"El cuerpo humano" (Paolo Giordano): medicalización, antidepresivos y literatura

Hace unos meses, Enrique Gavilán, responsable de la sección Demedicalize-it en el blog de la plataforma NoGracias (que pueden consultar aquí), nos ofreció la posibilidad de leer el libro de Paolo Giordano titulado "El cuerpo humano" y, posteriormente, analizarlo en una especia de entrevista a tres bandas con el propio Gavilán, Alberto Ortiz (autor de la obra "Hacia una psiquiatría crítica", cuyo carácter de imprescindible no nos cansaremos de remarcar) y uno de los autores de este blog (aunque, como siempre, nuestros comentarios reflejan la opinión de ambos autores). La novela nos resultó interesante, especialmente porque no era el tema de la medicalización o psiquiatrización el asunto central de la misma ni mucho menos, lo que hace aún más reseñable el enfoque que se da a dicho tema, como veremos en el siguiente texto.

La entrevista se publicó en su día en el blog de NoGracias en dos entradas, que hemos querido reunir ahora en una sola, que pueden leer a continuación, empezando por la introducción de Enrique Gavilán:

"El cuerpo humano" es el título del último libro del fenómeno literario europeo Paolo Giordano. La trama se sitúa en en una base militar italiana durante la última guerra de Irak (¿o era la penúltima? La historia se repite tantas veces…). Los cuerpos treinteañeros de los soldados, aún plenos de juvenil energía, comienzan la lenta transformación hacia la madurez, mientras sus mentes permanecen en la tensa espera que antecede al horror bélico que tarde o temprano terminará por marcar sus vidas.

Sin quererlo, en algunos pasajes de la novela Paolo habla de la medicalización de la vida, sobre todo cuando describe cómo se relaciona uno de los protagonistas, el teniente médico Egitto, con el antidepresivo (duloxetina 60 mg) que toma como consecuencia de las secuelas de una relación familiar tormentosa. Analizamos dichas escenas con nuestros dos psiquiatras de cabecera, Jose Valdecasas (JV), coautor, junto con su inseparable Amaia Vispe del blog “postPsiquiatría“, y el Dr. Alberto Ortiz (AO), autor del libro “Hacia una psiquiatría crítica“.


El teniente Egitto muestra gran ambivalencia respecto a su tratamiento, puesto que por un lado lo percibe metafóricamente como “una burbuja de seguridad”, pero al mismo tiempo siente la necesidad de “sacarlas (las pastillas) del blister para ponerlas en frascos sin etiqueta”, como si fuera una estrategia para afrontar la “derrota” que supone tener que tomarlas. ¿Es habitual que los pacientes tengan estos sentimientos encontrados, al mismo tiempo amor y odio, sobre los fármacos psicoactivos?


JV. En mi experiencia, no al principio del tratamiento. En ese momento inicial, el paciente suele aceptar la indicación del profesional (estamos hablando de medicación antidepresiva, con los neurolépticos se dan otras situaciones) o, muy frecuentemente, viene ya pidiendo dicha medicación. La medicalización del malestar vital y la consiguiente transformación de la tristeza en depresión no es algo que ocurra sólo en la consulta, sino que se ha convertido en rasgo de nuestro contexto sociocultural. Sin embargo, sí ocurre con cierta frecuencia que en un momento posterior, cuando el paciente siente que no quiere seguir tomando el fármaco porque ya no lo necesita o porque no nota que le suponga beneficio o porque sus efectos secundarios no le compensan, experimente dificultades para abandonarlo por los llamados síntomas de retirada, es decir y prescindiendo de eufemismos, por la abstinencia que se desarrolla en ocasiones al dejar de tomar sustancias para las que el organismo desarrolla dependencia, como son los antidepresivos, aunque durante mucho tiempo no quisiéramos verlos como tales. En este segundo momento, la ambivalencia del paciente se plantea entre el deseo de dejar el fármaco y la dificultad para hacerlo. Algo de lo que convendría informar en el momento de la primera prescripción, evidentemente.


