martes, 20 de enero de 2015

Tópicos en rehabilitación psicosocial (vía Fundación Manantial)


Traemos hoy al blog un texto de compañeros de la Fundación Manantial, acerca de diversos tópicos en rehabilitación psicosocial, sus funciones y posibles peligros. Creemos que es de indudable interés.



INTRODUCCIÓN: LOS TÓPICOS Y SU FUNCIÓN

Raúl Gómez y Sara Lafuente


Tópico es una de varias expresiones que se usan para denominar a la trivialidad de las palabras y de los contenidos, y su carácter convencional. Otras son: lugares comunes, estereotipos, clichés, frases hechas o quiebros.

Su presencia inhibe, sustituye y empobrece el pensamiento con el reflejo fiel en el lenguaje. Como lugar común y precisamente por lo común de su uso se aplica a múltiples contextos, funciona como una estereotipia, una excusa repetitiva para no pensar. Y precisamente esto, el no pensar constituye uno de los permisos que nos otorga: no cuestionarse, no actuar, no analizar.

Los tópicos dicen lo que ya sabemos, justifica actitudes y comportamientos y nos tranquiliza, no hace falta reflexionar si tenemos un tópico a mano. Y lo fundamental, nos da seguridad, la seguridad de no alejarnos de las normas, de pertenecer a un grupo, sin correr riesgos.

El lenguaje que se emplea en los tópicos es fascinante, la equivalencia entre términos, el uso de conceptos erróneos y el establecimiento de antagónicos de manera excluyente junto con el volumen de contenido implícito que conlleva paraliza al interlocutor. El tópico actúa como sentencia sin réplica.

Sin embargo, hay algo de respetabilidad en el fondo del tópico, encontramos contenidos válidos y siempre bienintencionados, es la frecuencia (alta), el contexto (muchos) y la maraña de conceptos (explícitos e implícitos) los que convierten una frase en un lugar común. Y es que el tópico lo explica todo, nos permite no argumentar y es compartido por el grupo porque es en el seno del grupo donde se gesta.

No hay realidad social que no tenga sus tópicos. En un repaso rápido por la red encontramos tópicos sobre las peñas, tópicos sobre la mujer japonesa, los 10 tópicos sobre la asignatura Educación para la Ciudadanía, los 70 tópicos del cine, tópicos en la comunicación, tópicos en publicidad, tópicos literarios, tópicos gerenciales, desmontando tópicos en Gaza y, el más original, tópicos quevedianos en un soneto del manuscrito 3890 de la Biblioteca Nacional de Madrid. Con este panorama nosotros vimos más que justificado subirnos al carro de los tópicos y crear nuestros tópicos en el trabajo de rehabilitación con personas con trastorno mental grave.

Los tópicos nos permiten:

- Argumentar, sin decir más palabras.

- Ocultar en muchas ocasiones la propia ignorancia.

- Protegernos de pensar.

- Darnos seguridad ante situaciones en las que no sabemos actuar por complejidad, novedad, falta de competencias…

- Esconder desconcierto, perplejidad.

- Asegurar la complicidad con el resto del grupo, permitiendo por tanto nuestra aceptación.

- Nos exculpa y desrresponsabiliza, alejándonos de las consecuencias de la responsabilidad que oculta.

- Nos tranquiliza porque deposita la responsabilidad en el usuario o en instancias y poderes superiores.

- Justificar la omisión y permitir evasivas.

- Eludir el compromiso ante situaciones y casos complicados.

- Y sobre todo, protege la moral.


Detenernos a pensar sobre cómo decimos las cosas y, sobre todo, preguntarnos ¿qué queremos decir cuando decimos…? supone detener el tiempo en su estructura lingüística, supone preguntarnos por el significado de aquellas frases que de tan familiares han perdido su sentido original, que de tanto usarlas se han desdibujado haciendo casi imposible su reconocimiento primigenio.

Sin duda hablamos de tautologías que funcionan como prejuicios en el trabajo “es que es un trastorno de personalidad”, “que lo decida el usuario”, oscureciendo la auténtica labor que realizamos en rehabilitación.

A largo plazo el tópico nos lleva a la desmotivación, mata la creatividad, nos impide aprender y mejorar como profesionales. Precisamente por esto nos parece importante pararnos a analizar algunos de los tópicos que usamos en rehabilitación, reflexionamos sobre posibles causas, sentido del uso, implicaciones y alternativas al abuso, tratando de no caer en otros tópicos.

Con este ejercicio de autoexamen queremos convertirnos en peones de la limpieza de las expresiones que usamos en nuestro día a día laboral, hacer una autopsia a expresiones tópicas en las que nos apoyamos cada vez que nos dirigimos a un compañero de trabajo, a un jefe o al propio usuario que estamos atendiendo. Reflexionar sobre esto nos sirve no sólo para aprender a hablar con propiedad, sino que nos ayuda a descubrir lo que pensamos que es y lo que debería ser nuestra profesión y nuestra práctica profesional. Constituyen una pequeña muestra que esperamos sirva como alerta que nos permita seguir mejorando en nuestro trabajo.


