Trabajar haciendo posible lo imposible (artículo publicado en el Boletín nº 37 de la AMSM)

Traemos en la entrada de hoy un artículo hecho junto a nuestras compañeras de trabajo y que recientemente la Asociación Madrileña de Salud Mental ha tenido la amabilidad de publicar en su último boletín. Es sobre una de las cuestiones que más marca nuestro trabajo diario y un enfoque que creemos imprescindible a la hora de tratar con (y no sólo a) las personas que sufren por trastornos mentales (o cómo queramos llamar a dichos malestares).

A continuación, el artículo completo:

TRABAJAR HACIENDO POSIBLE LO IMPOSIBLE

Amaia Vispe Astola, Marlene Socas Socas, Yaiza Gordillo Díaz, Isabel Delgado Moreno, Dacil Rodríguez González.

Esto no sólo es un artículo, es una declaración de intenciones porque como escribimos, miramos y como miramos, actuamos. Tenemos que ser honestas con nosotras mismas y contar que no toda nuestra práctica clínica se ve reflejada en este artículo y que a veces desviamos "miradas" hacia otras más normativas pero que sepan que estamos en el camino y que seguimos aprendiendo.

En este artículo no vamos a explicar cómo se organiza el recurso comunitario en el que trabajamos. Lo que queremos es explicar nuestra filosofía de trabajo, la forma que tenemos de "mirar" a las personas para las que trabajamos, y cuáles son nuestras fuentes. Pensamos que los recursos no se pueden exportar pero sí la filosofía de trabajo.

Nosotras, como muchos de los profesionales de nuestro entorno, venimos de tradiciones modernistas, de modelos normativos que consideran que existe una realidad objetiva y aprehensible en la que encontrar lo patológico. Donde el profesional se sitúa como el experto y la persona como el receptor pasivo de indicaciones, ya que considera que existe una realidad catalogable como normal o anormal y donde se emplea el diagnóstico como determinación de lo que no funciona. Investiga etiologías otorgando importancia a un pasado como origen del problema y empleando la metáfora del inconsciente dando lugar a un contexto de sospecha y justificando la interpretación de la vida de las personas.

No son sólo las ideas de los modelos normativos de los profesionales las que provocan la cronificación de conductas problemáticas para la persona o para su entorno, sino la excesiva lealtad del profesional con su modelo teórico y su impacto en la manera de entender los hechos e intervenir. Su papel en la creación de casos imposibles es tan poderoso como la formulación de etiquetas diagnósticas. Nosotras tenemos claro que la idea que tengamos sobre la concepción global de la condición humana y del cuidado que sostenemos como profesionales de la salud mental, evidentemente afecta en los resultados de nuestras intervenciones. Con esto no queremos decir que el mantenimiento de un modelo teórico sea en sí negativo, sólo puede llegar a serlo si se aplica de una manera fanática. Lo que queremos decir es que los modelos teóricos sólo son lentes potencialmente útiles siempre y cuando respeten el punto de vista de las personas, y abogamos por que esos modelos posean diferentes cristales, monturas y graduaciones para permitir una diversidad de enfoques.

Milton Erikson dijo que la lealtad teórica puede conducir a una simplificación excesiva con relación al paciente, a negarse a nuevas posibilidades de cambio y a promover la inflexibilidad técnica. Es la clásica historia del que teniendo sólo un martillo no podía evitar ver todas las cosas como si fueran clavos y tratarlas en consecuencia.

Pero centrándonos en la imposibilidad, ésta históricamente se ha atribuido siempre al paciente y muchas veces el camino hacia un caso imposible se abre desde la misma expectativa de imposibilidad. De la mano de Chema Rodríguez de Castro exponemos algunas de estas ideas (quizás les suene alguna):

Ideas Imposibilitadoras

- "Nunca se recuperarán de un Trastorno Mental Grave".

- "No hay nada que puedan hacer por sí mismos".

- "No pueden hacer ningún cambio significativo respecto a sus problemas o sus vidas".

- "Necesitarán ser medicados para el resto de su vida".

Ideas Invalidantes y Desautorizadoras

- "Los clientes y sus familias no saben NADA acerca del Trastorno Mental Grave, necesitando ser adiestrados por expertos en Salud Mental".

- "Los Trastornos Mentales Graves son exclusivamente trastornos cerebrales y el único remedio efectivo es la toma de medicación de por vida".

- "Los profesionales sabemos lo que conviene hacer al paciente o a su familia respecto a múltiples aspectos de sus vidas".

Ideas Culpabilizantes

- "La familia ha causado el Trastorno Mental Grave".

- "Los pacientes y su familia presentan resistencias".