En otro momento, describe maravillosamente el efecto buscado con la duloxetina: “mantener a raya cualquier tipo de inquietud e implicación emotiva”. ¿Los pacientes son tan conscientes como el autor, Paolo Giordano, del efecto anestésico sobre los sentimientos de algunos antidepresivos? ¿Cómo reaccionan cuando se les informa de que estos fármacos modulan de una forma tan clara sus emociones?


AO. Muchos pacientes describen espontáneamente esta sensación cuando toman antidepresivos, la conocemos bien gracias a que ellos nos la cuentan y la describen: que se sienten más “pasotas”, que las cosas no les afectan tanto, que experimentan menos sufrimiento pero también reaccionan menos ante estímulos que antes les excitaban… Algunos incluso deciden permanecer con su malestar y no sentirse “anestesiados” emocionalmente.

Cuando en el momento de la prescripción les avanzas este efecto, la mayoría lo aceptan con resignación y algo de sorpresa y decepción: la palabra antidepresivo alude a la erradicación de los sentimientos negativos de una “enfermedad”, no pensaban que era una sustancia psicoactiva que induce un estado emocional que puede resultar beneficioso en algunos aspectos, pero negativo en otros.


Boca seca, somnolencia, nauseas, cefalea, falta de apetito, problemas de erección… El teniente Egitto experimenta todos los efectos adversos más frecuentes de la duloxetina, pero aún así, “no cambiaría esa paz por nada”. ¿Pero esa paz es artificial o real?


JV. No me parece útil el planteamiento sobre la “realidad” o “artificialidad” del estado mental al que nos referimos. Cuando un miope se pone gafas y puede leer, sin duda lo hace de una forma “artificial”, pero lo importante es que lee. En el caso del estado mental inducido por el antidepresivo evidentemente, ya que está provocado por una sustancia psicoactiva, será por definición artificial, pero no radica ahí el problema. La cuestión estriba en la utilidad de dicho estado para el paciente. Y ahí la respuesta no puede ser otra que: depende. Habrá casos en los que esa indiferencia emocional pueda ayudar temporalmente a distanciarse de sentimientos muy molestos o inmanejables y habrá casos en que dicha indiferencia emocional provocará al contrario dificultades a la hora de encarar problemas que requieran solución, por señalar dos ejemplos típicos.


¿Los antidepresivos facilitan o entorpecen la resolución de los problemas mentales?


AO. Los antidepresivos no tienen un efecto directo trascendente en el rendimiento cognitivo. Aquellos más sedantes pueden entorpecerlo, pero en el caso de que el paciente esté desbordado emocionalmente y el fármaco le permita distanciarse afectivamente de los conflictos, podrá concentrarse mejor en las cosas. Y luego está la respuesta individual de cada sujeto al tratamiento, que nunca deja de sorprender…


De repente, la calma del campamento base se rompe a mitad del libro. La incursión fallida de la patrulla por un valle del desierto del Gulistán sufre una emboscada y se salda con varios soldados muertos. A esto se suma la decepción del protagonista tras la marcha de una vieja amiga con la que mantiene escaramuzas de amor que hacen revivir antiguos temores. Pero a pesar de que ambas cosas dejarían noqueada a cualquier persona, Egitto lo vive con total indiferencia. Lo achaca al fármaco. “Está experimentando algo que sabía de antemano: que toda la pena, el sufrimiento y la compasión hacia otros seres humanos no son sino pura bioquímica: hormonas o neurotransmisores inhibidos o liberados. Cuando cae en la cuenta, de repente se indigna”. ¿De verdad la pena, el sufrimiento y la compasión son solo pura bioquímica?


AO. Detrás de esta pregunta está buena parte de la controversia de la psiquiatría actual y la hegemonía del modelo biomédico de los trastornos mentales: el considerar los sentimientos, los pensamientos y las conductas como mera expresión de una actividad neuronal y los psicofármacos (respaldados por la todopoderosa industria farmacéutica) como el tratamiento de elección.