Raúl Gómez. Director Departamento de Recursos de Atención Social de Fundación Manantial.


Sara Lafuente. Directora Centro de Día, Centro de Rehabilitación Psicosocial y Equipo de Apoyo Social Comunitario “Torrejón de Ardoz” de la Red Pública de Atención Social a Personas con Enfermedad Mental de la Consejería de Asuntos Sociales gestionado por la Fundación Manantial.



TÓPICO: “QUE LO DECIDA EL USUARIO”

Antonio Perdigón


En los recursos de Rehabilitación Psicosocial, se lleva tiempo hablando del usuario autónomo, responsable, corresponsable, implicado, empoderado, etc.

Como no puede ser de otra forma, los profesionales que trabajamos en este campo lo hacemos guiados por principios básicos como el de beneficencia: hacerlo con la mejor intención para el usuario, buscando dar más poder a éste, basándonos en sus conocimientos, intereses, objetivos y capacidades.

Hasta aquí no creo que nadie pueda poner en tela de juicio lo dicho, independientemente de su historia formativa, clasificación profesional, valores personales y/o morales. Sin embargo considero que este punto de partida no puede ser caricaturizado en términos tan simples como los expuestos. De hecho creo que la parte más importante, pero también la más difícil es precisamente la toma de decisiones: qué debo, puedo, quiero decidir yo como profesional y que debe, puede, quiere decidir el usuario con el que trabajo.

La independencia del usuario para tomar decisiones, los efectos perniciosos de un excesivo paternalismo profesional, la necesidad de que los usuarios tomen sus propias decisiones “asesorados” por el profesional que debe limitarse a ofrecer alternativas “viables”, son expresiones de obvio sentido común teniendo en cuenta los objetivos perseguidos en rehabilitación psicosocial de personas con enfermedad mental.

Sin embargo creo que los profesionales caemos de forma muy habitual en una paradoja que implica consecuencias no tan beneficiosas para el usuario, al utilizar de forma tan automatizada y contundente la expresión aparentemente incuestionable de que “lo decida el mismo”.

Por ejemplo, participamos activamente en la detección, evaluación y planificación de planes de trabajo para mejorar, reinstaurar o evitar déficits de habilidades de autodirección personal en los usuarios que atendemos, pero puede dar la impresión en ocasiones que una vez realizado este trabajo sólo depende de la persona que atendemos el que mejore esos déficits que nosotros hemos establecido y según las pautas que nosotros hemos marcado, como si el hecho de que hagamos saber a la persona cuál o cuáles son sus áreas de “mal funcionamiento” y cuál es el taller al que acudir fuera nuestra única responsabilidad y dependiera exclusivamente de la persona corregir ese “mal funcionamiento”. En otras palabras hacemos un diagnóstico funcional del usuario para posteriormente pasar a criticarlo si no hace lo que esperamos por presentar precisamente dicho diagnóstico.

En mi experiencia he utilizado el “eso tienes que decidirlo tú”, “que lo decida el usuario” como un recurso de devolver la pregunta, demanda o consulta en forma de supuesto beneficio terapéutico para mi usuario y que realmente esconde otros motivos no tan loables. Me refiero a no saber qué contestar, o no poder hacerlo por desconocimiento, en definitiva a que no he sabido entender su problema por mi ignorancia.

Desde otro punto de vista, pienso que todos los seres humanos cuando decidimos, lo hacemos entre al menos dos alternativas y escogemos en principio la que más nos interesa. Por lo tanto, los usuarios cuando reciben nuestro mensaje de que decidan por sí mismos, entiendo que disponen previamente de todas las alternativas posibles para esa decisión que nosotros nos hemos encargado previamente de asegurar que disponen. ¿Acaso no es ese el objeto de nuestro trabajo: proporcionar apoyos, información, pautas a los usuarios con los que trabajamos para propiciar una mejora de su calidad de vida? Pienso que sólo cuando el usuario conoce sus opciones, gracias a nuestro asesoramiento tiene la posibilidad de escoger su objetivo, haciendo entonces sí, uso de su autonomía y sobre todo estará siendo responsable de su proceso rehabilitador.

Desgraciadamente creo que esto no sucede así en muchos casos. Además de la ignorancia del profesional por la dificultad concreta del usuario y de la falta de alternativas disponibles para poder tomar una decisión, ya mencionadas, insisto en que lo más dañino a mi juicio es que el mensaje de que “lo decida el usuario” no es más que un comentario que se constituye en un imperativo y por tanto son otros los que están ejerciendo la libertad de elección del propio usuario.