- "Los pacientes representan papeles y realmente no quieren cambiar".

- "Algunos actos de los pacientes son búsqueda y demanda de atención".

- "Algunos actos de los pacientes son manipulaciones en busca de beneficio".

Ideas Desrresponsabilizadoras

- "Las personas enfermas son incapaces de controlar o cambiar su conducta".

- "La conducta del paciente queda determinada por el Trastorno Mental Grave".

Una vez puesta en marcha la expectativa de que el caso es difícil, dicha expectativa puede ser sorprendentemente inamovible, quedando la persona "desindividuada" y terminando por ser equivalente a su etiqueta. Una vez ocurrido esto, los profesionales distorsionamos la información recibida para ajustarla a dicha expectativa sin ser conscientes de ello. Es decir, dejándonos llevar por nuestra rutina profesional podemos estar transformando un caso con buenas expectativas en uno totalmente perdido.

El "paciente imposible" es ya un individuo instalado en nuestra compasión, atrapado en sus quejas e inmune a procedimientos y técnicas más sofisticadas.

Cosmovision: nuestra manera de "mirar"

• Trabajamos para supervivientes, para veteranos de las intervenciones psiquiátricas/psicológicas. Trabajamos según las teorías de las personas. Vemos al psiquiatrizado como un héroe en el "drama de la terapia" y creemos, que no sólo dispone de todo lo necesario para resolver sus problemas, sino que puede que haya empezado a hacerlo o tenga una buena idea de cómo conseguirlo.

Son veteranos en la lucha por una vida mejor. Desafortunadamente, esos veteranos de la tristeza han sido frecuentemente maltratados por el sistema sanitario y perciben a los profesionales como personas que no tienen en cuenta sus deseos, no dan crédito a su malestar e incluso no creen en sus desgraciadas historias. Llamarlos veteranos nos ayuda a verlos de nuevo como seres humanos.

Estamos convencidas de que las personas mantienen sus propias teorías acerca de su psicología, las dificultades que experimentan y su situación vital (Duncan y otros, 1992). Preguntar por ellas, validarlas y compartir una narración coherente con las personas hace que éstas pasen de ser "crónicos" y "graves" a "supervivientes" y "veteranos".

• Nos centramos en los recursos y habilidades de las personas, más que en sus limitaciones. Sabemos que dentro de ellos hay una teoría de cambio que espera ser descubierta. Tienen capacidades innatas para crecer, poseen puntos fuertes, habilidades, recursos e ideas.

Nos centramos en los recursos de las personas más que en sus déficits, en sus fuerzas más que en sus debilidades, en sus posibilidades más que en sus limitaciones. Porque ellos nos enseñan cómo trabajar y cómo resolver los dilemas que les ayuden a centrar su atención en crear expectativas para el cambio. Nosotras estamos convencidas de que todas las personas disponen de habilidades y recursos que pueden usarse para resolver problemas. Es nuestra tarea acceder a esas capacidades y lograr que sean utilizadas.

Estamos más preocupadas por trabajar desde las capacidades y fortalezas que desde las debilidades y dificultades, pasando de un enfoque de riesgo, a otro enfoque basado en el desafío y en las potencialidades. Si preguntamos por fortalezas e historias de éxito, éstas aparecerán y terminarán convirtiéndose en el motor del cambio que se moverá también en esa misma dirección, positiva y apreciativa (Coperrider y Whitney, 2005).

• Los vemos sanos y capaces.

Las personas no son el problema, el problema es el problema. Gracias a autores como White y Epson, su visión narrativa de la vida nos ha ayudado a creer que las personas pueden recobrar la convicción de que puede controlar su vida mediante la definición conjunta del problema y atribuirlo a factores externos que influyen sobre la persona más que a factores intrínsecos o "síntomas de avería".

Nosotras trabajamos con la convicción de que sí los vemos sanos y capaces, y utilizamos un lenguaje que representa esto que pensamos, construimos junto a ellos historias alternativas a enfermedad, a cronicidad, a incapacidad…

• Admitimos que el cambio en la persona es constante y nos comportamos como sí fuera inevitable y contagioso.

Si admitimos que el cambio es constante, nos comportaremos como si fuera inevitable. Un pequeño cambio en una parte del sistema produce cambio en otra. El feedback es circular, lo que hacemos repercute inexorablemente en los otros y viceversa, porque el cambio es contagioso, crea un efecto de onda expansiva en el resto.

La cooperación y el cambio son inevitables, cualquier cosa que la persona nos muestre puede ser reencuadrada para generar un cambio.