Evidentemente, la expresión e intensidad de los sentimientos tienen un sustrato bioquímico, y por eso las drogas psicoactivas (incluidos los psicofármacos), pueden inducir, exacerbar, inhibir o bloquear estados afectivos. Pero lo crucial de los sentimientos es su significado, lo que representan para cada uno de nosotros, y esto está íntimamente ligado a nuestra historia personal, cultura, contexto sociopolítico, valores… Atender únicamente al cerebro mediante psicofármacos desprecia lo que nos conforma como seres humanos. Por eso, lo verdaderamente anómalo e inadecuado es que los sucesos que experimentamos en relación a nosotros mismos y las personas significativas de nuestro entorno (como los del teniente Egitto con la muerte violenta de los compañeros o sus refriegas amorosas) los vivamos con indiferencia.


JV. Estoy de acuerdo con el comentario de Alberto. Añadiría que creo que la llamada a la bioquímica para explicarlo todo y dejar la psiquiatría fuera de las cuestiones de significado (y bien cerca de los intereses de la industria farmacéutica) plantea una dicotomía falsa entre lo biológico y lo psicológico (incluyendo en este caso en lo psicológico los aspectos sociales). Que la base del organismo humano, incluyendo el sistema nervioso central, sea bioquímica no implica en absoluto que se pueda explicar todo el funcionamiento humano o social por medio de la bioquímica. La psiquiatría y la medicina hace tiempo que se desarraigaron de sus bases filosóficas, pero debemos tener presentes conceptos como el de propiedad emergente, por el cual, aunque una célula esté formada por moléculas, la célula tiene propiedades que no se explican desde el nivel molecular. O, por poner otro ejemplo, aunque las pirámides estén hechas de piedra, su significado va más allá de la descripción de las piedras que las forman.


AO. Sí, es importante recordar que las hipótesis bioquímicas de los trastornos mentales, son solo eso: hipótesis. Nadie ha demostrado que la causa de los problemas mentales sea una alteración de los neurotransmisores. El problema es que la utilidad de estas hipótesis es limitada en la medida que se relegan otros abordajes terapéuticos y que los psicofármacos producen efectos perjudiciales que muchas veces se desconsideran. Pero yendo más allá, no se trata de que aún no hayamos avanzado lo suficiente en la investigación de los neurotransmisores y por eso no tenemos todas las respuestas a los problemas mentales, es que la neurobiología exclusivamente nunca podrá dar cuenta de ello porque, como explica José, el comportamiento humano pertenece a otro orden. Pretender que se puede determinar la naturaleza humana mediante el funcionamiento neuroquímico es un reduccionismo ontológico.


¿Y tanto efecto tienen los antidepresivos sobre la homeostasis cerebral y emocional? ¿No decíamos que la mayoría de la respuesta a los antidepresivos se debe al efecto placebo?


JV. Los antidepresivos son sustancias, como tantas otras, legales o ilegales, que actúan sobre el sistema nervioso central. Se unen a determinados receptores y provocan determinadas respuestas químicas. Todo ello tiene efectos (ya los llamemos primarios o secundarios). Y, con datos de estudios recientes y con la visto en la practica habitual, hay pocas dudas sobre que es muy frecuente la “anestesia emocional” que experimenta el personaje de la novela. Ahora bien, esta anestesia no es sinónimo de efecto antidepresivo. La eficacia antidepresiva de estos fármacos no parece superior a placebo salvo, tal vez, en las depresiones más graves. ¿Podríamos pensar que esta anestesia emocional debería acompañarse de un mayor efecto antidepresivo? Tal vez no si tenemos en cuenta que aunque algunos pacientes pueden experimentarla como una “mejoría” en su “depresión”, puede que otros la experimenten como un “empeoramiento” a la hora de tener sensaciones positivas, por ejemplo.


AO. Sí, esto que dice Jose es importante, y además hay que tener en cuenta que el efecto placebo no es cualquier cosa, supone, entre otras cosas, escuchar y validar un malestar y comprometerse con su cuidado, y esto es muy potente. Esto forma parte de los “aspectos no técnicos” o “factores comunes” que resultan que son los más relevantes y tienen más peso en la mejoría de los pacientes mentales.


En este punto, Egitto “decide que, dado que por sí no es capaz de sentir nada mejor, se forzará para hacerlo. (…) Así pues, un viernes por la noche, deja de tomar el medicamento (…). Tras ocho meses de tratamiento, lo interrumpe brutalmente, contraviniendo con alegría subrepticia las recomendaciones de la industria farmacéutica”. Alguno podría tachar dicha actitud de imprudencia; otros, de rebeldía. Pero en todo caso, el teniente Egitto muestra rabia, y ésta le hace despertar.