Lograr que las personas se sientan valoradas y que se confía en ellas es que puedan tomar decisiones sobre asuntos de la atención que les afectan, esto creo que es incuestionable. Ahora bien, aplicar esta premisa exige tener paciencia y conocimiento de la situación del usuario. Por ejemplo, no es infrecuente que el propio usuario demande opciones al profesional para poder tomar una decisión en determinados momentos de su proceso y creo que también forma parte de nuestro trabajo intentar co-construir esas alternativas junto con la persona que posteriormente va a realizar la elección que mejor considere. Si los profesionales indicamos que la decisión es suya, no sugerimos alternativas en la toma de dichas decisiones que puedan ser valoradas por la persona y luego pedimos responsabilidad por la decisión tomada, únicamente estamos aumentando la confusión, la pérdida de confianza y la obstaculización en su recuperación.

La recuperación de habilidades funcionales para la vida es la meta de nuestro trabajo, no es el punto de partida. Por tanto se hace necesario ser tolerante con los tiempos, con la calidad, con la frecuencia y con la progresividad en la toma de decisiones que los usuarios van realizando en su propio proceso.

A modo de conclusión pienso que en la relación de ayuda profesional-usuario en la que el profesional ayuda al usuario a escoger qué intervención, programa o actividad es mejor para su situación y le informa de qué beneficios y costes conlleva es la única forma en la que la persona está en disposición de tomar decisiones, siendo ésta finalmente quién elige con asesoramiento qué decisión tomar. Para llevar a cabo este proceso serían necesarias varias circunstancias que obviamente van más allá del mero “decide tú” y que en mi opinión consistirían en:

1. En la toma de decisiones hay relacionadas como mínimo dos personas, profesional y usuario.

2. Ambos participan en el proceso de la decisión. Para ello, es necesario establecer un ambiente propicio para que el usuario manifieste sus sentimientos en relación a las diversas opciones. El profesional le informa qué costos y beneficios conllevan las distintas alternativas y cuáles son los que corresponden mejor con los valores y preferencias del propio usuario. Finalmente, se recomienda una opción determinada para que la persona decida libremente entre las distintas opciones ofrecidas por el profesional.

3. La información compartida es un requisito para la toma de decisiones. El profesional comunica la información pertinente y el paciente establece cuáles son sus valores en relación a éstos. Se trata de un proceso de diálogo entre ambos.

4. Finalmente, se llega a un consenso sobre qué opción llevar a cabo.


Antonio Perdigón. Director Centro de Día y Equipo de Apoyo Social Comunitario “Carmen García de Gúdal” de la Red Pública de Atención Social a Personas con Enfermedad Mental de la Consejería de Asuntos Sociales gestionado por la Fundación Manantial.



TÓPICO: "HAY QUE RESPETAR EL DESEO DEL USUARIO"

Cristina Díez


Resulta inevitable reconocer el papel decisivo que los antecedentes históricos han jugado sobre el paradigma de recuperación desde que Philippe Pinel (siglos XVIII y XIX) considerara posible la recuperación en un amplio grupo de los "alienados" (denominación social de la época para los enfermos mentales).

Más tarde Bleuler (finales s.XIX, principios del s.XX), en su tratamiento moral, reflexionó sobre la importancia del estudio transversal de los síntomas, por encima de su curso y desenlace fatal de la enfermedad.

A estas tendencias se unieron las comunidades terapéuticas tras la Segunda Guerra Mundial, las demandas de algunos grupos de usuarios para que fuesen respetados sus derechos civiles, la necesidad de ir más allá de la eliminación del síntoma (décadas de los 50 a los 70), el paradigma de rehabilitación psicosocial, la recopilación de historias personales sobre recuperación (década de los 80) y el reconocimiento por parte de la APA de la gran variabilidad de las enfermedades mentales graves (90), que contrariamente a lo que pensaban autores como Kraepelin, a principios de siglo, mostraron que la esquizofrenia no siempre trae como consecuencia el deterioro de quien la sufre.

Han tenido que pasar muchos años hasta llegar al concepto de “empoderamiento”. Una idea que, aplicada a las personas que sufren trastorno mental, conlleva una serie de connotaciones positivas. Se trata de no ser una víctima, sino de ser capaz de tomar las riendas de tu propia vida, de tus propios deseos. En definitiva, de dotarse uno mismo de la libertad y dignidad necesarias para desarrollar una vida plena.

Nosotros como profesionales de la salud mental debemos potenciar este concepto en las personas que atendemos. Debemos huir de la división en categorías: por un lado ellos, por otro nosotros. Estamos obligados a percibir a la persona como un ser individual, una persona única, con sus deseos y expectativas.