La cooperación asegura una visión sistemática e interactiva y nos proporciona mucho espacio para instaurar relaciones positivas, incluso con pacientes que tienen fama de ser resistentes a los tratamientos. La Terapia Breve Centrada en Soluciones nos facilita reconocer el valor del feedback positivo y valorar positivamente la importancia de los cambios pequeños y también es más fácil ver los resultados.

• Creemos que cada unos de ellos tiene una forma única de cooperar, y que nuestra tarea es identificar y utilizar esa manera de cooperación.

Cooperación, cooperación, cooperación, hacia sus objetivos, desde su postura, con su lenguaje (Beyebach, 2005).

• Pensamos que es importante reconocer y validar lo que la persona ha estado pensando y sintiendo.

La validación incluye incluso respetar la validez de ideas y conductas muy inusuales. Pero la validación no nos debe constreñir a pensar que la historia de la persona es la única explicación posible de la situación. La validación de perspectivas permite generar nuevas ideas. Las personas, normalmente, después de darse cuenta de que no hay necesidad de defender o discutir sobre la validez de una posición o "idea delirante", suelen abandonar aquellos aspectos de sus creencias que no son de utilidad. La validación le concede a la persona espacio y comodidad para encontrar maneras de solucionar sus problemas guardando las apariencias.

• Aprovechamos los periodos libres de problema porque éstos también existen.

Bateson dijo: "la unidad elemental de información... es una diferencia que hace una diferencia" (1972), dice que una diferencia a lo largo del tiempo es un cambio. Estas ideas son una base importante para nuestro trabajo. Las preguntas que buscan las diferencias, que causan diferencias, son las que se centran en los cambios. 

Nosotras pensamos que las personas son ricas en experiencias vividas y que sólo una parte de estas experiencias pueden relatarse pero que gran parte de ellas quedan fuera del "relato dominante" acerca de las vidas y las relaciones de las personas. Siguiendo a White, estos "acontecimientos extraordinarios" constituyen una fuente llena de riqueza y fertilidad, para la generación de relatos alternativos. Los "relatos dominantes" se ponen en marcha una vez que la persona es diagnosticada. Nosotras intentamos no ignorar los acontecimientos extraordinarios en la vida de las personas y así mirar y que se miren de otra manera.

• Sabemos que la persona desmotivada no existe. 

Es posible que no comparta nuestra motivación, pero no hay duda de que posee la suya y es muy fuerte. Es por esto que damos muchísima importancia a sus objetivos personales. Protegiendo en todo momento su dignidad. Sus objetivos nos proporcionan una visión clara de la teoría de la persona y una ruta hacia una conclusión satisfactoria.

Cambio: nuestra manera de intervenir

• No tenemos prisa.

Nos gusta aplicar la máxima castellana del “vísteme despacio, que tengo prisa” (Beyebach, 2006), salvo que sean las personas quienes insistan en acelerar el ritmo. Una tarea demasiado exigente puede llevar a las personas al fracaso y, por consiguiente, hacerles sentir desmoralizados o incluso humillados.

• Identificamos a la persona como la parte más importante del proceso de cambio. Destacamos de la persona sus fuerzas y habilidades, por encima de sus déficits y debilidades.

Descubrir las propias capacidades y habilidades, de los propios intereses y éxitos, y así sucesivamente, representa no sólo una excelente técnica de enganche sino también evidencia los puntos fuertes tanto de las personas como de sus familiares.

Desde este punto de vista, nuestro trabajo es más un proceso de construcción de soluciones que de solución de los problemas. Este enfoque ofrece a las personas y a nosotras pistas para encontrar y utilizar las soluciones. Cuando se sienten estancados, hay veces que las personas no se dan cuenta de lo capaces que son, ni tampoco de que muchas veces han resuelto los problemas ellos solos. Nuestro rol se convierte, simplemente, en situarles en la dirección justa con el fin de que después puedan hacer algo respecto a sus vidas (Ulivi, 2000).

• Exploramos su mundo, descubriendo nuevas posibilidades, haciendo posible lo imposible. Validar hace que lo imposible se convierta en probable.

En la bibliografía experimental relacionada con la memoria encontramos una confirmación de la importancia del proceso conversacional. La memoria ya no se entiende como un sistema archivador de recuerdos separados de determinados episodios. La memoria es un proceso que incluye fragmentos de información que son continuamente interpretados y reconstruidos durante el transcurso del recuerdo. Los recuerdos y sus significados no son estáticos, sino que se trata de recreaciones en constante evolución (Rosenfield, 1988).