JV. El personaje vive torturado por recuerdos de desdichas familiares, soledades, desamores y, además, la terrible situación vivida en el ataque. La decisión de dejar el tratamiento de esa manera es sin duda una imprudencia y también sin duda una rebeldía. Una rebeldía posiblemente contra sí mismo, contra su decisión primera de esconder la cabeza bajo el ala del psicofármaco y no enfrentarse a las cosas. Conociendo la posibilidad del síndrome de abstinencia y exponiéndose a él, Egitto no deja de llevar a cabo una suerte de autocastigo en busca de expiación y perdón hacia sí mismo. O es una hipótesis tan buena como otra cualquiera.


Al teniente Egitto no le fue mal al dejar el antidepresivo. No tuvo los típicos efectos de rebote ni síntomas de abstinencia. Sin embargo, muchos pacientes experimentan angustia al dejar los antidepresivos, e incluso reconocen que “aunque no me hacen efecto, quiero evitar volver a tener problemas por dejar de tomarlos“. E incluso llegan a cuestionarse qué es peor “si los efectos del abandono de las medicinas o la propia enfermedad”. Da mucho que pensar…


AO. El síndrome de abstinencia que provoca la retirada de los antidepresivos es un problema clínico extraordinariamente común que hay que trabajar y resolver con el paciente para minimizarlo en lo posible y evitar una dependencia perjudicial. Sin embargo, en mi experiencia, son pocos los pacientes (y también los profesionales) que son capaces primero de considerar los síntomas de la abstinencia de los antidepresivos, y después distinguirlos de una “recaída de su enfermedad”. Esto favorece el consumo sine die de estos fármacos y la conceptualización del síndrome depresivo como una enfermedad crónica. Si los médicos no consideramos suficientemente la necesidad de deprescribir los antidepresivos en pacientes que ya están estables, es lógico que los pacientes tampoco quieran arriesgar a encontrarse peor con su retirada.


En otro pasaje del libro, se reflexiona sobre el efecto de los años sobre el cuerpo. “Los 30 te aplastan contra la pared y te ponen una pistola en la frente”. ¿Pasan factura sobre la mente los efectos del deterioro físico o la gente en general se adapta bien?


JV. En mi opinión, vivimos en una cultura que plantea un desarrollo del ciclo vital poco realista: la infancia llega casi hasta los 15 años, la adolescencia casi hasta los 20 y la juventud parece no acabarse nunca. Ya nadie es viejo. La gente de 50 dice que es joven, la de 60, la de 70… O, más bien, dicen “sentirse jóvenes”, cuando los que de verdad lo son, se limitan a serlo y no necesitan sentirlo. No oiremos a nadie de 19 años diciendo que “se siente joven”. No creo que el problema (desde luego, no a los 30) sea tanto el deterioro físico o mental, cuanto la expectativa que la sociedad y una mismo se marcan de ser, estar, sentirse joven, de la misma manera que la expectativa de estar siempre contento, activo, feliz, creativo (y todo ello, sin rastro de angustia). Uno tiene que ser joven, guapo, feliz y, si no es así, es que tiene una enfermedad mental que requiere un tratamiento. Los seres humanos no tenemos derecho a la felicidad, es algo que debemos ganarnos y que posiblemente está más cerca de ser una actividad que uno desarrolla en la vida (si la suerte no viene muy jodida) que no un estado en el que se permanece.


Tras la muerte de varios soldados en la emboscada del valle, el protocolo de sanidad militar se pone en marcha. Al campamento llega un psicólogo con el mandato de entrevistar sistemáticamente a los supervivientes y ayudarles, teóricamente, a superar el horror de la muerte cercana en combate, tratando así de evitar el estrés postraumático. Pero no funciona, al menos a corto plazo. Los soldados “no obtienen ningún provecho de la conversación (con el psicólogo), sólo más frustración”. Uno de ellos define los efectos de la intervención psicológica temprana de una manera muy gráfica: “remover la mierda”. La “ayuda moral” de los psicólogos, a veces impuesta de forma preventiva o defensiva “por protocolo”, se impone como una norma tras cada catástrofe natural o accidentes importantes. Pero no está claro que sirvan de mucho. Es más, además de ser repudiadas por muchas víctimas, como en esta novela, parece que en numerosas ocasiones pueden ser perjudiciales. ¿En qué sentido?