Una de las mayores innovaciones que el modelo de recuperación ha aportado a la salud mental y a su tratamiento es el cambio en la identidad del usuario. Esto es, establecer un nuevo sentido de identidad personal que incorpore la enfermedad, pero manteniendo un sentido positivo de uno mismo (según Andresen, Ocides & Caputi, 2003). Considerar a los usuarios como personas valiosas, con capacidad de decisión y derechos, tanto dentro de los dispositivos de atención social como fuera. En definitiva, la persona debe primar por encima de la enfermedad.

Pero este cambio, aunque positivo, llevado al extremo, puede conllevar que en ocasiones caigamos en una mala praxis a la hora de realizar nuestras intervenciones.

El hecho de estar frente a una persona con sufrimiento mental, que espera ayuda del profesional, siempre es un desafío y un reto para los profesionales. El concepto de recuperación nos es útil para poder facilitar los procesos individuales, partiendo del descubrimiento del ser, de sus intereses, expectativas y de sus deseos personales. Pero no debe ser utilizado simplemente en beneficio del profesional ni como baremo para cumplir unos objetivos externamente impuestos, ya sea por la institución como por un sistema cualquiera.

En este sentido, me pregunto: ¿Cuándo los profesionales fomentamos el crecimiento personal y desarrollo individual respetando el deseo del usuario y en que situaciones hacemos uso del tópico “hay que respetar el deseo del usuario” para beneficiarnos como terapeutas?

Pongo un ejemplo que sirve para ilustrar lo que expongo. Todo profesional con cierta experiencia en salud mental ha conocido determinados usuarios que resultan “incómodos” en el centro de trabajo, usuarios que contaminan a sus propios compañeros, que desafían al profesional y que por tanto suponen un obstáculo para el funcionamiento adecuado o “correcto” de las intervenciones.

En estos casos, cuando el usuario “incómodo” nos transmite su deseo de abandonar el centro, digamos por caso, ¿por qué nos acogemos al tópico “hay que respetar su deseo” argumentándolo según el modelo de recuperación y le “invitamos” a marcharse? ¿Por qué no intentamos indagar en los verdaderos motivos de su deseo de abandono? ¿No estamos obligados como profesionales, más allá del modelo de recuperación, a indagar en el por qué de los sentimientos de los usuarios? ¿Por qué no tratamos de comprender?

La respuesta es muy sencilla, como no es de nuestro agrado la solución perfecta es no hacer nada, refugiarse en el tópico “hay que respetar el deseo del usuario”, “hay que cumplir con el modelo de recuperación”. De este modo tranquilizamos nuestras conciencias, aunque el usuario salga por la puerta sin mayor intervención por nuestra parte. El alivio vuelve al profesional y las aguas de nuevo a su cauce.

Me pregunto también, ¿es capaz el profesional de identificar cuándo está utilizando medidas de coerción y no de respeto e interés (“por el bien del usuario, hay que respetar su deseo, por lo tanto, que se vaya”)? ¿Puede el profesional “distorsionar” el deseo del usuario en favor de su propia autoestima, miedos, inseguridades e intereses personales (si no desempeña lo establecido, es un trastorno de la personalidad; si no acepta mis explicaciones es que no tiene conciencia de enfermedad)? ¿Puede el profesional realmente condicionar el comportamiento de los individuos?

En busca de respuestas, llego a la conclusión de que las teorías tanto en los procesos de recuperación como en cualquier otro campo de la psicología deben servir como referencia y punto de partida, sin lugar a dudas. Pero tampoco pueden ser una cárcel de la que no podamos escapar a la hora de intervenir con el usuario. Mucho menos un parapeto que nos sirva como excusa para evadir nuestras responsabilidades como profesionales, que no son otras que trabajar en beneficio del usuario.

Las personas somos complejas y, por lo tanto, no podemos basarnos en modelos herméticos que no aporten la flexibilidad necesaria que impone la lógica en el trato humano. Y viceversa, el hermetismo y la inflexibilidad del profesional hacen que cualquier intervención basada en principios subjetivos personales e inamovibles repercutan negativamente en el usuario.

Demos la bienvenida a todos los estudios y aportes teóricos, sin ellos no habría con qué construir unos cimientos sólidos. Pero que estos tampoco nos sirvan para enterrar la razón de nuestra propia lógica. Demos, igualmente, la bienvenida a la autenticidad del profesional, “con tu puedo y mi quiero vamos juntos compañero”.


Cristina Díez. Directora Centro de Rehabilitación Laboral “San Blas” de la Red Pública de Atención Social a Personas con Enfermedad Mental de la Consejería de Asuntos Sociales gestionado por la Fundación Manantial.