Las personas cuentan a los profesionales sus experiencias, y por lo tanto las reconstruyen una y otra vez, haciendo posible que aparezcan maneras alternativas de entenderlas. Cada articulación de lo que le preocupa a la persona presenta una oportunidad de experimentar de otra manera las preocupaciones. Muchas veces, al conversar se presentan nuevas conexiones o conclusiones que permiten un nuevo curso de acción.

• Respondemos con flexibilidad.

Usamos teorías que promueven la mejora, ayudan a las personas a conseguir sus objetivos y proporcionan espacio para ser cuestionadas tanto por parte de los profesionales como por parte de las personas a las que atendemos. Sabemos que la teoría perfecta no existe. Utilizamos aquélla que resulte más aplicable a nuestro veterano. Nos colocamos en una posición de igualdad, intentando mostrar un compromiso en la ayuda o alivio del malestar de las personas.

• Mantenemos una mente fresca, como de principiante.

Esta postura nos permite no hacer "más de lo mismo", es decir, considerar cada conversación como única, atentos a lo que sucede en el aquí y ahora.

Desafortunadamente, suele ocurrir que, a pesar de las mejores intenciones, la experiencia nos conduce a mantener una técnica o un método determinado, aunque en realidad la relación haga aguas. La experiencia, en estos casos, es una espada de doble filo. Lo que uno gana en práctica y convicción lo pierde en flexibilidad y apertura.

• Somos cálidas, mostramos interés, nos implicamos y tenemos actitud de ayuda... pero no somos las POM POM GIRLS.

"Si yo tuviese que desear algo, no desearía riquezas ni poder, sino la pasión de la posibilidad, el ojo que en todas partes ve la posibilidad eternamente joven, eternamente ardiente. El placer decepciona, la posibilidad no" (Soren Kierkegaard).

Porque intentamos tener un pensamiento posible, y esto es básicamente una forma de mirar la vida, apreciando lo que nos rodea. Es actuar con asertividad. En el trabajo dejamos de suponer un problema tras otro para convertirlo en una oportunidad para aprender y crecer. Nuestra narración sobre lo que vivimos pasa a ser optimista y positiva. Contamos lo mejor y nos centramos en hacerlo crecer. Implica salirnos del ciclo del miedo, la tristeza y la compasión para pasar a comprender al otro desde el reconocimiento y el amor, la valentía y la alegría. Los miedos son el enemigo de la creatividad. El pánico paraliza.

• No hacemos ningún intento de negar la realidad, la tomamos como auténtica, porque sabemos que no necesitamos ser un policía de la realidad.

Nosotras no tenemos como objetivo el revelar una realidad. Tenemos la creencia de que existen múltiples "realidades" y múltiples significados de la misma. Y nuestras preguntas no son herramientas para obtener información sino instrumentos para conseguir el cambio.

• Tomamos con reserva las notas o informes clínicos de otros terapeutas. Sabemos que es mejor acercarse a la persona sin ideas preconcebidas, atentos a nuevas oportunidades.

Las palabras poseen el poder de inducir reacciones emocionales intensas. En los profesionales relacionados con la salud mental usamos otras palabras que, sin ser propiamente nombres, denominan condiciones clínicas, síntomas o demandas. Muchos de esos nombres tienen el poder de inducir fuertes emociones, “esquizofrenia”, por ejemplo, o el término “borderline” (personalidad límite), tan comúnmente utilizados, constituyen buenos ejemplos de ellos. Para los profesionales, esos nombres suelen despertar aprensión, tensión y preocupación. También pueden provocar la anticipación de la imposibilidad.

No es muy realista esperar que los profesionales puedan (o deban) insensibilizarse ante las palabras y experiencias que evocan emociones. Pero sí existen determinadas acciones que se pueden adoptar para aplacar los aspectos más provocativos de los diagnósticos. A estas acciones les llamamos tomarse el pulso.

El objetivo de tomarse el pulso es resistir la ansiedad, la urgencia, el pesimismo y la sobreabundancia de responsabilidad. Estos estados de ánimo contribuyen a la predicción o anticipación de la imposibilidad. Las teorías, especialmente las que evocan ideas de patología, trastorno y disfunción, actúan como lentes poderosas que enfocan la atención de los profesionales y curiosamente, aunque las disciplinas de la psiquiatría, la psicología, la enfermería y el trabajo social dicen promover la salud y las competencias, tradicionalmente han rendido culto a la incompetencia de las personas (Miller y otros, 1997). Y es a través del etiquetamiento diagnóstico desde donde se realiza el despliegue de atribuciones, es decir, no importa lo decidido que esté el profesional en observar a la persona con objetividad, en un momento dado aplicará las características y cualidades que define la teoría con la que trabaja.