AO. La intervención psicológica en supervivientes de catástrofes, conocida como debriefing, consiste básicamente en una sesión dividida en dos partes. La primera es una especie de catarsis donde se verbaliza, con toda su carga emocional el episodio traumático y la otra es de contenido psicoeducativo, donde se habla del trastorno por estrés postraumático y de qué síntomas podrían experimentar los supervivientes. Esta intervención se realiza preferentemente in situ en los tres primeros días después de la catástrofe.

Bien, pues se ha demostrado que hacer esta intervención “por protocolo” provoca más perjuicios que beneficios y, de hecho, los pacientes que la reciben experimentan con mayor frecuencia síntomas de trastorno por estrés postraumático posteriormente, cuando se les compara con personas que no han recibido debriefing. No se conocen bien las razones por las que esta intervención puede resultar dañina en algunas personas, se ha hablado de una “traumatización secundaria”, ya que los supervivientes tienen que revivir en la sesión la experiencia atroz que han sufrido. Se ha descrito también que hay muchas personas que reaccionan con intensos sentimientos de vergüenza al suceso traumático y tener que verbalizarlo acaba empeorándolos sintomáticamente. Otra explicación puede ser la medicalización de una reacción emocional adaptativa y legítima. En este sentido, el debriefing incrementa la conciencia de los problemas psicológicos y acabar induciéndolos en personas que no los hubieran desarrollado. El asunto es que el debriefing asume que hay unos patrones uniformes de reacción al trauma y que discutir el trauma es terapéutico e intentar negarlo no lo es. Sin embargo, intentar olvidar o tomar distancia de lo que ha experimentado uno mismo pueden ser mecanismos de defensa de una respuesta adaptativa en algunas personas.

El problema con estas intervenciones además, es que muchos pacientes están contentos con la atención del profesional y este, a su vez, se siente útil y valorado profesionalmente, pero el balance final, es que muchas de las personas que reciben debriefing están peor sintomáticamente que si no lo hubieran recibido. Esto demuestra que la satisfacción del paciente y del profesional no nos sirve únicamente para medir la eficacia de nuestras intervenciones.


JV. Añadiré sólo la simpleza de que a veces hay que dejar cicatrizar las heridas, y que la cicatriz no queda más bonita por ponernos a hurgar en ella. También en el nivel sociocultural, se ha planteado que nuestra sociedad valora como terapéutica y necesaria la expresión de los sentimientos, sobre todo los negativos. Es decir, “no guardarlo dentro”. Pero no me queda claro ni me consta que nadie haya demostrado que siempre, para toda persona, sea eso mejor que callarse las cosas, reprimirlas en lo posible, y tirar adelante. Me parece imprescindible individualizar cada caso y dejar que sean las personas que sienten necesitar hablar del trauma las que lo hagan, y que dejemos a las demás en paz.


AO. Exacto, y plantearnos también hasta qué punto esas personas que desean hablar de su trauma tengan que hacerlo necesariamente con un profesional y no con “los suyos” (pareja, amigos, familia…).


Hay un pasaje que narra un episodio de la vida familiar del protagonista que puede explicar mucho de su comportamiento. El padre del teniente Egitto, también médico, detecta problemas en el rendimiento escolar en su hija, y la somete a una batería de pruebas y tratamientos (analíticas de sangre, TACs y resonancias, una gastroscopia, un electrocardiograma e incluso la cirugía de un quiste en la oreja), ya que “forzosamente habría algún fallo en alguna parte de su organismo”. Egitto rememora en unos de los últimos capítulos: “en ese momento la considerábamos enferma, en peligro. Y ella simplemente estaba demasiado débil y cansada para oponerse”. Supongo que os suena familiar. Como profetizaba Ivan Illich, la obsesión por la perfección, la intolerancia al mínimo fracaso, la búsqueda incansable de causas racionales y físicas a toda anomalía en un funcionamiento que se conviene se sale de la norma, pueden ser patógenas en sí mismas, ¿no es así?