TÓPICO: “NO ESTÁ MOTIVADO”

Sara Lafuente


Lo primero que me sugiere es desconcierto ante la idea de que una persona desee continuar instalada en su sufrimiento y no tenga interés por proyectos en su vida, nada que cambiar, ha alcanzado el status quo, y…. es curioso, porque nuestro trabajo parte de la premisa de que los usuarios van a cambiar algo de su vida.

El tópico incita a pensar que la motivación es previa a cualquier proceso rehabilitador, sobre lo que no podemos intervenir porque el usuario tiene que venir motivado de casa para que el técnico pueda realizar su trabajo, a pesar de que en diversos manuales se describen las dificultades que en este área presentan las personas que atendemos.

No puedo por menos que pensar que responde a nuestras necesidades como profesionales, en la búsqueda de una explicación que justifique la situación del usuario, delegando la responsabilidad en él. El tópico cae como sentencia, inamovible, incuestionable e inabordable, es decir, sobre lo que el técnico no puede intervenir ni tampoco la responsabilidad de modificar, convirtiéndose en la excusa perfecta para abandonar la intervención con el usuario entonces, ¿quién es el que no está motivado?

El profesional posicionado en este lugar merma la posibilidad de transmitir esperanza porque no la siente, alude al principio del fin. ¿Dónde queda entonces la posibilidad de recuperación del usuario? La ayuda prestada en este caso se reduce a cenizas sin esperanza, ni confianza en las capacidades de la persona.

Abandonamos así al individuo y responsabilizamos del abandono al propio usuario, la sentencia opera como consecuencia a los actos (o no actos) y decisiones de la persona.

Los motivos para caer en este automatismo pueden ser diversos, en ocasiones alude a la relación terapéutica vivida por el profesional, el técnico realiza propuestas que no son secundadas por el usuario y escudo en mano del principio de autonomía (es el usuario quien decide y ha decidido que no) el profesional está legitimado para abandonar la intervención en vez de afrontar abiertamente el rechazo que le produce. Y es que en nuestro trabajo no sólo se ponen de manifiesto los afectos del usuario, también los del profesional, vamos a ser honestos y reconocer lo que nos ocurre en cada caso.

La duda que me surge es ¿para qué tiene que estar motivado el usuario? ¿Para cumplir nuestros objetivos del PIR? ¿Para que acuda a los talleres? ¿Para qué nos escuche? ¿Es significativo lo que estamos planteando? Por tanto, ¿qué nos estamos perdiendo? Desde luego a la persona, olvidamos la subjetividad del individuo, probablemente no escuchamos ni pensamos en él como ser.

Superando este modus operandi, es responsabilidad de los profesionales trabajar la motivación sin decir aquello de que el usuario ha decidido que no está motivado para nada, lo cual es digno de otra reflexión. Más allá de las competencias técnicas de cada profesión, en nuestra labor diaria abordamos la motivación como parte del trabajo, desde la óptica del cuidado y respeto al usuario porque la motivación forma parte del proceso de rehabilitación.

Especialmente sangrante es el uso de este automatismo en el caso de usuarios que presentan anhedonia, abulia, apatía, o un severo cuadro depresivo ya que la manifestación de la motivación requiere de mayor dedicación, conocimiento y competencias por parte del profesional. Algunos manuales nos explica como motivar y en la práctica diaria está presente el buscar actividades y propuestas atractivas para los usuarios, necesitamos de la motivación para co-construir con ellos su proyecto de vida y por eso el trabajo de la motivación se realiza antes y durante toda la labor del profesional con el usuario.

Por tanto, el tópico alude a las posibilidades de intervención de los técnicos, el trabajo es difícil y a veces se nos acaban las ideas, ¿qué más podemos hacer por el usuario? Cuando nos enfrentamos a un usuario que se cruza de brazos sentimos que estamos ante un muro. Siguiendo con los principios es el momento de incluir el de beneficencia, con la mejor intención y basados en sus capacidades e intereses demos poder al usuario para que actúe.

A veces es cuestión de estar ahí por tiempo, manteniendo la ayuda y el apoyo en el punto en qué esta, recordemos que los ritmos de las intervenciones no los decide el profesional, es el usuario quien marca la evolución y a veces lo que hace falta es escuchar de manera activa y real al usuario y acompañarlo en su búsqueda de intereses, confiando en la persona y el proceso que está realizando.

Mi sugerencia, si nos surge el automatismo de “no está motivado” es preguntarnos de manera general ¿por qué? y ¿para qué?, ¿por qué no quiere ir al centro? realmente, ¿hemos escuchado?, ¿hemos conectado con sus deseos y necesidades?, ¿hemos generado oportunidades para la recuperación?, ¿estamos respetando al usuario como persona? En definitiva, realizar un análisis de la situación vital del usuario, de lo concreto de ese momento, de la actuación y el sentir del profesional y de todo en su conjunto como interacción para formular una hipótesis que nos permita entender y ayudar al usuario.