Sólo tenemos que leer con determinación cómo habla el DSM-IV o cualquier informe sobre un caso. Es muy difícil encontrar algo respetuoso o amable. No suele haber ninguna mención a algún aspecto positivo o a algo que haga bien.

• Nosotras no entrevistamos, conversamos, porque la conversación predispone al otro para la participación en su proceso.

Nosotras entendemos que una intervención es bastante más que un mero formular propuestas o entregar pautas de actuación. Una buena actuación es mucho más que una suma de buenas tareas. De hecho, desde nuestro punto de vista la intervención ideal es aquélla en la que el profesional ni siquiera tiene que ofrecer pautas, porque les habrá ayudado, en el transcurso de la conversación, a que ellos descubran qué quieren y pueden hacer respecto a los temas que les preocupan (Beyebach, 2006).

Explorar el mundo del cliente nos brinda la oportunidad de descubrir nuevas vías de acción. Conversar no sólo crea la posibilidad de cambio, también define la intervención como un acto empático, comprensivo y validante, comprometido con los objetivos personales de la persona, lo cual es quizá lo más importante.

La conversación es un evento interpersonal que vincula la técnica con las percepciones de las personas sobre la relación y su teoría de cambio.

• Sabemos que somos los que sugerimos y la persona, la que elige.

De Shazer (1984) tras su "declaración de la muerte a la resistencia" asume y con esto nos enseña que las personas quieren cambiar realmente. Su punto de vista es que no existe la resistencia (especialmente cuando no esperamos que la haya). Es verdad que las personas no siguen siempre nuestras sugerencias, pero esto no lo consideramos resistencia. Cuando esto ocurre, simplemente nos están enseñando cuál es el método más productivo y que mejor encaja para ayudarles a cambiar.

CONCLUSIÓN

Con los veteranos es crucial ir más allá de las etiquetas diagnósticas, porque detrás de cada una de ellas se esconde una invalidación, y ésta, cuando se hace crónica, se convierte en imposibilidad.

El arma más potente para superar la imposibilidad es la creencia de que puede hacerse. Esta convicción o expectativa de éxito se manifiesta en nuestra confianza en la persona y en la inagotable fe en la alianza terapéutica.

Aprovechando la oportunidad que nos brindan de ser "escuchadas" queremos decir que desde la libertad somos capaces de pensar, experimentar y expresar nuestros pensamientos y sentimientos, sin ser condicionado por factores externos ni por las tendencias negativas de nuestro sistema sanitario, sin causar dolor y sin tener miedo a ser rechazadas. Queremos agradecer a todas las personas que nos han ayudado en este camino de pensar y actuar en libertad. Cada día nos brindan la oportunidad de escoger qué pensar y sentir en cada momento y cómo responder en cada situación. Sabemos que nuestras creencias nos limitan, nuestro pasado nos condiciona y nuestros miedos nos impiden vivir nuestros sueños más profundos, y a pesar de ello y por ello, estamos decididas a permanecer al lado de las personas para recordarles que pueden ser libres. Estamos decididas a participar proactivamente en la generación de posibilidades y alternativas; a crear y construir un futuro a partir del presente; recuperar y construir las relaciones de maneras innovadoras, produciendo posibilidades, identidades y relaciones emergentes. Reconocer la diversidad en lo aparentemente habitual. Y colaborar, expresarse, recuperar recursos implícitos, escuchar lo dicho y expandirlos, ser escuchados, compartir y construir juntos.

BIBLIOGRAFÍA

- Barry L. Duncan, Mark A. Hubble, Scott D.Miller. Psicoterapia con casos "imposibles". Ed. Paidos, 2003.

- Beyebach M. 24 ideas para una psicoterapia breve. Ed. Herder, 2008.

- W. Hudson O'Hanlon, M. Weiner-Davis. En busca de soluciones. Ed. Paidos, 1990.

- Payne, M. Terapia narrativa. Ed. Paidos, 2000.

- Fisch R, Weakland JH, Segal L. La táctica del cambio. Ed. Herder, 1984.

- Subirana M, Cooperrider D. Indagación apreciativa. Ed. Kairos, 2013.

- Haley J.Terapia para resolver problemas.. Ed. Amorrortu, 2008.

- Beyebach M, Herrero de Vega M. 200 tareas en terapia breve. Ed. Herder, 2010.

- García Hernández, MD. Narrativa y resiliencia: el poder de las palabras, Revista de Servicios Sociales y Política Social, Consejo General del Trabajo Social, 67-80, 2010.

- Gergen KJ, Gergen M. Reflexiones sobre la construcción social. Ed. Paidos Ibérica, 2011.