JV. Sin duda. La medicalización de todo aquello que se salga de la norma o que, incluso sin salirse, se considere imperfecto, como la obesidad leve, por ejemplo. En el campo de la salud mental es, creo, aún peor, pues lo que se medicaliza es toda conducta, pensamiento o sentimiento, que genere el mínimo malestar, en el paciente designado o en su entorno. Ya no hace falta ni salirse de lo normal. Creo que podría considerarse completamente normal experimentar tristeza y dolor a las dos semanas de la muerte de un ser querido, pero ese plazo ya es suficiente según el DSM-5 para diagnosticar a alguien un trastorno depresivo. Creo que el tema es especialmente sangrante con los niños. Ya no existen niños distraídos o traviesos, son todos TDAH. Ya no hay niños con rabietas, son oposicionistas. Ya no hay niños callados o tímidos, son Asperger o del espectro autista. No sólo todo el montaje de la psiquiatrización y psicologización que vemos en el adulto, con la iatrogenia acompañante, sino además en niños que, por definición, no pueden rebelarse contra esa situación, como hizo el teniente Egitto abandonando la medicación que no necesitaba.


¿Y cómo pensáis que puede llegarse a un cambio cultural que le de la vuelta a esta situación?


AO. El ser humano siempre ha necesitado y seguirá necesitando vincularse a algo más grande que él para sentirse seguro y protegido. En la medida que la religión entra en declive (y el neoliberalismo irrumpe de forma despiadada), la sociedad occidental se cuestiona cada vez más la esperanza en una vida eterna después de la muerte y busca el paraíso terrenal. La salud es ese nuevo paraíso y la medicina la teología que lo ampara. La industria farmacéutica y los profesionales (a estas alturas del mercado ya son indistinguibles) encarnan los profetas que anuncian el bienestar y la felicidad en el presente, mediante el consumo de pastillas, cirugías y demás tecnología sanitaria. El ser humano se reduce a un producto individual que puede ser mejorado y alcanzar una perfección estándar.


¿Cómo puede llegarse a un cambio cultural que le dé la vuelta a esta situación? Bueno, cada vez hay más profesionales críticos que cuestionan una medicina omnímoda y que ponen de manifiesto sus límites, creo que las nuevas de generaciones de estudiantes están desarrollando un espíritu más crítico y confío en que la ciudadanía acabe de rebelarse contra este capitalismo voraz que está destruyendo el planeta y fomenta la competitividad, el consumo insaciable, y el éxito y el bienestar individual inmediato y a cualquier precio. Pero a continuación, ¿qué sustituirá al culto individual del cuerpo y la psique?


JV. Como es un placer haber participado en esta experiencia con vosotros, me siento algo optimista. Pienso que tal vez ese cambio cultural ya esté empezando a producirse. Es cierto lo que dice Alberto, de que cada vez es mayor el número de profesionales críticos con este estado de cosas. Hace diez o quince años la inmensa mayoría de los profesionales (y me incluyo) no nos parábamos a pensar si la influencia de la industria farmacéutica podía ser negativa en nuestra formación o, más concretamente, si los antidepresivos provocaban más mal que bien. Y hoy en día, aunque la mayoría de psiquiatras estaría en desacuerdo con nosotros, el tema está encima de la mesa. Y luego está el ejemplo de obras culturales de masas, como este libro, que no está escrito ni por ni para profesionales sanitarios, que plantean con toda claridad y crudeza esta visión de los antidepresivos que estamos comentando. Eso es lo que más me ha llamado la atención del libro. Su tema central no es para nada la cuestión de la medicación, sino que es una pincelada más en un cuadro de relaciones humanas de personas en los inicios del siglo XXI, en una situación dramática. Y en ese retrato de personas normales, se describe, con toda normalidad, cómo los antidepresivos no curan ningún misterioso desequilibrio químico creador de depresiones, sino que te anestesian para que no sientas dolor (ni alegría tampoco).