Sara Lafuente. Directora Centro de Día, Centro de Rehabilitación Psicosocial y Equipo de Apoyo Social Comunitario “Torrejón de Ardoz” de la Red Pública de Atención Social a Personas con Enfermedad Mental de la Consejería de Asuntos Sociales gestionado por la Fundación Manantial.



TÓPICO: "HAY QUE PONERLE LÍMITES"

Raquel del Amo


Este es quizá un tópico típico, aparece sobre todo cuando estamos frente a una persona que altera de forma sistemática el funcionamiento de los recursos, mucho más tratándose de recursos residenciales, donde los desafíos a las normas de funcionamiento alteran más que en ningún otro lugar el desempeño de la vida diaria.

Aparece casi siempre referido a desafíos a la ley, generalmente relacionado con los trastornos de personalidad y son motivos de expulsión temporal o definitiva. Así prácticamente, se interrumpe el sentido del trabajo en recuperación en aras de hacer cumplir las normas, el buen funcionamiento, y nos convertimos nosotros profesionales en una suerte de policías o de padres de adolescentes que tratan de “educar” a usuarios díscolos que se empeñan en dificultar el buen funcionamiento de los centros.

Quizá éste sea nuestro propio límite, no abordamos los desafíos al modelo pensando alternativas, sino sancionando o limitando a las personas con las que hemos iniciado un camino en la recuperación.

Tendríamos que pensar si esto tiene sentido, si tiene sentido poner límites basándonos en la ley a quienes no se rigen por la ley común compartida, como Lacan plantea muy bien, si se pueden poner límites usando el Nombre del Padre, a quienes tienen una lógica de funcionamiento ajeno a él. Es decir, si no deberíamos crear otras maneras de manejar los desafíos, los acting out o los pasajes al acto de nuestros usuarios que fueran más allá de un límite que puede acabar en expulsión y así, muerto el perro, se acabó la rabia.

La certeza psicótica poco entiende de límites y de ley neurótica, la inocencia paranoica pasará por encima de normas y leyes en su búsqueda de reconocimiento de su verdad, los trastornos borderline no querrán saber nada de límites si entran en contacto con su vacío que sólo se llena en actuaciones y desafíos….En fin, nosotros los profesionales cómodamente instalados en la lógica neurótica queremos hacer pasar por el aro a quienes quizá poco saben de aros y malabares del deseo y si de los vericuetos del goce, no cualquier goce, un goce mortífero que lleva a los usuarios a desconectarse del mundo que les rodea y a protegerse en el mejor de los casos con una metáfora delirante. Entendemos por goce, un sin límite que no se detiene por la palabra, ni por la razón, ni por las consecuencias….Cuando Lacan plantea el goce lo plantea como algo que está más allá del bienestar del ser humano, mujeres malqueridas que se dejan apalear hasta la muerte, personas enganchadas a una sustancia química que les destruye, adolescentes que dejan de comer hasta casi consumirse, personas que fuman en hospitales con marcapasos o traqueotomías , familias destrozadas por la herencia de una casa de un pueblo, padres que no se hablan con sus hijos por todo tipo de motivos, todo aquello que supera con creces la lógica de la razón, esto que lleva a los seres humanos a decir “es que hay que vivirlo, se ve muy fácil desde afuera”, aquello de la destrucción del ser humano que plantea Freud en el “El malestar en la cultura” y cuya salida sólo puede ser el amor.

Si buscamos la definición de límite encontramos lo siguiente:

Límite (del latín limes,- itis) m. Línea real o imaginaria que separa dos terrenos, dos países, dos territorios. 2. Fin, término, en caso como dimensiones límite o situaciones límite. 3. Extremo a que llega un determinado tiempo. El límite de este plazo es inamovible. 4. Extremo que pueden alcanzar lo físico y lo anímico. Llegó al límite de mis fuerzas. 5. Mat. En una secuencia infinita de magnitudes, magnitud fija a la que se aproximan cada vez más los términos de la secuencia.

Y de ahí salté al concepto de limitar que dice lo siguiente: Acotar, ceñir. 2. Fijar la extensión que pueden tener la autoridad o los derechos y facultades de alguien. 3. Imponerse límites en lo que se dice o se hace, con renuncia voluntaria o forzada a otras cosas posibles o deseables.

Y de estas dos definiciones saqué varias conclusiones:

- El límite es un punto de detención, un corte, un borde…

Esto puede ser muy interesante, si entendemos que en determinados momentos un límite puede detener el goce que invade tanto a psicóticos como a pacientes borderline. Así que habrá que pensar qué tipo de límites poder poner frente a una invasión de lo real que deja a la persona jugada a este tipo de goce. Un buen ejemplo de límite es la medicación, la presencia, un ingreso, etc…

- Parece que en el caso de la definición en negrita son internos, vienen de dentro, uno los tiene.

