lo primero de todo mucha "psicopatología", ya que ésta era la base de la psiquiatría. Es cierto que hoy en día se insiste más bien en que se sepa mucho de farmacología, pero refiriéndose a libros con dibujos de colorines traídos por anunciantes sonrientes y no a revisiones sistemáticas sobre problemas de seguridad de los fármacos que dichos anunciantes promocionan, pero éste es otro tema que ahora no viene al caso.

¿Y qué sería exactamente esto de la psicopatología?. Según Vallejo, en uno de los manuales clásicos de psiquiatría en castellano, la psicopatología es "la fundamentación científica de la psiquiatría, para lo cual precisa delimitar conceptos generales con validez universal en el campo de la patología psíquica. […] acoge todo el saber que se extiende desde lo más orgánico-biológico a lo estrictamente psíquico, la psicopatología intenta extraer conclusiones válidas para estructurarse como ciencia […], intentando […] entrar, desde una metodología científica, en la comprensión de la conducta patológica."

Si les parece que el párrafo precedente no da una idea muy entendible de cuál es el objeto concreto o el método de esta pretendida ciencia, vayan a la fuente general del texto original - más amplio - y, si allí lo entienden mejor, no dejen de explicárnoslo. La psicopatología parece querer ser (que, evidentemente, no es lo mismo que conseguir ser) la ciencia básica de la psiquiatría, entendida ésta a su vez como "rama de la medicina que se ocupa del estudio, prevención, tratamiento y rehabilitación de los trastornos psíquicos […], cuyo carácter científico se alcanza a través de la psicopatología". 

A pesar de las grandilocuentes definiciones y como ya decía hace casi 40 años Michel Foucault, no parece que el carácter científico de la psicopatología (y, por ende, de la misma psiquiatría) sea algo conseguido realmente. Lo cual tal vez es achacable a que el objeto de estudio (nada menos que la conducta, las emociones o el pensamiento humanos) no es realmente susceptible de análisis por una metodología científica propia de las ciencias naturales, especialmente la física, como a muchos les gusta creer. 

La psicopatología busca, tal como entendemos nosotros, proporcionar la descripción objetiva de lo mental / emocional / conductual anómalo, en gran parte desde un punto de vista sintomatológico, de la misma manera que la fisiopatología se dedica a explicar el funcionamiento patológico respecto a lo que sería una fisiología normal. El problema, que ya hemos señalado en otras ocasiones, es que no disponemos de ningún modelo fisiológico del funcionamiento mental que esté contrastado científicamente, aceptado por la mayor parte de investigadores y sea realmente explicativo de los fenómenos psíquicos normales. 

No hace falta ser un erudito en filosofía y metodología científica para darse cuenta que sin tener una fisiología mental fiable, difícilmente podremos construir una psicopatología digna de ese nombre.

Evidentemente, por lo que estamos argumentando, compartimos plenamente la primera parte de la frase de Foucault: la psicopatología parece un saber muy escaso. Y lo es porque por mucho que grandes pensadores, como Germán Berrios, intenten desarrollarla y hacerla crecer, las raíces (ese conocimiento del funcionamiento psíquico normal) no tienen fuerza como para sostenerla. Y en cuanto a la segunda parte del pensamiento foucaltiano, también compartimos su sorpresa, no sin cierta tristeza irónica, sobre el tremendo poder que arrastra un saber tal. Más allá del control de la locura y el loco, de lo que habló con profusión el autor de Historia de la locura en la época clásica y El poder psiquiátrico, en nuestros días este poder se ha deslizado a otras funciones de control en relación con el malestar vital, el llamado consuelo del triste y el ansioso, con el desarrollo de un constructo ideológico tal como la "salud mental", por el que nuestra cultura consigue metabolizar lo que realmente son problemáticas sociales de forma que queden circunscritas al ámbito individual. Donde no se podrán solucionar, pero no molestan a los que mandan y ganan en este negociete capitalista neoliberal que nos han montado sin que casi nos diéramos cuenta. Y las iatrogenias y dependencias que se generen en el proceso, poco parecen importar a nadie. Algo de todo esto comentamos también aquí.

¿Y cómo funciona el conocimiento psicopatológico en el día a día de un Servicio de Psiquiatría? Lo primero que se espera de un residente que empieza su formación, es que domine el "lenguaje psicopatológico". Que sepa nombrar bien los síntomas del paciente. Es decir, que ante el relato del paciente de su malestar, objetivo, subjetivo o negado, sepa traducirlo en un conjunto de síntomas descritos por dicho conocimiento psicopatológico y que, a continuación, serán tratados por la técnica psiquiátrica. Y conste que este conocimiento psicopatológico acumulado representa un trabajo descomunal de grandes pensadores, realizado casi de forma completa en los albores de la disciplina hace ya muchas décadas y de gran profundidad teórica. Y es cierto que cualquiera que haya mostrado interés por el campo de la locura y su trato, no deja de amar en cierto sentido ese conjunto de descripciones sintomatológicas tan bellamente desarrolladas (un poco a la manera como los médicos no dejan de tener sus "enfermedades favoritas"). El problema es, o debería ser, en qué afecta este estado de cosas a la persona que atendemos.