- En la definición en negrita habla de forzado, así que los límites están en relación a la ley.

Hasta aquí el principio de lo que el diccionario de la RAE nos aporta. Luego consulté la literatura moderna, es decir, INTERNET. Y ahí encontré miles de entradas que en general iban dirigidas a padres en lo que se refiere a educar a sus hijos. Había todo tipo de consejos sobre cuándo, cuáles y cómo poner límites a niños y adolescentes, de límites a enfermos mentales... La verdad, no encontré mucho.

Así que con todo lo leído y con la RAE como amparo me atrevo a decir varias cosas sobre el tópico; “Hay que poner límites”:

- Primero que se dice siempre en impersonal “hay”, no se dice quién.

- Que en general lo usamos en la versión de la renuncia forzada o voluntaria que viene en negrita arriba, generalmente nosotros solemos poner límites cuando uno de nuestros usuarios no hace lo que nosotros creemos que es mejor para él. Por ejemplo, si decide no venir a los grupos, o abandonarlos, decimos hay que poner un límite.

- Que generalmente lo usamos con la intención de educar, haciendo una suposición vaga de que nuestros usuarios deben estar mal educados o algo así…

- Que generalmente pecan de morales, de partir de un concepto del bien o del mal que nosotros tenemos. Alguien de mi equipo me contó una vez lo siguiente: “le he puesto un límite, es que si se acuesta con un hombre la primera noche no va a tener nunca novio”. Esto es un juicio moral y sin duda, quien me lo contó debe creer que una mujer que se acuesta la primera noche con un hombre es una guarrilla… Pero esto es un juicio de valor.

- Que a veces se ponen cuando el profesional no consigue algo que quiere del usuario y por propia angustia se pone un límite, no dejar salir a alguien en una MR, etc.

En cuanto a cuando creo yo que hay que usar esta frase:

- Cuando el límite que se pone es universal, compartido por todos, usuarios y profesionales, es decir, forma parte de la cultura. Es ley, “no matarás”, es un límite, obviamente compartido y pone un orden social. Hay que poner el límite cuando el usuario con su conducta no forme parte de lo cultural compartido, es decir, también hay que poner límite al aislamiento, es muy poco frecuente que se expulse a un usuario por no relacionarse o por estar aislado. Sólo se ponen límites si la conducta que realiza el usuario está en la línea del exceso y no de la inhibición o el déficit.

- Cuando se puede explicar, y razonar, es decir, no es arbitrario, resiste una argumentación. “no se pinta en las paredes”, resiste la argumentación.

- Cuando apunta a la ética del sujeto y no a la moral. Cuando el límite hace responsable al sujeto de su propia vida y de la de los demás.

En definitiva hay que poner límite a poner límites.


Raquel del Amo. Directora Casa Verde de Fundación Manantial.




4 comentarios:

  1. Muy buena recopilación de tópicos, enhorabuena. Voy a referirme sólo a alguno por no extenderme y porque me parecen más importantes.

    1º- Aunque me sorprende gratamente no encontrar en todo el artículo expresiones como "emoción", "empatía", "inteligencia emocional" y asimilados, lo que desde mi punto de vista manifiesta un alto grado de realismo y objetividad por parte de todos los autores, sí que he notado que en una ocasión se apela a: "es necesario establecer un ambiente propicio para que el usuario manifieste sus sentimientos en relación a las diversas opciones" (Antonio). Creo que es un error que Cristina solventa advirtiendo que lo relevante acerca de los sentimientos es comprenderlos.

    2º- En cuanto a la "motivación", desde mi punto de vista, lo urgente es dejar de utilizar el concepto. Un concepto que esclerotiza un verbo transitivo como "dar un motivo" "construir un motivo" lo suficientemente atractivo como para que al usuario le apetezca moverse del sillón. La conceptualización del verbo de acción, además, hace perder de vista que lo importante es el motivo, y ello nos lleva a enredarnos en prolijas disquisiciones teóricas, orientaciones, escuelas, teóricos... que, como digo, sólo añaden ruido a algo tan simple como el motivo y su capacidad atractora de pensamientos y conductas.

    3º- Hay que poner límites, por supuesto, pero no arbitrarios, sino, haciendo referencia al citado "No matarás", utilizar aquellos principios no renunciables que caracterizan a las sociedades avanzadas, que no son otros que los cristianos. No sé si se os ha ocurrido o no, o si pensáis que en estas cuestiones -y a veces con toda la razón- un pastor o un sacerdote no puede ser de ayuda en vuestra labor, aparte de en esta cuestión, en la relativa a los motivos para suscitar pensamientos y conductas que permitan que estas personas funcionen mejor en la vida.

    Un placer.

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  2. El psiquiatra leonés Javier Álvarez ha creado una iniciativa llamada Nueva Psiquiatría. Sería bueno crear sinergias y empezar a organizarse. Que rule, por favor. A ver si le damos la vuelta a la tortilla.

    http://nuevapsiquiatria.es/

    Abrazos.

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  3. Interesante, merece algún comentario; pondré el foco en lo dicho por Cristina Diez,

    El desarrollo de las Comunidades Terapéuticas, (paralelo al de la terapia de grupo) y su decadencia en la década de los ochenta es un asunto muy interesante que bien merecería un estudio. Yo tuve el privilegio de trabajar en el Henderson, quizá la más ortodoxa de todas, durante unos años bajo la dirección de Stuart Whiteley, un hombre extraordinario en su misma naturalidad y sencillez y su claro y afinado pensamiento en trabajo con grupos. Desde aquí y donde estés, seguro que si lo hay estas en el cielo, un abrazo Stuart.
    La Segunda Guerra mundial es en efecto esencial para entender los creativos desarrollos de esos años. Gente como Tom Main, Bion y Foulkes , Phillpson, Bowlby, Erikson y otros estuvieron bien liados durante la guerra desde selección de oficiales hasta la recepción de pacientes con agotamiento y shock de trincheras, pasando por el trabajo con niños evacuados, el análisis de los discursos de Hitler y finalmente, el esfuerzo rehabilitador de la postguerra. La supuesta revolución psicofarmacológica no había aun llegado y por consideraciones de eficiencia y límites en formación y naturaleza de la demanda, fueron los abordajes de grupo, los talleres de actividades y laborales y los conceptos de autogestión, junto con el estudio de la separación y vinculación, particularmente en el contexto de la infancia, las áreas más primadas de estudio y desarrollo.
    En el Henderson (reciclado por Maxwell Jones para el tratamiento de “sociópatas”) era un panel mixto de pacientes y personal, el que aceptaba ingresos, previa selección por los psiquiatras de las derivaciones escritas. Hoy probablemente se llamaría a esos pacientes "trastornos de personalidad" severos. La asamblea de la comunidad tenía la capacidad de dar de alta en casos de "insurrección". La pérdida en esos momentos de poder profesional era muy dura, mucho más que tener que participar en los talleres y las tareas de mantenimiento de la unidad como uno más. No había medicación ni terapia individual, lo que provocaba mugidos de descontento en algunos de los colegas que por una razón u otra nos visitaban.

    (Continúa)

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  4. El hospital aceptaba ingresos de todo el país pero en los ochenta hubo cambios importantes en la financiación que se volvió regional. Esto junto con una lenta pero muy importante trasformación de la mentalidad, más solidaria e innovadora de esos años de postguerra, hacia otra más individualista y de “contable” en los ochenta, fueron factores en el cierre final de algunas de estas unidades. Hoy en día la gente quiere eficiencia, actos profesionales por metro cuadrado y hora, “riesgos gestionados”, y estudios positivistas aunque estos no demuestren nada de valor real. Por otra parte las dificultades con los vecinos y policía eran considerables y requerían frecuentes grupos de crisis, visitas etc que hoy no serían rentables para una carrera profesional. Hoy en día, por lo tanto, ese tipo de hospitales sería imposible, a pesar de que tanto en el caso de la readaptación post-bélica como del tratamiento de trastornos de personalidad los resultados eran mejores que hoy en día o que en otros hospitales entonces; hablo de eficacia no de eficiencia. En todo caso la influencia a través del concepto de “milieu therapy”, sigue viva en muchos hospitales, centros de atención a la drogadicción etc.

    En cuanto a la APA, esta creo es una organización que trasforma adjetivos en substantivos y los pone en el DSM, para aumentar los mercados profesionales, nada que ver con aquello.
    También pienso que el tema de la antipsiquiatría, que a veces se asocia con las comunidades terapéuticas, (Laing, Cooper etc) es algo diferente: con nosotros no se idealizaban los trastornos, y las interpretaciones y confrontaciones eran técnicas muy usadas.
    No se hablaba entonces de empoderamiento, eso vino más tarde, sino de habilitación. Las dos creo son traducciones de palabras inglesas; enable, (capacitar, habilitar) es una palabra más natural en el idioma ordinario, que empowerment que tiene un sesgo más político y suena a invento. Pero creo que de las dos se sabía algo en el Henderson.

    Creo que el tema de la motivación es esencial, por ejemplo no se aceptaban pacientes que tuvieran juicios pendientes pues esto viciaba esa motivación. Hay bastante literatura sobre el tema, pero el problema es que esa palabra se usa como leitmotivs (valga la redundancia cultista) y acaba como racionalización o justificación cuando en realidad el tema es muy complejo.

    Mariano Almudevar

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