Cuando se trata de un loco, un psicótico, el paso por el filtro del lenguaje psicopatológico consigue mostrar la erudición del profesional, lo mucho o poco (normalmente y cada vez más, poco) que conoce a los clásicos y lo aplicado que es al estudio. Al paciente, de nada le vale que el profesional que le atiende sepa que la voz que le habla apoderándose de sus cuerdas vocales sin que él lo pueda evitar es una alucinación psicomotriz en el sentido de Séglas. Nos esforzamos en catalogar las vivencias locas del paciente en nuestro álbum de botánica, como especies comunes o más bien raras, pero sin que quede claro si a través de todo este trabajo, sin duda ímprobo, se avanza lo más mínimo en el esfuerzo de intentar comprender, acompañar o ayudar a la persona que experimenta vivencias que, probablemente, ni siquiera puedan explicarse en nuestro lenguaje común.

Y otro es el caso cuando se trata de un paciente no loco, por así decirlo, es decir, alguien que sufre de enfermedades que no son otras cosas que sentimientos humanos en reacción a avatares vitales o, incluso, simples variantes de formas de ser: depresiones, ansiedades, hiperactividades, impulsos, adicciones y tantos casos y casos de personas que acaban creyéndose enfermos y comportándose como tales sólo porque su cultura decide catalogarlos así (para mayor beneficio económico de vendedores de falsos remedios y mayor prestigio de supuestos expertos carentes de ética). Oímos profusamente cómo el paciente tiene toda una ristra de síntomas aparentemente médicos: hipotimia, apato-abulia, anergia, anhedonia, ansiedad generalizada, déficit del control de los impulsos… Y lo decimos tan seriamente como si afirmáramos que tiene fiebre, tos y expectoración. Y sólo de pasada se comenta que empezó todo hace dos meses cuando murió su padre, o perdió el trabajo o se divorció… Y conseguimos convertir una reacción sufriente pero inevitablemente normal en un caso clínico de alguna enfermedad como el episodio depresivo, o el trastorno adaptativo, o la distimia… Con lo que varios beneficios se hacen evidentes: ya no tenemos que enfrentarnos a intentar ayudar a esa persona o, más lógico y más difícil, atrevernos a decirle que no hay ayuda médica que le podamos dar (y si alguien aún cree de la utilidad de los antidepresivos para casos así, que haga el favor de ponerse a estudiar bibliografía independiente, porque ya está tardando), hemos conseguido parecer muy profesionales y capaces de mantener el control de la situación, y una vez que el pobre desgraciado esté con su pastillita y/o su terapia, ya molestará menos a la vez que nuestro trabajo sigue teniendo pleno sentido sin tener que plantearnos duda alguna y, de paso, a lo mejor nos vamos de cena con el anunciante de la pastillita…

¿Y qué se podría hacer tras tanta crítica?

Pues la verdad es que no lo tenemos claro. Hemos amado mucho la psicopatología y la hemos estudiado tanto como hemos podido. Pero no podemos evitar preguntarnos por su utilidad. Por su utilidad para la persona que tratamos, que es lo importante en todo este asunto. Evidentemente, se nos puede decir que sin un análisis psicopatológico fino no podemos llegar a un diagnóstico certero de lo que le ocurre al paciente. Buen argumento, si no fuera porque no parece que los diagnósticos psiquiátricos sean susceptibles de tal certidumbre (algo también le dimos vueltas a este tema aquí). Para diagnosticar a un paciente de un problema orgánico intercurrente, no hace falta saber psicopatología, sino medicina. Y para diagnosticar a una persona de psicosis, no se adelante nada diciendo que la voz que le da órdenes es realmente una "alucinación acústica verbal comandatoria". Con escuchar al paciente, ya llegamos al diagnóstico sin tener que "hacernos los expertos" poniendo nombres a sus experiencias, para pretender demostrar que "sabemos lo que le pasa en realidad". Y poner nombres de síntomas a lo que son dolores de la vida cotidiana (que es muy dura para mucha gente y cada vez lo está siendo más) supone pretender situar en su interior (ya sea en la serotonina, el Edipo, las sobregeneralizaciones o lo que sea) la causa de su malestar y en nosotros mismos como profesionales el intento de solución, que pasará por riesgos de dependencias e iatrogenias a veces terribles para un beneficio que se conseguía igual o mejor hace décadas con el apoyo sociofamiliar, el paso del tiempo o la propia fuerza de cada uno.

Resumiendo, ¿no hay tal vez que estudiar psicopatología? No creemos que ésa sea la solución. Claro que hay que estudiarla. Y conocerla a fondo. Y luego, saber dejarla a un lado cuando lo que consigue es alejarnos del paciente que sufre en vez de acercarnos a él, o cuando lo que hace es describir como enfermo a alguien sano pero dolorido, alguien que necesita no ser paciente (es decir, pasivo) sino activo en la búsqueda de soluciones (y tal vez culpables) a su dolor. 

Aunque sea agradable la sensación de poder que el profesional adquiere cuando domina el lenguaje de la disciplina, el cómo marca una frontera entre los iniciados que saben cómo se llaman las cosas y los demás que no lo saben, debemos, también aquí, tolerar la incertidumbre, aceptar que no sabemos. Que llamar alucinación a una voz no es un progreso en el conocimiento sino una técnica de poder. Y nuestro trabajo es ayudar en el alivio, no detentar un poder. La psicopatología ha sido una herramienta de incalculable valor en psiquiatría para aplicar un lenguaje técnico encima de cualquier conducta, emoción o pensamiento que hemos querido catalogar como patológico, convirtiendo cualquier variante de la normalidad en enfermedad. ¿Quedará alguien a quien llamar normal? Desde luego, no después del paso por una consulta de psiquiatría o psicología.

¿Nuestra propuesta? Perder el miedo a decir que no se sabe y suprimir el deseo de controlar y ejercer poder, deseo nacido de aquel miedo. Y, aunque cueste, llamar a las cosas por su nombre.